Sunteți pe pagina 1din 8

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

JEJUNOSTOMIA
E. Trcoveanu
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Spitalul Sf. Spiridon Iai
Centrul de cercetare n chirurgie general clasic i laparoscopic
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
TECHNIQUE OF JEJUNOSTOMY (Abstract): Feeding difficulties is an important problem of some patients
(postoperative feeding in major interventions, acute pancreatitis etc.). Many of these patients are managed by
jejunostomy. This paper presents the surgical technique for temporary or permanent jejunostomy by laparoscopic
and open approach. Standard technique is Witzel jejunostomy but in some cases it is indicated other types of
interventions: Stamm, Liffmann, Albert or Roux jejunostomy. It is also presented postoperative complications.
Jejunostomy is a safe and effective procedure for enteral feeding but this operation has some critical technique
points.
KEY WORDS: JEJUNOSTOMY, LAPAROSCOPIC PROCEDURES, TEMPORARY OR PERMANENT
JEJUNOSTOMY
Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei nr.
1, Iai, 700111, e-mail:etarco@iasi.mednet.ro

DEFINIIE
Jejunostomia este actul chirurgical prin care se stabilete o comunicare ntre lumenul unei
anse jejunale i exterior, cu scopul introducerii alimentelor/preparatelor de nutriie enteral sau
evacurii coninutului intestinal.
ISTORIC
Jejunostomia a fost recomandat pentru prima dat de Fuhr i Wisener, n 1886. Prima
jejunostomie definitiv a fost realizat de Surmay nc din secolul XIX, pentru un bolnav cu
neoplasm gastric inoperabil, dar fr succes. Primele jejunostomii realizate cu succes au fost
practicate de Stamm, Marwedel i Witzel [1].
OBIECTIVE, PRINCIPII
Jejunostomia are drept scop asigurarea alimentrii unui bolnav n condiiile n care
continuitatea tubul digestiv este ntrerupt deasupra unghiului duodeno-jejunal. Pentru a
corespunde acestui scop, orificiul de jejunostomie trebuie s fie suficient de larg pentru a permite
introducerea unui cateter special pentru alimente lichide i semilichide i, totodat, etan, pentru
a preveni refluxul ctre exterior. O defeciune ct de mic poate expune fie la riscul de
contaminare a cavitii peritoneale, fie la leziuni corozive cutanate. Intervenia trebuie s fie
simpl i rapid deoarece se efectueaz pe bolnavi denutrii, tarai. Jejunostomia trebuie s
respecte libertatea de tranzit a intestinului subire, deci s nu comporte un risc ocluziv prin
micorarea lumenului sau prin torsiune. Jejunostomia trebuie s poat fi suprimat uor cnd nu
mai este necesar [1-3].
INDICAII I CONTRAINDICAII
Jejunostomia este utilizat pentru decompresiunea intestinului subire sau drenaj (n
obstruciile intestinului subire i fistule) i pentru alimentare.
Jejunostomia reprezint calea ideal de administrare a unui suport nutriional n leziunile
situate deasupra unghiului duodeno-jejunal, n condiiile n care tractul digestiv subjacent este
funcional. Avantajele jejunostomiei de alimentare constau n absena complicaiilor parietale,
incidena mai sczut a greurilor, vrsturilor, eructaiilor i, mai ales, a aspiraiei traheale la
bolnavii vrstnici cu leziuni neurologice bulbare.
206

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jejunostomia este utilizat pentru alimentarea bolnavilor denutrii, nainte sau dup o
intervenie chirurgical major. Jejunostomia este indicat n fistulele digestive nalte
postoperatorii, survenite dup anastomoz eso-gastric sau eso-jejunal, n fistulele duodenale cu
debit mare i n fistulele gastro-jejunale atunci cnd, din motive locale sau generale, nu se poate
interveni chirurgical pentru rezolvarea lor.
Stenoza gastric postcaustic, ca leziune izolat sau concomitent unei leziuni
esofagiene, constituie o indicaie pentru jejunostomie atunci cnd trebuie s se asigure nutriia
bolnavului pe o perioad de 2-3 luni, interval n care leziunile se stabilizeaz.
n condiiile administrrii unei alimentaii enterale permanente, cu debit controlat, cu
ajutorul unor pompe i prepararea unor soluii de alimentare eficiente, sfera indicaiilor
jejunostomiei s-a lrgit i la strile caectice, cu pierdere ponderal peste 20% din greutatea
iniial, ntr-un interval mai mic de 6 luni [3].
Jejunostomia poate fi definitiv (n leziunile obstructive neoplazice gastrice sau
duodenale inextirpabile) sau temporar (la pacienii politraumatizai, cu malnutriie sever sau
care urmeaz s fie supui unei intervenii chirurgicale majore, n fistulele digestive nalte) [3].
PREGTIREA PREOPERATORIE, ANESTEZIE, INSTRUMENTAR,
DISPOZITIV OPERATOR
Pregtirea preoperatorie este comun interveniilor abdominale mijlocii. Este necesar
obinerea consimmntului informat al pacientului, corectarea tarelor, pregtire local riguroas
(raderea i antiseptizarea tegumentelor etc.). Se poate folosi anestezia local, rahidian sau
general n funcie de starea general a bolnavului. Anestezia general permite o bun explorare
chirugical. Instrumentarul este cel comun interveniilor abdominale mijlocii. Este necesar un
cateter special pentru jejunostomie sau o trus special de jejunostomie pentru abordul
laparoscopic. Bolnavul este aezat n decubit dorsal. Operatorul st la dreapta bolnavului cu un
ajutor n faa sa [4,5].

Fig. 1 Jejunostomie Witzel: A. realizarea bursei cu fir neresorbabil pe marginea antimezenteric;


B. trecerea firelor care vor realiza tunelizarea cateterului de jejunostomie [4]

TEHNICA OPERATORIE
Intervenia tip este jejunostomia Witzel.
Se practic laparotomie paramedian stng juxtaombilical. Se exploreaz cavitatea
peritoneal i se apreciaz indicaia pentru jejunostomie.
Se identific prima ans jejunal pe flancul stng al coloanei vertebrale, sub mezocolonul
transvers (prima ans mobil dup unghiul duodeno-jejunal). Se exteriorizeaz ansa la 25-30 cm
de unghiul duodeno-jejunal i, pe marginea antimezenteric, se creeaz o bre prin care se
introduce un cateter special de jejunostomie sau un cateter de calibru 10-12 Ch.
n jurul jejunostomei se realizeaz o burs cu diametrul de 1,5 cm (Fig. 1 A). Dup
introducerea sondei i strngerea bursei, pentru a prentmpina ieirea accidental a cateterului,
acesta poate fi fixat suplimentar cu un fir de Vicryl cu resorbie lent. Cateterul de jejunostomie
207

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

se aeaz de jos n sus pe marginea antimezenteric i pe o ntindere de 4-5 cm se acoper cu


ajutorul unor fire separate de a realiznd o tunelizare (Fig. 1 B).
Aceast tunelizare poate reduce calibrul intestinal i determin tulburri de tranzit ce pot
fi prevenite utiliznd o sond sub 12 Ch, iar la realizarea tunelului se va ncrca din peretele
intestinal doar minimum necesar pentru a acoperi cateterul. Sonda este exteriorizat la polul
superior al plgii operatorii, iar ansa stomizat este fixat la peretele abdominal prin 4-5 fire
separate seromusculoaponevrotice (Fig. 2). Se nchide peretele abdominal n straturi anatomice.

Fig. 2 Jejunostomie Witzel: A. introducerea cateterului de jejunostomie; B. terminarea tunelizrii;


C. scoaterea cateterului prin contraincizie i fixarea ansei la perete [4]

Tunelul n peretele jejunal se poate realiza cu ajutorul unui trocar special (Fig. 3).

Fig. 3 Jejunostomie cu tunelizare cu un trocar special introdus ntre planurile peretelui jejunal
(adaptat dup Sabiston D.C.[8])

VARIANTE TEHNICE
Jejunostomia Stamm
Printr-o celiotomie median supraombilical se exteriorizeaz prima ans jejunal. Se
creeaz o burs pe marginea liber a ansei, la circa 25 cm de unghiul duodeno-jejunal, n
mijlocul creia se practic un punct de enterotomie, att ct s permit introducerea unui tub de
jejunostomie nr. 14-16 Ch.
Sonda se introduce distal n intestin, pe distan de 10 cm i se fixeaz prin strngerea
firului de burs. Se realizeaz a doua burs i, prin nfundarea uoar a sondei, se strnge firul de
burs. Printr-o contraincizie paramedian stng se exteriorizeaz sonda de jejunostomie i se
fixeaz cu un fir de a la piele. Prin laparotomia iniial se fixeaz ansa stomizat cu fire
separate la peretele anterior al abdomenului n vecintatea orificiului de exteriorizare a sondei
(Fig. 4).
208

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jejunostomia cu dubl ican procedeul Liffmann


Se practic o mic laparotomie transversal paramedian stng prin care se
exteriorizeaz prima ans jejunal. La circa 15 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe marginea
liber a ansei se practic o mic burs, n peretele jejunal, n centrul creia se realizeaz un
orificiu de enterotomie prin care se introduce un cateter nr. 8 Ch, care se tunelizeaz pe o
distan de 3-4 cm dup metoda Witzel. Tubul este exteriorizat printr-un traiect n ican (n
baionet) n peretele abdominal. Dubla tunelizare evit refluxul permind utilizarea
jejunostomiei timp ndelungat (Fig. 5).

Fig. 4 Jejunostomie Stamm: A. efectuarea primei burse de nfundare i introducerea cateterului;


B. efectuarea celei de a doua burse; C. exteriorizarea cateterului prin contraincizie i fixarea
ansei la peritoneul parietal [5]

Fig. 5 Jejunostomie Liffmann cu dubl ican parietal [5]

Jejunostomia laparoscopic
n literatur sunt descrise mai multe metode de jejunostomie laparoscopic. Cea mai
simpl metod utilizeaz pentru jejunostomie un tub n T cu care se ancoreaz intestinul la
peretele abdominal anterior eliminnd sutura laparoscopic.
Pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru gastrostomia laparoscopic. Tehnica se
realizeaz cu anestezie general, regional sau local. Pentru antibioprofilaxie se administrez o
cefalosporin de prima generaie. Pacientul este aezat n poziie Fowler, n semidecubit lateral
drept, astfel nct intestinul subire s cad n dreapta ligamentului Treitz. Chirurgul st la
dreapta pacientului, cu un asistent n faa sa.
Se plaseaz un cateter Foley i o sond naso-gastric, ultima fiind util pentru insuflarea
stomacului i a jejunului proximal i pentru a facilita plasarea tuburilor n T i a cateterului de
jejunostomie. Se evacueaz stomacul i se instituie pneumoperitoneul. Se introduce subombilical
un trocar de 10 mm pentru un laparoscop cu vedere lateral la 30; dou trocare de 5 mm se
introduc n cadranele superior drept i inferior stng, fiind utilizate pentru pensele atraumatice cu
care se ndeprteaz epiploonul i colonul transvers i se deruleaz intestinul pentru a identifica
jejunul proximal.
Pentru jejunostomia laparoscopic se folosete un kit special [6,7].
209

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Primul pas este inspecia cavitii abdominale n scop diagnostic. Se introduc una sau
dou pense atraumatice prin trocarele de 5 mm din cadranele superior drept i inferior stng, care
vor fi folosite pentru a ridica marele epiploon i colonul transvers i pentru a mpinge intestinul
subire evideniind jejunul proximal i ligamentul Treitz. Dup identificarea ligamentului Treitz
se deruleaz intestinul i se alege locul jejunostomiei la 20-30 cm de unghiul duodeno-jejunal.
Jejunul este prins cu pense atraumatice i adus fr tensiune la peretele abdominal
anterior, micornd n acelai timp presiunea intraabdominal la 8 mm Hg (Fig. 6 A).

B
Fig. 6 Jejunostomie laparoscopic: A. Identificarea primei anse jejunale;
B. introducerea clemelor de fixare [6]

O ans din jejunul proximal, situat la circa 20-30 cm distal de ligamentul Treitz, este
izolat i ridicat la peretele abdominal anterior, locul viitoarei stome fiind desemnat lng
segmentul jejunal i marcat prin vizualizare laparoscopic pe peretele abdominal.
Se delimiteaz o arie ptrat de 3x3 cm pe marginea antimezenteric a jejunului i se
plaseaz cte o clem n T n fiecare col al acestui patrulater (Fig. 6 B), iar sonda de
jejunostomie se introduce n centrul su; aceast manevr este mai facil dac stomacul i jejunul
proximal sunt insuflate prin sonda nazo-gastric. Prima clem n T este plasat n colul cel
mai deprtat fa de laparoscop i mai apropiat de jejun; se fixeaz clema, apoi se introduc pe
rnd celelalte cleme. Dac se pstreaz un spaiu deschis ntre peretele abdominal i jejun, se
realizeaz controlul laparoscopic direct n timpul plasrii clemelor n T i a cateterului.
Trebuie acordat mult pruden la prinderea cu pense atraumatice deoarece jejunul este friabil.
Se practic o incizie transversal la piele, de 0,5 cm, n centrul ptratului anterior
delimitat. Se introduce un ac de 18 G prin aceast incizie i se ptrunde cu acesta n jejun prin
peretele abdominal anterior. Prin acest ac se trece un fir-ghid n lumenul jejunului distal, apoi
acul este extras i se introduce intralumenal un dilatator care ajut la trecerea sondei de
jejunostomie (Fig. 7). Marginea antimezenteric a jejunului este fixat la peretele abdominal
anterior, iar cateterul de jejunostomie este securizat la piele cu fir de a. Pentru a verifica poziia
intralumenal se poate efectua un control radiologic cu substan de contrast.
Dup 24 de ore se pot introduce prin cateter primele soluii nutritive. Firele de ancoraj se
scot dup dou sptmni, secionndu-le la nivelul pielii, n timp ce restul de fire se va elimina
pe ci naturale.
Cel mai neplcut incident const n dislocarea accidental a tubului de jejunostomie, ceea
ce impune reinstalarea jejunostomiei laparoscopic sau prin laparotomie. Dac accidentul survine
precoce, reintroducerea sondei de jejunostomie este relativ uoar.

210

Anatomie si tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Fig. 7 Jejunostomie laparoscopic: introducerea cateterului de jejunostomie [6]

Deoarece aceast tehnic este folosit la bolnavi cu cancer avansat, deficite neurologice
i alte boli grave, rata mortalitii la o lun postoperator poate ajunge la 20%.
Metoda este sigur i ofer unele avantaje n comparaie cu jejunostomia deschis.
Muellen modific tehnica Witzel pentru a reduce inflamaia local i incidena
obstruciilor tubului de alimentare. Se trece un cateter 14-16 Fr printr-o seromiotomie de 4 cm pe
marginea antimezenteric a jejunului i se nchide seromiotomia peste cateter cu sutur
ntrerupt. Complicaiile pot fi evitate prin practicarea corect a tehnicii alese. Cobb i colab.
propun introducerea tubului la 70 cm de unghiul Treitz pentru a preveni refluxul de lichid ctre
stomac. Este important ca ansa jejunal s fie fixat la peritoneul parietal pentru a preveni ieirea
cateterului din jejun n cavitatea peritoneal. nainte de a ncepe alimentarea pe tub se poate
verifica poziionarea acestuia prin injectarea de Gastrografin prin cateterul de jejunostomie.
Jejunostomia percutanat endoscopic const n introducerea endoscopic a unui tub de
alimentare printr-o gastrostomie preexistent sau printr-o gastrostom practicat endoscopic.
Morbiditatea asociat acestei tehnici s-a redus prin utilizarea unui tub de aspiraie nazo-gastric
modificat care se introduce pn la minim 40 cm distal de pilor, poziionare care trebuie
verificat nainte de a ncepe alimentarea pacientului. Ca i la celelalte tehnici exist riscul de
obturare a tubului dup un anumit interval de timp. n mod asemntor se poate practica o
jejunostomie prin transiluminare endoscopic. Se descrie, de asemenea, jejunostomia sub ghidaj
fluoroscopic, cu trei posibiliti tehnice: introducerea tubului printr-o gastrostom preexistent
fr puncionarea jejunului, trecerea unui fir ghid per os nainte de puncionarea jejunului sau
puncionarea jejunului pe o ans delimitat prin clipsuri n cursul unei intervenii anterioare.
Jejunostomiile definitive
n efectuarea unei jejunostomi definitive se exclude o ans din circuitul digestiv, operaia
fiind mai complex dect n jejunostomiile temporare.
Jejunostomia n omega procedeul Albert
Se practic o laparotomie median sau paramedian supraombilical prin care se
exteriorizeaz prima ans jejunal la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe distan de 20-30 cm.
La piciorul ansei se practic o anastomoz jejuno-jejunal latero-lateral, astfel nct bucla ansei
s fie exclus din circuitul digestiv. Pe bucla ansei, pe marginea liber, se realizeaz o burs n
mijlocul creia se face un orificiu de enterotomie prin care se introduce o sond de jejunostomie
mai groas. Se realizeaz o a doua burs care solidarizeaz sonda la peretele intestinal. Sonda
este scoas printr-o contraincizie i este fixat la piele. Ansa stomizat este fixat la peritoneul
parietal i la aponevroz cu mai multe fire separate de a. Pentru a evita orice risc de reflux n
ansa exclus se aplic o ligatur circular stenozant pe piciorul aferent al acesteia (Fig. 8) [5-8].

211

Anatomie si tehnici chirurgicale


9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584

Fig. 8 Jejunostomie Albert:


transformarea ansei n omega n ans
exclus unilateral, prin strmtorarea
segmentului aferent [5]

Fig. 9 Jejunostomie definitiv n Y a la


Roux [5]

Jejunostomia n Y a la Roux
La pacienii care necesit o jejunostomie de durat (bolnavi vrstnici sau cu leziuni
neurologice definitive) se poate practica jejunostomia n Y a la Roux care creeaz mai puin
disconfort bolnavului i nu se nsoete de reflux.
Acest procedeu, descris de Maydl, este asemntor ca principiu cu precedentul, ns
excluderea ansei stomizate se face printr-o anastomoz termino-lateral. Se practic o
laparotomie median sau paramedian i se exteriorizeaz prima ans jejunal la 20-30 cm de
unghiul duodeno-jejunal. La acest nivel se secioneaz complet jejunul i parial mezenterul
adiacent. Captul distal se exteriorizeaz la piele prin contraincizie. La 40 cm de jejunostomie
se implanteaz termino-lateral captul proximal al jejunului secionat, la piciorul ansei aduse
n jejunostomie (Fig. 9). Mezenterul ansei exteriorizate se fixeaz la peretele abdominal.
Orificiul de jejunostomie se va cateteriza cu un tub mai gros, care s permit introducerea
unor alimente semisolide mai consistente. [5-8]
INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fiind o intervenie simpl, jejunostomia temporar nu se nsoete de accidente sau
incidente intraoperatorii. Pentru cea definitiv, incidentele i accidentele sunt similare
anastomozelor n Y sau omega.
NGRIJIRI POSTOPERATORII I COMPLICAII
Postoperator, se ateapt una-dou zile pentru a se crea aderene ntre ansa stomizat i
perete, tubul exteriorizat fiind lsat decliv pentru un eventual drenaj, dup care se ncepe
treptat alimentaia pe sond, cu soluii speciale sau cu un amestec nutritiv complex (proteine,
glucide, lipide, vitamine, minerale), care trebuie s fie uor digerabil i asimilabil de ctre
organism. Treptat, se ajunge la o cantitate zilnic n medie de 2000-2500 ml. Amestecul
nutritiv constituie o unitate alimentar cu un coninut de 35 g proteine, 170 g glucide, 21 g
lipide, cu un total de 1000 calorii. Amestecul se administreaz lent, 100 ml/or, cu ajutorul
unei pompe. n primele zile se administreaz 1-2 uniti alimentare i se crete treptat, dup
6-8 zile ajungndu-se la 4 uniti/zi.
Complicaiile care pot s apar la jejunostomia chirurgical clasic sunt fistule
intraperitoneale sau peritubulare, ocluzii intestinale, intolerane alimentare (distensie
alimentar, dureri, diaree, leucocitoz pasager). Cea mai frecvent complicaie este diareea.

212

Anatomie si tehnici chirurgicale


9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584

SECHELE, REZULTATE, PROGNOSTIC


Sechelele nu sunt specifice jejunostomiei, ci sunt legate de afeciunea pentru care s-a
indicat jejunostomia. Rezultatele i prognosticul sunt dependente de afeciunea care a indicat
jejunostomia.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BIBLIOGRAFIE
Zuidema G.D.: Surgery of the Alimentary Tract, Vol. V. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996,
pg. 271-273
Esposito C, Settimi A, Centonze A, Capano G, Ascione G: Laparoscopic-assisted jejunostomy An
effective procedure for the treatment of neurologically impaired children with feeding problems and
gastroesophageal reflux, Surg Endosc. 2005 Feb 3
Bowling TE: Enteral nutrition.Hosp Med. 2004 Dec;65 (12):712-6
Zollinger R.M. Jr, Zollinger M.R.: Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 106-107
Simici P.: Elemente de chirurgie intestinal. Ed. Medical, Bucureti, 1976, pg. 163-170
Trcoveanu E.: Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol. 2. Ed. Polirom, Iai, 1998, pg. 190-192
Weimann A, Braunert M, Muller T, Bley T, Wiedemann B: Feasibility and safety of needle catheter
jejunostomy for enteral nutrition in surgically treated severe acute pancreatitis, JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2004 Sep-Oct;28(5):324-7
Sabiston D. C.: Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 240-251

213