Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghiduri Psihiatrie
Ghiduri Psihiatrie
1 martie 2010
non-psihiatrice
hiperprolactinemii,
disfuncii
importante
sexuale,
boli
(diskinezie
tardiv,
cardiovasculare,
fenomene
dislipdemiile,
extrapiramidale,
diabetul
zaharat,
comportament , suprimarea simptomelor, realizarea unei reveniri rapide la cel mai bun nivel de
funcionare, dezvoltarea unei aliane cu pacientul i a unei colaborri strnse cu familia acestuia,
formularea planurilor de tratament pe termen scurt i lung, asigurarea asistenei adecvate de
meninere i urmrire a pacientului n comunitate i adaptarea scopurilor tratamentului n contextul
comunitii n care are loc tratamentul.
DATE EPIDEMIOLOGICE
Incidena schizofreniei este foarte diferit n diverse studii, avnd ca limite extreme 50 i 250 o/oooo.
Prevalena afeciunii se situeaz n jurul cifrei de 1 %.
Pe sexe, distribuia schizofreniei este cvasiegal. Date epidemiologice recente corelate cu studii
de neuropsihologie evideniaz faptul c tulburrile cognitive i unele disabiliti i simptome
negative preced cu mult timp debutul clinic, primul episod evideniindu-se mai ales prin
simptomatologia pozitiv. Debutul se situeaz n majoritatea cazurilor naintea vrstei de 30 de ani.
Pornind de la modelul propus de Crow (schizofrenie pozitiv i negativ), Eaton 1996, grupeaz
factorii de vulnerabilitate neurobiologic n dou surse:
sursa B afecteaz 0,2 % din populaia general. Andreasen 1994, aprecia prevalena
sa la 20-50 % din totalul cazurilor de schizofrenie. Aceast surs este considerat ca fiind
corelat cu factori de agresiune cerebral (factori de neurodezvoltare sau factori de
vulnerabilitate primar neurobiologic i biochimic) schizofrenia cu modificri
structurale cerebrale i disconectivitate primar.
Anamnez pozitiv pentru traumatisme obstetricale i manifestri de tip hipoxic intra-, perii postnatal;
Reducerea volumului substanei cenuii i albe, localizate n lobul temporal stng, mai ales
la nivelul girusului temporal superior i medial;
3. Factorii neurobiochimici
Anomaliile de neurochimie cerebral constituie o verig important a vulnerabilitii biologicogenetice n schizofrenie, iar descifrarea acestora a determinat apariia principalelor clase de
medicamente cu aciune antipsihotic. Ulterior, studii de psihofarmacologie clinic au validat
strategiile terapeutice n relaie direct cu criteriul adecvanei. Cele mai cunoscute ipoteze
biochimice n schizofrenie sunt:
a. Ipoteza dopaminergic. Plecnd de la observaiile lui van Rossum asupra efectului halucinogen
produs de agenii dopaminomimetici, Randrup i Munkvad 1967, susin ipoteza implicrii
dopaminei n schizofrenie, validat ulterior prin urmtoarele argumente:
Tabel I
Simptome
Pozitive
Negative
Disfuncionaliti cognitive
Depresive
Agitaie psihomotorie
Inhibiie psihomotorie
AP convenional
+++
+++++
+
AP atipic
+++
+++
++
++
+++
++
Exist diferene majore i ntre profilul de siguran / efecte adverse i tolerabilitate ntre
antipsihotivele convenionale i cele atipice.
Tabel II
Efecte adverse
Simptome extrapiramidale
Prolactinemie
Diskinezie tardiv
Hipotensiune ortostatic
Prelungirea intervalului QT
Sindrom metabolic
Crize comiiale
Diabet zaharat
Moarte subit
Sindrom neuroleptic malign
Sindrom serotoninergic*
Deteriorare cognitiv
AP convenional
+++
++
+++
++
+++
+
+
+
++
+++
+++
AP atipic
+
+
+++++
+
+
+
++
+-
Antipsihotic
Cretere n greutate
Risc
pentru
diabet
Clozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Aripiprazol*
Ziprasidon*
Modificarea
profilului
lipidic
+++
+++
++
++
+/
+/
+
+
D
D
+
+
D
D
+ = efect crescut; = fr efect; D= rezultate discrepante; * substane noi fr date pe termen lung
spt.
spt.
Istoricul personal / familial
X
Greutate (BMI)
X
X
X
Circumferina abdominal
X
Tensiunea arterial
X
Profilul glucidic rapid
X
Profilul lipidic rapid
X
Monitorizarea mai frecvent poate fi susinut i de starea clinic
12
Trimestrial
Anual
Cincinal
spt.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(Dup Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes
American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical
Endocrinologist, North American Association for the Study of Obesity, Diabetes Care, volume 27, number 2,
february 2004.)
simptome
pozitive,
negative,
depresive,
ameliornd
cogniia
meninnd
Factori primari genereaz dezechilibre ale balanei DA/5-HT i sunt obiectivai prin
indicatori predictivi din antecedentele familiale pozitive pentru comportament violent,
autoagresiv i adictiv;
Factorii clinici de risc major pentru suicid n schizofrenie sunt reprezentai de persistena
simptomelor negative i a depresiei, prezena fenomenelor extrapiramidale, deteriorarea cognitiv
Tabel V
Sindroame
Simptome
Dezorganizare
Srcire
psihomotorie
Excitaie
psihomotorie
Depresie
Negative
Negative
Substrat neurobiologic
disfuncional / lezional
DOLPC stng (suprastimulare)
Lob temporo-median stng
Talamus
Lob temporal stng
Cortex cigular anterior drept
Leziuni bilaterale ale nucleului
caudat
Suport biochimic
Hiperactivare DA
Hipoactivare DA
Dezechilibru DA/5-HT
Dezechilibru DA/5-HT
Hiperactivarea NA, DA i 5-
Mixte
Negative
Cortex frontal ?
HT
Zona mezolimbic
Hipoactivitate GABA
Hipoactivitate 5-HT i DA
Dezechilibru multiplu
P1 ideaie delirant;
P2 dezorganizare conceptual;
P3 comportament halucinator;
N1 afect aplatizat;
N4 retragere social;
Recderea, reprezentat de un nou episod psihotic instalat dup cel puin 6 luni de la
remisiune.
Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recdere se grupeaz n:
subliniaz n primul rnd faptul c tulburrile gndirii, percepiei i ale afectelor sunt fundamentale
i caracteristice, astfel nct ele duc la pierderea sentimentului de identitate i autonomie, iar
deficitul cognitiv se instaleaz progresiv.
Persoanele care sufer de boal ncep s aib o capacitate limitat de a interaciona cu ali
oameni i adesea se retrag din lumea exterioar. Aspectul clinic al schizofreniei variaz mult de la
un pacient la altul si de la un episod al bolii la altul; cu toate acestea, o serie din simptome sunt
aproape ubicuitare:
Tulburarea de gndire: dedus de obicei din anormalitile limbajului scris i vorbit, cum ar
fi slbirea asociaiilor, digresiunile continue n vorbire, srcia coninutului vorbirii i
utilizarea unor expresii idiosincratice.
Distincia dintre cele dou categorii largi ale simptomelor pozitive i negative a ctigat o larg
acceptare. Simptomele pozitive sunt acelea care par s reflecte un exces sau o distorsionare a
funciilor normale, simptomele negative sunt acelea care par s reflecte diminuarea sau pierderea
funciilor normale. Conceptul de schizofrenie se bazeaz pe patru clustere: simptome pozitive,
negative, afective (depresive) i cognitive.
Dei nu exist simptome patognomonice, se menioneaz anumite grupuri de importan special
pentru diagnostic, cum ar fi:
comportament catatonic;
Criteriul de timp impus de clasificarea internaional, mult mai puin restrictiv dect cel al
manualului Asociaiei Americane de Psihiatrie DSM IV TR, este de 1 lun de prezen continu a
cel puin unuia (ideal dou) din simptomele enumerate mai sus.
10
Tabel VI Corelaii ntre formele clinice de schizofrenie DSM IV, ICD 10 i clasificrile
psihofarmacologice
Clasificare psihofarmacologic
DSM IV
ICD 10
Tipul paranoid
Schizofrenie paranoid
Tip dezorganizat
Schizofrenie hebefrenic
Crow / Andreasen
Tip I
Schizofrenia cu simptome pozitive
Schizofrenie simpl
Tip catatonic
Schizofrenie catatonic
Tip II
Tip rezidual
Schizofrenie rezidual
Tip nedifereniat
Depresie post-schizofrenic
Schizofrenie nedifereniat
Alte forme de schizofrenie
Tulburare schizoafectiv
Tip III
Schizofrenie cenestopat
11
o jumtate i dou treimi din oamenii cu schizofrenie se amelioreaz semnificativ sau recupereaz,
unii dintre ei aproape complet.
Printre factorii importanti care influenteaza aceasta evolutie diferentiata se numara includerea in
cadrul unui program complex care implica diverse abordri terapeutice, de obicei inseparabil
legate ntre ele, care trebuie s fie utilizate simultan. (Bleuer, 1978). Cercetarea clinica a aratat ca
intirzierea accesului la servicii de sanatate mintala (DUP - "duration of untreated psychosis" /
durata psihozei netratate) este frecvent asociata cu raspuns incetinit sau incomplet (Loebel et al,
1992) si cu risc crescut de recaderi in urmatorii 2 ani (Johnstone et al, 1996).
Pe scurt, schizofrenia nu urmeaz o singur cale. Ca i n cazul altor boli, mintale i somatice,
evoluia bolii i recuperarea sunt determinate de o constelaie de factori biologici, psihologiei i
socio-culturali. Dat fiind c aceti factori pot fi influenai i c n prezent au devenit disponibile noi
mijloace farmacologice, exist anse considerabile ca pacienii s duc o via independent, s
i poarte singuri de grij i s i reia activitatea n familie i la locul de munc.
STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE N SCHIZOFRENIE
Obiective terapeutice generale:
Obinerea remisiunii;
Prevenirea recderilor;
12
13
simptomele prodromale i a-i ncuraja s solicite intervenia precoce, n special n cazul recderii
iminente. Pacienilor i membrilor de familie trebuie s li furnizeze informaii cu privire la natura i
managementul bolii i trebuie s fie ncurajai s colaboreze la planificarea i implementarea
tratamentului.
Principalele scopuri ale interveniilor psihosociale n managementul tulburrilor psihotice sunt
creterea, meninerea sau introducerea funcionrii mai bune n sfera interpersonal i n cea
social i promovarea vieii independente. Abordrile psihosociale de baz, care au fcut obiectul
a numeroase studii, includ managementul de caz, reabilitarea social, reabilitarea vocaional,
intervenia familial, antrenarea abilitilor i managementul propriei boli, reabilitarea cognitiv,
precum i tratamentul integrat al dublelor diagnostice.
Alegerea antipsihoticului
Odat ce a fost stabilit nevoia de tratament medicamentos al unei tulburri psihotice acute,
selecionarea medicaiei potrivite este o sarcin de importan esenial. n prezent este
disponibil o gam larga de antipsihotice. Pe lng agenii convenionali, antidopaminergici, au
aprut n ultimii civa ani numeroase antipsihotice noi, de generaia a doua. Ghidurile pentru
tratamentul schizofreniei pozitioneaza antipsihoticele noi drept optiuni pentru urmatoarele
circumstante:
14
15
asocieri ntre dou sau mai multe antipsihotice atipice (risc major de potenare i sumare a
efectelor adverse);
16
MEDICAIA ANTIPSIHOTIC
I.
17
ACIUNE TERAPEUTIC
Antipsihoticele antidopaminergice au reprezentat alegerea tradiional n tratamentul schizofreniei
i tulburrilor psihotice. La muli pacieni boala manifest un rspuns n general bun la
administrarea acestor medicamente. Se produce o reducere a simptomelor pozitive n faza acut a
bolii, durata episoadelor se reduce. Antipsihoticele cu poten ridicat i cu poten sczut nu
sunt numai blocante stereo-neselective ale dopaminei D2, ci pot avea afinitate i pentru receptorii
muscarinici, histarninici, alfa adrenergici i alte sisteme de receptori.
Se consider c efectele antipsihotice ale antipsihoticelor convenionale se datoreaz blocadei
sistemului dopaminic, n special a receptorilor D 2. Dovezile cu privire la eficacitatea lor asupra
simptomelor pozitive (deliruri, halucinaii, tulburri de gndire, perturbri comportamentale) deriv
din studiile controlate ncepute n anii '50 i din experiena clinic extensiv de pn acum.
Antipsihoticele convenionale scurteaz episoadele psihotice; totui, eficacitatea lor poate fi mai
mic n prevenirea recderilor, din cauza problemelor de complian. Chiar dac administrarea lor
reduce cert simptomele pozitive, antipsihoticele convenionale sunt unanim considerate mai puin
eficiente n tratamentul simptomelor negative i afective i al afectrilor cognitive. n fapt, ele pot
chiar s induc sau s nruteasc simptomele negative. Aproximativ 30-50% din pacieni sufer
de simptome reziduale; conform altor studii, aceasta cifra ar putea fi mult mai mare. Prevalena
ridicat a efectelor secundare poate, de asemenea, s limiteze utilizarea lor i, s rezulte, n cele
din urm, n noncomplian. Numrul pacienilor care nu rspund la tratamentul farmacologic este
mare; date mai vechi au sugerat c aproximativ 30% din pacieni nu manifest un rspuns
terapeutic suficient la antipsihoticele convenionale.
Tabel VII Antipsihotice convenionale
DCI
Chlorpromazinum
Levomepromazinum
Mod prezentare
Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml
Cpr. 25 mg
Doze uzuale
75-150 mg/zi, cretere gradat
25-100 mg/zi
Haloperidolum
Fiole 25 mg/ml
Cpr. 5 mg
20-150 mg/zi
Zuclopenthixolum
Thioridazinum
mg/zi
Doza de ntreinere 100-200 mg/zi
Potenta
Efect
Efect
Efect
Efect
sedativ
hipotensor
anticolinergic
extrapiramidal
18
Clorpromazina
Flufenazina
Haloperidol
Tioridazina
Trifluoperazina
joasa
inalta
inalta
joasa
inalta
crescut
moderat
scazut
crescut
moderat
crescut
scazut
scazut
crescut
scazut
moderat
scazut
scazut
crescut
scazut
scazut
crescut
crescut
scazut
crescut
Adaptare dupa Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, editia a 3-a.
Durata follow-up
Procentaj recderi
(ani)
Kane et all. (1982)
Rabiner et al. (1986)
Crow et al. (1986)
Prudo and Blum (1987)
McCreadie et al. (1988,
3.5
1
2
5
5
69
29
55
80
70
1992)
Rajkumar and Thara
59
(1989)
Robinson et al. (1999)
82
Efecte adverse
Limiteaz drastic opiunea terapeutic, scad semnificativ compliana i aderena la tratament,
amplific riscul pentru complicaii neurologice, somatice i psihoendocrine ceea ce sugereaz
potenialul disconectiv al acestor substane.
19
periferice (grea, constipaie, disurie, glob vezical, creterea tensiunii intraoculare pseudoglaucom)
indus
prin
scderea
perfuziei
arteriale)
cu
accentuarea
cardiotoxicitate:
o
Structur chimic
Clorpromazin
Pimozid
Tioridazin
Trifluoperazin
Haloperidol
Sulpirid
Fenotiazin alifatic
Difenibutilpiperidin
Piperidin
Piperazin
Butiloferon
Benzamid
Risc
de
aritmii
cardiace
nalt
nalt
nalt
Sczut
Sczut
Sczut
substituit
Risc crescut pentru crize comiiale i trasee EEG de tip iritativ (Centorrino, 2002):
o
20
sedare excesiv, corelat cu blocarea excesiv a receptorilor histaminici H1, poate scdea
semnificativ compliana i aderena la tratament i poate masca comorbiditi somatice i
agravarea simptomelor de tip negativ i cognitiv.
cretere n greutate
sindrom metabolic
alte efecte adverse mai puin prezente: oftalmologice (retinita pigmentar), dermatologice
(rashul i fotodermatoza).
la
neuroleptice
este
foarte
diferit,
dependent
de
factori
farmacokinetici,
DENUMIRE
MOD
INTERNAIONAL
Pipotiazina palmitat
COMERCIAL
Piportil L4
PREZENTARE
fiole 100 mg
100-200 mg / 4 spt.
Piportil L2
Moditen
fiole 25 mg
25-75 mg / 2 spt.
Flufenazina
Modecat
fiole 10 i 25 mg
25-50 mg / lun
enantat
sau decanoat
DE
DOZA TERAPEUTIC
Lyogen
Flupentixol
Prolixin
Fluanxol
fiole 2 %, 40 mg
Zuclopentixol
Haloperidol decanoat
Fluspirilen
Penfluridol
Pimozid
Clopentixol
Clopixol
Haldol
Imap
Semap
Orap
Sordinol
fiole 10 %, 100 mg
fiole 200 i 500 mg
fiole 50 mg
fiole 2 mg
cp. 20 mg
cp. 1 i 4 mg
fiole 200 mg
21
agoniti
de
serotonin/dopamin/alfa-l
(SDA)
(de
ex.,
risperidon,
ziprasidon,
paliperidon, sertindol);
Amisulpridul n doz mai mic blocheaz receptorii dopaminici D2ID3 presinaptici i accentueaz
sinteza i eliberarea de dopamin, reducnd astfel simptomele negative. afective i. parial, pe
cele cognitive. Dozele mai mari de amisulprid, la fel ca i cele ale altor antipsihotice din generaia a
doua, inhib specific receptorii dopaminici postsinaptici extrastriatali i, astfel. amelioreaz
simptomele pozitive.
Medicamentele SDA blocheaz nu numai receptorii dopaminici D2, CI, pnn inhibarea receptorilor
5-HT 2, cresc, de asemenea i eliberarea de dopamin n cortexul prefrontal i, astfel, reduc
simptomele negative, afective i EPS. Proprietile grupului MARTA sunt identice cu cele ale SDA;
adiional, afmitatea lor pentru receptorii muscarinici crete eliberarea presinaptic de acetilcolin
(efect procognitiv) iar blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare i posibil cretere n
greutate.
Proprietile farmacologice ale antipsihoticelor de generaia a doua defmesc, de asemenea, profilul
lor clinic de siguran. Cu excepia amisulpridului, risperidonei i zotepinei, nu conduc la creteri
22
susinute ale nivelurilor prolactinei. Evenimentele adverse cele mai frecvente sunt sedarea
(blocarea receptorilor histaminici H1 i a receptorilor noradrenergici alfa 1), hipotensiunea
ortostatic (blocarea receptorilor noradrenergici alfa 1), creterea n greutate (blocarea receptorilor
histarninici Hl), efectele secundare anticolinergice (blocarea receptorilor muscarinici) i prelungirea
intervalului QT pe electrocardiogram. Clozapina i zotepina au fost asociate cu un potenial
proconvulsivant dependent de doz, iar amisulpridul i risperidona pot produce hiperprolactinemie
i, mai rar, semne extrapiramidale.
Mai recent, au devenit disponibile forme lichide (risperidon), tablete cu dizolvare rapid
(olanzapin) precum I preparate pentru administrarea acut intramuscular (olanzapin,
ziprasidona) i formulri ca microsfere depozit (risperidon). Eficacitatea terapeutic mpotriva
simptomelor pozitive, negative, afective i cognitive, precum i n managementul pe termen lung i
la pacienii rezisteni la tratament sunt trecute n revist n capitolele urmtoare.
Not: Privirea noastr general asupra antipsihoticelor de a doua generaie se
bazeaz numai pe rezultatele studiilor clinice randomizate, dublu-orb, controlate,
publicate ca articole integrale. Studiile deschise nu au fost incluse. n privina
efectelor secundare, sunt listate exemple relevante clinic ale evenimentelor adverse
citate n literatur. Trecerea n revist, in ordine alfabetica, nu include o list
complet a tuturor efectelor adverse raportate.
AMISULPRID
Amisulpridul este un antagonist specific al dopaminei, blocnd receptorii dopaminici D 2/D3 pre- i
postsinaptici n mod dependent de doz. Eficacitatea sa n agitaia acut nu a fost studiat.
n studiile controlate la pacieni cu schizofrenie acuta, amisulpridul a avut o eficacitate antipsihotic
similar cu cea a antipsihoticelor convenionale - haloperidolul, flupentixolul, flufenazina sau
risperidonul. Amisulpridul a fost mai eficient n reducerea simptomelor negative i depresive,
incluznd tendinele suicidare, dect haloperidolul i dect flufenazina, sau a fost comparabil cu
haloperidolul i risperidona.
n indicaiile din afara schizofreniei, s-a constatat c amisulpridul este eficient n studiile controlate
ale distimiei i depresiei i ntr-un studiu controlat, dar lot mic de pacienti, n autismul infantil.
Eficacitatea sa n agitaia acut nu a fost studiat.
Amisulpridul induce eliberarea de prolactin; incidena EPS este mai mic dect n cazul
antipsihoticelor convenionale. Cu administrareaamisulpridului s-au asociat disfuncie sexual,
insomnie, anxietate, cretere n greutate i, rar, creterea hormonului stimulator al tiroidei (TSH).
ARIPIPRAZOL
Eficacitatea aripiprazolului n schizofrenie este mediat prin intermediul unei combinaii de efect
agonist parial la nivelul receptorilor dopaminergici D2 i serotoninergici 5HT1a i de efect
antagonist la nivelul receptorilor serotoninergici 5HT2a. Aripiprazolul a demonstrat proprieti
23
24
n indicaii n afara schizofreniei, eficacitatea clozapinei a fost confirmat n studiile controlate ale
psihozelor dopaminomimetice din bolile Parkinson i Huntington.
Administrarea clozapinei se asociaz cu riscul de apariie al agranulocitozei potenial letale.
Necesitatea de a lua precauii de siguran, de a monitoriza regulat numrul de leucocite i
potenialul epileptogen (clozapina induce scderea dependent de doz a pragului convulsivant)
limiteaz utilizarea acestui medicament ca medicament de prima linie. Printre alte efecte
secundare se numr sedarea, tahicardia, hipersalivaia, constipaia, hipotensiunea, creterea n
greutate i anormalitile glucozei i ale lipidelor la pacienii predispui (risc nalt pentru sindrom
metabolic). Analizele bazelor de date de siguran post-marketing sugereaz c clozapina se
asociaz rar cu risc crescut de miocardit letal, n special n cursul primelor luni de tratament, dar
fr s se limiteze la acest interval. La pacienii la care se suspecteaz miocardit, tratamentul cu
clozapin trebuie ntrerupt imediat.
OLANZAPIN
Antipsihotic cu aciune multireceptoral, asupra receptorilor de tip D, 5HT2, 5HT6, 5HT7, H1, M1,
Alpha2. Are o capacitate nalt de blocare a receptorilor de tip D2, exercitnd un puternic efect
antipsihotic asupra simptomatologiei pozitive, riscul de efecte extrapiramidale fiind minimalizat
datorit selectivitii nalte de blocare a receptorilor 5HT2 de la nivelul rapheului dorsal. Calitatea
specific de blocare a receptorilor de tip 5HT6, 5HT7 i confer o aciune procognitiv. Puternica
aciune antihistaminic determin sedarea excesiv, creterea n greutate i riscul pentru
sindromul metabolic, n timp ce blocarea receptorilor noradrenergici determin efect hipotensor.
Eficacitatea olanzapinei n tulburrile psihotice acute a fost demonstrat n studii controlate, att
fa de placebo ct i cu un comparator activ. Pe lng superioritatea fa de placebo, olanzapina
a fost la fel de eficient ca haloperidolul n tratamentul exacerbrilor acute ale schizofreniei; a fost
superioar haloperidolului i risperidonului. Un alt studiu a aratat eficacitate similara cu
risperidonul. Olanzapina a fost, de asemenea, mai eficient ca haloperidolul n ndeprtarea
simptomelor negative i afective (anxietate/depresie) i cognitive la pacienii cu exacerbare acut a
schizofreniei. La pacienii parial rezisteni, olanzapina a fost la fel de eficient ca i clozapina i
mai bun dect haloperidolul.
Olanzapina nu induce simptome extrapiramidale n rate mai mari dect placebo, cu excepia
akatisiei. Tratamentul cu olanzapin se asociaz cu cretere n greutate, sindrom metabolic, risc
pentru diabet zaharat i posibil cu creterea tranzitorie, reversibila a enzimelor hepatice, motiv
pentru care necesit monitorizare conform standardelor de bun practic medical.
Olanzapina este disponibil, de asemenea, ca tablete cu dizolvare rapid; recent, a devenit
disponibil o formulare injectabil a olanzapinei. n studiu dublu-orb controlat placebo n
managementul agitaiei acute din schizofrenie, olanzapina parenteral a fost superioar fa de
placebo precum i la fel de eficient ca haloperidolul, dar cu debut mai rapid al aciunii. Pacienii
tratai cu olanzapin au semnificativ mai puine EPS i nu au distonie acut. La pacienii cu agitaie
25
acut cu manie bipolar, olanzapina a fost superioar fa de placebo, si cu instalare mai rapida a
actiunii fata de lorazepam.
Olanzapina prezint forma de administrare injectabil intramuscular (RAIM rapid intramuscular),
permind controlul semnificativ al urgenelor din tratamentul schizofreniei i forma injectabil cu
aciune prelungit (zyp-adhera) administrat la 2 sau 4 sptmni.
PALIPERIDON
Paliperidona este un blocant selectiv al efectelor monoaminelor, ale crui proprieti farmacologice
sunt diferite de cele ale neurolepticelor tradiionale. Paliperidona se leag puternic de receptorii
serotoninergici 5-HT2 i dopaminergici D2. Paliperidona blocheaz de asemenea receptorii
adrenergici alfa1 i, ntr-o msur mai mic, receptorii histaminergici H1 i adrenergici alfa2.
Activitatea farmacologic a enantiomerilor (+) i (-) de paliperidon este calitativ i cantitativ
similar.
Paliperidona nu se leag de receptorii colinergici. Chiar dac paliperidona este un antagonist D2
puternic, despre care se crede c amelioreaz simptomele pozitive ale schizofreniei, aceasta
provoac mai puin catalepsie i scade ntr-o msur mai mic funciile motorii dect
neurolepticele tradiionale. Antagonismul serotoninergic central dominant poate reduce tendina
paliperidonei de a determina reacii adverse extrapiramidale. Pstreaz profilul de eficacitate al
risperidonei n condiii de toleran i siguran superioare. Indicaia major a produsului este
reprezentat de episodul acut de schizofrenie i tratamentul de ntreinere al acesteia.
Eficacitatea produsului este susinut de numeroase studii multicentrice, dublu orb, controlate
placebo, conduse de echipe redutabile (Kane et al, 2006, Davidson et al, 2006, Kramer et al. 2007,
Tzimos et al, 2006), principalele indicaii find n tulburare psihotic acut, schizofrenie, tulburare
schizoafectiv, iar ca particulariti are un debut de aciune mai rapid comparativ cu ali ageni
antipsihotici, cretere limitat n greutate (aprox 6%), inciden sczut a EPS, efect benefic
asupra arhitecturii i calitatii somnului.
QUETIAPIN
Antipsihotic din a doua generaie cu aciune antagonist pe receptorii din spectrul dopaminic, D2 i
D2 variani (D3, D4) i D1, spectrul serotoninic (5HT1A, 5HT2A, 5HT2C, 5HT7) i spectrul
noradrenergic (alpha1 i alpha2). Aciunea antagonist semnificativ pentru receptorii histaminici
H1i relativ slab antagonismul pentru receptorii anticolinergici muscarinici determin sedarea, dar
i o efectele secundare defavorabile. O calitate farmacologic particular a quetiapinei este relativ
slaba capacitate de blocare a receptorilor de tip D2, comparativ cu toate celelalte antipsihotice i
capacitatea mare de disociere de pe acest tip de receptori, calitate farmacologic ce determin
riscul minim pentru fenomene extrapiramidale i lipsa de inducie a creterii prolactinei, fapt
confirmat de studii PET. (Kapur, 2001)
26
n tratamentul pacienilor cu exacerbare acut a schizofreniei, quetiapina a fost mai eficient dect
placebo i la fel de eficient ca medicamentele antidopaminergice, cum ar fi haloperidolul i
clorpromazina. Quetiapina nu a fost superioar haloperidolului i clorpromazinei n privina
influenrii simptomelor negative dar a fost mai eficient dect haloperidolul i risperidonul n
reducerea simptomatologiei depresive. n dou studii controlate quetiapina a fost apreciat ca mai
eficient dect haloperidolul n tratamentul disfunciei cognitive. Pn acum nu sunt studii
controlate publicate ale eficacitii quetiapinei n alte. indicaii. Riscul de inducere a simptomelor
extrapiramidale nu a fost mai mare dect la placebo.
Efectele secundare ale quetiapinei includ ameeala i hipotensiunea, tahicardie, creterea n
greutate cu risc potenial de sindrom metabolic i diabet, creterea tranzitorie a enzimelor
hepatice. Cataracta a fost raportat n studiile la animale, dar nu a fost confirmat n utilizarea
clinic. Date recente au subliniat faptul c administrarea quetiapinei sub forma oral
orodispersabil cu aciune prelungit poate fi fcut ntr-o manier rapid cu trecerea progresiv
de la 300 mg spre doza maxim de 900 mg.
Indicaia major a preparatului este pentru schizofrenie i tulburarea bipolar depresia bipolar.
Calitile sedative pot constitui indicaie n controlul comportamentului disruptiv, agresiv, iar profilul
efectelor adverse o indic ca i soluie de schimb n situaiile prezenei nivelelor nalte de
prolactin i a manifestrilor extrapiramidale.
Preparatul are i forma de prezentare cu eliberare prelungit, comprimate filmate ce permit
administrarea cu complian crescut.
RISPERIDON
Risperidona este un antagonist monoaminergic selectiv cu proprieti unice. Are o afinitate ridicat
pentru receptorii serotoninergici 5-HT2 i dopaminergici D2. Risperidona se leag de asemenea de
receptorii alfa1-adrenergici i, cu o afinitate mai sczut, de receptorii H1-histaminergici i alfa2adrenergici. Risperidone nu are afinitate pentru receptorii colinergici. Dei risperidone este un
potent antagonist D2, considerat a mbunti simptomele pozitive ale schizofreniei, spre
deosebire de neurolepticele clasice produce mai puin depresia activitii motorii i inducerea
catalepsiei. Antagonismul central echilibrat al serotoninei i al dopaminei poate reduce incidena
efectelor secundare extrapiramidale i extinde activitatea terapeutic asupra simptomelor negative
i afective ale schizofreniei.
Risperidona a fost testat n studii multicentru, la pacieni diagnosticai cu schizofrenie acut i
cu
aceea
haloperidolului,
perfenazinei,
zuclopentixo1ului,
levomepromazinei,
olanzapinei, clozapinei i amisulpridului. n dou studii, risperidona a fost mai puin eficient dect
clozapina i ntr-un trial a fost inferioar amisulpridului n privina anumitor variabile. Mai mult, n
ceea ce privete reducerea simptomelor negative, afective i cognitive, risperidona a fost
superioar antipsihoticelor convenionale cum ar fi haloperidolul, levomepromazina, tioridazinul i
27
zuclopentixolul i n cele mai multe comparaii a fost egal cu alte antipsihotice de generaia a
doua - clozapina, olanzapina i amisulpridul. Dintr-un total de 26 de studii, 4 studii au demonstrat
risperidona mai puin eficient dect olanzapina, clozapina i haloperidolul n reducerea
simptomelor negativ, afective i cognitive.
n studiile controlate n alte tulburri psihotice, risperidona a fost eficient terapeutic n tulburarea
schizoafectiv i n tulburarea bipolar (maniacal). Administrarea risperidonei a fost, de
asemenea, benefic n studii controlate n simptomele comportamentale i psihologice ale
demenei (BPSD), comportamentul disruptiv la copiii cu retardare mintal i cu tulburri pervazive
ale dezvoltrii, n tulburarea Tourette, ns pe un lot foarte mic de subiecti, i ca augmentare a
inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) n tulburarea obsesiv compulsiv refractar. Au
fost raportate rezultate negative ale tratamentului cu doze mai mari de risperidon n tulburarea
Parkinson (nrutirea simptomelor motorii) i n tulburarea depresiv i dependena de cocain.
Exist un risc dependent de doz de apariie a EPS i de cretere a nivelurilor plasmatice ale
prolactinei la pacienii tratai cu risperidon cu toate c EPS au fost constatate ca fiind comparabile
cu placebo la o doz sub cea de 6 mg pe zi. Risperidon induce, de asemenea, insomnie, cretere
moderat n greutate i hipotensiune.
n prezent exist o formulaie cu durat lung de aciune a risperidonei (injecii cu microsfere),
pentru tratamentul de ntreinere al pacienilor cu schizofrenie. De asemeni exist i forma de
soluie cu administrare oral ce permite o mai bun flexibilitate a dozelor, fiind medicaia de elecie
pentru ncrcarea cu risperidon n primele dou sptmni, concomitent cu administrarea formei
cu aciune prelungit.
Not: Preparatul injectabil cu eliberare prelungit i atinge nivelul farmacologic de
aciune n a 12-14-a zi de la administrare, motiv pentru care acest interval va fi
acoperit de administrarea per-os.
SERTINDOL
Profilul neurofarmacologic al sertindolului ca medicament antipsihotic, provine din efectul su
inhibitor selectiv asupra neuronilor dopaminergici din zona mezolimbic i din efectele de
echilibrare exercitate prin inhibarea receptorilor centrali dopaminergici D 2 i serotoninergici 5HT2 ca
i a receptorilor 1- adrenergici.
n studiile farmacologice efectuate la animale, sertindol a inhibat spontan neuronii dopaminergici
activi la nivelul zonei mezolimbice ventrale din aria tegmental (ATV) cu o selectivitate mai mare
de aproximativ 100 de ori comparativ cu neuronii dopaminergici din nigrostriat. Se crede c
inhibarea neuronilor din nigrostriat este implicat n reaciile adverse motorii de tip extrapiramidal
asociate cu multe medicamente antipsihotice.
Medicamentele antipsihotice sunt cunoscute pentru creterea concentraiei de prolactin seric
prin blocarea dopaminei. Concentraiile de prolactin la pacienii n tratament cu sertindol rmn n
limite normale, att n studiile pe termen scurt ct i n tratamentul de lung durat (un an).
28
29
Prezentare
Doz (mg)
Aciune
Amisulpridum
Cp. 200 mg
300-800
D2/D3
Aripiprazolu
Clozapinum
20-30
200-600
Cp. 5, 10 mg,
Olanzapinum
Paliperidonu
Quetiapinum
3-12
300-800
D1/D2/D4/5-
HT2C/M3/M4
prelung.)
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Risperidonu
10-20
transmisiei dopaminergice
D1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-
Puternic
3-6
antagonist
5-HT2/D2
(parial)
(1mg/1ml)
4-20
mezencefalici,
aciune
receptorii
fr
1,
pe
aciune
anticolinergic
Ziprasidonum
80-160
5-HT2/D2 antagonist
Prezentare
Olanzapinum
210 mg pulbere
(Zyp-Adhera)
i solvent
Risperidonum
(Rispolept
Consta)
Doz (mg)
210mg/2 spt.
405
mg
4 Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4
spt.
Aciune
mg/2
spt.
Antipsihoticele atipice constituie medicaia de elecie pentru primele episoade din schizofrenie cu
sau fr disconectivitate, fiind superioare ca eficacitate antipsihoticelor din prima generaie pe
toat gama de simptome i sindroame cu risc minim de inducie a efectelor secundare ce pot fi
markeri ai evoluiei defavorabile (simptome extrapiramidale, hiperprolactinemie, modificri
cardiovasculare).
30
CONCLUZII
Progresele realizate n tratamentul farmacologic i non.biologic al psihozelor impun ca in momentul
actual schizofrenia sa fie considerata o afectiune care raspunde la tratament si de aceea necesita
un mangement corespunzator. Sunt disponibile programe care ajuta pacientii sa isi dezvolte
abilitatile sociale, sa se reintegreze in viata sociala, sa inteleaga boala si impactul acesteia, sa
realizeze o recuperare functionala.
Rezultatele studiilor dublu-orb, controlate, arat c eficacitatea antipsihoticelor de a doua generaie
n tratamentul simptomelor pozitive este similara sau n unele cazuri superioar celei a
medicamentelor convenionale antidopaminergice. Eficacitatea medicamentelor antipsihotice de a
doua generaie n prevenirea recderilor pe termen mediu este mai mare sau egala cu aceea a
medicamentelor convenionale. Medicaia antipsihotic de a doua generaie poate s amelioreze
simptomele negative i pe cele afective i cognitive. Superioritatea unora dintre aceti ageni fa
de antipsihoticele convenionale a fost demonstrat.
Antipsihoticele de a doua generaie sunt n general mai bine tolerate, cu efecte secundare mai
puin frecvente i mai puin severe i cu o complian mai bun decat neurolepticele tradiionale.
Disponibilitatea formulrilor i.m. cu aciune rapid ale olanzapinei i ziprasidonului va face posibil
utilizarea lor eficient n tratamentul tulburarilor psihiatrice acute. Exista deja suficiente dovezi
pentru a recomanda utilizarea antipsihoticelor de a doua generaie ca o opiune ferma n
tratamentul de prima linie al tulburrilor psihotice acute.
Dei costurile lor de achiziie sunt mai ridicate, antipsihoticele de a doua generaie ajut la
reducerea ratelor de recdere i de respitalizare. Ele sunt, de asemenea, bine tolerate de pacieni,
care au raportat ameliorarea calitii vieii. n acest fel, antipsihoticele de generaia a doua au
potenialul de a fi cost-eficiente n perspectiva pe termen mediu i lung. Aceast afirmaie este
sprijinit de constatrile diferitelor studii farmacoeconomice. Datorit eficacitatii, profilului lor de
siguran favorabil, compliantei pacientului, utilizarea noilor antipsihotice este opiunea de prima
linie preferabil n tratamentul pacienilor cu prim episod psihotic i n primii 5 ani de evoluie.
n acelai timp, este important s notm c exist un mare grad de variabilitate interindividual n
termenii rspunsului la un medicament. Pasul crucial pentru clinician rmne s selecteze
medicamentul potrivit pentru pacientul potrivit, pstrnd n minte ntotdeauna necesitatea
managementului individual.
31
32
2008) Conform OMS (Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea depresiv este a
patra cauz de dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe locul doi, dup bolile
cardiovasculare. (Sadock, 2007) Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit
varietii criteriilor de diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la
brbai i 12-20% la femei. (Kanner, 2005) Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se
refer la o singur boal, pe cnd depresia are o serie de manifestri clinice, fiind mai potrivit
sintagma tulburri depresive.
n datele American Psychiatric Association (2000), incidena tulburrii depresive majore ar fi de 1
% la brbai i 3 % la femei, vrsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri
debutnd nainte de 40 ani, iar 10 % dup 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 %
pentru rudele de gradul I, cu o rat de concordan mai mare pentru monozigoi dect pentru
dizigoi, dar raportul nu este att de mare ca cel constatat n tulburarea bipolar.
Psihiatria biologic ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural
cerebral, care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor biologice. Prima
ncercare de evaluare epidemiologic pe baze biologice i aparine lui Lopez Ibor (1988), care a
corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonin cu riscul de dezvoltare a depresiei.
Datele obiective ale psihiatriei biologice sugereaz c neurobiochimia i neurobiologia tulburrii
depresive acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina i disfuncionalitatea sa
fiind numai una din modalitile etiopatogenice ale depresiei ce evolueaz n funcie de vrsta
pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorial.
33
diminuarea volumului nucleilor caudai i a putamenului, relevat prin studii MRI (Husain,
1991; Krishman, 1992);
densitate nalt a receptorilor 5-HT2 n emisferul drept la nivel frontal, parietal i temporal
(Agren, 1991).
34
Teoriile monoaminergice
Relev existena unei deficiene de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmitorii cerebrali,
referindu-se fie la noradrenalin (NA), fie la serotonin (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de
transmitori numai n sens cantitativ, ducnd la mprirea n dou subgrupe biochimice a
depresiilor endogene: prin deficit de serotonin, respectiv de noradrenalin, dozarea metaboliilor
pentru fiecare din aceti neurotransmitori evideniind nivele sczute la bolnavii depresivi.
Dopamina (DA) a fost i ea incriminat n unele tipuri de depresie, din cauza frecvenei crescute a
episoadelor depresive aprute n cursul evoluiei bolii Parkinson. Cu toate acestea, deficiena
dopaminic poate fi evocat ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitat de depresii depresiile dopamin-dependente (DDD).
Teoria dezechilibrului ntre cile de transmitere
A fost elaborat de Tissot 1975, i const n ipoteza unui dezechilibru ntre NA i 5-HT, n sensul
unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din aciunea competitiv la nivelul
barierei hematoencefalice a precursorilor fiecreia dintre cile monoaminergice: tirozina pentru NA,
respectiv triptofanul pentru 5-HT.
sisteme
de
neurotransmitori
sunt
argumentele
principale
ale
modelelor
psihofarmacologice.
Depresia i sistemul noradrenergic
W. E. Bunney, J. M. Davis i J. J. Schilkraut - 1965, consider deficitul noradrenergic la nivel limbic
ca mecanism de baz n declanarea depresiei, lansnd astfel ipoteza catecolaminergic a bolii
depresive.
Exist unele diferene semnificative ale markerilor biologici pentru depresia prin deficit NA ntre
forma uni- i / sau bipolar. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au rol n predicia
rspunsului la terapia medicamentoas.
Zarifian i Loo - 1989, apreciaz c intervalul de 10-15 zile necesar apariiei efectului terapeutic la
antidepresivele triciclice determin scderea semnificativ a numrului receptorilor adrenergici i
constituie un argument n favoarea teoriei hipersensibilitii receptorilor noradrenergici n depresie.
n depresie se evideniaz urmtoarele anomalii ale sistemului NA:
35
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi mprii n dou categorii, avnd n vedere nivelul
serotoninei:
nivel normal.
antidepresivele din generaia a doua - zimelidina, fluoxetina - inhib specific recaptarea 5HT;
administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generaie,
antreneaz o desenibilizare a receptorilor 5-HT2 la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder 1986).
depresiei
(Asberg
Van
Praag,
1975).
Alterarea
eficienei
transmisiei
36
starea depresiv ce apare la trei zile dup natere, anterior lactaiei, aa-numitul third-day
blue;
deficitul
de
dopamin
din
boala
Parkinson
asociat
cvasiconstant
cu
depresii
Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprieti preponderent dopaminergice amineptina, bupropionul i nomifensina.
Depresia i sistemul GABA-ergic
Mecanismele GABA-ergice au fost n general ignorate n studiul tulburrilor depresive i n cele
privind mecanismele de aciune ale medicamentelor antidepresive. Cu toate acestea, date recente
au evideniat c aceste mecanisme pot fi implicate n etiopatogenia depresiei (Lloyd - 1989).
n tulburrile depresive, nivelele GABA n LCR i plasm sunt sczute, prezentnd variaii
concordante cu modificrile dispoziionale. Medicamentele GABA-ergice (progabid, furgabid)
exercit efecte terapeutice la pacienii depresivi.
Deci, mecanismele GABA-ergice joac un rol evident n modularea dispoziiei, creterea tonusului
GABA-ergic, exercitnd efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergic.
Alte mecanisme biochimice
teoria neuroplasticitii.
37
deficit cognitiv;
insomnie de adormire;
hiperfagie - bulimie;
celulele NK sczute.
testul DST ;
limfocitele T normale.
38
Depresia prin deficit GABA (Lloyd - 1991), pare a fi forma ce se coreleaz cu modificri
ale structurilor cerebrale evideniabile la investigaiile neuroradiologice, lezionalitatea
cerebral datorndu-se activitii crescute compensatorii a acizilor aminai excitatori (AAE)
cu rol citotoxic. Aceast form de depresie se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la
AD clasice, rspunznd la substane GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua
generaie i moleculele antipsihotice atipice, iar n ultim instan la TEC.
Depresiile mixte:
o
39
abordeaz aceeai tematic ca i cel de tulburare afectiv, dar prin el se face o delimitare mai
precis a diferitelor forme de depresie.
Tabelul I Clasificare nosografic
ICD-10
F.32.0 episod depresiv uor
DSM-IV
Episod depresiv major
cu/fr elemente
psihotice
cronic
cu elemente catatonice
cu elemente
melancoliforme
cu elemente atipice
cu debut post-partum
dispoziia
n remisiune
parial/total
-
cu pattern sezonier
n cadrul DSM-IV, seciunea tulburrilor de dispoziie este divizat n 3 pri. n prima parte sunt
descrise episoadele dispoziionale. Acestea nu posed propriul lor cod diagnostic i nu pot fi
diagnosticate ca entiti separate; totui ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de
tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburrile de dispoziie (tulburrile
depresive, tulburrile bipolare, tulburrile dispoziionale datorate unei afeciuni medicale generale,
tulburrile dispoziionale induse de substane psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea
tulburrilor dispoziionale necesit prezena sau absena episoadelor dispoziionale din prima
seciune. n partea a treia se fac precizri referitoare fie la cel mai recent episod dispoziional, fie la
evoluia episoadelor recurente.
Simptomatologie
Simptomele tipice ale tulburrii depresive sunt:
40
dispoziie deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, neinfluenat
de circumstane, prezent continuu cel puin n ultimele dou sptmni.
pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute.
astenie, fatigabilitate.
gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
modificri ale apetitului n sensul scderii sau creterii poftei de mncare, cu modificri
corespunztoare de greutate (cel puin 5% fa de greutatea din luna precedent)
dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorsolombare
Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a
plcerii n activiti n mod normal plcute; lipsa reaciei emoionale la circumstane i evenimente
externe plcute; trezirea matinal cu 2 ore mai devreme dect de obicei; agravarea matinal;
dovezi evidente i obiective de lentoare sau agitaie psihomotorie; scderea marcat a apetitului,
pierdere n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n ultima lun),
scderea marcat a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat n considerare dac sunt
prezente cel puin 4 simptome de acest tip.
Sindromul somatic conform ICD-10
exacerbare matinal;
pierderi n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n ultima
lun);
41
42
Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comun tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii
au de regul insomnie median (se trezesc n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau
insomnie terminal, (se trezesc cu cteva ore mai devreme dect este ora obinuit i nu mai pot
readormi) . Atunci cnd este prezent i anxietatea, poate s apar insomnia iniial, de adormire,
(pacientul adoarme abea dup o jumtate de or, o or dup ce se aeaz n pat). n formele de
depresie atipic, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturna sau diurn.
Modificrile psihomotorii includ agitaia sau lentoarea. Agitaia este rar ntlnit n depresie i se
manifest prin incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo-colo, frntul minilor, frecarea
tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitaie extrem numit
raptus melancolic poate s apar brusc, la pacienii aparent linitii. Lentoarea este considerat
unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestndu-se n vorbire, n gndire sau n
micrile corpului. Astfel este prezent bradilalia, bradipsihia i bradikinezia. Lentoarea
psihomotorie poate ajunge la intensitate extrem n cazul episoadelor depresive severe,
manifestndu-se prin stupor sau catatonie (n cazul episoadelor depresive cu elemente catatone).
n acest caz pacientul este incapabil s indeplineasca pn i necesitile primare. Lentoarea
psihomotorie poate fi evaluat cu precizie de ctre o scala dezvoltat de Daniel Widlocher i
colaboratorii si, scal numit Salptrire Retardation Scale.
Sentimentul de inutilitate sau de culp include aprecieri negative asupra propriei valori care nu
corespund realitii sau ruminaii n legtur cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate
sau de culp poate fi de intensitate delirant (cnd un individ este convins c este rspunztor de
nenorocirile lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieii
cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentndu-si astfel ideile prevalente negative.
Ideile suicidare. Gndurile de moarte se refer att la ideile prevalente de inutilitate, cnd
pacientul nu-i mai gsete rostul, gsind moartea o soluie posibil i o alternativ rezonabil
(fr planuri specifice sau intenionale), ct i la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc,
timp) cu pregtirea activ a suicidului. n depresiile de intensitate sever, chiar dac gndurile de
suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesar pentru a le duce la bun
sfrit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada iniial a terapiei antidepresive: energia
ameliorndu-se mai rapid comparativ cu dispoziia depresiv i ideile prevalente de inutilitate,
pacientul este capabil s duc la bun sfrit planul su suicidar.
Muli subieci acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra sau de a lua decizii.
Secundar scderii capacitii de concentrare a ateniei apare hipomnezia, drept urmare cei care
desfasoara activiti intelectuale sunt adesea incapabili s realizeze performanele anterioare. La
elevi, scderea notelor poate demonstra concentrarea redus a atentiei. La vrstnicii cu episod
depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal, ceea ce face posibil stabilirea
dignosticului eronat de demen. Aceste tulburri cognitive se remit dup tratamentul antidepresiv.
Tulburri ale instinctului sexual. Scderea dorinei sexuale apare att la femei ct i la brbai,
sub form de frigiditate, respectiv impoten; tulburrile pot avea consecine maritale. Adiional,
43
femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greit considerat o consecin a
tulburrilor sexuale, pacienii urmnd tratamente hormonale, temporizndu-se astfel tratamentul
antidepresiv. Un numr mic de pacieni diagnosticai cu depresie atipica, prezint creterea dorintei
sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.
Simptomele psihotice apar n cadrul episoadelor depresive severe i sunt reprezentate ndeosebi
de ideile delirante i mai puin de halucinaii. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziia (idei
delirante care sunt in concordan cu tema depresiv) sau noncongruente cu dispoziia (idei
delirante care nu sunt n concordan cu tema depresiv), iar halucinaiile pot fi de orice natur.
Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitaii, dureri genitourinare, parestezii, etc, apar n cadrul depresiei mascate, dominnd tabloul clinic.
Diagnosticul conform ICD-10 i DSM-IV
Elemente de diagnostic pozitiv:
Dispoziie: depresiv, iritabil sau anxioas.
Manifestri psihologice asociate: lips de ncredere n sine, stim de sine sczut, deficit de
concentrare, pierderea interesului fa de activitile obinuite, expectaii negative, idei legate de
moarte i sinucidere.
Manifestri somatice: inhibiie psihomotorie (sau agitaie), anorexie cu pierdere n greutate (sau
cretere n greutate), oboseal, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinei
sexuale.
Simptome psihotice: deliruri de devalorizare i pcat, de referin i persecuie, de modificare
negativ a sntii, de srcie, halucinaii depresive.
Criterii de excludere: absena unei condiii somatice i/sau cerebrale, precum i posibilitatea
inducerii simptomatologiei de ctre o substan psihoactiv.
Evaluare
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scale:
Evaluare clinic
44
doliu;
tulburare schizoafectiv;
schizofrenie;
tulburri de personalitate;
Evoluie
Durata minim naturalp a unui episod depresiv este evaluat la 3-9 luni. Se recunosc:
episoade multiple;
episoade depresive n cadrul tulburrii bipolare tip I, II i III. n acest context, remarcm
tendina de viraj dispoziional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaie
antidepresiv, n special antidepresive triciclice i antidepresive din noua generaie, cu
aciune dual (tulburare bipolar tip IV).
n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut, de
rspuns terapeutic, remisiune, recdere i recuren.
45
Sinaps displastic;
46
depresia
ca
simptom
reactiv
la
ameliorarea
simptomelor
psihotice
pozitive
Utiliznd Calgary Depression Scale for Schizophrenia i Quality of Life Scale Brasil a fost
investigat prevalena depresiei n schizofrenie i factorii de risc asociai, inclusiv calitatea vieii.
Depresia major a fost prezent la 56% dintre pacienii cu schizofrenie. n cazul pacienilor cu o
47
calitate a vieii sczut, exista trei factori asociai depresiei: prezena simptomelor de schizofrenie,
numrul de medicamente administrate i lipsa activitilor casnice. (Cardoso, 2007)
Depresia n Boala Alzheimer
Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, avnd o puternic fundamentare explicativ
de tip neurodegenerativ. Dac simptomatologia clinic a bolii a fost evaluat corect nc de la
prima descriere, stadializarea i evoluia bolii au fost n permanen o int a cercetrilor clinice,
neurobiologice, neuropsihologice i neuroimagistice, reuindu-se o stadializare n funcie de
intensitatea elementelor deteriorative, n concordan cu modificrile anatomo-patologice (Braak,
1999). Recunoaterea unei faze prodromale a bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive
Impairment (MCI) i confirmarea faptului c 50% din pacienii cu MCI, n urmtoarele 16 luni
ntrunesc criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer, reactualizeaz importana diagnosticului
precoce, existnd suficiente date care s sugereze posibilitatea unor evaluri obiective, corecte,
bazate pe markeri neurobiologici, neuroradiologici i neurobiochimici.
Importana evalurii depresiei n prodromul i evoluia bolii Alzheimer a fost determinat de
recunoaterea faptului c tulburarea depresiv reprezint un important factor de risc pentru
dezvoltarea maladiei, atunci cnd este situat prodromal i un factor ce precipit deteriorarea
cognitiv cnd apare pe parcursul evoluiei bolii. Semnificaia tulburrii depresive n boala
Alzheimer poate fi asociat i riscului cardiac i vascular-cerebral, intensitatea depresiei fiind
direct proporional cu riscul de stroke.
Depresia este cea cea mai frecvent tulburare psihopatologic non-cognitiv, att n fazele
prodromale ct i pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalena tulburrii este estimat n general ntre
30-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente i stadiul mediu de evoluie ntre 15-24%
(Powlishta, 2004).
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive
Dispoziia depresiv variaz de la o zi la alta, este adesea neinfluenat de circumstane, dar poate
totui prezenta o variaie diurn caracteristic. n unele cazuri, anxietatea, suferina i agitaia
psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziiei poate fi mascat de tulburri
adiionale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic,
exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocuprilor hipocondriace.
Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este
48
necesar o perioad de minimum 2 sptmni, putnd fi acceptate i perioade mai scurte de timp,
dac debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uor, moderat, sever) a fost impus
de necesitile terapeutice.
Episodul depresiv uor se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate redus, tabloul
psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezint o dispoziie depresiv de
intensitate redus, (accentuat matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scderea capacitii
de concentrare a ateniei care au drept consecin scderea randamentului profesional. Apare o
inhibiie a instinctelor, respectiv scderea apetitului i libidoului i insomniile de trezire. Episodul
depresiv uor poate trece frecvent neobservat att de ctre pacient ct i de ctre anturajul
acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu
necesit internare, subiecii cu episoade depresive uoare sunt ntalnii mai frecvent n asistena
primar.
Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv uor (F32.0)
Dispoziia depresiv, pierderea interesului i a plcerii, fatigabilitatea crescut sunt simptomele
tipice ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 2 din cele 3 simptome tipice
i cel puin nc 2 din simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie s aiba o intensitate
deosebit. Durata minim a ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni. Subiecii
diagnosticai cu episod depresiv au unele dificulti n a-i ndeplini activitile profesionale i
sociale obinuite.
Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se refer la prezena
sau absena simptomelor somatice:
Episod depresiv uor fr simptome somatice (F32.00) cnd criteriile pentru episodul
depresiv uor sunt ntrunite i nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt
prezente doar cteva din ele.
Episod depresiv uor cu simptome somatice (F32.01) cnd criteriile pentru episodul
depresiv uor sunt ntrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt deasemenea
prezente (dac sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele sunt neobinuit de severe, poate fi
justificat utilizarea acestei categorii).
Episodul depresiv moderat se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv mai intens dect cea
a episodului depresiv uor, ntreaga simptomatologie fiind sesizabil att de ctre pacient ct i de
ctre anturaj. Pacientul relateaz singur, fr a fi ntrebat, dispoziia trist i restrngerea sferei de
interese att fa de preajm ct i fa de propria persoan; se asociaz bradilalia, bradipsihia,
bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinal. Inhibiia instinctelor este mai accentuat comparativ
cu episodul depresiv uor: apare inapetena cu scderea n greutate,( pacientul fiind ndemnat s
se alimenteze), scderea libidoului cu frigiditate i impoten. Ideaia este centrat de ideile
prevalente cu coninut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care ns nu
sunt de intensitate delirant.
49
Sindromul somatic este n general prezent, simptomele somatice fiind mai intense dect n cazul
episodului depresiv uor. Depresia moderat asociaz frecvent cu anxietatea, simptomele celor
dou entiti fiind de obicei intricate.
Depresia mascat a aprut ca i concept n urm cu aproape 20 de ani, fiind descris de ctre
Kielholtz n cadrul episodului depresiv moderat. Aceast entitate include acele forme ale depresiei
care se manifest prin simptome neltoare, care camufleaz simptomele depresive i care se
remit n urma tratamentului antidepresiv. Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de
simptome somatice, cele mai frecvente fiind durerile abdominale intense cu caracter colicativ
saltant, constipaie, inapeten, scdere ponderal. Alte simptome asociate sunt: cefaleea, durerile
lombare, palpitaiile, durerile genito-urinare, crampele i furnicturile. Acest tip de pacieni sunt
mari consumatori de servicii medicale, prezentndu-se la medici de diverse specialiti, n urgen,
ajungnd doar n final la psihiatru, substratul organic fiind absent.
Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv moderat (F32.1)
Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 2 din cele 3 simptome tipice, mentionate anterior,
i cel puin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai
mare de severitate, fapt neesenial, daca este prezent in general o gam larg de simptome.
Durata minim a ntregului episod este de 2 sptmni. Un subiect cu un episod depresiv moderat
va avea de obicei dificulti importante n a-i continua activitile sociale, profesionale sau
domestice.
Al 5-lea caracter poate fi utilizat i n acest caz pentru a specifica prezena simptomelor somatice:
Episod depresiv moderat fr simptome somatice (F32.10) cnd criteriile pentru episodul
depresiv moderat sunt ndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mic
intensitate.
Episod depresiv moderat cu simptome somatice (F32.11) cnd criteriile pentru episodul
depresiv de severitate moderat sunt ndeplinite, i 4 sau mai multe simptome somatice
sunt prezente (dac sunt prezente numai 2 sau 3 simptome i sunt neobinuit de severe,
poate fi justificat folosirea acestei categorii).
50
Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar i cel de conservare fiind
inhibate. Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentnd insomnii mixte severe (de
adormire, de trezire i ale mijlocului nopii). Dispoziia depresiv este maxim dimineaa, la trezire,
cnd poate s apar tentativa de autoliz n manier de raptus suicidar.
Asemenea episodului depresiv moderat, i episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate
de intensitate sever, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil
s fac fa cerinelor sociale, profesionale i familiale, prezentnd o scdere marcat a calitii
vieii.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fr simptome psihotice (F32.2)
Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului
depresiv moderat vor fi prezente i n plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele avnd
intensitate sever. Dac simptomele importante, cum ar fi agitaia sau lentoarea sunt marcate,
pacientul poate fi refractar sau incapabil s descrie alte simptome n detaliu. Episodul depresiv
dureaz de obicei cel puin 2 sptmni, dar dac simptomele sunt deosebit de severe, cu debut
foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit i la o durat a episodului sub 2 sptmni. n timpul
episodului depresiv sever este foarte puin probabil ca pacientul s-i continue activitile sociale,
profesionale sau domestice.
Sindromul somatic, este ntotdeauna prezent n episodul depresiv sever i n consecin nu va
exista cel de-al 5-lea caracter pentru codificarea acestuia.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice se mai numete depresie delirant deoarece
simptomul dominant este delirul care se asociaz cu halucinaiile i mpreun domin tabloul clinic.
Delirul este congruent dispoziional atunci cnd sunt prezente idei delirante micromanice cu
coninut depresiv: de culpabilitate/vinovie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate,
inutilitate i delirul hipocondriac. Delirul incongruent dispoziional, include idei delirante cu coninut
paranoid (de relaie, persecuie, prejudiciu, urmrire). Ideile delirante de persecuie sunt
considerate congruente dispoziional doar atunci cnd tema acestora pornete de la o premiz
depresiv. Riscul suicidar este prezent i n acest caz, tentativa suicidar fiind realizat sub
imperiul tririlor delirant halucinatorii. Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu
simptome psihotice (F32.3)
Un episod este depresiv sever cnd ntrunete criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, i
delirurile, halucinaiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implic de obicei ideea de
pcat, srcie sau dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient.
Halucinaiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar cele
olfactive sub form de mirosuri de murdrie, putrefacie sau de carne n descompunere. Lentoarea
psihomotorie sever poate evolua spre stupor. Dac e necesar, delirurile sau halucinaiile pot fi
specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziia. Incongruent se refer la delirurile
i halucinaiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referin fr nici un coninut de culpabilitate sau
51
Criterii ICD-10
Criterii DSM-IV-TR
Dou simptome
comune
depresiv
Uor
Moderat
52
Sever
simptome comune
simptome comune
Deteriorare social i profesional major
Dup Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29
Not: n aprecierea intensitii episoadelor depresive, psihiatria biologic atrage
atenia asupra imprevizibilitii amplificrii simptomatologiei n condiiile evoluiei
perturbate, fie de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologic i biochimic.
Opinia noastr este de a trata depresia cu aceeai seriozitate, indiferent de
aparena intensitii.
STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE N TULBURAREA DEPRESIV
n cadrul evoluiei depresiei se recunosc urmtoarele etape:
Etapa premorbid, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip depresiv sau a
trsturilor de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor modificri asociate cu
spectrul tulburrii depresive n antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment
de evaluare i instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic.
Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita
existena cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri terapeutice. Precocitatea
tratamentului constituie o condiie important a conservrii plasticitii sinaptice.
Not:
Tratamentul
cu
substane
antidepresive
efectuat
pe
baza
opiunii
Complicaii somatice;
Rezisten terapeutic.
53
Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6 luni de la
remisiune, n timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o
durat de peste 6 luni determin persisten.
Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz n:
Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri somatice sau a unor
condiii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic;
MEDICAIA ANTIDEPRESIV
Generaliti
Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit controlul
Responsivitii, Remisiunii, Recderii, Recurenei.
Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:
eficacitate:
o
54
acceptabilitate (complian):
o
efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem
de sczut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.
Contraindicaii:
tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri
de ritm cardiac;
glaucom;
adenom de prostat;
Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind
foarte apropiat de indicele terapeutic.
55
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepin
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Nortriptilina
Inhibiia recaptrii
NA
5-HT
DA
+
++
0
+
+++
0
++
+
0
+
+
0
++
0
0
++
++
0
++
+
0
Nivel postsinaptic
Alpha1
+++
++
++
++
+
+
+
Alpha 2
+
0
0
0
0
+
0
5HT2
+++
++
+++
++
+
+++
+
D2
0
0
0
0
0
0
0
Dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru
sertotonin.
Efecte secundare:
akatisie, parkinsonism;
sindrom de discontinuitate;
sindrom serotoninergic;
convulsii.
Contraindicaii:
depresiile non-serotoninice;
antecedente convulsivante;
parkinsonism.
Efecte secundare:
Contraindicaii:
depresiile non-adrenergice;
56
anxietate marcat.
Efecte secundare:
insomnie.
Contraindicaii:
(venlafaxina, duloxetin,
minalcipran)
Aciune psihofarmacologic
dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru
5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina).
Not: Venlafaxina n doze mari (peste 225 mg) influeneaz nivelul de dopamin
fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutic. n plus, toate
antidepresivele din aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n
tulburrile depresive severe.
Efecte secundare:
Contraindicaii:
Efecte secundare:
57
noua
generaie
cu
modelul
psihofarmacologic
cel
mai
apropiat
de
cu
aciune
modulatoare
serotoninergic
(tianeptina)
serotoninergic/melatoninic (agomelatina)
Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o ranforsare
global a transmisiei 5-HT. Ca i caliti speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezint
interferene cu citocromul P-450, putnd fi utilizat n asociere cu alte clase de medicamente n
situaia depresiilor ce nsoesc tulburri somatice. Are aciune neuroplastic, majoritatea studiilor
confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.
Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un antagonist al receptorilor
5HT2C. Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de
monoamine i nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici,
dopaminergici
ai benzodiazepinelor. Agomelatina
intensific
eliberarea
dopaminei
NRI: reboxetina.
NDRI: bupropion
Antidepresive
cu
aciune
pre-
postsinaptic
serotoninergic:
58
(duale)
noradrenergic
triciclice:
o
imipramina;
clomipramina;
trimipramina;
nortriptilina;
amitriptilina;
doxepina.
tetraciclice:
o
mianserina;
maprotilina.
buspirona;
trazodona;
tianeptina;
agomelatina.
Antidepresive NaSSA
o
mirtazapina.
Noradrenalin
Dopamin DA
NA
Bupropion
0/+
+
++
Fluoxetin
++++
0
0/+
Fluvoxamin
++++
0
0/+
Mirtazapin
+++
++
0
Paroxetin
++++
0
0/+
Reboxetin
0
++++
0
Sertralin
++++
0
0/+
Trazodon
++
0
0
Venlafaxin
++++
+++
0/+
Legend: ++++ - nalt; +++ - moderat; ++ - slab; + - foarte slab; 0 - nul
Indicaiile utilizrii medicamentelor antidepresive
Analiza semiologic a depresiei i a modificrii simptomatologiei depresive de ctre medicaia
antidepresiv a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra coninutului i formelor
clinice de depresie:
59
dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral, autoacuzare,
comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii morbide cu idei recurente de
moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a
crete tonusul dispoziional i chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;
depresia inhibat (akinetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz disfuncia
noradrenergic
sau
dopaminergic,
sensibil
la
antidepresive
noradrenergice
dopaminergice;
este de semnalat n primul rnd eficiena lor n tulburrile anxioase i, n particular, n cazul
atacului de panic, cu bune rezultate n 70-90 % dintre cazuri n cursul unui tratament de 68 sptmni, n doze mai mici dect cele prescrise n tratamentul depresiei pure.
Rezultatele sunt mai puin convingtoare n ceea ce privete anxietatea de anticipare i
conduitele de evitare obsesivo-compulsive;
postneuroleptic,
tulburarea
obsesivo-compulsiv
dezvoltrile
60
Observaii importante:
A. Medicamentele triciclice i tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologic de aciune,
rspunznd parial criteriului adecvanei terapeutice; au un puternic efect anticolinergic,
eficacitatea terapeutic fiind obinut la doze nalte cu un index terapeutic redus. Determin efecte
secundare severe i riscuri majore n administrarea n ambulatoriu (intoxicaie voluntar cu risc
letal nalt prin cardiotoxicitatea remarcabil i indexul terapeutic foarte sczut).
Medicamentele tri- i tetraciclice nu pot fi, n general, administrate n monoterapie i monodoz,
necesitnd asocieri (de cel puin dou medicamente) cu anxiolitice i tranchilizante sau
antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.
n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu n spital i supravegheat n condiii de
spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).
Terapia de ntreinere (minim 6-9 luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale medicaiei
antidepresive triciclice i tetraciclice, necesitnd pe durata administrrii monitorizare cardiologic
(clinic + EKG), oftalmologic, urologic, neurologic.
Medicaia nu poate fi administrat la persoane n vrst, cu disfuncii sau riscuri cardiovasculare,
hepatice i renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie n boala Parkinson sau alte afeciuni
organice cerebrale, cu disfuncie sexual (cu excepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, n
sarcin i perioada de alptare.
Antidepresivele tri- i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de vrst tnr, fr riscuri
somatice sau organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana supravegherii i monitorizrii
terapiei.
n sfrit, prezint risc nalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid
valproic, carbamazepin, litiu etc.).
B. Noua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual (mirtazapina)
are mecanisme de aciune specific i rspunde criteriului adecvanei terapeutice n totalitate,
precum i modelului antidepresivului ideal (dup Frank i Baldwin):
61
Astfel, pot fi administrate la pacieni n vrst cu suferine somatice precum i n n depresia poststroke i n forma anxioas.
62
Opiunea B.
SSRI
Trazodona
NRI
sau
NDRI
ADTc / ADT
NSRI
NaSSA
Tianeptina
Agomelatina
Linia a II-a
1. Creterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atent a eventualelor riscuri / efecte
adverse;
2. Schimbarea antidepresivului (switch):
Linia a III-a
Linia a IV-a
antipsihotice atipice, doze mici de olanzapin (5 mg), quetiapin (100-200 mg), aripiprazol
(5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot
amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice i riscul virajului dispoziional.
Precizri:
Linia I
63
somatice,
neurologice
cognitive,
sau
riscuri
de
administrare,
special
64
Linia a IV-a poate fi deveni Linia I, n cazurile severe, cu simptome psihotice i risc suicidar nalt
sau comportament autolitic recurent.
MENINEREA TRATAMENTULUI
n cazul responsivitii, meninerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioad de minimum
9 luni. La pacienii la care se estimeaz un risc potenial de viraj hipomaniacal se vor asocia
timostabilizatoarele.
Apariia insomniei i a nelinitii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului.
Dozele utilizate vor fi sczute progresiv, evitndu-se sindromul de discontinuitate.
TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT
reconsiderarea diagnosticului;
utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri a dou antidepresive din noua
generaie, cu mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapin; venlafaxin +
mirtazapin; reboxetin + mirtazapin/venlafaxin). Aceste strategii terapeutice urmresc
reechilibrarea transmisiei sinaptice prin amplificarea transmisiei NA i/sau 5-HT.
65
66