M. Echenique, A.

Seminario

HISTORIA CLINICA

Expediente # _____________
I.

DATOS GENERALES
Nombre _______________________________________________________
Fecha de Nacimiento ______________ Edad __________ Sexo __________
Lugar de nacimiento _________________ Grado de instruccin ___________
Direccin actual _________________________________________________
Telfono _______________________________________________________
Fecha de Historia _______________________________________________
Entrevistador ___________________________________________________
Remitido ______________________________________________________
Informante _____________________________________________________

II.

NCLEO FAMILIAR
Nombre del padre _______________________________________________
Edad _________ Lugar de Nac. _____________ G. Instruc. ______________
Centro de trabajo ________________________________________________
Ocupacin _________________________ Telfono ____________________
Nombre de la madre _____________________________________________
Edad ________ Lugar de Nac. ______________ G. Instruc. ______________
Centro de trabajo ________________________________________________
Ocupacin _________________________ Telfono ____________________
Hermanos (Edad, sexo, estado civil, instruccin ) ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
1

M. Echenique, A. Seminario

Parientes que conviven en la familia ________________________________

_____________________________________________________________
Situacin familiar ( Estado civil Econmico, salud ) __________________
Estresares (tiempo, fuente e impacto) ______________________________
Circunstancias especiales en la familia ______________________________
III.
1.-

PROBLEMA ACTUAL
Motivo por el que viene a la consulta _______________________________

_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.-

Desde cuando presenta el problema (evolucin) ______________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.-

Situacin en la que se da el problema (lugar, actividad con quienes)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.-

Atencin recibida. Profesionales Tratantes. Medicacin? ________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

M. Echenique, A. Seminario

5.-

El nio se da cuenta de su dificultad? ______________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.-

Las dificultades, originan problemas con otras personas? ______________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV.

HISTORIA DEL DESARROLLO

1.Pre-natal. Embarazo. (deseado o no, tiempo, atencin, enfermedades,

accidentes, irregularidades).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.-

Peri-natal. Parto. (Atencin, presentacin) ___________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.Neo-natal. Post parto. (Anorexia, Cianosis, apnea, ictericia, malformaciones,
diagnstico. Peso, medida).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.Desarrollo neuromuscular (cuello, sent, par, camin; dificultades y/o
malformaciones en el movimiento, desorganizacin motriz, movimientos repetitivos
u otros. Hipo-hipertona, fijacin postural, hiperactividad)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
3

M. Echenique, A. Seminario

__________________________________________________________________
5.Lenguaje (Balbuceo, silabas, palabras, frases, Expresin. Comprensin,
dilogos (abundantes restringidos)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.Visin (Dificultades, enfermedades, sensibilidad peculiar a: colores, luces)
(brillo imgenes)___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.Audicin (Reactividad a ruidos (tonos, intensidades) anhelo de ruidos o
msica fuerte. Enfermedades) _________________________________________

__________________________________________________________________

8.Equilibrio (hipersensibilidad a posturas: columpiarse u otras sensaciones

cambiantes de movimiento)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.Respiracin (ritmo: sobresaltos, hipos, arcadas) Hipersensibilidad a olores.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.- Tacto: Hipersensibilidad al contacto, dolor, temperatura, frotacin.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11.- Enfermedades y traumatismos (fiebre, convulsiones, medicacin, exmenes)

__________________________________________________________________
4

M. Echenique, A. Seminario

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.- Formaciones de hbitos:
Alimenticios (Succin, deglucin, Patrones: apetito, horario, uso de cubiertos,
desarrollo . Hipersensibilidad oral (texturas, sabores, variedad de alimentos)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Higinicos (Enuresis, encopresis, patrones: autocuidado, aseo, en el vestirse,

regresiones. Hipersensibilidad al contacto de ciertas texturas de la ropa.
Excesiva preocupacin o rechazo por la suciedad.
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sueo Patrones: horario, resistencia, despertares, pesadillas, alteraciones,

condiciones, evolucin, ___________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Hbitos de autocuidado __________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

13.-

Cuidadores: Padres, Nana, Otros (exigentes, estimulantes, punitivos, poco

enrgicos, ansiosos, no establecen limites claros)

5

M. Echenique, A. Seminario

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.

ASPECTO PSICOEMOCIONAL

1.Atencin (Impulsividad, incapacidad, para serenarse o demasiado dcil,

perseveracin en pequeos detalles)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.Organizacin afectiva: Tono (serio, deprimido, contento) gama (amplia,
restringida), modulacin (calma, gritos, irritacin, clera, cautela) Control (miedo,
ansiedad, inhibicin, impulsos: agresivo, temerario, desorganizado)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.Relaciones interpersonales (Capacidad para usar y organizar afectos con
otros: evita, negativo, aferrado, exigente, controlador con padres, hermanos,
familia, amigos, juegos, roles).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.Conducta: Alteraciones: busca contacto con personas, objetos, invade
espacios, deprimido, oposicionista, retrado, rabietas, adaptacin a cambios
(rutinas), aferrarse a situaciones nuevas, anhela estmulos.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.Intereses (exploracin, RRII, fatiga, aburrimiento, requiere mucha
motivacin, regresiones ldicas)
6

M. Echenique, A. Seminario

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.Imaginacin - fantasa (creativo, solitario)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.Sexualidad (masturbacin, menstruacin, relaciones, enfermedades)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI.

ESCOLARIDAD - TRABAJO

1.Ingreso, cambio, niveles, adaptacin, dificultades de relacin y de

aprendizaje, hbitos de estudio. Lateralidad.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.-

Instituciones de atencin _________________________________________

__________________________________________________________________
3.-

Experiencia Laboral (Capacitacin, inicio, eficiencia, administracin).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VII.

ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL NIO

Interaccin durante la evolucin (Interferencia, control, exigencias, consistencia de

sus actitudes, capacidad para participar de un juego, periodicidad de la relacin,
empata (predictividad, reciprocidad)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII.
ANTECEDENTES FAMILIARES

M. Echenique, A. Seminario

Hereditarios, psiquitricos, neurolgicos, sensoriales, conductuales, ambiente

familiar.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IX.
OBSERVACIONES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
X.

SE RECOMIENDA

Estudio Neurolgico _____________

Estudio Psicolgico _____________

Evaluacin Audiolgica __________

Eval. de Lenguaje- Aprend. _______

Terapia Individual _______________

Observ.. en grupo ______________

Otros _________________________

(Echenique, Seminario)