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Norma N 124. Programa de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud. Octubre
2011. MINSAL
Organizacin
Directrices tcnicas
Recursos humanos
Vigilancia de infecciones asociadas a la atencin en salud y supervisin en cumplimiento de
prcticas
Microbiologa
Requerimientos ambientales y de planta fsica
Monitorizacin y evaluacin de programas de prevencin y control de infecciones asociadas a
la atencin en salud.
Vnculos con Salud Pblica y otros sectores
Para los mbitos se han definido uno o ms componentes que incorporan aspectos estructurales
bsicos para las funciones establecidas en cada mbito. La existencia y cumplimiento de los
componentes se verifican a travs de distintos elementos, que corresponden a actividades cuya
existencia y desarrollo comprueban el cumplimiento del componente.
La aplicacin de este instrumento consiste en verificar en terreno en cada mbito y para cada
componente la existencia de los elementos bsicos. La verificacin de cumplimiento para cada
elemento se hace a travs de la constatacin de lo solicitado en documentacin impresa, en medios
informatizados o por observacin directa.
Como calificar el elemento evaluado
1. Si el establecimiento presenta evidencias que permiten verificar el cumplimiento de un
elemento, en la columna Cumple SI/NO se debe poner 1
2. Si para un elemento en evaluacin el establecimiento no tiene ninguna documentacin que
respalde su cumplimiento, en la columna Cumple SI/NO se debe poner 0. Cada
elemento en incumplimiento requiere un comentario que lo explique, con el numeral
asignado al elemento que se refiere
(Ej.: 1.3.c No hay documentacin que establezca que el Programa de
Control de Infecciones es responsable del manejo de brotes).
Fundamentacin del cumplimiento
No se harn comentarios sobre los elementos que se cumplen,, slo los que se encuentran parcial o
totalmente en incumplimiento. Los comentarios que se incluyan para cada elemento no cumplido se
restringirn a describir el o los aspectos falentes del elemento evaluado que son causa que se haya
clasificado en incumplimiento. Se evitar en este documento hacer sugerencias sobre como mejorar,
eso corresponde a los planes locales.
Documento oficial
La presentacin de un documento oficial del establecimiento para demostrar el cumplimiento de
algn elemento debe tener las siguientes caractersticas:
1. Contener las materias solicitadas.
2. Tener una fecha de emisin
3. Tener la firma y timbre de la Direccin del establecimiento
Toda la documentacin tiene un perodo de vigencia mximo de cinco aos, posterior al cual debe
ser revisada. Si la revisin establece que se mantendr sin cambios debe anotarse en el mismo
documento la fecha de la revisin, firma del revisor y nueva firma y timbre de la direccin del
establecimiento. Si el documento se modifica, se debe consignar por escrito en el mismo
documento que modifica al anterior y debe cumplir con los requisitos de documento oficial ya
mencionados.
Celdas amarillas: Las celdas coloreadas de amarillo en la planilla Excel de evaluacin NO deben
ser llenadas directamente. Todas ellas son el resultado de alguna tabla anexa u otro registro especial
que es donde se harn los registros.
Directrices: en este documento se denominan como directrices los documentos locales con
instrucciones para el personal de salud o institucin, tales como las normas, procedimientos, guas
clnicas o de otro tipo que se aplican a parte o toda la organizacin u otras instrucciones. Todas
deben ser firmadas por alguna autoridad local (Director, Subdirector mdico, otro profesional local
que tiene atribuciones para hacerlo)
Capacitacin: Las actividades de capacitacin del personal se verificarn con informes de su
cobertura (nmero de personas capacitadas / nmero de personas que se program capacitar x 100).
No se solicita cumplir una cobertura determinada , solo conocerla y describir los porcentajes de
acuerdo a los grupos programados.
Si se pide que se certifique la capacitacin de personas individuales, deber exhibirse un certificado
propiamente tal por alguna entidad reconocida (Centro de formacin, Sociedad Cientfica, MINSAL
u otro).
registrar
1
0
NA
Cuando el elemento
se cumple
no se cumple
no aplica. Se usa NA slo si la actividad no se realiza en
el establecimiento.
Este instructivo es para el uso con la plantilla de Evaluacin de elementos bsicos de los
programas de prevencin de infecciones asociadas a la atencin en salud.
1. mbito Organizacin
La intencin de este mbito es evaluar si el establecimiento tiene una organizacin para realizar las
actividades de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS) y ha
desarrollado un programa para el cumplimiento de sus tareas.
1.1 Verificar la existencia de un documento oficial que describa el programa de control de
infecciones (PCI) asociadas a la atencin en salud (IAAS) con las siguientes caractersticas:
1.1.a Registrar 1 si su dependencia es del nivel tcnico ms alto de la institucin 1 es decir,
el profesional de ms alto rango en la estructura jerrquica del hospital que entre sus
funciones sea responsable de la coordinacin y conduccin de las actividades clnicas.
Generalmente se refiere a la Direccin misma o a la Sub-direccin mdica, pudiendo este
cargo tener otra denominacin siempre que incorpore las funciones mencionadas.
1.1.b Registrar 1 si hay metas sobre la incidencia de infecciones (infecciones endmicas del
establecimiento) de acuerdo a la informacin de la vigilancia. Estas metas deben al menos
comparar los resultados locales los indicadores nacionales de referencia que publica el
Ministerio de Salud2.
1.1.c Registrar 1 si hay metas relacionadas con el estudio de infecciones por agentes
patgenos especficos que se asocian a brotes (Ej. Enterococo resistente a vancomicina; C.
difficile; Aspergillus; Rotavirus y otros) y metas relacionadas con la vigilancia de
transmisin de infecciones en la atencin en salud durante brotes comunitarios (influenza,
diarreas, otros). Estas metas explican que criterio se usar para iniciar el estudio de brote
local.
1.1.d Registrar 1 si hay metas de cumplimiento de actividades de prevencin prioritarias
tales como actividades de capacitacin, elaboracin/distribucin de normas y otras
directrices, supervisin de procesos o procedimientos, etc. Si se han detectado problemas
locales al comparar los resultados locales con los indicadores de referencia (1.1.b) debern
existir metas de actividades relacionadas con esos problemas.
1.2 Registrar 1 si el documento oficial especifica que las actividades del PCI en la prevencin de
IAAS incluyen:
1.2.a pacientes
1.2.b personal
1.2.c visitas y acompaantes de los enfermos. Ejemplo: procedimientos para ingreso a
sectores restringidos o en epidemias en la comunidad (uso de mascarillas, y otros).
1.3 Registrar 1 si en un documento oficial se describen las funciones del PCI estableciendo al
menos que tiene la responsabilidad de:
1.3.a realizar de la vigilancia epidemiolgica activa de IAAS.
1.3.b desarrollar las directrices locales para la estandarizacin de prcticas de prevencin de
IAAS al menos:
1.3.b.1 precauciones estndar
1.3.b.2 seleccin y uso apropiado de antispticos
1.3.b.3 tcnica asptica en procedimientos clnicos
1.3.b.4 esterilizacin y desinfeccin de material clnico
1.3.b.5 precauciones para aislamiento de pacientes
1.3.c manejar de brotes
1.3.d establecer los contenidos y estrategia de capacitacin del personal de salud
1.3.e evaluar el cumplimiento de prcticas de prevencin de IAAS
1.3.f participar en la seleccin de insumos para la prevencin y control de IAAS
1
1.3.g definir los elementos tcnicos de los planes de preparacin y respuesta ante
emergencias relacionadas con enfermedades transmisibles, tales como epidemias, desastres
naturales y otros.
1.4 Registrar 1 si el documento oficial delimita las responsabilidades 1 y establece las formas de
coordinacin entre los encargados de IAAS y los profesionales responsables locales de:
1.4.a prevencin y contencin de resistencia antimicrobiana
1.4.b tuberculosis, VIH y otros programas relevantes de Salud Pblica
1.4.c bioseguridad de laboratorios
1.4.d salud ocupacional
1.4.e calidad de la atencin en salud y seguridad de los pacientes
1.4.f manejo de residuos hospitalarios y otras materias ambientales
1.5 Condiciones del recurso humano profesional que comprende:
1.5.a Equipo tcnico profesional
1.5.a.1 mdico(s)
1.5.a.1.a Registrar 1 si se certifica capacitacin en:
1.5.a.1.a.1 prevencin y control de IAAS2
1.5.a.1.a.2 epidemiologa bsica
1.5.a.1.a.3 vigilancia de IAAS
1.5.a.1.a.4 manejo de brotes
La capacitacin en estas materias puede ser toda en una sola actividad o curso, no es necesario que
existan actividades educativas separadas o independientes de cada tema.
1.5.a.1.b No llenar la celda amarilla, usar la tabla complementaria denominada
MEDICO 1.5.a.1.b. Registrar el nmero de horas semanales asignado para las
funciones del mdico relacionadas con el PCI, con documentacin escrita oficial.
Si se han asignado horas con fraccin, por ejemplo: cuatro horas y media, se debe
registrar la fraccin 4,5 horas (no 4:30 4,30), utilizando coma decimal y no punto
decimal.
1.5.a.1.c Registrar 1 si hay un documento oficial que asigna la autoridad y
responsabilidad al profesional para desarrollar las acciones para la prevencin y
control de IAAS. (por ej. Convocar a reuniones, solicitar informes, tomar
decisiones en manejo de brotes).
1.5.a.2 enfermera(s). El profesional principal del equipo de control de infecciones tiene que
ser enfermera o enfermera-matrona. Adems el equipo puede contar con otros profesionales
del rea clnica para las funciones. Estos(as) profesionales deben poseer:
1.5.a.2.a Registrar 1 si se certifica capacitacin en:
1.5.a.2.a.1 prevencin y control de IAAS
1.5.a.2.a.2 epidemiologa bsica
1.5.a.2.a.3 vigilancia de IAAS
1.5.a.2.a.4 supervisin de prcticas de atencin
La capacitacin en estas materias puede ser toda en una sola actividad o curso, no es necesario que
existan actividades educativas separadas o independientes de cada tema
1.5.a.2.b tiempo de enfermera
1.5.a.2.b.1 No llenar la celda amarilla y usar la tabla complementaria
denominada ENFERMERA 1.5.a.2.b.1. Registrar la sumatoria de minutos
1
Por delimitacin de responsabilidades se entiende que explica cual es la funcin que realiza cada uno sobre
la materia.
2
Se debe diferenciar la formacin en IAAS propiamente tal, referida a la epidemiologa de las infecciones y
mecanismos de prevencin y control, de la formacin con contenidos en infectologa, que trata del manejo
clnico de casos (diagnstico y tratamiento). Esta ltima por s sola no cumple con el criterio como
capacitacin en IAAS.
Corresponden a las camas asignadas al establecimiento por la autoridad competente, instaladas y dispuestas
las 24 horas del da para recibir pacientes. En el caso de los hospitales del SNSS, la dotacin normal de
camas est definida por una Resolucin Interna del Director del Servicio.(Departamento de Estadsticas e
Informacin de Salud. MINSAL)
2
Por ejemplo, si un hospital tiene una dotacin de 100 camas y cinco de ellas son de UCI, la dotacin a
considerar es de 105 camas [ 95 camas regulares + 10 (5* 2 camas UCI)]
Requisitos: Cada uno de estos documentos debe contar al menos con: ttulo; propsitos;
descripcin de los responsables de su ejecucin; descripcin del procedimiento o
instrucciones a cumplir; fechas de entrada en vigencia y de ltima revisin; firma de la
autoridad que la oficializa.
II.
Asignar 1 a la directriz se cumple con (1) los requisitos y (2) con todos los contenidos mnimos.
2.1.a Precauciones estndar:
Directrices
Contenido mnimo
a. situaciones en que debe realizarse
2.1.a.1 Higiene de manos
b. tcnica a utilizar de acuerdo a la atencin a realizar
c. productos a utilizar (agua y jabn, soluciones de alcohol, etc.)
a. totalidad de los procesos centralizados
b. mtodos de esterilizacin a utilizar en el establecimiento
c. mtodo de esterilizacin a emplear segn material
2.1.a.2
Esterilizacin
y
d. procedimiento a cumplir para cada mtodo (por ejemplo:
desinfeccin de materiales
tiempo de exposicin al agente esterilizante, temperatura, presin,
concentracin del producto, etc.)
e. controles de calidad del proceso
a. a que tipo de accidentes se hace referencia
b. manipulacin segura y desecho de material cortopunzante que
2.1.a.3 Prevencin y manejo
tiene fluidos de alto riesgo
de
exposicin
a
c. a quien notificar una exposicin
cortopunzantes
d. responsable y tipo del manejo clnico especfico segn tipo de
accidente y circunstancia
2.1.b Precauciones de aislamiento para patologas infecciosas de importancia:
Directrices
Contenido mnimo
a. condiciones que requieren habitacin individual
2.1.b.1 Ubicacin del paciente b. condiciones necesarias para la separacin si se ubica en sala
compartida
c. posibilidad o no de hacer aislamiento en cohorte
a. tipo de proteccin segn tipo de atencin y paciente
2.1.b.2 Uso de equipo de
b. momento en que debe colocarse EPP (al ingreso a la sala, al
proteccin personal (EPP)
acercarse al paciente, al realizar un procedimiento, etc.)
2.1.c Tcnica asptica y manejo de dispositivos para procedimientos clnicos que incluya:
Directrices
Contenido mnimo
a. uso de material estril
2.1.c.1 Seguridad en punciones
b. uso de material desechable
venosas e inyecciones
c. aplicar tcnica asptica
d. medidas de proteccin personal necesarias
a. indicacin de instalacin
b. procedimientos a cumplir para su instalacin (tcnica asptica)
2.1.c.2
Instalacin
y
c. profesionales habilitados para realizar procedimientos
mantencin
de
catteres
d. rotulacin de fecha de instalacin
vasculares centrales
e. medidas para mantencin de catteres
f. criterio a cumplir para el retiro del catter
a. indicacin de instalacin
b. procedimientos a cumplir para su instalacin (tcnica asptica)
2.1.c.3
Instalacin
y
c. profesionales habilitados para realizar procedimientos
mantencin
de
catteres
d. rotulacin de fecha de instalacin
urinarios
e. medidas para mantencin de catteres
f. criterio a cumplir para el retiro del catter
a. esquema antibitico y dosis a usar segn ciruga
2.1.c.4
Profilaxis b. momento de administracin inicial con relacin al momento de
antimicrobiana quirrgica
la ciruga
c. responsables de su indicacin
2.1.c.5 Preparacin de la piel a. mtodo de remocin del vello que no es invasivo
para ciruga
c. lavado y uso de antisptico en la piel del sitio quirrgico
2.1.c.6 Otros procedimientos a. cumplimiento de tcnica asptica
invasivos
b. profesionales habilitados para realizar procedimientos
2.1.d. Residuos
Directrices
2.1.d Manejo de residuos
hospitalarios en sitio de
generacin y traslado dentro
del hospital hasta lugar de
acopio
Contenido mnimo
a. manejo de fluidos corporales
b. manejo de restos biolgicos
c. manejo y desecho de material cortopunzante
d. desecho de cultivos microbiolgicos
2.1.e Salud del personal: Si las actividades sobre Salud del Personal corresponden a una unidad o
servicio separado del PCI (con otros profesionales), los documentos normativos consignarn la
participacin del PCI en su elaboracin.
2.1.e.1 Registrar 1 si hay un programa local escrito de vacunacin contra hepatitis B y
proteccin contra influenza congruente con el Programa Nacional de Inmunizacin 1 .
Segn este Programa se debe vacunar para prevenir Hepatitis B a todo el personal del
sector pblico de salud y contra influenza obedecer a planes estratgicos
epidemiolgicos para cada ao. Se requiere definir la cobertura con su cumplimiento en
el establecimiento, y la unidad responsable de realizar y mantener el programa de
vacunaciones.
Dispone vacunacin obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la poblacin del pas. Decreto
Exento n 06, enero 2010. MINSAL.
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componente que debe ser vigilado, registrar NA en el tipo de infeccin en la planilla de evaluacin.
Tipo de infeccin
4.1.a.1.a infecciones
urinarias asociadas a uso de
catter urinario permanente
4.1.a.1.b septicemias
asociadas a catter venoso
central
Ciruga
UCI
Adultos
UCI
Peditrica
UCI
Adultos
UCI
Peditrica
4.1.a.1.d infecciones de la
herida operatoria
coleciste
ctoma
laparosc
pica
colecistect
oma por
laparotom
a
Parto
vaginal
Parto
cesrea
Lactantes
Neonatolo
ga
4.1.a.1.e endometritis
puerperal segn tipo de
parto
4.1.a.1.f infecciones
gastrointestinales en
pediatra
4.1.a.1.g infecciones
respiratorias agudas en
pediatra
4.1.a.1.h infecciones del
sistema nervioso central
asociadas a vlvulas de
derivacin.
UCI
UCI
Neonatolo
ga
UCI
Neonatolo
ga
hernias
inguinales
en adultos
hernias
inguinal
es en
nios
cesr
ea
bypass
coronar
io
prtesis
de
cadera
Lactantes
Adultos
Nios
4.1.a.2 Registrar 1 si el hospital cuenta con una definicin operativa de brote epidmico (por
ejemplo: nivel de las tasas o nmero de casos en determinado perodo sobre el cual se considera
brote).
4.1.a.3 Registrar 1 si el hospital tiene vigilancia de infecciones por agentes de importancia
epidemiolgica, por ejemplo: por bacterias multirresistentes o con emergencia de patrones de
resistencia diferentes a los habitualmente identificados. Esto puede ser una indicacin que el
laboratorio debe informar de inmediato la identificacin de cualquier diagnstico de estos agentes.
4.1.b el sistema de vigilancia tiene descritos:
12
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4.2.b verificar que se haya evaluado el cumplimiento de prcticas con la aplicacin de instrumentos
para su supervisin. Se considera que se ha evaluado el cumplimiento si existe evidencia que
(a) se han aplicado pautas de supervisin u otra forma de medir y (b) que existe algn dato
escrito (nmero de observaciones, porcentaje de cumplimiento, tasa, otro) con los resultados
de las observaciones sobre la prctica:
4.2.b.1 Precauciones estndar
4.2.b.1.a Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de higiene de manos,
4.2.b.1.b Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de aislamiento de pacientes,
4.2.b.1.c Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de prevencin de accidentes
cortopunzantes
4.2.b.1.d Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de uso de equipo de
proteccin personal (EPP)
4.2.b.1.e Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de uso de antispticos y
desinfectantes
4.2.b.2 No se llena directamente y se utiliza la tabla complementaria denominada
EVIDENCIA DE SUPERVISIN LOCAL DE PRCTICAS ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS
Registrar 1 si hay evidencia que se ha evaluado en los ltimos dos aos alguna vez cada una
de las prcticas listadas.
4.2.b.3 Verificar que se ha supervisado la esterilizacin y desinfeccin de elementos clnicos
con pautas de observacin u otro mtodo:
4.2.b.3.a Registrar 1 si hay evidencia que el proceso de esterilizacin ha sido supervisado.
Esto incluye los siguientes procesos: lavado del material a esterilizar; procedimientos para
la preparacin del material; mtodos de esterilizacin en uso, tiempo de exposicin la
mtodo, controles usados; y almacenamiento.
4.2.b.3.b Registrar 1 si hay evidencia que el proceso de desinfeccin de alto nivel (DAN)
ha sido supervisado. Esto incluye el lavado del material; procedimiento de exposicin al
agente desinfectante que incluye tipo de desinfectante y tiempo de exposicin; enjuague;
procedimientos para secado de equipos y almacenamiento.
4.2.c Registrar 1 si la informacin obtenida de las supervisiones (4.2.c.1) se resume en informes
escritos con anlisis de los resultados al menos una vez al ao y (4.2.c.2) hay difusin como mnimo
a nivel de direccin del establecimiento, jefaturas de servicios y unidades clnicas y de apoyo
clnico, coordinacin de enfermera
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5. mbito Microbiologa
La intencin de este mbito es evaluar que el laboratorio de microbiologa apoya al PCI de manera
apropiada para las necesidades de informacin epidemiolgica requeridas. La informacin
solicitada se verificar en la oficina del PCI o en el Laboratorio de Microbiologa.
5.1 Verificar la existencia de normas en documentos oficiales del laboratorio de microbiologa que
incluyan:
5.1.a Tcnicas estandarizadas para la realizacin de [los siguientes estudios]:
5.1.a.1 Registrar 1 si existen directrices sobre hemocultivos
5.1.a.2 Registrar 1 si existen directrices sobre urocultivos
5.1.a.3 Registrar 1 si existen directrices sobre cultivo de secreciones
5.1.a.4 Registrar 1 si existen directrices sobre cultivo para anaerobios
5.1.a.5 Registrar 1 si existen directrices sobre diagnstico viral
5.1.a.6 Registrar 1 si existen directrices sobre diagnstico de patgenos especficos tales
como C. difficile y otros
5.1.a.7 Registrar 1 si existen directrices para el estudio de resistencia a los antimicrobianos
(listado de antimicrobianos a usar de acuerdo al agente, mtodo y procedimientos a usar)
Si el establecimiento evaluado no realiza algunas de estas tcnicas porque no est establecido
que deba hacerlas, registrar NA en el elemento a evaluar. En este caso el establecimiento debe
tener consignado en un documento oficial el o los lugares hacia donde se derivan las muestras.
5.1.b Procedimientos para la toma y envo de muestras biolgicas:
5.1.b.1 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para hemocultivos
5.1.b.2 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para urocultivos
5.1.b.3 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para secreciones
5.1.b.4 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para anaerobios
5.1.b.5 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para virus
Esta normativa debe existir en todos los hospitales con laboratorios que realicen estos estudios
y en los que deriven sus muestras a otros centros.
5.1.c Directrices sobre los registros mnimos para las muestras microbiolgicas que debe incluir al
menos:
5.1.c.1 Registrar 1 si est estandarizada la identificacin del paciente
5.1.c.2 Registrar 1 si est estandarizado el registro de tipo de muestra
5.1.c.3 Registrar 1 si est estandarizado la forma de informe del resultado
5.1.c.4 Registrar 1 si est estandarizada la fecha de obtencin de la muestra
5.1.d Programa de control de calidad de laboratorio, interno y externo (PEEC u otros)
5.1.d.1. Registrar 1 si hay una norma o procedimientos para los controles de calidad
internos (existencia de una norma local de controles internos) para identificacin de agente
y estudio de susceptibilidad.
5.1.d.2. Registrar 1 si el laboratorio se ha adscrito y cumple con el Programa de Evaluacin
Externa de la Calidad (PEEC) del ISP u otro sistema de evaluacin externa para la
identificacin bacteriolgica y susceptibilidad a los antimicrobianos
5.1.e Aspectos de bioseguridad.
Registrar 1 si existen directrices locales sobre bioseguridad en el laboratorio de microbiologa.
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Tipo de muestra
hemocultivos
urocultivos
secreciones respiratorias
urocultivos
hemocultivos
hemocultivos
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Normas para la prevencin de infecciones asociadas a modificaciones estructurales y otras actividades que
generan polvo ambiental en establecimientos hospitalarios. Circular 07. mayo 2011. MINSAL
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La participacin y supervisin del PCI puede estar documentada a travs de actas de reuniones,
recomendaciones escritas, correos electrnicos con informacin pertinente, pautas de supervisin
aplicadas u otros que permitan al evaluador tener certeza de su cumplimiento.
7. mbito Monitorizacin y evaluacin de PCI
La intencin de este mbito es evaluar que el PCI del establecimiento ha monitorizado y evaluado el
cumplimiento de las metas programadas, el desarrollo de las actividades de prevencin y control y
ha identificado aspectos que requieren mejora. Para verificar su cumplimiento, se revisarn
informes elaborados cada ao para el perodo en evaluacin con los resultados de las actividades, de
acuerdo al programa anual del establecimiento (caracterstica 1.1), que debe contener:
7.1.a diagnstico de situacin que tiene que contener:
Registrar 1 si el diagnstico contiene todos los siguientes (a, b y c):
a. Informacin de todas las infecciones en vigilancia con sus tendencias, tasa acumulada del
ltimo ao completado comparada con los indicadores nacionales de referencia cuando
exista y su etiologa (porcentajes de los agentes etiolgicos).
b. informe sobre brotes de infecciones, con datos de agente, fecha de inicio y trmino,
nmero de casos y expuestos, servicios afectados y curva epidmica. Para cada brote debe
existir un anlisis de sus causas, las intervenciones realizadas y evaluacin de su impacto.
c. informe de resistencia antimicrobiana en agentes aislados de IAAS, con detalle del
agente, antimicrobiano y porcentaje de cepas resistentes.
7.1.b Registrar 1 si hay .informes con las medidas de control adoptadas para los problemas
identificados (programas de supervisin de prcticas u otras medidas de intervencin), con
datos sobre el grado de cumplimiento y conclusin de lo observado. Al menos debe existir
evaluacin de las intervenciones para cada tipo de IAAS que tiene tasas mayores al del
indicador de referencia nacional .
7.1.c Registrar 1 si hay informes sobre cumplimiento de actividades establecidas para cada ao
como objetivos programticos locales (1.1.d). Debe especificar cuntas de las actividades
programadas se realizaron (incluye la evaluacin de la cobertura de las actividades de
capacitacin programadas, actualizacin o incorporacin de normativa y otros).
7.1.d Registrar 1 si hay anlisis del impacto de las intervenciones realizadas en los procesos
(nivel de cumplimiento en prcticas de atencin) o en los resultados (variacin en las tasas de
infecciones). En este elemento no requiere documentar mejora de los procesos o tasas, sino
que el PCI conozca si hubo modificaciones como resultado de la intervencin.
7.1.e Este casillero no se llena directamente. Se hace el registro en la tabla complementaria
CUMPLIMIENTO DE PRCTICAS SEGN OBSERVACIN que se completa por verificacin que las
prcticas para la prevencin y control de infecciones se cumplen mediante observacin directa
en los servicios. Cada prctica incluye procedimientos y condiciones que el evaluador debe
observar que se cumplan, de acuerdo al siguiente listado:
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Prcticas
Higiene de manos
Aislamiento de
pacientes
Prevencin de
accidentes
cortopunzantes
Uso de equipo de
proteccin personal
Mantencin de catter
vascular central y
perifrico
Mantencin de catter
urinario
Mantencin de tubo
endotraqueal en
ventilacin mecnica
Profilaxis antibitica
en ciruga
Preparacin pre
quirrgica de la piel
Proceso de
esterilizacin
Proceso de
desinfeccin de alto
nivel
procesamiento con amonios cuaternarios, con pastillas de formalina, ampollas de oxido de etileno en bolsas
plsticas, esterilizacin flash como forma rutinaria para esterilizar material y uso de agentes qumicos por
inmersin como esterilizantes, entre otros
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