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de los autores anglosajones; infirme moteur cerebraux, I.M.C. de los franceses) engloba un
amplio grupo de problemas neurolgicos con una sintomatologa motriz que puede ir desde sntomas apenas perceptibles (y que en ocasiones para el profesional no especializado pueden pasar inadvertidos), como
una ligera rigidez en un brazo, torpeza en la marcha,
un tono muscular hipotnico... hasta problemas realmente graves en los que el enfermo no puede mantenerse solo sentado, no puede aguantar la cabeza (en
ocasiones ni siquiera en la edad adulta), no puede realizar movimientos selectivos de las manos, brazos, cabeza... sin que vayan acompaados de un espasmo
general...
De entrada, para el logopeda es fundamental tener
un diagnstico neurolgico preciso con una descripcin completa de la etiologa de la enfermedad y de
sus sntomas: ms adelante veremos que todo ello es
uno de los aspectos bsicos para realmente poder hacer un diagnstico y un tratamiento logopdico diferenciados (en funcin, por tanto, del tipo de patologa y de su grado) y, lo que es fundamental, un
pronstico lo ms aproximado posible del futuro de
ese tratamiento.
Antes de adentrarnos en lo que puede caracterizar
el lenguaje de un Paraltico Cerebral debemos de recordar que :
- La parlisis cerebral infantil se debe a una lesin
prenatal, perinatal o posnatal, que afecta al sistema
nervioso central y que se manifiesta por problemas
motores de diferente intensidad segn los casos.
- El nivel intelectual del P. Cerebral puede estar
por debajo de la media, ser normal o superior. La
proporcin vara mucho segn los autores; algunos
como Thardieu (1980), ya excluyen de entre los
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Lenguaje verbal
Aunque en cierto nmero de casos la P. Cerebral
va asociada a trastornos de la adquisicin del lenguaje, lo que ms la caracteriza es la dificultad para
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Articulacin y fontica
Antes de extendernos en este apartado, creemos
que es interesante aclarar que alrededor de un 10 %
de estos pacientes tienen problemas auditivos: desde
pequeas prdidas hasta grados bastante acentuados.
Una vez ms, a la diversidad de estadsticas se aade
la dificultad real para medir con fiabilidad la audicin en estos pacientes.
J. Bardier (1980) no da estadsticas sobre su frecuencia pero explica cules son las pruebas ms frecuentes y reconoce su importancia: Su frecuencia y
su influencia sobre la elaboracin de los trastornos
del lenguaje y del habla, y adems sobre la socializacin del I.M.C., que hacen indispensable su investigacin sistemtica.
Debemos de tener en cuenta que, en relacin a la
postura patolgica normal, la capacidad de audicin
en estos pacientes puede variar de un momento a
otro. Por ello Crikmay (1974) afirma que a veces
existe un estrecho vnculo entre la capacidad del nio
P. Cerebral para escuchar en un determinado momento y el grado de espasticidad que hay en ese
mismo momento.
Hay autores que han realizado trabajos de investigacin en relacin con la persistencia de reflejos primitivos, como el reflejo tnico asimtrico del cuello
y el bloqueo momentneo del msculo del estribo.
A nivel fontico, el nio puede tener dificultades
para distinguir los fonemas parecidos, como dice
J. Perell (1973), fonemas parecidos, por ejemplo
las consonantes sonoras y las sordas, o distinguir un
fonema dentro de un grupo silbico.
De ah que frecuentemente en los protocolos del
lenguaje para estos pacientes se hayan desarrollado
pruebas de este tipo, entre ellos los de Thardieu
(1976).
Una vez esbozado esto vamos a centrarnos en los
aspectos que van unidos a una articulacin defectuosa. Como dice el Equipo de la Clnica Mayo (1980):
La articulacin es un proceso subordinado a la fuerza, precisin y sincrona de los movimientos de la
lengua, de los labios, entre ellos y en relacin con los
dientes (...) Articulacin que requiere una corriente
de aire controlada bajo presin adecuada para poder
producir las consonantes.
En relacin a esto podemos comprobar cmo en el
P. Cerebral los trastornos de articulacin se hacen
ms evidentes e incluso ms acusados cuando debe
aumentar la velocidad de su discurso o la altura
de su voz. Procesos que evidentemente requieren unos
movimientos finos de las praxias bucolinguales y, sobre todo, una buena coordinacin. Antes de ver algunos de los sntomas ms frecuentes recordemos una
vez ms que no suele ser un problema aislado: respiracin, fonacin, praxias bucolinguales..., lo que
est alterado en el P. Cerebral sino que la mayora
de las veces son muchas las dificultades que existen
y lo ms frecuente es la dificultad en la coordinacin de los rganos implicados en el habla y la voz.
Algunos de los problemas que nos encontramos
unidos a dificultades del habla son:
- Existencia de un problema motor general que
puede afectar a todos los msculos que intervienen a
lo largo de todo el proceso de fonacin. Empezando
ya por los msculos torcicos y abdominales que con
un tono exagerado, bloqueos, etc., pueden producir
graves dificultades.
A veces, la mmica facial est ausente o, por
el contrario, es muy pronunciada y con sincinesias.
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- Problemas de hipo o de hipersensibilidad, siendo ms frecuente esta ltima. Hipersensibilidad tanto dentro como fuera de la boca.
- En ocasiones, el habla va acompaada de movimientos que afectan todo el cuerpo: manos, cabeza,
tronco...
- Con frecuencia existen problemas de articulacin por alteraciones en los movimientos de la mandbula, labios y lengua que muchas veces no son diferenciados, se mueven en bloque, siendo por ejemplo
muy difcil disociar el movimiento de la lengua del
de la mandbula.
PROBLEMAS DE RESPIRACIN.
FONACIN Y VOZ
- La respiracin puede ser insuficiente o estar
mal coordinada; otras veces se produce un bloqueo
de los msculos que intervienen en ella.
- La fonacin est en relacin con el paso del
aire a travs de la laringe y de las cavidades supraglticas. En determinados casos, encontramos voces
forzadas y estranguladas debido a un posible espasmo de los aductores de las cuerdas vocales o a un
bloqueo de la glotis. Se pueden producir detenciones
sbitas de la voz. Tambin podemos encontrar variaciones importantes de tono, con dificultad para mantener de forma sostenida un mismo sonido.
- La voz, por tanto, puede sufrir mltiples alteraciones y resultar monocorde, espasmdica, lenta, con
dificultad para la entonacin o, por el contrario, con
variaciones exageradas de tono, de velocidad...
Un factor que debe tenerse en cuenta es la resonancia, en la que hay muchos aspectos implicados.
Sin embargo, en los casos que nos ocupan, pueden
producir distorsiones importantes de las consonantes:
una inadecuada movilidad del paladar blando, en muchas ocasiones la presencia de adenoides y una mala
distribucin de la presin del aire.
A continuacin vamos a esbozar algunos de los
problemas de lenguaje que pueden estar presentes segn el tipo de P. Cerebral aunque, como ya hemos
repetido, no son frecuentes los tipos puros sino ms
bien los mixtos.
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De todas formas, dado que tiene un inters didctico y prctico de cara a un tratamiento diferencial.
vamos a describirlo.
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LA ATETOSIS
Contrariamente al espstico, lo que caracteriza al
atetsico son los cambios de tono (de hipertona a
hipotona) y la gran cantidad de movimientos involuntarios. Este descontrol motor general puede afec-
tar tambin a los msculos faciales, aparato respiratorio y a la voz. A veces, al intentar hablar suelen
aparecer distonas (movimientos distnicos) en forma
de muecas que pueden parecer movimientos involuntarios de los brazos y de las piernas, la cabeza puede
sufrir un espasmo en extensin o de contorsin... dificultando todo ello la emisin de sonidos. Al respecto
E. Loebell (1976) dice: En los trastornos atetsicos del movimiento estn comprometidos, casi siempre, la respiracin, la produccin de voz y la formacin de sonidos. Los movimientos respiratorios en
reposo y sobre todo en periodos de excitacin, irregulares en su profundidad, estn mal coordinados, de
forma arrtmica, con la produccin de la voz.
- Las dificultades de articulacin son debidas ms
a problemas de coordinacin de movimientos que a
la imposibilidad de mover ese rgano como ocurre
en los espsticos. Los defectos en la articulacin pueden ir desde leves dislalias a la incapacidad total
de hablar.
A este respecto dice H. A. Muller (1979): Trastornos de la articulacin, esto es de la pronunciacin,
debido a que los movimientos de la mandbula, de los
labios y de la lengua no son ms que reflejos y no
pueden ser aislados, coordinados, ni bien dosificados,
como es necesario para la formacin del sonido. El
hecho de que un sonido aislado pueda ser emitido
correctamente, no quiere decir que, al hablar, pueda
serlo tambin puesto que ello requiere una precisin
extremadamente matizada de un movimiento a una
velocidad relativamente grande.
LA ATAXIA
Es otra de las formas de P. Cerebral y con unos
trastornos de lenguaje diferenciados. Presentan dificultad para realizar movimientos finos, siendo stos
mal dosificados, mal adaptados, con cierta torpeza.
Al respecto, E. Loebell (1976) comenta: El lenguaje est enlentecido en el sentido de una bradilalia y
una bradiartria. Respiracin, fonacin y articulacin
se hallan mal dosificadas y coordinadas, de manera
que se habla con una voz dbil y montona y con
temblor intencional de las cuerdas vocales en forma
de voz escandida.
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P. Cerebral), puede llegar a haber un tipo de problemas u otro. Ya hemos visto que el control y la movilidad normal de las diferentes partes del cuerpo
favorece la correcta emisin de voz. Como dice Montserrat Rizo (Barcelona, 1980): Un nio con antecedentes de riesgo, por anoxia, embarazo prolongado,
prematuridad, traumatismo en el que se observen:
Asimetras en reposo que se acentan o mantienen
en la actividad.
Que presente diversas alteraciones de la normalidad
en sus movimientos con conservacin o ausencia de
reflejos arcaicos. Sera un nio para controlar en
Neuropediatra.
Por supuesto que no slo debe ser controlado de
cara a un posible tratamiento de fisioterapia, sino
que deben de serlo tambin los aspectos relacionados
con la emisin vocal.
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el labio leporino,
la fisura palatina,
la insuficiencia velar,
malformaciones de la lengua,
malformaciones del paladar duro,
hipertrofia de las amgdalas,
hipertrofia de la vula,
estrechamiento de la cavidad farngea.
En caso de que no hayan sido anteriormente visitados por el otorrinolaringlogo, si el logopeda sospecha alguno de estos problemas debe de solicitar su
colaboracin.
Veremos ms adelante cmo las posibles malformaciones repercuten en el proceso de resonancia.
Al respecto E. Loebell (1976) dice: Es importantsima la investigacin de los movimientos del velo
del paladar y la del cierre velofarngeo.
D. Los reflejos orales
Su importancia radica en el hecho de que junto
con la alimentacin van a constituir un conjunto de
movimientos que prepararn los que luego debern
realizarse al hablar. Como dice L. F. Coriat (1980):
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RESUMEN
El habla y la emisin vocal, en el nio con Parlisis
Cerebral, no deben ser estimuladas de forma indis-
criminada. De hecho, muchas veces el nio con P. Cerebral que se esfuerza por hablar adopta patrones de
emisin vocal incorrectos que luego son muy difciles de hacer variar. No se trata, pues, de hacerle hablar en seguida, acelerar los procesos implicados en
el habla, sino de facilitar cada etapa de desarrollo
de acuerdo con una pauta que nos dar en principio
el mismo nio, teniendo siempre como referencia el
desarrollo normal del lenguaje.
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VILLIERS, P. A. y J. G.: El primer lenguaje. Morata, Madrid, 1979.
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(Diagnstico y tratamiento)
por Claire Dinville. Prefacio de S. Borel-Maisonny.
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