Sunteți pe pagina 1din 84

1

COMPLETRI SUBIECTE 57-74

57. Pediculii pulmonari alctuire, raporturi extrinseci i intrinseci


Hil regiune, de obicei deprimat, a suprafeei unui organ, prin care intr sau ies
elementele pediculului organului respectiv
Pedicul (latin= picioru) formaiune alungit i ngust ce asigur legtura dintre
poriuni ale unui organ (ex pedicul vertebral, pediculi lobari, segmentari, etc) sau legturile
structurale i funcionale ale unui organ cu restul organismului (pedicul visceral). n unele
situaii se utilizeaz noiunea de peduncul.
Pediculul visceral constituie ansamblul elementelor vasculo-nervoase trofice i
funcionale (vascularizaia funcional, ci de drenaj ci biliare, bronhii, ureter, etc).

Hilul pulmonar
- dimensiuni:
nlime 5 cm
lime 3 cm
profunzime 1,5 cm
- form:
- hilul drept are form patrulater, unghiul postero-inferior continundu-se cu
inseria ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) drept
- hilul stng are form de rachet de tenis, mnerul racheteifiind reprezentat de
inseria ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) stng
- localizare: la nivelul prii mediastinale a feei mediale a plmnului, mai aproape de
limita ei posterioar (i ceva mai aproape de faa bazal a plmnului, n dreapta,
datorit direciei bronhiei principale drepte). Hilul mparte partea mediastinal a
feei mediale n:
zon suprahilar
zon infrahilar
zon prehilar
zon retrohilar.
Pediculul pulmonar (rdcina plmnului) este alctuit din elementelor vasculonervoase trofice (vase bronice, limfatice, fibre nervoase simpatice postganglionare i
parasimpatice preganglionare ce alctuiesc plexul pulmonar), elemente funcionale (vase
pulmonare i bronhia principal) i esut conjunctiv (aflat n continuitate cu cel mediastinal).
La nivelul hilului pulmonar, pleura visceral se reflect n jurul elementelor
pediculului pulmonar, alctuind un manon pleural (teac pleural), ce se contin cu
pleura parietal:
- anterior, posterior i superior de pediculul pulmonar, cu pleura parietal mediastinal
- inferior de pediculul pulmonar, cu cele dou foie (anterioar i posterioar) ale
ligamentului triunghiular sau pulmonar, care, la rndul lor se reflect:
- lateral, pe faa medial a plmnului, continundu-se cu pleura visceral a feei
mediale
- medial (anterior i posterior), pe viscerele mediastinale, continundu-se cu
pleura parietal mediastinal
- inferior (anterior i posterior), pe diafragm, continundu-se cu pleura parietal
diafragmatic.
Raporturile extrinseci ale pediculului pulmonar sunt mediate de acest manon
format de pleura visceral.

Adenopatia nodulilor limfatici intrahilari (din hilul pulmonilor) sau


parahilari (din pediculii pulmonari) poate determina comprimarea elementelor din
pediculul pulmonr sau a elementelor cu care pediculii pulmonari au raporturi (ex
nervul vag, nervul laringeu recurent, nervul frenic, etc)

58. Plmnul drept

situaie (+ 59), configuraie (+ 59), raporturi,

proiecii (+ 59)

Definiie
Plmnii sunt organe pereche parenchimatoase, cu tunic extern seroas (pleura
visceral), ce asigur hematoza (schimburile gazoase dintre snge i mediul extern),
deinnd rolul principal n cadrul aparatului respirator.

n mod secundar, plmnii particip la funcia de excreie, prin eliminarea


substanelor volatile, n mod pasiv, n timpul expirului. Astfel, pe cale respiratorie se pot
elimina:
- uleiuri volatile coninute n alimentele ingerate
- alcooli
- cetone (acetona)
- amoniac
- compui cu sulf
- etc.
Eliminarea unui exces de astfel de substane volatile determin apariia halenei denumirea dat expiraiei cu miros neplcut. Cauzele halenei sunt multiple, unele fiind
benigne (datorate unei igiene orale necorespunztoare sau consumului exagerat de alimente
parfumate).
n alte cazuri, ns, halena poate fi un instrument medical util n diagnosticare anumitor
condiii patologice, ca de exemplu:
- halena alcoolic, din intoxicaia etanolic aplicaie etilotestul
- halena fetid, din infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar, gangrena
pulmonar) sau supuraiile bronhopulmonare (broniectazii)
- halena acetonemic (cu miros de mere verzi sau mere putrede), din diabetul zaharat
decompensat (cetoacidoz metabolic). Se datoreaz folosirii ca surs de energie a
acizilor grai, care, n urma arderii, duc la formarea de corpi cetonici (dintre care
acetona, care este volatil si se elimina pe cale pulmonar).
- halena hepatic (foetor hepatic miros de ficat crud sau miros sulfuros), din
insuficiena hepatic i care se datoreaz scderii marcate a capacitii de
detoxifiere a ficatului
- halena uremic (cu miros amoniacal), din insuficiena renal i care se datoreaz
scderii marcate a capacitii funcionale a rinichiului. Este nsoit de apariia unui
miros specific al sudoarei (prin care se elimin excesul de uree i acid uric) i de
depunerea acidului uric i a srurilor pe piele, sub form de cristale.

Situaie
Plmnii sunt situai n cavitatea toracic, la nivelul regiunilor pleuropulmonare,
de-o parte i de alta a mediastinului.
Atenie! Tunica extern a plmnului fiind reprezentat de pleura visceral,
plmnul nu se gsete n cavitatea pleural, ci este nconjurat de ea!

Configuraie extern
Form con aplatizat medial, cu vrful (apexul pulmonar) superior, depind coasta
I i clavicula (cu 2,5-4cm vezi nclinaia aperturii toracice superioare!) i baza inferior, pe
diafragm (fig. 1).

Fig. 1
Dimensiuni variaz n funcie de:
- vrst - la copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai
mare, spre deosebire de adult, la care este predominant diametrul vertical.
- sex diametrele fiind mai mici la femeie
- tip constituional la tipul somatic longilin, diametrul vertical este mai mare, iar la
cel brevilin, diametrul transversal este mai mare
- moment respirator - diametrele fiind, evident mai mari n inspiraie!
- plmn plmnul drept are diametrul vertical cu 2,5 cm mai mic dect cel stng, ca
o consecin a nivelului cupolei hemidiafragmului drept, dar este mai lat, datorit poziiei
cordului (2/3 din axul lung al cordului se afl la stg liniei mediane).
Diametre medii la adult n expir (cifra cheie 8):
- transversal 8 cm
- sagital 16 cm
- vertical 24 cm
Greutate - variaz n funcie de vrst, sex (mai mare la brbat), plmn. Greutatea
medie, la adult, este de:
- 600 gr plmnul drept
- 500 gr plmnul stng
Culoare variaz n funcie de vrst, mediu de via, expunerea la noxe (ex.
fumatul, pulberi):
- la nou nscutul care nu a respirat, plmnul are consisten mai ferm (microscopic
are aspect glandular) i culoare ciocolatie (fig. 2. a - + hipoplazie pulmonar stg)

5
- dup instalarea respiraiei (i n copilrie), culoarea este roz (b)
- la adult devine roz-cenuie (fig. 2. d), cu mici pete antracorice (negricioase), deoarece
esutul reticuloendotelial al plmnilor se ncarc cu particule de carbune, siliciu, fier etc din
aerul inspirat. Depozitele de particule de pulbere sunt este mai abundente, la vrf i n
portiunea vertebral, acolo unde excursiile respiratorii sunt mai reduse. n mediile intens
poluate i la fumtori, cu vrsta, depozitele devin foarte extinse (fig. 2. c-plmn de fumtor).
Anumite particule pot determina alterri ale structurii pulmonare, ducnd la apariia unor boli
profesionale pneumconioze: talcoz, antracoz, silicoz, azbestoz pulmonar.

a.

b, c

d
Fig. 2
Consisten moale, de burete elastic. La palpare se percep crepitaii, datorit
mobilizrii aerului din alveole.
Datorit prezenei aerului din alveole, n mod normal, un fragment de plmn
plutete pe ap - docimazie pulmonar hidric (proba Galen) pozitiv. Docimazia (gr.
Dokime - prob, examen) - termen ce desemneaz, n medicina legal, diferitele probe cu
ajutorul crora se stabilete starea unui organ n momentul morii.

Dac fragmentul de esut pulmonar se scufund, docimazia este negativ i


semnific lipsa aerului din alveole, ca de exemplu n urmtoarele cazuri:
- nou nscut mort
- procese de condensare pulmonar (atelectazie, pneumonii bacteriene, tumori)
- nlocuirea aerului cu ap n caz de nec.

Forma plmnului se datoreaz aderenei la peretele toracic, prin


intermediul pleurei i a jocului de presiune intrapleural ce asigur coeziunea celor
dou foie ale pleurei i care definete servitutea pleural. Orice dezechilibru produs la
nivelul servituii parietale a plmnului (pneumotorax, hidrotorax, etc) duce la
modificarea formei plmnului i, datorit elasticitii esutului pulmonar, la colabarea
sa ctre hilul pulmonar (fig. 3).

Fig. 3
Aspect
Pe piese proaspete, suprafaa plmnilor este neted, lucioas (datorit
pleurei viscerale), mparit n numeroase zone poliedrice, care indic lobulii pulmonari (mai
bine evideniai de depunerea pulberilor fagocitate n septurile interlobulare fig. 4).
a

Fig. 4 Plamnii a - drept, b - stng


La cadavrul formolizat, retracia fibrelor conjunctive din septurile interlobulare (ce se
ntreptrund cu cele din stratuzl subseros pleural) determin un aspect mai evident al
lobulaiei.
Atenie! Impresiunile nu exist in vivo! Ele sunt artefacte datorate fixrii
esuturilor prin formolizare i reprezint urmele determinate de formaiunile mai dure
(n mod natural coaste, sau prin fixare cord), asupra celor cu consisten mai
sczut, cu care acestea au raporturi.
Apexul pulmonar, Baza pulmonului, Faa costal, Faa medial (parte vertebral,
parte mediastinal)!

Raporturi

Fig. 4. Raporturi

Fig. 5. Proiecii

Proiecii

n clinic, proiecia viscerelor, pe perete, se stabilete prin percuie i se


compar cu datele normale.
Percuia este procedeul de explorare clinic a unui organ intern ce const n
percutarea direct sau mediat (prin intermediul unui deget aplicat pe tegumentul regiunii
explorate*) a tegumentului din regiunea ariei prezumtive de proiecie a unui organ, expornd
din exteriorul regiunii, spre centrul ei, pentru a decela limitele ariei de proiecie.

!!!Vezi i http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
n situaia n care, sub zona percutat se afla un organ cavitar plin cu aer, la percuie se
obine un sunet sonor (ex.: sonoritate pulmonar, timpanism gastric).
Dac este vorba de un organ parenchimatos sau un organ cavitar plin cu lichid, se
obine un sunet nfundat, mat (matitate cardiac, splenic, hepatic, etc).
Dac:
- organul parenchimatos este n raport direct cu peretele, prin percuie se obine aria
matitii absolute
- ntre organul parenchimatos i perete se interpune un strat subire de aer, coninut
ntr-un viscer cavitar sau liber ntr-o cavitate seroas, prin percuie se obine aria
matitii relative.
Atenie! La torace, percuia se realizeaz la nivelul spaiilor intercostale!
La percuia spaiilor intercostale, n aria de proiecie a pulmonilor (cu excepia
zonelor n care marginea anterioar se suprapune proieciei cordului), se obine un sunet
sonor, sonoritate pulmonar.
Sonoritatea pulmonar este nlocuit cu un sunet submat sau mat n condiii
patologice, cnd exist lichid n cavitatea pleural (hidrotorax, hemotorax, piotorax) sau o
condensare a parenchimului pulmonar (pneumonii, tumori pulmonare).

a
a. colecie lichidian pleural

b
b. condensare parenchimatoas

Proiecia plmnilor pe peretele toracic se nscrie n aria de proiecie a


pleurei parietale.
Este reprezentat de o arie limitat de o linie continu, reprezentat de proiecia
marginilor i a vrfurilor plmnilor, alctuit din urmtoarele segmente :
- proiecia marginii anterioare
- proiecia marginii inferioare
- proiecia limitei posterioare, dintre faa medial i cea costal. Plmnul nu are
margine posterioar, limita dintre partea vertebral a feei mediale i faa costal fiind
convenional situat la nivelul regiunii n care plmnul intr n raport cu capul
coastelor
- proiecia limitei mediale a vrfului plmnului.
Proiecia plmnilor variaz n funcie de etapa procesului respirator, fiind mai
mare n inspiraie i mai mic n expiraie.
La nivelul marginilor anterioar i inferioar, proiecia plmnului difer de
proiecia pleurei parietale:
- ntre proiecia recesului costomediastinal i proiecia marginii anterioare a
plmnului se afla un spaiu de 1,5 cm n expiraie, respectiv de 0,5 cm n
inspiraie
- ntre proiecia recesului costodiafragmatic i proiecia marginii inferioare a
plmnului se afl un spaiu de 3 cm n inspiraie, respectiv de 6 cm. n expiraie
(9 cm. n expiraia forat). Practic, n inspiraie, proiecia marginii inferioare este
decalat cu o coast faa de proiecia recesului costodiafragmatic.

Proiecia plmnului drept


Marginea anterioar se proiecteaz la 0,5 cm lateral de proiecia recesului
costomediastinal dr. (n inspiraie).
Marginea inferioar se proiecteaz la 3 cm. superior de proiecia recesului
costodiafragmatic dr. (n inspiraie).
Proiecia marginii inferioare intersecteaz:
- coasta VI, pe linia medioclavicular
- coasta VII, pe linia axilar anterioar
- coasta VIII, pe linia axilar medie
- coasta IX, pe linia axilar posterioar
- coasta X, pe linia scapular
- capul coastei XI, pe linia paravertebral
Limita medial posterioar se proiecteaz la civa mm lateral de proiecia limitei
pleurei parietale, adic urc paralel cu ea, de la capul coastei XI, pn la nivelul vertebrei
toracale T2/T3 .
Limita medial a vrfului plmnului se proiecteaz la civa mm. lateral de
proiecia limitei mediale a domului pleural, sub forma unei linii curbe, cu concavitatea
spre inferior, ce unete punctul corespunztor vertebrei T2/T3 cu cel corespunztor
articulaiei sternoclaviculare.
Proiecia scizurilor plmnului drept
Scizura oblic se proiecteaz sub forma unei linii ce pornete din dreptul marginii
inferioare a vertebrei T 3 i intersecteaz:
- marginea inferioar a coastei IV dr., pe linia axilar posterioar

10
- articulaia condrosternal VI dr. La acest nivel se afl limita dintre marginile,
anterioar i inferioar, ale plmnului drept. Pn la acest nivel proiecia scizurii
oblice corespunde feei costale a plmnului. Scizura oblic continu pe faa
medial (zona prehilar) avnd un traiect oblic spre superior i posterior,
ajungnd la marginea inferioar a hilului pulmonar. Acest segment al scizurii
oblice se proiecteaz pe faa anterioar a toracelui sub forma unei linii oblice
dinspre medial i inferior (punctul cores-punztor articulaiei condrosternale VI
dr.) spre superior i lateral (punctul corespunztor interseciei marginii inferioare
a coastei III cu linia parasternal).
Scizura orizontal Proiecia sa pornete din punctul n care scizura oblic
intersecteaz marginea inferioar a coastei IV drepte (pe linia axilar posterioar)
i apoi trece aproape orizontal, ajungnd la a III / IV articulaie condrosternal
dreapt.
La acest nivel scizura orizontal intersecteaz marginea anterioar a plmnului
drept i se continu pe faa medial (poriunea prehilar) dup un traiect oblic
ascendent pn la jumtatea marginii anterioare a hilului pulmonar.
Acest segment al scizurii orizontale se proiecteaz pe faa anterioar a toracelui
sub forma unei linii oblice dinspre medial i inferior (punctul corespunztor
articulaiei condrosternale III/IV) spre superior i lateral (punctul corespunztor
spaiului II pe linia parasternal).
Pe faa posterioar a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii oblice
- proiecia lobului inferior, inferior de proiecia scizurii oblice
Pe faa lateral a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii orizontale
- priecia lobului mijlociu, ntre scizura orizontal i scizura oblic
- proiecia lobului inferior, posterior de proiecia scizurii oblice
Pe faa anterioar a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii orizontale
- priecia lobului mijlociu, inferior de proiecia scizurii orizontale
- proiecia lobului inferior, mic, situat lateral i inferior de proiecia
scizurii oblice.
Proiecia pediculilor pulmonari
Raportai la coloana vertebral, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcie
oblic spre inferior i lateral, pedicului drept fiind situat puin mai sus.
Pe faa anterolateral a toracelui, pediculii pulmonarii se proiecteaz sub forma
unor benzi oblice, late de dou degete, ntinse ntre marginea lateral a sternului,
n dreptul manubiului sternal, i spaiul II ic. - coasta III, pe linia parasternal.

Auscultaia pulmonilor
Stetacustic, micarea aerului prin cile respiratorii, n cursul etapelor respiraiei, produce
vibraii determinate de turbulen la modificrile brute de calibru.
La trecerea aerului prin orificiul glotic se produce zgomotul laring traheal, cu:
- componenta inspiratorie, cu tonalitate mai nalt i durat mai scurt
- component respiratorie, cu tonalitate mai joas i durat mai lung.

11
Zgomotul laringo-traheal se ascult pe faa anterioar a toracelui, n dreptul
sternului, i pe faa posterioar a toracelul, n apropierea liniei vertebrale. Intensitatea
zgomotului diminu spre lateral, fiind nlocuit cu murmurul vezicular.
La trecerea aerului prin bronhiolele supralobulare (zone ngustate, urmate de dilatarea de
la nivelul alveolelor) se produce o turbulen manifestat prin murmurul vezicular. Acesta
apare doar dac bronhiolele i alveolele sunt permeabile.
Murmurul se ascult, n ambele faze ale respiraiei, pe toat aria de proiecie a
plmnului (inclusiv la nivelui fosei supraclaviculare mari, banda Krnig). Intensitatea
murmurului vezicular este mai mare (datorit grosimii mai mici a peretelui) n regiunea
trigonului de ascultaie, situat posterior i delimitat de:
- marginea infero- lateral a muchiului trapez
- marginea medial a scapulei
- marginea superioar a muchiului mare dorsal.
n condiii patologice zgomotele normale pot fi nsoite/nlocuite de zgomote
patologice (ex. raluri).

Trigonul de auscultaie

12

59. Plmnul stng situaie, configuraie, raporturi, proiecii


Vezi subiectul 58!

Raporturi

Proiecii

13

Proiecia plmnului stng


Vezi subiectul 58!
Pe faa anterioar a toracelui, aria de proiecie a plmnului stg este mai ngust,
datorit poziiei cordului i faptului c plmnul stg este mai mic.
Proiecia plmnului stng difer doar n ceea ce privete marginea anterioar, care
urmeaz traiectul recesului costomediastinal stg. (la 0,5 cm. lateral)
Plmnul stng prezint doar doi lobi separai prin scizura oblic a crei proiecie
ncepe posterior din dreptul vertebrei T4, intersecteaz marginea inferioar a coastei IV,
pe linua axilar posterioar i ajunge anterior n dreptul cartilajului coastei a VI, pe linia
parasternal.
Pe faa anterioar, lateral i posterioar a hemitoracelui stng, se gsesc proieciile
celor doi lobi pulmonari, separai de proiecia scizurii oblice.

14

60. Plmnul drept

structura funcional i microscopic. Implicaii

clinice (+ subiectul 61)

Structura funcional i microscopic a plmnului (+ 61)


Funcional,

plmnul

prezint

structur

lobar

segmentar, fiind alctuit din lobi, formai, la rndul lor din segmente
pulmonare, care, la rndul lor, snt alctuite din uniti mai mici, lobulii pulmonari.
Lobii pulmonari reprezint uniti morfo-funcionale voluminoase, dotate cu
pedicul propriu (pedicul lobar), derivat din pediculul pulmonar i delimitate pn la hil de
pleura visceral (fig. 1).
Lobii pulmonari reprezint teritorii pulmonare cu independen structural,
funcional i patologic. n consecin, pot fi practicate lobectomii pulmonare

Fig. 1

Plmnul drept este mprit n 3 lobi, superior, mijlociu i inferior, de ctre dou
fisuri interlobare: fisura oblic i fisura orizontal.
Fisura oblic separ lobul inferior de cel mijlociu i superior i corespunde fisurii
plmnului stng. Direcia sa este ns mai vertical i ntlnete marginea inferioar la
aproximativ 7,5 cm n spatele extremitii anterioare.
Fisura orizontal separ lobul mijlociu de cel superior, are originea n fisura oblic,
traseu orizontal i ntretaie marginea anterioar la nivelul cartilajului costal IV.
Lobul mijlociu, cel mai mic, are form de pan i include partea inferiora a marginii
anterioare i partea anterioara a bazei plmnului drept.

Plmnul stng este mprit n 2 lobi, superior i inferior, de ctre fisura


interlobara oblic.
Lobul superior se gsete superior i anterior de fisur i include apexul, marginea
anterioar, o poriune a feei costale i cea mai mare parte a feei mediastinale a plmnului.
Lobul inferior, cel mai mare dintre cele dou, este situat inferior i posterior de fisur i
include aproape ntreaga baz, o mare poriune a fetei costale i cea mai mare parte a marginii
posterioare.

15

Ocazional, plmnii pot prezenta fisuri i lobi accesori (fig. 2).


Fig. 2

a
b
a. lob accesor azigos al plmnului drept (0,5l% din cazuri), determinat de traiectul
aberant al crosei venei azigos, care patrunde n lobul superior al plmnului drept, l strabate
i apoi se vars n VCS. Vena azigos antreneaz cu ea o poriune din foia parietal a pleurei,
care i formeaz astfel un mezou. Vena azigos i cu mezoul ei determin o fisur suplimentar
ce delimiteaz lobul venei azigos.
b. lob accesor mijlociu al plmnului stng

c
c. lobi accesori posteriori i lobi accesori inferiori ai celor doi plmni
Fiecare lob prezint o zon central, numit nucleu i una periferic, numit
manta, cu o grosime de 35 cm.
n nucleu sunt situate, ntr-o mas de esut conjunctiv: bronhia lobului respectiv i
ramificaiile sale, vase sanguine i limfatice, ganglioni limfatici i nervi.
Mantaua este alctuit din lobuli pulmonari.
Segmentul pulmonar reprezint o unitate morfo-funcional, de form piramidal
(cu baza la periferie i vrful spre hilul pulmonar), cu pedicul segmentar propriu, derivat din
pediculul lobar, caracterizat prin:

ventilaie proprie, asigurat de bronhia segmentar

vascularizaie funcional i nutritiv proprie

16

prezena unor septuri intersegmentare (strom intersegmentar,


n care se gsesc vene tributare venelor pulmonare i care constituie spaii de
clivaj chirurgical), care l delimiteaz de segmentele vecine

particulariti radiologice i clinice proprii (de ex. - afeciunile


pulmonare care se dezvolt pe cale bronhogen intereseaz strict teritoriul unei
bronhii segmentare).
Cu alte cuvinte, segmentele pulmonare reprezint teritorii pulmonare cu independen
structural, funcional i patologic.
n consecin, pot fi practicate intervenii
chirurgicale conservatoare, limitate numai la poriunile afectate ale plmnului segmentectomii pulmonare

Segmentaia plmnilor (+ 61) - fig. 3 a i b

Fig. 3. a.
Lobulul pulmonar este unitatea morfo-funcional a plmnului, cu pedicul
lobular propriu, derivat din pediculul segmentar i delimitat de septuri interlobare.
Datorit faptului c stroma perilobulara care delimiteaz lobulii este slab
reprezentat i exist comunicri bronhiolo-alveolare i interalveolare (porii Kohn) ntre
lobulii nvecinai, n cazul lobulilor nu exist:
-

independen funcional, ceea ce constituie un mecanism de


protecie - cel puin o parte din alveolele unui lobul a crei bronhiol

17
terminal este obstruat putnd a fi ventilate prin acele comunicri
bronhiolo-alveolare i interalveolare
-

independen patologic, procesele patologice putnd s se


propage uor la lobulii vecini.

Lobulul pulmonar are aspect de piramid cu vrful orientat spre hil i cu baza,
poligonal, cu diametru de 1-3 cm, orientat ctre suprafaa extern a plmnului (fig. 3. b)
n interiorul lobulului, bronhiola intralobular d mai multe ramuri care, la rndul lor, se
ramific, nsumnd circa 100 de bronhiole terminale pentru fiecare lobul.

Fig. 3. b. Disecie de segmente i lobuli pulmonari


Ramificaiile bronhiolelor terminale alctuiesc acinul pulmonar (fig. 4) unitatea
morfo-funcional respiratorie a plmnului, cu un volum de 150 mm3. Se admite c n cei
doi plmni exist ntre 25 000 i 65 000 de acini.
Acinul este considerat drept unitatea morfo-funcional a plmnului pentru c:
- morfologic, esutul respirator pe care l cuprinde este tributar unei singure
bronhiole terminale i este deseori delimitat net de unitile nconjurtoare
printr-o membran subire
- funcional, poate fi exclus integral de la ventilaie prin constricia fibrelor
musculare netede din peretele bronhiolei terminale (m Reisseissen). Acest
mecanism constituie, la subiectul normal, atelectaziei funcionale de rezerv*,
care afecteaz o parte (cea mai mare parte!) a acinilor, rezervai pentru situaiile n
care intervine o solicitare funcional mai puternic. Cu alte cuvinte, n condiii de
repaus doar o parte a alveole sunt ventilate (atelectazia funcional) prin volumul
curent (500 ml), n timp ce n efort, se deschid i restul alveolelor, ce vor fi
ventilate de volumul inspirator de rezerva (1500-2000 ml)**.

Atelectazia reprezint colabarea unui teritoriu pulmonar datorit lipsei aerului


din alveole. Termenul provine din limba greac, de la ateles incomplet i ektasis
extindere.

**

La adultul normal, n condiii de ortostatism ventilaia bazelor este de 3 ori


mai mare dect cea a vrfurilor, iar perfuzia bazelor este 10 ori mai mare dect
irigaia apical (n ortostatism fluxul sanguin scade aproape liniar de la baze
spre vrfurile plmnilor, unde se ajunge la cea mai redus valoare).
Compliana alveolelor din regiunea apical este mai redus, ceea ce face ca
modificrile presiunii transpulmonare din timpul ciclului respirator normal s
determine modificri de volum mai accentuate n regiunile bazale comparativ cu
cele apicale.

18
n concluzie - alveolele de la nivelul bazelor pulmonare sunt mai bine ventilate
dect cele ale vrfurilor pulmonare att n repaus, ct i n inspirul profund.
n interiorul acinului, bronhiola terminal d natere la 23 generaii de bronhiole
respiratorii sau alveolare, care nu mai snt simple canale prin care trece aerul, ci particip
la schimbul gazos, datorit faptului c n pereii lor apar alveole, iar pe alocuri exist chiar
epiteliu alveolar alturi de epiteliul cubic (fig. 5). ntinderea poriunilor tapisate cu celule
alveolare devine din ce n ce mai mare, ajungnd s predomine n bronhiola respiratorie de
ordinul III. n pereii lor se gsesc de asemenea fibre de colagen, elastin i reticulin,
precum i elemente musculare discontinue, care se termin la captul proximal al canalelor
alveolare.

Fig. 4. Acinul pulmonar


1
2
3

Fig. 5. Bronhiol respiratorie (3) cu:


- perete ntrerupt de alveole pulmonare (1)
- mucoas cu epiteliu simplu cubic cu celule Clara i lamina proprie foarte subire (2)
- strat muscular format din benzi de fibre musculare netede separate (4)

19

Morfologic, n alctuirea plmnului se disting dou componente

structurale i funcionale:
componenta de transport a aerului, reprezentat de arborele bronic, care
continu traheea i este constituit dintr-un numr mare de canale ramificate
dicotomic (vezi subiectul 62!)
componenta respiratorie (esutul pulmonar propriu-zis), la nivelul cruia au loc
schimburile gazoase.
esutul pulmonar propriu-zis ncepe cu canalele alveolare, ultima generaie de
bronhiole respiratorii dnd natere la 12 generaii de canale dau ducte alveolare, al cror
diametru (200 600 ) este practic egal cu al bronhiolei respiratorii i al celei terminale.
Canalele alveolare nu au perete propriu, fiind tubi delimitai de epiteliu simplu
pavimentos (epiteliu alveolar) i inele de celule musculare netede (fig. 6 a, b).

Fig. 6 a

Fig. 6 b
Canalele alveolare se deschid n atrii, spaii rotunde din care pornesc 36 saci
alveolari, al cror diametru este mult mai mare dect cel al canalelor proximale.
Pereii sacilor alveolari sunt constituii din alveole pulmonare care au o form
emisferic (clasic vezi*), cu diametrul de 0,2-0,5 mm. Numrul lor mare (300 de milioane)
face ca suprafaa epiteliului alveolar s ating 100 m 2 (valorile estimate variaz, cu mrimea
corpului, ntre 43 i 102 m2)
Epiteliul alveolar este alctuit din dou tipuri celulare (fig. 7):
- pneumocite de tip I, celule pavimentoase ce acoper 95% din suprafaa alveolar
i au rol n schimbul de gaze

20
- pneumocite de tip II, cuboidale, ce acoper numai 5% din suprafa i au rol
secretor faza lipoproteic a surfactantului*
Surfactantul (acronim de la surface active agent) conine glicerofosfolipide,
proteine specifice, grsimi neutre i colesterol i are rol de a reduce tensiunea
superficial, mpiedicnd colabarea alveolelor n timpul expiraiei.
Faza
mucopolizaharidic a surfactantului este secretat de celulele tip Clara din mucoasa
bronhiolelor, iar amestecul cu faza lipoproteic, secretat de pneumocitele tip II are loc
la nivelul alveolelor.
Surfactantul:
scade travaliul muscular
scade reculul elastic pulmonar la volume mici
menine echilibrul alveolar
stabilizeaz expirul
Alterri ale secreiei i/sau compoziiei surfactantului sunt implicate n
diverse procese patologice:
- boala membranelor hialine, ce apare la aproximativ 15 % dintre copiii nascui
prematur (deficit de surfactant alveolar, acesta fiind produs n special n
saptaminile 34 - 36 de sarcina)
- mucoviscidoz
- proteinoza alveolar
- plmnul de oc
La nivelul epiteliului alveolar exist (dup unii autori) i pneumocite tip III,
implicate n reabsorbia surfactantului i celule paracrine (celule Kultschitsky), provenite din
crestele neurale, ce secret bombesin(neuromedin B) i serotonin. Aceste celule apar
precoce(la nivelul tubului digestiv i al plmnului) n cursul dezvoltrii i se consider c
bombesina are rol important n diferenierea i proliferarea pneumocitelor tip II.

Fig. 7. Epiteliul alveolar:


- pneumocite de tip I (albastru)
- pneumocite de tip II (verde)
Alveolele sunt separate prin septurile interalveolare, alctuite din (fig. 7, 8 a, b, c)
esut conjunctiv (interstiiu pulmonar), n care se gsesc:
- fibre conjunctive (n special elastice), celule conjunctive

21
- macrofage, care ptrund n alveole i fagociteaz pulberi ptrunse odat cu aerul,
resturi celulare, germeni
- capilare sanguine cptuite de endoteliu vascular (celule pavimentoase)

Fig. 8. a. Schema septurilor interalveolare

*Microscopia electronic (8 b, c) a demonstrat c:


- de fapt, forma alveolelor este poliedric i aceast form nu se schimb nici n
inspiraia forat. Aceast form determin o configuraie reticulat a septurilor
alveolare, conferind structurii o rezisten crescut
- n repaus (fig. 8 b) septurile sunt groase i capilarele deschise, rotunde pe seciune
- n inspirul forat (fig. 8 c) septurile se subiaz prin ntindere i capilarele sunt turtite

b.
Fig. 8. b, c Aspect electronomicroscopic (SEM)

Are, oare, o implicaie n realizarea schimburilor?


Epiteliul alveolar vine n contact cu aerul, prin intermediul ramificaiilor broniolelor
respiratorii, i cu sngele din capilarele pulmonare, a cror reea mbrac alveolele.
Alveolele pot fi ventilate i colateral, fie prin porii Kohn, fie prin comunicrile
bronhiolo-alveolare.
Porii Kohn snt deschideri mici (cu un diametru de 9 ), rotunde sau ovale, prezente in
septurile interalveolare, prin care se poate realiza o comunicare ntre alveole adiacente
aparinnd unor uniti funcionale diferite, mai ales cnd bronhiola uneia dintre ele este
obstruat (fig. 9).

22

Fig. 9. Porii interalveolari Kohn


Comunicrile bronhiolo-alveolare, descrise de Margaret Lambert, snt canale fine,
delimitate de epiteliu, care pun n legtur o bronhiol cu alveole situate distal, uneori cu
alveole care aparin unui sistem de ramificaii recurente, ce-i dispun alveolele adiacent fa
de bronhiol (fig. 10).
Rolul lor este acelai ca al porilor Kohn, contribuind la ventilarea unor teritorii al
cror canal aerian este obstruat.

Fig. 10. Comunicare bronhiolo-alveolar

Stroma plmnilor
esutul conjunctivo-elastic al stromei formeaz la suprafaa plmnilor o lama
continu, membrana subpleural*, acoperit de pleura visceral pulmonar.

23

*stratul su superficial este echivalent stratului subseros pleural, iar cel profund
este echivalent unei capsule proprii a plmnuluiLa nivelul hilului pulmonar, acest esut conjunctivo-elastic stromal ptrunde n
plmn mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal, nsoind arborizaiile bronice i pe
cele ale arterelor pulmonare teaca peribronho-vascular.
esutul conjunctivo-elastic nsotete ramificaiile bronhopulmonare n interiorul
lobilor i a segmentelor.
El nu nsoete bronhiolele lobulare, dar ptrunde totui n lobul pulmonar,
nsoind ramura arterial pulmonar intralobular. Prin faptul c se oprete la nivelul
bronhiilor segmentare, esutul conjunctivo-elastic nu realizeaz legturi cu septurile
interalveolare.
Dup ce a ptruns prin hilul pulmonar, cea mai mare parte a esutului conjunctivoelastic nu urmeaz traiectul intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz
intersegmentar i delimiteaz in acest fel, incomplet ns, segmentele pulmonare vecine.
Stroma intersegmentara se continu cu stroma perilobulara, slab reprezentat, care
delimiteaz lobulii.

Aplicaii clinice:
1. Exist o legatur strans ntre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana
subpleural i esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intrapulmonar, legatur ce se
realizeaz prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar. Aceast
legtur poate constitui o cale de propagare a proceselor patologice inflamatorii sau
tumorale n ambele sensuri.
2. Exist o grupare a stromei intrapulmonare n:
- component intersegmentar, bine reprezentat, care contribuie la meninerea
individualitii patologice a segmentului pulmonar
- o component, mai putin dezvoltat, intrasegmentar, perilobular i
intralobular, ce permite difuzarea proceselor patologice n interiorul unui segment
pulmonar.
3. distrugerea septurilor stromale duce la apariia enfizemului pulmonar i,
uneori, la apariia unui emfizem bulos. Ruperea acestor bule (la traumatisme minime
de ex tuse) poate duce la apariia pneumotoraxului

Emfizem bulos al lobului inferior i aspect histo (distrucie masiv a pereilor


alveolari)

24

Substratul anatomic al imaginii radiologice a pulmonilor


Substratul anatomic al imaginii radiologice a plmnilor o constituie
diferena de densitate a structurilor componente ale pulmonului, ce determin o
absorbie diferit a razelor X i consecutiv, formarea imaginii radiologice (pe ecran) sau
radiografice (pe filmul radiologic).
Din punct de vedere structural i, deci al densitii, n plmni se ntlnesc dou zone
distincte:
1. zona hilar, la nivelul creia se concentreaz bronhiile lobare, marile vase pline cu
snge, numeroase noduri limfatice i o strom conjunctivo-elastic foarte abundent, n
schimb parenchimul pulmonar este mai puin dezvoltat. De aceea, zona hilar este mai
dens, deci mai radioopac.
2. zona perihilar, n care:
- bronhiile i vasele se ramifica, se disperseaz, n segmentele bronhopulmonare i n
lobulii pulmonari
- stroma se organizeaz intersegmentar i perilobular
- structurile parenchimatoase (cu coninut aeric) sunt mai bine reprezentate.
De aceea, zona perihilar este mai puin dens, deci mai radiotransparent.

Fig 11 B- densitatea scade de al a la d

Noiuni de anatomie radiologic a toracelui


Pe imaginea radioscopic sau radiografic toracic se vizualizeaz, n mod
normal, cutia toracic, cei doi plmni, mediastinul i cordul.
Examenul radiologic toracic se face n incidenele de fa, oblice i profil, cu sau
fr substan de contrast (necesar pentru vizualizarea lumenului viscerelor
cavitare).

Fig 12

25
n incidena postero-anterioar partea dreapt a filmului trebuie aezat la
stnga examinatorului. Pentru aceasta arcul aortei este poziionat spre partea
dreapt a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre
partea dreapt a examinatorului (fig. 13)
n incidena OAD coloana vertebral de pe film trebuie s fie aezat spre stnga
examinatorului, iar cordul i sternul spre dreapta (fig. 14)
n OAS coloana vertebral se aeaz spre dreapta examinatorului

Fig 13

Fig 14

Aspectul radiologic normal al toracelui (fig. 19, 20)


Scheletul cutiei toracice
Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, avnd convexitatea superioar.
Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiecteaz mai jos dect cele posterioare, au
concavitatea n sus, iar extremitatea lor anterioar, reprezentnd partea condral, nu ajunge
pn la stern, fiind radiotransparent. La persoanele n vrsta aceasta se calcific putnd s
apar sub forma unor opaciti polimorfe uor de interpretat pentru radiologul cu experien.
Sternul nu poate fi distins, la examenul de fa, din opacitatea mediastinului.
Omoplaii, pe un film corect executat, trebuie s nu se proiecteze pe imaginea
cmpurilor pulmonare, ci lng peretele lateral toracic.
Din coloana vertebrala toracic nu trebuie s se vad dect primele 4-5 vertebre, care
apar prin transparena dat de trahee, restul coloanei fiind acoperit de umbra mediastinal.
Diafragmul apare ca un arc convex n dreapta si stnga.

Imaginea radiologic pulmonar


Traheea apare ca o imagine transparent, proiectat pe opacitatea primelor 4-5 vertebre
dorsale. Rar se vad i bronhiile principale.
Hilurile apar ca doua opacitati n form de arip de pasre sau virgul. Opacitatea
hilara stnga este situata ceva mai sus dect cea dreapt. Opacitile hilare sunt date de
artera pulmonar i ramificaiile ei.
n afar de opacitile longitudinale hilare, n hiluri se vd opaciti, unele rotunde,
altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare, proiectate ortoroentgenograd.

26
Opacitile hilare longitudinale i circulare sunt imagini normale, ce pot varia ca
marime de la un individ la altul.
Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare
localizate hilar, nsoite deobicei de opacitatea arterei realiznd imaginea de "ochelar spart".
Cmpurile pulmonare (fig.15 a) sunt situate la dreapta i la stnga opacitii
mediastinale i se ntind pna la peretele costal. Ceea ce caracterizeaza cmpurile pulmonare
este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaia arterelor. Vasele pulmonare se
bifurc dicotomic (fig.15 b), caracter important dup care se pot diferenia de alte opaciti
patologice.

a.

Fig. 15
n plamnul normal, alveolele nu absorb dect o cantitate foarte mica de raze
(datorit aerului coninut), de aceea imaginea radiologic periferic ne apare ca o
transparen uniform. n cazul cnd aerul din alveole este nlocuit prin secretii sau
procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze, n functie de mrimea i
densitatea procesului patologic. Astfel iau natere una sau mai multe opaciti.
Vrful cuprinde portiunea supraclaviculara a plamnului. El are transparenta mai redusa la indivizi
muschiulosi datorita suprapunerii muschilor sternocleidomastoidieni, care voaleaza partile lor interne. n tuse,
vrfurile se lumineaza la radioscopie, deoarece creste cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificati
si coastele cervicale, cnd exista, apar la mijlocul vrfurilor pulmonare, ca opacitati supraadaugate, destul de
usor de diferentiat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.
Regiunea subclaviculara este cuprinsa ntre un plan superior care trece prin clavicula si un plan
inferior care trece prin partea superioara a hilului. Aceasta regiune este mpartita ntr-o zona interna numita si
inter-cleido-hilara si alta externa.
Regiunea medie pulmonara este delimitata superior de o linie orizontala care trece prin partea
superioara a hilului si inferior tot de o linie orizontala, care trece prin partea inferioara a hilului. La fel si
aceasta regiune este mpartita n doua zone, una interna sau parahilara si alta externa. n aceasta regiune se
gasesc hilurile deja descrise.
Regiunea bazala este delimitata superior de o linie orizontala ce trece prin partea inferioara a hilului,
iar inferior de diafragm. Se mparte ntr-o regiune interna, infrahilara sau paracardiaca si o regiune externa. La
nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorita vaselor mari ce se gasesc la baza plamnului (fig. 16)
Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezinta sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe
care le face cu inima reprezinta sinusurile cardio-diafragmatice. Aceste sinusuri dispar n pleurezii si
pericardite exudative.

27

Fig. 16
Diferiii lobi pulmonari nu se pot individualiza pe imaginile radiologice, n mod
normal.
Ei pot fi identificai dac pleura este ngroat la nivelul scizurilor (scizurite) sau
dac exist procese patologice ce afecteaz un lob (fig. 17).

Bronhografia este o metod care permite vizualizarea lumenului endobronic, prin


intermediul unei substane de contrast (fig. 18)
Substanele de contrast sunt constituite din elemente sau compui cu o greutate
specific diferit a esuturilor examinate i care, intrnd n spaii virtuale sau n caviti
naturale, realizeaz un mulaj i produc imagini de o opacitate corespunztoare n cazul
substanelor de contrast radioopace sau de o transparen major n cazul substanelor de
contrast radiotransparente sau gazoase.

Fig. 17.

28

Fig. 18. Bronhografie

Fig. 19. Radigrafie toracic vedere anterioar


1. Traheea (radiotransparen)
2. Carina traheal
3. Arc posterior coasta I
4. Scapul dr
5. Fisur orizontal(!)
6. Cupola hemidiafragmatic dreapt
7. Cupola hemidiafragmatic stg (sub ea se observ aerul din fornixul gastric)
8. Aorta ascendent
9. Clavicul dreapt

29
10. Umbra VCS
11. Arc posterior coasta VI
12. Hil pulmonar dr (a pulmonar dr)
13. Arc cadiac mijlociu stg (auricul stg)
14. Arcul cardiac inferior dr (atriul drept)
15. VCI
16. Arc cadiac superior stg (buton aortic crosa aortei)
17. Hil pulmonar stg (a pulmonar stg)
18. Arc cadiac inferior stg (ventricul stg)
19. Aorta descendent toracic

Fig. 19. Radigrafie toracic profil


1. Stern
2. Umbra lsat de esuturile moi ale umrului
3. Traheea (radiotransparen)
4. Scapula
5. Aorta ascendent
6. Crosa aortei
7. Aorta descendent toracic
8. Bronhie principal dreapr
9. Bronhie principal stg
10. Arter pulmonar dr
11. Arter pulmonar stg
12. Fisur orizontal
13. Spaiu retrosternal (mediastin anterior)
14. Ventricul stg
15. Ventricul dr
16. Fisur oblic dr

30
17. Vertebre toracale
18. Atriu drept
19. VCI
20. Umbra diafragmului

61. Plmnul stng

structura funcional i microscopic. Implicaii

clinice
Substratul anatomic al imaginii radiologice
Vezi sub. 60

31

62. Arborele bronic

structura microscopic. Bazele anatomice ale

modificrii lumenului bronic

Arborele bronic

reprezint sistemul de canale constituit din bronhiile


principale (pulmonare) i ramificaiile lor intrapulmonare. Practic, arborele bronic este
constituit dintr-o serie de tubi ramificai care devin mai strmi, mai scuri i mai numeroi pe
msur ce ptrund mai profund n plmn.

Caracteristicile arborelui bronic (fig. 1):


Ramificaiile arborelui bronic cuprind 23 de generaii de ramuri
Modul de ramificare este iniial monopodic i numai ctre sfrit devine
dihotomic.
Morfologic, elementele arborelui bronic se mpart n bronhii (mari i mici)
i bronhiole
Funcional, elementele arborelui bronic se mpart n:
Elemente de conducere (transport al aerului)
Elemente de tranziie (bronhiola respiratorie) i respiratorii

Elemente de conducere
Cuprind bronhia principal* i primele 16 generaii de ramificaii, de la bronhiile
lobare sau secundare, n numr de 5 (cu diametru de 0,5-1 cm), segmentare sau teriare, n
numr de 20,........pn la bronhiolele terminale, de ordinul 16, n numr de aproximativ
3000 i cu diametru de aproximativ 0,4 mm.
Elementele de conducere aparin spaiului mort i conin aproximativ 150 ml
aer.

Elementele de tranziie i respiratorii


Sunt reprezentate de ultimele 7 generaii de ramificaii:
- bronhiole respiratorii 3 generaii
- canale alveolare 3 generaii
- sacii alveolari, care reprezint a 23-a generaie.

*
ELEMENT
CARACT.
Direcie

BR. PRINCIPAL DR.

BR. PRINCIPAL STG.

oblic spre inf i lat

aprox. orizontal
formeaz cu cea dr. un
unghi de 75-850

32
Lungime
Diametru

2-2,5 cm (5-7 inele)


15-16 mm

5 cm (9-12 inele)
10-12 mm

Pentru raporturi vezi:


- raporturile intrinseci i extrinseci ale pediculului pulmonar
- raporturile bifurcaiei traheei

Fig. 1 Arborele bronic


La aproximativ 2,5 cm dup emergena din trahee, din bronhia principal dreapt se
ramific bronhia lobar superioar. Aceasta urc deasupra nivelului arterei pulmonare
drepte i de aceea se numete bronhie supraarterial. Toate celelalte diviziuni are bronhiei
principale au originea sub artera pulmonar i, n consecin poart numele de bronhii
subarteriale. Prima dintre acestea este bronhia lobar mijlocie, iar poriunea terminal a
bronhiei principale se continu ca bronhie lobar inferioar.
Bronhia primar stng d natere bronhiei lobare superioare, pentru lobul superior
al plmnului stng, dup care devine bronhie lobar inferioar.

33
Bronhiile secundare sau lobare dau n continuare ramuri colaterale - bronhiile
segmentare.
Pentru bronhiile segmentare ale plmnului dr vezi fig. 2
Pentru bronhiile segmentare ale plmnului stg vezi fig. 3

Fig. 2 Bronhiile segmentare plmn drept

Fig. 3 Bronhiile segmentare plmn stng

Structura microscopic a arborelui bronic


Arborele bronic este constituit din dou componente, diferite din punct de vedere
structural, funcional i al patologiei: bronhiile i bronhiolele.
Structura peretelui elementelor arborelui bronic este perfect adaptat funciei lor,
permind asocierea gradului necesar de rigiditate cu flexibilitratea i extensibilitatea.
Peretele lor este alctuit din mai multe tunici, ale cror elemente variaz de la
bronhiile mari la bronnhiole, reflectnd adaptarea structurii la funcie (fig. 4.).

34

Fig. 4. 1. epiteliu ciliat 2. celule caliciforme 3. glande sero-mucoase 4. cartilaj 5.


fibre musculare netede 6. celule Clara 7. capilare 8. membran bazal 9. surfactant
10. pneumocite tip I 11. septuri interalveolare 12. pneumocite tip II
1. Bronhiile (ca i traheea) au o structur alctuit din patru tunici (fig. 5. a):
tunic mucoas, constituit din:

epiteliu de tip respirator, cilindric pseudostratificat (fig. 5. b), care


cuprinde celule ciliate (marea majoritate) i celule caliciforme, situate pe o
membran bazal i la nivelul cruia se deschid canalele glandelor seromucoase (situate n profunzime). Epiteliului i revine rolul de a nclzi,
umecta i purifica (prin aciune ciliar) aerul circulant, la acest nivel avnd
loc de asemenea vaporizarea apei, diapedeza fagocitar i secreia de
mucus. Epiteliul prezint receptori i o bogat inervaie senzitiv ce
asigur calea aferent a reflexelor bronhomotorii i protectoare (tuse,
hipersecreie)

corion (lamina propria), n care se gsesc:


fibre decolagen i multe fibre elastice, care asigur un grad de
flexibilitate i faigur revenirea la dimensiunile normale dup dilatarea
bronhiei
o dens reea vascular (plexuri arteriale i venoase) i limfatic
esut limfoid (fig. 5. c), MALT (esut limfoid asociat mucoaselor) sau
BALT (esut limfoid asociat bronhiilor), reprezentat de limfocite
dispersate sau grupate n foliculi limfoizi primari sau secundari
tunic muscular - strat muscular neted, oblic spiralat, numit muchiul lui
Reissessen, asociat ntr-o singur unitate cu urmtoarea tunic la nivelul
bronhiilor mari, dar independent n bronhiilor mici, al cror lumen l regleaz,
graie dispoziiei spiralate sau circulare a fibrelor sale (fig. 5. d). Printre
fasciculele de fibre musculare se gsesc diseminate glande sero-mucoase.
tunic fibro-cartilaginoas bine evideniat n bronhiile mari (fig. 5. e), unde
este compus din fascicule fibroase i elastice longitudinale i plci
cartilaginoase, neregulate, ce asigur rigiditatea necesar pentru evitarea
colabrii lumenului bronic. Mrimea i densitatea plcilor scade de la
bronhiile mari spre bronhiile mici, mai puin structurate (fig. 5. f).
adventice, alctuit din esut conjunctivo-adipos lax, ce conine vase (ramuri
ale arterei bronice, plexul venos peribronic i limfatice) i nervi (fig. 5 g).

35

Fig. 5. a

Fig. 5. b

Fig. 5. c

36

Fig. 5. d

Fig. 5 e.

Fig. 5 f.

37

Fig. 5 g.

2. Bronhiolele (fig. 6) snt canale incluse organic n esutul pulmonar cu care se


continu. Avnd diametrul mai mic de 1 mm, bronhiolele snt prevzute cu un epiteliu
unistratificat, cilindric ciliat n canalele proximale, apoi din ce n ce mai scund, ajungnd in
cele din urm cubic. Celulele se regenereaz pe seama celulelor bazale
Epiteliul posed rare celule ciliate i celule Clara, care secret subfaza
mucopolizaharidic i proteic a surfactantului, precum i rare celule caliciforme, care dispar
pe msura apropierii de alveole.
Bronhiolele nu posed glande sero-mucoase i nici tunic fibro-cartilaginoas, dar
n pereii lor se gsesc fibre elastice care se continu n pereii formaiunilor respiratorii, cu
care se solidarizeaz.
Ele au un strat muscular puternic, astfel nct constricia bronhiolelor terminale
poate produce excluderea ventilatorie total a teritoriului alveolar pe care l deservesc,
sau i pot mri diametral de la 0,3 la 0,5 mm.
n cursul expiraiei, fibrele musculare se contract ajutnd la expulzia aerului din
bronhiole i determin apariia pliurilor mucoasei.
Si la nivelul bronhiolelor exist esut limfoid difuz sau organizat n foliculi

Fig. 6. a. Bronhiol

38

Fig 6. b. Bronhiol

Fig. 6 c. Detaliu electronomicroscopic de epiteliu bronhiolar

Fig. 6 d. Bronhiol
Cele mai mici bronhii cu cartilaj (aproximativ 1 000 n tot plmnul) se pot divide direct
n bronhiole terminale, dar de regul se ramific ntr-un numr de bronhiole mai mari, astfel
nct bronhiola terminal reprezint de obicei a treia generaie.

39
n interiorul acinului, bronhiola terminal d natere la 23 generaii de bronhiole
respiratorii sau alveolare, care nu mai snt simple canale prin care trece aerul, ci particip la
schimbul gazos, datorit faptului c n pereii lor apar alveole, iar pe alocuri exist chiar
epiteliu alveolar alturi de epiteliul cubic. ntinderea poriunilor tapisate cu celule alveolare
devine din ce n ce mai mare, ajungnd s predomine n bronhiola respiratorie de ordinul III.
n pereii lor se gsesc de asemenea fibre colagenice, elastinice i reticulinice, precum i
elemente musculare discontinue, care se termin la captul proximal al canalelor alveolare.
(vezi sub 60)

Corelaii clinice

Mijloacele de protecie ale cilor respiratorii


Sistemul respirator posed numeroase mijloace de protecie a delicatului proces de
schimburi gazoase!
- prezena perilor n narine reine particulele mari (n jur de 10 )
- secreia glandelor mucoase i seromucoase (prezente pn la nivelul
bronhiolelor). Producia de mucus asigur o izolare ce mpiedic deshidreterea
epiteliilor i constituie o barier protectoare mpotriva agenilor iritani (inclusiv
particule de praf) i a microorganismelor, care ader de filmul mucos ce acoper
epiteliile. Zilnic se produc, n mod normal, aproximativ 125 ml. Mucusul este
vehiculat n sens ascendent, de ctre cilii celulelor epiteliului respirator (mucus
excalator), ctre comunicarea cu laringo-faringele, de unde se elimin la exterior,
prin expectoraie sau trece n calea digestiv, amestecndu-se cu secreiile digestive.
Orice factor nociv (pulberi, vapori toxici, fumat, infecii, alergeni, etc) duce la
creterea secreiei de mucus, antrennd reflexul de tuse, care s elimine acest exces,
mpreun cu factorii care l-au provocat.
- prezena celulelor ciliate, ce reprezint majoritatea celulelor epiteliului
respirator (pn la nivelul bronhiolelor respiratorii). Cilii acestor celule prezint o
micare sincron rapid (600-1000 micri/min), antrennd ascensiunea peliculei de
mucus, mpreun cu particulele aderate la ea. Fumatul determin paralizia cililor
(diskinezie ciliar dobndit), fumtorii trebuind s tueasc pentru a elimina
mucusul! Exist i afeciuni congenitale caracterizate de diskinezie ciliar
(pentru toate celulele ciliate din organism deci cu consecine serioase, ce cuprind
infecii respiratorii repetate, pn la sterilitate!), ca de exemplu sindromul
Kartagener.
- strnutul reflex de protecie determinat de iritaia mucoasei nazale. Const ntr-o
serie de inspiraii, urmate de o expiraie exploziv (prin nas, gur sau ambele), ce
are ca scop ndeprtarea particulelor iritante dar, mntruct secreiile pot fi
aruncate la distan, constituie i un mijloc comun de rspndire a infeciilor
respiratorii!
- tusea reprezint un reflex de protecie determinat de iritaia mucoasei traheobronice. Const ntr-o inspiraie profund, urmat de nchiderea glotei. Creterea
presiunii infraglotice determin deschiderea glotei, urmat de o expiraie forat,
prin care aerul din cile respiratorii, mpreun cu excesul de secreii este evacuat cu
mare vitez, curnd cile respiratorii. Este un reflex vital, deoarece obstruarea
unui teritoriu bronic prin hipersecreie i /sau particule mari antreneaz colabarea
teritoriului pulmonar aferent (atelectazie) i predispune la procese inflamatorii.

40
-

activitatea fagocitar. La nivelul cilor respiratorii exist numeroase macrofage,


ce fagociteaz resturi celulare, germeni, particule, pe care le distrug sau le
vehiculeaz spre sistemul limfatic sau stroma interlobular. Linia final de aprare
o constituie macrofagele alveolare.

Diferena dintre teritoriul bronic i cel broniolic


Structural vezi fig. 4
Funcional vezi la clasificare

Patologie
nflamaia bronhiilor poart numele de bronit i se caracterizeaz prin
iritaia epiteliului, urmat de reducerea lumenului brohiilor , ceea ce duce la
manifestri clinice ca: durerea, dispnea (respiratie dificila), tuse i expectoraie abundent.
Mecanismul reducerii lumenului bronic n cazul bronitei:
Mediatorii umorali determin vasodilataie, creterea permeabilitii vaselor cu
apariia edemului mucoasei bronice i hipersecreie sero mucoas bronhoree i de
mucus, paralel cu o disfuncie muco-ciliar. Totodat determin migrarea local a
factorilor celulari ai inflamaiei (neutrofile, macrofage).
Datorit tunicii fibro-cartilaginoase, ce mpiedic colabarea bronhiilor, bronitele sunt
mai puin severe (n general), fenomenele putnd fi ameliorate de tratamentul antibiotic i
antiinflamator

Netratate, bronitele duc la remaniere bronic cu fibrozare sau


broniectazii (dilataii bronice ce predispun la procese inflamatorii cronice).
nflamaia bronhiolelor poart numele de broniolit i este de severitate
crescut, deoarece reducerea lumenului broniolelor se datoreaz, n special,

contraciei spastice a musculaturii netede (m. Reissessen), care are ca


urmare perturbarea sever a teritoriului respirator pulmonar, manifestat
prin dispneea grav, asfixiant i cianoz.
In cazul existenei obstruciei complete se produce atelectazie (absena aerului
ntr-o zon mai mic sau mai mare a plmnului, datorat obstruciei bronhiolelor
aferente zonei, urmat de colabarea alveolelor pulmonare i excluderea lor din procesul
de hematoz).
n acest caz, tratamentul constituie o urgen i presupune i utilizarea medicaiei
bronhodilatatoare (termen , de altfel, neadecvat fiind vorba de fapt de
bronhiolodilataie!)
Astmul bronsic este o tulburare manifestat prin crize de dispnee grav, cu cianoz,
cauzat de contracia spastic a musculaturii bronhiolelor (bronhospasm), edemul
mucoasei bronice, hipersecreie (bronhoree), prin hipersensibilizarea alergic.
Broniectazia - dilataia sectorial a arborelui bronic

41
Emfizemul pulmonar (dilataia acinilor pulmonari, pn la distrucia pereilor
alveolari cu apariia bulelor de enfizem).

63. Mica circulaie

circuit i vase componente, cu descrierea acestora


i precizarea principalelor raporturi ale acestora.

Mica circulaie constituie circulaia funcional a plmnului (vasele pulmonare


vasa publica) i are rolul de a transporta sngele neoxigenat de la nivelul inimii drepte la nivel
pulmonar, unde are loc schimbul de gaze cu aerul atmosferic i de aici, sngele oxigenat la
cordul stng.
Mica circulaie (fig. 1 a) ncepe de la ventriculul drept, respectiv ostiul trunchiului
pulmonar, urmeaz trunchiul pulmonar i ramificaiile acestuia, care se distribuie nivel
pulmonar, formnd reeaua alveolo-capilar (fig. 1 b), din care sngele oxigenat trece n
venele pulmonare, care se termin (se deschid) n atriul stng.

42

Fig. 1. 1. trunchiul pulmonar 2. artera pulmonar stng 3. arteriol 4. reea capilar


alveolar 5. venul pulmonar 6. ven pulmonar stng inferioar A. alveole C. Capilare
AP. Ram precapilar al arterei pulmonare

Caracteristicile micii circulaii:

n mica circulaie, arterele transport snge neoxigenat, iar venele,

snge oxigenat
n vasele pulmonare se gsete 9% din volumul sanguin total

sistemul circulator pulmonar este constituit din vase a cror structur este

condiionat de faptul c funcioneaz ntr-un regim de rezisten sczut. Peretele


arterelor pulmonare, mai subire comparativ cu cel al arterelor sistemice de acelai
calibru, este alctuit dup tipul elastic n ramurile situate mai sus de ramificarea
.bronhiilor n bronhiole i dup tipul muscular la nivelul acestora din urm
arterele musculare i arteriolele pulmonare posed un strat muscular mai subire,

ceea ce denot c, n condiii normale, vasoconstricia joac un rol reglator mai mic
n circulaia pulmonar. Meninerea unui raport optim ntre ventilaia i perfuzia
alveolar se realizeaz n special prin mecanismul anastomozelor arterio-arteriale
(ntre ramuri ale arterei pulmonare i ale arterei bronice) i arteriovenoase. Totui,
att n repaus ct i n inspir profund, exist un gradient descresctor al perfuziei i
ventilaiei alveolare de la baza pulmonului spre vrf (alveolele apicale sunt
hipoperfuzate i hipoventilate, ceea ce face ca apexul pulmonar s fie sediul predilect
al unor procese inflamatorii sau tumorale)
arteriolele nsoesc bronhiolele respiratorii i canalele alveolare la nivelul crora dau

natere precapilarelor, vase cu un diametru egal sau chiar mai mare dect al
arteriolelor dar lipsite de musculatur. Diametrul mare i absena fibrelor musculare
fac ca precapilarele s opun o rezisten mai mic fluxului sanguin dect arteriolele
i s amortizeze variaiile tensionale din segmentul arterial, evitnd astfel
traumatizarea capilarelor
reeaua capilarelor pulmonare este una dintre cele mai fine din organism, avnd

ochiurile cu un diametru mai mic dect al capilarelor care le delimiteaz


reeaua capilar provenit dintr-un precapilar este comun mai multor alveole,

aceeai alveol putnd primi snge de la capilare care provin din dou arteriole, care
.se anastomozeaz ntre ele la nivelul reelei
capilarele pulmonare nu au alt sistem de susinere dect fibrele elastice, colagenice i

reticulinice din structura esutului alveolar i, de aceea, diametrul i lungimea lor snt
supuse unor variaii legate de gradul de umplere cu aer a alveolei

43
reeaua capilar se continu cu postcapilarele, iar acestea cu venulele i venele
pulmonare, al cror perete subire conine cteva fibre musculare dispuse oarecum
circular i care pot funciona ca sfincter
capacitatea patului vascular pulmonar se pare c se amplific cu debitul cardiac, n
special prin destinderea reelei (de la un volum de 100 ml n repaus, la 1000 ml n
efort)

Bariera hemoalveolar. Corelaii clinice


Pereii alveolelor pulmonare, septele interalveolare i reeaua de capilare pulmonare
realizeaz un complex structural cu semnificaia unei bariere hemato-aeriene, numit
complexul alveolo-capilar. Grosimea lui nu depaete l micron.
La om exista in jur de 75 milioane de alveole cu suprafata totala de 80120 m 2,
iar reeaua de capilare acoper 7390% din suprafaa alveolar!
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sanguin, acest complex este format din
urmatoarele structuri (fig. 2, 3):
- surfactant
- epiteliul alveolar
- membrana bazal a epiteliului
- substana fundamental dintre cele dou membrane bazale, alveolar i
capilar
- membrana bazal a capilarului
- endoteliul capilarului perialveolar

Fig. 2. Structura alveolei: 1. fibre de reticulina; 2. endoteliu capilar; 3. membrana


alveolo-capilara; 4. epiteliu alveolar; 5. monocit; 6. macrofag; 7. eritrocit; 8. fibre
elastice; 9. celul conjunctiv; 10. alveol.

44

Fig. 3. Membrana alveolo-capilar i schimburile gazoase respiratorii:


1. surfactant; 2. epiteliu alveolar; 3. membrana bazala; 4. spaiu interstiial;
5. membrana bazal capilar; 6. endoteliu capilar; 7. eritrocit.

Corelaii clinice
Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei
patologii specifice.
Consecinele:
- modificrilor vasculare:
- creterea presiunii hidrostatice, scderea presiunii oncotice determin
extravazarea plasmei cu edem interstiial i/ sau edem pulmonar aerul
din alveole este dislocat i nlocuit de lichid (transudat)
- vasoconstricia duce la bronhioloconstricie reflex, cu hipoventilare
alveolar, pn la excluderea ventilatorie a teritoriului alveolar aferent
bronhiolei i, consecutiv, hipoxie (epiteliul alveolar primete oxigen direct
din aerul alveolar). Apare astfel necrozarea epiteliului alveolar
- afectrii endoteliului vascular (n endotelite, septicemii) determin
extravazarea plasmei cu edem interstiial i/ sau edem pulmonar
- afectrii membranelor bazale (ngroare prin depunerea de compexe imune
Ag-Ac n boli autoimune) determin ngreunarea schimburilor de gaze
respiratorii
- afectrii epiteliului alveolar (n pneumonii bacteriene) determin distrucia
epiteliului alveolar i nlocuirea aerului din alveole cu exudat
- tulburrilor de secreie/compoziie ale surfactantului (n mucoviscidozfibroza chistic) determin colabarea pereilor alveolari
- bronhospasmul din astm (i alte condiii patologice) determin, n timp,
distensia exagerat a pereilor alveolar, cu ruperea lor i instalarea emfizemului
pulmonar
- procesele inflamatorii de diverse cauze, pot determina hiperplazia celulelor
conjunctive interstiiale, cu instalarea fibrozei pulmonare

Toate aceste modificri duc la perturbri severe ale schimburilor de


gaze respiratorii i instalarea insuficienei respiratorii (acute sau cronice).

45

64. Vascularizaia nutritiv a plmnului. Limfaticele


bronhopulmonare

Arterele bronice vasa privata au originea n aorta descendent

toracal, fiind n numar de 3, o artera pt plmnul drept i 2 pentru cel stngul,


au diametru de 1-2 mm i nsoesc bronhia principal, situndu-se posterior de
ea. Irig bronhiile i bronhiolele (pn la bronhiolele respiratorii), asigurnd nutriia peretelui
lor, a esutului peribronic, a vaselor pulmonare, a nodulilor limfatici i, n parte, a pleurei
viscerale. Capilarele care iau natere din arteriolele bronice se continu cu dou plexuri
venoase, unul mucos, fiind situat n corionul mucoasei (bronhiile neavnd submucoas),
cellalt peribronic, aceste plexuri comunicnd ntre ele prin numeroase anastomoze
veno-venoase. Plexul peribronic se ntinde pn aproape de hil, unde se continu cu venele
bronice, vase avalvulare, care se vars n vena azigos n dreapta i n vena hemiazigos sau
vena intercostal superioar n stnga.
Majoritatea structurilor intrapulmonare dreneaz sngele

venos n venele pulmonare, de unde ajunge n AS. Plexul venos peribronic


dreneaz aproximativ 2/3 din singele circulaiei bronice n venele pulmonare i, datorit
acestei particulariti anatomice, sngele oxigenat care prsete plmnii prin venele
pulmonare este amestecat cu snge venos, desaturat, care provine din circulaia bronic.
Deoarece debitul sanguin bronic este mult mai mic dect cel pulmonar, cantitatea de snge
venos care ajunge n venele pulmonare nu depete 12% din debitul cardiac (adic,
sngele din venele pulmonare are o saturaie de oxigen de 98-99%).
Practic, din sngele venos al plmnului, doar cel din regiunea perihilar se vars,
n mod normal n venele bronice.
n cazul creterii presiunii n venele pulmonare (ex. n stenoza mitral)
sngele venos dilat vasele plexului venos peribronic i, prin anastomozele cu plexul
venos mucos, sunt dilatate i aceste venule, ducnd la apariia varicelor bronice, vizibile
la bronhoscopie.

46
Pe calea plexului venos peribronic, sngele venos ajunge n zona hilar, unde este
deviat ctre venele bronice.

Limfaticele bronhopulmonare

47

65. Segmentele arteriale de control Corelaii clinice


Conexiunile dintre circulaia nutritiv i funcional
Varicele bronice
Hemoptizia

Bifurcaia traheei - raporturi


Segmentele arteriale de control
Vascularizaia plmnului este dubl i este asigurat de:
vasele pulmonare vasa publica care transport sngele de la inima dreapt la
cea stng (mica circulaie). Vasele pulmonare nsoesc elementele arborelui
bronic i se ramific odat cu acestea, dar formeaz reele capilare doar la
nivelul acinului, participnd la formarea membranei alveolo-capilare, prin
intermediul creia se realizeaz schimburile de gaze.
vasele bronice vasa privata care irig bronhiile i bronhiolele (pn la
bronhiolele respiratorii), asigurnd nutriia peretelui lor, a esutului peribronic, a
vaselor pulmonare, a nodulilor limfatici i, n parte, a pleurei viscerale. Capilarele
care iau natere din arteriolele bronice se continu cu dou plexuri venoase, unul
submucos, cellalt peribronic, aceste plexuri comunicnd ntre ele prin
numeroase anastomoze veno-venoase. Plexul peribronic se ntinde pn aproape
de hil, unde se continu cu venele bronice care se vars n vena azigos n dreapta i n
vena hemiazigos sau vena intercostal superioar n stnga.
n plmn, distribuia arterelor i a venelor este caracteristic:
- mnunchiul bronho-arterial cuprinde:
ramificaia arborelui bronic
ramura arterei bronice, cu plexurile capilar peribronic, derivat
din ea
ramura arterei pulmonare
limfaticele
Toate aceste elemente sunt cuprinse ntr-o teac conjunctiv comun,
teaca peribronho-vascular
- ramurile venelor pulmonare se gsesc ntotdeauna la periferia structurilor,
fie c e vorba de acin, lobul sau segment.

Majoritatea structurilor intrapulmonare dreneaz sngele venos

n venele pulmonare, de unde ajunge n AS. Plexul venos peribronic dreneaz


aproximativ 2/3 din singele circulaiei bronice n venele pulmonare i, datorit acestei
particulariti anatomice, sngele oxigenat care prsete plmnii prin venele pulmonare este
amestecat cu snge venos, desaturat, care provine din circulaia bronic. Deoarece debitul
sanguin bronic este mult mai mic dect cel pulmonar, cantitatea de snge venos care ajunge n
venele pulmonare nu depete 12% din debitul cardiac (adic, sngele din venele
pulmonare are o saturaie de oxigen de 98-99%)
Doar structurile perihilare i hilare dreneaz sngele venos n venele bronice,
de unde ajunge n sistemul venelor azygos VCD - AD

48

Cele dou teritorii vasculare ale plmnului sunt strns corelate


(interdependente) embriologic, anatomic, funcional i patologic!

Embriologic
Procesele embriologice ce duc la edificarea vascularizaiei unui
organ
Sistemul vascular al unui organ se realizeaz prin trei procese fundamentale:
1.
Vasculogeneza procesul de formare in situ a vaselor sanguine,
mezodermul angioformator local, proces ce are loc n n embriogenez,
sub influena unor factori inductori locali i n paralel cu diferenierea
structurilor organului respectiv. n cazul plmnului, este vorba de

ramificaiile intrapulmonare ale arterei bronice i ale arterei


pulmonare!
2.

Angiogeneza procesul de formare de noi vase din cele preexistente


(aort sau ramurile ei, respectiv trunchiul pulmonar), prin nmugurire i
cretere n direcia unui teritoriu cu factori de chimiotactism local. n
cazul plmnului, este vorba de segmentul extrapulmonar al

arterelor respective
3.

Fuziunea procesul prin care cele dou tipuri de vase se conecteaz,


edificnd reeaua vascular definitiv
La ora actual se tie c vasculogeneza se poate realiza, n anumite circumstane,
i la adult, rezultnd vasele de neoformaie.

Plmnul are o situaie special , prezentnd, la adult, dou circulaii ce


au, aparent, independen funcional, dar care se dezvolt unitar, n ceea ce privete
vasculogeneza i stabilesc conexiuni eseniale, dictate de particularitile vasculare n
cursul perioadei fetale (excluderea prin untare anastomoze arterio-arteriale,
anastomoze arterio-venoase, canal arterial Botallo - a teritoriului pulmonar,
nefuncional n perioada fetal).
Aceste conexiuni, foarte numeroase n perioada fetal i care oblitereaz n mare
parte ulterior, au consecine n circulaia pulmonar definitiv i n procesele patologice.

Anatomic
Anastomoze vasculare ntre cele dou circulaii pulmonar i bronic se
gsesc n special la nivelul bronhiilor i n esutul subpleural.
Dup tipul legturii pe care o stabilesc, exist:
- anastomoze arterio-arteriale
- anastomoze arterio-venoase.
Fiziologic, anastomozele au rolul:
- de a asigura un raport optim ntre ventilaie i perfuzie (sngele ocolete
teritoriul alveolar hipoventilat i este dirijat spre un teritoriu hiperventilat)
- de a asigura oxigenarea epiteliului alveolar
Anastomozele sunt controlate de un mecanism sfincterian

49
Prin anastomoze, sngele poate circula n ambele sensuri, sensul circulaiei fiind
dictat de diferena de presiune sngele circul de la presiune mare spre presiune mai
mic.

Anastomozele arterio-arteriale
Vasele care asigur anastomozele arterio-arteriale posed un segment de oprire
(Sperrarterien) sau segment arterial de control, arter cu fibre musculare dispuse n
fascicule spiralate, a cror contracie sau relaxare nchide sau permeabilizeaz vasul
(funcioneaz ca un stvilar).
La subiectul normal, rolul acestor anastomoze ar f i de a asigura aprovizionarea cu
02 a membranei alveolo-capilare n teritoriile excluse ventilator, aa-numitele zone
atelectazice de rezerv.
Se tie c, spre deosebire de bronhii i bronhiole, a cror aprovizionare este asigurat de
circulaia bronic, esutul alveolar i ia oxigenul necesar direct din aerul alveolar. n
teritoriile hipoventilate apare astfel hipoxia alveolar.
Hipoxia alveolar, consecin a diminurii ventilaiei fa de perfuzie, determin
arterioloconstricie (vasoconstricie hipoxic a ramurilor precapilare ale arterei pulmonare i,
pentru teritoriile alveolare mai mari a segmentului arterial de control), sngele din
regiunea hipoventilat fiind dirijat, prin colaterale, spre regiuni bine ventilate,
meninnd astfel raportul optim ntre ventilaie i perfuzie.
n arterioloconstricie apare pericolul de edem, datorat n special alterrii funciei
celulelor endoteliilor capilare, care sunt foarte sensibile la hipoxie. n aceast condiie,
segmentul arterial de control se relaxeaz i sngele oxigenat din artera bronic irig
reeaua capilar a teritoriilor excluse ventilator.
Anastomozele arterio-arteriale sunt localizate, de regul la nivelul ramificaiilor
arborelui bronic (multe din cele prezente n viaa fetal se oblitreaz ulterior), ultimele
fiind situate la intrarea n acinul pulmonar, unde se termin teritoriul arterei bronice!

Anastomozele arterio-venoase
Prin anastomozele arterio-venoase, care se stabilesc ntre segmentele arteriale de
control i plexul venos al bronhiilor mici i al bronhiolelor, sngele ajunge n venele
pulmonare, n care dreneaz plexul venos mucos. Anastomoza este indirect,
realizndu-se prin intermediul ramurilor arterelor bronice.
In esutul conjunctiv subpleural, n special la nivelul hilului, anastomozele
arterio-venoase unesc direct arterele de control cu ramificaiile venelor pulmonare,
asigurnd ci de derivaie pentru fluxul sanguin.
Anastomozele arterio-venoase au rolul de a unta teritoriile hipoventilate.

Patologic
In condiiile patologice, n care crete presiunea n teritoriul arterei
pulmonare (patul capilar pulmonar este distrus sau obliterat), sngele scurtcircuiteaz
reeaua capilar, uneori din teritorii foarte ntinse, circulnd din artera pulmonar prin
anastomoza arterio-arterial (dinspre captul pulmonar spre cel bronic) n artera
bronic i de aici prin anastomozele arterio-venoase n plexul venos bronic, de unde
ajunge n vena pulmonar.
Pe aceast cale, n inima stng, i deci n circulaia sistemic, ajunge snge
desaturat i se produce sindromul de insuficien respiratorie prin scurtcircuitare, care

50
ntovrete unele cazuri de broniectazii extinse sau de hipertensiune arterial
pulmonar, prin distrugeri mari de pat capilar.
Studiul circulaiei prin anastomozele vasculare dintre sistemul bronic i cel
pulmonar demonstreaz c cele dou sisteme nutritiv i funcional nu snt izolate
ntre ele, ci dimpotriv, snt strns legate ntr-un tot funcional, apte de a se completa i
suplini, asigurnd rezerva funcional a plmnilor. Ca urmare, diferenierea celor
dou circulaii de la nivelul plmnilor este mai curnd de ordin formal dect funcional.
n condiii patologice, creterea presiunii n teritoriul vaselor pulmonare, duce la
dilatarea vaselor din teritoriul bronic, deschiderea i dilatarea anastomozelor i
apariia unor devieri ale direciei fluxurilor normale. Astfel, vasele bronice, care n
mod normal conin aproximativ 1% din sngele pulmonar, pot ajunge s conin pn la
80%.

Bifurcaia traheei
Se gsete la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre toracice - T4.
Nu uitai! Planul transversal ce corespunde marginii inferioare a celei de a
patra vertebre toracice trece anterior prin unghiul sternal Louis. La nivelul su se
gsete articulaia coastei a doua cu sternul. Unghiul Louis corespunde n profunzime
bifurcaiei traheei, locului unde cele dou funduri de sac costo-medistinale ajung n
contact i limitelor anterioar (aort ascendent/cros), respectiv posterioar
(cros/aort descendent) ale arcului aortic. Punctul cel mai ridicat al crosei aortei se
gsete napoia manubriului sternal.
Bifurcaia traheei are urmtoarele raporturi:
- anterior, cu:
o vena cav superioar
o aorta ascendent
o plexul cardiac
- posterior, cu esofagul toracal, nsoit de nervii vagi i plexul pulmonar
- inferior, cu:
o nodulii limfatici intertraheobronici
o bifurcaia trunchiului pulmonar
o pericardul i baza cordului.

51

66. Pleura

definiie, situaie, raporturi, structura microscopic,


vascularizaie, inervaie. Relaia pleur-perete. Durerea pleural

Embriologia este cheia nelegerii (logica) n anatomie!


Cavitile seroase ale organismului provin din celomul intraembrionar, care se
formeaz prin mprirea mezodermului lateral n dou foie, splanhnopleur i
somatopleur.
Septarea celomului intraembrionar este realizat de septul transvers, plicile
pleuropericardice i plicile pleuroperitoneale, rezultnd:
- cele dou caviti pleurale, separate complet de mediastin
- cavitatea pericardic
- cavitatea peritoneal, cu prelungirea sa, canalul peritoneo-vaginal, din care la sexul
masculin, se formeaz cavitatea seroas a tunicii vaginale a testiculului
Tunicile seroase (pleurele dreapt i stng, pericardul seros i peritoneul), ce
delimiteaz aceste caviti, prezint dou foie, parietal (dervat din somatopleur) i
visceral (derivat din splanhnopleur), ce se continu una cu cealalt, delimitnd o
cavitate seroas (2 pleurale, pericardic i peritoneal), n care se gsete o cantitate mic
de lichid de tip transudat (lichid pleural, lichid pericardic, lichid peritoneal), ce are rol
de a limita frecarea dintre foia parietal i visceral n cursul micrilor organului
(respiraie, revoluie cardiac, peristaltism al tubului digestiv subdiafragmatic).
Structural, tunicile seroase sunt alctuite din:
- epiteliu unistratificat pavimentos, ce se formeaz prin transdiferenierea epitelial a
celulelor mezodermale - mezoteliu, situat pe o membran bazal
- strat subseros, de asemenea de origine mezodermal.

Definiie, situaie (fig. 1)


Pleura este tunica seroas ce acoper suprafaa plmnului i se reflect pe pereii
cavitii pleuropulmonare (regiunea lateral dreapt sau stng - a cavitii toracice,
limitat medial de mediastin), asigurnd fixarea plmnului la perete (servitutea
parietal), element esenial pentru mecanica respiraiei i reducerea frecrii n cursul
micrilor respiratorii,

52
Pleura visceral constituie tunica extern a plmnului. Ea ptrunde n scizuri,
delimitnd lobii pulmonari, iar la nivelul hilului se reflect pe pediculul pulmonar
formndu-i un manon seros cu semnificaie de mezou (plic seroas ce leag un organ de
perete i permite trecerea pedicului su). Segmentul infrapedicular al acestui mezou poart
numele de ligament triunghiular sau ligament pulmonar (Waldayer).
-

Pleura parietal cptueste pereii i, topografic, este submprit n :


pleur costal
pleur mediastinal
pleur diafragmatic
pleur cervical sau dom pleural.

ntre cele dou foie pleurale se delimiteaz cavitatea pleural, cavitate virtual, ce
conine o cantitate mic de lichid pleural (<30 ml), rspndit uniform prin procesul de
capilaritate.

Fig. 1. Dispoziia foielor pleurei drepte pe seciuni frontale (A i e) i


treansversale (suprahilar B, la nivelul hilului C i infrahilar D)
Lichidul pleural este un transudat (coninut proteic similar plasmei) ce se formeaz
printr-un proces de filtrare din capilarele aflate n stratul subseros, proces mediat de celulele
mezoteliale ale tunicii seroase, ce formeaz o membran de dializ. Lichidul pleural este
format i absorbit n permanen (turn-over), zilnic formndu-se aproximativ 300 600 ml/zi.
Procesul de formare a lichidului pleural are loc la nivelul poriunilor superioare
ale pleurei, n timp ce procesul de absorbie, la nivelul regiunilor inferioare ale pleurei
parietale, datorit unor particulariti structurale (vezi mai jos).
La trecerea de pe un perete pe altul, reflexia pleurei parietale determin apariia unor
recesuri sau funduri de sac:
- recesul costomediastinal
- recesul costodiafragmatic
- recesul mediastino-frenic.

53

La nivelul pleurelor mediastinale se mai gsesc nc dou recesuri:


- interazygoesofagian, n dreapta
- interaorticoesofagian n stnga.
Se datoreaz insinurii pleurei mediastinale ntre esofag i vena azygos mare, n dreapta,
respectiv aorta descendent n stnga.
Recesurile sunt meninute datorit ligamentului interpleural Morozow, condensare a
esutului conjunctiv din mediastinul posterior, cu semnificaie de fascie de coalecen
(deriv din segmentul esofagian al mezenterului comun dorsal).

Funciile pleurei

Rol de aprare - particip n rspunsul organismului la agresiunile locale - infecii,


inflamaii, tumori, particule inhalate (azbest)
Rol mecanic:
transmite instantaneu variaiile de volum ale cutiei toracice la plmn
particip la distribuirea unifrorm a presiunii negative
previne colapsul alveolar
reduce frecarea, prin efectul lubrefiant al lichidului pleural
prin coeziunea dintre foiele pleurale, asigur servitutea parietal a pulmonului
Rol n formarea i reabsorbia lichidului pleural (inclusiv a particolelor pe care
acesta le conine), datorit structurii de membran semipermeabil (mai ales la
nivel parietal). Dezechilibrul ntre producie i reabsobie determin hidrotorax

Raporturi
Structur, roluri, vascularizaie, inervaie
Histologic , pleura este alctuit din:
- 1. strat seros, reprezentat de un epiteliu pavimentos unistratificat, situat pe o
membran bazal. Celulele mezoteliale (fig. 2 a) au dimensiuni variabile i conin
numeroase vezicule aglomerate n vecintatea membranei bazale, ceea ce atest
capacitatea lor de filtrare. De asemenea, celulele mezoteliale intervin n transprtul
particolelor din lichidul pleural prin pinocitoz. Restul citoplasmei este srac n
organite, ceea ce denot o activitate metabolic sczut. La polul apical celulele
prezint microvili, cu rol de cretere a suprafeei de contact (fig. 2. b). Densitatea
microvililor este crescut la nivelul poriunii inferioare a pleurei parietale, unde
procesele de resorbie sunt mai marcate

54

Fig. 2 Celule mezoteliale


Celulele mezoteliale sunt legate prin complexe joncionale, mai bine
reprezentate n partea apical a celulelor i alctuiesc un strat continuu, care permite,
ns, trecerea macrofagelor.
Prin structura sa, mezoteliul pleural, asemntor endoteliului vascular,
realizeaz o membran de dializ, prin care pot trece fluide i molecule mai mici.
Dializa reprezint procedeul utilizat pentru separarea substanelor ce
trebuie s traverseze o membran: substanele cristaloide i apa traverseaz cu
uurin membranele, iar substanele coloidale greu sau deloc.
Datorit acestei proprieti, n condiiile creterii presiunii hidrostatice n
sistemul vascular (insuficien cardiac) sau scderii presiunii oncotice (insuficien
hepatic), se produc acumulri lichidiene transudat - n cavitile seroase.
n inflamaii, celulele mezoteliale se pot transforma n fibroblaste.
Fuzionarea zonelor cu mezoteliu modificat determin apariia aderenelor pleurale
(sinechii), la nivelul crora se depune ulterior calciu, determinnd apariia de zone
radioopace.

Epiteliul pleurei parietale din partea inferioar a cavitii toracice


prezint stomate sau pori Wang, spaii intercelulare cu diametrul de 2-6
(diametrul crete n inspir). La nivelul acestor stomate, mezoteliul pleural parietal
se continu cu endoteliul vaselor limfatice din reeaua subpleural parietal,
care la nivelul respectiv prezint dilataii, ce poart numele de lacuri limfatice (fig.
3).
Aceste stomate asigur trecerea lichidului pleural n reeaua limfatic
subpleural parietal, de unde ajunge la nodulii limfatici parietali, intercostali,
frenici i mediastinali i, n final, n colectoarele limfatice mari, canalul toracic i
ductul limfatic drept.
-

Eliminarea lichidului pleural se face, deci, pe dou ci:


lent, transmezotelial
rapid, prin stomate.

55

3. Eliminarea lichidului pleural.


-

2. strat subseros, reprezentat de esut conjunctiv lax, cu fibre i celule


conjunctive, o dens reea vascular i limfatic i fibre nervoase.

Stratul subseros visceral (submezotelial sau subpleural) provine din


mezenchimul splanhnopleural i are vascularizaie i inervaie unitar cu a plmnului:
vascularizaia arterial este asigurat de arterele bronice, ce stabilesc anastomoze
cu cele pulmonare, subpleural. Sngele venos dreneaz, ns, n cea mai mare parte, n venele
pulmonare.
inervaia este vegetativ, simpatic (din simpaticul paravertebral toracal) i
parasimpatic (vagal).
Pleura visceral prezint receptori de presiune i ntindere, dar nu
are receptori pentru durere!
Datorit inervaiei vagale, lezarea pleurei viscerale poate declana
reacii vegetative vagale, care duc la bradicardie sau chiar stop cardiorespirator (furtuna vegetativ vagal). De aceea, n cazul toracocentezelor
(puncii pleurale), existnd riscul lezrii pleurei viscerale, pe lng anestezie local, este
necesar administrarea de vagolitice i sedative.
Stratul subseros visceral (stratul subpleural) are o structur particular,
prezentnd dou srteaturi de fibre conjunctive, predominant fibre elastice, ntre care se
gsesc reelele vasculare i limfatice subpleurale.
Stratul superficial este echivalent stratului subseros pleural, iar cel profund este
echivalent unei capsule proprii a plmnului, ale crei travee conjunctive nsoesc vasele n
traiectul lor prin parenchimul pulmonar (fig. 4).

56

Fig. 4. Stratul subseros visceral


Stratul subseros parietal provine din mezenchimul somatopleural. Datorit
originii embriologice, pleura parietal are vascularizaie i inervaie somatic, unitar cu
cea a peretelui:
- pleura costal e vascularizat de vasele intercostale i este inervat de nn
intercostali
- pleura mediastinal e vascularizat de vasele pericardofrenice i este inervat de
n frenic
- pleura diafragmatic este vascularizat de vasele diafragmatice superioare i
ultimele 6 intercostale i este inervat de n frenic i ultimii 6 nervi intercostali.
Prezint numeroi exteroceptori, inclusiv pentru durere, stimularea lor ducnd la
apariia unei dureri de tip somatic, tipic - junghi toracic.
Stratul subseros parietal ader lax, prin tracturi conjunctive, la fascia
endotoracic, putnd fi decolat destul de uor.
Dei cele dou foie pleurale constituie o unitate, ele au origine diferit,
vascularizaie i inervaie diferit i chiar i funii diferite.

Corelaii clinice
Durerea pleural pleuralgie este o durere de tip somatic, tipic - junghi
toracic, localizat unilateral i cu intensitate mare sau foarte mare.
Junghiul toracic
- este o durere de cauz pleural, dar apare i n suferina parenchimului pulmonar,
prin interesarea pleurei.
- originea durerii este la nivelul terminaiilor algogene din pleura parietal (pleura
visceral nu are sensibilitate dureroas).

57
- acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei i se accentueaz n inspir.
Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz deasemenea durerea, fiind n corelaie cu o
hiperestezie cutanat n teritoriul respectiv.
Junghiul se asociaz cu semne fizice i alte manifestri clinice, care fac ca durerea s
aib valoare de indicare a tipului de durere toracic, respectiv durere de origine pleural.

67. Formaiuni pleurale


descriere, proiecii

enumerare. Recesul costomediastinal

58

Proiecia pleurei
Se refer la proiecia pleurei parietale pe peretele sternocostal.
Pentru fiecare hemitorace, proiecia pleurei reprezint zona limitat de o linie continu,
alctuit din urmatoarele segmente:
- proiecia recesului costomediastinal
- proiecia recesului costodiafragmatic (costofrenic)
- proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale pe perete costal (tangenta la
marginea lateral a corpurilor vertebrale).
- proiecia limitei mediale a domului pleural
Spre deosebire de proieciile viscerale, limitele zonelor de proiecie ale seroaselor
parietale (i chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percuie, ele
reprezentnd noiuni pur anatomice, n condiii normale.
ntre limitele proieciei pleurei parietale i limitele proieciei pleurei viscerale
(corespunzatoare proieciei plmnului), se delimiteaz proiecia cavitii pleurale, mai bine
reprezentat la nivelul recesului costodiafragmatic.
Cavitatea pleural este o cavitate virtual, coninnd n mod normal aproximativ 15-30
ml. de lichid pleural.

59
n situaia acumulrii de lichide patologice (pleurezii, revrsate pleurale, snge) sau aer
(pneumotorax), cavitatea pleural devine real i colecia poate fi delimitat prin percuie.

1. Proiecia pleurei parietale drepte


a. Proiecia recesului costomediastinal drept
ncepe n dreptul articulaiei sternoclaviculare dr., coboar oblic, spre inferior i medial,
depind linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale II (corespunzatoare
unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboar vertical, pn n dreptul articulaiei
condrosternale IV, i apoi oblic, inferior i la dreapta, ajungnd pn la articulaia
condrosternal VI dr.

b. Proiecia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)


ncepe de la nivelul articulaiei condrosternale VI dr. i se continu spre lateral i
posterior, intersectnd:
- coasta VII, pe linia medioclavicular
- coasta VIII, pe linia axilar anterioar
- coasta X, pe linia axilar medie
- coasta X, pe linia axilar posterioar
- coasta Xl, pe linia scapular
- coasta Xll, pe linia paravertebral.
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII i ligamentul arcuat lateral
depinde de lungimea coastei i are mare importana chirurgical. n nefrectomii exist riscul
deschiderii accidentale a recesului, urmat de pneumotorax, mai ales dac este necesar
rezecia unei coaste XII lungi.

c. Proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale drepte


ncepe de la marginea superioar a coastei XII i urc vertical pn n dreptul
vertebrelor T2-T3 (n dreptul orizontalei ce trece prin extremitile mediale ale spinelor
scapulelor, cnd braele sunt n adducie), de unde continu cu proiecia domului pleural.

d. Proiecia limitei mediale a domului pleural


Este reprezentat de o linie curb, cu concavitatea spre inferior, ce unete punctul
situat n dreptul vertebrei T2/T3 cu punctul situat n dreptul articulaiei
sternoclaviculare, trecnd prin partea cea mai medial a fosei supraclaviculare mari, n
dreptul procesului transvers al vertebrei C VII.
Anterior, cupula pleural i plmnul depaec spre superior coasta I, cu 4 cm. i
clavicula, cu 2 cm.
Proiecia limitei mediale a domului pleural reprezint limita medial a benzii Krnig.
Aceast zon, cu o lime de trei degete n partea dreapt i dou n partea stng, servete
la examinarea clinic a domului pleural i a vrfului plmnului. n procese patologice, la
nivelul ei se percep:
- matitate, la percuie
- sunete patologice (frecturi, raluri), la auscultaie.

60

B. 1. Proiecia pleurei parietale stngi


Este modificat la nivelul proieciei recesului costo-mediastinal stg, datorit raporturilor
cu cordul.

Proiecia recesului costomediastinal stg


ncepe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboar oblic, spre inferior i
deapta, ajungnd n dreptul articulaiei sternocondrale II, la stnga liniei mediosternale.
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei condrosternale IV, de
unde se continu cu incizura cardiac, linie curb, cu concavitatea spre inferior i medial,
ce intersecteaz coasta V, la 1 cm. de stern, i coasta VI, la 2 cm. de stern.
De la nivelul coastei VII, se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng.
Anterior, ntre liniile de proiecie ale recesurilor costomediastinale, se delimiteaz dou
trigoane dispuse n clepsidr:
- trigonul timic, situat superior
- trigonul pericardic, situat inferior.
(Pentru aplicaii, vezi proiecia pericardului )
Posterior, ntre liniile de proiecie ale pleurelor, se delimiteaz o regiune dreptunghiular,
corespunztoare proieciei posterioare a mediastinului.
n aceast regiune, superior de T 4, este zona posterioar de auscultaie a zgomotului
laringotraheal (zona anterioara este cea sternal).
Zgomotul laringotraheal este reprezentat de vibraiile produse de turbulena
coloanei de aer, la trecerea prin orificiul glotic, n cursul timpilor respiratori.
Zgomotul laringo-traheal prezint:
- component inspiratorie, mai scurt i de tonalitate mai nalt
- component expiratorie, mai lunga i de tonalitate mai joas.
n boli laringiene i traheale, zgomotul laringotraheal i modific caracterele i pot
apare zgomote patologice (ex. raluri bronice produse de inflamarea i hipersecreia mucoasei).

61

68. Formaiuni pleurale


descriere, proiecii vezi subiectul 67

enumerare. Recesul costodiafragmatic

62

69. Ligamentul pulmonar descriere

Fig. 1 Seciune frontal prin torace, vedere posterioar Lig. pulmonar (7)

Ligamentul pulmonar
-

este o formaiune pleural (plic seroas), aparinnd pleurei viscerale, ce


leag faa medial a plmnului, infrahilar, de peretele lateral al mediastinului
(pleura parietal mediastinal). mpreun cu pleura visceral ce nconjoar
elementele pediculului pulmonar constituie un fel de mezou al pulmonului.
este situat inferior de pediculul pulmonar
are form triunghiular, prezentnd:
- vrf, situat inferior de vena pulmonar inferioar
- margine lateral, reprezentat de reflexia pe faa medial a plmnului,
infrahilar a celor dou foie pleurale
- margine medial, reprezentat de reflexia pe faa lateral a
mediastinului a celor dou foie pleurale, care se continu la acest nivel
cu pleura parietal mediastinal
- baz, care poate fi liber (foia anterioar se continu cu cea posterioar)
sau poate fi reprezentat de reflexia pe diafragm a celor dou foie
pleurale, care se continu la acest nivel cu pleura parietal diafragmatic
este alctuit din:
- foi pleural anterioar
- foi pleural posterioar
- strat conjunctiv, situat ntre cele dou foie i care poate conine ramuri
vasculare din vasele bronice, esofagiene sau diafragmatice superioare
(secionarea sa poate determina hemoragii!), vase limfatice i, eventual,
noduli limfatici

63

Aplicaii clinice:
Baza anatomic a sindroamelor
hidrotorax, hemotorax, chilotorax.

pleurale

pneumotorax,

1. Hemotoraxul acumulare de snge n cavitatea pleural prin hemoragie


posttraumatic. Potenialele surse sunt foarte numeroase vezi fig. 2
n hemotoraxul masiv (pe lng ocul hipovolemic!) plmnul este colabat (restricie
ventilatorie ipsilateral), iar mediastinul e deviat contralateral.
*Datorit numeroilor baroceptori din mediastin, balansarea mediastinului poate
declana furtuna vegetativ vagal

Fig. 2

2. Chilothoraxul - acumulare de limf n cavitatea pleural prin lezarea vaselor


limfatice. Cilotoraxul masiv presupune lezarea posttraumatic a canalului toracic.

3. Pneumotoraxul prezena aerului n cavitatea pleural, datorat:


- lezrii peretelul toracal - pneumotorax deschis n care, datorit presiunii
negativre din torace, aerul este aspirat n cavitatea pleural la fiecare inspiraie i eliminat n
expiraie (fig. 3). n cantiti mici, aerul poate fi resorbit dup sutura plgii.
- lezrii pulmonului, inclusiv ruperea spontan a unei bule de emfizem pneumotorax cu supap, n care aerul ptrunde n cavitatea pleural la fiecare inspiraie,
acumulndu-se i determinnd colabarea plmnului i deplasarea progresiv a mediastinului
(fig. 4). Reprezint o urgen, fiind necesar evacuarea aerului!
Prezena aerului duce la dispariia servituii parietale a plmnului i acesta e colabat
spre hil.

64

Fig. 3

Fig. 4

3. Hidrotoraxul (epanament pleural) prezena de lichid (transudat sau exudat) n


cavitatea pleural.
Transudatul este un lichid cu concentraie proteic similar cu a plasmei. Apare n
condiiile n care pleura este normal, dar exist:
Creterea presiunii hidrostatice (ncrcare hidric)
Creterea presiunii la nivelul interstiiului pulmonar (Insuficiena cardiac stg)
Creterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemia de sintez din ciroza
hepatic au hipoalbuminemia de pierdere din sindromul nefrotic)
Exudatul este un lichid cu concentraie proteic mai mare dect a plasmei, bogat n
fibrin. Apare n condiiile n care pleura este afectat (pleurezii exudative), prin:
Creterea permeabilitii capilare
Scderea capacitii de reabsorbie (pahipleurit)
Blocaj limfatic la nivel pleural sau mediastinal )vezi structura pleurei parietale)
Leziuni inflamatorii sau neoplazice.

65

Alegerea locului de puncie pentru:


- drenajul coleciilor lichidiene pleurale
- evacuarea aerului din pneumotorax

Puncia pleurala
Se execut n scop diagnostic, pentru injectarea intrapleural de medicamente sau
terapeutic, pentru evacuarea coleciilor masive, ce perturb mecanica respiratorie i chiar pot
pune n pericol viaa pacientului (ex. hidrotoraxul masiv sau pneumotoraxul cu supap).
Punciile cavitilor seroase (pericardic, pleural sau toracocentez i
peritoneal sau paracentez) necesit pregtirea pacientului:
- psihologic, pacientul trebuie convins de necesitatea actului medical i de necesitatea
cooperrii
- medicamentos, cu sedative i mai ales cu parasimpatolitice, ce au ca rol blocarea
unor eventuale reacii vagale furtuna vegetativ vagal (ce pot merge de la
bradicardie la stop cardiorespirator). Aceste reacii pot apare la neparea seroasei
viscerale, inervat vegetativ.
Proiecia pleurei parietale se suprapune peste proiecia pericardului, cordului
i a viscerelor din etajul supra-mezocolic (ficat, fornix gastric, splin), situaie ce trebuie
avut n vedere cnd se practic o puncie.
Locul punciei se stabilete prin date clinice i radiologice:
- n cazul coleciilor lichidiene, n partea inferioar, deoarece prin evacuare, nivelul
lichidului scade
- n cazul pneumotoraxului, superior, deoarece , prin evacuare, aerul urc.
Dup alegerea spaiului intercostal, puncia se efectueaz razant la marginea
superioar a coastei inferioare a spaiului, pentru evitarea lezrii manunchiului
vasculonervos intercostal.

66

70. Raporturile domului pleural Corelaii clinice

67

Sindrom Claude-Bernard-Horner
Sindromul Pancost-Tobias.
Compresia arterei subclaviculare
(Vezi sub. 50 Lanul simpatic paravertebral cervical!)
Apicoliza extrafascial const n secionarea ligamentelor ce alctuiesc
aparatul suspensor al domului pleural, ce duce la decolarea i coborrea apexului
pulmonar (intervenia ch. Se practica n TBC apical).

68

71. Mediastinul

definiie, topografie.
clinice ale deplasrilor mediastinale

Baza anatomic a implicaiilor

Definiie, generaliti
Mediastinul este o regiune topografic ce formeaz un sept median asimetric (deviat
spre stnga), ce ocup 1/5 median a cavitii toracice, ntre stern, coloana vertebral
toracal i cele dou regiuni pleuropulmonare (fig. 3.1).
Este o regiune de tranzit, fiind strbtut de vase i nervi, n traectul lor ntre regiunea
cervical i abdomen i este ocupat de viscere mediastinale.
Mediastinul reprezint o unitate din punct de vedere clinic i fiziopatologic, dei este
traversat de viscere ce aparin unor aparate i sisteme diferite.
Schematic, mediastinul are forma unui trunchi de piramid patrulater, cu baza
mare situat inferior, turtit transversal i cu nlimea mai mare posterior,
corespunztoare lungimii coloanei vertebrale toracale (fig. 3.1. i 3.2.).
Pe seciune transversal, are form ovalar, cu diametrul mare antero-posterior
(fig. 3.4-3.6.). Pe seciunile frontale i sagitale este mai voluminos inferior, la nivelul zonei
ocupate de cord, a crui poziie determin i devierea spre stnga (fig. 3.1. i 3.2.).

Delimitare
Anterior:
- faa posterioar a sternului, cu articulaiile condrosternale 1-7
- cartilajele costale 1-7, cu spaiile intercostale corespunztoare
- originile mm sternotiroidieni, sternohioidieni
- m transvers toracic
- vasele toracice interne cu ramurile lor (n partea inferioar trec anterior de m
transvers toracic
- fascia endotoracic
- recesurile pleurale costomediastinale, a cror proecie constituie limitele laterale ale
peretelui anterior al mediastinului (vezi proecia recesurilor- trigonul timic, trigonul
cardiac)
Posterior:
- corpurile vertebrelor T1-T12 i discurile intervertebrale corespunztoare
- articulaiile costovertebrale, colul coastelor i spaiile intercostale corespunztoare
- ligamentul longitudinal anterior
- muchii prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale
Lateral: pleurele parietale mediastinale, ce acoper viscerele mediastinale, insinunduse n spaiile dintre ele (reces interazygo-esofagian, reces intraortico-esofagian)
Superior: regiunea median a planului aperturii toracice superioare, prin intermediul
creia mediastinul comunic cu regiunea cervical.
Inferior: regiunea median a aperturii toracice inferioare, nchis de diafragm, dispus
orizontal n cele 2/3 anterioare i oblic spre posterior i inferior n 1/3 posterioar. Aceast
dispoziie explic nlimea mai mare a mediastinului n partea sa posterioar.
Poriunea central a diafragmei (corespunztoare peretelui inferior al mediastinului) este
alctuit din:
- poriunea muscular sternal
- foliola anterioar a centrului tendinos
- poriunea muscular lombar (stlpii diafragmei).
Prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunic inferior cu cavitatea abdominal.

69

Comunicrile mediastinului
Superior- prin intermediul regiunii mediane a aperturii toracice superioare, cu
regiunea cervical, ceea ce explic propagarea infeciilor din regiunea cervical la mediastin,
propagarea fiind favorizat de presiunea negativ din torace, respectiv coborrea n mediastin
a lobilor tiroidieni hipertrofiai (gu mediastinal). Prin aceast comunicare trec:
- spre mediastinul superior:
o venele brahiocefalice i vena tiroidian ima
o arterele toracice interne i ramurile trunchiurilor costocervicale
o traheea
o esofagul
o nervii vagi, frenici, lanul simpatic paravertebral i ramurile lor
o muchii prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale
- spre regiunea cervical:
o ramurile crosei aortei
o venele toracice interne
o canalul toracic i ductul limfatic drept
o nervul laringeu recurent stng
o muchii infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale
Lateral, cu regiunile pleuropulmonare, prin intermediul pediculilor pulmonari, la
nivelul crora pleura mediastinal se continu cu pleura visceral (superior, anterior i
posterior) i formeaz ligamentul triunghiular (inferior). Prin pediculul pulmonar trec:
- spre plmn:
o bronhia pulmonar
o artera pulmonar
o arterele bronice
o filete nervoase simpatice i parasimpatice ale plexului pulmonar
- spre mediastin:
o venele pulmonare
o venele bronice
o vasele limfatice
Inferior, prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunic cu cavitatea
abdominal.
Hiatusurile diafragmei
a. Hiatusul retrosternal
Este situat ntre poriunile sternale ale diafragmei. Este nchis de fasciile endotoracic
(fascia diafragmatic superioar) i endoabdominal (fascia diafragmatic inferioar).
Ocazional, n condiiile creterii presiunii endoabdominale, prin aceast zon slab se
pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).
n cursul dezvoltrii, tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce la
coborrea exagerat a cordului, situaie incompatibil cu supravieuirea (anomalie complex).
b. Hiatusul sternocostal Larrey-Morgagni
Este situat ntre poriunile sternal i costal ale diafragmei i este nchis de fasciile
endotoracic i endoabdominal.

70
Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare. Ocazional, n condiiile creterii
presiunii endoabdominale, prin aceast zon slab se pot produce hernii diafragmatice
anterioare (colonul transvers).
c. Hiatusul lombocostal Bochdalek (Henle)
Este situat ntre poriunile lombar (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) i costal
ale diafragmei i este nchis de fasciile endotoracic i endoabdominal.
Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele i nervul subcostal.
La acest nivel, esutul conjunctiv subpleural (aflat n continuitate cu cel mediastinal) se
continu cu grsimea pararenal Gerota. Acest raport explic posibilitatea propagrii
infeciilor pararenale ctre mediastin i invers.
d. Hiatusul venei cave inferioare
Se gsete la nivelul centrului tendinos, ntre foliola anterioar i foliola dreapt i
constituie limita dintre poriunile abdominal i toracic ale venei cave inferioare.
Se proiecteaz la nivelul vertebrei T8.
Vena cav inferioar are pereii subiri i, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie
(muscular), n schimb adventicea sa este ntrit de tracturi conjunctive ce provin din:
- centrul frenic, fibre care o solidarizeaz de hiatusul su diafragmatic. Aceste fibre
sunt att verticale, ascendente i descendente, ct i transversale:
o bandeleta superioar, ce trece din foliola dreapt n cea anterioar, posterior
de vena cav inferioar
o bandeleta inferioar, ce trece din foliola dreapt n cea stng, anterior de
vena cav inferioar
- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.
Datorit modificrilor structurale, aderenei de hiatus i, mai ales, vrsrii venelor
suprahepatice, vena cav inferioar prezint la acest nivel o poriune mai dilatat, ce poart
numele de sinus Calori superior.
n ciuda mecanismelor de ntrire a peretelui, datorit strnselor legturi ale venei cave
inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerie mare, n cderile de la
nlime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinseria atrial), cu inundaie
pericardic i tamponad cardiac.
e. Hiatusul esofagian al diafragmei
Se proiecteaz pe vertebra toracal 10.
Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale i
profunde, rezultat prin mpletirea fibrelor celor doi stlpi diafragmatici.
Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat i mai gros, se
desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median i de aort i
posterior de esofag, alturndu-se pilierului stng.
Anterior de esofag, fasciculul muscular se ndreapt din nou spre pilierul diafragmatic
drept i se inser la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional,
cei doi stlpi diafragmatici schimb ntre ei fibre, anterior i posterior de esofag.
Hiatusul astfel format are direcie oblic dinspre posterior i inferior (unde se desprind fibrele din pilierii
diafragmatici) spre anterior i superior (unde se inser aceste fibre).
Posterior, peretele hiatusului este de trei ori mai nalt dect anterior, dar mai subire.
Acest canal este complet n partea superioar, dar incomplet n cea inferioar, unde se reduce la o
ching muscular posterioar, completat anterior de lobul stng al ficatului.
La nivelul hiatusului esofagian, fascia diafragmatic superioar se continu cu adventicea esofagului,
care, n partea inferioar a toracelui, este mai dens (fascie esofagian). Fascia diafragmatic superioar
poate conine fibre musculare striate, care alctuiesc muchiul frenico-esofagian, descris de Ernest Juvara.
Fascia diafragmatic inferioar formeaz membrana frenico-esofagian (descris de Th. Ionescu,
Treitz, Leimer, Delmas i Roux).
Aceast membran este alctuit din:

71
-

fibre conjunctive (de colagen i elastin), care urc prin hiatusul esofagian, terminndu-se n
adventicea i stratul muscular longitudinal al esofagului
- fibre conjunctive descendente, ce se ntind pn la cardia i pot fi nsoite de fibre musculare striate,
ce alctuiesc muchiul frenico-esofagian Rouget.
ntre membrana frenico-esofagian (care formeaz o teac ce permite alunecarea esofagului prin hiatus)
i esofag, se gsete o atmosfer de esut conjunctiv lax i o cantitate variabil de esut adipos.
Mrirea hiatusului esofagian perturb mecanismul conteniei gastro-esofagiene, determinnd apariia
herniilor gastrice transhiatale:
o de alunecare, n care cardia ajunge n torace
o paraesofagiene, n care cardia rmne n abdomen, dar fornixul gastric trece prin hiatusul
esofagian, ajungnd n torace
o mixte.

f. Hiatusul aortic al diafragmei


Se proiecteaz pe vertebra toracal 12 i constituie limita dintre poriunile toracic i
abdominal ale aortei descendente.
Este un hiatus osteo-fibro-muscular delimitat:
- anterior, de ligamentul arcuat median
- lateral, de stlpii diafragmei
- posterior, de corpul vertebrei T12 i ligamentul longitudinal anterior (eventual, exist
i fibre musculare provenite din cei doi stlpi, fibrele medio-vertebrale Luschka).
Prin hiatus trec:
- aorta
- canalul toracic, posterior i la stnga aortei.

Topografie
Datorit dispoziiei topografice complexe a diferitelor viscere mediastinale au fost propuse mai multe
mpriri, care au la baz criterii:
- anatomice
- clinico-chirurgicale
- radiologice

mprirea anatomic modern a mediastinului (N.A.)


Mediastinul prezint 2 etaje, superior i inferior, separate de planul transversal
convenional ce trece prin unghiul sternal Louis i faa inferioar a corpului vertebrei
T4.
La rndul su, mediastinul inferior este submprit de dou planuri frontale,
convenionale, unul tangent la faa anterioar i unul tangent la faa posterioar a
pericardului, n:
- mediastin anterior
- mediastin mijlociu
- mediastin posterior, care, datorit dispoziiei m diafragm este mai nalt posterior.

72

73

74

esutul conjunctiv mediastinal


Viscerele, vasele i nervii din mediastin sunt nconjurate de o atmosfer de esut
conjunctiv mediastinal, alctuit din:
- substan fundamental
- matrice conjunctiv, format din fibre de colagen i de elastin
- celule:
o adipoase esutul adipos este mai bine reprezentat n mediastinul superior
(corpul adipos retrosternal) i n jurul pericardului
o fibroblaste proliferarea lor poate determina traciuni sau compresii pe
viscerele mediastinale
o histiocite, cu rol de aprare
esutul conjunctiv mediastinal este sub influena factorilor hormonali i mecanici. De
aceea, organizarea esutului conjunctiv mediastinal prezint:
- variaii individuale
- variaii locale, datorate solicitrilor mecanice permanente, n jurul viscerelor
viscerelor cavitare supuse modificrilor succesive de volum, deoarece tensiunile
mecanice stimuleaz fibroblastele, determinnd creterea sintezei de colagen. Astfel,
esutul conjunctiv mediastinal prezint:
o zone mai laxe, situate n jurul trunchiurilor venoase i limfatice
o zone mai dense, cu rol de protecie mecanic, situate n jurul cordului,
vaselor (teci perivasculare), traheei i esofagului (teaca peritraheoesofagian). n structura tecilor perivasculare se gsesc i fibre musculare
netede, cu rol hemostatic
Alte zone condensate ale esutul conjunctiv mediastinal sunt reprezentate de:
- ligamentele sternopericardice
- ligamentul interpleural Morosow, ce unete recesurile interazygo-esofagian i
interaortico-esofagian (vestigiu al mezoesofagului dorsal, cu semnificaie de fascie
de coalescen)
- ligamentele sagitale vertebroviscerale Charpy.
esutul conjunctiv mediastinal se continu cu:
- esutul conjunctiv cervical
- esutul conjunctiv ce solidarizeaz elementele pediculului pulmonar i, prin
intermediul lui, cu esutul conjunctiv pulmonar (peribronic i interstiial)
- esutul conjunctivo-adipos din spaiul extraperitoneal (inclusiv cu grsimea
pararenal Gerota), prin hiatusurile diafragmei

Funciile mediastinului
-

funcie de echilibrare, amortizare i atenuare a forelor de traciune i presiune


extrinseci (datorate respiraiei) i intrinseci (datorate ciclului cardiac i deglutiiei
esofagiene), permind desfurarea normal a funciei viscerelor mediastinale.
Aceast funcie se datoreaz structurii esutului conjunctiv mediastinal, care opune o
rezisten plastic, absorbind i dispersnd modificrile presionale. Pe de alt parte,
creterea presiunii mediastinale poate diminua uor i tranzitor funcia ventilatorie
funcie hemodinamic, de favorizare a circulaiei venoase de ntoarcere, prin
aspiraia toracic, n realizarea creia un rol important revine esutului conjunctiv
mediastinal
funcie de aprare, realizat de histiocitele din structura esutului conjunctiv
mediastinal

75

Corelaii clinice

Datorit baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din revrsatele


pleurale majore i pneumotorax poate duce la furtun vegetativ vagal, cu tulburri de
ritm cardiac i chiar stop cardio-respirator.
Mediastinita reprezint inflamaia esutului conjunctiv mediastinal.
n mediastinita fibrozant sau n tumori, se poate produce compresia

VCS cu
apariia sindromului de ven cav superioar, cu edem n pelerin, cianoza capului i
gtului i evidenierea circulaiei colaterale
Gua mediastinal poate determina compresia venelor brahiocefalice (se observ
turgecena jugularelor) sau a traheei (dispnee).
Compresia n laringeu recurent stng (adenopatii, tumori) - disfonie

76

72. Mediastinul superior delimitare, coninut


Delimitare
- superior, planul aperturii toracice superioare, prin care comunic cu regiunea
anterioar a gtului
- inferior, planul transversal convenional ce trece prin unghiul sternal Louis i faa
inferioar a corpului vertebrei T4
- anterior, manubriul sternal (corespunztor trigonului pericardic, dintre liniile de
proiecie a recesurilor costomediastinale)
- posterior, corpurile vertebrelor T1-T4
- lateral, pleura parietal mediastinal
Coninut, dinspre anterior spre posterior:
- planul muscular, format de mm sternohioidian i sternotiroidian
- planul timic, reprezentat de timus la copil (la care timusul se prelungete pn n
mediastinul anterior), respectiv resturile Waldayer (esut adipos cu resturile
timusului), la adult
- planul venos, format de cele dou vene brahiocefalice, dreapt i stng, care se
unesc n dreptul articulaiei sternoclaviculare drepte i formeaz vena cav
superioar
- planul nervos, format din:
o nervii vagi
o nervii frenici
o ansa stelo-stelar
o nervii cardiaci superiori, mijlocii i inferiori (simpatici i vagali)
- planul arterial, format din:
o trunchiul brahiocefalic
o artera carotid comun stng
o artera subclavicular stng
o artera toracic intern
- planul visceral, format din:
o trahee
o esofag. n unghiul diedru dintre trahee i esofag urc nervul laringeu recurent
stng. Lateral de trahee i esofagse gsesc crosa venei azygos, n dreapta,
respectiv crosa aortei, n stnga.
o canalul toracic, ce urcpe partea stng, lateral de esofag
o nodulii limfatici paratraheali, traheo-bronici i mediastinali anteriori
- planul posterior, n care se gsesc:
o lanurile simpatice paravertebrale
o vasele intercostale
o trunchiurile costo-cervicale
o m lung al gtului, acoperit de lama prevertebral a fasciei cervicale
n partea inferioar a mediastinului superior se produce o inversare a elementelor din
planurile venos i arterial, astfel nct crosa aortei i ramurile sale sunt situate anterior, n timp
ce vena cav superioar este situat ntrun plan mai posterior.

77

Seciune transversal la nivelul vertebrei T4 Vedere inferioar

78

73. Mediastinul anterior i cel mijlociu delimitare, coninut


Mediastinul anterior (fig. 3.2., 3.4., 3.5., 3.6.)
Delimitare
- superior, planul transversal convenional ce trece prin unghiul sternal Louis i faa
inferioar a corpului vertebrei T4
- inferior, regiunea median a aperturii toracice inferioare, nchis de diafragm,
respectiv de poriunea muscular sternal i prima digitaie a poriunii musculare
costale. La acest nivel se gsesc comunicri cu abdomenul:
- Hiatusul retrosternal Este situat ntre poriunile sternale ale diafragmei.
Este nchis de fasciile endotoracic (fascia diafragmatic superioar) i
endoabdominal (fascia diafragmatic inferioar). Ocazional, n condiiile
creterii presiunii endoabdominale, prin aceast zon slab se pot produce
hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers). n cursul dezvoltrii,
tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce la coborrea
exagerat a cordului, situaie incompatibil cu supravieuirea (anomalie
complex).
- Hiatusul sternocostal Larrey-Morgagni Este situat ntre poriunile
sternal i costal ale diafragmei i este nchis de fasciile endotoracic i
endoabdominal. Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare.
Ocazional, n condiiile creterii presiunii endoabdominale, prin aceast zon
slab se pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).
- anterior, delimitat de liniile de proiecie a recesurilor costomediastinale (vezi i
trigonul pericardic):
- faa posterioar a sternului, cu articulaiile condrosternale 2-7
- cartilajele costale 2-7, cu spaiile intercostale corespunztoare
- m transvers toracic

79
-

vasele toracice interne cu ramurile lor (n partea inferioar trec anterior de m


transvers toracic
- fascia endotoracic
posterior, planul frontal convenional tangent la faa anterioar a pericardului
lateral, pleura parietal mediastinal

Mediastinul anterior este foarte ngust, fiind cuprins ntre faa posterioar a corpului
sternului (vezi linia de proiecie a recesurilor costomediastinale!) i faa anterioar a
pericardului i conine:
- ligamentele sternopericardice, superior i inferior
- ramurile mediastinale ale arterelor toracice interne
- nodulii limfatici mediastinali anteriori, retrosternali i retroxifoidieni

Mediastinul mijlociu (fig. 3.2., 3.4., 3.5., 3.6.)


Delimitare
- superior, planul transversal convenional ce trece prin unghiul sternal Louis i faa
inferioar a corpului vertebrei T4
- inferior, regiunea median a aperturii toracice inferioare, nchis de diafragm,
respectiv de foliola anterioar a poriunii tendinoase a diafragmei. La acest nivel se
gsete o comumicare cu abdomenul hiatusul venei cave inferioare*.
- anterior, planul frontal convenional tangent la faa anterioar a pericardului
- posterior, planul frontal convenional tangent la faa posterioar a pericardului
- lateral, pleura parietal mediastinal. La acest nivel se gsete comunicarea cu
regiunile pleuropulmonare, prin intermediul elementelor pediculilor pulmonari
-

*Hiatusul venei cave inferioare se gsete la nivelul centrului tendinos, ntre foliola
anterioar i foliola dreapt i constituie limita dintre poriunile abdominal i toracic ale
venei cave inferioare.
Se proiecteaz la nivelul vertebrei T8.
Vena cav inferioar are pereii subiri i, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie
(muscular), n schimb adventicea sa este ntrit de tracturi conjunctive ce provin din:
- centrul frenic, fibre care o solidarizeaz de hiatusul su diafragmatic. Aceste fibre
sunt att verticale, ascendente i descendente, ct i transversale:
o bandeleta superioar, ce trece din foliola dreapt n cea anterioar, posterior
de vena cav inferioar
o bandeleta inferioar, ce trece din foliola dreapt n cea stng, anterior de
vena cav inferioar
- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.
Datorit modificrilor structurale, aderenei de hiatus i, mai ales, vrsrii venelor
suprahepatice, vena cav inferioar prezint la acest nivel o poriune mai dilatat, ce poart
numele de sinus Calori superior.
n ciuda mecanismelor de ntrire a peretelui, datorit strnselor legturi ale venei cave
inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerie mare, n cderile de la
nlime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinseria atrial), cu inundaie
pericardic i tamponad cardiac.
Coninut

80
-

pericardul i cordul, cu poriunea intrapericardic a vaselor mari


poriunea extrapericardic a venei cave inferioare i noduli limfatici mediastinali
aorta ascendent
plexul cardiac
bronhiile principale
trunchiul arterei pulmonare, cu ramurile ei
venele pulmonare
vasele bronice
nervii frenici i vasele pericardofrenice

81

82

74. Mediastinul posterior delimitare, coninut


Delimitare
- superior, planul transversal convenional ce trece prin unghiul sternal Louis i faa
inferioar a corpului vertebrei T4
- inferior, regiunea median a aperturii toracice inferioare, nchis de diafragm
(poriunea muscular lombar), dispus oblic spre posterior i inferior n 1/3
posterioar. Aceast dispoziie explic nlimea mai mare a mediastinului n partea
sa posterioar. Prin hiatusurile diafragmatice de la acest nivel, mediastinul posterior
comunic inferior cu cavitatea abdominal*.
- anterior, planul frontal convenional tangent la faa posterioar a pericardului
- lateral, pleura parietal mediastinal,
- posterior, corpurile vertebrelor T1-T4
- corpurile vertebrelor T1-T12 i discurile intervertebrale corespunztoare
- articulaiile costovertebrale, colul coastelor i spaiile intercostale
corespunztoare
- ligamentul longitudinal anterior
- muchii prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale

*Hiatusul lombocostal Bochdalek (Henle)


Este situat ntre poriunile lombar (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) i costal
ale diafragmei i este nchis de fasciile endotoracic i endoabdominal.
Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele i nervul subcostal.

83
La acest nivel, esutul conjunctiv subpleural (aflat n continuitate cu cel mediastinal) se
continu cu grsimea pararenal Gerota. Acest raport explic posibilitatea propagrii
infeciilor pararenale ctre mediastin i invers.
Hiatusul esofagian al diafragmei
Se proiecteaz pe vertebrele toracale T 10- T 11
Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale i
profunde, rezultat prin mpletirea fibrelor celor doi stlpi diafragmatici.
Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat i mai gros, se
desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median i de aort i
posterior de esofag, alturndu-se pilierului stng.
Anterior de esofag, fasciculul muscular se ndreapt din nou spre pilierul diafragmatic
drept i se inser la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional,
cei doi stlpi diafragmatici schimb ntre ei fibre, anterior i posterior de esofag.
Mrirea hiatusului esofagian perturb mecanismul conteniei gastro-esofagiene, determinnd apariia
herniilor gastrice transhiatale:
o de alunecare, n care cardia ajunge n torace
o paraesofagiene, n care cardia rmne n abdomen, dar fornixul gastric trece prin
hiatusul esofagian, ajungnd n torace
o mixte.

Hiatusul aortic al diafragmei


Se proiecteaz pe vertebra toracal 12 i constituie limita dintre poriunile toracic i
abdominal ale aortei descendente.
Este un hiatus osteo-fibro-muscular delimitat:
- anterior, de ligamentul arcuat median
- lateral, de stlpii diafragmei
- posterior, de corpul vertebrei T12 i ligamentul longitudinal anterior (eventual, exist
i fibre musculare provenite din cei doi stlpi, fibrele medio-vertebrale Luschka).
Prin hiatus trec:
- aorta
- canalul toracic, posterior i la stnga aortei.

Coninut
-

esofagul
nervii vagi (cel stng fiind dispus mai anterior), care se anastomozeaz n jurul esofagului,
formnd un plex din care pleac trunchiurile vagale, anterior i posterior
aorta descendent
venele azygos i hemiazygos
canalul toracic
lanurile simpatice paravertebrale i eferenele lor (vezi nervii splanhnici toracali)
nodulii limfatici mediastinali posteriori

84