Clnica Mdica VI - Sndromes Metablicas

Hipertenso Arterial Sistmica

Conceito: HAS primria, essencial ou idioptica aquela que ocorre em 90-95% dos casos,
quando a causa no reconhecida. Esses casos tendem a ser familiares e se relacionam a uma
complexa interao entre fatores genticos e ambientais.
Fatores de risco: Idade > 65 anos, Homens, Negros, Sobrepeso e obesidade, Sedentarismo,
Elevada ingesto de lcool e sal, Fatores socioeconmicos e genticos.
Fisiopatologia: Aumento da atividade simptica e do sistema renina-agiotensina-aldosterona,
reduo na sntese de vasodilatadores (NO), alteraes estruturais e funcionais nos vasos de
resistncia, leso renal subclnica progressiva.
Principais rgos-alvo:
Corao Cardiopatia hipertensiva, Hipertrofia ventricular esquerda, Insuficincia
cardaca, doena coronariana aterosclertica.
Crebro Acidente vascular cerebral isqumico (85%) e hemorrgico (15%)
Rim Doena Renal Crnica
Retinopatia I (estreitamento arteriolar), II (Cruzamento AV patolgico), III
(Manchas algodonosas, hemorragia em chama de vela) e IV (Papiledema)
Vasos sanguneos Aneurisma e disseco artica, claudicao intermitente, angina
mesentrica.

Classificao de HAS (VII Joint + VI Diretriz Brasileira):

VII JOINT

VI Diretriz Brasileira

PAS
(mmHg)

PAD
(mmHg)

Presso Arterial Normal

Presso Arterial tima

< 120

< 80

Pr-Hipertenso

Presso Arterial Normal

Presso Arterial Limtrofe

< 130
130-139

< 85
85-89

Hipertenso estagio I
(leve)

Hipertenso estagio I (leve)

140-159

90-99

Hipertenso estgio II
(Mod / Grave)

Hipertenso estgio II
(Moderada)
Hipertenso estgio III (Grave)

160-179

100-109

>180

>110

Hipertenso Sistlica
Isolada

Hipertenso Sistlica Isolada

> 140

< 90

Diagnstico de HAS: Para garantir que no seja um aumento isolado, utilizar a mdia (> 140 X
90 mmmHg) das duas ultimas aferies, em pelo menos 3 ocasies, com intervalo no superior
a 2 meses.
*Se PA > 180 x 100 mmHg (U/E hipertensiva) o diagnstico de HAS dado j na
primeira consulta.
*Na presena de leses de rgos-alvo ou Diabetes, o diagnstico dado na segunda
consulta.
*Em casos duvidosos ou aferies discrepantes, utilizar a MAPA ou MRPA (HAS se
PA > 130 X 85 mmHg)
*HAS do jaleco-branco Aferies no consultrio mostrando hipertenso e
medies extra-ambulatoriais evidenciam normotenso.
*HAS mascarada Aferies no consultrio mostrando normotenso e
medies extra-ambulatoriais evidenciam hipertenso.
Conduta na HAS:
1. Confirmar o diagnstico e classificar o grau de hipertenso
2. Avaliar a presena de outros fatores de risco cardiovascular e de leses de rgos-alvo.
3. Exames iniciais: Urina EAS, Potssio e Creatinina, Glicemia de Jejum, Colesterol total
e Fraes, Triglicerdeos, Acido rico e Eletrocardiograma.
Tratamento:
No medicamentoso Indicado para todos os pacientes com presso limtrofe ou
hipertenso, independente do risco cardiovascular. Inclui controle de peso, mudana do
padro alimentar, reduo do consumo de sal e lcool, exerccio fsico.

Tratamento medicamentoso desde o inicio em:

o Hipertensos Estgio 1 sem resposta s mudanas de habito de vida com pelo
menos 1 fator de risco adicional.
o Todos hipertensos estgio 2.
o Todo diabtico, ou portador de sndrome metablica, ou proteinria > 1g ou
cardiopata ou pacientes com leso de rgo-alvo ou com 3 fatores de risco e PA
> 130 X 80 mmHg.

Alvos pressricos:
Na populao geral < 140 X 90 mmHg

Pacientes com risco cardiovascular alto, diabticos ou com leses de rgo-alvo

<130 X 80 mmHg

Nefropatas com proteinria > 1g < 125 X 75 mmHg ou < 130 X 80 mmHg

Anti-Hipertensivos:

Estgio 1 Monoterapia com qualquer uma das seis classes de 1 linha*.

*Tiazdico, IECA, BRA-II, Ant. do clcio, Beta-bloqueadores, Inibidores da
renina
Estgio 2 e 3 / Risco cardiovascular alto Terapia Combinada
*O primeiro anti-hipertensivo a ser utilizado deve ser um diurtico tiazdico.
*Quando so utilizados trs anti-hipertensivos, pelo menos um deles deve ser um
diurtico.
*O Tiazdico deixa de ser primeira escolha em:
Coronariopatias, ICC, , IAM, Taquiarritmias, Enxaqueca Beta-bloqueador
ICC, proteinria, Diabetes, IRC IECA ou BRA-II
Doena Vascular Perifrica, Transplantados Bloq. dos canais de clcio
Gestantes Metildopa (2 classe)
*Efeitos adversos:
Tiazdicos:
o 4 Hipos Volemia, Sdio, Potssio, Magnsio
o 3 Hiper Ac. rico, Glicemia, Lipdeos
Beta-Bloqueador: Broncoespasmo, vasoconstrico perifrica (Fenmeno de
Raynauld), no iniciar em ICC descompensada.
IECA / BRA-II:
o IRA, Hiperpotassemia (no usar se creat > 3,0 ou K > 5,5)
o Tosse crnica (dependente de bradicinina, s acontece nos IECA)
Bloq. de Clcio: Edema de membros inferiores.
*Hipertenso Resistente:
Descartar:
o Medida inadequada da presso arterial
o HAS do jaleco branco
o Tratamento inadequado
o Falha de aderncia ao tratamento, dieta rica em sal, ingesto de lcool excessiva
o HAS secundria
Acrescentar espironolactona, simpaticolticos centrais e betabloqueadores ao esquema
teraputico.

Hipertenso Secundria
*A principal causa de HAS secundria a Doena Renal Crnica (50% dos casos).

Sinais:
1.
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10.
11.

Inicio precoce (< 30 anos) ou tardio (> 50 anos)

HAS grave (PA > 180x110mmHg) e/ou refratria
HAS lbil + trade do feocromocitoma (palpitaes, sudorese e cefaleia em crises)
Uso de drogas e medicamentos que possam elevar a PA (Glicocorticides, AINES,
ACO, Tricclicos, lcool, Cocana, Vasoconstrictores)
Sinais de endocrinopatias
Presena de massa ou sopro abdominal
Assimetria de pulsos femorais
Estenose da artria renal (uni ou bilateral)
Hipocalemia espontnea
Exame de urina anormal com proteinria ou hematria
Sintomas de apneia durante o sono

Diagnsticos diferenciais:
Ronco + Sonolncia diurna + Obesidade Apneia do sono Perda de peso

Hipertenso resistente ao tratamento, hipocalemia, ndulo adrenal Hiperaldosteronismo

primrio Resseco do tumor + espironolactona

Insuficincia renal, doena cardiovascular, aterosclertica, edema, ureia e creatinina

elevadas, proteinria / hematria IRC IECA / BRA II

Hipertenso paroxstica, cefaleia, sudorese, palpitaes, taquicardia Feocromocitoma

Resseco do tumor (pr-operatrio com alfa bloqueador)

Sopro sisto/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alterao da funo renal por
IECA/BRA II Estenose da artria renal (Hipertenso renovascular) IECA / BRA
II (contraindicados nos casos de estenose bilateral)

Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores

e taquicardia Hipertireoidismo

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular

Hipotireoidismo

Pulsos femorais reduzidos ou assimtricos, radiografia de trax normal Coarctao de

aorta Tcnica endovascular ou cirrgica

Litase
urinria,
osteoporose,
Hiperparatireoidismo

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hisurtismo, amenorreia, face em lua cheia, corcova
dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Sndrome de Cushing

depresso,

fadiga,

fraqueza

muscular

Crise Hipertensiva:
Elevao abrupta da PA, com nveis geralmente maiores que 180x120mmHg, associada
(emergncia) ou no (urgncia) a leses de rgos alvo.

Emergncias hipertensivas Encefalopatia hipertensiva, AVE, Sndrome coronariana

aguda, Edema agudo de pulmo, Eclampsia.
Conduta: Drogas parenterais para reduo da PA em minutos ou horas

Urgncias hipertensivas PA elevada em pacientes com comorbidades, queimaduras

extensas, epistaxes graves, estados de hipercoagulabilidade, pr-operatrio, hipertenso
na gestante.
Conduta: Drogas horais para reduo da PA de forma gradual em 24-48 horas.
Diagnsticos Diferenciais:
o

Pico hipertensivo + Inicio progressivo dos sintomas + Alteraes do SNC + Ausncia de

sinais focais = Encefalopatia hipertensiva
Baixar a PAM at 25% dentro das primeiras 3h chegando a um alvo de
160X100mmHg. Iniciar nitroprussiato de sdio EV. Uma vez alcanado o alvo,
iniciar drogas orais para reduzir paulatinamente a PA e suspender o nitroprussiato.

Pico hipertensivo + Cefaleia sbita de grande intensidade + Fotofobia + Rigidez de nuca =

Hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma
Baixar a PA at 140mmHg at resoluo cirrgica do aneurisma

Pico hipertensivo + Coma = AVE hemorrgico intraparenquimatoso

Pico hipertensivo + Fibrilao atrial + Deficit focal = AVE isqumico

Pico hipertensivo + Fatores de risco (diabetes, tabagismo) + Precordialgia + Alteraes no

ECG = Infarto Agudo do Miocrdio
MONABCH

Pico hipertensivo + Dor torcica com irradiao para o dorso + sopro protodiastlico +
Diferena de PA de pulso entre os braos = Disseco de Aorta Aguda
Reduo da PA para 11X70mmHg o mais rpido possvel. Iniciar labetalol venoso
ou associao de Nitroprussiato + Betabloqueador venoso. Disseco tipo A =
Cirurgia. Se tipo B = cirrgica nos casos de complicaes.

Pico hipertensivo + Gestante + Proteinria + Edema + Crise convulsiva = Eclampsia

Baixar PA para 120x80mmHg. Iniciar hidralazina parenteral + Sulfato de magnsio
em dose alta. Programar o parto cesreo de urgncia.
Pico hipertensivo + Jovem + Crise adrenrgica (sudorese, agitao, midrase) = Intoxicao
por cocana
Baixar a PA lentamente at 160X100mmHg. Diazepam venoso em altas doses +
Captopril VO

Pico hipertensivo + Paroxismos de cefaleia, sudorese e palpitaes + reduo brusca da PA

com diurticos = Feocromocitoma
Baixar PA lentamente at 140X90mmHg com Fentolamina venosa. Retirada do
tumor.

Pico hipertensivo + Papiledema + Proteinria + Insuficincia renal aguda = Hipertenso

acelerada maligna + Nefroesclerose hipertensiva maligna

Pico hipertensivo + Ortopneia + Sinais de congesto pulmonar = Edema Agudo de Pulmo

hipertensivo

Diabetes Mellitus
Conceito: o estado de HIPERGLICEMIA CRNICA decorrente do dficit de insulina
(absoluto ou relativo) e/ou da resistncia insulina.

DM tipo 1:
o uma doena autoimune (e no raro h coexistncia com outras doenas autoimunes
como anemia perniciosa, tireoidite de Hashimoto e vitiligo).
o Cursa com destruio primria das clulas beta e hipoinsulinismo absoluto.
o Predomina em pacientes jovens no obesos (crianas e adolescentes).
o A incidncia bimodal, com um pico inicial aos 4-6 anos e outros aos 10-14 anos.
No h diferena entre os sexos.
o Em cerca de 30% dos casos a DM se inicia em maiores de 30 anos.
o comum o surgimento de autoanticorpos caractersticos, porem estes NO so
patognicos, sendo apenas marcadores de autoimunidade: anti-ICA, anti-GAD e antiIA-2.
o O quadro clnico clssico tem inicio agudo, ocorrendo em crianas e adolescentes, que
no decorrer de dias ou semanas, desenvolvem polifagia, polidipsia, poliria e
emagrecimento. Eventualmente a doena s percebida na descompensao:
cetoacidose diabtica.
DM tipo 2:
o uma doena gentica precipitada por fatores ambientais. Corresponde a 90% de
todos os casos de diabetes.
o Cursa primariamente com resistncia perifrica insulina. Com o tempo, as clulas
beta tornam-se exaustas em secretar insulina, ocorrendo um dficit relativo de sua
produo.
o Ocorre em adultos (> 45 anos) expostos a ganho de peso (obesidade) e inatividade
fsica, possuindo outros fatores de risco cardiovascular.
o A INFLUNCIA GENTICA MAIOR NA DM2 QUE NA DM1.
o O diagnstico clnico costuma ser tardio, uma vez que os pacientes passam dcadas
completamente assintomticos. O reconhecimento da doena s feito quando leses
dos rgos-alvo j esto presentes e so irreversveis.
o s vezes o diagnstico firmado na vigncia de descompensao: estado
hiperosmolar no cettico.
o Um importante sinal clnico o aparecimento de ACANTOSE NIGRICANS. Pensar
sempre em DM e neoplasia maligna (CA de pulmo ou TGI).
o Fatores de risco para a DM2:
o Idade > 45 anos; Obesidade; Sedentarismo; Parente de 1 grau acometido;
HAS; HDL < 35mg/dl; Sndrome dos ovrios policsticos; Acantose nigricans;
Historia de doenas cardiovasculares

Indicaes para o RASTREIO Populacional para pacientes DM2 assintomticos:

o Sobrepeso (IMC > ou = 25 Kg/m) + pelo menos um dos fatores de risco de DM2
OU
o Na ausncia do critrio acima, qualquer adulto com mais de 45 anos de idade.

* O rastreamento pode ser feito com a glicemia de jejum, o TOTG 75 e a Heoglobina

glicada (HbA1c).
**Todos os mtodos usados para o diagnstico podem ser empregados no screening.
Casos os exames venham normais, devem ser repetidos a cada 3 anos.
***Aceita-se o rastreio para DM1 atravs da pesquisa de autoanticorpos no sangue de
pacientes de alto risco (parentes de 1 grau).
Diagnstico (ADA):
1. Hemoglobina glicada (HbA1C) > ou = 6,5% OU
2. Glicemia de jejum > ou = 126mg/dl OU
3. Glicemia aps 2 horas de TOTG-75 > ou = 200 mg/dl OU
4. Glicemia aleatria > ou = 200 mg/dl + sintomas de hiperglicemia (polis)
*Todos os critrios precisam ser confirmados numa segunda dosagem.
** Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos
sejam concordantes para o diagnstico de diabetes, nenhum exame adicional
necessrio. Se os testes forem divergentes, aquele que estiver alterado dever ser
repetido para a confirmao ou no do diagnstico.
Estado pr-diabtico:
o So pacientes que tm glicemia alterada, mas ainda no preenchem critrios formais
para o diagnstico de diabetes. So pessoas com alta probabilidade de desenvolver
DM2 em curto prazo. Eles tambm possuem um risco aumentado para eventos
cardiovasculares.
o

Critrios:
Glicemia de jejum alterada: 100-125 mg/dl No confirma
TOTG-75: 140-199 mg/dl Confirma
Hemoglobina glicada: 5,7- 6,4 %

Conduta:
o ORIENTAO NUTRICIONAL + EXERCICIOS FSICOS REGULARES
o Monitorizao com TOTG e Microalbuminria (anualmente) e Glicemia de
jejum, HbA1c e lipidograma (semestralmente).

Monitorizao:
Controle da glicemia
o Hemoglobina Glicada < 7% (ADA) e < 6,5% (SBD)
o Glicemia de jejum 70 130 mg/dl (ADA) e < 110mg/dl (SBD)
Controle dos outros fatores de risco cardiovascular:

o Presso arterial < 130x80 mmHg (ADA) e = 130x80 mmHg (SBD)

o LDL < 100 mg/dl
o HDL > 40 (H) e > 50 (M)
o TG < 150 mg/dl
o IMC < 35 Kg/m
o Cessar tabagismo e sedentarismo
Deteco de complicaes

Tratamento:
DM1 = Insulinoterapia
Dose diria = 0,5 1 U/Kg/dia
Tipos de insulina:
o Lispro (4h) e Regular (5h) Ao rpida
30-45 min antes das refeies
o NPH (12h) e Glargina (24h) Ao lenta
Esquemas de aplicao:
Duas Aplicaes:
Caf da manha 2/3 do total sendo 75% Regular + 25% NPH
Jantar 1/3 do total sendo 50% Regular + 50% NPH
*Fenmeno do Alvorecer Hiperglicemia matinal
Decorrente do aumento fisiolgico de GH (Hormnio
hiperglicemiante) durante o sono.
Fazer NPH antes de dormir
*Efeito Somogyi Hiperglicemia matinal de rebote
NPH jantar Hipoglicemia de madrugada Glucagon
Hiperglicemia matinal
Conduta: Reduzir a NPH antes do jantar
*Diferenciao feita com a glicemia de madrugada Se
hipoglicemia = Somogy
Mltiplas aplicaes:
Lispro ou Regular antes de cada refeio
NPH de manh e de noite
Infuso contnua:
Lispro ou Regular antes de cada refeio
Glargina (Lantus) 1 vez ao dia

DM2 = Controle da Glicemia + HAS + Lipidemia

Controle Glicmico:
Diminuio da resistncia insulina:

Metformina (Biguanda) Perda de peso / Aumenta o risco de acidose ltica

No deve ser feita em pacientes com insuficincias
o Glitazonas Aumento de peso / Reteno de sdio
No usar na insuficincia cardaca descompensada
Aumento da liberao de insulina:
o Sulfonilurias (Glibenclamida) Aumenta a secreo basal de insulina
Diminuio da absoro de glicose
o Arcarbose Diminuio da glicemia ps-prandial
o

Tratamento segundo estgios DM-2:

o Leve (glicemia < 200mg/dl)
o Dieta + Exerccio fsico + Controle obesidade + Antidiabtico (Metformina
500mg/dia)
o

Moderada (glicemia entre 200-300mg/dl)

o LEVE + Droga 2 (Glibenclamida)

Grave (glicemia > 300mg/dl)

o MODERADA + Droga 3 ou + Insulinoterapia (Noturna ou plena)

*Indicaes de insulinoterapia em pacientes diabticos tipo 2:

Refratrios dieta + MEV + terapia com metformina
Pacientes em franco estado catablico com glicemia de jejum acima de 250-300
mg/dl
Gestantes e pacientes sob estresse clnico ou cirrgico
o

HAS: Nveis < 130 X 80mmHg IECA ou BRA-II

Dislipidemia:
o LDL < 100 mg/dl
Estatinas Colestiramina Acido nicotnico
o HDL > 45 mg/dl
Estatinas
o Triglicerdeos < 150 mg/dl
Fibratos (Ciprofibrato)

AAS Est indicado em pacientes diabticos com DCV (IAM, AVE), maiores de 50
anos (H) e 60 anos (M), como preveno secundria.

Complicaes Agudas
Cetoacidose Diabtica:
a complicao metablica aguda clssica do DM tipo 1.
Pode ser a primeira manifestao do DM 1 (17% em adultos e 30% em crianas e
adolescentes)

A ausncia completa de insulina ocasiona uma cetognese intensa, alm de nveis bem
elevados da glicemia.
Consequncias:
o Aumento da osmolaridade
o Espoliao hidroeletroltica
Glicosria Poliria Depleo volmica (Na + gua) e eletroltica
(K e Fosfato)
o Acidose metablica com anion gap elevado (neo cidos)
Fatores precipitantes:
o Condies de estresse metablico agudo (infeco, cirurgia)
Catecolaminas e Cortisol Liplise CAD
o Suspenso inadvertida da insulinoterapia em DM tipo1
o Distrbios alimentares e algumas drogas
Principais sinais e sintomas da CAD:
o Dor abdominal, nuseas e vmitos
o Dispneia (hiperventilao)
o Rebaixamento da conscincia (secundaria hiperosmolaridade)
o Poliria, polidipsia, emagrecimento e desidratao
Diagnstico:
o Clnica +
o Hiperglicemia > 250 mg/dl
o Acidose metablica (pH < 7,30 e HCO3 < 18 mEq/L
o Cetose moderada (3 ou 4+)
Tratamento: Sem tratamento a letalidade da CAD de 100%!!
o Reposio volmica rpida
1 1,5L de SF 0,9% em 1 hora, antes do inicio da insulinoterapia.
Em seguida (200 500ml/h):
Se sdio normal ou elevado (> 135 mEq/L) SF 0,45%
Se sdio baixo (< 135 mEq/dl) SF 0,9%
o Insulinoterapia:
Dose de ataque: bolus venoso de insulina regular na dose de 0,1 U/Kg
Manuteno: 100 U de insulina regular + 100 ml de SF 0,9% = 1U/ml
Fazer 1U/ml para cada Kg
A glicemia capilar deve ser aferida a cada 1 2 horas no primeiro dia.
A velocidade de reduo da glicemia deve ser de 50 mg/dl/h
Quando a glicemia cair para menos de 250 mg/dl deve ser mantida a
infuso de insulina em torno de 0,05 U/Kg/h e o soro de reposio
volmica deve ser trocada para SG5% em salina 0,45% mantendo-se
150-200 ml/h para prevenir a hipoglicemia.
o Reposio de potssio
Aps o inicio da insulinoterapia e de acordo com a calemia do paciente

Estado hiperosmolar no cettico:

a complicao metablica aguda mais comum do DM tipo 2, sendo mais frequente

nos idosos.
A pouca secreo de insulina que esses pacientes secretam impedem a produo de
corpos cetnicos e a evoluo para CAD.

Consequncias:
Hiperosmolaridade acentuada secundria a hiperglicemias elevadas ( > 600 mg/dl)
Espoliao hidroeletroltica
Fatores precipitantes: Infeces, AVE, IAM, drogas hiperglicemiantes
Manifestaes clnicas: Rebaixamento do nvel de conscincia (letargia coma),
ausncia de sintomas gastrointestinais e de hiperventilao.
Diagnstico:
Hiperglicemia extrema (> 600mg/dl)
Hiperosmolaridade acentuada (Osm efetiva > 320 mOsm/l)
o Osm ef. = 2 x Na + Gli/18
Ausncia de acidose importante (pH > 7,30 e HCO3 > 18 mEq/l)
Tratamento: idntico ao da CAD

Complicaes Crnicas
Microvasculares: Retinopatia + Nefropatia + Neuropatia
So dependentes do estado glicmico do paciente
Macrovasculares: Doena aterosclertica (IAM, AVE, DAP)
Retinopatia diabtica
uma das principais causas de cegueira em indivduos entre 20-70 anos nos pases
desenvolvidos, ocorrendo em quase 100% dos diabticos tipo 1 aps 20 anos, tratados com a
terapia convencional, e em 60% dos pacientes diabticos tipo 2 aps o mesmo perodo.

A RD No-proliferativa (ou retinopatia de fundo) a forma mais frequente, sendo encontrada

em 90% dos casos. A leso inicial ocorre no endotlio da microvasculatura retiniana. Ocorre
formao de microaneurismas, aparecimento de exsudatos duros, obliterao de pequenos
vasos, hemorragias intrarretinianas em chama de vela, manchas algodonosas, veias em
rosrio. O tratamento feito com controle glicmico, da presso arterial e da dislipidemia.
A RD Proliferativa a forma mais grave e avanada desta doena. A hipxia determina a
formao de neovasos que nascem na regio adjacente papila ptica. O tratamento feito
atravs de fotocoagulao.
Maculopatia diabtica: caracteriza-se pelo edema macular reversvel, mltiplos exsudatos
duros em volta da fvea ou ainda maculopatia isqumica. So a principal causa de perda visual
central em diabticos.
Triagem: um exame fundoscpico cuidadoso, feito por oftalmologista, deve ser feito em todo
paciente diabtico tipo 1 aps 5 anos de doena. Para os DM2 recomenda-se a realizao do
exame quando no diagnstico da doena. A partir do primeiro exame, a triagem deve ser
repetida anualmente para aqueles sem retinopatia e semestralmente para aqueles com
retinopatia.
Nefropatia diabtica
O comprometimento renal d-se nos glomrulos.
A incidncia nos DM1 de 30% e nos DM2 de 10-20%.
a causa mais comum de insuficincia renal crnica.
caracterizada histopatologicamente pelo processo de glomeruloesclerose focal (leso de
Kimmestiel-Wilson No patognomnica) associada expanso do mesngio e ao
espessamento da membrana basal Glomeruloesclerose difusa
Cronologia: Hipertrofia e hiperfiltrao glomerular Espessamento da membrana basal e
expanso mesangial Microalbuminria (Nefropatia incipiente) Nefropatia manifesta
(proteinria franca) Insuficincia renal progressiva Rins em fase terminal sndrome
urmica.
Rastreamento: pesquisa de microalbuminuria aps 5 anos em diabticos tipo 1 e no momento
do diagnstico em diabticos tipo 2. Se ausente, deve ser repetida anualmente.
Tratamento extremamente eficaz na fase de microalbuminria. Baseia-se no controle
glicmico rgido, controle da PA para nveis < 130x80mmHg e uso preferencial dos IECA ou
dos BRA-II.
Neuropatia diabtica
O comprometimento do sistema nervoso perifrico uma complicao crnica frequente do
diabetes mellitus, afetando at 50% dos pacientes DM2 e DM1 em menor proporo.
A polineuropatia simtrica distal a forma mais comum de ND. A leso inicia-se distalmente
e acomete primeiro os nervos perifricos dos membros inferiores: hipoestesia plantar ou em
podocctilos para diversos tipos de sensibilidade e a perda do reflexo aquileu. O teste do
monofilamento o exame de melhor acurcia para o diagnstico precoce.
Est relacionada exposio crnica hiperglicemia, possui carter insidioso e irreversvel.

Os sintomas podem ser brandos ou extremamente debilitantes.

o Hipoestesia em bota e luva
o O tratamento deve ser o cuidado com o p e a instituio de terapia medicamentosa
para controlar a dor neuroptica ou a disestesia.
o *Disfuno ertil ocorre em 25-75% dos diabticos de longa data.
o **Mononeuropatia do nervo mediano mais comum deste grupo seguido pelo nervo
oculomotor (no h alterao pupilar).
P diabtico
O DM a principal causa de amputao de membro inferior no traumtica no Brasil.
Resulta da integrao da neuropatia com a vasculopatia, com ou sem a presena de infeco.
Tratamento: Antibioticoterapia + Debridamento cirrgico dos tecidos desvitalizados
A amputao torna-se necessria nos graus 4 e 5 (gangrena mida).

Obesidade
Diagnstico de Sindrome Metablica (Sindrome X): Presena de 3 ou mais
Conceito (Diretriz Brasileira):
1. Circunferncia abdominal
a. Homens > 102 cm
b. Mulheres > 88cm
2. Hipertenso Arterial ou Tratamento anti-hipertensivo
a. PAS > 130 ou
b. PAD > 85 mmHg
3. Triglicerdeos > 150 mg/dl
4. HDL-Colesterol

a. Homens < 40 mg/dl

b. Mulheres < 50 mg/dl
5. Glicemia de jejum >100 mg/dl ou diagnstico prvio de DM
*NO ENTRA IMC E LDL-C!!!!!!!!!
Classificao de obesidade segundo IMC:

Classificao
Baixo peso
Peso normal
Sobrepeso
Pr-obeso
Obeso tipo I
Obeso tipo II
Obeso tipo III

IMC (Kg/m)
< 18,5
18,5 24,9
> 25
25 29,9
30 34,9
35 39,9
> 40

Critrios de indicao de cirurgia baritrica:

IMC > 40 Kg/m
IMC > 35 Kg/m com alguma comorbidade clinica importante
Resistncia aos tratamentos conservadores por pelo menos 2 anos
Motivao, aceitao e conhecimento sobre os riscos da cirurgia
Ausncia de contraindicaes
Contraindicaes absolutas:
Dependncia de lcool ou drogas ilcitas
Doenas psiquitricas graves
Doena arterial coronariana instvel
Coagulopatias graves
Insuficincia renal crnica
Insuficincia heptica
Contraindicaes relativas:
Causas endcrinas tratveis de obesidade
Sndrome de apneia do sono
Principais cirurgias:
Banda Gstrica Ajustvel:
o Tipo Restritivo Puro
o Via Laparoscpica
o Vantagem Constrio gstrica ajustvel
o Complicaes precoces Obstruo estomacal, infeco da banda, perfurao
gstrica, hemorragia, esvaziamento gstrico retardado.
o Complicaes tardias Eroso da branda, deslocamento do anel, esofagite.
Cirurgia de Scorpinaro Derivao biliopancretica com gastrectomia distal
o Tipo Disabsortiva pura
o Via Laparoscpica
o Principal Complicao Desnutrio proteica e Desidratao

Conduta: Aumentar o comprimento da ala comum (Alimentar +

Gastrobiliar) para aumentar o tempo de absoro do alimento

Switch Duodenal Gastrectomia em luva da grande curvatura do estomago com

preservao do piloro + Apendicectomia
o Tipo Disabsortiva pura
Cirurgia de Fobi-Capella Derivao ou by-pass gstrico em Y de Roux
(Gastroenteroanastomose)
o Tipo Misto (Restritivo + Disabsortivo)
o Via Aberta ou Laparoscpica (Wittgrove)
o Complicao clssica Sindrome Dumping
o Outras complicaes: Hrnia incisional, colecistite calculosa, sd. de m
absoro (Deficincias vitamnicas Beri-beri,, Encefalopatia de Wernicke e
de Korsakoff)
o Resultado esperado: IMC < 35Kg/m ou uma perda maior que 50% do excesso
de peso pr-operatrio