ANTIANEMICELE

Dr. Ana Segarceanu

FIERUL IN ORGANISM

FIERUL 1. ABSORBTIE

Aportul alimentar mediu de Fe este 10-15 mg Fe/zi.

La individul normal se absoarbe aproximativ 5-10% din cantitatea
de Fe ingerat (0,5-1 mg/zi).
La gravid absorbia crete la 3-5 mg Fe /zi.
In timpul menstruaiei, absorbia intestinal de Fe crete de 2 ori
(1-2 mg/zi).

Locul de absorbie: duoden, jejun proximal; partea distal a

intestinului subire poate fi implicat n absorbia Fe cnd
necesarul de Fe nu este acoperit de duoden i jejun proximal.

Exist 2 forme de Fe ce pot fi absorbite:

a. Fe sub form de hem ce se gsete n hemoglobina i
mioglobina din carne
b. Fe non-hem (Fe3+ - ion feric) vegetale este legat de diferii
compui organici; pentru a putea fi absorbit Fe non-hem trebuie s
disocieze i s fie transformat in ion feros (Fe2+) de ctre o
feroreductaz.

Fe hem este absorbit intact de ctre complexul HCP1 heme carrier protein 1 ce
se gsete pe poriunea luminal a celulelor intestinale.
Fe non-hem este absorbit de ctre DMT1 divalent metal transporter
transportorul metalelor divalente.

http://ajpgi.physiology.org/content/289/6/G981

FIERUL
2. TRANSPORT

Fe2+ absorbit este transportat de ctre transferin (-globulin) care
leag 2 molecule de Fe. Complexele Fe-transferin vor transporta Fe
ctre mduva hematoformatoare unde va fi captat de ctre celulele
eritroide ce posed receptori specifici pentru transferin.
3. DEPOZITAREA

Fe poate fi depozitat sub form de feritin (complex hidrosolubil alctuit
din hidroxid feric + apoferitin) n ficat (macrofage, hepatocit), splin,
mduv hematoformatoare i celulele intestinale. Cnd disponibilul de
Fe este crescut, crete i sinteza de apoferitin pentru formarea de
feritin i protejarea organismului de efectele nocive ale Fe.
4. ELIMINAREA

Nu exist un mecanism specific de excreie a Fe. Cantiti mici de Fe se
pierd prin exfolierea celulelor mucoase intestinale, prin bil, urin i
transpiraie. Pierderile zilnice nu depesc 1 mg Fe/zi. Deoarece
eliminarea fierului este limitat, meninerea echilibrului Fe se realizeaz
prin modificarea absorbiei intestinale a Fe i a depozitelor de Fe n
concordan necesitile organismului.

FIERUL INDICATIE CLINIC

Tratamentul sau profilaxia ANEMIEI FERIPRIVE = anemie
hipocrom microcitar

Hb , VEM , sideremie , feritin

Paloarea tegumentelor, senzaie continu de frig

Dispnee

Slbiciune muscular

Lipotimie, oboseal

Tahicardie, TA redus

CAUZA DE ANEMIE FERIPRIV

1. deficit de aport diete strict vegetariene

2. necesar crescut gravide, copii

3. sngerri cronice la femei prima cauz de anemie

feripriv prin sngerare cronic fibromul uterin; la brbai
cancerul colonic, polipii colonici; alte cauze: ulcer g-d,
hermie hiatal, sngerri digestive determinate de
consumul cronic de AINS, sngerri de cauz renal.

4. scderea capacitii de absorbie a Fierului boal

celiac

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ANEMIA

FERIPRIV

1. refacerea Hb pentru refacerea 1 g de Hb lips sunt

necesare 150 mg de Fe elemental

2. refacerea depozitelor dup refacerea Hb se

continu administrarea suplimentar de Fe pn la o
cantitate total de 400-1000 mg Fe elemental

3. Identificarea i tratarea corespunztoare a cauzei

care a determinat anemia feripriv

PREPARATE CU FIER

ORALE

INJECTABILE

Sulfatul feros
Gluconatul feros
Fumaratul feros

Complexe coloidale ce conin

un nucleu de fier nconjurat
de o structur carbohidrat.
Particulele coloidale
elibereaz lent fierul:
- Fier sucrozat (Venofer)
- Fier dextran
- Fier carboximaltozat

PREPARATELE ORALE CU FIER

Doza de Fe i durata tratamentului se calculeaz innd

cont de valoarea Hb. Pentru refacerea unui gram de Hb
sunt necesare 150 mg de Fe.

Din cantitatea de Fe administrat zilnic se absoarbe un

procent variabil 5-30% ce depinde de valoarea Hb:
creterea Hb va determina o scdere a absorbiei intestinale
a Fe. Doza zilnic variaz intre 150-400 mg de Fe
elemental administrat n 3 prize.

Pentru fiecare preparat doza menionat pe form

farmaceutic reprezint doza de Fe elemental.

De ex. 1 comprimat de Tardyferon conine 80 mg Fe2+ ce se

regsete n 256,3 mg sulfat feros.

PREPARATELE ORALE CU FIER

REACII ADVERSE

grea, dureri epigastrice, crampe abdominale

colorarea scaunului n negru diagnostic diferenial cu

melena

constipaie deoarece fixeaz hidrogenul sulfurat, care este un

stimulant fiziologic al peristaltismului

diaree - semnaleaz iritaia mucoasei intestinale n condiiile

acoperirii nevoilor de fier sau ale unui sindrom de malabsorbiE

pentru pacienii care nu tolereaz doze mari de Fe se

recomand administrarea unor doze mai mici pe perioade mai
lungi de timp deoarece n acest caz corectarea anemiei se face
mai lent.

PREPARATELE INJECTABILE CU FIER

Sunt recomandate n urmtoarele situaii:

pacieni care nu tolereaz terapia oral cu Fe

pacieni cu deficit de absorbie a Fe: boal celiac, rezecie

intestinal, sindroame de malabsorbie

pacieni cu gastrit sau ulcer g-d

pacieni cu anemie cronic ce nu poate fi corectat doar cu

preparate orale de Fe: boli renale ce necesit hemodializ i
tratament cu eritropoietin

PREPARATELE INJECTABILE CU FIER

Fe administrat injectabil este preluat rapid n special de ctre

celule hepatice, splenice i de ctre mduva hematoformatoare.

Sistemul reticuloendotelial al acestor celule determin

disocierea Fe din complexele coloidale.

Fe eliberat de ctre complexele coloidale este preluat de ctre

structurile proteice destinate depozitrii fierului cu formarea de
feritina, hemosiderin i transferin.

Componenta carbohidrat este metabolizat sau eliminat

urinar.

PREPARATELE INJECTABILE CU FIER

REACII ADVERSE

componenta carbohidrat este responsabil de reaciile

alergice care pot apare la administrarea injectabil de Fe.
Aceste reacii apar rar dar pot fi foarte severe de la urticarie,
prurit, bronhospasm, artralgii pn la oc anafilactic.
Administrarea preparatului injectabil de fier trebuie oprit
imediat ce se observ semne reacii anafilactoide.

Reacii anafilactoide ntrziate pot apare la cteva ore sau

cteva zile de la administrarea de preparate injectabile de fier i
pot fi reprezentate de artralgii, mialgii, febr.

reacii adverse la locul administrrii: leziuni tegumentare i

colorarea tegumentului n maro

PREPARATELE INJECTABILE CU FIER

REACII ADVERSE

pentru pacienii crora li se administreaz parenteral fier pentru

perioade lungi de timp este obligatorie monitorizarea
depozitelor de fier pentru a evita suprancrcarea cu fier.

Spre deosebire de preparatele orale de fier a cror absorbie

intestinal este limitat, preparatele injectabile pot determina o
cretere a fierului peste posibilitile fiziologice de stocare ale
organismului.

Depozitele de fier pot fi estimate prin msurarea feritinei serice

i a saturaiei tranderinei (raportul dintre sideremie i CTLF
capacitatea total de legare a fierului).

INTOXICAIA ACUT CU FIER

cel mai frecvent la copii care inger accidental un numr

mare de comprimate sau un volum mare de sirop ce conine
fier.

n timp ce adulii pot tolera o doz de pn la 10 comprimate o

dat, aceeai doz poate fi fatal n cazul unui copil. Pacienii
aduli tratai cu preparate orale de fier trebuie instruii n mod
particular n ceea ce privete accesul copiilor la aceste
preparate.

Intoxicaia acut cu preparate orale de fier se manifest

prin vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent
(manifestri gastroenterit necrotizant) urmate de letargie,
dispnee i oc cu acidoz metabolic sever, com.

INTOXICAIA ACUT CU FIER

TRATAMENT:

1. administrarea unui emetic (sirop de ipeca)

2. lavaj gastric cu soluie de desferoxamin (chelator de fier).
Inducerea diareei la copii este periculoas i este interzis la copii
mici.

3. Comprimatele nedizolvate sunt radio-opace. De aceea, se recomand

efectuarea unei radiografii abdominale pentru a determina numrul de
comprimate rmase n stomac dup provocarea de vrsturi i dup lavaj gastric.
La aduli se recomand administrarea oral de manitol sau sorbitol pentru a
induce golirea rapid a intestinului subire.

4. se determin concentraia plasmatic de fier i se administreaz

DESFEROXAMIN n perfuzie lent. Viteza prea mare a perfuziei
cu desferoxamin determin hipotensiune arterial.

5. dac intoxicaia este mai puin grav se recomand administrarea

intramuscular de desferoxamin.

6. Concentraia plasmatic de fier trebuie monitorizat pe ntreaga

perioad.

INTOXICAIA CRONIC CU FIER

HEMOCROMATOZA este rezultatul depozitrii n exces a fierului la

nivelul miocardului, ficatului, pancreasului i a altor organe.

Determin insuficiena a diferite organe i n final determin decesul

pacientului. De obicei hemocromatoza este primar (determinat
genetic) dar poate apare i la pacienii cu anemie sideroblastic sau
talasemie care primesc frecvent transfuzii de snge.

Tratamentul cel mai eficient al hemocromatozei const n flebotomie

ce poate fi practicat cu condiia ca pacientul s nu prezinte
anemie.

Extragerea unei uniti de snge (~450 ml) pe sptmn poate fi

aplicat n cazul pacienilor cu hemocromatoz. Desferoxamina
este mai puin eficace i mai scump, iar rspunsul la tratament
este variabil de la un pacient la altul.

VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Vitamina B12 mai este numit

cobalamin, cianocobalamin sau
hidroxicobalamin.

Este alctuit din:

1. O nucleotid
2. Un complex cu structur de inel
porfirinic
3. Un ion de cobalt ion in centru
4. Un radical -R
Cnd radicalul R= gr. Cian
=>ciancobolamin
Cnd radicalul R= gr. OH =>
hidroxicobalamin

Este sintetizat exclusiv de

microorganisme (bacterii, fungi, alge)
i nu poate fi sintetizat n celule
umane. Se gsete predominant la
nivel hepatic sub form de
metilcobalamin i 5deoxiadenosilcobalamin.

Necesarul zilnic de vitamin B12 la om este de 1-2,5g, iar

aportul alimentar este de 3-5g/zi (vitamina B12 este
prezent exclusiv n produse animale).

Absorbia vitaminei B12 este dependent de factorul

intrinsec = o protein secretat de ctre celulele parietale
ale stomacului care este responsabil de absorbia
vitaminei B12 la nivelul ileonului terminal.

Este transportat ctre ficat i alte esuturi circulnd n

snge legat de transcobalamina II.

La nivel hepatic este stocat sub form legat de

transcobalamina I fiind eliberat

sub form de metilcobalamin la nivel citosolic sau

5-deoxiadenosilcobalamin la nivel mitocondrial.

TRANSFORMAREA HOMOCISTEINEI N METIONIN PRIN

METILARE

Intervine in activarea acidului folic. Acidul folic activat particip la sinteza acizilor
nucleici, transformnd uridilatul n timidilat

TRANSFORMAREA METIL-MALONIL COENZIMA A N SUCCINIL

COENZIMA A

Intervine in metabolismul mielinei i n meninerea integritii funcionale a nervilor

DEFICITUL DE VITAMINA B12

n lipsa vitaminei B12, acidul folic este fixat sub form de

depozit (capcana metil tetrahidrofolatului), ceea ce are
drept consecin apariia unei desincronizri de maturare
nucleo-citoplasmatic, responsabil de apariia anemiei
megaloblastice.

Asemenea deficit de maturaie nucleo-citoplasmatic

apare, de asemenea, cnd exist un deficit de acid folic.

Vitamina B12, ca atare, poate corecta i anemiile prin

deficit de acid folic, dar administrarea acidului folic singur
nu le poate corecta pe cele prin deficit de vitamina B12.

DEFICITUL DE VITAMINA B12

Deficitul de vitamin B12 apare n general prin lips de

aport:
fie datorit incapacitii mucoasei gastrice de a secreta factor
intrinsec,

fie la bolnavii gastrectomizai sau cu rezecie de ileon terminal

fie la persoanele strict vegetariene.

Avitaminoza se manifest prin anemie megaloblastic

(hematii cu volum corpuscular mediu peste 110fL) i leziuni
neurologice de tip nevrit periferic (datorate sintezei
deficitare a lipidelor care alctuiesc teaca de mielin).

TRATAMENTUL ANEMIEI MEGALOBLASTICE

Administrarea de vitamin B12 provoac foarte repede (2-3 zile)

ameliorare spectaculoas.
Transformarea normoblastic a mduvei ncepe la 12 ore de la
prima administrare; criza reticulocitar se nregistreaz ntre 5-10
zile de la nceputul tratamentului.
Leziunile neurologice se corecteaz n cteva sptmni, dar cele
vechi pot uneori s nu fie influenate.
Vitamina B12 se administreaz injectabil intramuscular sau
subcutanat.
Nu exist risc de intoxicaie deoarece surplusul se elimin urinar.
Tratamentul se continu toat viaa, cu cte 100g lunar. Exist i
preparate orale de vitamina B12, complexate cu factor intrinsec, dar
s-a observat c bolnavii tratai astfel dezvolt rapid anticorpi anti
factor intrinsec, i tratamentul devine ineficient.

ACIDUL FOLIC

se gsete n legume (este distrus ns prin fierbere), ou,

carne, care asigur la om un aport zilnic de 0,05-2mg,
cantitate ce acoper necesarul (0,05-0,2mg) i contribuie la
formarea depozitelor (5-20 mg n ficat i alte esuturi).

Carena de folai apare de obicei prin deficit de aport i se

manifest prin anemie megaloblastic.

Corectarea ei dup administrarea de acid folic este prompt

(ncepe dup 2 zile); criza reticulocitar apare dup 5-7 zile;
deficitul neurologic nu este corectat de simpla administrare de
acid folic. Acidul folic se administreaz oral 1-5mg/zi.

Nu exist risc de intoxicaie deoarece surplusul se elimin
urinar.