DIRECCIN DE SERVICIOS INSTITUCIONALES

SUBDIRECCIN DE CAPACITACIN
SOLICITUD DE ANULACIN DEL REGISTRO POR SUPLANTACIN

(Es obligatorio llenar todos los campos) (Debe ser llenado con letra de imprenta)

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

D.N.I./C.E./C.I.

DOMICILIO
Av. / Jr. / Calle / Psje. :
Mza.:
Telfono:

Nro.:
Lote:

Urbanizacin:
Fax:

Of.:

Int.:

Departamento/Provincia/Distrito:
Correo electrnico:(*)

He tomado conocimiento que mi Documento de Identidad se encuentra registrado o est asociado a una funcionario o servidor certificado, por lo que solicito tenga a bien
pueda gestionar su correspondiente modificacin.

,______ de

de

Firma
NOMBRE:

D.N.I./C.E./C.I.:

RECUERDE:
1) ADJUNTAR LA COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DSI-0000-FOR-0004

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