LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini telah disahkan pada :

Tanggal :
Hari

Mahasiswa
(..)
Mengetahui
PembimbingAkademik

PembimbingRuangan

()

(.)

KepalaRuang
NICU PICU RSD dr. Soebandi

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)
Nama

An. Hilmi

DxMedis

GNAPS

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

13 Tahun
Islam
96592
Paleran-umbulsari

Penanggungjawab
PekerjaanOrtu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Tn. A
Pedagang
20-10-2015 / 12.30 wib

Keluhan utama :
Batuk dan sesak
Riwayat Penyakit sekarang :
An. Hilmi dirawat di Ruang PICU-NICU pada tanggal 19 Oktober 2015, An. Hilmi Pindahan dari
Ruang Aster dengan diagnosa medis Ginaps
Riwayat Kronologis :
Pasien pada awalnya di bawa berobat ke dokter di Bangsal dengan diagnosa penyakit jantung,
kemudian oleh dokter disarankan cek lab ke Tanggul. Hasil Lab menunjukkan adanya gangguan pada
jantung dan infeksi pada ginjal, sehingga keluarga memutuskan untuk di bawa ke puskesmas rambipuji,
tetapi puskesmas tidak sanggup dan di rujuk ke RSU. Dr. Soebandi Jember.
B1

Breathing :
Inspeksi : Nafas Spontan, dengan nasal kanul 4 LPM, RR : 28x/menit, adanya retraksi otot dada,
tidak ada pernafasan cuping hidung, Auskultasi : ronchi di temukan pada semua bagian paru

B2
B3
B4
B5
B6

kanan dan kiri,

Bood :
HR: 98 x/mnt, Sh: 36,2C, akral dingin
Brain :
K/u lemah, kesadaran Composmentis, Kejang (-),
Bladder :
BAK spontan 400cc menggunakan Urobag, warna urine kuning
Bowel :
BAB (+),
Bone dan Integument :
Tidak ada kelainan tulang, pada sistem integumen, pasien menderita skabies pada ketiak, telapak
tangan, selakangan kaki, ditemukan oedem pada kelopak mata dan sebagian wajah pasien, kaki

B7
B8

B9

kiri dan kanan pasien.

Breast :
Pasien mendapatkan ASI ekslusif dari Ibu
Bonding Attachment :
Selama perawatan dalam ruang PICU pasien di temani oleh ayah dan ibu yang berjaga bergantian
.
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,

Sebelum sakit pasien tinggal di pesantren.

B10 Blood examination :
DarahLengkap (20/10/15)
Hb
: 8,8
gr/dl
Leucosit
:
10/L

Nilai Normal
14.5 22.5 gr/dl
5.0 21.0 x 10/L

Trombosit
Hematokrit

:
:

LFT (20/10/15)
Bilirubin Direct:
Bilirubin Total
Albumin

10/L
%
:
:
:

Elektrolit (20/10 /15)

Na
: 134.1
K
: 3.58
Cl
: 102.3
Ca
: 2.97
Mg
: 0.78
F
: 2.38

150-450 10/L
45-67 %
Mg/dl
Mg/dl
Gr/dl

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Terapy (22/09/15)
Inf
: D5 1/5 NS 40.4 cc/jam
Inj
: Ampi Sx 4 x 750 mg
Lasik 2x 1 ampul
Ondansentron 3 x 3 mg
Captopril
2 x 12,5 mg
Obat oral
: Salbutamol 3 x 1 tablet
Amlodipin 5 mg 1 x 1
Nebul combiven 3 x 1
:
:
Inhalasi
Diet/Nutrisi

Minum dibatasi

0.2-0.4 Mg/dl
<1.2 Mg/dl
3.4-4.8 gr/dl
135-155 Mmol/L
3.5-5.0 Mmol/L
90-110 Mmol/L
2.15-2.57 Mmol/L
0.77-1.03 Mmol/L
0.85-1.60 Mmol/L

ANALISA DATA

TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

20/09/15

DS :

Gangguan bersihan

12.30

DO:

nafas

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Penumpukan sekret

K/U : lemah
Pernanfasan cepat : RR : 28x
menit
Otot bantuan pernafasan (+)
Cuping hidung (-)
Ronchi (+)
Wheezing (-)

20/10/15

DS:

Ketidak seimbangan

Kelebihan volume cairan

12.30

DO:

volume cairan

Intake > output

Gangguan integritas

Infeksi Skabies

tampak oedem pada kelopak

mata pasien dan kaki pasien
DS :

20/10/15
12.30

Do : terdapat luka skabies disebagian

kulit

ketiak, area genetalia, dan

sebagian ekstremitas atas dan

21/10/15
23.00

bawah
DS :
DO :
pasien tampak gelisah
pasien menolak memasang
nasal kanul
pasien batuk + batuk

Ansietas

Mekanisme koping tidak

efektif

TGL
20/10/2015

21/10/2015

JAM
12.30

23.00

NO. DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan bersihan nafas b.d penumpukan sekret

Risiko Kelebihan volume cairan

Gangguan integritas kulit

Ansietas

TTD

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN

HASIL

20/10/2015

Gangguan bersihan

12.30

nafas b.d
penumpukan sekret

Tujuan :
1. memepertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas
2. menunjukan perilaku untuk

RENCANA TINDAKAN
1. Informasikan kepada keluarga klien sebab akibat

1. Keluarga kooperatif selama

bersihan jalan nafas.

2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas

tindakan keperawatan
2. Adanya penyempitan /spasme

(wheezing,krekels,ronki)

bunyi nafas ( whezing, krekel,

nafas, misalnya : batuk efektif

Kriteria hasil :

bronkus oleh sekret atau hal

lainnya dapat di tandai dengan

memperbaiki bersihan jalan

dan mengeluarkan sekret

RASIONAL

3. Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi

dan penggunanaan otot bantuan pernafasan

1. ronchi (-)
2. RR : 20-24x/menit

ronki)
3. Respiratory rate adalah manifestasi
dari mekanisme tubuh untuk
memenuhi kebutuhan O2 dalam
tubuh.
4. Peninggian kepala tempat tidur

4. posisikan klien senyaman mungkin dan posisi semi

fowler
5. Ajarkan cara batuk efektif dan minum hangat

mempermudah fungsi pernafasan

dengan mempermudah gravitasi
5. Batuk efektif mempermudah
keluarnya sekret, sehingga bersihan

6. Observasi TTV
7. Kolaborasi dengan tim medis pemberian bronkodilator

jalan nafas dapat efektif kembali

6. Memantau keadaan klien secara
periodik
7. Bronkodilator membantu
mengatasi bronkospasme

20/10/2015
12.30

Risiko Kelebihan

Tujuan :

volume cairan

Tidak mengalami peningkatan berat

badan cepat, oedem kongesi paru

1. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga

tentang perjalanan penyakit

1. Klien dan keluarga mampu

bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan

TTD

Kriteria hasil :
1. Output = input
2. Oedem (-)

2. Pertahankan pencatatan volume cairan masuk dan keluar 2. Keseimbangan positif

dan komulatif keseimbangan cairan .

lebih lanjut
3. Kaji patensi kateter, catat kesulitan pada drainase.
Perhatikan adanya lembaran/plak fibrin

4. Perhatikan distensi abdomen sehubungan dengan

penurunan bising usus, perubahan konsistensi feses,

20/10/2015

Gangguan integritas

12.30

kulit

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan asuhan

menunjukkan kebutuhan evaluasi

3. Melambatnya kecepatan aliran/

adanya fibrin menunjukkan
hambatan kateter parsial yang perlu
di evaluasi
4. Distensi abdomen/konstipasi dapat
mempengaruhi keancaran cairan
aliran

keluhan kosntipasi
5. Observasi tanda-tanda vital

5. Mengukur perkembangan kondisi

pasien

6. Kolaborasikan dengan tim medis pemberian furosemid

6. Efektivitas kerja furosemida

ditingkatkan dengan efek
vasodilatasi dan penurunan
hambatan vaskuler sehingga
akan meningkatkan aliran darah
ke ginjal.

1. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga

1. Klien dan keluarga mampu

tentang perjalanan penyakit

bersikap kooperatif selama

diberikan tindakan keperawatan

keperawatan selama 3 24 jam 2. kaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi
2. Mengetahui karakteristik penyakit
diharapkan lapisan kulit klien 3. berikan perawatan kulit dengan sering, hilangkan 3. Mengatasi masalah utama pada

terlihat normal.
Kriteria Hasil :

rangsangan lingkungan yang kurang menyenangkan

integumen
4. observasi Tanda-Tanda Vital
4. Mengukur perkembangan kondisi
5. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
pasien

1. Infeksi skabies berkurang

21/10/2015
23.00

ansietas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam ansietas
klien berkurang, menstabilkan
keadaan pasien dan kesadaran
klien untuk bersikat rileks.
Kriteria hasil :
1. Kecemasan klien berkurang

dan antibiotika

5. Antbiotik membantu mengatasi

bakteri penyebab skabies

1. Berikan Health education pada keluarga tentang 1. HE yang diajarkan pada orang tua
bagaimana mengatasi ansietas
2. Observasi peningkatan kegagalan pernafasan yang
menyebabkan kegelisahan.
3. Pertahankan lingkungan tenang dan nyaman

akan

membantu

menurukan

kegelisahan klien.
2. Memburuknya hipoksemia dapat
meningkatkan ansietas
3. Menurunkan
ansietas
meningkatkan

dengan

relaksasi

dan

pengehamatan energi
4. Jadwalkan perawatan dan prosedur untuk memberikan 4. Memberikan kesempatan

pasien

periode istrahat tak terganggu.

tenang dan tidak terganggu.

PELAKSANAAN
DIAGNOSA

TANGGAL/J

KEPERAWATAN

AM

Dx 1.

20-10-2015
12.45

TINDAKAN

memberikan posisi semi fowler kepada klien

R/ klien merasa sedikit nyaman

12.50

mengobservasi RR, bunyi nfas, irama dan kedalaman

nafas
R/ hasil : RR : 28x/menit, ronki (+), irama reguler, otot
bantu pernafasan (+),

Dx 2.

13.00

Mengukur urine output klien

R/ hasil 400cc urine

Dx. 1

13.00

Mengajarkan batuk efektif kepada klien

R/klien mempraktekkan batuk efektif

Dx.3

13.15

Memberikan health education kepada keluarga klien

tentang perjalanan penyakit skabies dan personal
hygiene
R/keluarga mengerti dan memahami tentang penyakit
kalien dan tata cara personal hygiene yang benar

PARAF