JEFATURA DE RESIDENTES DE PEDIATRA 2009-2010

GUAS PEDITRICAS

SINDROME NEFRITICO
DEFINICIN
Entidad clnica caracterizada por:
1.
2.
3.
4.

hematuria (100%), macroscpica (50%)

edema
hipertensin arterial
asociado con frecuencia a proteinuria de grado variable

ETIOLOGA
El trmino glomerulonefritis (GN) se utiliza para identificar un grupo de desrdenes
renales en los cuales la lesin predomina en los glomrulos. Las glomerulonefritis
agudas (GNA) pueden ser:
Primarias:
-

GN membranoproliferativa
GN membranosa y proliferativa
GN mesangial
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Secundarias:
-

Infecciones:
Bacterianas: Estreptococo B hemoltico del grupo A, neumococo,
meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella
typhi, Treponema pallidum, etc.
Viral: Cosackie, sarampin, varicela, enterovirus, parotiditis,
hepatitis B, CMV, etc.
Parasitos: toxoplasmosis, paludismo, etc.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

Endocarditis bacteriana
Enfermedad de Berger (Nefropata por IgA)
Prpura de Schonlein Henoch
Enfermedades renales hereditarias
Enfermedad de Alport

420

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-ESTREPTOCCCICA

La forma ms comn de sndrome nefrtico es la glomerulonefritis aguda postestreptoccica secundaria a cepas nefritognicas del Estreptococo hemoltico del
grupo A.
Existen aproximadamente 80 serotipos, pero slo son nefritgenos los siguientes:
- Ms comunes en faringitis (60-85%) el 1- 3 - 4 - 12 - 25- 49, en invierno y
comienzo de primavera, con una latencia de 10 das.
- Ms comunes en piodermitis (15-30%) el 2- 49 - 55 - 57 60, en verano, con
una latencia de 21das.

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos patognicos de la glomerulonefritis en su mayora son desconocidos,
sin embargo, es indiscutible la importancia de la formacin de complejos inmunes y la
participacin del sistema complemento en el desarrollo de la inflamacin glomerular.
Los complejos inmunes inducen en forma indirecta la lesin glomerular por la
activacin de mediadores celulares y humorales.
La lesin glomerular es la responsable de la cada del FG. Esto ocasiona retencin de
sodio y agua con expansin del volumen extracelular lo que lleva a la produccin de:
edema, HTA, hipervolemia y congestin circulatoria.
formacin de complejos inmunes
y activacin del complemento

proliferacin e infiltracin celular

dao glomerular

hematuria
proteinuria

del filtrado glomerular (Kf)

oliguria

aumento de la urea y la
creatinina plasmticas

aumento de la reabsorcin de Na+ y

H2O en el tbulo colector cortical (TCC)
del volumen plasmtico

HIPERVOLEMIA
EDEMA
HIPERTENSIN

Kf: coeficiente de ultrafiltracin glomerular

421

CLINICA
Las formas de presentacin son:
-

Forma habitual (75%) = SINDROME NEFRITICO TPICO

Hematuria monosintomtica (20%)
Proteinuria masiva (sndrome nefrtico)
Fallo renal agudo sin respuesta al tratamiento (< 2%)
Insuficiencia cardaca congestiva
Encefalopata hipertensiva
Forma asintomtica (generalmente convivientes de un afectado de GNAPE)

EVALUACION DEL PACIENTE

Anamnesis
a. Enfermedad actual: comienzo y duracin de la hematuria, edema, oliguria, disnea,
dolor abdominal, visin borrosa, cefalea y convulsiones.
b. Antecedentes personales: infeccin de va area superior 1 a 2 semanas previas,
piodermitis, exantemas, prpuras, artralgias, enfermedad renal previa, cardiopatas,
derivacin ventrculo atrial.
c. Antecedentes familiares: catarro de va area superior, angina imptigo en
convivientes.
Examen fsico
a. Peso y talla (percentilar). Tomar signos vitales y tensin arterial.
b. Presencia de catarro de va area superior, angina, piodermitis y otras infecciones.
c. Valorar suficiencia cardaca: taquicardia, galope, hepatomegalia, ingurgitacin
yugular, disnea, rales, ortopnea.
d. Trastornos neurolgicos: cefalea, alteracin del sensorio, signos de foco, trastornos
visuales y convulsiones.
El cuadro clnico tpico presenta:

HEMATURIA (microscpica 100%, macroscpica 50% que persiste 1 a 2

semanas)
HIPERVOLEMIA
1. edema (75%)
2. HTA (70%) es volumen dependiente
3. signos de congestin circulatoria (20%)
OLIGURIA (50 %) suele resolverse al cabo de una semana
SNTOMAS A NIVEL DEL SNC (10%)
Pueden asociarse sntomas inespecficos como malestar, letargo, anorexia, fiebre,
debilidad, dolor abdominal y vmitos.

422

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen de orina: densidad mayor de 1020. Proteinuria (85%) generalmente < a 50
mg/kg/da. Hematuria condicin sine qua non para diagnstico de GN, se presenta
como macroscpica en el 50% de los casos. Cilindros eritrocitarios y/o eritrocitos
dismrficos, granulares, hialinos. Leucocitos (no es indicativo de infeccin urinaria) y
piocitos.
Hemograma: generalmente normal.
Urea y creatinina: normales o poco elevadas.
Ionograma: generalmente normal y alteraciones como hiponatremia dilucional,
hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia si se acompaa de fallo renal agudo.
Estado cido base: generalmente normal o acidosis metablica leve.
Anticuerpos antiestreptococos: pueden persistir elevados varios meses.
ASTO: (60-80%) existe elevacin que comienza 7 a 14 das luego de la infeccin con un
pico mximo entre la 3 y 5 semanas, declinando en 3-6 meses. La respuesta de los
ttulos de ASTO que sigue a una infeccin cutnea es ms pobre.
Estreptozime: (detecta 5 Ag estreptocccicos) unido a la anterior prueba permite
reconocer casi en un 100% de etiologa estreptocccica.
No existe correlacin entre la magnitud de la respuesta serolgica y la severidad de
la enfermedad inicial o su eventual pronstico.
C3: en un 90% est disminuido (vn: 80-160 mg/dl) en las primeras 2 semanas, se
normalizan entre la 6 y 8 semana.
Hisopado de fauces y cultivo de piel.
Tele radiografa de trax: evaluar cardiomegalia, ndice cardiotorcico mayor de 0.5,
playas pulmonares con hiperflujo pulmonar.
CRITERIOS DE INTERNACION
1.
2.
3.
4.

Signos de hipervolemia
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal aguda
Riesgo social

TRATAMIENTO
La restriccin de sodio y agua es el tratamiento de la glomerulonefritis postestreptoccica.
1) AMBULATORIO
-

Los pacientes asintomticos o con manifestaciones leves, sin sobrecarga

cardiovascular o HTA y si el nivel de alarma familiar es aceptable y asegurando
controles diarios del estado cardiovascular.

423

Medidas de sostn: dieta hiposdica estricta para evitar la retencin hdrica,

aporte de proteinas normal. Control clnico, de peso, tensin arterial y diuresis
diarios. Aporte de lquidos: libres.

Antibioticoterapia y profilaxis: en caso de certificar la presencia de

Estreptococo hemoltico del grupo A en el hisopado se utilizar penicilina
amoxicilina va oral penicilina benzatnica. Control de los convivientes con
hisopado de fauces, bsqueda de imptigo y anlisis de orina.

2) COMPLICACIONES
-

Presencia de edema yo hipervolemia: se debe llegar al peso seco en 48-72 hs.

La presencia de edema indica una sobrehidratacin del 10 % del peso corporal.
Se debe obtener un balance negativo de lquidos y un descenso acorde del
peso. Aportar las prdidas insensibles mas la mitad de la diuresis
(eventualmente menos). Dieta hiposdica normoproteica durante 1 mes.

Hipertensin arterial: el parmetro para el tratamiento es toda TA que se

encuentren por encima de los percentilos 95 para sexo, talla y edad. Debido a
que es de instalacin aguda, cifras tensionales no muy elevadas pueden dar
sntomas neurolgicos (cefalea, fotofobia, alteraciones del sensorio
vmitos).
Restriccin de agua y sodio: no se administrar lquido hasta conocer el
balance.
Furosemida: a 1-2 mgkgdosis EV. Se puede repetir. Indicarla de base a
2 mgkgda hasta obtener el control de la TA.
Hipotensores: indicar frente a la falta de respuesta diurtica yo
sntomas de disfuncin cerebral mnima. Nifedepina a 0,1 mgkgdosis
sublingual hasta 0,5 mgkgda. Enalapril 0,1-0,5 mgkgda. Prazosn 0,21 mgkgda.

Encefalopata hipertensiva: detener las convulsiones con diazepn EV. Utilizar

furosemida. Dar nifedipina sublingual. Iniciar infusin continua de nitroprusiato
de Na+ a 1-8 mcg/kgmin (1 mg = 1000 gammas = 1000 mcg) o labetalol EV 1
mgkgdosis de ataque seguido de infusin continua de 1-3 mgkghora.

Insuficiencia cardaca congestiva: es volumen dependiente. Dar furosemida 2-4

mgkgdosis EV, repitiendo mientras sea necesario cada 2 a 4 horas. Con
hipertensin arterial agregar vasodilatadores como el nitroprusiato. No estn
indicadas las drogas inotrpicas. Si no se obtiene una respuesta positiva se
recurrir a la hemodilisis o dilisis peritoneal.

3) DIETA
-

Si existe oliguria, edema y/o HTA se indicar dieta hiposdica estricta (durante
1 mes).

424

4) REPOSO
-

Relativo, durante la etapa aguda de la enfermedad.

5) ANTIBITICOS
-

La teraputica con antibiticos en el curso de la infeccin no previene el

desarrollo ulterior de la GN. Sin embargo, cuando se puede establecer la
etiologa estreptocccica (por la clnica o por el laboratorio) se debe erradicar
la infeccin con penicilina durante 10 das. Los pacientes alrgicos a la
penicilina se tratarn con eritromicina.

La erradicacin del estreptococo no influye en la presentacin y evolucin de la

enfermedad renal, pero es til como medida epidemiolgica para prevenir la
presentacin de nuevos casos.

6) ALTA ESCOLAR
-

Se indica aproximadamente a los 15 dias del alta hospitalaria con funcin renal
normal.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

La biopsia renal percutnea es un procedimiento seguro realizado por un Nefrlogo. Se
justificar realizarla o considerarala en dos grupos de pacientes:
-

Sndrome nefrtico con C3 normal

Insuficiencia renal aguda
C3 bajo persistente ms de 3 meses
Hematuria macroscpica persistente
Proteinuria significativa ms de 3 meses
S est asociado con sndrome nefrtico

SEGUIMIENTO
-

Control de grupo familiar: buscar formas subclnicas en los hermanos. Realizar

sedimento urinario en centros de atencin cercanos. Buscar imptigo en los
convivientes.

Alta: con peso seco, TA normal y con valores de funcin renal en mejora.

425

Control por consultorio: controles semanales durante el primer mes,

trimestrales hasta el primer ao y posteriormente anuales.
1. Peso, TA y sedimento a la semana.
2. Constatar la normalizacin de la creatinina y desaparicin de la
proteinuria (persiste de 2-6 meses).
3. El C3 se normaliza a las 4-8 semanas de evolucin.
4. La hematuria microscpica puede persistir ms de un ao.
5. No est indicada la administracin de penicilina profilctica por ASTO y
Streptozime elevados.

Es esperable la aparicin de macrohematuria frente a infecciones virales o bacterianas

durante el 1 ao de evolucin. Este hallazgo no significa mal pronstico.

PRONOSTICO
A largo plazo es muy bueno con un 95% de recuperacin clinico-patolgica. Puede
afirmarse que es definitivamente ms benigno en los nios que en los adultos. La
mortalidad se produce en la fase aguda por complicaciones de la hipervolemia y su
manejo teraputico.

BIBLIOGRAFA
-

Rentera, Mario. Sndrome Nefrtico. Pediatra de Morano y col. 3 Edicin. Cap 97, pg
917-925.

Nelson, Behrman, Vaughan. Glomerulonefritis aguda postestreptocccica. Tratado de

Pediatra 17 Edicin, pg 1740-1741.

Hematurias. Pronap 2003. Mdulo 2. Pg 37-64.

Nefrologa Peditrica. SAP 2003. Sndrome Nefrtico, pg 100-119.

Pediatra Prctica en Dilogos. 1 edicin 2002. Meneghello, cap 199, pg 812-818.

Criterios de Atencin Hospital de Pediatra Garrahan. Sindrome Nefrtico, ao 1997,

vol 1, pg 58-61.

Brohuard, B, Travis, L. Acute postinfection glomerulonefritis. Pediatric Kidney Disease

de Endelmann, Vol 2, pg 1199-1221.

Manual Clnico de Pediatra, M.W.Schwatz, Sindrome Nefrtico, ao 1995, Cap 29, pg

233-234.

Manual de Teraputica Peditrica, J.W.Graef, Glomerulonefritis, 5 edicin 1995, pg

248-250.

426