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1. Definicin:......................................................................................1
2. Historia natural y curso...................................................................3
3. Epidemiologa.................................................................................6
4. Diagnstico y Evaluacin...............................................................7
5. Criterios diagnsticos......................................................................8
6. Diagnstico diferencial.................................................................14
6.1 Depresin Mayor Recurrente.....................................................15
6.2 Ciclotimia...................................................................................15
6.3 Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo...............................15
6.4 Trastorno Lmite de Personalidad..............................................16
6.5 Abuso de sustancias...................................................................17
6.6 Trastornos mentales orgnicos...................................................17
6.7 Otras causas psiquitrica............................................................19
7. Comorbilidad................................................................................20
8. Manejo Clnico..............................................................................20
9. Intervencin farmacolgica...........................................................23
Trastorno bipolar
1. Definicin:
Considerado como un trastorno mental grave, el TB (llamada enfermedad manacodepresiva) se caracteriza por un estado de nimo cambiante que flucta entre dos polos
completamente opuestos: la mana, o fase de exaltacin, euforia y grandiosidad, y la
depresin, o fase en la que predominan la tristeza, la inhibicin y las ideas de muerte. Es una
enfermedad crnica y recurrente del estado de nimo, que generalmente limita la
funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacolgico y
psicosocial. Especialmente en los casos que son mal o infradiagnosticados (y
consecuentemente mal tratados) constituye una enfermedad devastadora, con una enorme
carga socioeconmica y sanitaria. A partir del esquema inicial de la alternancia cclica entre la
mana y la depresin, la presentacin clnica del trastorno es muy heterognea siendo los
casos clsicos (mana eufrica seguida de depresin inhibida y restitucin ad integrum
entre las fases, con buena respuesta al tratamiento y ausencia de comorbilidad) una minora;
lo ms frecuente es encontrarse cuadros complicados, asociados a ansiedad, abuso de
sustancias, formas atpicas, respuestas parciales a la monoterapia y con un deterioro cuanto
menos funcional aun en estado de eutimia.
En las fases de mana puede predominar tanto la euforia como la expansividad o la
irritabilidad, con sntomas acompaantes como autoestima exagerada, verborrea, fuga de
ideas, desinhibicin, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad, bsqueda de situaciones de
riesgo, inquietud o agitacin. En los casos graves, es frecuente el desarrollo de sntomas
psicticos, como delirios, alucinaciones o incluso los llamados sntomas de primer rango,
antiguamente atribuidos en exclusividad a la esquizofrenia. El cuadro de mana, en general,
provoca una seria alteracin de la vida cotidiana del paciente, dificultando al mximo su
actividad socio-laboral y en ocasiones requiriendo ingreso hospitalario. Esto es menos
frecuente en las fases de hipomana, donde, aun predominando el estado de nimo elevado,
expansivo o irritable y otros sntomas propios de la mana, no se alcanza el grado de
repercusin funcional y nunca se asocia a sintomatologa psictica. Las fases de depresin se
caracterizan por la tristeza patolgica y la prdida de inters y capacidad para obtener placer.
El paciente puede referir pena, congoja, abatimiento, desesperanza, vaco interno, disforia
(confluencia de bajo nimo e irritabilidad), ansiedad, angustia o intensa apata. El
pensamiento se hace lento, montono, con una disminucin general de las ideas y proyectos,
siempre con un tono pesimista y desagradable. En la depresin psictica se desarrollan
delirios (en ocasiones congruentes con el estado de nimo, como el delirio de ruina o de
negacin) y alucinaciones. Los ritmos vitales del paciente deprimido se alteran, apareciendo
insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, prdida de apetito y de inters por el
sexo.
Los episodios mixtos son aquellos que combinan simultneamente sntomas manacos y
depresivos, pudiendo presentar el paciente hiperactividad, irritabilidad, inquietud, insomnio,
taquipsiquia, bajo nimo, tendencia al llanto e ideas de culpa. Su aparicin complica el
manejo clnico del trastorno, dada la dificultad de diagnstico y la frecuencia de riesgo
suicida. El TB I incluye la aparicin de cuadros depresivos y manacos, mientras que el TB II
incluye cuadros depresivos e hipomaniacos. Esta variante del TB (tipo II), lejos de
representar una forma leve o abortiva, asocia una gran limitacin funcional, dificultades de
manejo y mayor comorbilidad. La ciclotimia se caracteriza por un curso crnico y mantenido
en el tiempo, con presencia durante al menos dos aos de numerosos perodos de sntomas
hipomaniacos y numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor. Previamente considerado dentro de los trastornos de
personalidad, hoy se considera un trastorno anmico independiente del TB, por lo que no se
considerar en esta gua. En cuanto a los antecedentes histricos del TB, es preciso sealar
que Jules Baillarger (discpulo de Esquirol) describi en 1850 una enfermedad mental de dos
fases que causa oscilaciones entre la mana y la depresin (folie double forme) y
simultneamente Jean-Pierre Falret presento una descripcin de la folie circulaire (locura
circular). Griessinger (1817-1868) realiz ricas descripciones clnicas de melancola y mana,
aunque concibiendo sta como la etapa final y agravada de aquella. Pero de nuevo fue
Kraepelin, en 1896, quien introdujo el concepto de psicosis manaco-depresiva como entidad
nosolgica independiente, tras observar que algunos pacientes bajo su observacin tenan
unos intervalos de enfermedad, manaca o depresiva, y generalmente despus periodos libres
de sntomas en los que el paciente poda funcionar normalmente. Delimit as su naturaleza
respecto de la esquizofrenia, en una dicotoma nosolgica que dcadas despus sera
parcialmente cuestionada.
Edmonton:
clnicas
los
nmeros
difieren
significativamente (comorbilidad a lo largo de la vida: 66%; 30%; 67% para hombres y 31%
para mujeres). En cuanto al tabaco, los datos reportados en nuestro pas sitan su consumo en
estos pacientes en torno al 50%. La prevalencia de consumo de cannabis en el TB se
enfermedades
pulmonares,
migraa
infeccin
por
virus
de
la
inmunodeficiencia humana (VIH). Datos de nuestro pas indican que el 22% de los pacientes
con TB presentan sndrome metablico (un 58% ms que la poblacin general), el 34% est
obeso, y que los riesgos en 10 aos de enfermedad coronaria y de mortalidad cardiovascular
son respectivamente 7.6% y 1.8%. Teniendo en cuenta todos estos datos resulta
imprescindible monitorizar convenientemente la salud fsica de estos pacientes y derivar para
su tratamiento, tal como seala el Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con TB.
Tambin se encontr evidencia de un aumento de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares, respiratorias e infecciones, adems del mencionado riesgo de suicidio.
3. Epidemiologa
El estudio de la incidencia (nmero de nuevos casos en una poblacin durante un periodo
de tiempo) del TB se ve dificultado por los problemas diagnsticos de los primeros episodios
afectivos. En torno al 50% de los casos de TB se inician con episodios depresivos, siendo
diagnosticados inicialmente de Trastorno Depresivo Mayor. Por ello, las cifras de incidencia
del TB suelen describir primeros episodios de mana. Los estudios publicados muestran
variaciones de la incidencia entre 1.7 y 6.2 por 100.000 por ao. Los trabajos basados en
registro de casos y primeros contactos con los Servicios de Salud parecen mostrar una ligera
tendencia al alza.
En la mayora de estudios se ha observado una edad bimodal de inicio, con una frecuencia
mxima entre los 28 y 44 aos, y una disminucin del riesgo a partir de los 50. Pese a que los
estudios clsicos no indicaban diferencias de gnero en la epidemiologa y curso clnico del
TB88, trabajos recientes han mostrado que la edad de aparicin de la mana es claramente
menor en hombres que en mujeres. Las mujeres parecen ser diagnosticadas en torno a 3.2
aos despus que los hombres. La edad precoz de inicio no slo se asocia al gnero
masculino sino a conductas antisociales durante la infancia. Las mujeres debutan con mayor
frecuencia con episodios depresivos, presentan en general mayor nmero de recadas
depresivas y mayor refractariedad de las depresiones. Tambin parecen ms proclives a la
ciclacin rpida y la mana disfrica.
4. Diagnstico y Evaluacin
La evaluacin exige una completa anamnesis y exploracin tanto psiquitrica como
somtica. Pueden ser necesarias varias entrevistas para poder realizar una evaluacin
completa que nos permita conocer mejor la historia evolutiva del trastorno, y ampliar el
conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente. Cuando ha existido
una fase manaca, en general se ha acompaado de hospitalizacin, y el paciente suele
referirlo en la anamnesis. Sin embargo, los sntomas hipomaniacos son menos graves, y a
menudo no cursan con disfuncin social o laboral significativas, ni motivan un ingreso. El
aumento de la actividad, de la energa y de la productividad puede no ser visto por el paciente
como algo negativo, y no lo refiere al realizar la historia clnica. Suele ser conveniente por
ello completar la anamnesis con la informacin que aporte un familiar. Puede ser necesario
realizar algn cuestionario de screening o de deteccin sistemtica (ver ms adelante). El
empleo de escalas que permitan una valoracin psicomtrica de los sntomas afectivos tanto
en el momento del diagnstico como en el control evolutivo, puede ayudar a tener un mejor
conocimiento de la situacin de partida y a dar ms objetividad a la hora de evaluar la
respuesta a los tratamientos, pero en ningn caso puede sustituir a la entrevista clnica. Esta
adems de proporcionarnos una visin general de la sintomatologa y de la repercusin que
esta tiene sobre la vida del paciente y su funcionamiento, nos aporta los elementos narrativos
que van a ser claves para que la alianza teraputica se establezca. En el apartado de mtodos
de evaluacin se recogen algunos de estos cuestionarios y escalas que pueden servir de ayuda
para el screening, el diagnstico y la determinacin de la intensidad de los sntomas y del
impacto que tienen en la vida del paciente.
5. Criterios diagnsticos
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV perfilan criterios diagnsticos para el TB, sin embargo
ambos criterios no son idnticos. Las diferencias cruciales se centran en el nmero de
episodios requeridos para el diagnstico y la distincin entre trastornos bipolares tipo I y tipo
II. Segn la CIE-10, un diagnstico de trastorno afectivo bipolar requiere la existencia de al
menos dos episodios de alteracin del humor, uno de los cuales debe ser manaco o
hipomaniaco. A diferencia del DSM-IV un nico episodio de mana no es suficiente para ser
diagnosticado de TB hasta que presente otro episodio (de cualquier tipo). Los episodios
pueden especificarse como hipomaniacos, manacos sin sntomas psicticos, manacos con
sntomas psicticos, depresivos leves o moderados, depresin grave sin sntomas psicticos,
depresin grave con sntomas psicticos, mixtos o en remisin. La CIE-10 no incluye el TB
II como una entidad diagnstica aparte.
CIE-10
Criterios CIE 10 para T. Bipolar:
DSM-IV-TR
Trastorno Bipolar Tipo I:
Los criterios para diagnsticar los episodios manacos, hipomanacos, depresivos y mixtos
son similares en las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV-TR. En la tabla siguiente se describren
estos ltimos.
Criterios DSM-IV-TR para episodios manacos, hipomaniacos, depresivos y mixtos
Episodio manaco
Episodio hipomaniaco
a) Un perodo diferenciado de un estado de
nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1
semana (o cualquier duracin si es necesaria
la hospitalizacin).
b) Durante el perodo de alteracin del
estado de nimo han persistido tres (o ms)
de los siguientes sntomas (cuatro si el
estado de nimo es slo irritable) y ha
habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p.
ej., se siente descansado tras slo 3 horas de
sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de
que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva
demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya
sea socialmente, en el trabajo o los estudios,
o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades
placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas alocadas)
c) Los sntomas no cumplen los criterios
para el episodio mixto.
d) La alteracin del estado de nimo es
suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades
sociales habituales o de las relaciones con
los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos.
6. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del TB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los que
en el curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la depresin mayor
recurrente o la ciclotimia, como en aquellos otros estados con sntomas semejantes a los que
aparecen en los episodios manacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos
esquizoafectivos. Tambin se debe realizar el diagnstico diferencial con el abuso de
sustancias u otros trastornos mentales orgnicos en el que pueden aparecer sntomas
manacos o depresivos.
alucinaciones son incongruentes con el estado de nimo y las alucinaciones auditivas son en
tercera persona como en la esquizofrenia. El TB es ms probable si el individuo ha
presentado previamente episodios depresivos, hipomana o mana, o tiene una historia
familiar de TB. Los individuos con predominio de sntomas psicticos que tienen trastorno
del humor es ms apropiado que sean diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es
difcil de distinguir de las formas severas de TB. El diagnstico de TB se debe emplear
cuando hay episodios claros de mana y depresin, y no hay sntomas psicticos que duren
ms de dos semanas antes o despus de que el episodio manaco o depresivo se haya resuelto.
El diagnstico de trastorno esquizoafectivo se debera usar cuando hay al menos un episodio
donde los sntomas psicticos dominen el cuadro clnico y los sntomas afectivos son fugaces,
o los sntomas psicticos persisten durante ms de 2 semanas sin la presencia de ningn
sntoma de trastorno del humor.
6.4 Trastorno Lmite de Personalidad
La desregulacin emocional propia del TLP debe diferenciarse (considerando en ocasiones
su co-existencia) de las descompensaciones del trastorno bipolar. El TLP se caracteriza por
una inestabilidad global que afecta al estado de nimo, la autoimagen y la conducta, y por un
patrn arraigado de relacin interpersonal basado en la idealizacin/devaluacin de los
dems. Estos pacientes muestran una dificultad intrnseca y permanente para establecer
vnculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares estabilizados. En el TLP, la ira
descontrolada, la auto o heteroagresividad, las amenazas o gestos autolticos y las conductas
de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares
(miedo al rechazo o abandono). En una evaluacin longitudinal del desarrollo de su
personalidad, aparecen unos rasgos presentes desde la adolescencia que predisponen a
oscilaciones anmicas muy reactivas a la interaccin ambiental. En ocasiones, cuesta
diferenciarlo del trastorno bipolar con ciclacin rpida (> 4 ciclos en un ao) o ultrarrpida
(oscilaciones anmicas en horas o das).
6.5 Abuso de sustancias
Sntomas de tipo manaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como
cocana, khat, xtasis, o anfetaminas. Es tpico que los sntomas desaparezcan en 7 das
despus de retirar la sustancia, mientras que los sntomas manacos duran mucho ms. Ya que
el abuso de sustancias es una comorbilidad comn en el TB, diferenciar la mana de los
efectos del abuso de sustancias puede ser un problema. El clnico debe prestar mucha
atencin a la severidad y duracin de los sntomas para diferenciar entre un episodio manaco
y los efectos de la sustancia usada. Un historial claro de abuso de drogas estimulantes
precediendo a cualquier sntoma manaco sin una historia previa de episodios manacos,
hipomaniacos o estados mixtos no precedidos por el uso de drogas estimulantes podra
apuntar a que este episodio ha sido inducido por drogas. Sin embargo, el mdico debe
asegurarse de un adecuado diagnstico centrndose en la severidad y duracin de los
sntomas actuales y estar abierto a la posibilidad de que este episodio pueda ser la primera
presentacin de un TB donde las drogas han tenido un efecto gatillo. El screening urinario es
necesario para verificar y controlar el uso de sustancias ilcitas. La Psychiatric Research
Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM) es una entrevista clnica
semiestructurada que proporciona un mtodo fiable para el diagnstico de la patologa dual,
ha quedado establecida su validez predictiva. Podra ser de utilidad para los mdicos clnicos
en el diagnstico en esta poblacin.
6.6 Trastornos mentales orgnicos
Diversos trastornos mentales orgnicos pueden cursar con sntomas caractersticos de la
mana y tambin de la depresin. Algunos tipos de patologa orgnica se pueden presentar
con desinhibicin, comportamiento similar al de los episodios manacos. Demencia frontal
plomo,
mercurio,
alcohol,
antihipertensivos,
antiparkinsonianos,
betabloqueantes,
corticoides,
estrgenos,
antineoplsicos,
7. Comorbilidad
La comorbilidad ms comn con otros trastornos de eje I son los trastornos de ansiedad y
trastornos por abuso de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los
pacientes con TB. Aquellos que presentan comorbilidad tienden a tener una edad de inicio
ms temprana y ms probabilidad de tener ciclos rpidos y sufrir una forma de enfermedad
ms severa y autolesiones que aquellos sin comorbilidad. En aquellos con abuso de sustancias
concomitante es difcil diferenciar los sntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del
abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difcil de establecer.
Trastornos comorbidos con la bipolaridad
Abuso y dependencia de sustancias
Trastornos de ansiedad
Trastornos de personalidad
Trastornos de la conducta alimentaria
8. Manejo Clnico
El manejo clnico del paciente con TB siempre tiene dos dimensiones: el estado afectivo
actual (transversal) y la evolucin a largo plazo (longitudinal). Es fundamental tratar ambos
aspectos, evitando incurrir en una excesiva atencin al episodio actual que olvide la
importancia del curso crnico de la enfermedad. Se debe evaluar el nmero y tipo de los
episodios afectivos previos, adems de la presencia o no de sntomas subsindrmicos entre
los episodios. El diseo del plan de tratamiento depender de las caractersticas del trastorno
9. Intervencin farmacolgica
El tratamiento farmacolgico del TB constituye un elemento indispensable en todas sus
fases. Los objetivos especficos del tratamiento son reducir la intensidad, frecuencia y
consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el funcionamiento global y la calidad de
vida entre ellos. Antes de elegir la opcin farmacolgica oportuna para cada momento clnico
del paciente, es preciso valorar cuidadosamente el tipo y curso clnico del TB en cuestin, es
decir, el nmero de episodios previos, la gravedad de los mismos, la polaridad, el tipo de
sintomatologa predominante (p. ej. desarrollo o no de sntomas psicticos, sntomas mixtos,
agitacin psicomotriz...), los antecedentes de comorbilidad o complicaciones (enfermedades
somticas, tentativas autolticas, heteroagresividad...), el tiempo transcurrido desde el ltimo
episodio, el grado de funcionalidad interepisdica, la conciencia de enfermedad y el grado de
adherencia, el acceso a los recursos sanitarios para controles peridicos y, especialmente, la
10. Bibliografa
Ministerio de sanidad (2012). Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Espaa:
Imprenta Arenas S.L.