E 44-255

Artroscopia de hombro.
Colocacin, vas de acceso
y exploracin normal
H. Coudane, F. Claudot, P. Hardy
La artroscopia de hombro es una ciruga que permite tratar la mayor parte de las
afecciones del hombro. Se realiza bajo anestesia general y/o bloqueo interescalnico, con
el paciente en decbito lateral o en posicin de silla de playa. La artroscopia de la
articulacin glenohumeral estudia el conjunto de las estructuras intraarticulares
(cartlagos de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea, rodete glenoideo, porcin
larga del bceps, tendn del subescapular, ligamentos glenohumerales). La exploracin
de la bursa subacromial analiza el ligamento coracoacromial, la articulacin
acromioclavicular, la cara anterior del acromion, la superficie bursal del manguito de los
rotadores.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artroscopia de hombro; Articulacin glenohumeral

Introduccin

Plan
Introduccin

Tipos de anestesia
En Francia
Tcnicas
Anestesia combinada
Indicaciones
Complicaciones

1
1
1
2
2
2

Colocacin
Generalidades
Entorno
Campo quirrgico

2
2
2
4

Instrumentacin
Generalidades
Esterilizacin del material

4
4
4

Vas de acceso
Exploracin de la articulacin glenohumeral
Exploracin de la bursa subacromial

4
4
5

Anatoma normal
Articulacin glenohumeral
Bursa subacromial

5
5
9

Complicaciones
Complicaciones dependientes del entorno
Complicaciones dependientes de la tcnica
Fracaso de las tcnicas de artroscopia de hombro

10
10
10
11

Ejercicio profesional y artroscopia de hombro

Generalidades
Artroscopia de hombro e infecciones asociadas
Artroscopia de hombro y ciruga ambulatoria
Informacin al paciente en la artroscopia de hombro

11
11
11
11
12

Conclusiones

12

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Los trabajos de Burman [1] de 1931 siguen siendo la

referencia histrica de la experimentacin artroscpica
de las articulaciones. Ha hecho falta esperar a las
publicaciones de Johnson [2, 3], Wiley [4]y Haeri [5] en
1980, de Caspari [6] en 1982, y de Andrews [7] en
1983 para que la artroscopia de hombro comenzase a
ser una tcnica fiable. Los avances de esta tcnica, la
rpida recuperacin postoperatoria, el reconocimiento
fcil de los elementos capsuloligamentosos, han permitido hacer un diagnstico ms preciso y desarrollar las
tcnicas que conducen al tratamiento de las afecciones
pertenecientes a los dos grandes cuadros nosolgicos de
la patologa del hombro: las inestabilidades y las tendinopatas del manguito de los rotadores.

Tipos de anestesia

[8]

En Francia
La llamada consulta preanestsica es una obligacin y
sus modalidades estn definidas por el Decreto nmero
94-1050, de 5 de diciembre de 1994 (art. D 6124-91).
Todos los pacientes a quienes se les deba realizar una
artroscopia de hombro, aun en el caso de que se trate
de una ciruga ambulatoria, deben pasar por esta consulta preanestsica, sin la cual cualquier incidencia y/o
complicacin podra comprometer la responsabilidad
mdico-legal del artroscopista y/o del anestesista.

Tcnicas
Anestesia general
Este tipo de anestesia sigue siendo el ms utilizado
cuando la anestesia se realiza en decbito lateral con

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

traccin o en posicin semisentada. El control de las

vas areas (intubacin o mascarilla larngea) es
obligatorio.

Anestesia locorregional
Se utiliza cada vez con mayor frecuencia y tiene
ventajas como la de ofrecer una analgesia postoperatoria
en este tipo de ciruga, que a veces es dolorosa. Sin
embargo, existen inconvenientes, como la incomodidad
del enfermo y el riesgo de lesiones neurolgicas durante
la realizacin de la tcnica. Es difcil proponer este tipo
de anestesia para la realizacin de una artroscopia en
decbito lateral y traccin del brazo.
Existen tres tipos de anestesia locorregional:
bloqueos del plexo braquial: el bloqueo interescalnico [9, 10] o el bloqueo supraescapular (el bloqueo
axilar no se considera nunca en la ciruga del hombro);
anestesia intraarticular;
anestesia peridural cervical.

Bloqueos del plexo braquial

El objetivo de la anestesia locorregional es conseguir
un bloqueo sensitivo, pero tambin motor, para que el
cirujano pueda realizar todas las maniobras con una
articulacin completamente relajada. La inervacin
sensitiva del hombro depende principalmente del nervio
axilar y de sus ramas, as como del nervio subescapular
(rama del tronco primario superior del plexo axilar) para
la articulacin glenohumeral. Los tejidos situados
alrededor de la articulacin acromioclavicular dependen,
en el plano sensitivo, de los nervios supraclaviculares
laterales. La sensibilidad cutnea del hombro, as como
de la cara anterolateral del codo, dependen del plexo
cervical superficial (C2 a C4).
Bloqueo interescalnico [11, 12]. Se realiza a nivel de
C6.
Bloqueo supraclavicular. La inyeccin anestsica se
realiza a nivel de los troncos primarios. Se anestesian las
races C4 a C7.
Las contraindicaciones de la anestesia locorregional
son escasas: negativa del paciente, alergia a los anestsicos locales, parlisis frnica o recurrente contralateral,
insuficiencia respiratoria mayor.
Anestesia intraarticular
Consiste en la inyeccin intraarticular de un anestsico local (lidocana). Aunque es de uso habitual en la
rodilla, se usa poco en la articulacin del hombro (de
forma ocasional para la reduccin de las luxaciones
glenohumerales). Ofrece una analgesia menos duradera
que el bloqueo del plexo braquial.

Anestesia peridural cervical

Se puede utilizar en una ciruga del hombro. Los
espacios que se puncionan con mayor frecuencia son
C6-C7 y C7-T1. Esta tcnica presenta, sin embargo,
riesgos cardacos (bradicardia por parlisis del simptico
cardaco) y respiratorios (parlisis diafragmtica) que
parecen desproporcionados con respecto a los riesgos de
la ciruga propuesta.

Anestesia combinada
El bloqueo interescalnico o supraclavicular se completa con una anestesia general. Actualmente, esta
tcnica combinada parece ser una buena alternativa
para la realizacin de las artroscopias de hombro.
Permite disminuir la profundidad de la anestesia
general (ciruga ambulatoria) y mantener una buena
comodidad, tanto para el enfermo como para el
cirujano.

Indicaciones
La eleccin de la tcnica anestsica en relacin con la
artroscopia de hombro no se limita simplemente a la
tradicional eleccin entre anestesia general y anestesia

locorregional, sino que vara dependiendo de la colocacin, el tipo de tcnica artroscpica a realizar y la
valoracin clnica y psicolgica del paciente.
Los anestesistas disponen de potentes hipnticos
intravenosos con efectos acumulativos reducidos, que
permiten una sedacin de calidad y rpidamente
reversible.
Existen contraindicaciones respiratorias especficas
para los bloqueos interescalnico y supraclavicular. La
bsqueda de una analgesia postoperatoria de calidad
(que se puede conseguir ocasionalmente gracias a la
colocacin de un catter) coloca en una posicin destacada a la anestesia locorregional, asociada o no a la
anestesia general. La anestesia intraarticular se puede
utilizar en caso de existir contraindicaciones para la
anestesia locorregional. La escasa duracin de la analgesia tiene como contrapeso la simplicidad de esta tcnica.
En cuanto a la anestesia peridural, tiene unas indicaciones muy limitadas.

Complicaciones
Las observamos con frecuencia algunas horas despus
de la realizacin de un bloqueo interescalnico. Puede
tratarse de una parlisis recurrente, un sndrome de
Claude-Bernard-Horner o una parlisis frnica; estas
complicaciones son relativamente frecuentes (30 a 60%
de los casos) y no tienen mayores repercusiones: sin
embargo, es necesario advertir de ello al paciente antes
de la intervencin e informarle que la recuperacin
puede tardar de 12 a 48 horas [13].
El fracaso del bloqueo interescalnico se puede considerar, en s mismo, como una complicacin.
Otras complicaciones pueden ser mucho ms graves,
si bien son excepcionales: la anestesia peridural cervical
o raquianestesia, que produce una difusin del anestsico dentro del espacio aracnoideo y que obliga a la
suspensin de la ciruga prevista. Tambin hay que tener
en cuenta la posibilidad de la instilacin del anestsico
en la arteria vertebral, que puede inducir un coma o
una parada cardiaca. Por regla general, se puede evitar
las neuropatas traumticas debidas al bisel de la aguja
o a la inyeccin intraneural utilizando un neuroestimulador y agujas con bisel corto. Coudane [14] ha comunicado un caso excepcional de parlisis definitiva del
miembro superior despus de una raquianestesia cervical
en la cual se produjo un mielomeningocele debido a
una puncin medular.

Colocacin
Generalidades
La artroscopia de hombro nicamente se debe realizar
en un ambiente quirrgico que ofrezca al paciente todas
las condiciones de seguridad de un quirfano que
cumpla con la normativa definida por la reglamentacin
francesa. En la actualidad, est especficamente prohibida su realizacin en establecimientos que no cumplan
los criterios de un quirfano y que dispongan, adems,
de las estructuras de hospitalizacin tradicional, al
contrario de lo que ocurre en lugares como Estados
Unidos o Australia, donde las artroscopias se pueden
realizar de modo ambulatorio en establecimientos
desprovistos de reas de hospitalizacin.

Entorno
Antes de una buena colocacin, es necesario tener
un buen entorno [15].

Quirfano
Se necesita un quirfano de tamao suficiente y que
se dedique solo a artroscopias (eso sera lo ideal). Todo
el material necesario para el inicio de la artroscopia y la
realizacin de los diferentes procedimientos debe estar
rpidamente disponible. Siempre es ms cmodo para el
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal E 44-255

Figura 2. Colocacin en decbito lateral estricto (lado derecho): los campos desechables permiten todos los movimientos
del miembro superior.
Figura 1. Colocacin en posicin semisentada: silla de playa
(lado izquierdo).

personal y, para el material, estar en una misma sala de

quirfano que ir de sala en sala segn se programen las
operaciones. La mesa debe ser una mesa ortopdica
clsica motorizada, que pueda doblarse para colocar al
paciente en posicin de silla de playa. Debe permitir la
adaptacin de dispositivos de estabilizacin para el
cuerpo del paciente. El sistema de traccin es indispensable sea cual sea la colocacin del paciente (semisentado o en decbito lateral). Puede ser realizado por un
ayudante o por una polea solidarizada a la mesa quirrgica que tenga una altura y longitud variables, o
mediante rales fijados al techo del quirfano en los
cuales se pueda adaptar una polea regulable en altura. Es
recomendable, adems, disponer de un sistema de
aspiracin de pared, un bistur elctrico convenientemente aislado, y un sistema de iluminacin de intensidad variable.

Equipo quirrgico
Es deseable contar con un ayudante y un instrumentista que conozca bien las diferentes tcnicas artroscpicas. Rara vez se necesita un segundo ayudante. Es
responsabilidad del equipo del quirfano, adems del
buen desarrollo de la intervencin, la toma de fotografas o las capturas de vdeo.

Colocacin
Es posible utilizar dos tipos de colocacin diferentes
para practicar todos los procedimientos artroscpicos del
hombro: el decbito lateral con traccin instrumentada
o manual en el mismo eje del miembro superior, y la
posicin semisentada o posicin de silla de playa.
Posicin de silla de playa [16, 17] (Fig. 1)
Esta posicin semisentada se realiza con la mesa
ortopdica doblada. El hombro debe quedar libre, de
forma que se pueda llegar a las diferentes vas de acceso
hacia adelante y hacia atrs. La cabeza del paciente debe
descansar sobre un cabecero (Fig. 1). El hombro a operar
debe sobrepasar el plano de la mesa para que el cirujano
pueda acceder al conjunto de la parte posterior del
hombro y de la escpula. Un ayudante puede modificar
la posicin del brazo o aplicar una traccin temporal.
Esta colocacin permite disminuir los riesgos de neuroapraxia del plexo braquial, convertirla en ciruga
abierta, sin modificar la posicin del paciente, o movilizar el hombro bajo control artroscpico (artroscopia
dinmica). Permite una intervencin bajo anestesia
locorregional. Es necesario un ayudante para manipular
el brazo. La aparicin de vaho, debido a la posicin de
declive de la ptica, puede acarrear un derrame de
lquido de lavado sobre la cmara. Algunos autores [18]
proponen la utilizacin de artroscopios gota de agua
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

para paliar este inconveniente. La ventaja de la conversin de la artroscopia en ciruga abierta es ms terica
que prctica, ya que la infiltracin de los planos subcutneos por el lquido de lavado dificulta la diseccin de
los planos anatmicos.
Decbito lateral (Fig. 2)
Decbito lateral estricto [19, 20]. Son necesarios dos
apoyos plvicos y almohadillar con un rodillo la axila
contralateral para proteger el plexo braquial del lado no
operado.
Traccin simple. Esta colocacin es frecuente, y fue la
primera en ser descrita. Consiste en mantener el miembro superior operado con una abduccin variable entre
30 y 70, segn sea necesario, asociada a una flexin de
10 a 20. La traccin que se aplica al miembro superior
es de 3 a 5 kg en funcin del peso del paciente y del
proceso deseado [21]. La traccin puede efectuarse por un
ayudante, lo que permite disminuir la frecuencia de las
complicaciones neurolgicas.
Se han descrito complicaciones neurolgicas con
independencia del tipo de colocacin elegido: Klein [22]
demostr que, con independencia de la colocacin del
brazo, se produce una determinada tensin sobre el
plexo braquial cuando se realiza traccin sobre ste. La
posicin menos traumtica sera en flexin de 90 sin
abduccin, o una flexin de 60 con una abduccin de
30; o, por ltimo, una flexin de 45 con 60 de
abduccin. Pitman [23] estudi los potenciales evocados
del plexo braquial en 20 artroscopias de hombro:
confirm la posibilidad de neuroapraxia por estiramiento del plexo braquial, siendo el nervio musculocutneo el ms amenazado. La incidencia de complicaciones neurolgicas vara segn los diferentes autores
entre un 1 y un 20%. Para Kempf [15], se sita alrededor
del 1% y siempre con evolucin favorable. Las disestesias del pulgar son el hallazgo ms frecuente. La utilizacin de una fuerza moderada, si es posible inferior a
5 kg (3 kg suelen ser suficientes), y una duracin de la
operacin inferior a una hora parecen evitar estas
complicaciones neurolgicas. Los antecedentes de
ciruga del plexo braquial (costilla cervical, desfiladero
axilar) son una contraindicacin para la traccin, ya que
en estos pacientes, la tolerancia a la traccin se encuentra disminuida.
Doble traccin. Esta colocacin necesita una traccin
en el eje tirando del antebrazo (inferior a 3 kg, como se
ha descrito anteriormente), as como una traccin en el
cenit con la intencin de decoaptar la articulacin
glenohumeral (inferior a 3 kg). El brazo debe estar en
posicin de flexin y abduccin. Esta segunda traccin
se realiza por medio de una cincha sujeta a la raz del
brazo. La suma de las dos tracciones debe ser inferior a
5-6 kg.
Posicin semilateral [24]. Permite horizontalizar la
glena. La colocacin es idntica a la anterior, a la que

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

se asocia una inclinacin posterior del tronco, con el

objeto de colocar el hombro operado ligeramente hacia
atrs, y as horizontalizar la interlnea articular para
compensar la anteversin glenoidea.
Eleccin de la colocacin
La ventaja de decbito lateral es que permite una
excelente decoaptacin glenohumeral (sobre todo con la
doble traccin) y proporciona un espacio de trabajo
ergonmico. El ayudante quirrgico no es indispensable (excepto en los casos de traccin no instrumental).
La colocacin del enfermo es un poco ms tediosa. La
anestesia debe ser necesariamente general o combinada.
La conversin en ciruga a cielo abierto es ms difcil.
Existe el riesgo de neuroapraxia.
La eleccin de una posicin determinada depende del
cirujano, y sobre todo del equipo quirrgico. La utilizacin de la misma colocacin permite la repeticin de los
procedimientos y, por tanto, mejorar su ejecucin. Sin
embargo, es necesario conocer las diferentes colocaciones para poder adaptarlas en funcin de la anestesia. Es
difcil pasar de una colocacin a otra para el mismo
cirujano. Necesita un tiempo de adaptacin, unido a las
modificaciones, en el espacio, de las estructuras anatmicas y, por tanto, de los instrumentos de artroscopia.
Actualmente, la posicin semisentada es la que ms se
utiliza en Francia.

Campo quirrgico
Preparacin del miembro superior
Se realiza con lquido antisptico prestando especial
atencin al pliegue axilar. El tipo y calidad de los
productos antispticos estn indicados por el comit de
enfermedades infecciosas del hospital. La extensin del
pintado antisptico debe llegar hasta la parte media del
trax, por delante, y hasta el codo, por detrs, para una
colocacin en decbito lateral; debe incluir todo el
miembro superior en la posicin de silla de playa.

Colocacin del campo

Con independencia de la colocacin, es preferible
utilizar campos no de tela, impermeables y adhesivos
alrededor del mun del hombro. En efecto, esos
campos impermeables evitan la inundacin del
enfermo, de los anestesistas y del quirfano. Como las
fugas de agua son inevitables, es preferible canalizarlas
por el campo hacia las bolsas colocadas alrededor de la
mesa de operaciones. Se puede utilizar tambin dispositivos ms sofisticados para recoger el agua del suelo. Si
se va a llevar a cabo otro procedimiento quirrgico
despus de la realizacin de la artroscopia, es preferible
colocar un nuevo campo.

la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y, ocasionalmente, la contaminacin por priones. Este riesgo
tiene carcter bidireccional, ya que puede suponer una
contaminacin del paciente por parte del cirujano, pero
sobre todo del cirujano o del equipo por parte del
paciente. Diferentes estudios realizados en Francia [25,
26]muestran que el personal del quirfano est particularmente expuesto a las enfermedades de transmisin
sangunea. Es, por tanto, indispensable que todo el
material de artroscopia que penetra una articulacin siga
estrictamente las normas reglamentarias de esterilizacin. La necesidad de cumplir las normas de las ltimas
circulares (en Francia, del Ministerio de Sanidad, de
2002) exige un circuito muy preciso en la forma y el
tiempo en los que el cirujano y el personal de quirfano
deben pasar los controles, sin excepcin de ningn tipo.
El cumplimiento de estos protocolos debe ser absolutamente escrupuloso.

Vas de acceso
Las vas de acceso deben permitir la exploracin de la
articulacin glenohumeral y de la bursa subacromial. Se
utiliza vas de acceso especficas tanto para la realizacin
de las tcnicas quirrgicas particulares (capsulorrafia)
como para la exploracin de la articulacin acromioclavicular.

Exploracin de la articulacin
glenohumeral (Fig. 3)
Vas de acceso
Vas de acceso posteriores
Va de acceso posterior pura. Se utiliza como va de
acceso inicial en la inmensa mayora de los casos. Su
punto de entrada es el soft point de los autores anglosajones; est situado a 2-3 cm por debajo y 1-2 cm
medial al ngulo posteroexterno del acromion, en el
intervalo entre los msculos infraespinoso y redondo
menor [27]. La interlnea articular posterior se palpa a un
travs de dedo por debajo del acromion. La incisin
cutnea es puntiforme y vertical; se introduce un trocar
romo dirigindolo hacia la apfisis coracoides. Es mejor
usar el trocar romo que el puntiagudo, ya que ste
puede ser peligroso, sobre todo para el cartlago de la
cabeza humeral. El trocar puntiagudo se puede utilizar

Instrumentacin
Generalidades
El material que se utiliza para la ciruga de hombro es
bsicamente el mismo que el que se utiliza para las
artroscopias de rodilla. Sin embargo, las tcnicas para la
capsulorrafia o para el tratamiento de las roturas de los
tendones del manguito de los rotadores requieren
instrumental especfico. Es indispensable utilizar una
bomba de perfusin, as como cnulas de plstico
transparentes de un dimetro de 5 mm introducidas a
travs de vas de acceso externas o anteriores. Permiten
el paso de los instrumentos, controlando la estanqueidad y la presin intraarticular.

Esterilizacin del material

Durante las intervenciones quirrgicas, el cirujano y
el personal del quirfano estn expuestos a riesgo de
contaminacin sangunea.
En la actualidad, este riesgo comprende la transmisin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), de

Figura 3. Hombro derecho. El punto 1 corresponde a la va de

acceso posterior estricta soft point. El punto 2 corresponde a la
va de acceso lateral para la exploracin de la bursa subacromial.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal E 44-255

para atravesar el tejido subcutneo y los msculos, pero

debe ser sustituido por el trocar romo para penetrar la
articulacin. El trocar romo deber chocar contra el
cartlago de la cabeza del hmero; entonces habr que
dirigirlo ligeramente hacia arriba, adelante y adentro, en
direccin a la apfisis coracoides. De esta manera, se
coloca en la parte anterosuperior de la articulacin
glenohumeral. Es posible dirigir el trocar hacia abajo, en
direccin al receso axilar inferior. La sensacin de
perforar la cpsula glenohumeral se debe sentir cuando
introducimos el trocar. Una incisin muy alta, y sobre
todo muy medial, puede lesionar el nervio supraescapular a nivel de la escotadura espinoglenoidea (incisura
scapulae) [28].
Se realiza un control artroscpico antes de comenzar
la instilacin del lquido de lavado para evitar la extravasacin del mismo en el espacio extraarticular. En los
pacientes muy obesos, las referencias anatmicas son, a
veces, difciles de palpar: por tanto, es recomendable
dibujar el acromion, la espina de la escpula, la coracoides y la extremidad distal de la clavcula antes de untar
el antisptico y colocar los campos.
Va de acceso posteroinferior accesoria. Se sita
2 cm por debajo de la va de acceso posterior, y debe
realizarse bajo control artroscpico introduciendo una
aguja dirigida hacia abajo en direccin al fondo de saco
axilar. El recorrido intraarticular de la aguja se controla
con el artroscopio colocado en la va de acceso posterior. La aguja se sustituye por una cnula, que se
introduce directamente en el receso axilar. Esta va de
acceso se utiliza esencialmente para la extraccin de
cuerpos extraos situados en el fondo de saco inferior;
puede utilizarse tambin para actuar sobre la cpsula
inferior.
Vas de acceso anteriores y anterolaterales
Hay que realizarlas siempre bajo control artroscpico
directo debido al riesgo potencial de lesiones neurolgicas, por lo que rara vez se utilizan como va de acceso
inicial.
De fuera adentro. Se practica mediante control
artroscpico. Matthews [29] describi esta tcnica despus de realizar estudios anatmicos en cadver tras una
serie de lesiones neurolgicas graves. La entrada debe ser
intraarticular a travs del tringulo formado por la
porcin larga del bceps, la glena y la cabeza del
hmero. Se avanza el artroscopio hasta ese punto y la
incisin cutnea se realiza teniendo en cuenta la referencia dada por la transiluminacin. Dicha incisin se
sita en la parte superoexterna de la apfisis coracoides,
mediante la introduccin de un trocar romo a nivel del
foramen de Weitbrecht, por encima del tendn del
subescapular.
De dentro afuera (o tcnica de Wissinger [30]). La
ptica se introduce a travs del foramen de Weitbrecht
y luego se sustituye por un clavo largo y romo (clavo de
Wissinger) que permite atravesar la cpsula en direccin
anterior hasta el espacio subcutneo. La incisin de la
piel se realiza en el lugar donde apunta el clavo y a
travs de ste se introduce una cnula de plstico dentro
de la articulacin. Esta va de acceso es esencialmente
instrumental; sin embargo, cuando se intercambia con
la va de acceso posterior permite la visualizacin de la
cara anterior de la glenoides y de las estructuras anteriores [29]. La va de acceso anteroinferior subcoracoidea
de Wolf [31] necesita del paso de un clavo de Wissinger
en el vrtice del ngulo formado por el subescapular y
la glena. Se palpa la coracoides con la punta del clavo,
que se empuja luego con suavidad y por debajo de la
coracoides. La salida de sta es entonces verdaderamente
subcoracoidea. Esta maniobra ha sido descrita por
Walch [32] quien reconoce las ventajas, pero tambin los
riesgos de lesionar el nervio musculocutneo que discurre bajo la punta de la coracoides (entre 1 y 5 cm).
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Vas de acceso ms laterales. Utilizadas para la

reparacin del manguito de los rotadores, permiten la
colocacin de material auxiliar (anclajes, suturas).
Vas de acceso superiores
Retroacromial, descrita por Caspari [33]. La incisin
se realiza por dentro del acromion, en la fosa supraespinosa, y penetra la cara superior de la articulacin (a
travs de la masa muscular del supraespinoso, en el
ngulo que forma la espina de la escpula con el borde
interno del acromion).
Transacromial, descrita por Resch [34]. Es una va
idntica pero con paso transseo a travs del acromion.
Anterosuperior, descrita por Wolf [31]. Se realiza a
travs de una incisin por debajo del pico del acromion.

Exploracin de la bursa subacromial

Generalidades
Se practica utilizando la misma va de acceso posterior que se usa tambin para la exploracin de la
articulacin glenohumeral. Se retira el conjunto cnulatrocar de la articulacin glenohumeral y luego se dirige
hacia adelante y en forma oblicua y hacia arriba hasta
contactar con la cara inferior del acromion. Con un
movimiento de balanceo del conjunto cnula-trocar se
despega las adherencias, lo que permite una mejor
visin de la bursa. sta se sita en la parte anteroexterna, por lo que hay que llevar el artroscopio hacia
adelante. La orientacin dentro de la bursa es bastante
difcil; puede resultar ms fcil mediante la introduccin
de dos agujas a lo largo de los bordes lateral y medial
de la cara anterior del acromion, agujas que luego se
localizan dentro de la bursa subacromial.

Vas de acceso
Va de acceso anterior [35]
Se retira la ptica. Se ejecuta la misma maniobra
transfixiante con ayuda de un clavo de Wissinger. ste
atraviesa el ligamento coracoacromial, que conseguimos
enganchar ya que ofrece una sensacin caracterstica de
cuerda de piano. Se coloca luego una cnula a la
altura de la salida anterior del clavo, que posteriormente
se retira.
Va de acceso externa
Se sita a 1 o 2 cm del borde lateral del acromion y a
2 cm por delante de la lnea axilar con objeto de poder
acceder a la cara inferior de la parte anterior del acromion. La introduccin de una cnula puede, aqu
tambin, permitir el paso de diferentes instrumentos,
especialmente en las tcnicas de sutura del manguito de
los rotadores.

Anatoma normal
Articulacin glenohumeral
Generalidades
La exploracin anatmica de esta articulacin debe
ser sistemtica y rigurosa. Este examen comienza, segn
la descripcin de Bunker y Wallace [19] , durante la
introduccin de la ptica por la va de acceso posterior
con la exploracin del tendn de la porcin larga del
bceps. Despus, se exploran las estructuras anteriores, el
manguito de los rotadores, el rodete anterior y posterior,
el cartlago de la cabeza del hmero y la regin desnuda
de la cabeza del hmero con la zona de reflexin
sinovial, la insercin del supraespinoso, el receso
infraglenoideo y la corredera posterior [36].
En la articulacin glenohumeral se ejerce una presin
negativa [37], cuantificada en menos de 32 mmHg en
reposo. Despus de la introduccin de la cnula, cuando
se retira el trocar, a veces se puede contemplar la
posibilidad de convertirla en presin positiva.

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

Figura 4. Hombro izquierdo. Las relaciones entre el tendn de

la porcin larga del bceps y la cara articular del manguito de los
rotadores son muy estrechas.

Figura 5. Hombro derecho. La base de la porcin larga del

bceps est en este caso recubierta por una hoja de sinovial.

La exploracin visual de la articulacin glenohumeral

se ha de completar mediante la palpacin con la ayuda
de un gancho palpador.

Porcin larga del bceps braquial (caput

longum)
Es la primera referencia que nos encontramos cuando
el artroscopio est correctamente posicionado en la va
de acceso posterior. Se inserta en el tubrculo supraglenoideo de la escpula y parece fusionarse con el rodete
glenoideo (labrum glenoideo). El tendn describe luego
un arco en la parte alta de la articulacin para pasar por
encima y hacia adelante de la parte superior de la
cabeza del hmero. El tendn se redondea en un corte
transversal cuando deja la insercin tubercular. Se
aplana a medida que cruza la cabeza, y luego retoma su
forma redondeada cuando deja la articulacin por
debajo del ligamento humeral transverso dentro de la
corredera bicipital, en donde desaparece.
Dentro de la cavidad articular, el tendn de la porcin larga del bceps braquial puede mantener relaciones muy variables con la membrana sinovial.
El tendn de la porcin larga del bceps braquial
forma parte integrante del manguito de los rotadores
(Fig. 4). Su patologa es una causa frecuente de dolor
crnico del hombro. Las afecciones de este tendn, rara
vez aisladas, se asocian con frecuencia o son secundarias
a alguna otra patologa del hombro, ya sea una lesin
de otros tendones del manguito de los rotadores, una
bursitis subacromial, un hombro congelado, o una
inestabilidad. El tendn de la porcin larga del bceps se
inserta en el tubrculo supraglenoideo a la altura de la
extremidad superior del rodete glenoideo. Despus de
atravesar la articulacin, sale de ella por el surco bicipital, deslizndose sobre la cpsula articular de la articulacin escapulohumeral. Dentro de la cavidad articular,
el tendn de la porcin larga del bceps braquial puede
mantener tres tipos de relaciones con la sinovial: puede
estar pegado a la cara profunda de la cpsula por la
sinovial, puede estar unido a la cpsula por un delgado
tabique sinovial (mesotendn), formando as dos
pequeos fondos de saco entre la cpsula y el tendn,
y puede estar completamente libre, siempre rodeado por
una membrana sinovial (Fig. 5). En todos los casos, el
tendn intracapsular permanece, en principio, extrasinovial. De Palma describi los aspectos bfidos del
tendn de la porcin larga del bceps braquial. A la
altura del tubrculo supraglenoideo, el tendn de la
porcin larga del bceps mantiene relaciones ntimas
con la porcin supraglenoidea del rodete. En efecto, en
muchos casos, el rodete glenoideo se prolonga en su
parte superior mediante un fascculo de fibras que se
dirigen hacia la base yuxtaglenoidea del tendn de la
porcin larga del bceps: esta variante descrita por
Rouvire no debe confundirse con una desinsercin alta
del rodete (Fig. 6).

Figura 6. Hombro derecho. La parte superior del rodete glenoideo se inserta sobre la base de la porcin larga del bceps.

Figura 7. Hombro derecho. Aspecto del tendn del subescapular en tubo de rgano.

Tendn del msculo subescapular

Este tendn es intraarticular en su borde superior.
Puede confundirse con la porcin larga del bceps, sobre
todo si el artroscopio est metido muy dentro de la
articulacin. Esta porcin intraarticular est situada en
el receso sinovial entre los ligamentos glenohumerales
superior y medio, y puede adoptar un aspecto de tubo
de rgano caracterstico (Fig. 7). El receso subescapular
es una bolsa sinovial constante comparable a la bolsa
suprapatelar de la rodilla (receso o bolsa subescapular).
La entrada del receso subescapular es el foramen de
Weitbrecht. En decbito lateral, el receso subescapular,
situado en la parte inferior de la articulacin debido a
la gravedad, es el lugar donde se alojan mayoritariamente los cuerpos extraos. Las variantes anatmicas
son muy numerosas.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal E 44-255

Figura 8. Hombro derecho. Ligamento glenohumeral medio

cubierto en parte por sinovial tapando al fondo el tendn del
subescapular.

Figura 9. Hombro derecho. El tendn del subescapular est

cruzado por el ligamento glenohumeral medio, as como por una
brida sinovial.

Ligamentos glenohumerales
La importancia de estos ligamentos solo ha podido
confirmarse con la aparicin de la artroscopia de hombro, porque aparecen como estructuras bien definidas
en la cara profunda de la articulacin [38].
Ligamento glenohumeral superior
Se sita por encima del receso subescapular y forma
el labio superior del foramen de Weitbrecht. Cuando se
realiza la artroscopia por la va de acceso posterior, este
ligamento se encuentra a menudo parcialmente escondido detrs de la porcin larga del bceps.
Aspecto del ligamento glenohumeral medio
Vara entre una estructura membranosa fina y un
ligamento denso, si bien su localizacin es constante.
Este ligamento puede localizarse siempre detrs del
tendn del subescapular, al que cruza formando un
ngulo de 45 a 90 (Fig. 8).
Ligamento glenohumeral inferior
Es el ms resistente y el ms importante de los
ligamentos glenohumerales. La bandeleta superior es
constante, se dirige hacia abajo y hacia afuera por
debajo del ligamento glenohumeral medio. Este ligamento puede, a menudo, aparecer como una prolongacin del rodete anterior. OBrien [39] compara este
ligamento con un arco tendido entre la glenoides y la
cabeza del hmero, las dos cuerdas que sostienen esta
hamaca son la bandeleta anterosuperior y, por detrs, la
bandeleta posterosuperior. Este ligamento presenta un
engrosamiento en estos dos niveles. La configuracin de
los fascculos de colgeno vara en el interior del
ligamento, pasando de un plano frontal entre la glenoides y el hmero en las bandeletas superiores engrosadas,
a un plano sagital, en las zonas situadas entre estas
bandeletas. Por tanto, es el ltimo fascculo que constituye el receso infraglenoideo, que crea un amplio
espacio cuando el brazo est en aduccin a lo largo del
cuerpo (axillary pouch de los autores anglosajones).
Variaciones (Fig. 9)
A partir de un estudio realizado sobre 182 cadveres,
Morgan y Snyder [40] describieron cuatro tipos diferentes
de variaciones anatmicas de los ligamentos glenohumerales endoarticulares:
grupo I (66%): los tres ligamentos glenohumerales
superior, medio e inferior estn bien individualizados
(es el caso descrito de forma clsica);
grupo II (7%): los ligamentos glenohumerales medio
e inferior estn unidos por un nico ligamento grueso
(ste se asemeja al aspecto del ligamento glenohumeral medio ausente);
grupo III (19%): el ligamento glenohumeral medio
tiene forma de cuerda con un gran foramen de
Rouvire debajo;
grupo IV (8%): los ligamentos glenohumerales medio
e inferior no son distinguibles en el seno de la
cpsula anterior.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Figura 10. Hombro derecho. Cara articular del manguito de

los rotadores.

Recesos articulares
Receso subescapular
Este receso se observa de forma casi constante en las
artroscopias, debido a la distensin producida por el
lquido de lavado. Se sita entre el borde superior del
ligamento glenohumeral medio y el borde inferior del
conjunto formado por el ligamento glenohumeral
superior y el tendn de la porcin larga del bceps. Este
receso se comunica con la bursa del subescapular por el
foramen de Weitbrecht. Dependiendo del grado de
medializacin de la insercin escapular del ligamento
glenohumeral medio, este receso tendr un tamao
variable. Lo ms habitual es que se extienda a lo largo
de la cara posterior del ligamento glenohumeral medio.
Puede comunicarse con la bursa subcoracoidea por el
foramen de Rouvire, cuando ste existe.
Receso subcoracoideo
Se encuentra en aproximadamente el 50% de los
casos y se comunica con la bursa subcoracoidea por el
foramen de Rouvire, situado entre el borde inferior del
ligamento glenohumeral medio y el borde superior del
ligamento glenohumeral inferior. Cuando este receso
est muy desarrollado y coexisten los dos formenes, el
ligamento glenohumeral medio parece libre y rodeado
de sinovial con un borde inferior totalmente diferente
del ligamento glenohumeral inferior. Las comunicaciones con las bursas son amplias.

Manguito de los rotadores

Generalidades
La cara intraarticular del manguito se explora despus
de la porcin larga del bceps (Fig. 10); se han de
examinar la vascularizacin y el aspecto de la cara
articular del manguito (Fig. 11). Hay que comprobar que
no se trata de la cara inferior del acromion: la confusin
es posible, ya que la cara inferior del acromion puede
verse a travs de una rotura masiva y retrada
del manguito de los rotadores. Por el contrario, los

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

Figura 11. Hombro derecho. La cara articular del manguito de

los rotadores aparece en este caso bien vascularizada. Aspecto de
erosin (rotura parcial de la cara profunda mirando a la cabeza
humeral).

Figura 12. Hombro derecho. El rodete glenoideo, aqu en la

regin media, est en estrecho contacto con la glenoides.

tendones se adelgazan siguiendo una lnea con forma de

cruasn en la unin miotendinosa, que no debe confundirse con una rotura.
Aspecto artroscpico
Este engrosamiento tiene forma de cable anteroposterior delimitando (con la lnea de insercin en el
troquter) un cruasn de tejido ms delgado. Esta
regin corresponde, de hecho, a la zona de insercin
avascular de los tendones del supraespinoso e infraespinoso. Este cable anteroposterior, como ha descrito
Burkhart [41], se extiende desde la porcin larga del
bceps hasta el borde inferior del tendn del infraespinoso. La funcin de este cable es la de absorber energa
y proteger la zona del cruasn, que es ms delgada y
ms frgil. La aparicin de una rotura del manguito en
la zona del cruasn ser, por tanto, de origen biolgico en vez de mecnico. A partir de un estudio biomecnico en hombros de cadver, Burkhart [41] describi
dos tipos funcionales de manguito: un tipo cruasn
dominante (sin stress shieldding) y un tipo cable
dominante (con stress shieldding). La mayora de los
hombros cable dominante pertenecen a sujetos mayores de 60 aos. Los cruasanes dominantes pueden
transformarse en cable dominante con los aos. El
tipo de cable dominante es preexistente o bien es el
resultado de un fenmeno adaptativo a un adelgazamiento del cruasn.
Por encima y hacia delante de la porcin larga del
bceps, el manguito de los rotadores se curva hacia
adelante por el ligamento coracohumeral que cierra el
espacio situado entre el supraespinoso y el msculo
subescapular (intervalo rotador). Su insercin distal
se efecta sobre el hmero, a un lado y otro del origen
del surco bicipital, donde se une al ligamento transverso
del hmero (a este nivel, se confunde con los tendones
del msculo supraespinoso, por detrs, y con los del
subescapular, por delante) [42].

Rodete glenoideo
Generalidades
El labrum glenoideo representa la zona de insercin
de los ligamentos articulares sobre el reborde de la
cavidad glenoidea. Su contribucin al incremento de
la concavidad de la cavidad glenoidea es muy modesto;
la comparacin con los meniscos articulares de la rodilla
debe limitarse a su naturaleza de fibrocartlago articular,
y su papel en la inestabilidad de la articulacin parece
muy limitado (Fig. 12). Las relaciones anatmicas entre
la insercin medial de los ligamentos glenohumerales y
el borde anterior de la cavidad glenoidea han sido
descritas por Uhthoff [43]: en el 20% de los casos, esta
insercin no se hace directamente sobre el rodete
glenoideo, sino sobre el cuello de la escpula. Cooper y
Arnoczky [44] determinaron que la vascularizacin del
rodete proviene de la cpsula articular y del periostio; la

Figura 13. Hombro derecho. El rodete, rechazado por la aguja

de lavado, puede estar subluxado a nivel de la interlnea glenohumeral.

de la parte inferior y posterior del rodete es muy

abundante, mientras que la de las zonas meniscoides
es escasa y restringida al tercio perifrico. Vangsness [45]
llam la atencin sobre la presencia de terminaciones
nerviosas libres en el interior del tejido labral donde no
habra, en cambio, ningn mecanorreceptor. La informacin propioceptiva solo puede, en consecuencia,
provenir de los ligamentos glenohumerales, que s son
ricos en dichos receptores.
Clasificacin
Zinder [46] describi seis zonas topogrficas en el
labrum; Detrissac y Johnson [47] recogieron cinco tipos
normales de rodete anterosuperior en funcin de sus
relaciones con la cpsula articular y el reborde glenoideo. Ms recientemente, Williams, Zinder y Buford [48]
han descrito, a partir de 200 registros de vdeo, otras
variaciones anatmicas que pueden revestir el complejo
rodete-ligamento glenohumeral medio: aspecto de
seudodesinsercin glenoidea del rodete anterosuperior,
aspecto de ligamento glenohumeral medio estrecho o
con forma de cordn; el rodete estaba totalmente
ausente en el 1,5% de los casos.
En la mayora de los casos en donde se le identifica,
el rodete no se puede despegar del borde anterior de la
glena a una distancia mayor de 10 mm [49] (Fig. 13). El
rodete posterior permanece, asimismo, solidario al borde
posterior de la glena. Su exploracin se ve facilitada por
el intercambio de los instrumentos, colocando el artroscopio en la va de acceso anterior y el palpador en la va
de acceso posterior.
Proceso de envejecimiento del rodete
A estas variantes de la anatoma normal del rodete
anterosuperior es necesario aadir el conjunto de
irregularidades relacionadas con el proceso fisiolgico
de envejecimiento. Kohn [50] estudi el rodete de
106 hombros de autopsias en donde la edad media era
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Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal E 44-255

Figura 14. Hombro derecho. Aspecto de rodete envejecido en

un paciente de 68 aos.

Figura 16. Hombro derecho. Dos agujas delimitan los bordes

lateral y medial del ligamento coracoacromial saliendo por encima del manguito de los rotadores y de una rotura distal del
supraespinoso.

la continuacin de la zona de reflexin sinovial, mientras que una lesin de Hill Sachs est separada de la
zona desnuda por un satlite seo o cartilaginoso.
Glenoides
El cartlago presenta un aspecto blanquecino; est en
continuidad con la zona anterior de insercin del
rodete.

Bursa subacromial

Figura 15. Hombro derecho. Zona de reflexin sinovial de la

cara articular del manguito de los rotadores frente a una lesin
osteocondral de la cabeza humeral.

de 54 aos y sin antecedentes de lesiones anteriores;

encontr alteraciones en el 84% de los rodetes. Se
trataba de aspectos deshilachados en la zona anterosuperior, de desinserciones anterosuperiores o posterosuperiores del labrum o de ausencia total del mismo. Con
la edad (Fig. 14), el rodete sufre una calcificacin
progresiva que puede confundirse con una desaparicin
de ste: en este estudio, el 21% de los rodetes estaban
osificados.

Punto importante

Las variaciones anatmicas son extremadamente

frecuentes y hay gran riesgo de describir como
anormal lo que no es ms que una variante
anatmica: as, el rodete pasa con frecuencia
como un puente por encima de su insercin en la
glena simulando una lesin de Bankart
(Matthews) [29]; este aspecto no es patolgico a
no ser que la desinsercin sea hemorrgica
(Johnson) [3].

Exploracin de la cabeza humeral

y de la glenoides
Cabeza humeral
Es importante explorar con cuidado la zona de
reflexin sinovial (Fig. 15), es decir la regin desnuda de
la cabeza humeral (esta zona no debe confundirse con
una lesin de Hill Sachs). Para diferenciarlas, es necesario saber que, en estado normal, esta zona desnuda es
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Con la exploracin del espacio subacromial se completa la artroscopia glenohumeral despus de la retirada
parcial del artroscopio, que se desliza por encima de los
msculos del manguito; la localizacin de los bordes
lateral y medial del ligamento coracoacromial puede
realizarse con dos agujas.

Tipos
Bayley ha descrito tres tipos de bursa (tipo I: bajo el
tercio anterior del acromion; tipo II: anterior, donde su
lmite posterior est formado por el borde anterior del
acromion; tipo III: bajo los dos tercios anteriores del
acromion). La bursa est limitada:
por detrs, por un tejido en tela de araa;
por arriba y por delante, por el ligamento coracoacromial, donde la localizacin de sus bordes se puede
facilitar con la colocacin de dos agujas (Fig. 16).
Edelson y Luchs [51] han descrito en el 66% de sus
disecciones dos bandas adyacentes que se reunan y
extendan desde los dos tercios anteriores de la
coracoides hasta el borde anterior del acromion,
desbordndose en ocasiones sobre el borde externo
(siendo ste con frecuencia el foco de las entesopatas
calcificantes); en el 33% de los casos, el ligamento
presenta dos fascculos bien definidos, largos, hasta
sus inserciones proximales, sobrepasando eventualmente la articulacin acromioclavicular por debajo;
en una artroscopia, este ligamento tapiza la cara
inferior del acromion, donde puede producirse un
engrosamiento importante [42] (1 a 2 mm), disminuyendo, por tanto, el desfiladero subacromial. Con la
seccin longitudinal y la desinsercin de este ligamento aparecern el acromion y la importancia de su
protuberancia;
lateralmente, por el borde externo del acromion y el
origen de la porcin media del deltoides;
por debajo, por la cara superior (o bursal) del manguito de los rotadores.

Articulacin acromioclavicular
Para visualizar la articulacin acromioclavicular es
necesario movilizarla desde fuera: est recubierta por
una cpsula gruesa que se desborda hacia abajo; la
apertura de la cpsula permite liberar la faceta clavicular
de la articulacin acromioclavicular.

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

Complicaciones
La tasa de complicaciones de la artroscopia de hombro est entre el 2 y el 10%, dependiendo de las
series [52-54]. Estas complicaciones incluyen las complicaciones anestsicas, los problemas debidos a la artroscopia y las complicaciones propias del proceso
quirrgico.
Dado que las ventajas de esta tcnica estn cientficamente demostradas, y debido a la escasa morbilidad con
relacin a la ciruga convencional, se ha creado la falsa
idea de que las complicaciones son tan raras que la
artroscopia de hombro no es nada peligrosa.
La Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA) ha realizado estudios prospectivos y retrospectivos sobre las
complicaciones, y sus resultados fueron presentados en
el congreso nacional en La Baule en diciembre de 2001.
Teniendo en cuenta las nuevas definiciones relativas
a la informacin preoperatoria, parece necesario mantener la definicin siguiente: Llamamos complicacin a
todo fenmeno que aparezca durante la realizacin o en
relacin con una artroscopia, que sea considerado como
anormal tanto por el paciente como por el cirujano.
Segn esta definicin, la tasa global de complicaciones
despus de una artroscopia de hombro representa el
15%: por tanto, es esta cifra la que hay que utilizar en
el marco de la informacin preoperatoria.

Complicaciones dependientes
del entorno
Complicaciones del instrumental
Las roturas de pinzas o de instrumentos motorizados
son excepcionales. El material debe manejarse con
delicadeza. Hay que realizar una inspeccin de los
instrumentos que hayan penetrado la articulacin antes
de retirar el artroscopio. La rotura de material, segn la
Asociacin Norteamericana de Artroscopia, fue del 5,3%
para las tcnicas de capsulorrafia anterior en las artroscopias de hombro realizadas en 1986: esta tasa corresponda a la tasa ms alta de complicaciones de las
artroscopias, incluyendo todas las articulaciones. Parece
que la multiplicacin de las indicaciones y la puesta a
punto de nuevas tcnicas (en especial para la capsulorrafia anterior del hombro) han provocado la cada de
esta tasa.

Lesiones debidas a la traccin

Las neuroapraxias suelen ser transitorias y afectan de
modo esencial al nervio musculocutneo. En la colocacin en decbito lateral, no se debe pasar de 15 de
flexin y 70 de abduccin. La traccin debe ser inferior
a 5 o 6 kg. La colocacin en silla de playa [53] evitara
las neuroapraxias.
Si la traccin se ha realizado con un ayudante, no se
ha informado de ninguna paresia, ni siquiera transitoria:
el ayudante termina siempre por cansarse y relaja la
traccin, lo que acarrea ciertos inconvenientes, como el
de disminuir la visibilidad durante la artroscopia, pero
tiene la inmensa ventaja de proteger el plexo braquial
del paciente. Todas las complicaciones del plexo braquial comunicadas hasta ahora han sido reversibles, sin
ninguna otra intervencin quirrgica suplementaria (en
1 a 3 meses), pero entorpecen evidentemente la evolucin y, en particular, el programa de rehabilitacin del
paciente. Estas complicaciones debidas a un estiramiento del plexo braquial se han descrito sobre todo
despus de cirugas por laxitud crnica del hombro.

Edema
Estos hombros seudoatlticos se han descrito despus de la ciruga de la bursa subacromiodeltoidea. Han
sido relacionados con la utilizacin de la bomba de
irrigacin, pero a veces tambin se aparecen aunque no
se use aqulla. Su inconveniente es que preocupan

10

mucho al paciente, que presenta un edema del mun

del hombro, a veces impresionante. Estos edemas tienen
una regresin espontnea sin ninguna medicacin y,
por lo general, no van acompaados de ninguna paresia
nerviosa local.
La evolucin favorable de esta sufusin de lquido
intraarticular es indudable con el suero fisiolgico, pero
discutible cuando se usa lquido hipoosmolar (con
glicina) [55, 56] . En efecto, la utilizacin de lquido
hipoosmolar puede entraar alteraciones hidroelectrolticas importantes, especialmente en los pacientes de
riesgo; se ha comunicado un caso de muerte debido a la
utilizacin de estas soluciones [56]. Se desaconseja la
utilizacin de estos productos, y en algunos pases ni
siquiera estn autorizados para la realizacin de artroscopias de hombro.

Sangrado intraoperatorio de las vas

de acceso
Es ms un incidente que una complicacin. El riesgo
disminuye poniendo la mesa de operaciones en posicin
declive. La prctica de una hipotensin (si es posible) y
la utilizacin de una bomba de irrigacin (que aumenta
de forma uniforme las presiones dentro de la articulacin) disminuyen el sangrado. Se puede utilizar adrenalina si no existe una contraindicacin general, as como
la lidocana con adrenalina para infiltrar las vas de
acceso.

Complicaciones dependientes
de la tcnica
Artritis (alrededor de 0,4%)
Las artritis son excepcionales, como en la rodilla. El
Staphylococcus aureus es el germen ms frecuente, y la
sintomatologa consiste en dolor local, fiebre y leucocitosis. La artritis por estafilococo coagulasa negativo
produce una sintomatologa menos florida: la temperatura no suele pasar de 38 C, y los sntomas locales son
escasos. El tratamiento de las artritis postartroscpicas
de hombro no est codificado: por lo general, es necesario recurrir a los antibiticos. Se han propuesto otros
tratamientos: lavado con movilizacin precoz, lavado
con inmovilizacin transitoria. La prevencin de las
infecciones se basa en protocolos cuya eficacia no est
demostrada. La antibioterapia profilctica en las artroscopias de hombro, con independencia del protocolo
empleado, no ha pasado hasta ahora la prueba cientfica
de su eficacia. No obstante, se puede discutir esta
prevencin en algunos casos particulares: hombros ya
operados, hombros infiltrados con corticoides en varias
ocasiones, procedimientos tcnicos cuya duracin
prevista pueda parecer importante. En todo caso, para
una misma tcnica, las tasas de infecciones postoperatorias parecen ser inferiores despus de una artroscopia
que cuando se realiza una tcnica tradicional que
requiera una artrotoma.

Lesiones vasculares
Estas complicaciones se han recogido en las publicaciones norteamericanas. No tenemos constancia de ello,
no hay informes publicados de lesiones vasculares
durante el transcurso de artroscopias de hombro en
Francia.

Lesiones neurolgicas
Es posible lesionar el nervio axilar por una va de
acceso lateral o posterior muy baja; y el nervio musculocutneo, por una va de acceso anterior muy medial.
El nervio supraescapular puede resultar daado por
incisiones superiores y posterosuperiores muy mediales.
El nervio interseo se puede comprimir si los vendajes
estn muy apretados.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal E 44-255

Complicaciones cutneas (1 a 2%
de las complicaciones)
Se ha informado de la existencia de necrosis cutnea,
cicatrices queloides y abscesos superficiales.

Problemas musculares

Ejercicio profesional
y artroscopia de hombro
Generalidades
El artroscopista est obligado a someterse a las nuevas
disposiciones legislativas y reglamentarias. En consecuencia, debe modificar su comportamiento de cara a
los pacientes y a las estructuras profesionales que
frecuenta: seguridad social, colegio mdico, compaas
de seguros, personal administrativo de las estructuras en
las que ejerce la artroscopia.

Estas complicaciones pueden ser un traumatismo

directo con una zona dolorosa, una desinsercin muscular (debido a una acromioplastia) o un sndrome
compartimental secundario a una distensin del deltoides por el lquido de lavado. Por ello, es recomendable
utilizar un lquido isoosmtico con presiones en la
bomba de irrigacin que sean lo ms bajas posibles. La
necrosis muscular podra ser secundaria a la utilizacin
de lquidos hipoosmticos.

Artroscopia de hombro e infecciones

asociadas

Lesiones del cartlago articular

Tipo de infeccin

Pueden ser consecuencia de la introduccin de los

instrumentos, la mayora de las veces por una mala
colocacin de las vas de acceso. Se desconoce la evolucin a largo plazo.

Una infeccin asociada es aqulla que aparece

durante el curso o en el desarrollo de una atencin
(diagnstica, teraputica, paliativa, preventiva, o educativa) a un paciente y si no estaba presente o en incubacin al inicio de la atencin al paciente. Cuando el
estado de la infeccin no se conoce con precisin, se
acepta un plazo de al menos 48 horas, o un plazo
superior al perodo de incubacin, antes de definir que
hay una infeccin asociada (definicin en el caso
francs: Direccin General de Sanidad, mayo de 2007).
En el caso de que se haya implantado algn dispositivo
mdico durante la artroscopia (anclajes para tratar una
rotura del manguito o una inestabilidad), este plazo se
alarga hasta un ao.

Sndromes dolorosos regionales complejos

de tipo I
Estos sndromes algoneurodistrficos, llamados postartroscpicos, no revisten ningn carcter distintivo. Se
incluyen dentro de la categora de rigideces postoperatorias del hombro [57]. Desde el punto de vista clnico,
el primer signo que debe hacer sospechar de la aparicin de este sndrome es la disminucin de la rotacin
externa en posicin RE1. Las pruebas complementarias
son inespecficas y las bajas mdicas prolongadas. Este
sndrome sigue siendo una de las complicaciones ms
frecuentes de la ciruga artroscpica del hombro y es
ms frecuente despus de la ciruga del espacio
subacromiodeltoideo [57].

Fracaso de las tcnicas de artroscopia

de hombro
Ciruga del espacio subacromial
Los estudios multicntricos realizados por la Sociedad
Francesa de Artroscopia, recogidos por J. F. Kempf y D.
Mol en diciembre de 1991 en Estrasburgo, mostraron
que los resultados de las tcnicas artroscpicas pueden
ser comparables a los de la ciruga tradicional en lo que
se refiere a la ciruga del espacio subacromial y, en
particular, en lo relativo a la reseccin de las calcificaciones en las tendinopatas calcificantes del hombro.

Laxitud crnica e inestabilidad

Los estudios realizados por la Sociedad Francesa de
Artroscopia, recogidos por H. Coudane y D. Mol en
diciembre de 1993 en Nancy, mostraron que la tasa de
recidivas del tratamiento artroscpico de las luxaciones
recidivantes del hombro es superior a la observada
despus de una ciruga tradicional. Sin embargo, los
resultados del tratamiento artroscpico de la inestabilidad del hombro sin luxacin recidivante son equiparables a los de la ciruga a cielo abierto [58-60].

Ciruga del manguito de los rotadores

El tratamiento de las roturas del manguito de los
rotadores con tcnicas exclusivamente artroscpicas
tiene unas ventajas que han sido demostradas en el
estudio retrospectivo presentado por la SFA (Burdeos,
2004). La tcnica impone la utilizacin de implantes.
Una retraccin importante puede imposibilitar una
reparacin anatmica; la conversin a cielo abierto
puede ser necesaria para realizar un trasplante musculotendinoso (colgajo deltoideo).
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Realizacin de una artroscopia de hombro

sta obliga a buscar factores de riesgo. Una artroscopia de hombro debe ir precedida de una exploracin
clnica minuciosa cuyos elementos queden registrados
en la historia clnica del paciente. La preparacin
preoperatoria debe responder a los criterios autorizados
por el comit de infecciones nosocomiales; en el rea
quirrgica, el cirujano debe seguir todos los procedimientos reglamentarios relativos a la esterilizacin,
descontaminacin y utilizacin del material desechable
(que por definicin solo se puede utilizar una vez).

Consecuencias
La declaracin de la infeccin nosocomial es obligatoria. En Francia, la indemnizacin del paciente est
prevista por la ley de 4 de marzo de 2002.

Artroscopia de hombro y ciruga

ambulatoria
Regulacin
La artroscopia de hombro puede realizarse de forma
ambulatoria con la condicin de que la institucin
hospitalaria cumpla con el convenio de 7 de enero de
1997 (en el caso francs), referente a las caractersticas
de la prctica de la anestesia y la ciruga del sector
ambulatorio.

Realizacin
Las consultas del preoperatorio y la preanestsica son
las que permiten determinar qu pacientes pueden ser
sometidos a una artroscopia de hombro de modo ambulatorio: ausencia de antecedentes mdicos (insuficiencia
cardiaca, patologa pulmonar tipo asma, pacientes
incluidos dentro de la categora ASA 0 o 1). Existen
contraindicaciones psicosociales: rechazo del paciente
o de su entorno, aislamiento social, falta de autonoma
del paciente, aislamiento geogrfico.
Hay que remitir al paciente las recomendaciones
elaboradas por el equipo mdico-artroscpico.

11

E 44-255 Artroscopia de hombro. Colocacin, vas de acceso y exploracin normal

Informacin al paciente
en la artroscopia de hombro
En el caso francs, los aspectos reglamentarios se
derivan de la ley de 4 de marzo de 2002 y del decreto
de aplicacin de 4 de enero de 2006. En trminos
legales, el deber de la informacin incumbe a todo
profesional de la sanidad. En el caso particular de la
indicacin quirrgica de una artroscopia de hombro,
corresponde al cirujano informar al paciente y despus
aportar la comprobacin de que ha cumplido con esta
parte del contrato.
Recurrir a documentos informativos escritos, a veces
respaldados por sociedades cientficas como la Sociedad
Francesa de Artroscopia, solo debe servir de apoyo a la
informacin oral y en ningn caso servir nicamente
para recoger la firma del paciente.
Hay que explicar los riesgos ms frecuentes (dolor
irradiado), as como los ms graves (lesiones nerviosas o
vasculares, infecciones nosocomiales, incluso el fallecimiento). En caso de litigio con el paciente, el cirujano
debe aportar la prueba jurdica de que esta informacin ha sido correctamente explicada.

Conclusiones
La artroscopia de hombro es una tcnica quirrgica
que permite explorar la articulacin glenohumeral y la
bursa subacromial. Las complicaciones de la ciruga
artroscpica de hombro son raras y su incidencia es
sensiblemente menor que la de la ciruga tradicional a
cielo abierto.
Prcticamente toda la ciruga de hombro y del espacio
subacromial (excepto las prtesis) puede realizarse con
tcnicas artroscpicas. La indicacin de una artroscopia
se puede concebir nicamente despus de un riguroso
examen fsico y pruebas complementarias y de imagen,
lo que permite reducir las indicaciones de artroscopias
diagnsticas, que deben ser excepcionales.
Al igual que para todo acto quirrgico, el artroscopista debe proporcionar una informacin preoperatoria
cuidadosa, cuyo carcter obligatorio est previsto por la
ley de 4 de marzo de 2002 (en el caso francs).
.

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Para saber ms
Socit franaise darthroscopie (SFA) : www.sofarthro.com

H. Coudane (pascale.rateau@medecine.uhp-nancy.fr).
Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique et orthopdique de lappareil locomoteur (ATOL), Hpital central, CHU de Nancy,
29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
F. Claudot.
Service de mdecine lgale et droit de la sant, Facult de mdecine, BP 184, 54505 Vanduvre cedex, France.
P. Hardy.
Hpital Ambroise Par, Universit Paris-Ouest, CHU de Paris-Ouest, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Coudane H., Claudot F., Hardy P. Arthroscopie de lpaule.
Installation, voies dabord et exploration normale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
44-255, 2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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