Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fia Nr.
JUDEUL
Cod CAEN
LOCALITATEA
Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai
Adresa:
Telefon:
Adresa:
Telefon:
VICTIME
Locul producerii
evenimentului
....................................
..................................
Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:
ACCIDENT
ITM
Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Individual
Invaliditate
evident
Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:
Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr/ Data
Gr.
Deces
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:
CONDUCTORUL UNITII,
Nume/ prenume ..............................
Semntura i tampila unitii .........
Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit
Lucrtor desemnat,
Nume/ prenume .............................
Semntura ................................