Sunteți pe pagina 1din 47

PATOLOGIA CHIRURGICAL HEPATIC

ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Cntrete n medie la cadavru 1400
1500 grame, la omul viu este cu 500 700 grame mai greu datorit sngelui pe
care l conine. Este situat n etajul supramezocolic. El ocup o loj delimitat:
inferior, de colonul i mezocolonul transvers; anterior, lateral i posterior de
peretele abdominal i de baza toracelui; superior de diafragm; medial loja hepatic
comunic larg cu loja gastric.
Proiecia exterioar a ficatului variaz n funcie de tipul constituional, de
configuraia toracic i de poziia sa individual. Lobul drept se proiecteaz
superior pn la nivelul spaiului IV intercostal drept sau coasta a V-a (Fig. 1).
n partea stng, lobul stng se proiecteaz cu un spaiu intercostal mai jos.
La nivelul liniei axilare medie dreapt, ficatul se ntinde inferior pn la nivelul
coastei a X-a (Fig. 6). Posterior lobul drept se proiecteaz superior la nivelul
coastei a VIII-a, la nivelul liniei medioscapulare, iar inferior lobul drept ajunge
pn la coasta a XII-a (Fig. 2).








Fig. 1 Proiecia anterioar a ficatului


(dup W.P.Longmire Jr. Manual of Liver
Surgery)

Fig. 2 Proiecia posterioar a ficatului

(dup W.P.Longmire Jr. Manual of Liver


Surgery)

Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. Pe lng presa abdominal


i aderenele cu vena cav inferioar, ficatul mai este meninut i printr-o serie de
formaiuni peritoneale: ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele
triunghiulare, omentul mic (Fig. 3).

A
A

Fig. 3 Ligamentele ficatului (vedere anterioar): A) ligamentul coronar drept; B)


ligamentul coronar stang; C) ligamentul falciform; D) ligamentul rotund (dup
W.P.Longmire Jr. Manual of Liver Surgery)

Ficatului i se descriu dou fee: una inferioar, visceral i alta superioar,


diafragmatic. Feele sunt separate n partea anterioar printr-o margine inferioar,
totdeauna bine exprimat, denumit de unii autori drept margine anterioar. n
partea posterioar, cele dou fee se continu una cu cealalt pe nesimite, aa c
limita dintre ele apare foarte tears.
La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept i altul stng.
Separaia lor este indicat pe faa diafragmatic a organului prin inseria
ligamentului falciform, cu lobul drept mult mai voluminos dect lobul stng. Pe
faa visceral linia de separare ntre cei doi lobi este dat de anul sagital stng.

Faa visceral este aproximativ plan i privete inferior, posterior i spre


stnga. Pe aceast fa se gsete o regiune deosebit de important hilul ficatului.
Pe suprafaa acestei fee se observ trei anuri dispuse n forma literei H. Sunt
dou anuri cu direcie antero-posterioar: anul sagital stng i anul sagital
drept. anul sagital stng separ lobul anatomic drept de cel stng. Este mprit n
dou segmente: anterior i posterior. Poriunea anterioar a anului conine
ligamentul rotund al ficatului. Poriunea posterioar a anului conine ligamentul
venos al lui Arantius. anul sagital drept are, de asemenea dou segmente.
Segmentul anterior reprezentat de fosa veziculei biliare i posterior denumit anul
venei cave inferioare. Cele dou segmente sunt separate printr-o punte de
parenchim hepatic, numit procesul caudat. Al treilea an este transversal i poart
numele de hilul hepatic pentru c prin el trec elementele pediculului hepatic.
Prezena acestor trei anuri mparte faa visceral a ficatului n trei zone. Pe
laturile anurilor sagitale se gsesc dou zone marginale (dreapt i stnga), iar
ntre ele o zon mijlocie.
Zona marginal dreapt prezint patru impresiuni: impresiunea colic,


Fig.4 Faa inferioar a ficatului

impresiunea renal,
impresiunea
suprarenal.
(dup Wimpresiunea
.P.Longmire Jr. duodenal,
Manual of Liver
Surgery)

Zona marginal stng prezint impresiunea gastric.


Zona mijlocie este mprit de hilul ficatului n doi lobi: lobul ptrat situat
anterior de hil i lobul caudat, posterior (Fig. 4).
Faa diafragmatic denumit i superioar este acoperit n cea mai mare
parte de peritoneu, cu excepia unei poriuni posterioare, care ader strns la
diafrgam, area nuda. Ligamentul falciform mparte ficatul n doi lobi inegali: drept
i stng.

Structura ficatului
Prin organizarea sa morfologic i funcional, ficatul este un organ lobulat.
Lobulul hepatic clasic este format din parenchimul tributar unei vene
centrolobulare, iar la periferie este delimitat prin linii convenionale, care unesc
ntre ele spaiile porte. Hepatocitele se gsesc situate sub forma unor lame
unicelulare. ntre lame se delimiteaz lacune, n care se gsesc capilarele sinusoide.
n grosimea unei lame, ntre dou hepatocite adiacente se formeaz canaliculele
biliare.
La periferia lobulului se afl o dubl reea vacular format din ramificaiile
arterelor interlobulare (din artera hepatic) i ramificaiile venelor interlobulare
(din vena port). Cele dou reele se unesc i se formeaz capilarele sinusoide.
Sinusoidele reprezint deci, un loc de jonciune porto-arterial. Capilarele converg
spre o ven situat n centrul lobulului: vena centrolobular. Aceste vene se unesc
i formeaz venele hepatice, tributare ale venei cave inferioare.

Vascularizaia i inervaia ficatului


Ficatul are o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional. Circulaia
nutritiv este asigurat de artera hepatic, ram al trunchiului celiac. Circulaia
funcional este asigurat de vena port, ce aduce sngele de la nivelul organelor
digestive abdominale i de la splin. De la ficat, sngele este condus prin venele
hepatice n vena cava inferioar.

Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent
(glissonian) al circulaiei de aport, este format din artera hepatic i vena port.
Acestora li se adaug ductul hepatic, vasele limfatice i nervii ficatului, alctuind
toate mpreun pediculul hepatic. Pediculul eferent sau superior, al circulaiei de
ntoarcere este format de venele hepatice.
Artera hepatic asigur un debit sanguin de 20% - 25% snge oxigenat, fa
de un debit de 75% - 80% asigurat de vena port. Artera hepatic se divide n cele
dou ramuri terminale ale sale: dreapt i stng. Din ramura dreapt se desprinde
artera cistic.
Vena port colecteaz i transport la ficat sngele venos de la organele
digestive abdominale i de la splin. Ea are particularitatea de a poseda la ambele
extremiti cte o reea capilar: una la extremitatea periferic, de origine, cealalt
la extremitatea central, terminat n ficat. Vena port se mparte n dou ramuri
terminale: dreapt i stng.
Venele hepatice formeaz pediculul eferent. Ele culeg sngele adus n ficat
de vena port i artera hepatic. Sngele drenat din lobuli prin venele
centrolobulare, trece n venele sublobulare, pn cnd dau natere la trei vene
hepatice: stng, mijlocie i dreapt i care se vars n partea superioar a poriunii
hepatice a venei cave inferioare.
Limfaticele ficatului sunt superficiale i profunde. Vasele limfatice
superficiale provin din spaiile interlobulare de la suprafaa ficatului i se divid n
trei grupe:
v un grup merge prin ligamentul falciform i diafragm spre nodurile
limfatice parasternale;
v al doilea grup traverseaza ligamentul coronar i diafragmul spre
nodurile limfatice frenice;
v al treilea grup conduce limfa de pe faa visceral spre nodurile
hepatice.
Vasele limfatice profunde. Unele vase limfatice nsoesc venele hepatice,
apoi vena cav inferioar i se termin n nodurile frenice. Altele nsoesc
elementele triadei portale i se termin n ganglionii hepatici i celiaci (8, 10).

Nervii provin din nervii vagi i din plexul celiac i sunt simpatici i
parasimpatici. Ramurile destinate ficatului formeaz plexul hepatic anterior i
posterior.

Segmentaia ficatului
Delimitarea modern a teritoriilor hepatice, dup criterii anatomice i
funcionale, prin analogie cu lobii i segmentele pulmonare, pe baza scizurilor
separatoare i a independenei pediculilor nutritivi i de drenaj, permite localizarea
proceselor patologice i codificarea tehnicilor de exerez hepatic.
J.E.Healey i C.Couinaud, n anii 50 au introdus terminologia privind
segmentaia ficatului, care este astzi larg rspndit. Healey (1953) mparte ficatul
n doi lobi de dimensiuni apropiate printr-un plan interlobar reprezentat de patul
colecistului i vena cava inferioar. Fiecare lob este submprit n patru segmente,
cu trei segmente mici adiionale corespunztoare lobului caudat.
Couinaud (1954) accept planul interlobar i definete segmente
asemntoare, dar consider c poriunea medial a lobului stng conine numai un
segment, n loc de dou propuse de Healey. El denumete segmentele prin numere
i combin cele trei segmente ale lobului caudat ntr-unul singur, denumit
segmentul I. Astfel alctuiete o schem a ficatului ce conine opt segmente i care
este unanim recunoscut astzi (Fig. 5, 6, 7).

Fig. 5 Segementaia ficatului dup Couinaud vzut de pe suprafaa superioar


(dup W.P.Longmire Jr. Manual of Liver Surgery)

Fig.6 Segmentaia ficatului dup Couinaud vzut pe faa inferioar a ficatului


(dup W.P.Longmire Jr. Manual of Liver Surgery)

Fig. 7 Segmentele ficatului dup Couinaud


(dup W.P.Longmire Jr. Manual of Liver Surgery)

ABCESUL HEPATIC

Abcesul hepatic este reprezentat de o colecie purulent localizat la nivelul


parenchimului hepatic, separat de acesta printr-un nveli fibros. Trebuie difereniat
de infeciile secundare hepatice cum ar fi neoplasmele supurate sau chistele
hidatice infectate.
Din punct de vedere al etiologiei lor, abcesele hepatice se clasific n abcese
piogene determinate de germeni piogeni i abcese amoebiene (parazitare)
determinate de Entamoeba Histolytica.

ABCESELE HEPATICE PIOGENE


Abcesele hepatice piogene au o inciden rar, totui sunt mai frecvente
dect cele amoebiene. Incidena maxima este cuprins ntre 50-60 de ani, fr s
existe diferene semnificative ntre sexul predispozant i dispoziia geografic a
bolii. Patologiile incriminate n favorizarea apariiei abcesului piogen sunt ciroza
hepatic i insuficiena renal cronic. Localizarea preponderent este la nivelul
lobului drept hepatic (80%). Mortalitatea poate ajunge la 15%.
Etiopatogenie
Abcesul piogen apare de cele mai multe ori secundar unui proces septic
general sau de la nivelul cavitii abdominale. Este rezultatul incapacitii ficatului
de a elimina o inoculare bacterian. Cele mai frecvente ci de inoculare bacterian
sunt vena port, arborele biliar, artera hepatic extensia de la un proces infecios
din imediata vecintate i trauma.
Germenii microbieni incriminai in apariia abcesului hepatic sunt: E. Coli,
streptococul, stafilococul i B. Fragillis. nsmnarea hepatic poate fi unic sau
multipl, deasemenea poate fi concomitent cu cea a altor organe (rinichi, plmn,
splin).
Diagnostic clinic
Simptomatologia abcesului hepatic nu este caracteristic i poate fi
neltoare. Simptomele clinice includ durere n hipocondrul drept, febr, frison i
icter. n cazul compresiunii pe diafragm, apare tusea sau dispneea. Peritonita
generalizat este decelat n cazul unei rupturi a abcesului n marea cavitate
peritoneal.
n timpul examinrii clinice, cele mai frecvente semne sunt febra i iritaia
peritoneal localizat n hipocondrul drept (40-70% din cazuri).

Diagnostic paraclinic
Examenul de laborator relev creterea numrului de leucocite, cu
prezena germenului n torentul sangvin. Teste relevante sunt i dozarea bilirubinei,
fosfatazei alkaline i a transaminazelor.
Radiografia de torace poate evidenia ascensionarea hemidiafragmului
drept, efuziuni pleurale sau atelectazie. Radiografia abdominal este util n cazul
abceselor anaerobe, caz n care evideniaz un nivel hidro-aeric la nivelul
parenchimului hepatic.
Ecografia abdominal este una dintre cele mai bune metode de diagnostic
n cazul abcesului hepatic. Este util n 80-95 % din cazuri datorit faptului c
poate diferenia leziunile hepatice solide de cele chistice.
Tomografia computerizat este investigaia cea mai util n depistarea
abcesului hepatic. Are o sensibilitate de 95-100 % din cazuri. Poate evidenia i
abcesele de dimensiuni foarte mici, ajut la diferenierea abceselor de metastazele
hepatice sau de steatoza hepatic, deasemenea poate preciza cu exactitate
localizarea procesului infecios hepatic (Fig. 8, 9).

Fig. 8 Imagine ecografica a unui abces hepatic piogen

Fig. 9 Imagine CT a unui abces hepatic piogen

Diagnosticul diferenial se va face cu alte procese infecioase ale ficatului


cum sunt abcesul amoebian sau chistul hidatic, tumorile hepatice, coleciile
purulente interhepatofrenice sau subhepatice, blocul colecistic abcedat, abcesele
perirenale sau empiemele pleurale bazale drepte.
Complicaii
n lipsa unui tratament, abcesele hepatice pot determina complicaii grave.
Acestea se clasific n funcie de localizarea procesului infecios. Abcesele cu
localizare superficial determina peritonit acut generalizat n cazul fisurrii n
caitatea peritoneala, piotorax fisur n cavitatea pleural, tamponad cardiac
ruptur n pericard.
n cazul localizrilor centrale, abcesele pot determina angiocolit prin
deschiderea acestora n cile biliare sau hemobilie prin erodarea unor vase portale,
arteriale sau suprahepatice mari.

Tratament
Tratamentul medicamentos trebuie s conin soluii de reechilibrare
hidroelectrolitic, metabolic, de protecie a parenchimului hepatic precum i
antibioterapie. n cazul suspicionrii unui abces hepatic, antibioticele administrate
trebuie s fie cu spectru larg pn la obinerea antibiogramei, apoi specific, n
funcie de agentul patogen. Durata tratamentului antibiotic este de 14 zile i.v., apoi
de 6 sptmni pe cale oral.
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin mai multe procedee. De
prim intenie este puncia i drenajul abcesului prin ghidaj echografic sau
computer-tomografic. Aceast procedur se adreseaz pacienilor care prezint
abcese hepatice cu localizri unice. Abordul chirurgical clasic sau laparoscopic se
utilizeaz n cazul abceselor multiple sau a celor care nu pot fi evacuate prin
puncie percutan. Scopul interveniei chirurgicale este de a evacua coninutul
abcesului si de a asigura un drenaj decliv cavitii restante.

ABCESELE HEPATICE AMOEBIENE


Sunt abcese hepatice determinate de Entamoeba Histolytica sau Dysenteriae.
Acetia sunt germeni ce se transmit la om pe cale fecal-oral. Apare n regiuni
endemice, n zone tropicale, acolo unde igiena este deficitar. n contrast cu
abcesul hepatic piogen, aceste abcese se dezvolt la vrste mai tinere (20-40 ani),
i preponderent la sexul masculin (10:1).
Abcesul amoebian este format dintr-un perete i un coninut, peretele este
subire, cu esut fibros puin, fr prezena polimorfonuclearelor, cu multe
eozinofile. Coninutul este reprezentat de puroi de aspect rou-crmiziu
caracteristic.
Ca i n cazul abcesului piogen, localizarea preponderent este la nivelul
lobului hepatic drept.

Tabloul clinic este precedat de un episod de dizenterie de la 10 zile pn la 5


luni de la debutul simptomatologiei caracteristice abcesului hepatic. Semnele
clinice sunt reprezentate de dureri n hipocondrul drept, febr i hepatomegalie.
Examenul de laborator trebuie s includ dozarea transaminazelor, a
fosfatazei alkaline, a bilirubinei, deasemenea va evidenia hipoalbuminemia.
Testele serologice vor evidenia prezena anticorpilor antiamoebieni n ser, iar
examenul coproparazitologic poate evidenia E. Histolytica n scaun.
Investigaiile radiologice sunt identice cu cele pentru abcesele piogene, vor
releva acelai tip de leziune hepatic. De elecie sunt ecografia abdominal i
tomografia computerizat.
Evoluia abceselor amoebiene poate fi acuta sau cronic. Netratate, acestea
au o mortalitate de pana la 58 %.
Tratamentul este preponderent medicamentos. Se administreaza
Metronidazol 750 mg (3x1/zi). Acesta se poate asocial cu fosfatul de chlorochin.
Durata tratamentului este de 10-14 zile. Tratamentul chirurgical are aceleai
obiective ca i n cazul abcesului piogen, respectiv evacuarea coninutului cu
drenajul ct mai decliv al cavitii restante.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Chistul hidatic hepatic, afeciune parazitar produs de Taenia echinococcus


granulosus, determin, datorit complicaiilor pe care le genereaz, att suferina
de organ, ct i suferina ntregului organism. Consecinele patologice, n absena
unui tratament corect i la timp aplicat, pot fi fatale.
Morbiditatea general prin chist hidatic rmne nc ridicat, cu toate
msurile profilactice ntreprinse n numeroase ri. Aceast morbiditate mare,
genernd uneori sechele importante hepato-biliare, justific pe deplin interesul care

i s-a acordat i care continu s menin boala n atenia clinicienilor i chirurgilor


din ntreaga lume.
Ecografia abdominal, tomografia computerizat i rezonana magnetic
nuclear au schimbat practic diagnosticul clinic al afeciunii, astzi majoritatea
cazurilor fiind depistate n stadiul incipient, cnd boala este asimptomatic, iar
rezultatele terapeutice sunt mult mbuntite.
n mod tradiional, tratamentul chirurgical a fost singurul tratament acceptat.
Astzi, terapia medical cu antihelmintice moderne a dovedit c are cteva
avantaje, n special pentru profilaxia recidivelor i la pacienii la care intervenia
chirurgical este prohibitiv.
Epidemiologie
Taenia echinococcus granulosus este un parazit al cinelui cu specificitate
relativ, n sensul c ea se poate adapta i la alte gazde, dar atunci aceast adaptare
este mai puin perfect, procesul ei de proliferare fiind limitat i nu reuete s-i
duc pn la capt ciclul biologic. Datorit acestui fapt, discutnd despre
epidemiologia chistului hidatic hepatic, trebuie s facem referiri att la
parazitologia uman, ct i la cea veterinar. Taenia echinococcus granulosus are o
mare rspndire pe suprafaa globului. Hidatidoza uman i animal cuprinde zone
ntinse, inegal rspndite, fiind mai frecvent ntlnit la indivizii din mediul rural,
legat de anumite profesiuni ca: pstori, mcelari, cresctori de vite. Chistul hidatic
are ca surs principal de infecie cinele, care este gazda definitiv. Conform
OMS, zonele cu cea mai mare rspndire a hidatidozei pe glob sunt: zona de nord a
Americii de Nord (Alaska, Canada), America de Sud, bazinul mediteranean, zona
Europei Centrale, Siberia, Australia, zona de Sud a Africii. n Romnia zonele cu
inciden ridicat a echinococcozei sunt cele carpatice i subcarpatice, unde
creterea oilor este preponderent. n ara noastr incidena bolii hidatice este
medie. De asemenea, gradul de infestare n populatia canin este ridicat, ca rezultat
al numrului mic de cini nregistrai i tratai corespunztor, datorit abundenei
abatoarelor neverificate i nivelului precar sanitar i veterinar.
Din punct de vedere epidemiologic (prevenirea i combaterea
mbolnvirilor) n multe ri au fost luate msuri, n cadrul unor programe de
sntate, prin colaborarea dintre Ministerele Agriculturii i Sntii din aceste ri.

Programele cuprind msuri organizatorice, legislative i sanitare necesare


prevenirii mbolnvirilor gazdelor definitive i intemediare, ce vor conduce
inevitabil la scderea incidenei bolii n populaie. De asemenea o serie de msuri
vizeaz creterea nivelului de educaie sanitar a copiilor i adulilor prin toate
mijloacele de mass-media.
Etiopatogenie
Taenia echinococcus granulosus este format din 3 - 4 segmente (proglote),
avnd o lungime de 3 - 6 mm. Sub aceast form parazitul se dezvolt n intestinul
subire al cinelui, ce are rol de gazd definitiv. Parazitul este alctuit dintr-un:
Scolex organul de fixare a parazitului, cu o lungime de 0,3 mm, prevzut cu un
rostru ce are o coroan dubl de 25 - 30 de crlige i 4 ventuze; Gt o poriune
scurt capabil s dea natere segmentelor strobilei; Strobila format din 3 - 4
proglote. Prima proglot este tnr, a doua adult conine aparatul reproductor i
a treia btrn, cu dimensiunile cele mai mari, conine un numr de 400 - 800 de
ou embrionate (embriofori). Oule sunt nvelite ntr-o membran cuticular
striat, formnd oncosfera sau embrionul hexacant (25 ), denumii astfel dup
cele 6 croete pe care le prezint. Oule eliberate sunt eliminate din intestinul
cinelui odat cu materiile fecale. Ele sunt foarte rezistente n mediul inconjurator.
n ap, la +2 C i menin rolul patogen pn la 2 ani. Ingerate accidental de om
sau de animalele ierbivore, oule sunt parial distruse n intestin, eliminnd
embrionii hexacani. Digestia oulelor nu se face n mediul acid al stomacului, ci
numai n mediul alcalin din duoden sau jejun. Datorit celor 6 croete embrionul
hexacant strbate peretele intestinal, ajungnd n sistemul port. Acesta este
transportat de curentul sanguin pn n reeaua capilar a ficatului unde este oprit
mecanic n 50 - 60 % din cazuri. Dac depete filtrul hepatic, se poate fixa mai
departe n plmn, n 20 - 30 % din cazuri. De aici, trecnd peste ambele filtre,
poate ajunge n orice viscer. n cazul ingerrii de ctre cine a viscerelor de
animale parazitate, acesta se contamineaz, scolecii se evagineaz i se fixeaz pe
pereii intestinali, genernd teniile adulte. Se ncheie astfel marele ciclu
echinococic. Prin ruperea chistului primitiv i punerea n libertate a coninutului
su, capabil s reproduc tumora n alte organe, la acelai individ, aa-numit
echinococcoz secundar, se realizeaz micul ciclu ecinococic (Fig. 10).

Fig. 10 Ciclul epidemiologic al Taeniei echinococcus

Chistul hidatic reprezint forma larvar a teniei adulte, constituind pentru


parazit un impas biologic, omul fiind o gazd intermediar accidental.
Se consider c dup aproximativ 1 lun, vezicula hidatic msoar 0,5 cm,
i dubleaz diametrul la 2 luni, iar la 3 luni are 1,5 pn la 2 cm, la 6 luni
ajungnd la un diametru de circa 6 cm. n continuare creterea se face lent i la
civa ani chistul poate avea 10 cm.
Tumora hidatic cuprinde dou pri distincte: peretele chistului i
coninutul chistului. Peretele chistului este format la exterior din membrana
cuticular i la interior din membrana proliger sau germinativ. Cuticula este
alctuit din suprapunerea mai multor lame concentrice, avnd o grosime de circa
1 mm i care i confer rezisten i elasticitate n acelai timp, este alb, mat,
impermeabil pentru macromolecule sau microbi, permite trecerea coloidelor i
cristaloidelor. Membrana proliger sau germinativ este dispus n interior i este
granular. Ea tapeteaz cuticula i are o rezisten sczut. Membrana proliger
este elementul viu, proliferativ al chistului. Ea contribuie la formarea straturilor

cuticulare la exterior, iar la interior formeaz vezicule proligere, vezicule fiice i


secret lichidul hidatic. Veziculele proligere au dimensiuni de 250 - 300 , pot fi
evideniate cu lupa sau cu ochiul liber. Ele se formeaz prin nmugurirea
membranei proligere dup aproape 5 luni de la infestare, moment n care chistul
are aproape 15 - 20 mm. Ele conin 10 - 120 scoleci invaginai. Aceste vezicule se
pot desprinde i apar ca un nisip albicios (nisip hidatic) reprezentnd rezidiul de
decantare al chistului. Acest nisip mai conine scoleci liberi, ce reprezint capetele
unor viitoare tenii, avnd 4 ventuze i 30 - 40 de crlige. Scolecii liberi sunt
produi tot de membrana proliger. Nisipul hidatic poate conine pn la 40.000 de
scoleci pe cm3. Veziculele fiice apar fie n peretele hidatidei, fie prin vezicularea
unui protoscolex. Ele au structura asemntoare cu a hidatidei mam. Prin
dezvoltarea exogen a veziculelor fiice, hidatida are aspect polilobat. Ele sunt
rspunztoare i de hidatidoza secundar. Lichidul hidatic este secretat de
membrana proliger reprezentnd secreia natural, endogen, a larvei nchistate.
Avnd aspect clar ca apa de stnc, este steril att timp ct membranele chistului
sunt intact. Lichidul hidatic reprezint punctul de plecare a numeroase teste
biologice utile pentru diagnosticul de laborator al afeciunii. Membrana
adventicial sau perichistul se formeaz n exteriorul hidatidei, datorit reaciei
inflamatorii a organismului gazd i care este un nveli dens cu grosime de
aproximativ 1 mm. I se descriu 3 zone distincte: zona extern n care se observ
aciunea mecanic, de atelectazie a esutului hepatic; zona mijlocie alctuit din
esut conjunctiv bogat n eozinofile, produs al alergiei locale; zona intern alctuit
din esut fibros n contact cu cuticula.

Fig. 11 Chist hidatic hepatic (dup Gilbert):


a = adventice; c = cuticul; p = mebran proliger; s = scolex; v.f. = vezicul fiic; v.p. =
vezicul proliger.

Diagnostic clinic
Chistul hidatic hepatic, n general, are o evoluie insidioasa i lent,
acompaniat de manifestri clinice minime i nespecifice, n absena
complicaiilor. Clasic se admit dou perioade evolutive: stadiul de debut stadiul
pretumoral, cnd chistul este mic i profund situat n parenchimul hepatic, deci
inaccesibil clinic. n aceast faz boala poate fi suspicionat n prezena unor
fenomene alergice, traduse prin urticarie, anemie i uneori subicter, care nsoesc
un sindrom dispeptic nespecific, de tip biliar (greuri, vrsturi biliare, diaree);
perioada de stare stadiul tumoral, cnd simptomatologia este determinat de
creterea progresiv a chistului.
Cea mai frecvent manifestare clinic este prezena hepatomegaliei
dureroase sau nu, sau a unei tumori abdominale superioare. Aceasta poate fi
descoperit de pacient prin autoexaminare sau printr-o examinare clinic de rutin.

Un chist n lobul hepatic stng apare ca o mas palpabil, mobil cu micrile


respiratorii, situat n epigastru. Uneori, cnd chistul hidatic se afl situat n lobul
hepatic drept, apare hipertrofia compensatorie a lobului stng hepatic i clinic se
poate pune un diagnostic incorect de tumor a lobului stng hepatic. Alteori, poate
apare simptomatologia unei colici biliare, asociat sau nu cu icter intermitent i, n
cazul unei colangite, cu febr. n situaia unei rupturi intraperitoneale a unui chist
hidatic, bolnavul prezint simptomatologia unui abdomen acut, asociat cu
semnele ocului anafilactic cu oc hipovolemic sever.
Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Eozinofilia sangvin. Hipereozinofilia periferic este de scurt durat i
scade odat cu dezvoltarea chistului, aa c apariia ei este legat de nceputul
bolii. n cazul n care eozinofilia iniial ridicat, apoi revenit la valori normale,
crete din nou, ea arat o fisurare a chisturilor, fiind deci vorba de o
hipereozinofilie anafilactic. Rareori eozinofilia parazitar depete valori de 10
% din formula leucocitar. Ea este ntlnit la circa 30 50 % din bolnavii cu
hidatidoza hepatic.
Intradermoreacia Cassoni este o reacie produs de injectarea
intradermic a 0,10 0,20 ml de antigen hidatic. Acesta provoac o reacie
cutanat anafilactic, ce se traduce prin apariia unei papule de 1-2 cm cu zone de
eritem n jur, care apare la 30 de minute de la injectare (reacia precoce). Reacia
tardiv, ce poate apare la 24 - 48 de ore este de tip eritematos, mai puin valoroas
i mai rar. Absena reaciei imediate arat absena bolii hidatice cu o marj de
eroare de circa 3 %. Sensibilitatea metodei este apreciat la valori ce variaz de la
autor la autor ntre 60 80 %. Reacia Casoni nu este ntotdeauna concludent,
dup unii autori n 25 % din cazuri ea rmnnd negativ, alteori pozitivndu-se
nespecific.
Imunoelectroforeza
Metoda se bazeaz pe formarea unui arc specific de precipitare (numit arc
5), produs prin interaciunea dintre serul bolnavului cu chist hidatic, deci cu un
titru de anticorpi antiechinococcotici ridicat, cu un antigen hidatic, comparat cu un
martor.
n 1967, Capron a raportat prezena unui antigen specific pentru
E.granulosus n lichidul hidatic recoltat de la un cal i care apare la
imunoelectroforez ca o band cu o morfologie i localizare caracteristic, atunci
cnd este testat cu ser de la bolnavii cu chist hidatic. A denumit aceasta band
arc-ul 5 datorit poziiei ei n imunoelectroforeza clasic.

Antigenul este obinut, astzi, prin recoltarea lichidului hidatic de la bovine


sau ovine infectate. Lichidul recoltat este concentrat prin ultrafiltrare, precipitatul
obinut este dializat i liofilizat.
Dup difuzarea antigenului hidatic ntr-un gel de agaroz, metoda permite
individualizarea diferitelor fraciuni antigenice obinute prin precipitri n arc
specific, obinute cu serul studiat.
Acest test se pozitiveaz doar n cazul bolnavilor cu E.granulosus i
E.alveolaris, de aceea el este deosebit de valoros.
Acest test reprezint att un mijloc de diagnostic, prin specificitatea sa
absolut, ct i un test de urmrire postoperatorie, negativndu-se la 3-4 luni dup
intervenie, n absena recidivei.
Metoda ELISA (enzyme-lynked immunosorbent assay)
Aceast investigaie este automat, ceea ce o face deosebit de util pentru
testele screening sau studiile epidemiologice ale bolii hidatice. Sunt necesare
cantiti infime de antigen hidatic. La ora actual, ELISA este considerat metoda
de elecie n diagnosticul primar al hidatidozei. Dezavantajul metodei const n
faptul c titrul reaciei nu se negativeaz dect dup civa ani, deci nu este util n
urmrirea postoperatorie.
Investigatii imagistice
Examenul radiologic simplu
Chistul hidatic opune trecerii razelor Roentgen o absorbie identic cu cea a
ficatului i d o opacitate asemntoare acestuia, astfel c diagnosticul solicit
radiologului o atenie deosebit. Localizarea superioar a chistului hidatic hepatic
determin ridicarea cupolei diafragmatice drepte (imagine n brio) (Fig. 12).
Calcificarile din adventicea perichistica, daca exista, pot fi cu usurinta
depistate radiologic (Fig. 13).


Fig. 12 Radiografie toracic ce arat ascensionarea
hemidiafragmului drept datorat unui chist hidatic hepatic
gigant (colecia Clinicii II Chirurgie)



Fig. 13 Radiografie abdominal pe gol ce evideniaz un inel
calcificat n aria hepatic indicnd prezena unui chist hidatic
hepatic (colecia Clincii II Chirurgie)

Scintigrafia hepatic
Metoda se bazeaz tehnic pe posibilitatea captrii punctelor de radiaie
pentru a determina repartiia unui radioizotop n interiorul unui organ. Se
realizeaz astfel o hart, dup care se poate executa fotoscintigrama. Ca
radioizotopi se folosesc: I131, aurul coloidal i mai nou Tc98, care are avantajul unei
iradieri de peste 200 de ori mai mic, o fixare mai rapid i o densitate mai mare a
imaginii obinute, fa de ceilali izotopi utilizai (Fig. 14).
Chistele mici situate periferic, n special n lobul stng, pot s nu fie
vizualizate. De asemenea, nu este ntotdeauna posibil o localizare precis a unui
chist, mai ales dac este situat n lobul drept.


Fig. 14 Scintigrafie hepatic artnd o zon necaptant cazuzat de un chist hidatic
situat n lobul drept (dup Maingots Abdominal Operations)

Rolul acestei investigaii a fost extins i n tratamentul acestei afeciuni

Ecografia abdominal
Este cea mai utilizat,
actualmente,
metod
de
diagnostic a chistului hidatic
hepatic.
Este
neinvaziv,
accesibil i cu o sensibilitate
i
specificitate
superioar
celorlalte metode (Fig. 15). Ea
a devenit o investigaie extrem
de eficace n screening-ul
populaiei i ndeosebi a
grupelor populaionale cu risc

de a face boala.
Dezvoltarea n ultimele
Fig. 15 Ecografie hepatic ce arat dou
decenii a examinrii cu
chiste hidatice n ambii lobi
ultrasunete, mai ales dup
(colecia Clinicii II Chirurgie)
apariia aparatelor n timp-real
(real-time) a deschis un drum facil si precis de diagnosticare a hidatidozei hepatice.
Echinococcoza hepatic poate fi diagnosticat ecografic cu mare precizie.
Morfologia ecografic cuprinde , n cazul echinococcozei hepatice, un spectru larg,
de la chistul hidatic cu perete neted i uneori cu prezena sedimentului i pn la
formaiunea chistic septat sau calcificat. Extremitile acestui spectru pot ridica
numeroase probleme de diagnostic diferenial: ca o formaiune transsonic apare
frecvent i chistul hepatic congenital, iar formaiunea echodens trebuie
difereniat de tumorile hepatice solide. Chiar i unele complicaii ale chistelor
hidatice (suprainfecia, ruptura n cile biliare) pot fi recunoscute echografic.
Avnd n vedere c un chist hidatic tnr are multe caractere comune cu un
chist congenital, va trebui s descriem precis caracterele echografice ale chistului
hidatic hepatic.
Criteriile echografice ale unui chist hidatic hepatic sunt:
zona transsonic, care rmne transsonic i la creterea frecvenei;

peretele chistic apropiat transducerului este de obicei mai imprecis


delimitat, pe cnd peretele opus apare de obicei cu un contur
precis;
creterea ecourilor peretelui dorsal i cresterea relativ a
ecogenitatii dorsale;
delimitarea precis, rotund sau ovalar a structurii transsonice.
Tomografia computerizat
Aceast metod modern are o valoare incontestabil n diagnosticul
chistului hidatic hepatic. Numeroase studii comparative arat superioritatea acestei
investigaii fa de echografia abdominal n ceea ce privete sensibilitatea i
specificitatea, care atinge 98 %. De asemenea metoda este superioar echografiei
n stabilirea cu maxim precizie a localizrii chistului. Nu este necesar injectarea
unei substane de contrast pentru diagnosticul echinococcozei heaptice, dar este
util n cazul existenei unor complicaii, mai ales comunicrile chistobiliare.
Dezavan-tajele rezult din costul ridicat al aparaturii i al examinrii i iradierea
pacientului (Fig. 16, 17).

Fig. 16 Tomografie computerizat abdominal

chist hidatic hepatic gigant al lobului drept

(colecia Clinicii II Chirurgie)


Fig. 17 Tomografie computerizat abdominal
- chist hidatic n lobul hepatic drept
(colecia Clinicii II Chirurgie)

Rezonana magnetic nuclear


Este o metoda relativ nou intrat n arsenalul imagistic de diagnostic. Are o


mare fidelitate, cu avantajul neexpunerii pacientului la radiaii i este eficace n
determinarea viabilittii parazitului i n monitorizarea rspunsului la tratament.

Evolutia si complicaiile chistului hidatic hepatic


Fistulele chisto-biliare. Cea mai important problem n ceea ce privete
dezvoltarea hidatidozei la nivelul ficatului rmne cea a raporturilor chistului cu
cile biliare. n dezvoltarea sa n ficat tumora chistic vine n contact strns cu
vasele sanguine i canalele biliare de vecintate. La nceput, n jurul chistului de
dimensiuni nc reduse, se creeaz o adevrat reea biliar perichistic.
Canaliculele biliare ajung n contact direct cu membrana proliger. Presiunea
intrachistic depind de 7 - 8 ori presiunea din canaliculele biliare are loc un
proces de ultrafiltrare dirijat dinspre cavitatea chistic spre cile biliare. Este faza
de prefistulizare, membrana proliger fiind nc intact, ns bila ptrunde ntre
adventice i proliger. Tulburrile trofice ale peretelui canaliculelor biliare
provocate de compresiunea exercitat de chistul n cretere se soldeaz ulterior cu
stabilirea unei soluii de continuitate ntre cavitatea chistului i lumenul
canaliculului biliar. Presiunea intrachistic mare determin trecerea lichidului
hidatic spre lumenul biliar. Mai trziu, cnd se produce o egalizare a presiunilor
existente de o parte i de alta a fistulei, bila va trece n cavitatea chistului n
anumite momente de hiperpresiune n arborele biliar. Prin ptrunderea bilei,
evoluia chistului se poate complica cu infecia sa. Cea mai frecvent complicaie a
chistului hidatic hepatic este ruptura ntr-un canalicul biliar cu posibilitatea
apariiei icterului mecanic prin eliminarea n cile biliare a unor fragmente din
membrana proliger sau vezicule fiice i apariia unei colangite consecutive
ptrunderii lichidului hidatic. Rareori, icterul mecanic poate apare datorit
compresiunii extrinseci dat de un chist hidatic dezvoltat inferior.
Ruptura intraabdominal. Aceast situaie determin echinococcoza
secundar, de cele mai multe ori prin apariia unor chiste multiveziculare n
cavitatea abdominal sau pelvis.
Ruptura intratoracic. Un chist hidatic dezvoltat superior la nivelul
ficatului poate eroda diafragmul i se poate rupe n cavitatea pleural cu
dezvoltarea unui chist hidatic secundar la acest nivel. Acesta, poate mai departe
comunica cu o bronhie cu apariia unei fistule bronice.

Tratament
Tratamentul medicamentos. Lupta ntre un tratament biologic i un
tratament chirurgical este ntru totul justificat ntr-o boal ca hidatidoza, n care
complicaiile fac parte din istoria ei natural.
Astfel, nu puine au fost ncercrile de tratament biologic al hidatidozei.
N.N.Petrov a ncercat n 1923, fr succes, injecii de lichid hidatic n tratamentul
unei hidatidoze toraco-abdominale multiple.
O noua epoc a nceput n tratamentul medicamentos al hidatidozei dup
1970, odat cu introducerea n terapeutica antiparazitar a derivailor de
benzimidazol. Dintre aceti derivai Mebendazolul a cptt o larg utilizare n
cele mai multe parazitoze.
Mebendazolul este un derivat sintetic de benzimidazol-carbamat cu un
spectru larg al activitii antihelmintice. n ceea ce privete mecanismul de aciune,
mebendazolul este captat electiv de paraziii sensibili pe care i imobilizeaz
ducnd, apoi, la moartea acestora, deci are aciune vermicid.
Albendazolul, derivat de benzimidazol, ofer cele mai promitoare rezultate
n tratamentul chimioterapic al hidatidozei. Se administreaz n doz de 800 mg/zi
la adult.
Tratamentul echinococozei hidatice cu albendazol este indicat n
urmtoarele situatii: chisturi inoperabile, voluminoase, multiple sau care survin la
bolnavi cu tare organice, care constitue contraindicaii ale interveniei chirurgicale
i sunt indicate 3 sau chiar 4 cure de tratament. De asemenea este foarte util n
boala diseminat (echinococoza secundar), prin ruptura spontan sau accidental
a chistului hidatic i in care unii autori pledeaz chiar pentru 12 cure de tratament.
Este bine de a fi administrat i preoperator, pentru reducerea dimensiunilor
chisturilor i a viabilitii acestora, avnd rezultate favorabile n 90% din cazuri i
se indic, de obicei, dou cure de tratament.
n administrarea profilactic, pre- i postoperator, pentru prevenirea
diseminrii protoscolecilor, cu apariia echinococozei secundare, ca urmare a
rupturii accidentale a chistului hidatic n timpul interveniei chirurgicale

tratamentul se instituie cu 1- 2 zile (dac intervenia chirurgical nu constituie o


urgen este de preferat o cur de 28 de zile) nainte de intervenia chirurgical i
sunt indicate, de obicei, 2 cure de tratament.
Puncia percutan echoghidat. Se efectueaz cu un ac fin, sub control
echografic. Se introduce acul n interiorul chistului i se extrage coninutul
lichidian. Se injecteaz o substan paraziticid (alcool etilic 90%) i se ateapt o
perioad de timp astfel nct substana s acioneze asupra coninutului chistului,
dup care se aspir lichidul injectat. Prin aceasta metod pot fi abordate chisturile
univeziculare, cu un diametru mai mare de 5 cm. Contraindicaiile sunt
reprezentate de chisturile multiveziculare, septate, profunde, sau mult exteriorizate.
Avantajele metodei sunt evidente n ceea ce privete traumatismul operator,
morbiditatea postoperatorie i durata spitalizrii. Totui, tratamentul prezint i
anumite riscuri, cum ar fi hemoragia, infecia chistului mort restant sau ocul
anafilactic.
Tratamentul chirurgical
Cu toate progresele nregistrate de tratamentul conservator al chistului
hidatic hepatic, tratamentul chirurgical rmne, nc, principalul mijloc de
rezolvare a acestei afeciuni. Pe baza acestor considerente se cuvine s amintim
sumar principalele procedee terapeutice chirurgicale.
Problema terapeuticii chirurgicale a chistului hidatic hepatic, departe de a fi
elucidat, comport i astzi discuii contradictorii printre specialitii n
hidatidologie. Aspectele cele mai controversate vizeaz alegerea unei metode
conservatoare sau radicale de tratament chirurgical i mai ales rezolvarea cavitii
reziduale.
naintea efecturii oricrui gest operator, toi autorii sunt de acord c este
necesar sterilizarea coninutului chistic. Aceasta se face prin puncia i aspiraia n
circuit nchis, n condiii de izolare perfect a cmpului operator, a coninutului
cavitii hidatice, urmate de introducerea unei substane paraziticide, ce poate fi
formol 2-4 %, alcool 95 , nitrat de argint 0,5 % sau soluie hiperton de NaCl (2033 %).
Dup evacuarea coninutului chistic urmeaz cea mai important etap a
tratamentului chirurgical, respectiv tratamentul cavitii reziduale. Din acest punct

de vedere au fost imaginate numeroase tehnici chirurgicale, ce pot fi mprite n:


metode conservatoare i metode radicale. Nu voi aminti dect cele mai importante
i ,deci, cele mai folosite tehnici chirurgicale
Metode conservatoare
Chistotomia simpl
Chistotomia simpl const n puncionarea chistului, sterilizarea coninutului
prin formolizare sau alcoolizare i evacuarea lui. Intervenia poate fi practicat
doar n chisturile mici, neinfectate, cu lichid clar.
Chistotomia cu reducerea cavitii fr drenaj
Metoda se adreseaz chisturilor tinere, cu perei suplii i const n reducerea
operatorie a planurilor perichistului, dup evacuarea coninutului chistic. n ultimul
timp procedeul a fost mbuntit, prin umplerea cavitii cu ser cu antibiotic i
sutura perichistului, fr drenaj.
Perichistectomia parial (F.Lagrot - 1932)
Este o metod indicat n chisturile parial exteriorizate la suprafaa ficatului.
Se practic ablaia poriunii exteriorizate, cu transformarea cavitii ntr-o cup.
Intervenia este completat cu drenajul cavitii, care poate fi: extern, prin
capitonajul cavitii cu epiploon, anastomoze chisto-digestive sau nchiderea
primar a cavitii restante (Fig. 18).


Fig. 18 - Perichistectomia parial (Lagrot) cu sutura
primar a cavitii restante (dup Kourias)

Metode radicale
Perichistectomia total (A.Pozzi - 1902)
Tratamentul radical al chistului hidatic hepatic presupune extirparea n
ntregime a sacului parazitar, cu nlturarea parial sau total a adventicei.
Chistectomia se prezint astfel ca cea mai eficace dintre procedeele chirurgicale de
rezolvare a chistului. Ea are indicaie n chistele tinere, recent fisurate, n chistele
supurate, n chistele calcificate i este o metod contraindicat n chistele
necomplicate, care pot beneficia de intervenii conservatoare i n chistele centrale
cu localizare periculoas (Fig. 19).
Hepatectomia reglat sau atipic
Fiind o metod mutilant, cu grave implicaii funcionale postoperatorii,
indicaiile ei sunt restrnse, dar este indispensabil, ca hepatectomie de
necesitate, n cazul chisturilor care au distrus n ntregime un lob hepatic sau
cnd exist chiste multiple. Aceasta atitudine se refer n primul rnd la lobul
hepatic stng, pentru nlturarea unui esut compromis.
Transplantul hepatic
La majoritatea pacienilor cu hidatidoza hepatic, problema este rezolvat
prin exereza total sau parial a chistului. Exist, ns, un grup restrns de pacieni
la care procedeele chirurgicale uzuale nu rezolv insuficiena hepatic acut sau
cronic. n aceste cazuri, bine selecionate, sunt autori care indic transplantul
hepatic ca unic metod de rezolvare a chistului hidatic cu insuficien hepatic


Fig. 19 Perichistectomia total (Pozzi)
(dup Kourias)

major.

Metode complementare
Drenajul biliar extern
n cazul chistelor comunicante cu cile bilare este necesar un drenaj biliar
dirijat, pn la dispariia fistulelor biliare, necesitnd uneori pentru aceasta 30-90
de zile. Se prefer introducerea printr-o coledocotomie minim i explorarea
manual i instrumental a coledocului, a unui tub Kehr, care va sigura un drenaj
biliar extern eficient (8, 23, 29, 37). D.Burlui propune n locul tubului Kehr
realizarea unui drenaj biliar extern transhepatocoledocian.
Drenajul biliar intern
Se realizeaz printr-o papilosfincterotomie transduodenal, intervenie
propus de P.Goinard i G.Pelissier ca metod complementar n tratamentul
chirurgical al chistului hidatic hepatic cu fistul chisto-biliar (32, 39). Astzi
aceast intervenie este nlocuit cu papilotomia endoscopic i extragerea
retrograd a eventualelor fragmente hidatice de la nivelul cii biliare principale.

Tratamentul chirurgical laparoscopic


Aproape toate procedeele chirurgicale cunoscute i utilizate n tratamentul
chistului hidatic hepatic se pot efectua laparoscopic, iar atunci cnd este necesar se
poate completa cu o papilotomie endoscopic retrograd pre sau postoperator.
Pacienii beneficiaz de toate avantajele chirurgiei laparoscopice, respectiv:
scurtarea spitalizrii, prevenirea complicaiilor de plag, reducerea infeciei
intraabdominale i scurtarea ileusului postoperator. De asemenea, laparoscopia
permite examinarea n detaliu a cavitii reziduale dup evacuare i vizualizarea i
rezolvarea eventualelor fistule biliare mici, care ar fi scpat examinrii clasice, prin
introducerea laparoscopului n interiorul cavitii reziduale i observarea ei, mrit,
pe un monitor.

TUMORILE HEPATICE
TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Tumorile hepatice benigne sunt prezente la aproximativ 10-20% din


populaia rilor dezvoltate. Odat cu descoperirea de noi invesigaii radiologice
(echografia, tomografia computerizat, RMN), acestea au putut fi diagnosticate i
n stadii incipiente n care simptomatologia nu este caracteristic. Aceasta cuprinde
dureri vagi n hipocondrul drept, greuri i vrsturi. Simptomatologia se
accentueaz odat cu creterea n dimensiuni, atunci cnd se impune i intervenia
chirurgical. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza investigaiilor imagistice, iar
diagnosticul diferenial se face cu tumorile hepatice maligne pe baza markerilor
tumorali (AFP, CEA) i a punciilor bioptice. Tratamentul chirurgical de elecie
este reprezentat de rezecia hepatic. De obicei, este suficient o rezecie hepatic
atipic. Mortalitatea i morbiditatea n urma acestui tratament sunt foarte sczute.
Tumorile hepatice benigne pot fi mparite n trei mari categorii: tumori
hepatice benigne de origine parenchimatoas, mezenchimatoas i chistic
neparazitar.
TUMORILE HEPATICE BENIGNE DE ORIGINE PARENCHIMATOAS:
1. Adenomul benign
Este o formaiune tumoral ce prolifereaz din plin parenchim hepatic. Este
rar ntlnit, predominant la femeile tinere (20-40 ani), frecvent asociat utilizrii de
contraceptive orale. Raportul femei/brbai este de 11:1. Adenomul benign este de
obicei unic, bine delimitat, de dimensiuni mari (pana la 30 cm n diametru), dar au
fost descrise i cazuri de adenoame multiple (adenomatoza) la aproximativ 12-30%
dintre pacieni. Din punct de vedere histologic este alctuit din cordoane de
hepatocite dispuse anarhic, fr spaii porte i elemente canaliculare. Hemoragia i
necroza intratumoral sunt des ntlnite n cazul adenoamelor hepatice.

Simptomul cel mai frecvent este reprezentat de durere n hipocondrul drept


i poate indica ruptura adenomului n cavitatea peritoneal datorit unei hemoragii
intracapsulare.
Diagnosticul se pune pe baza tomografiei computerizate cu substan de
contrast, ce relev structura hipodens spontan, hipercaptant heterogen n faza
precoce i hipocaptant n faza tardiv. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe
baza examenului histopatologic.

Fig. 20 Imagine CT cu substan de contrast a unui adenom hepatic


(http://liveratlas.org/diagnosis/13/)

Cele dou complicaii importante ale adenomului hepatic sunt reprezentate


de ruptura acestuia n cavitatea peritoneal i de malignizare. Ruptura n cavitatea
peritoneal este datorat unei hemoragii intracapsulare i poate sa pun viaa n
pericol. A fost descris n 30% din cazuri i este n strans legatur cu dimensiunea

adenomului. Malignizarea este posibil, dar a fost descris ntr-un numr limitat de
cazuri.
Tratamentul este exclusiv chirurgical i este indicat n cazul adenoamelor
simptomatice, dar i pentru prevenia complicaiilor mai sus menionate.
2. Hiperplazia nodular focal (hamartomul)
Este a doua cea mai frecvent tumor hepatic benign, dup hemangiom.
Se ntalnete cu precdere la sexul feminin, n decada a patra de via. Se prezint
de obicei ca o mas tumoral de dimensiuni mici (<5 cm n diametru),
hipervascularizat, cu o cicatricie central stelat, cu septuri fibroase ce radiaz
spre exterior. Din punct de vedere microscopic se remarc cordoane de hepatocite
delimitate de septuri fibroase i epiteliu de tip biliar presrat n toat masa
tumoral.
Simptomatologia nu este caracteristic, motiv pentru care hiperplazia
nodular focal este descoperit accidental n cadrul investigaiilor radiologice sau
a unei intervenii chirurgicale.

Fig. 21 Imagine CT cu substan de contrast (faz arterial) a hiperplaziei nodulare focale.


(http://liveratlas.org/search/?q=focal+nodular+hyperplasia&modality=ct&submit=Search)

Diagnosticul este bazat pe tomografia computerizat cu substan de contrast


ce relev o formaiune tumoral hepatic discret hipodens spontan, hipercaptant
n faza arterial.
Diagnosicul diferenial trebuie efectuat cu alte tumori hepatice benigne, cu
tumorile hepatice maligne sau cu ciroza hepatic. Diagnosticul de certitudine este
tranat de examentul histopatologic.
Ruptura sau hemoragia acestei tumori au fost descrise extrem de rar, iar
malignizarea ei nu a fost raportat niciodat.
Tratamentul chirurgical depinde de diagnosticul de certitudine. Rezecia
formaiunii tumorale se practic doar atunci cnd este simptomatic sau exist
dubii asupra diagnosticului.
TUMORILE HEPATICE BENIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMATOAS:

1. Hemangiomul
Hemangiomul este cea mai des ntlnit tumor hepatic primar. Reprezint
aproximativ 80% dintre tumorile hepatice benigne. Raportul femei/brbai este de
3:1, iar vrsta medie la care este diagnosticat este 45 de ani. Hemangiomul
cavernos este de dimensiuni mari i prezint semnificaie clinic. Se consider a fi
o malformaie vascular congenital. De regul, hemangioamele sunt formaiuni
tumorale unice, dar au fost descrise i hemangioame multiple n 10% din cazuri.
Hemangioamele sunt de obicei asimptomatice i sunt descoperite accidental
n urma unor investigaii radiologice. Simptomele ce pot aprea sunt durerea n
epigastru sau hipocondrul drept, excepional, n cazul hemangioamelor gigante,
febra i anemia (datorate necrozei sau sngerrii intratumorale).
Complicaia cea mai important este reprezentat de ruptura i hemoragia n
cavitatea peritoneal, totui a fost descris destul de rar n literatura de specialitate.
Investigaiile radiologice utile diagnosticului sunt reprezentate de ecografie
si tomografie computerizat. La ecografia abdominal se constat o formaiune
tumoral neomogen (hemangioame mari) cu flux Doppler absent. Tomografia
computerizat cu substan de contrast releva ncrcare cu contrast dinspre
periferie spre centru a formaiunii tumorale hepatice. O alt investigaie radiologic
important n diagnosticul hemangiomului hepatic este scintigrama cu hematii
marcate. Este util n cazul n care ecografia sau tomografia computerizat nu sunt
concludente.

Fig. 22 Imagine ecografic a unui hemangiom hepatic


(http://www.stefajir.cz/files/Liver_Hemangioma_Ultrasound.jpg)

Fig. 23 Imagine CT cu substan de contrast (faz portal) a unui hemangiom hepatic


(http://liveratlas.org/search/?q=hemangioma&modality=ct&submit=Search)

Tratamentul chirurgical se impune n cazul hemangioamelor simptomatice


sau n cazul n care acestea depaesc 10 cm n diametru. Preoperator se poate tenta
embolizarea hemangioamelor n vederea scderii riscului de sngerare. Cele dou
intervenii chirurgicale acceptate sunt enucleerea hemangiomului i rezecia
hepatic.
TUMORILE HEPATICE BENIGNE DE ORIGINE CHISTIC NEPARAZITAR:
1. Chistul solitar al ficatului
Chistul solitar al ficatului este format dintr-un perete subire i un coninut
lichidian seros, clar sau de culoare galben-brun. Acesta nu comunic cu arborele
biliar i nu prezint septuri n interior. Chistul poate ajunge la dimensiuni de pn
la 20 cm n diametru, caz n care determin atrofie hepatic regional i hipertrofie
contralateral.
n cele mai multe cazuri chistul hepatic este asimptomatic i este descoperit
accidental n urma unei ecografii abdominale.

Fig. 24 Imagine ecografic a unui chist hepatic


(http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/CoreCurriculumTheUltrasound/files/2f5e3bff3db6ecb
26e42949e4de4166d.gif)

Tratamentul chirurgical este indicat doar n cazul in care chistul este


simptomatic sau diagnosticul este incert. Uzual se practic puncia percutanat cu
aspiraia coninutului chistului sau perichistectomia parial pe cale clasic sau
laparoscopic.
2. Boala polichistic hepatic
Diagnosticul de boala polichistic hepatic se impune n cazul n care
numrul chisturilor intrahepatice este mai mare de 10. Este considerat o maladie
congenital i este cel mai frecvent asociat cu boala polichistic renal.
Simptomatologia este reprezentat de durere i distensie abdominal.
Complicaiile ce pot aprea sunt infecia chisturilor i hemoragia
intrachistic. Apar ntr-un numr limitat de cazuri.
Explorrile imagistice de elecie sunt ecografia i tomografia computerizat,
ambele relevnd chiste multiple n tot parenchimul hepatic.

Fig. 25 Imagine CT cu substan de contrast (faz portal) a bolii hepatice polichistice


(http://www.liveratlas.org/media/cache/61/bb/61bbf474569ecc35965d9c32f1d999f0.jpg)

Tratamentul chirurgical este rezervat doar cazurilor ce prezint complicaii


sau chiste hepatice gigante ce determin o simptomatologie important.
Interveniile chirurgicale acceptate sunt puncia aspirativ percutanat,
prichistectomia parial sau total, rezecia hepatic i transplantul hepatic.
TUMORILE HEPATICE MALIGNE
Tumorile hepatice maligne se mpart n dou mari categorii: tumori hepatice
maligne primare (primitive) i tumori hepatice maligne secundare.
TUMORILE HEPATICE MALIGNE PRIMARE
1. Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular reprezint 80% din totalul tumorilor maligne
primare hepatice i este printre cele mai rspndite cancere n lume. Incidena
carcinomului hepatocelular este n strns legatur cu cea a hepatitei B, zonele
geografice cele mai afectate fiind Sud-Estul Asiei i Africa. Carcinomul
hepatocelular este de 2 pn la 8 ori mai frecvent ntlnit n rndul brbailor dect
al femeilor, deasemenea incidena crete odat cu naintarea n vrst.
Etiopatogenie
Factorii etiologici definii pn n prezent sunt:
- Infeciile virale hepatita cu virus B, C si D pn la 80% din cazuri au
fost corelate cu infecia cu virus B.
- boli hepatice cornice: ciroza alcoolic, boli metabolice, boala Wilson.
- toxine, medicamente i substane chimice: consumul de alcool, fumatul,
aflatoxinele, steroizii androgeni i estrogeni, arsenicul, metotrexatul.
Anatomie patologic
Macroscopic, carcinomul hepatocelular are o consisten moale i o culoare
maronie. Sunt descrise 3 forme anatomo-patologice: nodular, masiv i difuz.

Microscopic, este alctuit din celule asemntoare hepatocitelor i prezint o


bogat vascularizaie arterial. Formele microscopice sunt: trabecular,
pseudoglandular, compact i schiroas.
Diagnostic clinic
n rile dezvoltate socio-economic au fost imaginate teste screening n
vederea depistrii precoce a carcinomului hepatocelular. Acestea includ dozarea
alfafetoproteinei si ecografia abdominal. Depistarea precoce a cancerului hepatic
este esenial deoarece simptomatologia n acest stadiu este srac i nespecific:
durere difuz, de intensitate sczut n hipocondrul drept, astenie, fatigabilitate,
scdere ponderal. n stadiile avansate ale bolii simptomatologia este completat
de greuri, vrsturi i o mas tumoral palpabil n hipocondrul drept.
Carcinomul hepatocelular se poate nsoii i de diferite sindroame
paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz, sindrom carcinoid, etc.
Diagnostic paraclinic
Din punct de vedere biologic, se constat anemie, VSH crescut i un titru
crescut al alfafetoproteinei. Alte investigaii de laborator ce pot sugera prezena
carcinomului hepatocelular sunt creterea fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei.
Investigaiile radiologice utile n diagnosticul cancerului hepatic sunt
ecografia abdominal, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Ecografia abdominal este util n testele screening, pe cnd CT i RMN n
stadializarea tumorii. CT cu substan de contrast evideniaz o hipercaptare
precoce cu splare n faza portal i aspect heterogen tardiv. RMN evideniaz
hepatocarcinomul n hiposemnal T1 si hipersemnal T2.
Investigaiile radiologice trebuie s furnizeze date despre numrul i
localizarea tumorilor, gradul de invazie hepatic i vascular, precum i ganglionii
invadai astfel nct s fie posibil o stadializare ct mai corect a
hepatocarcinomului.

Fig. 26 Imagine ecografic a carcinomului hepatocelular


(http://www.jultrasoundmed.org/content/30/4/495/F2.large.jpg)

Fig. 27 Imagine CT cu substan de contrast (faz portal) a carcinomului hepatocelular


(http://liveratlas.org/media/cache/4c/d8/4cd8c4e429fca67e283e814ed459c588.jpg)

Fig.28 Imagine RMN cu substan de contrast a carcinomului hepatocelular


(http://images.radiopaedia.org/images/27732/68efb6cf1025afdba9393a9d19be90.jpg)

Stadializare TNM

Tratament
n prezent exist un numar mare de opiuni terapeutice. Acestea includ:
citostatice pe cale sistemic, chimioembolizare, embolizare arterial, alcoolizare,
radioterapie, criochirurgie i rezecia hepatic. Cu toate acestea, singurul tratament
care s-a dovedit a avea rezultate pe termen lung este rezecia hepatic cu
hepatectomie parial sau total (urmat de transplant hepatic). Indicaia
interveniei chirurgicale trebuie s in cont de stadiul tumorii, starea de sntate a
pacientului i experiena chirurgului. Se poate tenta o rezecie hepatic doar n
cazul n care tumora nu ocup mai mult de 30-40% din volumul ficatului. Dac
aceste criterii sunt ndeplinite, mortalitatea postoperatorie este de sub 5%.

Fig. 29 Carcinom hepatocelular ce ocupa aproape n intregime un lob hepatic


(http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/09/Hepatocellular-carcinoma-2.jpg)

Fig. 30 Carcinom hepatocelular fibrolamelar (http://medicalpicturesinfo.com/wpcontent/uploads/2011/09/Hepatocellular-carcinoma-6.gif)

Prognostic
Este n general nefavorabil, marea majoritate a pacienilor decedeaz n
decurs de 1 an de la stabilirea diagnosticului. Cel mai important factor de
prognostic este invazia vascular. Ali factori sunt valorile crescute ale
alfafetoproteinei, mrimea tumorii, prezena infiltraiei peritumorale i a invaziei
ganglionare. n urma tratamentului chirurgical, supravieuirea la 5 ani, fr recidiv
tumoral, este de 29%.
2. Colangiocarcinomul intrahepatic
Colangiocarcinomul intrahepatic este o tumor ce se dezvolt din epiteliul
ductelor biliare intrahepatice. Reprezinta 6-13% din totalul colangiocarcinoamelor.
Cel mai important factor de risc il reprezint leziunile de colangit sclerogen. Ali
factori etiologici sunt boala chistic coledocian i angiocolita recurent.
Simptomatologia este similar carcinomului hepatocelular. Icterul poate s
apar in 25% din cazuri.
Diagnosticul este stabilit pe baza investigaiilor radiologice (ecografie,
tomografie computerizat, RMN) ce deceleaz o mas tumoral intrahepatic
hipodens, cu sau fr dilatri de ci biliare intrahepatice. Examenul de laborator
va decela uneori valori crescute ale markerilor tumorali CEA si CA 19/9. Spre
deosebire de carcinomul hepatocelular, valoarea alfafetoproteinei este normal.
Tratamentul de elecie este rezecia hepatic cu excizia complet a tumorii.
Aceasta este posibil in aproximativ 60% din cazuri, inoperabilitatea fiind stabilit
n cazul invaziei structurilor adiacente ficatului sau adenopatia masiv n
ganglionii hilari. Chimio i radioterapia sunt considerate n general ineficiente n
cazul acestei patologii.
Prognosticul este rezervat, chiar i n cazul exciziei complete a tumorii.
Supravieuirea la 5 ani este de 34%.
TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE
Tumorile hepatice maligne secundare reprezint cele mai frecvente tumori
ale ficatului. Dup ganglionii limfatici, ficatul este al doilea sediu de metastazare a
tuturor cancerelor din organismul uman. Ficatul reprezinta primul sediu de
localizare a metastazelor din tot tractul gastrointestinal datorit diseminrii prin
sistemul venei porte. Tot n ficat metastazeaz cancerele din sfera urologic,

ginecologic, neuroendocrin, cancerele mamare, cancerele pielii i din sfera


oftalmologic.
Diseminarea secundar hepatic se produce pe cale venoas, embolii
tumorali ajungnd prin vena port n ficat. La acest nivel metastazele i formeaz
n scurt timp vascularizaie arterial i cresc n dimensiuni foarte repede.
Metastazele hepatice se clasific n dou categorii, n funcie de momentul
apariiei: sincrone, cnd apar concomitent sau la interval mai scurt de 2 ani fa de
tumora primar i metacrone, cnd apar la un interval de timp mai lung de 2 ani de
la apariia tumorii primare.
Diagnosticul este stabilit, ca i n cazul tumorilor hepatice primare, pe baza
investigaiilor radiologice (ecografie abdominal, CT, RMN) i de laborator.
Tratamentul de elecie este chirurgical, reprezentat de rezecia hepatic.
Contraindicaia major a rezeciei este legat de calitatea parenchimului hepatic
restant. Se consider c n urma interveniei chirurgicale trebuie s rmn cel
puin 30% din parenchimul hepatic. Chimioterapia sistemic, n cazul metastazelor
hepatice, i-a demonstrat utilitatea doar n 20% din cazuri. Chimioterapia locoregional ns a fost eficient n 60-70% din cazuri.
Prognosticul determinrilor secundare hepatice este rezervat. n lipsa unei
rezecii hepatice, supravieuirea este de 5-10 luni. n urma unui tratament
chirurgical s-a constatat c sperana de viat la 5 ani este de 25%.