COMUNICAREA EVENIMENTELOR

Fia Nr.

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Cod CAEN

LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care este/ a fost angajat accidentatul:

Data/ Ora producerii

..
Data comunicrii:
..
Numele/ funcia
persoanei care
comunic:

Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai

Adresa:
Telefon:
Adresa:
Telefon:

VICTIME
Locul producerii
evenimentului
....................................
..................................
Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

ACCIDENT
ITM

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Individual
Invaliditate
evident

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr/ Data
Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

CONDUCTORUL UNITII,
Nume/ prenume ..............................
Semntura i tampila unitii .........

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit
Lucrtor desemnat,
Nume/ prenume .............................
Semntura ................................