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reviso

Bruno Geloneze
Marcos Antonio Tambascia

Disciplina de Endocrinologia e
Metabologia da Universidade
Estadual de Campinas
UNICAMP, Campinas, SP.

Avaliao Laboratorial e Diagnstico da


Resistncia Insulnica
RESUMO
Em virtude da associao entre resistncia insulina (RI) e aterosclerose,
existe interesse no desenvolvimento de tcnicas para se avaliar a sensibilidade insulina (SI) in vivo. Por ser uma medida de fcil utilizao em
grandes populaes, a insulinemia de jejum tem sido usada para avaliar
a SI e fornece uma boa avaliao da sensibilidade heptica, embora
no da muscular. O HOMA um modelo matemtico que prediz a SI
pelas simples medidas da glicemia e da insulina no jejum e tem boa correlao com o mtodo do clamp euglicmico hiperinsulinmico, considerado padro-ouro na medida da SI. Assim, mostra-se como valiosa
alternativa s tcnicas mais sofisticadas e trabalhosas na avaliao da
RI em humanos, como o mtodo descrito por Bergman. Em nosso meio,
encontramos o valor de corte para o diagnstico da RI quando o
Homa-IR for maior que 2,71. O QUICKI outro mtodo simples, baseado
tambm nas medidas da glicemia e da insulina no jejum, que apresenta boas correlaes com marcadores da sndrome metablica, conseguindo discriminar satisfatoriamente diferentes estados de RI, como
graus de obesidade e tolerncia glicose. Mtodos diretos de avaliao da SI incluem o teste de tolerncia insulina (KITT), o teste de
supresso de insulina e as tcnicas de clamp hiperglicmico e
euglicmico que so descritas neste artigo. A tcnica do clamp
euglicmico e hiperinsulinmico fornece a mais pura e reprodutvel
informao sobre a ao da insulina. Os custos envolvidos na sua realizao, entretanto, limitam o seu uso. (Arq Bras Endocrinol Metab
2006;50/2:208-215)
Descritores: Resitncia insulina; ndice HOMA; ndice Quick; Teste oral
de tolerncia glicose; Teste de supresso da insulina

ABSTRACT

Recebido em 10/01/06
Aceito em 17/01/06
208

Laboratorial Evaluation and Diagnosis of Insulin Resistance.


Due to the association between insulin resistance (IR) and atherosclerosis, there is an interest in the development of techniques to evaluate
insulin sensitivity (IS) in vivo. Fasting blood glucose, easy to use in study
populations, has been used to evaluate IS and supplies a good evaluation of hepatic sensitivity, but not muscular sensitivity to insulin. HOMA is a
mathematical model that predicts IS simply by measuring insulinemia
and fasting blood glucose and shows good correlation with hyperinsulinemic-euglycemic clamp method, considered a gold standard in the
measurement of IS. Thus, it has been shown a valuable alternative to the
most sophisticated and difficult techniques in the evaluation of IR in
humans. In our population, the cut value for the diagnosis of IR is HomaIR higher than 2,71. QUICKI is another simple method, also based in the
measurements of insulinemia and fasting blood glucose, that have good
correlations with the metabolic syndrome markers, being able to discriminate satisfactorily different states of IR, in patients with different
degrees of obesity and glucose tolerance. Direct methods of IS evaluation include insulin tolerance test (KITT), insulin suppression test and hyperArq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 2 Abril 2006

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insulinemic-euglycemic clamp technique that are


described in this article. Hyperinsulinemic-euglycemic clamp technique supplies the best and
purest information on the insulin action. Costs
involved in its procedure, however, limit its use. (Arq
Bras Endocrinol Metab 2006;50/2:208-215)
Keywords: Insulin resistance; HOMA; QUICKI; Glucose
tolerance oral test; Insulin suppression test

uma anormalidade
metablica caracterstica de indivduos com diabetes tipo 2 (1,2), diabetes tipo 1 descontrolado (3),
cetoacidose diabtica (4) e obesidade (5,6). O processo de envelhecimento tambm est relacionado progresso da RI (7). Em populaes normais, a RI
ocorre em 20 a 25% dos indivduos (1,7). Em populaes de no-diabticos, a reduo da ao insulnica
pode estar acompanhada de um grupo de alteraes
metablicas/cardiovasculares que compreende: hipertenso arterial, hipertrigliceridemia, reduo do HDLcolesterol, intolerncia aos carboidratos, obesidade
centrpeta, aumento de inibidor-1 do ativador do plasminognio, hiperuricemia e doena cardiovascular
aterosclertica. Este conjunto de alteraes da RI
conhecido como sndrome de resistncia insulina ou
sndrome metablica (1,8,9).
Em virtude da associao entre RI, hiperinsulinemia e aterosclerose (10), existe um crescente interesse no desenvolvimento de tcnicas para acessar a
sensibilidade in vivo (11). O objetivo deste artigo
revisar criticamente os diferentes mtodos de investigao de RI em humanos. Os aspectos tcnicos, fisiolgicos, bem como as vantagens e desvantagens de
cada mtodo, sero discutidos sob as pticas da
pesquisa e da prtica clnica.
RESISTNCIA INSULINA

ORIGEM DO CONCEITO DE SENSIBILIDADE


INSULINA
O estudo da patognese do diabetes mellitus seguiu
historicamente os mesmos passos de outras pesquisas
em endocrinologia (12). Em resumo: a remoo do
pncreas levava ao surgimento do diabetes clnico, e
com a administrao de insulina, no caso um extrato
pancretico, implicava a melhora dos sintomas (13).
Estas observaes iniciais levaram concluso lgica de
que o diabetes teria como causa primria uma doena
pancretica caracterizada pela inabilidade das clulas
beta em secretar insulina suficiente para controlar a
glicemia. A partir da disponibilidade da insulina, outros
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horizontes se abriram para o entendimento do diabetes


humano como uma doena multifatorial. As primeiras
investigaes utilizando insulina levaram a surpreendentes resultados quanto variabilidade de resposta de
melhora da glicemia em diferentes indivduos. Grandes
doses de insulina eram necessrias para o controle para
a forma clnica mais comum: o diabetes leve no-cettico, especialmente em populaes mais velhas. Por um
outro lado, doses pequenas de insulina eram adequadas
para indivduos jovens com formas mais intensas da
doena, ou o diabetes propenso a cetose.
Nos anos 30, Himsworth e Kerr introduziram o
primeiro procedimento-padro para o estudo da sensibilidade insulina in vivo (14). Eles realizavam dois
testes de tolerncia oral glicose, com e sem a injeo
concomitante de insulina endovenosa. A sensibilidade
era expressa pela razo entre as reas sobre as respectivas curvas glicmicas dos dois testes. Com a utilizao
desta metodologia, eles observaram que o indivduo
jovem e magro, propenso cetose, era mais sensvel
insulina do que indivduos mais velhos obesos, no
propensos cetose. Ainda nesta poca, estes precursores do conceito de resistncia insulina demonstraram uma reduzida sensibilidade insulina em obesos no diabticos e idosos. Tambm demonstraram
que dietas ricas em carboidratos e pobres em gordura
aumentavam a sensibilidade insulina.
Estas evidncias, embora muito contundentes,
no levavam em considerao a dosagem da insulina
plasmtica, at ento indisponvel. Vrias crticas
podem, luz do conhecimento vigente, ser feitas aos
trabalhos de Himsworth. A variao na absoro
intestinal da glicose, os diferentes graus de inibio da
produo endgena de insulina durante o teste, e a
variabilidade do metabolismo da insulina administrada
poderiam estar influenciando os resultados destes estudos. Apesar destas crticas, estes estudos, alm de conservarem o seu valor histrico, poderiam estar avaliando com relativa preciso a RI at os dias de hoje, devido ao refinamento de sua metodologia.
O estudo da sensibilidade insulina deveria,
ento, ser elucidado a partir de uma concentrao conhecida da mesma e um efeito metablico mensurvel
dependente da ao desta insulina. O desenvolvimento do radioimunoensaio (RIA) por Yalow e Berson,
em 1960, possibilitou a mensurao de hormnios,
sendo o primeiro deles a insulina (15). A partir desta
tcnica, vrios mtodos de estimativa dos efeitos fisiolgicos da insulina foram sendo desenvolvidos.
A proposta deste captulo revisar os diferentes
mtodos de avaliao da resistncia insulina in vivo.
Estaremos discutindo os aspectos tcnicos de cada
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mtodo, suas aplicaes em pesquisa clnica e possveis


aplicaes dentro da prtica clnica de cada profissional
envolvido na assistncia ao indivduo com aspectos
peculiares sndrome de resistncia insulina.

MTODOS DE AVALIAO
Os mtodos podem ser divididos em diretos e indiretos. Os mtodos diretos analisam os efeitos de uma
quantidade estabelecida de insulina injetada em um
certo indivduo. Por outro lado, a ao insulnica pode
ser avaliada pelo efeito da insulina endgena, principalmente nas condies de homeostasia.
Mtodos indiretos
Insulinemia de jejum
A dosagem da insulina de jejum tem sido apontada
como um mtodo simples para a avaliao da sensibilidade insulina no organismo como um todo. Em
indivduos resistentes insulina, as concentraes
plasmticas de jejum esto elevadas e se correlacionam com a intensidade da RI determinada pelo
clamp euglicmico hiperinsulinnico (16,17), sendo
este considerado o padro-ouro para avaliao da
RI. A dosagem da insulina tem sido utilizada por
epidemiologistas por ser uma medida de fcil utilizao em grandes populaes. No entanto, a insulinemia alvo de vrias crticas quanto a sua interpretao. Primeiramente, ela um mtodo indireto de
avaliao da sensibilidade tecidual, e apresenta correlaes fracas com a ao insulnica in vivo (16). Em
segundo lugar, dependendo do ensaio utilizado,
pode haver reao cruzada com pr-insulina com distores nos valores obtidos. Alm disso, a pr-insulina est tanto mais elevada quanto mais resistente
insulina o indivduo (18). Outro aspecto se refere
ao momento da dosagem como sendo o jejum, ou
estado ps-absortivo. Nestas condies, a glicose
consumida principalmente por tecidos no-dependentes da ao da insulina para a sua metabolizao,
tais como crebro, tecidos neurais e esplncnicos. Ao
contrrio, a insulinemia de jejum no reflete a medida da ao da insulina em tecidos independentes da
insulina, como o msculo. Por um outro lado, a
insulina de jejum fornece uma boa avaliao da sensibilidade heptica insulina (19). Finalmente, na
prtica clnica a dosagem da insulina, quando realizada em diabticos, se reduzida, poder no estar indicando uma baixa RI, mas sim uma falncia na funo
da clula beta pancretica.
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HOMA Homeostasis model assessment


A avaliao da RI por mtodos sofisticados como o
clamp (ver discusso a seguir) no est disponvel para
a maioria dos investigadores, e estes mtodos
requerem muito tempo tanto do paciente quanto do
mdico. Sob esta argumentao, Turner e cols. (20)
desenvolveram um modelo matemtico que prediz a
sensibilidade insulina pela simples medida da
glicemia e insulina de jejum. Este mtodo foi chamado de HOMA e dele se extraem dois ndices
(HomaIR e Homabeta), que visam traduzir a sensibilidade insulina e capacidade secretria de clula
beta, ou, em outras palavras, a RI e funo de clula
beta. Eles se basearam em dados da literatura para
construir curvas relacionando glicemia do estado de
homeostasia (em ingls: steady-state plasma glucose, ou
SSPG) com a resposta insulnica em indivduos
saudveis e com variados graus de comprometimento
da funo de clula beta. Em resumo, o modelo prediz
uma insulinemia e glicemia para uma dada sensibilidade e capacidade de secreo de insulina. Inversamente, se conhecidas simultaneamente a glicemia e a
insulinemia, o modelo pode fornecer os ndices
HomaIR e Homabeta pelas seguintes equaes:
HOMA-IR = Glicemia (mMol) x Insulina (uU/mL) 22,5
HOMA-IR = 20 x Insulina (Glicemia - 3,5)

Na publicao original, os autores encontraram uma correlao positiva e altamente significativa entre a RI avaliada pelo Homa e pelo clamp (r=
0,88, p< 0,0001). No Brasil, tambm foram encontradas timas correlaes entre os dois ndices (21).
O mtodo, no entanto, pressupe premissas questionadas por outros autores. A primeira relacionada
estimativa de um ndice com parmetros exclusivos
do jejum onde esto captando glicose principalmente os tecidos independentes da ao da insulina.
A segunda questo refere-se proporcionalidade
entre a insulinemia e o grau de RI. Por fim, o Homa
prope-se a estimar a sensibilidade insulina para o
corpo-total, assumindo que a RI seria a mesma no
fgado e nos tecidos perifricos. Por um outro lado,
as crticas relacionadas especificidade dos ensaios
de insulina podem ser refutadas pela simples utilizao de ensaios especficos para insulina, ou que no
sofram influncia dos nveis de pr-insulina. Apesar
destas crticas, especialmente provindas de grupos
para os quais o clamp est disponvel, o Homa tem
ganhado aceitao com a publicao de novos e
extensos estudos realizados em indivduos com graus
variados de obesidade e tolerncia glicose (22). Em
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nossa opinio, o Homa uma valiosa alternativa s


tcnicas mais sofisticadas e trabalhosas na avaliao
da RI em humanos. O Homa , sim, um mtodo
adequado para estudos em larga escala nos quais
apenas dados do jejum esto disponveis. Por fim, a
partir de uma padronizao dos mtodos de
dosagem da insulinemia, ser possvel estabelecer
definitivamente o Homa como uma importante
avaliao de um paciente com aplicaes clnicas
diversas, como medidas preventivas e teraputicas
quanto aos diversos estgios da sndrome metablica at o diabetes francamente instalado. Em nosso
meio, no estudo nomeado BRAMS (BRAzilian
Metabolic Syndrome study), encontramos o valor de
corte para o diagnstico da RI quando o HomaIR
for maior que 2,71 (24).
Teste de Tolerncia Oral Glicose (TTGO)
Os primeiros testes para avaliao da sensibilidade
insulina utilizavam o teste de tolerncia oral glicose
(24). Atualmente, o teste convencional consiste na
ingesto oral de 75 g de glicose em cinco minutos,
com determinaes da glicose e insulina a cada 15 ou
30 minutos durante 2 ou 3 horas. A razo entre
glicemia e insulinemia em termos absolutos ou considerando o incremento sobre o basal calculada para
cada ponto da curva e tambm para toda a curva (rea
sobre a curva). Quanto menor o incremento na glicose por unidade de insulina, mais sensvel ser o indivduo testado. Durante muitos anos, vrios investigadores consideraram a razo insulina/glicose ou o
insulina/ glicose como um valioso ndice da sensibilidade corporal insulina.
Vrios problemas esto relacionados interpretao dos ndices glicose/insulina (G/I) ou insulina/glicose (I/G). Em primeiro lugar, o TTG intrinsecamente pouco reprodutvel, com variaes chegando entre 25 e 30%. Segundo, a absoro de glicose
pelo tracto digestrio varia consideravelmente entre
indivduos normais. Alm disso, a prpria sobrecarga
de glicose pode induzir variados graus de supresso na
produo heptica de glicose, bem como pode induzir
a sua prpria metabolizao. Assim, torna-se impossvel estimar com preciso o consumo de glicose
induzido pela insulina. Terceiro, as variveis estudadas
(insulina e glicose) nos ndices esto em constante
mudana durante o teste por efeitos dos hormnios
do eixo entero-insular, pelo consumo de glicose
insulino-dependente, e pela variao de produo de
insulina por uma glicose varivel. Estes fatores tornam
a avaliao dos ndices G/I e I/G de difcil interpretao aps a sobrecarga de glicose.
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Teste de tolerncia endovenoso glicose com


amostras freqentes (Tcnica do modelo mnimo, ou Frequent Sample IV Glucose Tolerance
Test FSIVGTT)
Bergman e cols., em 1979, desenvolveram um modelo matemtico para estimar a sensibilidade insulina a
partir da injeo endovenosa de insulina (25). Esse
protocolo vem sofrendo sucessivas modificaes para a
obteno de ndices mais aprimorados de avaliao da
RI (26,27). O desaparecimento (clearence) da glicose
do plasma dependente de trs processos: a resposta
secretria de insulina, a habilidade da glicose em
induzir a seu prprio metabolismo em termos de sua
captao pelos tecidos ou supresso da produo de
glicose pelo fgado, e na capacidade da glicose em
induzir sua metabolizao e inibir a liberao de mais
glicose pelo fgado. O ndice de sensibilidade insulina (SI) representa o clearence de glicose por unidade
de insulinemia plasmtica (SI expresso em unidades
por minuto por uU/mL). Numa simulao de computador, so colocadas as concentraes de insulina
durante o teste num programa especfico que permite
recriar a variao de glicemias observadas determinando a sensibilidade insulina.
O teste realizado as 8 h da manh, aps um
perodo de jejum de 10 a 12 h. colocado um cateter
na veia ante-cubital para coleta das amostras. Aps as
coletas basais de sangue (tempos -20, -10 e 0 minutos), injetada glicose EV na dose de 300 mg/Kg de
peso corporal em bolo, durante um minuto. Nos 240
minutos subseqentes, so coletadas mais amostras
nos tempos 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14, 19, 22, 24, 27, 30,
40, 50, 70, 120, 150, 180, 210 e 240 minutos. Vrias
modificaes vm sendo propostas ao modelo inicial
visando a simplific-lo e torn-lo menos dispendioso
com menos amostras, ou aumentando a resposta
insulnica tardia atravs da injeo de Tolbutamida
(secretagogo de insulina) aos 20 minutos a partir do
basal (26). Embora este modelo seja eficiente em
extrair um SI preciso em indivduos normais, h uma
maior variabilidade de resposta em indivduos diabticos (27). As virtudes deste mtodo referem-se a sua
simplicidade, baixo risco de efeitos colaterais como
hipoglicemia, e principalmente por poder estudar a
primeira e segunda fase de secreo de insulina. Algumas desvantagens so evidentes, tais quais: a impossibilidade de utilizao do teste em diabticos tipo 1 ou
mesmo em tipo 2 com deficincia intensa na produo
de insulina. Alm disso, questes tcnicas mais elaboradas tambm esto presentes: o SI inclui possveis
erros de avaliao de glicose injetada em conjunto com
glicose endogenamente produzida. Assim, o FSIV
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GTT pode superestimar a sensibilidade insulina em


30% (28). Estes problemas podem ser evitados com o
uso de glicose radiativamente marcada, mas onerando
e retirando a caracterstica de simplicidade do mtodo.
Vrios estudos tm comparado o FSIVGTT com o
clamp, encontrando correlaes desde pobres a excelentes (11,29,30).
QUICKI Quantitative insulin sensitivity check
index
Este mtodo, tal qual o HOMA, baseia-se na homeostasia, considerando uma relao entre insulina e
glicemia no estado de jejum. Este mtodo foi deduzido a partir de dados obtidos em estudos com clamp e
teste de tolerncia endovenosa insulina, a partir dos
quais os autores obtiveram timas correlaes de seus
ndices com os valores de glicemia e insulina no jejum
(31). Os valores das duas variveis sofrem uma transformao logartmica para normalizar a grande variabilidade dos valores, principalmente da insulina, permitindo a obteno de um ndice de acordo com a
seguinte frmula:
QUICKI = 1 (Log insulina + Log glicemia)
A obteno deste ndice confirma a tendncia
universal na busca de um mtodo simples e passvel de
ser utilizado em estudos populacionais e possivelmente
na prtica clnica. Em nosso meio, o QUICKI apresenta boas correlaes com marcadores da sndrome
metablica, conseguindo discriminar satisfatoriamente
diferentes estados de RI, como graus de obesidade e
tolerncia glicose (32).
Mtodos diretos
Teste de tolerncia insulina (KITT)
A primeira tcnica desenvolvida para avaliar a sensibilidade insulina de forma direta in vivo foi o teste de
tolerncia insulina. O mtodo mais freqentemente
utilizado na atualidade consiste na injeo em bolo
de 0,1 U/Kg de insulina regular, sendo avaliada a
taxa de decaimento da glicose ao longo de 15 minutos aps a injeo de insulina. Esta queda da glicose
determinada por dois fatores: supresso da produo heptica de glicose e pelo estmulo captao
de glicose pelos tecidos insulino-sensveis. A interpretao do KITT se baseia em quanto mais rpida e
intensa for a queda da glicose, mais sensvel o indivduo insulina. O ndice corresponde queda da
glicose expressa em %/minuto. Quanto maior o
KITT, maior a sensibilidade insulina. As maiores
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crticas ao KITT referem-se possibilidade de ativao


de uma resposta contra-regulatria pela hipoglicemia
sobre hormnios que poderiam influenciar o desaparecimento da glicose, como glucagon, catecolaminas e hormnio de crescimento. No entanto, esta
resposta contra-regulatria em geral aparece apenas
15 a 20 minutos aps a injeo da insulina (33,34).
Assim, a queda da glicose observada nos primeiros 15
minutos aps o incio do teste reflete a captao de
glicose pelos tecidos induzida pela insulina, bem
como a inibio da liberao de glicose pelo fgado
(35). As altas correlaes encontradas entre o KITT e
clamps euglicmicos e hiperglicmicos indicam uma
possvel utilizao deste mtodo em pesquisa clnica
com relativa segurana e acurcia. Em nosso meio, o
KITT tem se mostrado til na avaliao da RI num
amplo espectro de pacientes de acordo com variados
graus de peso e tolerncia glicose (35), e no seguimento de pacientes aps emagrecimento macio
induzido por procedimentos cirrgicos baritricos
(cirurgia anti-obesidade) (36).
Teste de supresso de insulina
Um mtodo ideal de investigao deveria permitir a
avaliao da RI em um organismo como um todo com
exposio dos tecidos a estmulos hiperinsulinmicos
semelhantes. Para atingir este objetivo, Shen e cols.
(37) desenvolveram a tcnica de infuso qudrupla, ou
teste de supresso da insulina. O objetivo deste teste
observar o consumo de glicose injetada a partir de um
nvel fixo de hiperinsulinemia. Para suprimir a secreo
endgena de insulina, utiliza-se a infuso de epinefrina,
seu potente inibidor. A epinefrina tambm estimula a
liberao de glicose pelo fgado, tornando necessrio
seu bloqueio. Assim, injetado concomitantemente
propranolol para bloquear a ao adrenrgica sobre o
fgado na tentativa de neutralizar a produo endgena
de glicose. A partir deste momento, so injetadas doses
fixas de glicose e insulina. As subseqentes hiperglicemias e hiperinsulinemias produzem uma inibio
completa da produo heptica de glicose (38),
enquanto a hiperinsulinemia tambm faz a inibio da
secreo de insulina (39). Com a infuso de insulina a
uma velocidade fixa, atingido um nvel estvel de
insulina (em ingls, steady-state plasma insulin SSPI).
Como no h produo endgena de glicose, o nvel
estvel de glicose (em ingls, steady-state plasma glucose
SSPG) fornece uma medida da capacidade da insulina em estimular o consumo de glicose infundida.
Durante o teste, aps 120 minutos da infuso qudrupla, a glicose dosada a cada 5 ou 10 minutos visando
a identificar e caracterizar o SSPG. Assim, quanto
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maior o SSPG mais resistente insulina ser o indivduo (38,39). Esta metodologia serviu de base aos clssicos trabalhos de Reaven e cols. na caracterizao da
RI na obesidade e no diabetes, e conseqente descrio
da sndrome X, conforme sua prefervel denominao
para a sndrome metablica. Vrias crticas tm sido
feitas sobre a impreciso dos efeitos da epinefrina e propranolol sobre a ao da insulina e supresso da produo heptica de glicose. Apesar disso, o teste de supresso de insulina contm no s um forte significado
histrico, mas tambm continua a ser utilizado na
prtica de pesquisa, principalmente em sua forma modificada com a utilizao de somatostatina em lugar da
epinefrina, evitando assim os riscos cardiovasculares da
sobrecarga adrenrgica (41,42).
Tcnica do clamp
O desenvolvimento e aplicao da tcnica do clamp de
glicose representam seguramente o maior avano no
estudo in vivo da resistncia insulina. Esta tcnica
permite ao investigador examinar a sensibilidade tecidual insulina, tanto em msculo como em fgado,
bem como examinar a resposta de clula beta glicose
em situaes de constncia de glicemia e insulinemia.
Nos humanos, existe um mecanismo de feedback entre
a glicemia plasmtica e secreo pancretica de insulina. Qualquer mudana em uma destas variveis provocar uma mudana oposta na outra. Diante de um
complexo mecanismo de interao de ao e secreo
de insulina em funo da variao da glicemia, tornava-se importante a presena de um modelo no qual as
duas variveis (glicose e insulina) pudessem ser manipuladas independentemente. DeFronzo e cols., em
1979, desenvolveram a tcnica do clamp de glicose
com suas duas principais variaes (43). A primeira diz
respeito ao clamp hiperglicmico, que permitia examinar a resposta secretria de insulina glicose e quantificar o consumo do organismo como um todo sob
condies constantes de hiperglicemia. A segunda
variao o clamp euglicmico, que permite a mensurao da captao total de glicose em resposta a uma
hiperinsulinemia fixa. A determinao da sensibilidade
insulina pelo clamp baseada no conceito de que, em
condies constantes nos nveis de glicemia e hiperinsulinemia, a quantidade de glicose consumida pelos
tecidos seria igual quantidade de glicose infundida
durante um teste no qual a glicemia mantida dentro
de limites constantes e normais. O teste pressupe a
completa supresso da produo heptica de glicose,
que tambm pode ser quantificada independentemente pela infuso concomitante de glicose marcada
radiativamente.
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A variante euglicmica hiperinsulmica constitui


o padro-ouro para a avaliao da ao da insulina
segundo recente consenso da American Diabetes Association ADA (44). A maior vantagem desta tcnica
a superao das limitaes discutidas previamente. As
principais deficincias dos outros mtodos so (a)
falncia em prover uma medida quantitativa do metabolismo de glicose mediado pela insulina, (b) inabilidade em definir os stios de resistncia insulina (fgado, msculo) e (c) inabilidade em separar a contribuio da glicemia per si em induzir a sua utilizao
tecidual e suprimir a produo heptica de glicose. O
clamp euglicmico hiperinsulinmico consegue superar todas estas possveis fontes de erros de interpretao dos dados obtidos.

COMENTRIOS FINAIS
A resistncia insulina, embora francamente estudada e
reconhecida, ainda no dispe de um mtodo de investigao laboratorial que preencha todos os critrios para
que seja universalmente aceita e utilizada.
O mtodo ideal de investigao da RI deveria
preencher os seguintes critrios: (1) valores obtidos
com razovel esforo, em um tempo limitado e com
um risco mnimo para o paciente, (2) medida suficientemente precisa para comparar a RI entre indivduos,
(3) medida podendo ser obtida independentemente da
glicemia na qual est sendo obtida (em hipo, normo
ou hiperglicemia), (4) dados obtidos dentro da faixa
fisiolgica de ao insulnica, (5) possibilidade de
insight sobre os mecanismos celulares responsveis pela
sensibilidade insulnica, (6) baixo custo e (7) possibilidade de aplicao clnica.
Ao nosso ver, nenhum mtodo preenche todos
estes critrios. Embora a importncia de cada critrio
exposto possa variar de acordo com a proposta da avaliao, mtodos simples como o HOMA e o QUICKI
ganham cada vez mais adeptos na literatura cientfica
mundial, talvez por serem no apenas factveis, mas tambm passveis de utilizao na prtica clnica.
Todos os mtodos de avaliao da resistncia
insulina discutidos nesta sesso tm suas particularidades
quanto a suas vantagens e limitaes. Ns acreditamos
que realmente o clamp euglicmico hiperinsulinmico
fornece a mais pura e reprodutvel informao sobre a
ao tecidual da insulina. Esta tcnica permite examinar
as contribuies individuais do fgado e tecidos perifricos na metabolizao da glicose induzida pela insulina.
Alm disso, pode ser combinado com outras tcnicas
como calorimetria indireta, estudos com radioistopos
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Avaliao da Resistncia Insulina


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etc., para examinar uma infinidade de aspectos relacionados homeostasia da glicose.


As maiores desvantagens do clamp so os custos
envolvidos em sua realizao, como bombas de
infuso, aparelho de anlise instantnea de glicose,
bem como a necessidade de pessoal altamente especializado e treinado para sua realizao (22).
importante salientar que as outras tcnicas discutidas permitem avaliar indivduos em diferentes
condies de severidade de RI. Alm disso, as tcnicas
apresentam boas correlaes com o padro-ouro, o
clamp euglicmico hiperinsulinmico. Em geral, estes
mtodos so mais baratos e de maior facilidade de realizao, sendo passveis de utilizao em larga escala para
caracterizar a RI em grandes grupos de indivduos. A
escolha de um mtodo para avaliao da RI depender
das condies logsticas de cada centro de estudo, ou
mesmo das condies de trabalho individual de um
pesquisador ou clnico. A utilizao de qualquer mtodo laboratorial de avaliao de RI na prtica clnica em
diabetologia ou metabologia ainda motivo de debates
e permanece um vasto campo a ser explorado.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia:

Bruno Geloneze
Departamento de Endocrinologia e Metabolismo
Faculdade de Cincias Mdicas
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
Av. Zeferino Vaz s/n
13081-970 Campinas, SP
E-mail: centrodediabetes@uol.com.br

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