TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

DIANA MENDOZA RIVILLA

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 113 Marzo 2002

Pgina: 24-28

PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL

VIHI. Revisin
Ramiro Chaves Ortz, Ricardo Benjamn Isidro de la Vega, Eduardo Benjamn de la Vega
Prof. Dra. Carolina Arom, Prof. Dra. Liliana Daz Lovato

Objetivos:
Investigar las distintas alternativas preventivas para evitar la transmisin vertical del HIV-1
Comparar la eficacia y la relacin costos beneficio de los distintos mtodos disponibles para
evitar la transmisin vertical del HIV-1.
Identificar el o los mtodos de prevencin de la transmisin vertical del HIV-1, que mejor se
ajusten a la realidad de pases en vas de desarrollo.
Introduccin:
En el ao 1982 se describe por primera vez la transmisin vertical como mecanismo de
infeccin del virus de la inmunodeficiencia en humanos tipo 1 (HIV-1). En la Argentina, recin en
1987 se informa sobre el primer caso de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en una
mujer.1 A partir de all increment ao tras ao la incidencia de infeccin en el sexo femenino, con
una relacin en el ao 2000 de 0,9 hombres por cada mujer. 1 La transmisin vertical es la principal
causa de infeccin en nios menores de 15 aos; el 79 % de las mujeres con serologa positiva se
encuentran en edad frtil, y la mayora son asintomticas y desconocen su situacin. 1 En ausencia
de medidas preventivas, el riesgo de que una madre infectada transmita el virus a su descendencia
oscila entre el 15-25 % en pases desarrollados y entre 25-35 % en los pases en vas de
desarrollo.1 La epidemia del SIDA presenta dos caras, una que mira hacia los pases desarrollados
en donde la enfermedad se esta convirtiendo en una entidad crnica a expensas de las efectivas,
pero costosas terapias antirretrovirales.2. 3 La otra cara muestra a los Pases en vas de desarrollo,
que carecen de recursos econmicos, humanos y cientficos para implementar en forma eficaz las
distintas alternativas en la prevencin de la transmisin vertical del HIV-1. 2.3
Materiales y Mtodos:
Para la realizacin de la presente exposicin escrita se utiliz la metodologa de revisin
bibliogrfica, contando para ello con:
Recursos Humanos: Alumnos de sexto ao de la carrera de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste (UNNE); Docentes Jefes de trabajos prcticos por concurso de la
Ctedra II de Clnica Obsttrica de la carrera de Medicina de la UNNE.
Recursos Materiales:
Artculos originales y revisiones bibliogrficas obtenidos en la hemeroteca de la Facultad de
Medicina de la UNNE.
Consultas a organismos oficiales internacionales como The HIV/AIDS Treatment Information
Service y Joint United Nations Programme on HIV/AIDS a travs de su portal en la World
Wide Web (WWW) mediante una PC conectada a Internet .
Libros de medicina interna (Harrison 13 Edicin) y manuales de reproduccin humana de la
FIGO.
Consulta en la base de datos MEDLINE de la pgina web del National Center of
Biotechnology Information (NCBI), de los artculos referidos al tema transmisin vertical del
HIV-1 comprendidos entre los aos 1999 y 2001.
Desarrollo:
La transmisin de HIV de la madre al nio puede producirse durante el embarazo, en el
momento del parto (perinatal) y durante la lactancia materna. 2.3.4.5 En la prctica, es difcil precisar si
la transmisin fue intrauterina o intraparto, pero se supone que una prueba virolgica positiva
alrededor de los dos primeros das de vida respaldan una transmisin durante el embarazo,

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mientras que un test que en un primer momento es negativo y luego se positiviza, apadrina una
transmisin intraparto.3
La mujer infectada por el virus de HIV presenta mayor riesgo de padecer complicaciones
durante el embarazo como partos prematuros (< 37 semanas de gestacin) y bajo peso al nacer (<
2500 gramos), en relacin con las mujeres no infectadas. 3
Existen diversos factores: maternos, vricos, fetales, obsttricos (cuadro 1) que se asocian a un
mayor riesgo de transmisin vertical. Entre los mas importantes se encuentran:
Carga Viral Materna (ARN-HIV 1): puede predecir el riesgo de transmisin pero no su
momento, como se indico en en el Women and Infant Transmisin Study 3 El riesgo de
transmisin es bajo en aquellas pacientes con niveles indetectables de ARN-HIV1. 2
Partos prematuros: Los lactantes prematuros tienen mayor riego de adquirir la infeccin
durante el parto.3 El tiempo medio de gestacin en el momento del parto se reduce 1.3
semanas por cada 10 veces los valores de carga viral materna. 3
Corioamnionitis: Se desconoce el mecanismo ntimo por el cual favorece la transmisin,
pero podra incrementar la exposicin fetal al HIV-1 por el aumento de la carga viral en el
lquido amnitico o por clulas infectadas que penetran en la circulacin fetal. 3
Va de Parto e intervenciones obsttricas: el parto vaginal se asocia con un mayor riego
de transmisin intraparto.3 El uso de cesrea electiva redujo la transmisin en distintos
estudios.2 3 4. Es posible que la transmisin intraparto se produzca por la deglucin de sangre
o secreciones cervicales infectadas por HIV-1.3 La realizacin de episiotomas u otras
intervenciones (amniocentsis, microtomas en calota fetal, etc) pueden aumentar el riesgo de
transmisin.3
Patologa Mamaria: como las mastitis o las grietas del pezn, favoreceran la transmisin
vertical a travs de la lactancia. 2 3
Cuadro 1. Principales Factores de riesgo de transmisin vertical del VIH
Factores Maternos

Factores Vricos
Factores Fetales

Factores Obsttricos

Lactancia Materna

Sntomas Clnicos (SIDA)

Descenso de la cifra de linfocitos CD4
Carga viral Plasmtica elevada
Carga vrica genital elevada
Toxicomana activa, tabaquismo
Carencias nutricionales (vitamina A)
Virus VIH-1 (frente a VIH-2)
Subtipo de VIH-1, genotipo, Fenotipo
Resistencia a los antivirales
Gentico (haplotipo HLA ,CCR-5)
Respuesta inmunitaria
Co-transmisin del Citomegalovirus, hepatitis C
Hipotrofia
Rotura prematura o prolongada de membranas ovulares
Parto Prematuro
Infecciones Genitales, Enfermedades de Transmisin Sexual
Corioamnionitis Bacteriana o Parasitaria
Intervenciones invasivas
Parto Vaginal (frente a cesrea programada)
Duracin
Lactancia Mixta
Carga vrica elevada en la leche materna
Ausencia de anticuerpos secretores
Carencia de Vitamina A
Complicaciones infecciosas
Receptividad del nio

Una vez diagnosticada la infeccin por el HIV-1 en la mujer embaraza existen diversas
estrategias teraputicas para reducir el riesgo de transmisin vertical, que se basan en : reducir el
ARN-HIV-1 materno, reducir la exposicin a sangre y/o fluidos maternos (parto y leche materna),
aumentar la capacidad del lactante de disminuir o eliminar el virus. 3
Tratamiento antirretroviral: esta destinado a disminuir la carga viral materna y disminuir la
exposicin fetal al virus. Existen diversas drogas que pueden utilizarse en diferentes protocolos
de administracin los cuales se detallan en la tabla 1. 1 2 3 4 5

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El protocolo PACTG 076 que utiliza zidovudina (AZT) en tres partes (prenatal, intraparto y
postnatal en el neonato) demostr ser el mas efectivo con una reduccin de la transmisin del
68 % a los 18 meses postparto en comparacin con el placebo. 2 3 Este protocolo se comenz a
utilizar en nuestro pas en el ao 1995 y actualmente se lo administra en forma gratuita a la
mujer embarazada con HIV.5 Sus principales desventajas son su alto costo (alrededor de US$
800 a US$ 1000 por paciente), el tratamiento prolongado, requiere la administracin de la
droga en forma intravenosa durante el parto, y contraindica la lactancia, hecho de mucha
importancia en pases en vas de desarrollo donde constituye un pilar fundamental en la salud
neonatal.2
El rgimen de dos dosis de nevirapina (HIVNET 012), redujo la transmisin vertical en un 47 %
a las 14 a 16 semanas en comparacin con el mismo rgimen de AZT. 2 3 Sus principales
ventajas son su bajo costo ( alrededor de U$S 4), su fcil administracin (dos dosis por va
oral), y no contraindica la lactancia, lo cual lo hace optimo para pases en vas de desarrollo en
donde no puede proveerse de lactancia artificial en forma gratuita. 2 Un punto sin dilucidar lo
constituye la probable resistencia a la neverapina que se encontr en 3 mujeres que recibieron
una nica dosis de esta droga 2 3 La significanca clnica de estos hallazgos son inciertos, solo
una de las tres mujeres transmiti el HIV-1 a su hijo, y la mutacin ya no se identifico a las 33
semanas post parto.2 No existe evidencia de que la resistencia a la neverapina acelere el curso
de la enfermedad por HIV-1 o que incremente su transmisin. 2
El uso de profilaxis neonatal post exposicin en ausencia de tratamiento materno no fue
estudiado en ensayos clnicos.2
Tabla 1. Ensayos de Intervenciones antirretrovirales
Estudio
(sitio)
Drogas
PACTG 076
(USA,
Francia)

Lactancia
Materna
Sin
lactancia

Zidovudina

Bangkok Trial Sin

(Tailandia)
Lactancia
Zidovudina

Perinatal HIV
Prevention
Trial
(Tailandia)

Sin
Lactancia

Zidovudina

Ivory Coast
Trial ( Costa
de Marfil)

Con
Lactancia

Tipo de
Estudio

Terapia
Infantil
PostParto
Controlado con Anteparto:
2 mg/kg
placebo
100 mg va
va oral 4
oral 5 veces veces por
por da
da por 6
desde 14-36 semanas
semanas de
gestacin
Intraparto:
2mg/kg IV
por 1 hs
seguido de
infusin
contnua
de 1 mg/kg
Controlado con Anteparto:
Sin
placebo
300 mg va
terapia
oral dos
veces por
da desde
las 36
semanas de
gestacin
Designacin
Factorial

Terapia
Materna

Anteparto:
300 mg va
oral 2 veces
por da
comenzand
o a las 2836 semanas
de
gestacin
Intraparto:
300 mg oral
cada 3 hs.
Controlado con Anteparto:
placebo
300 mg va
oral 2 veces

Transmisin
Del 25,5 % con
el placebo vs 8,3
con AZT a los 18
meses
(reduccin del 68
%)

Costo
Estimad
o (US$)
800-1000

Comentarios
El ms
efectivo, caro,
complejo,
requiere
administraci
n intravenosa,
incomodidad
del largo
rgimen

18,9 % con
placebo vs 9,4
con AZT a los 6
meses (50 % de
reduccin)

200-400

Menos
complejo y
caro que el
PACTG 076.

2 mg/kg
va oral 4
veces por
da por 6
semanas
o 3 das

10 % en el
rgimen corto a
los 6 meses el
cual se
suspendi por
ser
significativament
e menor con el
rgimen largo.

---

Ensayo sin
terminar.

Sin
terapia

24,9 % con
placebo vs 15,7
% con AZT a los

200-400

Menos
complejo y
caro que el

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Zidovudina

Ditrame
ANRS 049
(Costa de
Marfil,
Burkina
Faso)

Con
Lactancia

Zidovudina

PETRA
(Sudfrica,
Uganda,
Tanzania)

Lactancia
Mixta

Zidovudina
Lamevudina

HIVNET 012
(Uganda)
Neverapina

Con
lactancia

por da
comenzand
o a las 36
semanas de
gestacin.
Intraparto:
300 mg va
oral cada 3
hs
Controlado con Anteparto:
placebo
300 mg va
oral 2 veces
por da
comenzand
o a las 3638
semanas.
Intraparto:
600 mg va
oral en 1
toma
durante el
trabajo de
parto.
Postparto:
300 mg va
oral 2 veces
por da por
1 semana
Controlado con Anteparto:
placebo (se
300 mg va
comparo
oral AZT +
terapia en 3
150 mg va
partes
oral de 3TC
ante/intra/post dos vces
parto vs 2
por da
partes
comenzado
intra/postparto a las 36
vs 1 parte
semanas de
intraparto)
gestacin.
Intraparto:
300 mg va
oral de AZT
cada 3 hs +
150 mg va
oral de 3TC
cada 12 hs.
Postparto:
300 mg va
oral de AZT
+ 150 mg
va oral de
3TC dos
veces por
da por una
semana.
Comparacin
Intraparto:
con AZT va
nica dosis
oral
de 200 mg
administrado
va oral
intraparto y por durante el
1 semana en
trabajo de
el infante.
parto.

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3 meses
(reduccin del 37
%)

PACTG 076,
rgimen oral,
se agrega la
lactancia.

Sin
terapia

27,5 %con
placebo vs 18 %
con AZT a los 6
meses
(reduccin del 38
%). 30,6 % con
placebo vs 21,5
con AZT a los 15
meses.
(reduccin del 30
%)

210-360

Menos
complejo y
caro que el
PACTG 076.
Rgimen oral,
tratamiento
post parto (no
mostro
beneficio
adicional)

4 mg/kg
va oral de
AZT mas
2 mg/kg
va oral de
3TC dos
veces por
da por
una
semana.

17,2 % con
placebo vs 8,6 %
con rgimen en 3
partes a las 6
semanas
(reduccin del 50
%) vs 10,8 % con
rgimen en 2
partes a las 6
semanas ( 37 %
reduccin) vs
17,7 % con
rgimen 1 parte
a las 6 semanas
( sin eficacia)

3 partes:
500-600
2 partes:
85

Regimen en 3
partes mas
efectivo. El
agregado de
3TC en el
rgimen de 2
partes fue
mas efectivo
que el mismo
rgimen de
AZT sola.

nica
dosis
2mg/kg
va oral a
las 48-72
hs del
nacimient
o

13,1 % con
nevirapina vs
25,1 % con AZT
a las 14-16
semanas (47 %
de reduccin)

Simple, fcil
de administrar
, rgimen
oral, el mas
barato,
reporte de
posible
resistencia
(significancia
clnica
desconocida)

Un item an sin dilucidar, son los posibles efectos txicos de la exposicin intrauterina y post
natal a las drogas antirretrovirales. El AZT es el prototipo del grupo teraputico general conocido

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como anlogos de los nuclesidos; estos medicamentos se unen con avidez al sitio de accin de la
enzima transcriptasa inversa del HIV, aunque tambin muestran afinidad relativamente elevada por
la ADN polimerasa gama de la mitocondria humana, lo que podra contribuir a la miopata que se
observa en los pacientes tratados con AZT.7 Algunas drogas anlogas a los nuclesidos son
carcinognicas en roedores e inducen disfuncin mitocondrial in vitro. 2 Un estudio francs reporto
ocho casos atribuibles a disfuncin mitocondrial, en unos nios que recibieron AZT con o sin
lamevudina (3TC), dos de los cuales fallecieron por alteraciones neurolgicas severas. 2 3. Una
revisin llevada a cabo por el US Perinatal Safety Review Working Group, revis estudio de
cohorte llevados a cabo en los EE UU incluyendo mas de 20000 infantes expuestos al HIV-1 con o
sin exposicin a drogas antirretrovirales, en los cuales se reportaron 353 muertes y no encontr
ningn fallecimiento similar a los casos reportados en Francia. 2 8. Un estudio reciente que evalu
los posibles efectos txicos sobre el msculo cardaco en nios expuestos a AZT, no encontr
asociacin significativa entre la exposicin a la droga en el perodo perinatal y la presencia de
anormalidades agudas o crnicas en la estructura y funcin del ventrculo izquierdo. 9
Dada la naturaleza fatal de la infeccin por HIV-1, el riesgo potencial de efectos txicos es
claramente superado por los probables beneficios en la reduccin de la transmisin vertical de
alrededor del 70 % con el rgimen de zidovudina (PACTG 076) y del 40-50 % con una intervencin
a corto plazo con antirretrovirales.2
Intervenciones No-Antirretrovirales: Son medidas destinadas a disminuir la exposicin fetal al
virus, con intervenciones baratas, simples y tiles en lugares donde no es factible la aplicacin
de un buen programa de deteccin prenatal del HIV-1. 2 Los mtodos mas estudiados son: la
limpieza viral del canal vaginal materno y limpieza del infante, suplementos nutricionales
(vitamina A o multivitaminas ) y profilaxis de la corioamnionitis subclnica. 2 Ninguno de estas
intervenciones ha demostrado reducir la transmisin vertical, sin embargo mejoro la
morbimortalidad materna y neonatal y los efectos adversos durante el embarazo. 2
Cesrea Electiva: Esta va de finalizacin del embarazo aplicada antes del inicio del trabajo de
parto y la rotura de membranas ovulares, demostr una reduccin de la transmisin vertical del
HIV-1 del 50 al 87 % en mujeres que recibieron o no profilaxis con AZT. 2 3 4 10 El momento
exacto para la realizacin de esta intervencin quirrgica es entre las 37 y 38 semanas de
gestacin.4 El riesgo de transmisin es extremadamente bajo en las mujeres con carga viral
indetectable, por lo cual se requieren posteriores estudios para evaluar el rol de la cesrea
electiva en pacientes con estas caractersticas frente a los riegos que representa la ciruga. 2
La morbilidad materna con la cesrea electiva fue mayor en las mujeres infectadas por HIV-1
que en las no infectadas, a su vez, el riesgo de complicaciones de la operacin cesrea es
mayor en pases en vas en desarrollo; en un estudio realizado en Ruanda, la mortalidad
materna post cesrea solo se vio en mujeres infectadas con el HIV-1 en comparacin con
mujeres no infectadas.2
Lactancia Materna: La lactancia materna exclusiva se asoci en diversos estudios con un
doble de riesgo de transmisin vertical del HIV-1. 2 3 El riesgo de transmisin de la lactancia
temprana es particularmente difcil de cuantificar por ser difcil de distinguir la transmisin
intraparto de la post natal temprana.2
En un ensayo clnico en Nairobi, Kenia la lactancia artificial redujo la tasa de transmisin pos
natal en un 44%; el 75 % de la transmisin por lactancia ocurri en los primeros 6 meses de
vida, aunque la transmisin continu a lo largo de toda la lactancia. 2 3 La mortalidad fue
realmente alta en ambos grupos ( 24 % en la lactancia materna y 20 % en lactancia
artificial), a pesar de haberse incluido mujeres que habitaban en zonas urbanas con agua
potable en sus hogares y a las cuales se le prevea gratuitamente la lactancia artificial. 2 Eso
agrava las preocupaciones sobre los resultados que arrojaran lugares donde no se dispone de
agua potable ni se administra lactancia artificial en forma gratuita.
Dos estudios sugieren que la lactancia infantil mixta (leche materna con agregado de otro
lquido como agua o jugo) se asocia a mayor transmisin que la lactancia materna exclusiva.
La lactancia mixta podra introducir fluidos contaminados que predisponen al infante a
infecciones e inflamaciones gastrointestinales que comprometen la integridad de la mucosa,
facilitando la transmisin del HIV-1.2 3
Actualmente en la Argentina, esta contraindicada la lactancia materna en madres HIV
positivas.5

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Conclusin:
En la actualidad, los avances en la terapia antirretroviral han convertido al HIV en una infeccin
de caractersticas crnicas. Estas drogas asociadas a la utilizacin de cesrea electiva y a la
supresin de la lactancia materna han contribuido a reducir a niveles mnimos la transmisin
vertical del virus de la inmunodeficiencia humana. Sin embargo, estas son medidas nicamente
viables en pases desarrollados con un buen nivel socioeconmico y cultural donde las mujeres
tienen acceso a un adecuado control prenatal y un plan de deteccin precoz de HIV-1 en la mujer
embarazada.6.11 En pases como la Argentina, en vas de desarrollo, estas medidas pueden no ser
llevadas a cabo en todos las regiones del Pas, por las fallas del control prenatal y de la deteccin
de la mujer embarazada portadora del virus del HIV. En otros lugares del mundo con estas
caractersticas se observ que la falla en la deteccin precoz del HIV radicaban en obstculos
como el transporte para realizar los controles prenatales, temor a ser discriminada o a la violencia. 2
En nuestro Pas se implant en forma gratuita el protocolo PACTG 076 para el tratamiento de la
mujer embarazada HIV-1 positiva. Sera interesante, mayores estudios acerca del plan HIVNET
012 que implementa neverapina, debido a su bajo costo, fcil aplicacin, y que permite la lactancia,
hecho de suma importancia por el efecto en la nutricin e inmunidad del infante. Este plan, al
reducir los costos, destinara mayor dinero a la prevencin de la infeccin de la mujer, piedra
angular en la lucha contra el HIV, logrando as un mayor impacto epidemiolgico sobre la pandemia
del SIDA.
A su vez, la prevencin de la infeccin en la mujer en edad frtil, evitara la triste sombra de los
Chicos del SIDA, de los cuales el 20 al 30 % de ellos son separados de sus padres al cabo de 3
aos. Algunos son afortunados al ser recibidos por sus abuelos o familiares; otros, sin embargo,
son llevados a organismos sociales. Adems, los nios corren el riesgo de guardar en la memoria,
la evolucin dramtica de la enfermedad de sus padres, al experimentar el duro golpe del aura
trgica de la enfermedad. La mayora de los recin nacidos que desarrollen SIDA, morirn antes de
los 5 aos, y los que sobrevivan llegarn hurfanos a la adolescencia.BIBLIOGRAFIA
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