El parto prematuro antes de las 37 semanas, lmite inferior (aborto-parto prematuro) 22,500 gr, 25 cm de corona a rabadilla

Prematurez menor a 32 semanas mayor morbimortalidad

Complicaciones aumentan mientras menor sea la EG

parto
prematuro
3 entidades
clinicas

sd. CU y
dilatacion
cervical antes
de las 37
semanas

causas

infeccion
intraanmiotica

espontaneo
con mb
integras

pp iatrogenico
disfuncion
cervical

asociado a
RPM
causa medica
--> materna
espontaneo,
CU con mb
integras

inicio w de
parto luego
RPM

causa medica-> fetal

fts
hormonales,
inmunologicos,
estres, alergia

isquemia
uteroplacentari
a
sobredistencio
n uterina

Factores de riesgo.
Embarazo actual, ITU, gestacin mltiple actual, metrorragia 2da mitad, PHA, parto pretermino embarazo anterior <35 semanas,
ant. RPM emb. Anterior, incompetencia cervical, hospitalizacin x sppt (actual), embarazo con DIU.

CU
Modificaciones
cervicales

Sntoma de parto
prematuro
1-2/ 10 min x 30
minutos
Sin modificaciones

Amenaza de parto
prematuro
1-2/10min x 30 minutos

Borramiento 50%
o mas
y/o dilatacin 1
cm

Trabajo de parto
prematuro
2 o +/10 min x 30
minutos
Borramiento
sobre 80%
y/o dilatacin >
3 cms.

RPM: rotura mb antes de las 37 sem, antes de inicio w de parto.

Historia de perdida de liquido

Palpacin fcil de partes fetales
Disminucin volumen LA en ECO
Al especulo revela perdida de lquido por OCE
Laboratorio: ph vaginal bsico y cristalizacin en helecho

Incompetencia cervical: presencia de Borramiento sin modificaciones cervicales sin actividad uterina.

Causa por si sola

Exposicin de las membranas ovulares riesgo de infeccin y parto prematuro.

Intervenciones
Prevencin primaria:

Control preconcepcional (IMC, adicciones, cido flico, programar embarazo)

Evaluacin ft riesgo
Control prenatal (poblacin de riesgo y pesquisa de infecciones)

Prevencin secundaria: poblacin identificada riesgo, enviar a nivel 2dario antes de 10 das. Posteriormente control 20-24
semanas, se busca (VB, medicin cuello con ultrasound, Doppler arterias uterinas, administrar progesterona si cuello mide menos
de 15mm o si hay antecedente de pp, cerclaje en pctes con antecedente de pp antes de 34 semanas cuello menor 15 mm antes
de las 23 semanas)
Prevencin terciaria: estrategias para pacientes en w de parto o RPM

Medidas generales: observacin de paciente hospitalizada, reposo e hidratacin parenteral con cristaloides
Criterios de dg w de parto prematuro: 6 o ms CU/30 minutos, ms de 100% de Borramiento o dilatacin > 3cm, EG entre 22 y
36+6 semanas

Poblacin General:
o Evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a cercana del centro asistencial, reposo u
hospitalizacin
o Si se hospitaliza para evaluacin o se deriva a domicilio con indicacin de reposo, eventualmente
antiespasmdicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si las CU persisten en un plazo
de 3-6h
o Ante segunda consulta c/ s/ modificaciones cervicales se debe hospitalizar.
Poblacin de Riesgo:
o Hospitalizar para evaluacin y manejo como SPP
Poblacin de General y de Riesgo con criterios dg. de SPP
o Hospitalizar donde se indica reposo, hidratacin, evaluacin ultrasonogrfica del crvix,
frenacin, madurez pulmonar
Si dinmica cede y cuello >25mm o s/ modificaciones cervicales la pcte vuelve a control en APS con dg de
Falso Sntoma de Parto Prematuro
Si mide menos de 25mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial de acuerdo al grado de riesgo
neonatal y manejado como TPP
Intervenciones
Determinar EG y confirmar Dg.
FUR segura y Eco, ultrasonido, AU, movimientos fetales
Identificar causa y tratarla
Uro, citoqumico y bacteriolgico de LA, evaluar sobredistencin
o Infeccin
o Isquemia
o Idioptica
Tocolisis
En gest. de 35s.
Suspender en dilatacin 4cm
Toclisis debe ser mantenida por 48h con reposo de 7d
Corticoides
En pctes. c/ 23-34s. siempre y cuando se sepa que la gestacin puede seguir adelante
En pctes. con APP o TP
Betametasona 12mg IM c/24 x2dosis
Dexametasona 6mg IM c/12h x4dosis

Se repite siempre y cuando el embarazo es <34s. y que presente una nueva APP 15d. despus
Proteccin Neurolgica slo si inicia el T de P
MgSO4 reduce incidencia de paralisis cerebral, dao motor:
o 4-10g en 24h
En forma emprica se plantea indicar en pctes. con riesgo inminente de parto prematuro (amenaza
parto prematuro que requiere de toclisis de segunda lnea, RPM o parto prematuro iatrognico por
indicacin materna o fetal), 28-32s.

Atencin del parto: puntos clave

viabilidad del centro {condiciones adecuada para EG del neonato, si no es adecuado, traslado}
condiciones obsttricas: presentacin distcicacesrea

Peso fetal, atencin del parto (monitorizado, idealmente peridural continua, episiotoma sin evidencia de beneficios)
RPM: solucin de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto
Factores de riesgo (dem pp):

historia de RPM embarazos previo

infecciones (genito urinarias)
tabaquismo
metrorragia (II y III)
cuello corto <25 mm II trimestre
fibronectina >50ng/dL
ant. De incompetencia cervical
PHA severo
DIU
Emb. Gemelar
DM
HTA
Anemia
Consumo de caf
VB
Gonorrea
Clamidia
Algunas malformaciones uterinas
Iatrognicos(AMCT, fetoscopia, cerclaje electivo-urgencia)

Complicaciones:

Maternas
Infeccin intraamniotica y corioanmionitis
Endometritis puerperal
DPPN
Sepsis materna

Fetales
Aumento morbimortalidad
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica fetal
(FIRS)
Deformaciones esquelticas
Hipoplasia pulmonares
Aumento riesgo de cesrea por presentacin distcica y
alteraciones en MFI(compresin de cordn x OHA)
Muerte fetal
Prolapso de cordn

Diagnstico de RPM: Historia de perdida de lquido, claro, abundante, olor a cloro {dg diferencial: leucorrea, perdida de
tapon mucoso e Incontinencia urinaria; otras rotura de quiste vaginal e hidrorrea decidual}

Test de cristalizacin
Prueba de nitrazina
Amnisure
ECO
Inyeccin de ndigo carmn

Manejo RPM: considerar EG, infeccin, presencia o ausencia de w de parto, bienestar materno-fetal y cupo en neo
RPM Gestacin 37s.
Exmenes de laboratorio: PCR y Hemograma
Periodo s/ ATB
RPM Gestacin <37s.
ATB se inicia con enfoque a profilaxis contra SGB
RPM Gestacin 34s.
Manejo expectante
Interrupcin del embarazo por madurez fetal y riesgo aumentado de sepsis neonatal
o Cesrea en: distocia del parto, SFA/C, prolapso de cordn CCA en ausencia de modificaciones cervicales u otras
indicaciones obsttricas
o Vaginal en: las dems
o Se realiza examen obsttrico para evaluar condiciones del cuello e iniciar induccin oxitcica no ms all de las 6h
despus de la rotura en presencia de cuello inmaduro.

RPM Gestacin <34s.

Conducta expectante [induccin de madurez pulmonar y ATBterapia] (basada en obs. UFP, alcanzar madurez pulmonar
fetal, deteccin precoz de signos de infeccin)
o Recomendaciones al ingreso:
especuloscopa para verificar dg.
Obtener cultivos cervicales y de fondo de saco, muestra de LA
No realizar TV
Aseptizacin canal vaginal
o Manejo Intrahospitalario
Reposo relativo
CSV y EO c/6h
Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos c/48h
PBF bisemanal. Fetometra c/2s.
Cultivos cervicovaginales semanales
AMCT ante sospecha infeccin.
Iniciar tratamiento con ampicilina 2g/d. x 7d. cuando Gram y cultivos vaginales (+) para SGB y N.
Ampicilina 2g IV c/6h + Eritromicina 250mg IV c/6h por los
primeros 2 das
Amoxicilina 250mg v.o. c/8h + Eritromicina 500mg v.o c/8h
o
o

gonorrhoeae
Gestacin <22s.
Conducta expectante a espera de resolucin natural o agravacin de cuadro que amerite conducta activa
RPM Gestacin 22-32s.
Entre 22 y 24s.
Uso de corticoides y potencial uso de ATB que podran prolongar la gestacin (1) 75% mujeres con RPM
en embarazos de trmino que inician t. de p. con posterioridad a ingreso existe IIA, 2) resultados de
ATB-Placebo, 3) Es posible tratar IIA.
<26s.
Inspeccin de LA para comprobar IIA es irrelevante considerando prematurez
Administrar corticoides (1x) y ATB (x7d) durante las semanas 24 y 26.
26-32s.
AMCT para dg. de IIA y posibilidad de tener tto. ATB con el fin de mantener conducta expectante
Corticoides (x1 no repetido a los 7d) y ATB (x7f)
32-34s
Interrupcin si existe evidencia de madurez pulmonar o de IIA
AMCT:
o LA Clements (+)

o L/E>2
o Fosfatidilglicerol presente
o Gram o cultivo (+)
o Presencia de endotoxina (LAL (+) )
Pulmn fetal inmaduro y ausencia de IIA amerita manejo expectante, maduracin a las 34s. e
interrupcin a las 48h. desde la primera dosis.

Embarazo con DIU:

Aumenta riesgo IIA x candidas sp
Adicionar terapia antimictica (Fluconazol 150 mg/ da
oral x 7-10d)
Profilaxis esteroidal
Evitar tocolticos

Corioamnionitis clnica: presencia de fiebre (<38C Tax)

asociado a 2 o ms de los sigtes signos:
Sensibilidad uterina
Descarga turbia o mal olor x OCE
Taquicardia fetal
Taquicardia materna
Leucocitosis materna (>15000 cel/mm3)

Tratamiento: interrupcin embarazo bajo cobertura

antibitica parenteral

Profilaxis ATB sepsis neonatal x SGB:

Uso de PNC o ampicilina en sigtes casos:
a) Fiebre> 38 C durante W de parto
b) Mb rotas por ms de 16-18 hrs ()
c) Antecedente RN afectado
d) Bacteriuria x SBG en embarazo actual
e) Cultivo perineal o vaginal positivo para SGB en ltimas
4-6 semanas.
Esquemas sugeridos:
a) PNC sdica 5 millones EV, luego 2 millones C/4 hrs
hasta resolucin del parto
b) Ampicilina 2gr EV, luego 1 gr c/4 hrs hasta resolucin
del parto
Esquemas alternativos:
a) Clindamicina 900 mg EV c/8hrs, hasta resolucin
b) Eritromicina 500 mg EV c/6 hrs hasta resolucin
Infeccin intraamniotica: o invasin microbiana de la
cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el
LA, normalmente estril.
Fisiopatologa del cuadro
- Va hematgena
- Va canalicular tubaria por contigidad (ej. peritonitis
apendicular)
- Como complicacin de procedimientos invasivos
(amniocentesis, cordocentesis, fetoscopa)
Factores de riesgo
- Deficiencia de actividad antimicrobiana del LA por
dficit de zinc en la dieta
- Aumento del pH vaginal
- Ausencia de moco cervical
- Cursos semanales de corticoides en mujeres
- Coito especialmente cerca del trmino

DPPN:
5% pctes RPM de pretermino
Etiopatogenia de la asociacin no aclarado
DPPNI asociado muerte fetal y coagulopatia materna
Interrumpirse embarazo x la va mas expedita

Contraindicaciones de uso de tocolticos:

absolutas
Coriamnionitis clnica
Metrorragia severa
Malformacin incompatible con la vida
bito fetal
Patologa materna grave
Deterioro grave del bienestar fetal
Trabajo de parto avanzado (>6 cms)

Otros:
o Incompetencia cervical
o PHA
o T. de P. prolongado
Asfixia perinatal: condiciones asociadas a RPM
pretermino explican aumento de incidencia:
Infeccin fetal
Prolapso de cordn
Funisitis
Desprendimiento placentario
Presentaciones distocicas
Compresin funicular x OHA

relativas
Dilatacin mayor 3 cm y menor 6 cm
EG > 34 semanas
Madurez pulmonar
Metrorragia moderada
RCIU
RPM
SHIE

Protocolo uso nifedipino

Dosis de carga:
administrar 20 mg oral o sub lingual, cada 20 minutos hasta desaparicin CU
mximo 3 dosis (60 mg en 1 hrs)
Dosis mantencin:
10 mg c/ 6 hrs VO
Mantener hasta completar 12 hrs sin CU o hasta completar induccin de madurez pulmonar (48 hrs)
Efectos adversos
Fetales:
Ausentes
Maternos
Hipotensin

de

Cefalea

Protocolo de uso Fenoterol

Preparacin de la droga:
ampolla 10 ml = 0,5 mg
4 ampollas de fenoterol en 500 ml SG5%
Dosis de carga:
30 ml/hr (2ug/min)
Aumentar dosis 0,5 ug/min cada 30 minutos, hasta cese CU o desarrollo efectos colaterales
Dosis mxima: 3-4 ug/min
Dosis mantencin:
Disminucin progresiva de la dosis luego de 12 hrs de ausencia CU
Mantener 0,5-1 ug/min hasta 48 hrs
Monitorizacin pulso y PA
E. adversos
Fetales:
Ausentes
Maternos:
Taquicardia
Edema pulmonar agudo
Hiperglicemia
hipokalemia

Protocolo uso Atosiban

Dosis de carga:
bolo EV de 6.75 mg en un minuto
se usa ampolla de 0.9 ml (7.5 mg/ml)
Dosis de mantencin:
primeras 3 hrs: infusin de 300 ug/min (18 mg/h)
sigtes 45 hrs infusin de 100 ug/min (6 mg/h)
se usa 2 ampollas de 5 ml (7.5 mg/ml). Diluir 10 ml en 90 ml de ringer o SF (concentracin final 75 mg/100 ml)
para mantencin inicial (3 hrs a 24 ml/h) y completa (45 hrs a 8 ml/h)
Efectos adversos

Fetales:
ausentes
maternos:
ausentes

Uso de sulfato de magnesio

Pacientes: w parto prematuro que falle tocolisis (<34 semanas)
Dosis: 4 gr de sulfato de magnesio ev en 30 minutos e infusin de 1 gr hora hasta 24 hrs
Preparacin:
diluir 4 ampollas de sulfato de magnesio (5 ml al 25 %, 1,25 gramos c/u) en 230 ml de SF
solucin de sulfato de magnesio (0.02 g/ml)
administrarlos 250 ml en 30 minutos