GERENCIA REGIONAL DE SALUD

Micro Red de Salud Cotahuasi

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA

EDUCACIN

Charcana, 09 de Diciembre del 2015

OFICIO N003-2015-GRA/GR-DRS CCU/PSCH
A

: _______________________________
ALCALDE DEL DISTRITO DE CHARCANA

DE

: __________________________________
MDICO JEFE DEL P.S. CHARCANA

ASUNTO

: RESPUESTA AL OFICIO N097-2015 M.D.CH

Es grato dirigirme a Ud. para saludarlo muy cordialmente y a la vez hacerle

llegar a su despacho los informes mdicos que usted solicita, quienes fueron
atendidos el da de 09-12-2015. Cumplo con dar cuenta a su despacho
segn lo solicitado.

Sin otro particular me despido reiterndole los sentimientos de

mi estima y Consideracin personal.

Atentamente.

_________________________________
NOMBRE DOCTOR
Mdico Jefe del Puesto de Salud CHARCANA

Ao de la diversificacin productiva y del fortalecimiento de la educacin

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PUESTO DE SALUD CHARCANA

INFORME MDICO
Yo, _______________________ N DNI:____________; con CMP: _____,
Mdico del Puesto de Salud CHARCANA; emito el informe mdico en
respuesta al oficio N097-2015 M.D.CH del Sr. _______________de 59 aos
de edad con N D.N.I:_________ HCL: 1646
ANAMNESIS: Paciente refiere que hace 15 aos aproximadamente acude a
Arequipa donde estuvo hospitalizado por dificultad en el movimiento de las
extremidades inferiores, no sabe la causa, con el tiempo no nota mejora por
lo que decide venirse a este distrito donde con ejercicio logra mantenerse en
pie y caminar con dificultad, actualmente refiere que cuando esta mucho
tiempo parado presenta dolor en la rodillas endurecimiento de los msculos
de las extremidades y debilitamiento de los mismos.
Funciones Vitales: PA: 190/120 mmHg FC: 91 lpm FR: 19 rpm Peso: 54Kg
Talla: 157cm T: 36.5C Sat O2: 95%
Al examen Fsico: Paciente en regular Estado General, Buen Estado de
Hidratacin, buen Estado de Nutricin. Piel triguea, tibia, con turgor y
elasticidad conservado, tono y trofismo conservado, signo del
pliegue(-)Cabeza: Normocfalo, mesaticfalo, no se palpan tumoraciones ni
depresiones no dolorosa, Cara: simtrica, mvil. Ojos: simtricos, mviles,
Conjuntivas rosadas, escleras sucias, no secreciones oculares, agudeza visual
conservada Odos: conductos Auditivos externos Permeables, no lesiones,
agudeza auditiva bilateral conservada. Nariz: normorrinea, con pirmide
nasal conservada, sin alteraciones; fosas nasales permeables. Boca: labios
simtricos, mviles; mucosas orales hmedas, no sangrado, no lesiones, no se
evidencia abscesos, orofaringe no congestiva, no lesiones; lengua: mvil,
central, no desviaciones. Cuello: Central, cilndrico, mvil. No se palpa
adenopatas. Trax: Simtrico, mvil a la respiracin, amplexacion
conservada, Murmullo Vesicular pasa bien en Ambos Campos Pulmonares,
Vibraciones Vocales conservadas, Ruidos Cardiacos normofonticos,
rtmicos, en dos tiempos, no soplos. Abdomen: Blando, depresible, no
doloroso a la palpacin, Ruidos Hidroareos conservados, no signos de
irritacin peritoneal, no lesiones. Extremidades: Miembros Superiores con
motilidad conservada, no se evidencian lesiones. Miembros inferiores con
tono muscular muy aumentado, trofismo disminuido en ambas extremidades,
no dolor a la palpacin, dolor a extensin y flexin de la rodilla, dificultad
para movimientos activos y pasivos. Columna vertebral con rectificacin de
la lordosis fisiolgica, no dolorosa a la palpacin y movilizacin activa
Neurolgico: Orientado en espacio, persona y tiempo, colabora con el

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examen: reflejos osteotendinosos asimtricos, hiperreflexia en extremidades

inferiores, sensibilidad conservada, no signos menngeos ni de focalizacin;
marcha disbsica, Escala de Glasgow 15.

IMPRESIN DIAGNSTICA:

Hipertensin arterial
Distrofia muscular de etiologa a determinar

INDICACIONES:

Enalapril 1 tableta cada 12 horas VO

Reposo

Control de presin arterial

Uso de silla de ruedas para movilizacin por enfermedad

degenerativa que le impide la marcha.

__________, _____de Diciembre del 2015

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RESPONSABLE ______________________
Mdico Jefe del Puesto de Salud CHARCANA