SCREENING-UL I

DIAGNOSTICUL
PRENATAL

SCREENING-UL I DIAGNOSTICUL
PRENATAL

Scop:
identificarea, n cursul sarcinii, a unor boli
genetice sau anomalii congenitale prezente la
produsul de concepie

Screeningul prenatal
Se efectueaz prin :
determinarea concentraiei unor markeri
biochimici fetali din serul matern,
ecografie fetal
Markerii fetali:
proteine produse de ft
hormoni produi de unitatea feto-placentar.

Triplu test i dozarea alfa-fetoproteinei

dublu test
Triplu test const n determinarea:
alfa-fetoproteinei (AFP),
gonadotropinei corionice umane (hCGfraciunea beta),
estriolului neconjugat (E3),
ntre sptmna 15-18 de sarcin, preferabil n
sptmna 16.

o Dublu test
-intre spt 10-12 de sarcina (anumite softuri
permit analiza pana in sapt 14 de sarcina
Include dozarea AFP si hCG- fraciunea beta

Triplu test
Nivelul AFP n serul matern se coreleaz
cu prezena unei boli cromozomiale la ft.
AFP

E3

hCG

Sdr. Down

Sdr. Turner

Trisomia 18

Triplu test
Dozarea inhibinei A:
Recent adugat=> cvadruplu test
Valorile n cazul unui triplu test pozitiv permit
identificarea a 79% din feii cu trisomie 21
Triplu test pozitiv:
Valoare orientativ

Diagnosticul de certitudine:
Ex. citogenetic a celulelor fetale !!!!!

Triplu test
Nivel AFP n serul matern sau n
lichidul amniotic:
apar ca urmare a unui defect fetal
permite diagnosticul unor defecte fetale:

Defecte deschise de tub neural (spina

bifida, anencefalia)
Omphalocel, gastroschizis,

Atrezia esofagian i intestinal,

Sindromul nefrotic congenital,
Hipoplazia dermic sau alte leziuni
cutanate.

Triplu test
Alte cauze care determin AFP din serul
matern :
Sarcini multiple
Supraestimarea vrstei gestaionale
Iminenele de avort tratate
Decesul spontan intrauterin

Condition

AFP

uE3

HCG

Neural tube defect

normal

normal

Multiple gestation

normal

Fetal death (stillbirth)

Molar pregnancy

Ecografia fetal de rutin

Ecografia fetal:
metod neinvaziv,

se efectueaz n
jurul vrstei de 12
sptmni
apoi.

necesit: la 24 de
sptmni
o echipament costisitor,
o mult experien,

Ecografia fetal de rutin

Ecografia fetal:
metoda poate eua n detectarea unor anomalii
datorit:
o timpului limitat
o rezoluiei reduse a aparatului,

n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru anomalii

congenitale sau boli genetice este important
recomadarea ecografiei de nivel II.

Diagnosticul prenatal (DPN)

act medical complex,
nalt informativ,
permite depistarea a numeroase anomalii
congenitale i boli genetice n perioada vieii
fetale,
se realizeaz prin colaborare multidisciplinar din
care fac parte:

obstetricieni,
ultrasonografiti,
biochimiti
geneticieni.

Indicaiile majore ale DPN

vrst reproductiv avansat a prinilor:

femei > 35 de ani

brbai > 55 de ani

screening-ul serului matern pozitiv /anomalii suspecte la

ecografia de nivel I,

prezena unei anomalii cromozomiale structurale la unul

din prini,

naterea n familie a unui copil cu o anomalie

cromozomial de novo,

istoric familial de boal monogenic care poate fi

diagnosticat la ft prin analize biochimice sau ale ADNului,

Indicaiile majore ale DPN

determinarea sexului fetal n cazul unui istoric familial
pentru o boal legat de X dar care nu beneficiaz de
un test specific,
rudele de gradul I ale pacienilor cu:
defecte de tub neural,
malformaie unic (n special de cord)
sindrom plurimalformativ,
agresiuni teratogene n cursul sarcinii,
avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori,
ali factori de risc:
consangvinitatea,
DZ I matern prost echilibrat,
epilepsie la mam tratat cu anticonvulsionante cu
aciune anti-folic.

Tehnici de diagnostic prenatal

investigaii, de regul invazive,
trebuie efectuate ct mai precoce

prin metode neinvazive (ecografia de nivel II) :

identificate malformaiile i anomaliile structurale
caracteristice unor boli genetice

metode invazive (biopsia de viloziti corionice,

amniocenteza sau cordocenteza) se folosesc n
bolile al cror diagnostic necesit analize:
citogenetice (bolile cromozomiale),
biochimice (bolile metabolice)
moleculare

Ecografia fetal detailat (de

nivelul II)
Reprezint o analiz de finee,
Indicat cnd exist riscul unei anomalii
specifice
Se efectueaz de ctre medici specialiti n
medicin fetal
Perioada optim:
ntre sptmna 16 i 18 de sarcin

Ecografia fetal detailat (de

nivelul II)

Necesit:

aparatur de nalt

(focalizat
pe un anumit
organ, ecografie
Doppler sau imagini
tridimensionale)
performan

Trsturi fetale asociate cu risc crescut

de anomalii cromozomiale
ngroarea pliului nucal este sugestiv pentru:
sdr. Down (se evideniaz n trimestrul I de sarcin)

excesul de piele pe ceaf apare n:

sdr. Down
sdr. Turner

ntrzierea precoce a creterii este semnalat

n:
trisomii,
triploidii,

Trsturi fetale asociate cu risc

crescut de anomalii cromozomiale
placenta mare apare n:
triploidii
poate fi prezent i n talasemii sau n hidrops
fetal

despicturile labio-palatine sunt observate

la:
fetuii cu trisomii sau triploidii,
n trisomia 13 se nsoesc de hipoplazie facial

degete permanent flectate apar n:

trisomia 18
artrogripoze

Trsturi fetale asociate cu risc crescut

de anomalii cromozomiale
hidropsul fetal sau higroma chistic apare n:
sdr. Turner
trisomii autozomale,

omfalocel:
trisomia 13
trisomia 18

atrezia duodenal apare n:

sdr. Down

clciul proeminent (n piolet) este sugetiv pentru:

trisomia 18

Amniocenteza
Implic aspirarea a 10-20
ml de lichid amniotic prin
puncie transabdominal,
ghidat ecografic,
Efectuat ntre sptmnile
16-18 de sarcin,
Amniocenteza precoce, la
12-14 sptmni de
sarcin.

Amniocenteza
Lichidul amniotic obinut:
conine celule fetale
din descuamaiile pielii/mucoaselor tractului
urinar sau digestiv

poate fi supus urmtoarelor analize:

dozri enzimatice:
AFP, i acetilcolinesteraza (DTN)

fosfataza alcalin intestinal (fibroza

chistic)
teste ADN pentru detectarea mutaiilor,
analiza cromozomial dup cultivarea celulelor.

Amniocenteza
Complicaiile:
sunt rare
constau n principal n:

inducerea avortului (risc de 0,5-1%)

eecul aspirrii prin contracia reflex a
uterului,

scurgeri mici de lichid amniotic,

infecii,
lezarea ftului.

Amniocenteza precoce
Are o rat de avort mai ridicat
(2,5%)
Risc mai mare de:
detres respiratorie

deformri benigne ortopedice

(picior strmb).
Dezavantajul metodei:
durata de prelucrare i obinere al
rezultatelor >2-4 sptmni

Biopsia vilozitilor coriale

Se obin fragmente de
viloziti coriale:
recoltare sub ghidaj ecografic
pe cale :
o transcervical (cu ajutorul unui
cateter flexibil)

o transabdominal

Vilozitatile coriale = mici proiectii, de

forma unor degete, ale corionului,
membrana care acopera placenta. Cu
ajutorul lor, placenta se prinde in
peretele uterului. Vilozitatile coriale =
tesut placentar

Biopsia vilozitilor coriale

Analiza citogentic:
se poate realiza direct
permite diagnostic provizoriu n 24-36 de ore sau
dup o cultur prealabil.

Avantajul:
efectuarea ei n trimestrul I, sptmnile 9 -12 de
gestaie

Complicaii:
sngerri (40%),
avort (1-2%),
malformaii ale membrelor (anomalii transverse) i
feei mai ales n cazul practicrii biopsiei nainte de 10
sptmni.

Biopsia vilozitilor coriale

Dificultiile de diagnostic apar n
momentul decelrii unui mozaicism
cromozomial, aprut n urma:
contaminrii celulelor fetale cu celule materne
altor artefacte legate de condiiiile de cultur.

Detectarea unui mozaicism impune:

monitorizarea sarcinii
repetarea cariotipului prin amniocentez

Cordocenteza
prelevarea a 2-3 ml de snge
fetal,

prin puncie ghidat ecografic, la

rdcina cordonului ombilical
se practic n sptmna 18-21
de sarcin,

Cordocenteza
Indicaii:
pacienta s-a prezentat prea trziu la diagnosticul
prenatal,
amniocenteza a dat rezultate ambigue sau
neinterpretabile,
diagnosticul bolii se face prin teste biochimice ale
plasmei sau celulelor fetale (infecii congenitale, boli
hematologice sau deficite imune ereditare).

Complicaii:
risc de avort 2-3%,
sngerare fetal,
bradicardia secundar spasmului vascular.

Fetoscopia
Se realizeaz prin introducerea n uter, pe cale
transabdominal a fetoscopului
Permite:
vizualizarea ftului,
colectarea de esuturi de la acesta (piele, muchi,
esut hepatic),
detectarea unor defecte i boli de obicei limitate
genoderamtoze=afectiunile cutanate determinate genetic
si n care evolutia bolii este nesemnificativ influentata de
factorii de mediu ,
distrofii musculare, tulburri metabolice ce intereseaz
ficatul), imposibil de detectat prin alte metode.

Fetoscopia
Este utilizat numai n:
trimestrul II de sarcin (> sptmna 20),
centre de diagnostic prenatal specializate,
pentru tratamentul intrauterin al unor afeciuni
fetale.

Diagnosticul genetic
preimplantatoriu
Accesibil numai n centrele de fertilizare in
vitro.
Embrionul rezultat este crescut pn la stadiul
de 8 celule (blastomere)

nainte de implantare, la 3 zile de la

fecundare, se obin prin biopsie 1-2
blastomere ce vor fi supuse analizelor
genetice.
Embrionii neafectai sunt transferai n uterul
femeii, excizia celulelor neavnd efecte
detrimentale asupra dezvoltrii ulterioare.

Diagnosticul genetic
preimplantatoriu
Indicaii:
selecia sexului la embrionii cu mutaii ale
cromozomului X,
diagnosticul unor boli monogenice (fibroza
chistic, distrofia miotonic),
la purttorii de anomalii cromozomiale
echilibrate.

Se confrunt cu:
numeroase limite tehnice
probleme etice

SFATUL GENETIC

Sfatul genetic = proces de

comunicare a unei informaii
genetice
(SG act medical specializat i complex)
1.

Informaii despre boal.

2.

Natura genetic a bolii +

modul de producere;

3.

Mrimea riscului;

4.

Alternativele i
opiunile reproductive;

Anomaliile cromozomiale
Neechilibrate - A/G:
Tri / monosomii
Complete / pariale
Omogene / mozaic
Fenotip anormal: ACM, RM;
T.Sex, D.Gonadice
Echilibrate: t, inv, ins
Fenotip normal
T.reprod: St (AP; AS) / ASR

Sfatul genetic cerine:

Cunotine i pricepere;

Comunicare la nivelul de
nelegere al persoanelor

Abilitate de comunicare;

Informaii clare, complete,

corecte, neprtinitoare

Caracter non directiv;

Umanism i suport

psihologic;
Scris revenire

Decizia (informat) final

aparine prinilor (cuplului)
Nu este posibil un SG complet
non directiv SG coparticipativ,
dar fr coerciie informaional
Riscul se calculeaz la rece i se
transmite cu cldur
Multe informaii se uit sau
sunt greit interpretate

Sfatul genetic premarital

Se acord n urmtoarele situaii:

unul/ambii membrii ai cuplului sunt afectai de o
boal cu determinism genetic,
evidenierea unei anomalii cromozomiale
echilibrate la unul din membrii cuplului,
consanguinitatea,
n familia unuia dintre parteneri exist cazuri de
boli genetice,

femeia > 35 de ani, brbatul > 55 de ani,

unul /ambii parteneri lucreaz n mediu mutagen.

Sfatul genetic postmarital

Se acord n cazul n care:
cuplul consultant are un copil afectat de o boal
genetic,
exist tulburri reproductive manifestate fie prin:
sterilitate (masculin, feminin sau de cuplu)
infertilitate (avorturi spontane repetate, nou-nscui mori
malformai),

exist o afeciune de baz a femeii ce solicit sfat

genetic i tratamentul acestei afeciuni poate influena
dezvoltarea ftului.

Sfatul genetic

Obiective i etape ale sfatului genetic:

1. Diagnosticul afeciunii.

anamnez corect, extins la ct mai muli membri ai

familiei (ancheta familial)

examen clinic complet, detaliat

examene clinice de alte specializri precum i analize

paraclinice.

Prima etap se ncheie cu ntocmirea arborelui

genealogic, 3 generaii, n generaia din care face
parte probandul trebuie notate toate rudele de gradul I
i II.

Sfatul genetic
Obiective i etape ale sfatului genetic:
2.

Identificarea componentei genetice a bolii i

precizarea mecanismului de transmitere

3. Stabilirea riscului de recuren

aprecierea cantitativ a riscului ca o afeciune dat s

reapar la ali membri ai familiei.

4. Comunicarea concluziilor familiei,

constituie ultima etap

necesit stabilirea unei relaii afective adecvate cu

membrii cuplului consultat.

Sfatul genetic:

3. mrimea riscului de recuren

Mrimea riscului de
recuren depinde de:
1.

Tipul de anomalie
cromozomial;

2.

Vrsta matern;

3.

sexul purttorului

Majoritatea anomaliilor
cromozomiale au un risc f.mic
de recuren, n special dac
prinii au un cariotip normal

Se discut riscul pentru

prini / cuplu dar i pentru
rudele apropiate
F. important este nelegerea riscului
de ctre consultand dar i a anselor:
- form de prezentare: 1%; 1 la 100;
- valabil pt. fiecare sarcin ulterioar;
- comparare cu riscul populaiei generale

- avort spontan: 20 %
- malf.cong.major: 3 %
- handicap mental / fizic: 2 %

Sfatul genetic
Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:
o Absena cazurilor de boal n familie nseamn c
boala nu este ereditar i viceversa.
o Orice condiie prezent la natere este ereditar.

o Traume psihice sau mentale din cursul sarcinii

produc malformaii.
o Dac n familie exist doar femei sau brbai
afectai, boala se transmite legat de unul dintre
cromozomii sexuali.

Sfatul genetic

Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:

o Bolile genetice sunt netratabile.
o Toate bolile genetice pot fi detectate prin analizele
citogenetice.
o Un risc de 1:2 ar nsemna c tot al doilea copil va fi
afectat
o n cazul unui cuplu consultant cu un copil afectat de o
boal autozomal recesiv, cu risc de 1:4, ar nsemna c
urmtorii trei copii vor fi sntoi.

Sfatul genetic:

alternativele i opiunile reproductive

n cazul unor afeciuni genetice cu risc mare, foarte mare
sau total, opiunea reproductiv va rmne o decizie a
cuplului pentru una din urmtoarele variante:
Contracepia adopia
Reproducere asistat (FIV cu gamei
de la un donator normal)
Diagnostic preimplantator (screening
embrioni concepui prin FIV)
Sarcin SPN i DPN
Covic, Stefnescu, Sandovici GENETIC MEDICAL - 2011