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CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL
CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE
GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA

Cadernos OE
Srie 1
Nmero 9
CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL

CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

Cadernos OE
Srie 1
Nmero 9
Trabalho desenvolvido por iniciativa da Mesa do Colgio da Especialidade em Enfermagem

Mdico-Cirrgica (MCEEMC) da Ordem dos Enfermeiros Mandato 2012-2015
Redatores Enfermeiros
Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo (coordenador)
Antnio Sampaio Dias
Fernando Lus Freire Vilares
Joo Fazendeiro Matos
Miguel Fernando Pereira de Sousa
Rosa Maria Santos Pinheiro
(O grupo de autores foi nomeado por Nota Interna: CD 13/174 25.07.2013)
Revisores cientficos Enfermeiros

Antnio Filipe Amaral de Jesus Cristvo
Clemente Neves de Sousa
Edio
Ordem dos Enfermeiros Agosto 2016
Reviso
Dr. Mrise Oliveira
Grafismo e Paginao
Projecto Digital
ISBN
978-989-8444-36-3
Esta uma e-publicao
Esta obra foi redigida ao abrigo do Acordo Ortogrfico
CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE
Guia Orientador de Boa Prtica - Cuidados pessoa com

doena renal crnica terminal em hemodilise
Ttulo
FICHA TCNICA
CEC - Circuito Extracorporal

CVC - Cateter Venoso Central
DGS Direo-Geral da Sade
DRC - Doena Renal Crnica
DRCT - Doena Renal Crnica Terminal
EAV - Enxerto Arteriovenoso
EDTNA/ERAC - European Dialysis and Transplantation Nurses
Association / European Renal Care Association
FAV - Fstula Arteriovenosa
HD - Hemodilise
LRA - Leso Renal Aguda
NKF-DOQUI - National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative
OE - Ordem dos Enfermeiros
SPN - Sociedade Portuguesa de Nefrologia
TSFR - Tcnicas de Substituio da Funo Renal
VIH Vrus da Imunodeficincia Humana
AVH - Acesso Vascular para Hemodilise
AV - Acesso Vascular
ABREVIATURAS E SIGLAS
Introduo .
. 10
1. Requisitos exigidos aos profissionais de Enfermagem para a

prestao de cuidados pessoa com doena renal crnica terminal
em tratamento de hemodilise. . . . . . . . . .
. 13
1.1. Formao dos enfermeiros de nefrologia para realizar

tcnicas de hemodilise. . . . . . . . . . . 14
1.2. Competncias dos enfermeiros de nefrologia em hemodilise. . 16
1.2.1. Enfermeiros de cuidados gerais. . . . . . . . . 16
1.2.2. Enfermeiros com funes na rea da gesto .
. 16
1.3. Formao contnua dos enfermeiros de nefrologia em hemodilise. 17

2. Dotaes seguras de Enfermagem na prestao de cuidados
pessoa submetida a tratamento por hemodilise. . . .
18
3. Admisso da pessoa com doena renal em programa de hemodilise. 21

3.1. Escolha da modalidade de tratamento.
3.2. Acolhimento inicial na unidade de hemodilise .
4. Acessos vasculares para hemodilise. .
.
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4.1.2. Enxerto arteriovenoso.
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4.1. Tipos de acessos vasculares para hemodilise. .

4.1.1. Fstula arteriovenosa.
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25
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27
32
33
.
.
. 30
34
4.1.3. Cateter venoso central. . . . . . . . . . . 35

4.2. Metodologia de abordagem dos acessos vasculares
para hemodilise.
. 36
Mensagem.
NDICE
36
4.2.2. Tcnicas de canulao dos acessos arteriovenosos.
37
4.2.3.Remoo das agulhas de hemodilise.
39
40
4.3. Vigilncia dos acessos vasculares para hemodilise.
4.4. Gesto de complicaes dos acessos vasculares . . . . . 42

4.4.1.Fraco desenvolvimento da fstula arteriovenosa .
. 42
4.4.2.Infeo .
. 44
4.4.3.Hemorragia durante o tratamento dialtico . . . . . . 44

4.4.4.Infiltrao/hematoma.
4.4.5. Estenose.
4.4.6. Trombose.
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4.4.7. Sndrome do roubo .
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46
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47
. 48
4.4.8. Aneurisma e pseudoaneurisma. . . . . . . . . 49

4.5. Complicaes associadas ao cateter central como acesso
vascular para hemodilise .
4.5.1. Infeo .
4.5.2.Disfunes mecnicas.
. 50
50
4.5.3.Complicaes emblicas .
50
. 51
4.6. Consideraes finais. . . . . . . . . . . . 52
5. Cuidar a pessoa com doena renal crnica na sesso de hemodilise . 53

5.1. Preparao do tratamento.
56
5.2. Preparao da pessoa doente para o tratamento. . . . . 57

5.3. Perodo intradialtico .
. 61
5.4. Ps-tratamento imediato.
. 63
6. Preveno e controlo de infeo e resistncia aos antimicrobianos.

6.1. Precaues bsicas .
6.2. Precaues adicionais .
.
.
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65
68
69
4.2.1. ngulos de canulao dos acessos arteriovenosos .
6.3. Higienizao das mos dos profissionais e das pessoas doentes .
71
6.4. Utilizao dos equipamentos de proteo individual. . . . 74
. 78
6.7. Gesto de acidentes de trabalho. . . . . . . . . 80
Referncias bibliogrficas .
Anexos.
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81
. 85
Anexo A - Programa de formao para enfermeiros de nefrologia

sobre tcnicas de hemodilise. . . . . . . . . . . 86
Anexo B - Competncias do enfermeiro de nefrologia em hemodilise. 89
6.6. Armazenamento de consumveis .
76
6.5. Higienizao do ambiente, instalaes, superfcies, equipamentos.
MENSAGEM
Ana Rita Cavaco

Bastonria da Ordem dos Enfermeiros (OE)
Ana Fonseca
Presidente do Conselho de Enfermagem da OE
Catarina Lobo
Presidente da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem MdicoCirrgica da OE
Este texto no foi redigido ao abrigo do Acordo Ortogrfico
Uma palavra de agradecimento aos colegas que se dedicaram a este

projecto, que lhe incutiram rigor, profissionalismo, saber, mas tambm
uma enorme paixo. disto que se faz a Enfermagem. assim que os
guias prticos fazem sentido, ganhando dimenso humana, estando simultaneamente ao servio do cuidador e do doente. No nos esqueamos que esse o desgnio final: no deixar ningum sozinho.
Este Guia sobre boas prticas clnicas na rea de cuidados pessoa

com doena renal crnica terminal em hemodilise no , nem pode ser,
um ponto de chegada. Pelo contrrio, devemos aproveitar as experincias e o saber partilhado pelos colegas especialistas para continuarmos
a aprofundar conhecimentos, reconhecer novas prticas e colocar tudo
isso disposio dos enfermeiros. essa a misso da Ordem quando
publica um guia orientador com estas caractersticas.
MENSAGEM
INTRODUO
Este grupo de trabalho, liderado pelo Sr. Enfermeiro Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo e que incluiu representantes da Associao Portuguesa de Enfermeiros de Dilise e Transplantao, da Diaverum-Portugal e da
Nephrocare-Portugal, est de parabns e merece um reconhecido agradecimento. De forma generosa, acrescentaram trabalho ao seu trabalho,
aceitaram discutir e, sobretudo, souberam construir um documento de
consenso, de leitura fcil e de elevada utilidade para todos os que atuam
nesta rea. Este agradecimento extensivo aos colegas que tambm generosamente colaboraram na reviso cientfica do documento.
um documento que faz todo o sentido para a Mesa do Colgio da
Especialidade em Enfermagem Mdico-Cirrgica, como instrumento que
contribui para otimizar a relao com os membros do Colgio, com vista a
um maior envolvimento e proximidade e, sobretudo, com elevado potencial para promover o desenvolvimento da qualidade dos cuidados de En-
Na verdade, tudo comeou com um desafio colocado pela Associao

Portuguesa de Enfermeiros de Dilise e Transplantao que, desde h
muito, era voz de uma necessidade sentida por todos os enfermeiros
que trabalham nesta rea. Depois de um curto perodo de conversao,
o projeto foi aprovado em sede da Mesa do Colgio da Especialidade
em Enfermagem Mdico-Cirrgica e do Conselho Diretivo da Ordem dos
Enfermeiros, tendo para tal sido criado um grupo de trabalho constitudo
por enfermeiros com largos anos de experincia nesta rea, nas dimenses clnica, formao, investigao e gesto.
Guia Orientador de Boa Prtica - Cuidados pessoa com

doena renal crnica terminal em hemodilise fruto de
um projeto da Mesa do Colgio da Especialidade em Enfermagem
Mdico-Cirrgica (mandato 2012-2015) sendo, acima de tudo, um
exemplo da qualidade que se pode atingir quando existe motivao,
dedicao e vontade de implementar prticas colaborativas.
INTRODUO
11
Analisar a evidncia cientfica disponvel relativa ao cuidado pessoa

com doena renal crnica em terapia substitutiva por hemodilise;
Elaborar um Guia Orientador de Boas Prticas de Enfermagem
pessoa com doena renal crnica em hemodilise, apoiado na
evidncia cientfica.
Este documento est dividido em diferentes captulos, onde se desenvolvem contedos relacionados com os requisitos cientficos e tcnicos
para os enfermeiros que atuam nesta rea, dotaes seguras, admisso da pessoa ao programa de hemodilise, acessos vasculares, cuidar
a pessoa em hemodilise, preveno e controlo de infeo e resistncia
aos antimicrobianos.
Estamos certos que ser um documento de elevada utilidade para os
enfermeiros e esperamos que seja o ponto de partida para outros guias
orientadores de boas prticas, inclusive na rea da dilise peritoneal.
A Mesa do Colgio da Especialidade em Enfermagem Mdico-Cirrgica
no Mandato 2012/2015:
Enf Jos Carlos Amado Martins
Enf Helena Cabecinha Lucas
Enf Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo
Os objetivos centrais, traados por altura da realizao do projeto, foram:
Para o desenvolvimento deste guia foram realizadas vrias reunies

presenciais, indispensveis discusso e procura de consenso. E foi realizado muito trabalho individual, de pesquisa, anlise e sntese.
12
fermagem prestados pessoa com doena renal crnica em hemodilise.
REQUISITOS EXIGIDOS AOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

PARA A PRESTAO DE CUIDADOS PESSOA COM DOENA
RENAL CRNICA TERMINAL EM TRATAMENTO DE HEMODILISE
Ao enfermeiro que desenvolve o seu exerccio profissional na rea especfica de Enfermagem em nefrologia aplica-se as competncias dos
enfermeiros de cuidados gerais1 e o Cdigo Deontolgico inserido no Estatuto da Ordem dos Enfermeiros2. Face ao contexto especfico da interveno do enfermeiro em tcnicas dialticas, nomeadamente a elevada
complexidade, a exigncia e os riscos associados ao tratamento dialtico,
recomenda-se que os servios/unidades caminhem no sentido de que,
pelo menos, 50% dos enfermeiros possuam competncias especficas do
enfermeiro especialista em Enfermagem em pessoa em situao crtica
ou pessoa em situao crnica e paliativa.
1 Regulamento do perfil de competncias do enfermeiro de cuidados gerais, aprovado na Assembleia Geral Extraordinria de 22 de outubro de 2011.
2 Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, aprovado na AR, a 22 de julho de 2015.
1.1. Formao dos enfermeiros de nefrologia para realizar tcnicas

de hemodilise
este captulo expe-se a formao necessria para habilitar

o enfermeiro a prestar cuidados pessoa com doena renal
crnica (DRC) que necessite de tratamento substitutivo da funo
renal (TSFR). So tambm descritas as competncias que o enfermeiro deve possuir, e enunciados os requisitos de formao contnua necessrios para realizar a tcnica de hemodilise e manter
a creditao para a prestao de cuidados pessoa com DRC em
programa regular de hemodilise.
1. REQUISITOS EXIGIDOS AOS PROFISSIONAIS DE

ENFERMAGEM PARA A PRESTAO DE CUIDADOS
PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA
TERMINAL EM TRATAMENTO DE HEMODILISE
14
a) As intervenes de Enfermagem pessoa com DRC em programa de

hemodilise devem ser realizadas por titulares da licenciatura em Enfermagem ou equivalente legal, com o ttulo profissional de enfermeiro
atribudo pela Ordem dos Enfermeiros, alm de uma formao inicial especfica nas tcnicas hemodialticas, de acordo com as normas em vigor
que fixam os requisitos para o funcionamento das unidades de dilise3,4;
b) A formao inicial em tcnicas dialticas referida na alnea anterior
dever ser progressivamente assegurada por uma entidade acreditada
para a formao na rea de Enfermagem;
c) Um documento que certifique a formao para cuidar da pessoa em
programa de tcnicas dialticas, emitido pela entidade formadora, com
meno de aproveitamento;
d) O programa de formao deve incluir duas componentes: uma terica
e outra prtica em contexto dialtico, sob orientao de um enfermeiro
reconhecido pela organizao como possuindo as competncias cientficas e pedaggicas para o efeito;
e) O programa de formao deve incluir os contedos includos no anexo A;
3 Decreto-Lei n. 279/2009. Dirio da Repblica, 1. srie N. 193 6 de outubro de 2009.

4 Portaria n 347. Dirio da Repblica, 1. srie N. 231 28 de novembro de 2013.
f) O enfermeiro dever ter uma formao inicial com uma durao de

trs meses, num total mnimo de 420 horas, supervisionado por um
enfermeiro reconhecido pela organizao como possuindo as competncias cientficas e pedaggicas para o efeito.
15
No que diz respeito formao tcnica especfica recomenda-se:
1.2. Competncias dos enfermeiros de nefrologia em hemodilise
16
Respeitando o quadro da poltica nacional de sade e o referencial proposto pela Ordem dos Enfermeiros, preconizam-se as competncias do
enfermeiro de cuidados gerais, aprovadas na Assembleia Geral Extraordinria da Ordem dos Enfermeiros de 22 de outubro de 2011.
Tendo em conta a especificidade do contexto de interveno do enfermeiro, na rea especfica da Enfermagem de nefrologia e particularmente
na execuo das tcnicas dialticas, enquanto modalidades de tratamento
substitutivo da funo renal, propomos ainda as competncias adotadas
pela European Dialysis & Transplant Nurses Association/European Renal
Care Association EDTNA/ERCA (CHAMNEY, Melissa Jane, 2007).
Assim, considera-se que os enfermeiros de dilise devero desenvolver, ao longo do seu percurso profissional, as seguintes competncias,
cujos descritivos e critrios de avaliao se apresentam no anexo B:
1. Envolve a pessoa com DRC no tratamento durante as sesses de HD;
2. Colabora na avaliao e reviso das estratgias de HD;
3. Avalia com a pessoa com DRC o desenvolvimento do programa de
HD no domiclio;
4. Colabora na transferncia da pessoa com DRC entre unidades de HD;
1.2.2. Enfermeiros com funes na rea da gesto

O enfermeiro gestor dever ter experincia profissional de cinco anos, sendo estes de, pelo menos, dois anos na prestao de cuidados na rea da hemodilise. Dever ainda possuir as competncias descritas no regulamento
do perfil de competncias do enfermeiro gestor da Ordem do Enfermeiros5.
5 Regulamento 101/2015, Dirio da Repblica, 2. Srie N. 48 10 de maro de 2015.
5. Gere equipas de Enfermagem em salas de HD.
1.2.1. Enfermeiros de cuidados gerais
17
1. A unidade de hemodilise deve nomear um responsvel pela formao em servio;

2. A formao deve ser assegurada por profissionais qualificados e com
competncias cientficas e pedaggicas;
3. A oferta formativa deve decorrer do diagnstico das necessidades de
formao dos enfermeiros;
4. A carga horria associada a esta formao deve ser, no mnimo, de 20
horas por enfermeiro, por ano.
A formao em servio dever estar de acordo com os seguintes requisitos:
A formao contnua constitui-se como um elemento relevante para o

desenvolvimento profissional do enfermeiro. O servio/unidade dever
ter um papel determinante na persecuo deste desiderato, assegurando
um processo formativo contnuo atravs de um departamento de formao e/ou por uma equipa responsvel pela formao em servio.
1.3. Formao contnua dos enfermeiros de nefrologia em hemodilise
DOTAES SEGURAS DE ENFERMAGEM NA PRESTAO DE

CUIDADOS PESSOA SUBMETIDA A TRATAMENTO POR HEMODILISE
A Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN) considera que a realizao da tcnica de HD deve ser assegurada por uma dotao mnima de
dois enfermeiros qualificados, recomendando-se uma relao de quatro
doentes/um enfermeiro, no devendo exceder a relao de cinco doentes para um enfermeiro. Com o intuito de conferir maior rigor a este conceito, o resultado da razo da dotao mdia enfermeiro/doentes, em
cada turno de tratamento, para a realizao da tcnica de HD ao adulto,
deve ser igual ou superior a 0.20 (n. de enfermeiros/n. de doentes).
Para a realizao da tcnica de HD criana, o resultado da razo da
dotao enfermeiro/doentes deve ser igual ou superior a 0.50 (n. de
enfermeiros/n. de doentes).
1 Frmulas para clculo: PT HF/D NDF/A (PT - Posto de trabalho; HF/D - Horas de funcionamento por dia; NDF/A Nmero de dias de funcionamento por ano).
Norma das Dotaes Seguras em Cuidados de Enfermagem,

publicada no Dirio da Repblica n. 233 de 2 de dezembro
de 2014, define o nmero mnimo de enfermeiros para as unidades de dilise. De acordo com a mesma norma, o nmero de
enfermeiros por unidade de dilise deve ser ajustado realidade
de cada organizao, de acordo com as atividades de Enfermagem
realizadas, registadas e contabilizadas, referenciando como recomendaes a existncia, no mnimo, de um enfermeiro por quatro
camas/lugares/posto de hemodilise, adotando a designao de
posto de trabalho1. Deve ser ponderado o clculo do nmero de enfermeiros para tratamento de doentes com necessidades
especiais, nomeadamente portadores de Hepatite B, C e VIH, na
definio dos postos de trabalho, de acordo com a legislao em
vigor, refere ainda o Dirio da Repblica.
2. DOTAES SEGURAS DE ENFERMAGEM NA

PRESTAO DE CUIDADOS PESSOA SUBMETIDA
A TRATAMENTO POR HEMODILISE
19
2 Regulamento n. 533/2014 - Norma para o Clculo de Dotaes Seguras dos Cuidados de

Enfermagem, Dirio da Repblica, 2. Srie N. 233 2 de dezembro de 2014.
Estas dotaes devero tambm refletir a necessria qualificao das

respostas de Enfermagem, incluindo a titulao profissional do enfermeiro especialista.
reconhecido que o nmero mnimo de enfermeiros presentes por turno no deve ser inferior a dois (CEGEA, 2007, p. 11; idem, p. 83; SPNEWS
n. 23, 2011, p. 8), devendo existir polticas orientadoras claras sobre a
definio do nmero de enfermeiros face necessidade de cuidados de
Enfermagem, recorrendo preferencialmente a indicadores sensveis
carga de trabalho do enfermeiro, e resultados associados aos cuidados
de Enfermagem, ajustados a este contexto clnico.
20
O clculo das dotaes seguras em pessoal de Enfermagem deve obedecer Norma para o clculo de dotaes seguras dos cuidados de Enfermagem, aprovada pela Ordem dos Enfermeiros2.
ADMISSO DA PESSOA COM DOENA RENAL

EM PROGRAMA DE HEMODILISE
O desempenho de Enfermagem no domnio da aplicao das tcnicas

dialticas no dever corresponder a tarefas realizadas de forma rotineira4
assistindo-se, neste contexto, a uma tendncia crescente no sentido da
abordagem holstica das pessoas com DRC em hemodilise, que vem centrar o enfermeiro como elemento piv no seio da equipa pluridisciplinar,
criando oportunidades de desenvolvimento de intervenes diferenciadas
no acompanhamento da pessoa doente com alterao da funo renal.
Apesar do grande desenvolvimento verificado nas tcnicas dialticas,
a pessoa doente como foco da ateno de Enfermagem tem sido, por
1 Norma DGS (2011). Tratamento Conservador Mdico da Insuficincia Renal Crnica Estdio 5.
N. 017/2011 (atualizada a 14/06/2012).
2 Decreto-Lei n. 161/96, de 4 de setembro (com as alteraes introduzidas pelo Decreto-lei n.
104/98 de 21 de abril). Dirio da Repblica - 2. Srie A - N 205 - 04.09.1996, Pg. 2959.
3 Ordem dos Enfermeiros (2001). Padres de qualidade dos cuidados de Enfermagem. Lisboa
(PT): Divulgar, p. 16.
4 Sousa CN (2009). Cuidar da Pessoa com Fstula Arteriovenosa: dos pressupostos tericos aos
contextos das prticas. Master Degree in Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar- University of Porto.
No decurso do seu desempenho profissional, os enfermeiros devem

prestar cuidados de Enfermagem ao ser humano, so ou doente, ao longo do ciclo vital, () de forma que mantenham, melhorem e recuperem a
sade, ajudando-os a atingir a sua mxima capacidade funcional to rapidamente quanto possvel 2, diligenciando junto destes para que adotem
comportamentos que promovam o autocuidado3.
admisso da pessoa com DRC ao tratamento deve ser acompanhada de uma tomada de deciso, esclarecida e informada,
sobre a modalidade de tratamento1 que melhor se adequa ao seu
projeto de vida.
3. ADMISSO DA PESSOA COM DOENA RENAL

EM PROGRAMA DE HEMODILISE
22
Cabe ao enfermeiro a responsabilidade da implementao, do todo ou

de uma parte das intervenes interdependentes (iniciadas habitualmente
por outro tcnico), e das intervenes autnomas que se iniciam na prescrio elaborada por um enfermeiro, em que este assume a responsabilidade
pela prescrio e pela implementao tcnica da interveno 7.
5 Sousa CN (2009). Cuidar da Pessoa com Fstula Arteriovenosa: dos pressupostos tericos aos
contextos das prticas. Master Degree in Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar - University of Porto.
(PT): Divulgar, p. 13.
7 Decreto-Lei n. 161/96, de 4 de setembro (com as alteraes introduzidas pelo Decreto-lei n.
104/98 de 21 de abril).
No seu caderno Divulgar - padres de qualidade dos cuidados, a

Ordem dos Enfermeiros, em 2011, engloba os diferentes aspetos do
mandato social da profisso num conjunto de seis categorias de enunciados descritivos de qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros, que pretendem explicitar a natureza e englobar os diferentes aspetos do mandato social da profisso de Enfermagem6.
O objetivo da existncia de recomendaes de Enfermagem dever

essencialmente equilibrar a abordagem assistencial de uma forma holstica, com a execuo das intervenes de Enfermagem que proporcionem cuidados seguros e de qualidade no equilbrio balanceado com o
desenvolvimento das respetivas intervenes, mais centradas no desenvolvimento das tcnicas. Neste sentido, o enfermeiro de dilise deve
desenvolver estratgias para mostrar o valor de todas estas pequenas
coisas que constituem os cuidados de Enfermagem (cuidados de manuteno) e no focalizar a sua ateno s em tcnicas e/ou atos que visem
o cumprimento da estratgia de dilise (cuidados curativos)5.
23
vezes, colocada em segundo plano, centrando-se a ateno na execuo

das intervenes de Enfermagem baseadas essencialmente nas tcnicas
associadas preparao, monitorizao e terminus do desenrolar da sesso de tratamento.
24
Para definir essas intervenes autnomas, o enfermeiro deve utilizar uma abordagem sistematizada, que possibilite avaliar e identificar
as necessidades de cuidados de Enfermagem da pessoa doente. Em
particular, uma aferio cuidada do grau de conhecimento da sua doena
e do respetivo processo teraputico, procurando estabelecer um relao
emptica, respeitando o seu sistema de valores, crenas, desejos e capacidades individuais, procurando o bem-estar e a satisfao das suas necessidades. Deve ainda recorrer identificao de diagnsticos, definindo
e executando intervenes no sentido de obter resultados sensveis aos
cuidados de Enfermagem, traduzindo-se em ganhos de sade.
Numa fase inicial de adaptao ou ajustamento ao tratamento, o enfermeiro deve estar desperto para as alteraes significativas que este ir
trazer ao projeto de vida da pessoa doente. Em parceria com o doente e
a famlia, deve ser elaborado um processo de planeamento de cuidados,
que inclua estratgias de adaptao doena envolvendo os conviventes
significativos da pessoa doente, com o objetivo de minimizar os impactos
negativos provocados pelas mudanas de ambiente foradas, e pelas
novas necessidades de ajustamento a um estilo de vida diferente, decorrentes do processo de cuidar1.
Tradicionalmente, os doentes passam por trs fases de adaptao ao
tratamento, nem sempre sequenciais e com avanos e recuos ao longo do
tempo. Estas foram descritas como o perodo de lua-de-mel, o perodo de
desiluso e deceo e, por fim, o perodo de adaptao a longo prazo2,3.
O enfermeiro deve estar consciente destas etapas e preparado para acompanhar e fornecer estratgias neste processo de ajustamento e adaptao
dos doentes ao tratamento.
(PT): Divulgar, p. 12-15.
2 Ordem dos Enfermeiros (2004). Qualidade e Produtividade em Enfermagem. Suplemento da
Revista OE, p. 13.
3 Nolasco, F. (1982). Patologia do hemodialisado: alteraes psicolgicas. In J. R. Santos, P.
Ponce, & C. D. Renais (Ed.), Manual de hemodilise para enfermeiros (pp. 157-160). Lisboa.
4 Norma DGS (2011). Tratamento Conservador Mdico da Insuficincia Renal Crnica Estdio
5. N. 017/2011 (atualizada a 14/06/2012). Define como modalidades teraputicas da doena
renal crnica em estdio 5: a transplantao renal; a hemodilise crnica e as tcnicas depurativas extracorpreas afins; a dilise peritoneal crnica e o tratamento mdico conservador.
expectvel que o doente inicie hemodilise aps a escolha informada

da modalidade de tratamento substitutivo da funo renal que considere mais indicada para si. Cada servio hospitalar de nefrologia tem a obrigatoriedade de esclarecer adequadamente o doente, obedecendo aos
requisitos estabelecidos no normativo regulamentar da DGS 4, que define
a norma, os critrios, a avaliao, a fundamentao e o apoio cientfico,
25
3.1. Escolha da modalidade de tratamento
No entanto, necessrio que se crie um ambiente teraputico adequado para que a pessoa doente coloque questes/dvidas sobre as diferentes modalidades. Os enfermeiros devem ter formao sobre as diferentes
opes teraputicas, designadamente sobre o tratamento conservador
para os doentes em fase terminal da doena renal crnica (estdio 5).
26
recolhendo na norma um conjunto distinto de informao a disponibilizar ao doente para que possa decidir qual a modalidade teraputica que
melhor se adequa sua situao.
Atendendo ao carter crnico da doena renal e regularidade das sesses de hemodilise, recomenda-se que a assistncia de Enfermagem seja
organizada com enfermeiros de referncia (primary nursing), responsveis
por conhecer, de forma profunda, as necessidades e particularidades de
um nmero limitado de doentes, acompanhando-os ao longo do tempo2.
O enfermeiro de referncia deve estar especialmente atento aos receios e dvidas das pessoas doentes que vo iniciar tratamento pela primeira vez na respetiva unidade. O acolhimento inicial deve possibilitar
ao enfermeiro de referncia recolher um conjunto de informaes que
permitam conhecer o doente de forma holstica. Deve promover o envolvimento da pessoa significativa, que apoie o doente na sua adaptao ao tratamento. O enfermeiro de referncia deve esclarecer de forma
1 Simes, Cludia Maria and Simes, Joo Filipe (2007). Avaliao Inicial de Enfermagem em
Linguagem CIPE segundo as Necessidades Humanas Fundamentais. Revista Referncia. II.
Srie n. 4 - Jun. pp. 9-23.
2 Ordem dos Enfermeiros (2004). Quadro de referncia para a construo de indicadores de
qualidade e produtividade em Enfermagem. Revista da Ordem dos Enfermeiros, 13 de julho
de 2004, suplemento.
Uma avaliao inicial de Enfermagem contribui seguramente para o

planeamento, aplicao e avaliao dos cuidados prestados, tornando-os
individualizados, contnuos e progressivos, reforando a responsabilidade e a autonomia dos enfermeiros, e contribuindo para a segurana, qualidade e satisfao de quem presta cuidados e de quem os recebe1.
Dever ser explicitado um quadro terico de referncia para o desempenho profissional de Enfermagem e definida uma metodologia de organizao do trabalho de Enfermagem. O acolhimento deve ser executado
de forma sistematizada e documentada, recorrendo metodologia adotada. Deve contemplar uma avaliao inicial que possibilite a recolha de
informao junto da pessoa doente e da pessoa significativa, que conduza identificao dos diagnsticos de Enfermagem, e permita o planeamento das respetivas intervenes.
27
3.2. Acolhimento inicial na unidade de hemodilise
Para o efeito, recomenda-se que as unidades disponham de um espao

prprio para que estes ensinos sejam realizados de forma personalizada e
individualizada, ao longo do perodo de tempo definido para o programa
de ensino inicial.
Para alm das necessidades de ensino identificadas, os programas
de educao para a sade devem contemplar os seguintes tpicos:
Apresentao da equipa multidisciplinar com a descrio resumida das
suas atribuies;
Apresentao sobre a funo renal e as principais causas de doena renal;
Apresentao sumria das modalidades de tratamento de substituio
da funo renal (dilise peritoneal, hemodilise, transplante e
tratamento conservador);
Descrio e explicao dos diferentes meios complementares de
diagnstico e tratamento realizados por rotina;
Descrio e explicao sumria da medicao prescrita;
Descrio e explicao sumria da necessidade de adequar o seu
regime nutricional;
Descrio e explicao sumria das possveis alteraes sociais
relacionadas com a doena e o tratamento;
Esta etapa dever incluir uma visita prvia, acompanhada pelo enfermeiro, unidade de dilise, simulando o percurso e as respetivas intervenes
dirias a que ser sujeito num dia regular de tratamento. Cabe ao enfermeiro de referncia avaliar as necessidades de educao para a sade do
doente, e do eventual cuidador informal, familiar ou no.
Dever ser facultada informao adicional ao doente, em suporte adequado e em linguagem compreensvel, acerca do funcionamento da unidade.
Recomenda-se a distribuio de um guia de acolhimento, e que a distribuio da documentao seja supervisionada pelo enfermeiro de referncia.
28
clara as diferentes fases de adaptao na doena, bem como as etapas

do tratamento, referenciando as complicaes intra e interdialticas e as
relativas aos acessos vasculares.
Descrio e explicao da necessidade de manuteno de atividade

fsica regular;
29
Os enfermeiros devero elaborar, implementar e rever normas e indicadores (de processo, desempenho e resultado, por exemplo sobre o controlo de infees associadas aos cuidados de sade em hemodilise). Devem
participar no desenvolvimento de atividades educativas e de pesquisa, bem
como em programas educativos para pessoas doentes, familiares e/ou cuidadores, em conjunto com a equipa pluridisciplinar.
Em funo da avaliao inicial realizada, o enfermeiro de referncia deve

elaborar um plano de cuidados personalizado que identifique as intervenes autnomas e interdependentes que o doente necessita, registado em
suporte adequado e disponvel para a equipa multidisciplinar. A avaliao
do plano de cuidados deve ser realizada sempre que necessrio.
Descrio e explicao das alteraes fsicas e emocionais nesta fase de

mudana e adaptao nas suas atividades de vida dirias.
Apresentao da tcnica hemodialtica;
ACESSOS VASCULARES PARA HEMODILISE
O principal objetivo de um acesso vascular para hemodilise (AVH)

proporcionar um tratamento eficiente, promovendo o mximo de conforto para o doente. A obteno de um acesso vascular para hemodilise
de fcil construo, prtico de utilizar, durvel, livre de complicaes e
resistente infeo, tem sido um grande desafio dos profissionais na
rea da Nefrologia e Cirurgia Vascular.
As complicaes relacionadas com o acesso vascular so a principal causa
da morbilidade, sendo responsveis por uma elevada percentagem dos internamentos e dos custos hospitalares do doente renal crnico terminal em
programa de hemodilise1. O acompanhamento dos acessos vasculares inicia-se na sala de hemodilise, com a interveno dos enfermeiros na avaliao e
canulao do acesso vascular. A equipa de Enfermagem deve estar desperta
para a identificao de sinais e sintomas sugestivos de problemas com o acesso vascular. Uma identificao precoce, o registo e a transmisso da informao ao coordenador dos acessos vasculares e ao mdico residente, promovem
uma atuao atempada por parte do nefrologista responsvel pelo doente.
1 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
Os doentes de dilise e os profissionais de sade que lhes prestam

cuidados reconhecem que o acesso vascular a linha de vida do doente.
Ter um bom acesso contribui fortemente para o bem-estar do doente.
Inversamente, os problemas com o acesso so considerados a principal
causa de morbilidade e de incapacidade nos doentes em dilise.
importncia do acesso vascular (AV) na prestao de cuidados

pessoa doente com necessidade de terapia de substituio da
funo renal (DRC, estdio 5), reconhecida por todos os profissionais de sade e um fator determinante no sucesso dos cuidados e
na eficcia do tratamento.
4. ACESSOS VASCULARES PARA HEMODILISE
31
4.1. Tipos de acessos vasculares para hemodilise
32
Existem atualmente trs tipos de acessos vasculares para hemodilise:
As guidelines NKF-DOQUI (National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative 2006) na rea dos AV, preconizam a construo
preferencial de FAV em detrimento das prteses vasculares, e a restrio mxima no uso de cateteres de longa durao, destinados apenas a
pessoas doentes cujo patrimnio vascular no permite uma abordagem
cirrgica para construo de um acesso vascular arteriovenoso.
Recomenda-se vivamente que as pessoas com doena renal crnica
sejam encaminhadas precocemente para um nefrologista e/ou cirurgio
vascular, para permitir que haja tempo suficiente para o planeamento,
construo e maturao do acesso vascular1.
Pode ser necessrio tempo adicional para a avaliao da interveno
ou cirurgia. Por estas razes, aconselhvel que a fstula seja criada pelo
menos 2-3 meses antes do incio da hemodilise. Esta abordagem recomendada para minimizar a utilizao de cateteres e reduzir as complicaes associadas aos mesmos.
O momento ideal para construo do AVH definido pelo nefrologista,
com base na evoluo do estadio da doena renal, nos valores laboratoriais e tendo em conta a perspetiva do prazo de utilizao do AVH ps-cirurgia. Esta estratgia deve privilegiar a construo do acesso antecipadamente, para ser utilizado quando necessrio, evitando a colocao de
cateteres para induo do tratamento dialtico.
1 National Kidney Foundation (2006). Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI.
Cateter Venoso Central (CVC).
Enxerto Arteriovenoso (EAV)
Fstula Arteriovenosa (FAV)
Uma fstula arteriovenosa criada atravs de uma interveno cirrgica, efetuando a anastomose subcutnea de uma artria a uma veia de
grande calibre.
As fstulas arteriovenosas na extremidade do membro superior devem
ser o acesso preferido e devem ser colocadas o mais distal possvel. Por
isso mesmo, a localizao de eleio para a construo de uma FAV no
membro superior no dominante da pessoa doente, atravs da anastomose entre a artria radial e a veia ceflica, na zona distal/punho do antebrao. Tem uma elevada eficcia, com reduzidas complicaes e tima
permeabilidade. Em alternativa, pode ser utilizada a localizao braquiceflica, atravs da anastomose entre a artria braquial e a veia ceflica.
O cirurgio efetua normalmente o mapeamento vascular da pessoa doente, por forma a definir os melhores vasos para a construo da FAV. So marcados na pele os locais dos vasos sanguneos a intervencionar, atravs de
uma inciso na pele na regio das veias escolhidas, executando a anastomose entre os vasos arterial e venoso, que podem ser de quatro tipos:
Apesar da evoluo tcnica dos materiais, nomeadamente a crescente

biocompatibilidade dos mesmos, o acesso ideal continua a ser a fstula
arteriovenosa. A fstula arteriovenosa o melhor acesso vascular interno
porque tem uma maior longevidade e menos probabilidade de desenvolver infees e cogulos, resultando em menos hospitalizaes, o que
conduz a taxas de mortalidade e morbilidade mais baixas. As fstulas arteriovenosas autgenas devem ser preferidas aos enxertos AV, devendo
estes ltimos ser preferidos aos cateteres1.
Em 1966, Brescia e Cimino desenvolveram a fstula arteriovenosa interna

para venopunes repetidas em hemodilise de manuteno. Esta cirurgia
criava uma fstula AV por baixo da pele, para que fosse fcil inserir as agulhas de dilise nas veias. Ainda hoje se utiliza este tipo de acesso.
33
4.1.1. Fstula arteriovenosa
Anastomose latero-terminal (lado da artria com o fim da veia). Pode

ser mais difcil de construir, mas permite um bom fluxo sanguneo
com menos complicaes;
Anastomose termino-lateral (fim da artria com lado da veia). Possui
taxas de fluxo sanguneo ligeiramente mais baixas do que as da
anastomose latero-lateral;
Anastomose termino-terminal (fim da artria com o fim da veia).
Permite menor fluxo sanguneo atravs do acesso.
Como primeira abordagem cirrgica, as veias distais so sempre
utilizadas como primeira opo, permitindo dispor de maior
comprimento de veia e preservar as veias proximais para futuras
intervenes. Aps a sua construo, necessrio um perodo de
maturao de quatro a 12 semanas para que uma fstula recmconstruda esteja pronta para ser utilizada2.
4.1.2. Enxerto arteriovenoso
Os EAV so implantados quando os vasos perifricos no so adequados para a construo de uma FAV. Podem ser configurados em linha
reta ou em ansa, implantados em territrio subcutneo, em regies selecionadas como, por exemplo, a regio anterior do antebrao e brao,
regio anterior da coxa e, como ltimo recurso, a parede torcica. A prtese arteriovenosa , contudo, uma opo razovel quando comparvel
Um enxerto arteriovenoso um tubo sinttico que liga a artria da

pessoa doente a uma veia, por meio de uma interveno cirrgica. O
material inerte e bem tolerado pelo doente, embora os enxertos tenham maior probabilidade de trombose e infeo, aumentando o nmero de internamentos.
34
Anastomose latero-lateral (lado da artria com o lado da veia). Tem

maior possibilidade de causar hipertenso venosa e edema da mo.
Por isso, por vezes o cirurgio faz uma anastomose latero-lateral, e
depois bloqueia um ou mais vasos que irrigam a mo;
Os cateteres venosos centrais podem ser classificados como acessos

temporrios ou de longa durao. A utilizao do acesso temporrio
deve cingir-se a curtos perodos (preferentemente no superiores a uma
semana) e/ou numa situao de emergncia com indicao para tratamento dialtico imediato. Como dispositivo, utilizado o cateter provisrio de duplo lmen. Deve ser preferido, mesmo transitoriamente, o
uso do cateter de longa durao, implantado via percutnea numa veia
central, preferencialmente na veia jugular interna direita, preservando
o patrimnio vascular do membro superior esquerdo da pessoa doente,
para a construo de um acesso vascular arteriovenoso.
Uma pessoa com doena renal crnica no estdio 5 (e a sua famlia)
deve ser informada dos riscos e benefcios associados aos cateteres e
encorajada a permitir a avaliao, com vista criao de uma fstula para
um acesso de longo prazo, nos casos em que for apropriado.
4.1.3. Cateter venoso central
35
com o cateter venoso central, embora tenha uma longevidade muito

inferior FAV 3.
A canulao de um acesso vascular para hemodilise pressupe a utilizao de duas agulhas, uma que conectada ao ramo arterial do circuito
extracorporal (CEC) por onde o sangue flui para o dialisador, e outra que
conectada ao ramo venoso do CEC, permitindo o retorno do sangue
dialisado para a pessoa doente. Este processo efetuado com recurso a
uma bomba de sangue instalada numa mquina de hemodilise.
A canulao de um AV pela primeira vez um momento que se reveste
de grande receio e expetativa por parte da pessoa doente. O enfermeiro
assume a responsabilidade deste processo com a concordncia do mdico, exigindo-se que possua qualificaes e elevada experincia. A abordagem pessoa doente passa por uma estratgia comunicacional que
promova a compreenso da necessidade de canulao e a confiana no
profissional que a ir executar. A primeira canulao deve ser antecedida
de uma minuciosa avaliao, que inclui observao, palpao e auscultao do acesso vascular.
Cada unidade de hemodilise deve possuir um protocolo de atuao
na canulao de um acesso arteriovenoso para hemodilise.
4.2.1. ngulos de canulao dos acessos arteriovenosos

Na canulao de uma FAV, a agulha deve ser inserida num ngulo entre
20 a 35. No entanto, se a FAV for muito superficial, o ngulo pode ser mais
reduzido. Deve-se verificar a profundidade do acesso vascular e ajustar o
ngulo de entrada. Numa prtese arteriovenosa, a canulao deve ser feita
com um ngulo de 45, por ser o ngulo que causa menor leso do material.
Recomenda-se a existncia de um elemento da equipa de sade com a

funo e coordenao de acessos vasculares, responsvel pela sua vigilncia e monitorizao e que oriente os procedimentos em caso de disfuno.
36
4.2. Metodologia de abordagem dos acessos vasculares

para hemodilise
4.2.2. Tcnicas de canulao dos acessos arteriovenosos
37
Evitar aneurismas e reas lesadas ou com a pele muito fina;

Manter as agulhas afastadas pelo menos 3 cm entre si;
Cada sesso requer duas novas punes em dois locais novos;
No voltar ao local da canulao inicial sem que este esteja
completamente cicatrizado.
Tcnica de canulao em rea
Os locais da canulao situam-se numa rea circunscrita em torno do
segmento de veia puncionvel, sem obedecer a outro critrio que no
seja a possibilidade de sucesso ao puncionar a veia e obter dbito suficiente para realizar um tratamento eficaz. Contudo, a tcnica menos
recomendada, por se associar a estenoses, aneurismas, hemorragias e
perdas do acesso vascular relacionadas com puno. Por esse motivo, o
seu uso deve ser desencorajado.
Tcnica de canulao em botoeira ou Buttonhole.
Mtodo atravs do qual se punciona uma FAV sempre no mesmo local, sempre com o mesmo ngulo e a mesma profundidade de penetrao. Atravs do processo de cicatrizao, desenvolve-se um tnel subcutneo para o acesso vascular, permitindo o uso de uma agulha romba.
Procurar seces retas com, pelo menos, 3 cm para cada grupo de

punes;
Existem trs formas de canulao de acessos vasculares para hemodilise:

Tcnica Rope Ladder, Rotating Sites ou Tcnica de Escada.
Esta tcnica consiste em efetuar as canulaes afastadas em cerca de
3 cm ao longo de todo o acesso vascular, adquirindo o carcter rotativo a
cada sesso. O enfermeiro deve:
A tcnica de canulao mais recomendada, quando no estivermos em

presena de uma FAV, a tcnica de escada. A tcnica de rea dever ser
a ltima opo, e apenas quando no existir outra alternativa1.
Um bom candidato a esta tcnica uma pessoa doente que possa realizar a autocanulao. Outras indicaes so doentes com uma FAV ou
quando a preservao do acesso preocupao crtica, pois a ltima
opo vivel para a pessoa doente.
Os procedimentos tcnicos para a canulao de uma FAV ou de uma
prtese arteriovenosa, respeitando as regras de assepsia e as preocupaes padro, incluem3:
Avaliao da tenso arterial e pulso do doente;
Avaliao do acesso vascular com o exame fsico, e escolha do local de
canulao mais adequado, segundo a tcnica utilizada;
Para a canulao de uma FAV recomendvel a utilizao de uma
tcnica limpa e, para uma prtese arteriovenosa, a utilizao de uma
tcnica assptica;
Abertura e preparao dos consumveis no momento da canulao;
Desinfeo do local de canulao com a soluo alcolica preconizada

na instituio. Respeitar os tempos de atuao apresentados,
limpando com as compressas, em movimento circular no sentido do
centro para a periferia.
38
Antes de cada puno, necessrio remover a crosta formada no local

da puno anterior2.
4.2.3. Remoo das agulhas de hemodilise
39
A compresso dos orifcios s poder ser realizada aps a exteriorizao

da agulha, de modo a no lacerar as paredes do vaso com o bisel
durante a retirada;
Deve ser mantida compresso no local, durante cerca de oito a 12
minutos, assegurando que a mesma realizada sobre o orifcio
pele e o orifcio de entrada no vaso propriamente dito;
Durante a hemstase, a presso exercida sobre o vaso sanguneo deve
permitir o fluxo sanguneo.
A orientao do bisel deve ser mantida relativamente canulao;
O ngulo da agulha, durante a remoo, deve ser semelhante ao

ngulo utilizado na canulao;
A remoo das agulhas de hemodilise quer no final da sesso hemodialtica, quer por necessidades/dificuldades tcnicas, deve observar alguns
princpios de segurana1:
A vigilncia dos acessos vasculares passa pelo envolvimento de todos

os profissionais numa estratgia de preservao dos acessos vasculares
arteriovenosos, reduo do nmero de cateteres de longa durao e da
taxa de incidncia de infeo relacionada com o acesso vascular.
Os principais objetivos da coordenao de acessos vasculares so estabelecer uma comunicao eficiente que permita a resoluo de problemas da
pessoa doente, garantir a identificao dos acessos problemticos, planeamento da vigilncia e solues adequadas, registo de todas as incidncias
relacionadas com os acessos e apresentao dos resultados equipa multidisciplinar da unidade.
A estrutura recomendada para a equipa de coordenao de acessos

vasculares inclui um nefrologista, um enfermeiro e uma administrativa,
atuando em interao com a equipa de Enfermagem na definio individualizada de solues para cada acesso vascular problemtico.
importante avaliar o acesso vascular em cada tratamento para analisar o seu desenvolvimento e respetivo funcionamento. Esta avaliao
deve ser feita regularmente atravs do exame fsico e, na presena de
situaes anmalas, atravs da realizao de um ecodoppler.
Em cada unidade de hemodilise devem ser implementados protocolos sobre canulao do acesso vascular, prestao de cuidados pessoa
doente com cateter e preveno da infeo. Recomenda-se a realizao
de aes de formao e implementao de projetos de investigao, com
o objetivo de melhorar a utilizao e monitorizao dos acessos vasculares. A coordenao de acessos vasculares inicia-se na sala de hemodilise, com a interveno dos enfermeiros na avaliao e canulao do acesso vascular. Como referimos inicialmente, a equipa de Enfermagem deve
estar desperta para os sinais e sintomas que sugerem problemas com o
acesso vascular. Uma identificao precoce, o registo e transmisso de
informao ao mdico residente, promove uma atuao atempada por
parte do nefrologista responsvel pelo doente.
40
4.3. Vigilncia dos acessos vasculares para hemodilise
O exame fsico requer a observao, palpao e auscultao

na procura de sinais e sintomas de:
41
Infeo;
Sndrome de roubo;
Hematoma.
Estenose;
Edema;
Aneurisma;
4.4. Gesto de complicaes dos acessos vasculares
42
Uma maturao retardada (superior a oito semanas) ou com disfuno

exige uma reavaliao por doppler ou angiografia de interveno (maturao assistida) ou encaminhamento para a consulta de cirurgia vascular
e eventual interveno.
A abordagem do enfermeiro passa pela avaliao do acesso vascular
antes da canulao. fundamental que a equipa de Enfermagem esteja
desperta para os pequenos sinais e sintomas que justifiquem um alerta,
para o acompanhamento direto da equipa de acessos vasculares em articulao com o mdico residente e o nefrologista, para a reavaliao do
acesso e eventual encaminhamento para a consulta de cirurgia vascular.
O papel do enfermeiro de extrema importncia, por ter a possibilidade de observar o membro do acesso vascular sem as agulhas canuladas, e de identificar mais facilmente qualquer alterao. A experincia
na canulao do AV tambm permite reconhecer determinados sinais
sugestivos de disfuno do acesso vascular.
O seguinte quadro apresenta os aspetos principais em que deve incidir a avaliao da equipa de Enfermagem. So apresentados os sinais
e sintomas das complicaes mais frequentes no desenvolvimento dos
acessos vasculares.
Aps a primeira semana de construo da FAV deve-se garrotar ligeiramente o membro acima da anastomose e avaliar a estabilidade e solidez
da parede do vaso venoso1.
4.4.1. Fraco desenvolvimento da fstula arteriovenosa
As complicaes relacionadas com o acesso vascular so responsveis

por um elevado consumo de recursos entre a populao hemodialisada,
com profundo impacto na qualidade de vida destes doentes.
Com complicaes
Olhar
Campo venoso bem desenvolvido, sem irregularidades e/ou aneurismas.

Zonas vasculares sem curvaturas permitindo uma boa rea
de canulao. Ausncia de
sinais inflamatrios/infeo
Mltiplas veias desenvolvidas acessrias sem zonas definidas para canulao.

Vaso profundo sem definio de contornos.
Presena de sinais de inflamao/infeo
Ouvir
(com estetoscpio)
Sopro bem audvel e contnuo

(Distole e Sstole)
Sopro muito audvel e descontnuo

(Sstole)
Palpar
Frmito na anastomose
arterial e ao longo do trajeto venoso, permitindo
uma fcil compresso
Pulso na anastomose arterial e

ao longo do trajeto venoso.
Frmito ausente ou muito fraco
(tnue)
Sem complicaes
Ao
43
Alternar os locais de canulao consoante a tcnica de canulao

utilizada. Na tcnica de botoeira deve ser feita uma primeira
desinfeo para remoo do apsito de fibrina da entrada do
tnel, e uma segunda desinfeo para a realizao da canulao;
Colocar penso estril em contacto com o local de insero.
4.4.3. Hemorragia durante o tratamento dialtico
Outra complicao que pode ocorrer a perda de sangue durante o tratamento dialtico, por lacerao excessiva da pele e/ou parede da veia durante a canulao.
Para prevenir esta situao, so de considerar os fatores que influenciam
a hemstase do doente:
Posio do bisel;
ngulo de insero da agulha;
Rotao da agulha;
Tcnica de canulao (rea, escada, botoeira);
Posio da agulha (retrgrada ou antergrada).
2 Centers for Disease Control and Prevention (2007). Invasive methicilin-resistant Staphylococus aureus infections among dialysis patients United States, 2005. Morbility and mortality.
Rep. 56, 197.
3 Fan PY; Schwab, SJ (1992). Vascular Access: concepts for the 1990s. Journal of American Society Nephrology 3, 1.
Recomendam-se os seguintes procedimentos:
A infeo do acesso arteriovenoso est habitualmente associada ao

microorganismo staphylococcus aureus ou staphylococcus epidermitis,
com rara incidncia em FAV, afetando entre 5 a 20% das prteses arteriovenosas2,3. Os sinais de diagnstico so a inflamao local, podendo
existir exsudao serosa ou purulenta. As infees, normalmente esto
relacionadas com a tcnica cirrgica ou com os procedimentos na altura
da canulao, remoo das agulhas e hemstase.
44
4.4.2. Infeo
No caso de j ter sido administrada a anticoagulao inicial, deve-se

vigiar o local para avaliar se a agulha deve ser retirada imediatamente
ou permanecer at ao final do tratamento. Se no existir aumento da
infiltrao/hematoma, a agulha deve permanecer. No entanto, se estes
aumentarem, a agulha deve ser retirada imediatamente e, em ambas as
situaes, deve ser feita aplicao de frio tpico1.
A aplicao de frio deve ser realizada durante 20 minutos, alternando com
perodos da mesma durao, sem aplicao, para prevenir a vasoconstrio
provocada pelo frio e que poder por em causa o funcionamento do AV.
No perodo interdialtico deve-se aplicar na zona afetada uma camada
fina de pomada heparinide2.
Em caso de extravasamento durante a canulao, a agulha deve ser

retirada e feita compresso digital no local da canulao. Se o hematoma
for muito volumoso, solicitar avaliao mdica para eventual aspirao.
A infiltrao geralmente s ocorre no incio do tratamento, durante a

reinfuso do lquido de lavagem. O hematoma pode ocorrer durante a
canulao ou em qualquer momento do tratamento dialtico. Em ambas
as situaes, a causa pode estar associada a uma canulao fora do vaso
sanguneo, fragilidade do AV, a um movimento brusco do membro do
acesso vascular, ou deslocao de uma agulha motivada por uma incorreta fixao, provocando um extravasamento de lquido de lavagem ou
sangue para o espao extravascular.
45
4.4.4. Infiltrao/hematoma
4.4.5. Estenose
46
A estenose de um AV provoca uma diminuio significativa do seu dbito sanguneo, com consequente diminuio da eficcia do tratamento
dialtico e aumento do risco de trombose do acesso. A presena de uma
estenose pode ser detetada de forma simples, com recurso auscultao
(sopro) e palpao (frmito) do trajeto do acesso vascular2.
A estenose pode estar localizada na anastomose arteriovenosa, sendo responsvel pelo fraco desenvolvimento da veia arterializada, e no
permite dbitos sanguneos satisfatrios. Pode estar relacionada com
a hiperplasia da ntima na anastomose venosa, e provocar aumento da
presso da entrada de sangue proveniente do circuito extracorporal3.
Quando as estenoses so a jusante da anastomose, esto ainda associadas ao aumento progressivo da presso venosa e consequente aumento
da recirculao, influenciando a eficcia do tratamento dialtico4.
1 Beathard, G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A
Mutidisciplinary Approach. Gray JR; Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins. Pp. 111-118.
2 Daugirdas, John T. (2003). Manual de Dilise, 3. ed, Rio de Janeiro: Medsi.
5 Vaux, E. et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate pe on in-center
haemodialysis fistula outcomes: a randomised controlled trial. American Journal of Kidney
Disease 62, 81-88.
Esta disfuno pode ser observada por doppler, o que permite localizar e quantificar o grau de estenose5. A identificao das estenoses
centrais s possvel atravs de angiografia, tcnica que permite o tratamento endovascular e o prolongamento da vida da FAV. A estenose da
A estenose definida como a reduo do lmen do AV superior a 50%,

associada a alteraes funcionais e hemodinmicas que condicionam
uma reduo do fluxo sanguneo1.
Segundo Ponce (2002), a trombose dos acessos vasculares a etiologia mais frequente de perda do acesso vascular, com incidncia na prtese pelo menos cinco vezes superior das FAV 7.
A trombose pode ocorrer no perodo ps-operatrio imediato, normalmente associada a FAV de baixo fluxo inicial8,9. importante um estudo prvio com ecodoppler ou angiografia, permitindo assim a escolha
dos vasos mais apropriados. Por outro lado, parece haver consenso de
que a conveniente maturao da fstula e o fluxo regular de sangue so
essenciais para a manuteno de um acesso vascular funcionante.
A trombose tardia tambm ocorre aps anos de uso satisfatrio. O
sbito desaparecimento do frmito/sopro, geralmente logo aps uma
sesso de hemodilise, sinal de alerta que sugere a presena de evento
trombtico na FAV.
O hipofluxo do acesso est ainda relacionado com outros fatores,
como hipotenso arterial, hipovolmia e compresso excessiva durante
a hemstase. Alm disso, hematomas, roupas apertadas sobre o brao
da FAV, e dormir sobre o mesmo, propiciam a trombose.
7 Ponce, Pedro (2002). O Acesso Vascular para Hemodilise (3). 24 (setembro/outubro), p. 104.
8 Vougel S. (1993). Access to bloodstream. In Gutch C; Stoner M; Corea A (eds). Review of Hemodialysis for nurses and dialysis personnel. 5 ed. St Louis, MI: Mosby. Pp.110-125.
9 Besarab A; Raja R. (2001). Vascular Access for hemodialysis. In Daugirdas J; Blake P; Ing T
(eds). Handbook of dialysis. 3. Ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins.
4.4.6. Trombose
A estenose pode ser tratada por angioplastia percutnea com balo,

com ou sem colocao de stent.
47
FAV pode ainda ser tratada cirurgicamente por reposio por bypass do
segmento estentico. A angioplastia est indicada quando a estenose
superior a 50% do dimetro6.
O tratamento cirrgico (trombectomia) pode estar indicado, mas muitas

vezes mal sucedido e corre-se srio risco de perda da FAV. A angioplastia
percutnea com recurso a cateter com balo de embolectomia, pode ser
mais efetiva na remoo do trombo10,11.
4.4.7. Sndrome do roubo

A deficiente perfuso do membro do acesso vascular pode causar isquemia e necrose. Esta situao pode ser despistada precocemente, atravs da
avaliao regular de sinais de compromisso circulatrio no membro da FAV.
Nestas situaes, o exame com o doppler das artrias distais anastomose revela uma curva de presso monofsica, de baixa intensidade, normalizando as suas caratersticas quando se oclui o acesso por compresso.
10 Besarab A. ; Raja R. (2001). Vascular Access for hemodialysis. In Daugirdas J. ; Blake P.; Ing T.
(eds). Handboock of dialysis. 3. Ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins.
11 Rocek M.; Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA/
ERCA Journal 27 (2), 83, 91.
O simples exame fsico til e importantssimo para avaliar a disfuno

de um acesso vascular. Esta tcnica cada vez mais importante, reconhecida e fundamental na preveno de complicaes, com vista diminuio da morbilidade e mortalidade dos doentes renais crnicos em
programa de hemodilise.
Quando ocorre a trombose da FAV, a interveno do cirurgio vascular

deve ser realizada o mais rpido possvel, fazendo uma nova FAV, aproveitando o leito vascular previamente dilatado, o que pode dispensar o
intervalo para maturao. Dessa forma, a pessoa doente pode retornar
hemodilise sem necessidade de instalao de cateter de veia central.
48
A trombose da FAV pode ser evitada se forem tomadas as medidas

adequadas, nomeadamente atravs de medicao anticoagulante, identificao e correo de eventuais estenoses.
O pseudoaneurisma uma dilatao da veia que geralmente decorre

de um enfraquecimento da parede venosa devido s repetidas punes.
A sua rotura causa hemorragia1. As tcnicas de canulao utilizadas esto frequentemente associadas a esta disfuno, sendo responsveis
pelo enfraquecimento da parede da veia.
Na maioria dos aneurismas feita apenas uma monitorizao atravs
da observao, procurando locais de canulao fora da regio do aneurisma. Quando ocorre um intenso afinamento da pele suprajacente, a
leso deve ser reparada cirurgicamente.
1 Moreira, Ricardo Wagner da Costa; Carrilho, David Domingos Rosado; Costa, Kellen Micheline Alves Henrique; Pinheiro, Rafaela Brito Bezerra (2011). Correo cirrgica de aneurismas
saculares de fstula arteriovenosa para hemodilise utilizando a tcnica de aneurismorrafia.
J. Vasc. Bras. 2011, Vol. 10, N. 2, pp. 165-167.
4.4.8. Aneurisma e pseudoaneurisma
A sndrome do roubo secundria construo de FAV pode ser tratada

com correo cirrgica da fstula (diminuio do lmen da anastomose)
e, se for necessrio, pode recorrer-se sua laqueao.
49
A angiografia outro mtodo muito til para a abordagem destas situaes, sendo particularmente importante quando a avaliao clnica e o doppler fazem suspeitar da existncia de leso obstrutiva arterial localizada, a
nvel proximal ou anastomtico. Permite, nestes casos, no s a identificao da leso, mas tambm a sua teraputica por mtodos endovasculares.
4.5.1. Infeo
No cateter de longa durao, por estar tunelizado, pode surgir uma infeo localizada no tnel de insero, com a presena de sinais infeciosos
(rubor, calor, edema e/ou exsudado), presentes no tnel subcutneo, com
indicao para retirada imediata do cateter caso exista febre e/ou alterao
hemodinmica. Caso no estejam presentes estes sinais de alarme, recomenda-se a construo de um novo acesso vascular, avaliando o tnel, identificando as possibilidades de colocao de um novo cateter na
mesma via ou num local diferente. Na presena de febre recomendado
efetuar-se exame bacteriolgico e antibioterapia, de acordo com protocolo mdico.
4.5.2. Disfunes mecnicas
As disfunes mecnicas imediatas do cateter esto associadas a uma
m tcnica durante a colocao, ou a um mau posicionamento, provocando uma dobra no cateter (kinking) ou a coagulao intraluminal. O
mau posicionamento tambm pode originar um fluxo inconstante e inadequado durante o tratamento. Estas disfunes requerem um reposicionamento do cateter ou a substituio imediata. No caso da trombose
intraluminal necessria a administrao de um fibrinoltico.
As disfunes tardias resultam da acumulao de fibrina ou de pequenos trombos nos lmens do cateter, obstruindo o fluxo de sangue. A fi-
No cateter de curta durao sem cuff, a infeo pode desenvolver-se

no local de insero do mesmo, com a presena de sinais inflamatrios,
podendo ser acompanhada de sinais sistmicos, tais como o aumento da
temperatura corporal (38) e leucocitose.
As complicaes ligadas ao cateter como acesso vascular para hemodilise esto relacionadas com a sua permeabilidade, reduo do fluxo sanguneo e infeo. Estas situaes podem ocorrer de forma precoce ou tardia.
50
4.5. Complicaes associadas ao cateter central como acesso

vascular para hemodilise
A identificao dos doentes com cateter importante para um planeamento precoce dos cuidados. Para a equipa de coordenao de acessos
vasculares, fundamental que os doentes com cateter estejam devidamente referenciados.
Este protocolo tem como objetivo definir aes e estabelecer uma referenciao para mdicos, enfermeiros e para a equipa de acessos vasculares, promovendo um necessrio acompanhamento dos acessos vasculares dos doentes pertencentes a uma unidade de hemodilise.
As complicaes podem estar associadas formao de trombos na

poro final do cateter, ou na parede do vaso ao longo do seu comprimento, com o risco de entrarem na circulao sistmica, provocando um
acidente tromboemblico. A presena de um cateter pode levar estenose ou mesmo ocluso do vaso de grande calibre, ocorrendo esta situao
com bastante frequncia.
4.5.3. Complicaes emblicas
51
brina acumulada pode aumentar o risco de infeo. Em caso de ocluso

parcial ou total podem ser administrados fibrinolticos ou, em ltimo
caso, substituir o cateter.
A preveno da infeo fundamental na estratgia de cuidados a

prestar pessoa doente com DRCT em programa de hemodilise, sobretudo nas pessoas com cateter como acesso vascular para hemodilise.
As indicaes especficas para os acessos vasculares ajudam-nos a preservar a qualidade dos acessos e aumentar a sua longevidade, adotando
tcnicas e estratgias que nos permitam melhorar o nosso desempenho.
fundamental que a atuao do enfermeiro privilegie a adoo das
melhores prticas de hemodilise, adequando-as da melhor forma sua
prtica diria.
A existncia de um enfermeiro coordenador dos acessos vasculares revela a importncia desta rea no tratamento dialtico, bem como o forte
impacto da ao da Enfermagem nos resultados em sade destes doentes.
funo do enfermeiro avaliar e canular corretamente os acessos,

identificar e prevenir potenciais complicaes, assegurando uma hemstase correta e eficaz.
O bom funcionamento do acesso vascular um fator importante para

o sucesso da eficcia do tratamento dialtico. O enfermeiro tem um papel fundamental na preservao dos acessos vasculares.
52
4.6. Consideraes finais
CUIDAR A PESSOA COM DOENA RENAL

CRNICA NA SESSO DE HEMODILISE
A unidade individualizada de tratamento corresponde ao posto de hemodilise, constitudo pelo monitor de hemodilise, o cadeiro e todo o
equipamento adicional, eventualmente utilizado no apoio a um determinado tratamento (por exemplo, equipamento necessrio na prestao
especfica de cuidados de monitorizao cardaca).
Dever existir uma hierarquia na equipa de Enfermagem que permita,
de forma segura, o permanente planeamento, organizao, direo e controlo das atividades de Enfermagem, incluindo a monitorizao do correto
funcionamento de aparelhos e equipamentos utilizados nas unidades.
Em simultneo, recomenda-se a figura do responsvel de turno, habitualmente um enfermeiro com elevada competncia reconhecida pelos
pares, com autonomia e autoridade no seio da equipa multidisciplinar,
1 National Kidney Foundation (2006). Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI.
2 Tordoir, J. et al (2007). EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant, 22 [Suppl 2]: ii88
ii117 doi: 10.1093/ndt/gfm021.
3 Tordoir, J. et al (2007). EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant, 22 [Suppl 2]: ii88
ii117 doi: 10.1093/ndt/gfm021.
4 Sociedade Portuguesa de Nefrologia (2013). Gabinete de Registo da doena Renal terminal.
Disponvel em http://www.spnefro.pt/tratamento_da_doenca_renal_terminal.
A sesso de tratamento de hemodilise ocorre, em regra, com uma frequncia de trs vezes por semana1,2, e tem uma durao semanal de 12
horas3. efetuada no nosso pas em 89,3% da distribuio dos doentes
em hemodilise, num regime de ambulatrio, em unidades perifricas4.
o iniciar o programa regular de hemodilise, a pessoa possui

j um acesso arteriovenoso ou cateter de hemodilise funcionante que permite realizar uma sesso de hemodilise.
5. CUIDAR A PESSOA COM DOENA RENAL

CRNICA NA SESSO DE HEMODILISE
54
55
para resolver problemas de ordem assistencial e organizacional durante

o seu ciclo de trabalho, assegurando a liderana e superviso em situaes de emergncia. Compete-lhe ainda a responsabilidade de coordenar as tarefas dos diferentes elementos da sua equipa, bem como a superviso das atividades delegadas. Dever tambm participar no ensino,
treino e superviso de novos enfermeiros e restantes profissionais, no
mbito das suas competncias.
Algumas estratgias tm sido procuradas para dar resposta a estas situaes potencialmente conflituosas, sendo disso exemplo a prtica de
exerccio fsico antes de iniciar a sesso de dilise, com resultados bastante positivos, no s na gesto das emoes e na qualidade de vida
como em alguns dos parmetros dos tratamentos.
O treino fsico pode ser recomendado para os doentes que no possuam critrios de excluso, beneficiando a capacidade funcional e a
qualidade de vida dos doentes em hemodilise1. Benefcios na marcha
encontram-se tambm documentados como ganhos obtidos com o exerccio fsico nos doentes em dilise2.
No entanto, muitos doentes possuem debilidades fsicas permanentes
ou temporrias que os levam a necessitar de apoio na entrada na rea
de tratamento, devendo ser supervisionada a admisso desde a zona
1 Sousa, CN (2009). Cuidar da Pessoa com Fstula Arteriovenosa: dos pressupostos tericos aos
contextos das prticas. Master Degree in Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar - University of Porto. Novo, A. (2013). Monitorizao das alteraes dos parmetros analticos da
pessoa hemodialisada efeitos do treino de maximizao da funcionalidade. Master Degree
in Instituto Politcnico de Bragana Escola superior de Sade.
2 Parsons, T.; Toffelmire, E; King-VanVlack, C. (2006). Exercise Training During Hemodialysis
Improves Dialysis Efficacy and Physical Performance. Physical Medicine and Rehabilitation. 5
(85), 680-687.
A chegada do doente unidade coloca desafios constantes equipa

de Enfermagem. reconhecido que o momento que antecede o incio
da sesso de hemodilise gera ansiedade que pode ser manifestada de
forma distinta por cada indivduo. A equipa de Enfermagem deve estar
preparada e possuir estratgias de atuao que possam responder a situaes de conflito.
O momento que antecede o incio do tratamento e as rotinas que lhe

esto associadas devem estar documentadas e ser do conhecimento da
pessoa doente.
56
5.1. Preparao do tratamento
So objetivos dos cuidados de Enfermagem na preparao da pessoa

para o tratamento:
Proporcionar um ambiente acolhedor pessoa doente, garantindo a
sua privacidade;
Realizar uma avaliao inicial antes do incio do tratamento
propriamente dito;
Proceder identificao e avaliao das intervenes de Enfermagem
constantes no plano de cuidados;
Providenciar ensino e informao adequados sobre a prescrio de
cada indivduo, bem como proceder ao esclarecimento de dvidas
pessoa doente/pessoa significativa;
Proporcionar o tratamento de hemodilise prescrito de forma segura
e eficiente;
Garantir a remoo de qualquer substncia, resduo qumico ou
partculas utilizadas no processo de produo (dialisador e linhas);
Promover e assegurar prticas seguras no local de trabalho,
minimizando o risco e acidentes;
Garantir o preenchimento de todo o circuito extracorporal, para
Ao longo de uma sesso de hemodilise, o enfermeiro efetua um conjunto de intervenes cujo foco da ateno a pessoa doente e as suas
necessidades, com o objetivo de desenvolver a sesso de tratamento em
segurana, promover a adeso ao tratamento, prevenir a infeo associada aos cuidados de sade (IACS), desde a preparao do monitor de
tratamento, incluindo a manuteno estril do circuito extracorporal, e
cumprir a estratgia dialtica definida.
5.2. Preparao da pessoa doente para o tratamento
57
de espera at unidade individualizada de tratamento, tanto para as

pessoas autnomas como para as parcialmente dependentes. Doentes
totalmente dependentes devem ser acompanhados pelo enfermeiro at
unidade individualizada de tratamento.
remover todo o ar do circuito, prevenindo a coagulao e otimizando

a superfcie da membrana;
58
Ao iniciar o tratamento, o enfermeiro deve assegurar-se de que a pessoa doente j conhece a unidade onde vai iniciar o tratamento. Deve
proceder identificao e avaliao das intervenes autnomas, mantendo sempre uma postura calma e serena, explicando o procedimento a
realizar. importante esclarecer as dvidas o mais cedo possvel.
Antes de encaminhar o doente para a unidade de tratamento,
o enfermeiro deve:
Avaliar o cumprimento dos programas de desinfeo estabelecidos de
acordo com as instrues do fabricante, assegurando-se sempre de
que nenhum tratamento realizado sem efetuar essa avaliao;
Certificar-se de que a superfcie externa do monitor se encontra
perfeitamente higienizada, de forma a garantir a preveno das
infees associadas aos cuidados de sade;
Verificar se o monitor de tratamento est adequadamente preparado
e se foram realizados todos os autotestes de segurana;
Reunir o material clnico necessrio tcnica a realizar com a estratgia
dialtica estabelecida, de forma a preparar a unidade individualizada
de tratamento da pessoa doente;
Manusear de forma adequada todo o material esterilizado de uso
nico, de acordo com as recomendaes do fornecedor;
Preparar o monitor com o dialisador e as linhas recomendadas para
o tratamento, de acordo com a estratgia dialtica e seguindo as
instrues do fabricante;
Assegurar-se de que todos os dispositivos de segurana se encontram
ativados e em funcionamento.
Prevenir o contacto com sangue e/ou material potencialmente

infetado, reduzindo o risco de infeo.
Reduzir o risco de transmisso de microrganismos de fontes

conhecidas ou desconhecidas;
Assegurar que as precaues standard sejam cumpridas de forma a:
Quando encaminha o doente para a unidade individualizada de tratamento, o enfermeiro deve:
59
Verificar a ativao e operacionalidade de todos os dispositivos

de segurana, confirmando que todos os alarmes se encontram
devidamente ajustados e ativados, assim como confirmar se todas as
conexes do circuito extracorporal esto devidamente adaptadas.
O enfermeiro deve realizar uma avaliao inicial do ltimo perodo interdialtico, avaliando a eficcia das intervenes de Enfermagem implementadas e identificando novas necessidades da pessoa.
Aps esta avaliao, o enfermeiro deve verificar o volume interdialtico
adquirido e efetuar os ensinos sobre medidas que promovam uma maior
adeso ao tratamento, ajustando-as prescrio dialtica e envolvendo a
pessoa doente na tomada de deciso sobre o tratamento.
No decorrer desta avaliao inicial, o enfermeiro deve proceder preveno de complicaes, identificando problemas reais e potenciais para
depois planear, implementar e avaliar intervenes de Enfermagem que
contribuam para a sua preveno ou minimizao.
Aps a preparao do equipamento e o delinear das estratgias para
o tratamento, o enfermeiro deve certificar-se da correta higienizao e
avaliao do acesso, atuando em conformidade (ver 4.2 na pgina 36).
O enfermeiro deve realizar o exame objetivo do acesso vascular, para
identificar sinais e sintomas sugestivos, disfunes com indicao para
uma interveno do enfermeiro ou de referenciao para outros elementos da equipa de sade.
Assegurar-se de que o monitor est preparado segundo as instrues do

fabricante do equipamento, de acordo com a tcnica dialtica a realizar;
Concluir o processo de admisso ao posto de dilise e, ainda antes

de iniciar o tratamento, realizar uma verificao final sumria da
operacionalidade dos diferentes equipamentos clnicos;
Seguir as precaues standard, assim como qualquer medida aplicvel

para controlo de infees;
Esta avaliao dever ser realizada de forma sistematizada e documentada, devendo incidir sobre:
60
O tipo de acesso utilizado para o tratamento;
A avaliao da coagulao, em particular hemorragias do local das

punes na sesso anterior e/ou o aparecimento de petquias ou
equimoses frequentes;
Os sinais e sintomas de hemorragias eventualmente relacionadas
com doses elevadas de anticoagulantes: epistaxis, derrames oculares
e casos especiais (mulheres com sangramento ativo de causa
menorrgica; perdas hemticas associadas a extraes dentrias,
cirurgias ou exames invasivos);
A avaliao do momento da remoo dos pensos hemostticos (se
aplicvel);
A necessidade de efetuar alguma colheita de espcime para anlise
(seja pontual ou de rotina).
O incio do tratamento deve acontecer de forma suave, definindo uma
velocidade de bomba adequada, para prevenir hipotenso e permitir a
adaptao fisiolgica s alteraes hemodinmicas, observando atentamente sinais e sintomas da pessoa doente durante o processo.
Deve ser dada ateno particular aos parmetros da presso venosa,
acompanhada da observao direta dos locais de insero da agulha venosa.
Antes de abandonar a unidade de tratamento do doente, o enfermeiro
deve efetuar todos os registos e assegurar-se de que todos os dispositivos de segurana se encontram ativados e ajustados.
O estabelecimento do circuito extracorporal corresponde ao incio da
sesso de dilise.
A avaliao das sesses de hemodilise anteriores, em particular a

anlise da tendncia de evoluo da presso arterial como preditor
de como poder decorrer a sesso atual;
Os sinais vitais;
O ganho de peso interdialtico;
Deve ser assegurada a existncia de toda a medicao para o

tratamento (rotulada e identificada);
Durante o tratamento devem ser monitorizados os parmetros vitais
da pessoa doente, de acordo com a sua condio de sade, iniciando
medidas autnomas que previnam complicaes da decorrentes;
De igual forma, o enfermeiro deve vigiar regularmente os parmetros
da sesso dialtica;
O enfermeiro deve orientar e relembrar a pessoa doente dos possveis
eventos adversos durante o tratamento;
A unidade deve possuir protocolos que tipifiquem os eventos adversos
mais frequentes e as intervenes autnomas e interdependentes a
desenvolver em cada situao. Nas primeiras sesses de tratamento,
deve ser reforado o ensino sobre estes eventos;
Todas as intervenes de Enfermagem durante o tratamento devem
ser documentadas;
A sesso de hemodilise deve ser bem tolerada, para que o impacto
na qualidade de vida do doente seja minimizado. Nesse sentido, o
enfermeiro procede monitorizao e vigilncia dos parmetros
da sesso, intervindo para resolver e minimizar os incidentes
interdialticos e os impactos sobre a estabilidade hemodinmica
durante a dilise.
Alguns destes incidentes, apesar de frequentes, so habitualmente
pouco graves e de fcil e rpida resoluo, sendo os mais frequentes:
Nuseas;
Vmitos;
Cefaleias;
Recomendaes para o perodo intradialtico:
A estratgia dialtica dever ser revista aps conexo do circuito extracorporal do doente, ajustando os parmetros desde o incio do tratamento. Dever ser dada especial ateno estratgia de anticoagulao estabelecida.
61
5.3. Perodo intradialtico
Hipotenso arterial;
62
Cibras;
Hipotenso arterial severa;

Disritmias;
Pr-cordialgia;
Embolia gasosa;
Acidentes cerebrovasculares;
Reaes anafilticas.
responsabilidade das unidades elaborar, difundir e rever normas de
atuao que fundamentem a atuao dos enfermeiros face s complicaes interdialticas.
Existem ainda outros incidentes que, apesar de serem pouco frequentes, apresentam maior severidade, podendo colocar em risco a vida do
doente, tais como:
Pequenas perdas sanguneas (por exemplo, perda

de sangue pelos locais de puno).
Hematomas;
necessrio confirmar se toda a medicao programada foi administrada, na hora exata, na dose correta, na via adequada, pessoa doente
a que se destina e document-lo de forma inequvoca.
No final da sesso, o enfermeiro deve avaliar a forma como decorreu,
dando especial enfoque tendncia da presso arterial ao longo do tempo de tratamento. A avaliao da tendncia da presso arterial da sesso
presente, tendo em conta os valores iniciais, a estabilidade durante o
tratamento e a avaliao final, um timo indicador de como decorreu a
dilise e poder servir de preditor da sesso seguinte.
Recomenda-se a utilizao das precaues standard, assim como
qualquer medida aplicvel para controlo de infees associadas aos cuidados de sade.
As agulhas devem ser removidas como preconizado anteriormente
(ver 4.2.3 na pgina 39). Recomenda-se que a hemstase das primeiras punes dos acessos seja realizada pelo enfermeiro responsvel (idealmente, o enfermeiro de referncia), para que o doente possa
percecionar a tcnica, aproveitando estes momentos para efetuar os
ensinos considerados adequados.
importante avaliar a eficcia da anticoagulao em funo da prescrio. Alm de documentada, dever ser avaliada a necessidade de ajuste
da medicao anticoagulante para a sesso seguinte. Sinais evidentes
podem ser percebidos pelo tempo de hemstase (comparando com as
Deve ser efetuada a avaliao final do tratamento e o registo dos parmetros vitais, parmetros dialticos, eventuais intercorrncias intradialticas e, em particular, todas as intervenes de Enfermagem.
A sesso regular de hemodilise dever ser finalizada com uma avaliao da eficcia do tratamento, incluindo uma avaliao do estado fsico
e psicolgico do doente.
63
5.4. Ps-tratamento imediato
A autorizao para o doente sair da sala de dilise deve ser dada pelo
enfermeiro responsvel, que avaliar o grau de dependncia da pessoa
(independente, dependncia parcial ou total), garantindo que se encontre estvel ao sair da unidade de dilise.
H ainda que proceder triagem do material usado durante a dilise,
de acordo com o grau de contaminao. Aps a remoo segura do material contaminado da unidade do doente, pode iniciar-se o programa de
desinfeo do equipamento.
necessrio assegurar que a unidade individualizada de tratamento
seja preparada, para que se possa iniciar uma nova sesso dialtica em
segurana. Com especial nfase no controlo da infeo associada aos
cuidados de sade, e de acordo com a legislao aplicvel.
Em adio dever ser registado e avaliado o valor do Kt/V, bem como

o volume de substituio (se a modalidade utilizada for a hemodiafiltrao), pois constituem-se como indicadores significativos da eficcia do
tratamento hemodialtico.
No final da sesso, ser realizada a avaliao global do tratamento, efetuando o registo do horrio do final do tratamento e do respetivo registo
dos sinais vitais, pulso, frequncia cardaca e presso arterial, avaliando
o peso de sada em funo do peso de entrada, e se este corresponde
ao volume estimado de perda programada para a sesso de tratamento.
64
sesses anteriores), bem como a presena de cogulos no circuito extracorporal. Ao realizar a hemstase, o local de insero da agulha deve ser
protegido com um penso estril.
PREVENO E CONTROLO DE INFEO

E RESISTNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
O controlo da infeo deve ser realizado atravs da aplicao de medidas que impeam a transmisso do agente infecioso das pessoas doentes para os profissionais de sade, dos profissionais de sade para as
pessoas doentes, entre pessoas doentes ou entre pessoas doentes e famlia/comunidade. O objetivo diminuir a incidncia das infees, criando locais de prestao de cuidados seguros, tanto para os profissionais
como para as pessoas doentes, diminuindo as morbilidades associadas3.
As medidas de controlo de infeo envolvem um conjunto de atividades
que abarcam: as precaues bsicas (podero tambm ser referidas como
1 World Health Organisation, Regional Office for Western Pacific (2004). Practical guidelines for
infection control in health care facilities. Retrieved July 18, 2005, from: http://www.wpro.who.int/
NR/rdonlyres/006EF250-6B11-42B4-BA17C98D413BE8B8/0/Final_guidelines_Dec2004.pdf.
2 WHO (2004), ibid. 2. International Council of Nurses (ICN) (2004). Antimicrobial Resistance:
ICN Position. Retrieved August 3, 2005 from: http://www.icn.ch/psresistance.htm.
3 International Council of Nurses (ICN). A enfermagem importante: Controlo de infeo. Disponvel em http://www.ordemenfermeiros.pt/relacoesinternacionais/gri_documentacao/ICN_FolhasInformativas_vsINGePT/FI_versao_PT/ControlodaInfeccao.pdf.
A preveno e o controlo abarcam, entre outros, a segurana das pessoas doentes, a sade ocupacional, a segurana alimentar, a biossegurana, a segurana na injeo, a segurana dos produtos derivados do
sangue e o controlo da resistncia antimicrobiana2.
or definio podemos afirmar que o controlo da infeo diz respeito a todas as polticas, procedimentos e atividades, que procuram prevenir ou minimizar o risco de transmisso de infees,
sejam as adquiridas durante a prestao de cuidados de sade ou
aquelas que representam uma ameaa para a sade pblica1.
6. PREVENO E CONTROLO DE INFEO

E RESISTNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
66
4 World Health Organisation, World Health Alliance for Patient Safety (2004). Global Patient
Safety Challenge. Retrieved July 18, 2005, from: http://www.who.int/patient/challenge/en.
67
padronizadas, universais ou standard) como, por exemplo, as precaues

de primeira linha para reduzir o risco de transmisso de infees associadas aos cuidados de sade quando o agente infecioso desconhecido, e
as precaues adicionais no controlo de infeo quando dizem respeito a
doenas que so transmitidas por via area, por gotculas e por contacto4.
As precaues bsicas devem ser cumpridas sistematicamente por todos

os profissionais que prestam cuidados de sade a todas as pessoas doentes, independentemente do diagnstico ou da suspeita de diagnstico1.
As precaues bsicas aplicam-se sempre que exista risco de exposio a:
Sangue e fluidos orgnicos;
Secrees e excrees (exceto suor);
Solues de continuidade da pele e membranas mucosas2.
E incluem o seguinte:
Higienizao das mos, selecionando a tcnica adequada;
Utilizao dos equipamentos de proteo individual, de forma racional,
adaptados aos procedimentos;
Isolamento: distribuio da pessoa doente, de acordo com a cadeia
epidemiolgica da infeo;
Manuseamento do equipamento e da roupa utilizada nos cuidados s
pessoas doentes;
Preveno dos acidentes por picada/corte e respetivo encaminhamento
ps-exposio, bem como eventual programa de vacinao.
1 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012 (atualizada

a 31/10/2013). Precaues Bsicas de Controlo de Infeo.
Controlo ambiental: limpeza da unidade e dos derrames, incluindo o

manuseamento apropriado dos resduos, bem como a desinfestao3.
68
6.1. Precaues bsicas
Gotculas;
Contacto (direto e indireto).
Precaues adicionais: via area
As medidas especficas tm por objetivo diminuir a transmissibilidade
das doenas que so essencialmente disseminadas pela via area (por
exemplo, doenas pulmonares, tuberculose, varicela, sarampo) e devem
contemplar a utilizao de mscara facial, o ensino pessoa doente e
famlia, e a gesto correta dos resduos produzidos (DGS, s.d.).
Precaues adicionais: gotculas
As medidas especficas aplicam-se a pessoas doentes com suspeita ou
confirmao de infeo provocada por microrganismos transmitidos por
gotculas e geradas durante a tosse, o espirro, a fala ou determinados
procedimentos de risco geradores de aerossis (DGS, s.d.). Devem contemplar a utilizao de mscara facial, a proteo ocular, o ensino pessoa
doente e famlia e a gesto correta dos resduos produzidos (DGS, s.d.).
Precaues adicionais: contacto (direto e indireto)
As medidas especficas aplicam-se a pessoas doentes com suspeita ou
confirmao de se encontrarem infetadas ou colonizadas por microorganismos epidemiologicamente importantes, que possam ser transmitidos
por contacto direto com a pessoa doente (pele-a-pele, atravs das mos
dos profissionais de sade) ou indiretamente, por contacto das mos
com as superfcies ou utenslios do ambiente da pessoa doente, com os
quais esta contactou. Devem contemplar a higienizao das mos, o uso
1 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012, (atualizada
Via area;
As precaues adicionais so complementares s precaues bsicas e

tm por objetivo orientar a prtica de cuidados de acordo com a cadeia
epidemiolgica. So essencialmente dependentes das vias de transmisso, e estas repartem-se por1:
69
6.2. Precaues adicionais
70
adequado de luvas, bata ou avental, a higiene da pessoa doente, a individualizao de materiais e equipamentos, a descontaminao adequada
da unidade da pessoa doente (material de limpeza individualizado), e a
gesto adequada dos resduos e roupa (DGS, s.d.).
6.3. Higienizao das mos dos profissionais e das pessoas doentes
71
As unidades de dilise devem garantir a implementao das precaues bsicas do controlo da infeo (PBCI), bem como a sua monitorizao e acompanhamento do seu cumprimento por toda a equipa prestadora de cuidados.
Dever existir um plano de formao que garanta que todos os enfermeiros recebem a formao adequada, de acordo com a especificidade
de cada unidade (em particular para a preveno de infees bacterianas, e na preveno de infees virais transmitidas habitualmente pelo
sangue, com relevncia em dilise, nomeadamente HCV, HBV e HIV). O
plano de formao dever incidir sobre as precaues bsicas de preveno e controlo da infeo, no dispensando a existncia de normas
escritas, divulgadas e revistas regularmente na unidade (DGS, s.d.).
De acordo com o risco de exposio, as unidades devem possuir equipamento de proteo individual (EPI) disponvel para todos os profissionais. da responsabilidade dos profissionais a utilizao dos respetivos
EPI, sempre que seja previsvel e antecipvel o risco acrescido de exposi-

2 Manual de Boas Prticas de dilise crnica, de maio de 2011 Sociedade Portuguesa de
Nefrologia.
No momento da admisso da pessoa doente unidade, deve ser

identificado o nvel de risco de transmisso de agentes infeciosos, em
particular atravs da determinao das serologias virais. Esta avaliao
deve ser efetuada e registada nas primeiras 24 horas, por forma a que o
respetivo resultado seja do conhecimento da equipa multidisciplinar1. A
exposio ao sangue ou material biolgico potencialmente contaminado
previsvel e antecipada2.
As infees ocorridas nas unidades de sade implicam a existncia de

uma fonte ou reservatrio, um hospedeiro e as vias de transmisso.
o a material biolgico.
As unidades devem assegurar para os EPI 3:
72
Que sejam de uso nico (a no ser que o

fabricante especifique o contrrio);
A sua descontaminao (deve existir um programa de
descontaminao com atribuio de responsabilidades
a quem assegura o seu cumprimento).
Uma das medidas mais consensuais na preveno da transmissibilidade de agentes infeciosos na prestao de cuidados , sem dvida, a
higienizao das mos. Antes de realizar a higiene das mos, os profissionais de sade devem4:
Manter as unhas curtas, limpas, sem verniz,
extenses ou outros artefactos;
Remover todos os adornos, incluindo relgio e aliana;
Cobrir os cortes e abrases com penso impermevel;
Expor os antebraos.
Lavagem das mos e antissepsia (higiene das mos)
reconhecido que a higiene das mos o modo mais efetivo para
prevenir a transmisso de infees, sendo que a lavagem apropriada das
mos minimiza a transmisso de microrganismos que passam para as
mos durante as atividades dirias ou enquanto se prestam cuidados.
A lavagem das mos constitui o mtodo mais eficaz na interrupo da
transmisso de infees associadas aos cuidados de sade.

O prazo de validade;
A armazenagem de forma adequada e de

acordo com as instrues do fabricante;
A disponibilidade junto ao local de utilizao;
73
A higienizao das mos deve ser realizada de acordo
com os cinco momentos que se referenciam:
Aps o contacto com a pessoa doente ou a sua unidade;

Aps o contacto com o ambiente envolvente
da pessoa doente e a remoo de EPI 5.
Os prestadores de cuidados de sade devem seguir as normas de controlo de infeo adequadas. Para tal, junto a cada pessoa doente/posto de
tratamento, devem existir e estar facilmente acessveis, solues antissticas de base alcolica para a higienizao das mos, com emoliente da pele.
Se as mos se encontrarem visivelmente sujas ou potencialmente contaminadas com matria orgnica, devem ser lavadas com gua e sabo6.
Todas as unidades prestadoras de cuidados de sade devem seguir as
orientaes de Boa Prtica para a Higiene das Mos nas Unidades de Sade7.
5 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2010). Circular Normativa 13/DQS/

DSD. Orientao de Boa Prtica para a Higiene das Mos nas Unidades de Sade.
7 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2010). Circular Normativa 13/DQS/
DSD. Orientao de Boa Prtica para a Higiene das Mos nas Unidades de Sade.
Aps o risco de exposio a fluidos orgnicos;
Antes da realizao de tcnicas limpas/assticas;
Antes do contacto com a pessoa doente;
6.4. Utilizao dos equipamentos de proteo individual
74
As luvas devem (DGS, 2012):

Ser adequadas ao utilizador e ao procedimento a que se destinam;
Ser usadas quando se antecipa a exposio a sangue ou outros fluidos
orgnicos;
Ser removidas logo aps o uso com a pessoa doente e/ou aps a
realizao do procedimento (a sua utilizao no pode substituir em
circunstncia alguma a higiene das mos);
Ser substitudas, se h perfurao ou rotura (ou se esto visivelmente
sujas)1.
A mscara cirrgica, mais culos de proteo (ou mscara cirrgica com
viseira), deve:
Ser usada quando h risco de salpicos de fluidos orgnicos para as vias
areas, devendo cobrir totalmente a boca e o nariz;
Ser usada quando for previsvel a existncia de aerossis durante a
interveno;
Ser substituda sempre que se encontre hmida, contaminada ou
ultrapasse o tempo recomendado para a sua utilizao;
Os culos pessoais no conferem proteo ocular adequada, devendo

ser utilizada uma proteo ocular/facial adicional3.
1 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2014). Norma 13/2014. Uso e Gesto
de Luvas em Unidades de Sade.
Ser removida no final das intervenes2.
Os diferentes EPI devem ser utilizados de acordo com a interveno a

realizar e a previso de risco associada.
O avental impermevel deve:
75
Ser usado quando h risco de salpicos de fluidos orgnicos para as vias

areas, devendo cobrir totalmente a boca e o nariz;
4 Portugal. Ministrio da sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012 (atualizada

O calado a utilizar deve ser seguro, confortvel, permitir um bom

apoio, antiderrapante, de fcil limpeza, cobrir todo o p (a fim de evitar
o eventual contacto com fluidos orgnicos) e impedir eventuais leses
com material corto perfurante4.
Em situaes de risco acrescido, isto , sempre que seja expectvel a

produo de salpicos ou exposio a fluidos orgnicos e, adicionalmente,
quando se manipulam acessos de elevado risco de infeo (por exemplo,
CVC, EAV e ainda FAV quando canuladas com tcnica de buttonhole),
recomendada a utilizao de touca. Este EPI destina-se a proteger o colaborador, aumentar a segurana da pessoa doente e minimizar o risco
de contaminao em geral.
Ser individualizado para a prestao de cuidados em diferentes doentes.
Todas as reas das unidades devem possuir um plano de higienizao

detalhado que garanta a prtica de cuidados segura. Os enfermeiros devem ter conhecimento deste plano e conhecer as suas responsabilidades
especficas no processo1.
Todo o derrame de sangue e/ou fluidos orgnicos deve ser considerado como um evento de risco, devendo ser removido assim que possvel,
de forma rpida e segura2.
O ambiente para a prestao de cuidados deve estar livre de objetos e
equipamentos desnecessrios a fim de facilitar a sua limpeza, encontrar-se sempre limpo, seco e em bom estado de conservao. Deve ser limpo
com regularidade e de acordo com as especificaes3.
A roupa usada, usualmente referida como roupa suja, deve ser sempre considerada como contaminada. O seu manuseamento deve ser
cuidadoso, para evitar a contaminao do fardamento e do ambiente.
Recomenda-se a triagem imediata da roupa aps o uso, e de acordo com
as normas locais institudas, sendo separada em sacos prprios para o
efeito (at 2/3 da sua capacidade) e armazenada em local apropriado,
fechado, bem ventilado e de acesso restrito4.

A roupa limpa deve estar disponvel e de fcil e rpido acesso em zona prpria dedicada e fechada. O local deve possibilitar a fcil limpeza e desinfeo5.
76
6.5. Higienizao do ambiente, instalaes, superfcies, equipamentos

a 31/10/2013). Precaues Bsicas de Controlo de Infeo, p.7.
Durante a prtica de cuidados, o equipamento clnico pode ficar

contaminado com fluidos orgnicos e agentes infeciosos e, de forma
indireta, contribuir para a transmisso cruzada, atravs das mos dos
profissionais que os podem veicular entre pessoas doentes, durante
os procedimentos, devendo ser adequadamente descontaminado, de
acordo com as recomendaes do fabricante7.
Os contentores reutilizveis devem possuir um saco a forrar o interior, devendo ser de fcil higienizao e permitir a abertura sem o uso das mos6.
77
Os resduos provenientes da prestao de cuidados devem ser triados

e eliminados no momento e no local de produo, minimizando a sua
manipulao, e separados de imediato de acordo com os grupos a que
pertencem. Todos os sacos de recolha de resduos, bem como os contentores de corto perfurantes, no devem ultrapassar os 2/3 de capacidade,
por forma a possibilitar o seu encerramento seguro. Os contentores em
uso junto do local de produo, devero ter a possibilidade de fecho intermdio, estar identificados com a data de incio e de limite de utilizao e ser de fcil limpeza exterior (DGS, 2012).
rea ampla adequada fcil disposio e acessibilidade dos materiais

a armazenados;
Portas de largura adequada para a entrada de grandes volumes;
De fcil limpeza;
De acesso restrito (portas e janelas protegidas contra a intruso);
Permitir rotatividade de stock, com poltica de primeiro a expirar a
validade, primeiro a sair;
Dispositivos que permitam a armazenagem sem contacto direto com
o cho (prateleiras e/ou armrios);
Ter condies ambientais adequadas (temperatura inferior a 25 C,
proteo da luz solar direta e humidade inferior a 60 %).
O espao para armazenamento deve ter como equipamento bsico
(Ministrio da Sade, 2005):
Estantes/armrios para armazenamento;
Porta paletes (se aplicvel);
Bancada de trabalho;
Lavatrio para lavagem de mos;
Termo higrmetro.
A rea destinada ao armazenamento deve ter como equipamento de
segurana:
Extintores;
Sistema de alarme;
O espao destinado ao armazenamento dever possuir as seguintes

condies (Ministrio da Sade, 2005):
O armazenamento de consumveis deve assegurar a manuteno de

um conjunto de caratersticas de humidade, temperatura e luminosidade, para que possam ser utilizados com garantia do cumprimento das
recomendaes dos seus fabricantes.
78
6.6. Armazenamento de consumveis
Estojo de primeiros socorros em local visvel e assinalado, de

acordo com os diferentes riscos dos produtos a armazenados;
79
A arrumao dos produtos armazenados em prateleiras ou gavetas

(nunca em contacto direto com o cho), de modo a haver circulao
de ar entre eles;
A identificao do contedo das prateleiras e gavetas, e arrumao
por ordem alfabtica (ou de acordo com a norma na instituio);
O controlo regular dos prazos de validade, preferencialmente por
meios informticos para permitir a sua rastreabilidade.
A monitorizao e registo dos parmetros ambientais de temperatura

e humidade;
As unidades devem possuir normas e procedimentos escritos, revistos

com regularidade e do conhecimento dos seus colaboradores, assegurando (Ministrio da Sade, 2005):
Sinaltica adequada.
Traumatismo percutneo com cortantes ou perfurantes contaminados;

Exposio de feridas ou outras leses da pele a fluidos orgnicos;
Exposio de mucosas (incluindo a ocular) a salpicos de sangue ou
outros fluidos orgnicos de risco2.

As normas e procedimentos existentes nas unidades devem referir quais

as aes a tomar em caso de exposio significativa, nomeadamente:
Todos os profissionais de sade devem ter conhecimento dos procedimentos a seguir no caso de exposio a agentes microbianos, um dos
riscos mais frequentes no local de trabalho, devendo existir normas e
procedimentos revistos com regularidade nas respetivas unidades1.
80
6.7. Gesto de acidentes de trabalho
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS
Tipologia
Contedos/reas temticas
1. Anatomia e fisiologia do rim e do aparelho urinrio;
2. Funes do rim;
3. Leso renal aguda (etiologia e tratamento);
4. Doena renal crnica (etiologia; evoluo e avaliao dos
estadios de evoluo; complicaes associadas doena e
ao tratamento; tratamento conservador; modalidades de
tratamento substitutivo da funo renal; tratamento paliativo);
5. Regime teraputico da doena renal crnica (incluindo
controlo da hipertenso arterial, controlo da glicemia,
controlo da anemia; controlo das restries hdricas e
dietticas, regime medicamentoso; cuidados aos acessos
vasculares; tcnicas de substituio da funo renal);
Componente
terica
6. Controlo das comorbidades associadas doena renal crnica

(inclui hiperparatiroidismo secundrio; osteodistrofia renal);
7. Acessos vasculares (tipos de acessos; cuidados antes e depois da
construo dos acessos arteriovenosos; intervenes promotoras da
sobrevivncia dos acessos vasculares; avaliao da funcionalidade
dos acessos; tcnicas de puno dos acessos vasculares
arteriovenosos e de manipulao dos cateteres de dilise);
8. Princpios fsicos e qumicos da dilise;
9. Parmetros e estratgia de dilise (inclui clculo da TFG, Kt/V;
avaliao da eficcia do programa de hemodilise; interpretao
de dados laboratoriais e de exames diagnsticos);
10. Complicaes intra e interdialticas;
11. Tratamento de gua para hemodilise;
12. Composio do dialisante;
ANEXO A - Programa de formao para enfermeiros

de nefrologia sobre tcnicas de hemodilise
ANEXOS
86
87
(Continuao)
Tipologia
13. Filtros de dilise;
17. Sistema de gesto da qualidade (se aplicvel);

18. Autocuidado na gesto do regime teraputico (inclui teoria
do dfice de autocuidado; medidas de autocuidado a
assumir pela pessoa com DRC ou cuidador, relativamente s
diferentes dimenses do regime teraputico; medidas para
avaliar a eficcia do autocuidado/adeso ao tratamento);
Componente
19. Educao da pessoa com doena renal crnica e cuidador;
terica
20. Estratgias de comunicao e de resoluo de conflitos
(inclui gesto de situaes de agressividade e violncia);
21. Adaptao da pessoa ao programa regular de hemodilise

(inclui adaptao psicolgica e teorias de transio);
22. tica e deontologia (inclui a seleo da opo da modalidade
de TSFR e deciso de desistir do tratamento);
23. Capacitao da pessoa com doena renal crnica
em hemodilise, e cuidador, para gerir o regime
teraputico e participar na tomada de deciso;
24. Medidas de controlo das infees associadas aos cuidados de sade.
1. Montagem do circuito extracorporal;
2. Preparao do monitor para hemodilise;
3. Cuidados antes de iniciar a sesso de hemodilise (avaliao inicial,
inclui a avaliao do peso, sinais vitais e do acesso vascular);
Componente
prtica
4. Ligar/conectar a pessoa ao equipamento e

iniciar a sesso de hemodilise;
5. Monitorizar o curso de uma sesso de hemodilise;
6. Resoluo de incidentes intradialticos;
7. Desligar/concluir a sesso de hemodilise;
16. Gesto do risco;
15. Controlo de infeo em hemodilise;
14. Funcionamento e preparao do equipamento de hemodilise;
88
(Continuao)
Tipologia
10. Colheita de produtos para anlise antes,

durante e aps a sesso de hemodilise;
11. Registos relativos ao tratamento e aos
incidentes durante o tratamento;
12. Comunicao e educao da pessoa com DRC
durante a sesso de hemodilise.
Componente
prtica
9. Avaliao de parmetros fisiolgicos e da situao da

pessoa antes, durante e aps a sesso de hemodilise;
8. Administrao de teraputica durante a sesso de hemodilise;
ANEXO B - Competncias do enfermeiro de nefrologia em hemodilise
89
Esta competncia
revela a forma como se
trabalha com a pessoa
com DRC em programa
de HD. Inclui as diferentes etapas de uma
sesso tpica de HD:
a) Identifica as componentes da mquina de HD;
b) Testa o funcionamento da mquina para
garantir a segurana do tratamento;
c) Monta o equipamento necessrio para uma sesso de
dilise, de acordo com as orientaes do fabricante;
d) Conhece o tratamento da gua utilizada para dilise;
e) Compreende os princpios de hemodilise;
f) Compreende o conceito de peso seco;
1.1. Preparao da pessoa

g) Consulta os registos da pessoa e o plano de dilise;
para a sesso de HD
h) Utiliza o dialisador correto;
i) Avalia o peso e os sinais vitais antes de iniciar o
processo, comunicando ao membro da equipa
multidisciplinar apropriado os achados anormais;
j) Comunica abertamente com a pessoa para
ouvir quaisquer preocupaes ou preferncias
em relao sua hemodilise;
k) Avalia com preciso o volume de lquido a ultrafiltrar;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
1. Envolve a pessoa com DRC no tratamento durante as sesses de HD
90
(Continuao)
m) Identifica contraindicaes para o tratamento

e sugere medidas para as resolver;
n) Elabora registos precisos, com informao e
conselhos dados e as intervenes tomadas.
a) Mantm a dignidade da pessoa;
b) Identifica o tipo de acesso vascular;
c) Seleciona os locais mais adequados para puncionar,
prepara e limpa o acesso vascular, utilizando tcnica
assptica conforme poltica da unidade;
d) Reconhece os sinais e sintomas de infeo e toma as
medidas adequadas;
1.2. Ligar/estabelecer o
circuito extracorporal
e) Adota as medidas de preveno e controlo de infeo

prescritas (assepsia; equipamento de proteo
individual);
f) Insere as agulhas pelo mtodo adequado, causando o
mnimo de desconforto e prolongando a vida da fstula;
g) Informa a pessoa das atividades que esto a ser
realizadas, satisfazendo a sua necessidade de
informao e preocupaes;
h) Conecta cateteres venosos centrais de acordo com a
poltica da unidade;
i) Mantm um fluxo de sangue em conformidade com as
orientaes da unidade antes de conectar o paciente ao
circuito extracorporal e iniciar a dilise.
l) capaz de discutir e implementar diferentes tcnicas

de perfis com base na avaliao do doente;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
91
(Continuao)
1.3. Apoia a pessoa durante

a sesso de HD
b) Avalia regularmente os sinais vitais, o fluxo sanguneo

e procede a ajustes para garantir que o tratamento
prescrito administrado;
c) Interpreta corretamente os alarmes da mquina e toma
as medidas adequadas;
d) Atua se o fluxo de sangue no est dentro dos limites
de orientao e reporta ao responsvel da equipa
multidisciplinar.
a) Demonstra conhecimento dos parmetros
sanguneos e toma as medidas apropriadas;
b) Administra a medicao prescrita de
acordo com as normas da unidade;
1.4. Monitoriza a pessoa

durante a sesso de HD
c) Conhece os efeitos colaterais da medicao que

administra e as aes apropriadas a tomar;
d) Demonstra conhecimento sobre a educao
pessoa acerca dos cuidados ao acesso vascular;
e) Envolve a pessoa no tratamento,
respeitando os seus desejos;
f) Regista incidentes e informaes que
surgem durante o processo.
a) Prepara o equipamento e o soro fisiolgico para
devolver o sangue do circuito extracorporal pessoa;
1.5. Desliga/conclui
a sesso de HD
b) Desliga a pessoa do circuito extracorporal

de acordo com as normas da unidade;
c) Mantm a assepsia ao desconectar o
cateter venoso de hemodilise;
d) Remove as agulhas com segurana para minimizar o
desconforto da pessoa e preservar o acesso vascular;
a) Reconhece as complicaes intradialticas (hipotenso,

cibras, dor, circuito coagulado, paragem cardaca e
reaes dialisador, entre outros) e atua adequadamente;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
92
(continuao)
Critrios de avaliao
g) Regista os parmetros vitais, o peso do final

da sesso e os resultados anormais;
h) Identifica qualquer sinal ou comportamento que sugira
uma reao adversa e toma as medidas adequadas;
i) Elimina os resduos de acordo com as normas
do controlo de infeo e da unidade;
j) Supervisiona a limpeza do equipamento;
k) Regista as informaes relevantes.
f) Assegura a hemstase;
e) Avalia o estado fisiolgico da pessoa aps a hemodilise;
Descrio da
competncia
2. Colabora na avaliao e reviso das estratgias de HD
Esta competncia implica:

a) Conhece a perceo da pessoa sobre o seu
bem-estar e acerca da hemodilise;
b) Define com a pessoa os objetivos e expectativas acerca do tratamento dialtico;
c) Avalia o impacto do plano de cuidados sobre a vida
social, familiar e sobre o trabalho da pessoa;
2.1. Avaliar e ajustar

a eficcia da dilise
d) Confirma a durao da sesso de hemodilise e

se a pessoa cumpre sempre a sesso completa;
e) Avalia o efeito da dilise (por exemplo, o desempenho do acesso vascular, a depurao de solutos, a remoo de lquidos, sinais de infees);
f) Colabora na avaliao regular da eficcia da dilise (por
exemplo, controlo da presso arterial, da anemia, gesto
de fosfato ou do clcio, conforme protocolo da unidade);
Esta competncia traduz a

capacidade do enfermeiro
em colaborar com a equipa, avaliando a resposta da
pessoa ao tratamento, de
forma a ajustar o tratamento e a estratgia de
dilise. Pode ser necessrio alterar o peso seco, aumentar o tempo de dilise
ou ajustar a medicao.
Tambm pode ser til ajustar o horrio das sesses
vida social e familiar ou
ao trabalho da pessoa.
Critrios de avaliao
Descrio da competncia
93
94
(Continuao)
h) Informa a equipa multidisciplinar sobre a

perceo, sentimentos e expectativas da
pessoa acerca do tratamento, para que se
proceda a alteraes convenientes.
a) Discute com a pessoa as possveis mudanas
no plano de cuidados para acomodar os seus
objetivos e aspiraes, sem comprometer
excessivamente a sua sade ou os recursos;
b) Informa e analisa com a pessoa os riscos e os
benefcios das opes teraputicas e verifica
se entende as implicaes de cada opo;
2.2. Ajustar e implementar alteraes na

estratgia de dilise
c) Avalia com a pessoa, a equipa e o cuidador,

as vantagens e as desvantagens de alterar o
programa regular de HD, tendo em conta o
bem-estar e as necessidades da pessoa;
d) Identifica potenciais problemas decorrentes
das capacidades e da preferncia da
pessoa por outro tipo de tratamento;
e) Certifica-se de que a pessoa entende e garante
os cuidados, devido reviso do plano de
tratamento (por exemplo, medicao, tempos
de dilise, autoavaliao de parmetros
fisiolgicos, autopuno ou registos);
f) Documenta todas as alteraes e
informa os membros da equipa.
g) Colabora na avaliao do estado nutricional

(usando instrumentos de rastreio, marcadores
nutricionais e histrico sobre a dieta);
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
2. Avalia com a pessoa com DRC o desenvolvimento do programa

de HD no domiclio
b) Identifica os objetivos e expectativas atuais da pessoa

e em que medida a dilise se adequa sua vida;
c) Identifica obstculos aos objetivos e aspiraes da
pessoa com DRC relativamente ao equipamento de HD;
d) Avalia as capacidades da pessoa e as suas
limitaes para realizar a HD e os riscos a gerir;
e) Analisa a eficcia do regime de dilise e se a pessoa
est a ser prejudicada pelas decises acordadas;
Consiste em rever o
programa de tratamento
com a pessoa que realiza
hemodilise domiciliria.
Trata-se de um procedimento acordado entre
a pessoa e a equipa.
f) Avalia a segurana da pessoa no que respeita ao

controlo de infeo;
g) Estabelece com a pessoa compromissos que
envolvem a realizao da HD e o seu estilo de vida,
realando as implicaes para o plano de tratamento;
h) Discute com a pessoa e com o cuidador as
alteraes no equipamento e na estratgia de HD
para que a pessoa possa continuar a realizar a HD
de forma autnoma (inclui definir procedimentos
perante situaes imprevistas e emergncias);
i) Avalia as opes e decide com a pessoa sobre as
alteraes a introduzir no regime de dilise;
j) Avalia e relata as necessidades de aprendizagem
e de desenvolvimento das pessoas que
executam os tratamentos de dilise;
k) Trabalha com a equipa para estabelecer acordos
sobre alteraes ao plano de cuidados;
l) Estabelece com a pessoa e com o cuidador
um plano de reavaliao do tratamento
de HD, com mtodos e prazos.
a) Conhece a perceo da pessoa sobre a forma como

est a evoluir na manipulao do equipamento
e na realizao do programa de HD;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
95
3. Colabora na transferncia da pessoa com DRC entre unidades de HD
Esta competncia consiste

em permitir o direito da
pessoa optar por realizar
hemodilise num servio
ou unidade diferente.
Consiste tambm em incentivar essa mudana em
colaborao com a equipa,
por motivos mdicos ou de
sade (por exemplo, devido a restries, limitaes
ou falta de capacidade de
resposta da unidade).
b) Explica pessoa as capacidades da unidade para

onde pretende transferir-se (disponibilidade
de postos de dilise, recursos humanos,
transporte ou tempo de viagem);
c) Identifica, discute e avalia os benefcios, os riscos e
as desvantagens de transferncia para outra unidade
(nvel de cobertura mdica, tempo de viagem);
d) Ouve e aconselha sobre as condies da pessoa e
reconhece a complexidade das decises a tomar;
e) Facilita a visita da pessoa nova unidade de HD e
avalia a impresso da pessoa e da unidade recetora;
f) Certifica-se de que a pessoa pretende transferirse para outra unidade e regista a sua resposta
(por exemplo, a recusa ou o consentimento);
g) Organiza o processo de avaliao e o
plano de transferncia, disponibilizando-o
equipa multidisciplinar;
h) Ouve a pessoa, para identificar e analisar as suas
necessidades, de forma a resolver os aspetos logsticos
(transporte, tempo de viagem e flexibilidade no horrio);
i) Promove a transferncia segundo o acordo estabelecido,
comunicando o plano e tratamento unidade recetora;
j) Assegura as condies para a transferncia
(data, hora, quem ir receber a pessoa).
a) Obtm informao sobre os interesses da pessoa

e as circunstncias em que vive (por exemplo, rea
de residncia, condies do domiclio, pessoas
dependentes, emprego ou mobilidade);
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
96
4. Gere equipas de Enfermagem em salas de hemodilise
4.1. Demonstra boa capacidade de gesto do

tempo e capacidade
de gerir prioridades nos cuidados.
4.2. Demonstra capacidade de liderana,

de eficcia, e age
como um modelo
para a equipa jnior.
b) Organiza a carga de trabalho de forma

eficaz, dando prioridade mudana;
c) Demonstra boa capacidade de gesto do tempo e
procura apoio de enfermeiros experientes quando
sente dificuldade em gerir a dependncia dos doentes;
d) Discute o papel de todos os funcionrios da unidade
e d importncia ao trabalho em equipa.
a) Demonstra capacidade, liderana
e trabalha com a equipa;
b) Apoia os colegas e discute a importncia
de uma equipa funcional na unidade.
a) Demonstra capacidade de superviso de

formandos e fornece feedback construtivo;
4.3. Demonstra capacidade para educar

e atuar como assessor e mentor.
a) Reconhece as limitaes do processo de avaliao

e procura orientao de altos funcionrios;
a) Completa corretamente os documentos
de avaliao dos formandos;
a) Assegura aos formandos o apoio de orientadores para
discutir objetivos e planos educativos para o futuro;
a) Apresenta os relatrios anuais obrigatrios.
a) Discute o uso efetivo de habilidades interpessoais;
4.4. Demonstra eficcia na interao

com funcionrios,
doentes, familiares
e outras pessoas.
b) Identifica mtodos de comunicao (por

exemplo, linguagem verbal e no-verbal);
c) Discute os fatores que influenciam a comunicao;
d) Comunica de forma eficaz e toma as medidas
apropriadas, quando necessrio.
a) Atua como um recurso para estudantes;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
97
98
(continuao)
Critrios de avaliao
a) Colabora na formao sobre gesto
de conflitos e violncia;
b) Discute como lidar com conflitos e resolver
4.5. Demonstra conheciproblemas, tanto com funcionrios como com

doentes. Atua de forma profissional e procura
mentos e habilidades
orientao e apoio de altos funcionrios;
para gerir adequadamente conflitos ou
c) No se coloca, nem aos outros, em risco
de incidentes e regista os problemas de
situaes de violncia.
acordo com a poltica da unidade;
d) Conhece a poltica da unidade

sobre agresso e violncia.
a) Demonstra capacidade para apoiar tanto
os novos funcionrios como aqueles que
tm maior tempo de exerccio na rea;
4.6. Demonstra capacidade para apoiar

tanto os novos
enfermeiros como os
mais experientes.
b) Funciona como recurso de aprendizagem

para os formandos quando necessrio;
c) Promove uma comunicao eficaz entre os membros
da equipa, proporcionando um ambiente favorvel;
d) Orienta os formandos ou membros da equipa que
precisam de apoio para um elemento mais qualificado;
a) Discute os aspetos legais da documentao;
4.7. Mantm a documentao precisa

e atualizada.
b) Garante uma documentao legvel,

corrigindo os erros de forma adequada;
c) Mantm datadas e assinadas as alteraes
efetuadas nos documentos.
e) Busca orientao para a sua prpria aprendizagem.
Descrio da
competncia
Edio
Ordem dos Enfermeiros

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CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL

CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL

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Trabalho desenvolvido por iniciativa da Mesa do Colgio da Especialidade em Enfermagem

Revisores cientficos Enfermeiros

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AVH - Acesso Vascular para Hemodilise

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA

1. Requisitos exigidos aos profissionais de Enfermagem para a

1.1. Formao dos enfermeiros de nefrologia para realizar

1.3. Formao contnua dos enfermeiros de nefrologia em hemodilise. 17

3. Admisso da pessoa com doena renal em programa de hemodilise. 21

3.2. Acolhimento inicial na unidade de hemodilise .

4. Acessos vasculares para hemodilise. .

4.1.2. Enxerto arteriovenoso.

4.1. Tipos de acessos vasculares para hemodilise. .

4.1.3. Cateter venoso central. . . . . . . . . . . 35

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CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

4.2.2. Tcnicas de canulao dos acessos arteriovenosos.

4.2.3.Remoo das agulhas de hemodilise.

4.3. Vigilncia dos acessos vasculares para hemodilise.

4.4. Gesto de complicaes dos acessos vasculares . . . . . 42

4.4.3.Hemorragia durante o tratamento dialtico . . . . . . 44

4.4.7. Sndrome do roubo .

4.4.8. Aneurisma e pseudoaneurisma. . . . . . . . . 49

4.6. Consideraes finais. . . . . . . . . . . . 52

5. Cuidar a pessoa com doena renal crnica na sesso de hemodilise . 53

5.2. Preparao da pessoa doente para o tratamento. . . . . 57

5.4. Ps-tratamento imediato.

6. Preveno e controlo de infeo e resistncia aos antimicrobianos.

6.2. Precaues adicionais .

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

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4.2.1. ngulos de canulao dos acessos arteriovenosos .

6.3. Higienizao das mos dos profissionais e das pessoas doentes .

6.4. Utilizao dos equipamentos de proteo individual. . . . 74

6.7. Gesto de acidentes de trabalho. . . . . . . . . 80

Anexo A - Programa de formao para enfermeiros de nefrologia

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

6.6. Armazenamento de consumveis .

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6.5. Higienizao do ambiente, instalaes, superfcies, equipamentos.

Ana Rita Cavaco

Este texto no foi redigido ao abrigo do Acordo Ortogrfico

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

Uma palavra de agradecimento aos colegas que se dedicaram a este

Este Guia sobre boas prticas clnicas na rea de cuidados pessoa

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

Na verdade, tudo comeou com um desafio colocado pela Associao

Guia Orientador de Boa Prtica - Cuidados pessoa com

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA

Analisar a evidncia cientfica disponvel relativa ao cuidado pessoa

CUIDADOS PESSOA COM DOENA RENAL CRNICA TERMINAL EM HEMODILISE

Os objetivos centrais, traados por altura da realizao do projeto, foram:

Para o desenvolvimento deste guia foram realizadas vrias reunies

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