CULEGEREA DATELOR

PACIENT 1
Nume i prenume

F. S. M.

Vrsta
Ocupaia:
Condiii de via

51 ani

i munc

Greutatea
nlime:
Grup sanguin
Motivele

internrii:
Istoricul bolii

sudor
-nefumator
-cafea ocazional
-nu consuma alcool
-sedentar
61 kg
172cm
-durere puternic in epigastru i mezogastru,
-varsturi biliare aprute dup ingerarea decarne tocat
-scaune diareice

Diagnosticul la

Boala a debutat in urm cu cva ani ca urmare a unui tratament indelungat cu aspirin
i ulcerotrat.
Pacientul a suferit o reacie gastric puternic in perioada de dup intervenia
chirurgical.
Pacientul a respectat regimul alimentar recomandat de medic, nu a fumat i nu a
consumat buturi alcoolice i nici nu a consumat cafea.
Pacientul este cunoscut cu valori tensionale mari.
Ulcer gastric

internare
Data internrii

5-08-2015

ANALIZA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NESATISFACUTE
PACIENT 1

Nevoia

Nevoia de a bea si a mnca

fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
dependenta
Etiologia
Manifestarea de
dependenta

-a mnca inadecvat
-a bea inadecvat

-ulcer
-afectarea mucoasei gastrice
-an gastric
-efort pentru a voma
--vrsturi biliare
- mas corporal sczut

PACIENT 1
Nevoia

Nevoia de a dormi i a se odihni

fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
dependenta
Etiologia
Manifestarea de
dependenta

-incapacitatea de a se odihni

-durere
-ore insuficiente de odihn
-ore insuficiente de somn
-treziri frecvente

PACIENT 1
Nevoia

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
dependenta

-durerea

Etiologia
Manifestarea de
dependenta

Intoleran la efort minim

-poziie antalgic
-dificultatea de a se mobiliza
-limitarea amplitudinii micrilor

PACIENT 1
Nevoia

Evitarea pericolelor

fundamentala
nesatisfacuta
Problema de

-durere
-anxietate

dependenta
Etiologia

-prezen ni gastric
-posibilitatea atingerii fizice

Manifestarea de
dependenta

-cresterea ritmului respirator

-hipertensiune
-tahicardie
-agitatie
- palpitatii
-frica
-faecis crispat
-nervozitate
-transpiratie
-tremuraturi
-voce tremuratoare

PACIENT 1
Nevoia

Nevoia de aelimina

fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
dependenta
Etiologia
Manifestarea de
dependenta

Deshidratare

varsturi
-tegumente si mucoase uscate
-urin hipocrom
-limb sabural
-pliu cutanat persistent

- sete

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
PACIENT F.S.M.
OBIECTIVE

INTERVENTII

-combaterea durerii (pacientul s nu mai prezinte dureri i palpitaii gastrice)

-pacientul s nu mai prezinte grea
-pacientul s nu mai prezinte hipertensiune
-combaterea anxietatii
-prevenirea complicatiilor imediate si tardive
-recuperare socio-profesionala
-transportul bolnavului de la salvare se facecu targa intr-un timp cat mai scurt
-transportul bolnavului de la camera de garda cat mai urgent la terapie intensiva
-supravegherea functiilor vitale EKG
-recoltarea probelor de laborator
-interzicerea fumatului
-urmarirea evacuarilor de urina si fecale la pat
-igiena bolnavului: baie partiala sau generala zilnica efectuata la pat
-educarea pacientului in vederea efectuarii propriei igiene
-pozitie cat mai comoda in pat
-prevenirea complicatiilor

APLICAREA INGRIJIRILOR
Problema

Obiectiv

Interventii autonome

Durere

Pacientul s nu mai
prezinte durere

Grea

Pacientul s nu mai
prezinte grea

-asigurarea condiiilor de microclimat

i mediu (temperatur optim, salon
aerisit i umiditate optim)
-asigurarea confortului cu lenjerie de
corp i lenjerie de pat curate
-asigurarea repaosului fizic i psihic
-urmrirea funciilor vitale
(TA, puls, temperatur )
-administrarea tratamentului prescris
de medic
-asigurarea dietei de protecie gastric
-administrarea de alimente in funcie
de indicaiile medicului

Vrsturi

Pacientul s nu mai
prezinte vrsturi

Evaluare

si delegate

asigurarea dietei de protecie gastric

-administrarea de alimente in funcie

5-08-2015
Aceiai stare
9-08-2015
Stare ameliorat faa
de starea avuta de
pacient la internare

7-08-2015
Stare ameliorat faa
de starea avuta de
pacient la internare
7-08-2015
Stare ameliorat faa

de indicaiile medicului
Anxietate

Pacientul s nu mai fie

anxios

Hipretensiune
arterial

Pacientul s nu mai
prezinte hipertensiune
arterial

-se identific , cauzele anxietii

-se educ pacientul explicndu-i c
starea de anxietate va disprea o dat
cu dispariia durerii
-asigurarea unui climat de calm si de
securitate
-la indicaiile medicului se
administreaz tratamentul prescris

de starea avuta de
pacient la internare
5-08-2015
Pacientil este anxios
8-08-2015
Stare ameliorat
5-08-2015
TA=100/60 mmm/Hg
6-08-2015
TA=120/60 mm/Hg
9-08-2015
Pacientul este
pregtit pentru
externare

TRATAMENT PACIENT 1
DENUMIRE
MEDICAMENT
Scobutil
Torecan
Glucoz
Ser fiziologic
Stugeron
Dormicum
Diclofenac

FORM DE
ADMINISTRARE
IV
IM
Soluie perfuzabil
Solutie perfuzabil
Tablet
Tablet
Tablet

ACIUNE
Antispastic
Antivertiginos
Terapeutic
Diluie
Vasodilatator
Somnifer
Antiinflamator

DOZ
ZILNIC
2 fl/zi
2 fl/zi
5%-1000 ml
1500 ml
2 tb/zi
1 tb/zi
1 tb/zi

DOZ UNIC

EXAMENE DE LABORATOR PACIENT 1

ANALIZA
CERUT
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite
VSH
Timp de protrombin
ATTP
INR
TGO
TGP
Glicemie
Uree
Creatinin

MOD DE
RECOLTARE
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas
Punctie venoas

VALORI
NORMALE
13-14 %
43-45 g%
4000-8000/mm
5-15 mm/h
11-13,5 5
20-30 sec
0,96-1,14
0-30 U/I
7-37 U/I
70-115 mg/dl
10-40 mg/dl
0.2-0.6 mg/dl

VALOAREA
OBINUT
13,4%
40 g%
5000/mm
11 mm/h
19 %
45,9 sec
12,6
8,1 U/I
4,3 U/I
91 mg/dl
24.5 mg/dl
0.9 mg/dl

EXTERNAREA

PACIEN
T1

Data

Starea la

Bilantul

Recomandari la

externarii

externare

autonomiei

externare

10-08- 2015

In urma
interveniilor
autonome i
delegate pacientul
se externeaz
ameliorat

-pacientul nu mai
prezint grea,
vrsturi i anxietate
-pacientul se
alimenteaz uor din
punct de vedere
calitativ i cantitativ

-evitarea eforturilor fizice

-evitarea frigului
-evitarea stresului
-controlul periodic la
medicul de familie

Stare ameliorata

-pacientul nu mai
prezinta valori
tensionale crescute