CRANIOFACIAL CRECIMIENTO Y EL ENGRANAJE DE DISTRIBUCIN DE

TRATAMIENTO
El engranaje de distribucin de tratamiento orthodontic para alcanzar un resultado ptimo es una publicacin de
importancia suprema a orthodontist clnico. En este artculo destaco aquellos hechos sabemos, catalogamos
unos no sabemos por cierto, y hablamos de los aspectos del proceso decisorio en la ortodoncia. Con la
perspicacia aumentada en datos probados y procesos de toma de decisiones, orthodontist clnico debera ser
mejor capaz a de manera apropiada el tiempo orthodontic el tratamiento. (Son la J Orthod Dentofacial Orthop
1998;

Si aceptamos el principio que el tratamiento ptimo orthodontico debera alcanzar el mejor resultado
posible en el tiempo posible ms corto con el coste menor biolgico, psicosocial, y financiero, entonces
el engranaje de distribucin de tratamiento es esencial. Para lograr los objetivos ya mencionados,
ortodontista clnico debe apreciar el crecimiento crneo facial de modo que el plan de tratamiento y la
mecnica para ser usado puedan ser optimizados tanto en el mtodo como a tiempo.
Aunque datos considerables existan con respeto al crecimiento crneo facial, en muchas reas hemos
limitado la comprensin y slo tenemos teoras o hiptesis. Esta incertidumbre ha causado muchos
accesos de tratamiento que han sido sugeridos y abogados, unos con limitado o ninguna fundacin
cientfica. Para optimizar nuestros esfuerzos de tratamiento y sus resultados, debemos entender los
efectos probables de nuestros esfuerzos biomechanical en el tratamiento orthodontic y la probabilidad
de su xito.

LO QUE SABEMOS Y NO SABEMOS

Que un cuerpo grande de datos existe con respeto a la biologa de crecimiento y desarrollo en
general, y el crecimiento craniofacial en particular, como esto se relaciona con el tratamiento
orthodontic y sus resultados. Sabemos, por ejemplo, que el esqueleto craniofacial es formado tanto
endochondrally como intrade membrana. La base craneal, el tabique nasal, y el condyle del mandible
son endochondral en el origen, mientras que el maxilla y la bveda craneal son intramembrana en el
origen. El condyle del mandible se contribuye considerablemente a mandibular y el crecimiento facial y
el desarrollo.
Todas las reas del esqueleto craniofacial sufren la deposicin continua osteogenic y la resorcin,
como hace el componente entero seo del cuerpo humano. Sabemos que el crecimiento y el desarrollo
implican mecanismos complejos. Sabemos descriptivamente que las estructuras de dentofacial son
desplazadas hacia abajo y adelante, mientras que la direccin de crecimiento es esencialmente
ascendente y atrasada. En general podemos apreciar que cada expresos de modelo individuales s
mismo para aquel individuo. La mayor parte de los datos en cuanto a curvas de crecimiento y
tendencias han sido tomados de los estudios de los grupos grandes de individuos de modo que datos
estadsticos pudieran ser generados. Esta evaluacin de permisos de prctica de un individuo se
compar con los datos generales estadsticos.

Baumrind1 provee los ejemplos de que podemos predecir con un limpiamente alto grado de confianza.
Incluido en su lista es el fenmeno que los jefes de nios preadolescentes y adolescentes siguen
cambiando del tamao y la forma hasta al menos la edad 20. La prominencia de la denticin se
disminuye durante la madurez; la Clase II malocclusions despus de la erupcin de las primeras
muelas permanentes raras veces, si alguna vez, se resuelve espontneamente; y el atestamiento
anterior y rotaciones, evidente despus de las incisivos permanentes completamente han estallado,
slo raras veces se resuelven espontneamente. Adems, en ausencia de ankylosis, dientes
permanentes tienden a emigrar en sitios de extraccin, y dientes sin oposicin tienden a sacar.
El ngulo mandibular plano en relacin con el crneo tiende a cerrarse espontneamente a partir del
perodo de denticin surtida a la madurez en ausencia del tratamiento. Bjork2-4 y Bjork y Skieller5
con cuidado han detallado las contribuciones de las rotaciones de la matriz e intrala matriz del
mandible, as como las rotaciones del maxilla. El tratamiento asociado con aumentos de la dimensin
transcanine es difcil de mantener en el perodo de postretencin, en particular en el arco mandibular.
Baumrind1 declara que hay un cuerpo de informacin en el cual orthodontists puede basar
predicciones. De otra parte, l afirma que muchos parmetros no pueden ser predichos con la
exactitud suficiente y la precisin para ser tiles al orthodontist en la planificacin de tratamiento y el
tratamiento real. Estos incluyen la magnitud y el engranaje de distribucin de crecimiento espontneo
remodelar en sitios especficos en las cabezas, mandbulas, y las caras de individuos particulares
siendo observados o trataron; el impacto de intervenciones especficas teraputicas sobre la expresin
del crecimiento potencial inherente de cada individuo; la cantidad de correccin (modificacin de
crecimiento)
esto ser alcanzado en lugares especficos anatmicos como una consecuencia de intervenciones
especficas teraputicas para individuos particulares; y la cantidad de alojamiento postteraputico o
recada que ocurrir en lugares especficos anatmicos despus de intervenciones especficas
teraputicas para las vistas de Baumrind particular individuals.1 extensamente es aceptada en el cual
orthodontists parece ser ms acertado en la prediccin del desarrollo modelo que ellos estn en la
prediccin de acontecimientos individuales. Un ejemplo de como estos factores son aplicados en la
ortodoncia clnica es el empleo de varios tipos de objetivos de tratamiento visuales, dibujado por mano
o automatizado, que aplica incrementos medios tacaos al individuo
el paciente para la prediccin de resultados y luego aplica la reaccin de tratamiento general,
sobrepuesta sobre el crecimiento predicho, ceder un tratamiento goal.6-10 Como Baumrind
correctamente declara, orthodontists " trata a los promedios. " 1 En un estudio clnico citado por
Baumrind, 1 fue concluido que ninguno de los jueces de orthodontic podra predecir la direccin de
rotacin mandibular mejor que la posibilidad, pero que haba poca duda que cada uno del orthodontists
habra alcanzado los muy altos niveles de excelencia clnica en el trato de los pacientes evalu.

EL CONTROL DE CRECIMIENTO

Si el clnico lo encontrara ventajoso de cambiar la progresin de crecimiento y desarrollo y as de

manera apropiada el tratamiento de tiempo, una comprensin de fondo de los mandos de los procesos
de crecimiento y desarrollo es inestimable. Un cuerpo grande de informacin existe sobre la actividad
de crecimiento descriptiva, as como la informacin detallada de los efectos del humoral y factores

hormonales sobre el crecimiento y como estos factores pueden influir en la enfermedad y las
aberraciones de crecimiento normal y desarrollo.

El orthodontist es afrontado con el hecho que malocclusions no son enfermedades, pero variaciones
del ideal u ptimo. Vig y Vig11 acentan que malocclusion no es una enfermedad, no es definible por
un patrn oro, no es un estado biolgicamente anormal, y no es una condicin con alguno
consecuencias de salud sin lugar a dudas demostrables, y que estos factores deben ser tenidos en
cuenta cuando diseos de estudio clnicos son adoptados. Ellos declaran que esto es sobre todo
pertinente si el rigor del diseo - y por lo tanto su mentira de valor en el uso de los criterios rigurosos
que en modelos mdicos permiten a un control sistmico de tendencias de methodologic, pero que en
la ortodoncia en realidad no existen Brodie, 12,13 tan pronto como 1941, declar que el modelo de
morphogenetic, una vez establecido, no se cambia. Su estudio cubri a individuos envejeci 3 meses a
18 aos. Posteriormente, "las normas" para grupos grandes fueron desarrolladas por Riolo, 14, pero,
como Baumrind acentuado, aunque los promedios sean tiles y sirvan como una gua, la prediccin
para el individuo es ms compleja y problemtica.

Durante los aos, han propuesto a muchas teoras o hiptesis de mandos de crecimiento, en los
lmites del concepto sutural de Sicher15,16; a Scott, 17-21 quien describi la importancia de desarrollo
chondrocranial; a Moss22-24 y la teora de la matriz funcional. Koski25 habl de la publicacin de
centros de crecimiento, que podran controlar el crecimiento, a diferencia de sitios de crecimiento
donde el crecimiento ocurri, pero no era probablemente los iniciadores de crecimiento craniofacial.
Limborgh26,27 intent correlacionar las teoras de crecimiento en usos utilizables clnicos. Enlow, 2832 en muchas publicaciones excelentes, detalladas descriptivamente y espacialmente el crecimiento y
desarrollo de el craniofacial el complejo y como los cambios de varias reas afectan la relacin de
partes anatmicas en otras reas. Bjork3 realiz la investigacin excelente en una tentativa de
encontrar marcadores de superimposicin estables por usando implantaciones metlicas en nios
crecientes, y l perfil las contribuciones al final craniofacial la forma de maxillary y rotaciones
mandibular. Muchos autores han hablado del empleo y las limitaciones de superimposicin
cephalometric en una tentativa de evaluar las contribuciones de crecimiento contra la mecnica
durante el tratamiento de un paciente orthodontic. La dificultad en el encuentro de reas estables
anatmicas para la superimposicin y los defectos posibles en la conclusin llegada es generalmente
aceptada.

LA TOMA DE DECISIONES EN LA ORTODONCIA

orthodontist clnico que se preocupa para pacientes continuamente es afrontada con decisiones, unos
limpiamente rutinarios y otros que tienen efectos posibles a largo plazo sobre la duracin de
tratamiento, los gastos biolgicos y financieros, y resultados probables, tanto corto - como de largo
plazo. Como extrapolado de Weinstein et al33 en sus discusiones sobre el anlisis de decisin clnico
en el Diario medAmerican de Ortodoncia y el enero de 1998 de Ortopedia Dentofacial 20 Sadowsky
ical el campo, algunas situaciones clnicas y decisiones parecen limpiamente francos, y cualquier bien

entrenado orthodontist probablemente alcanzar las mismas conclusiones y tratar al paciente

orthodontic de la misma manera Sin embargo, como en la medicina, muchas decisiones orthodontic
son complicadas por la ambigedad, con la decisin que ser menos clearcut. Este problema fcilmente
es extrapolado en el rea de crecimiento craniofacial y el engranaje de distribucin de tratamiento. Los
datos del paciente no pueden caerse en una categora bien definida diagnstica, o los clnicos pueden
discrepar sobre el diagnstico correcto o la mayor parte de terapia 33 apropiada De verdad, como
Baumrind indica, " Que un investigador define como ' un alto caso de ngulo ' no puede ser el mismo
como lo que otro investigador clasifica como ' un alto caso de ngulo. ' " Un clnico " Frankel el
tratamiento " es no necesariamente el mismo como otro clnico " Frankel el tratamiento. " Maull, 34 en
una evaluacin de casos satisfactoriamente tratados antes present al Consejo americano de
Ortodoncia, relatada sobre los resultados que podran indicar que algunos descriptores y profetas de
resultados orthodontic no pueden ser tan confiables como generalmente aceptados y que la calidad de
los resultados alcanzados ms probablemente fue relacionada con el modelo morphogenetic que han
mostrado para responder bien a orthodontic mechanotherapy. Weinstein et al33 declaran que,
independientemente de si circunstancias clnicas son obvias o sumamente el complejo, algunas
decisiones - y a menudo muchas decisiones - deben ser hechas. Extrapolado en la arena orthodontic,
el engranaje de distribucin de tratamiento es un ejemplo. Incluso en el escogimiento no intervenir, el
mdico u orthodontist todava hacen una decisin que lleva su propio consequences.33 Weinstein et
lista Al-33 las reas de incertidumbre en toma de decisiones mdica; algunos de ellos son aplicables a
la toma de decisiones orthodontic tambin.
Estos incluyen errores en datos clnicos como grabaciones inexactas por los observadores, as como
la observacin defectuosa o la falsificacin de los datos registrados con un instrumento. Por lo tanto
puede haber incertidumbre que rodea cada pedazo de datos, no importa como con precisin declar
puede ser. Otros factores de importancia incluyen la ambigedad de datos clnicos, as como la
variacin de interpretacin de los datos. Los ejemplos en la ortodoncia podran incluir las grabaciones
de moldes montados, clasificaciones de malocclusions, y trazados cephalometric, superimposiciones, y
las interpretaciones de estos. Adems, en la evaluacin del engranaje de distribucin de tratamiento en
la ortodoncia, el factor de incertidumbre sobre los efectos de tratamiento es el ms significativo.
Como Weinstein et la nota Al-33, los efectos de cualquier tratamiento son inciertos en cualquier
paciente dado: " Incluso en casos en los cuales un diagnstico puede ser hecho con la certeza y un
tratamiento preferido bien es establecido, el tratamiento todava fallar en algunos pacientes que
pueden ser indistinguibles a priori de aquellos en quien el tratamiento ser acertado. " Adems, que
pasara en ausencia de la intervencin es en s mismo por lo general incierto en cualquier caso
particular. Aunque, por suerte, en la ortodoncia clnica la mayor parte de decisiones hechas por el
mdico no lleven consecuencias irreparables, que amenazan vida, es sin embargo ticamente,
moralmente, biolgicamente y econmicamente significativo que grandes esfuerzos son hechos para
asegurar que el paciente recibe el mejor tratamiento con el resultado ptimo en la manera ms breve,
ms eficiente
Weinstein et el estado Al-33 que una caracterstica de decisiones clnicas, adems de la
incertidumbre, es la necesidad de hacer juicios de valor sobre que los riesgos valen la pena tomar. Un
ejemplo en la ortodoncia clnica podra ser el paciente jven con una Clase que se desarrolla III
malocclusion. Cules son las ventajas a diferencia de las desventajas de temprano tratamiento?
Puede el crecimiento ser "controlado" o modificado? Si la ortodoncia y el suspenso de ortopedia
dentofacial, son la ciruga orthognathic una posibilidad? Entienden el paciente o el padre los motivos
para las decisiones del orthodontist, as como el razonamiento detrs de las decisiones? Adems, en

discusin de asistencia mdica, Weinstein et Al-3 note la importancia de los valores personales del
paciente y el mdico con respeto a resultados posibles en el alcance de decisiones clnicas. En el
engranaje de distribucin de tratamiento orthodontic para nios y adolescentes, otros factores deben
ser considerados. Por ejemplo, con mayor probabilidad cooperara el paciente ms jven con el
sombrero que un adolescente? El nio o el padre creen que la correccin de algunos aspectos del
malocclusion en una edad ms temprana tendr ventajas significativas psicosociales para el paciente?
El orthodontist debe ser prudente en la no implicacin de aquella correccin en un tiempo ms
temprano proporcionara ventajas inprobadas. Sin embargo maxillary las incisivos que son extendidas
y el sobresalir puede ser menos vulnerable al trauma de ser retrado en una edad ms temprana.
Tambin, puede haber alguna ventaja en parcialmente la correccin de un malocclusion si, por
ejemplo, gingival el quitar o una oclusin profundamente que afecta desfavorablemente puede afectar
los tejidos periodontal. O bien, sin embargo, no puede ser prudente sembrar las semillas de
preocupacin para padres o pacientes por sugiriendo resultados adversos si el temprano tratamiento
no es comenzado. El orthodontist debe tener objetivos especficos y resultados esperados para
cualquier tratamiento que es abogado, pero el edificio de prctica " y la captura del paciente " no
debera ser uno de ellos.
En la toma de decisiones con respeto a si o cuando comenzar el temprano tratamiento, quizs entre
los factores ms importantes para considerar son tras las ventajas probables de tratamiento de partida
antes y con precisin cuales los resultados esperados son. Tambin deben dar a la consideracin a las
consecuencias de no el tratamiento de partida temprano. Adems, las consecuencias de error de
pronstico deben ser factored en un error de engranaje de distribucin de tratamiento.

EL ENGRANAJE DE DISTRIBUCIN DE TRATAMIENTO Y MECHANOTHERAP

Y Muchas modalidades de tratamiento biomechanical se han desarrollado, muchos de ellos afirmado

sobre la interpretacin del clnico y la comprensin de crecimiento craniofacial y desarrollo. Aunque el
objetivo de esta seccin no sea para enumerar o hablar de todas las ventajas o las desventajas de
cada acercamiento de tratamiento, los ejemplos sern usados en una tentativa de clarificar los temas
dominantes de corriente mechanotherapeutic objetivos. La literatura orthodontic es repleta por
mtodos apuntados al cambio, la modificacin, el remitir, el aumento, y el crecimiento de disminucin y
el desarrollo.

Esta discusin combinar los efectos de mechanotherapy sobre el crecimiento y el desarrollo. Aunque
el trmino " el hueso bsico " sea usado en muchos artculos sobre el crecimiento y el desarrollo,
ninguna diferencia histologic existe entre el hueso supuesto bsico y otros tipos de hueso. Quizs ms
trmino apropiado podra ser "dentoalveolar" y el hueso "esqueltico", la distincin que ser esto " el
hueso esqueltico " es aquella parte del complejo ms esqueltico craniofacial expresamente,
maxillary o el hueso mandibular - que est presente o ausente, independientemente de el presencia de
dientes. Dentoalveolar el hueso implicara que el hueso que directamente apoya la denticin y esto es
directamente reactivo a la posicin de los dientes. Implcito en este concepto es una comprensin que
se cambia del hueso dentoalveolar puede causar cambi las relaciones espaciales de partes
anatmicas entre el complejo nasomaxillary y el mandible. Orthodontists clnico, usando su
comprensin de crecimiento y desarrollo y sus mandos, intenta corregir malocclusions por aplicando

orthodontic y fuerzas ortopdicas a varios componentes del esqueleto craniofacial. Artculos

innumerables han sido publicados en varios diarios dentales y orthodontic, adems de libros,
describiendo varias tcnicas mechanotherapeutic
aquel informe o describe cambios tanto en el esqueltico como en el hueso dentoalveolar del
esqueleto craniofacial. La dificultad en la comprensin los efectos relatados de tratamiento y su
engranaje de distribucin, y las reclamaciones hechas en el diseo de aplicacin, es el resultado del
nmero grande de variables complicadas. Estas variables incluyen la edad paciente, morphogenetic el
modelo, datos descriptivos, la seleccin paciente, el diseo de aplicacin, y la duracin de tratamiento,
entre muchos otros. Los objetivos de tratamiento, los criterios de seleccin, y an objetivos de
tratamiento se diferencian. Otra rea significativa de preocupacin es la evaluacin de resultado y
anlisis de donde los cambios observados han ocurrido. La interpretacin del resultado alcanzado
puede diferenciarse entre clnicos. Dermaut y Aelbers, 35 en el repasar la literatura sobre el efecto
ortopdico en la ortodoncia, concluy que cambios ortopdicos inducidos por la Clase II terapia se
desvanecen; sin embargo dentoalveolar cambios fueron encontrados para ser ms estable. En
estudios relatando la Clase III cambio ortopdico, cambios fue encontrado para ser bastante pequeo
y de poco valor clnico. Estos investigadores tambin concluyeron que el resultado neto de extensin
teraputica no excedi esper el crecimiento normal La mayor parte de clnicos aceptaran que los
cambios de dentoalveolar pueden ser logrados. Debe ser acentuado que el cambio del hueso
dentoalveolar puede cambiar las relaciones espaciales de partes. Un ejemplo es el empleo de
sombrero cervical sobre muelas maxillary en el paciente prepubertal, que causa la erupcin maxillary
molar y en sentido contrario a las agujas del reloj la rotacin del mandible. Si el clnico cree que este
cambio sera ventajoso por ejemplo, en un modelo severo hypodivergent esqueltico con una incisivo
profundamente que afecta el temprano de relacin tratamiento puede ser aconsejable. Muchos
ejemplos existen de temprano tratamiento supuesto, que principalmente slo afectando dentoalveolar
estructuras todava puede cambiarse esqueltico espacial relaciones que causan resultados de
tratamiento aceptables. El argumento en cuanto a si el ste es realmente ortopdico puede ser
discutible. Las ventajas de temprano tratamiento que implica la extensin rpida palatal bien han sido
documentadas 36,37 el tratamiento Orthodontic que implica el movimiento de diente solo, como la
direccin del espacio de deriva y el segundo espacio caduco molar, "o el Espacio de e", obviamente
deberan ser realizadas en el tiempo apropiado. Extraccin sucesiva, un una vez popular el
tratamiento, fue usado tratar problemas dentales slo.
Para la alineacin de toda la denticin permanente es obvio que estos dientes deberan haber
estallado, de modo que las decisiones de engranaje de distribucin se hagan obvias.

CONCLUSIONES
Quizs el quid de la materia sobre el engranaje de distribucin de tratamiento es si " dentofacial la
ortopedia " es posible. Bien puede estar que las preocupaciones de la profesin con la ortopedia
dentofacial mienten en su definicin. Si aceptamos que el cambio de dentoalveolar es posible, y si
consideramos esto el cambio de dentoalveolar es indicado en una situacin particular, entonces la
decisin sobre el engranaje de distribucin de tratamiento se hace ms obvia. Los cambios de
relaciones dentoalveolar, as como cambios de la proporcionalidad de crecimiento, tienen un efecto
directo sobre relaciones esquelticas y dentales espaciales. El grado de cambio ortopdico y su
duracin es an indeterminado 35,38 Claramente requieren que ms estudios contesten preguntas
importantes; algunos de estos estudios que implican ensayos clnicos aleatorios son en curso, con

informes preliminares ya publicados 38 Cuando ms sustancial claramente de los datos de

investigacin depurados se hacen orthodontists disponible, clnico ser mejor capaz de con cuidado
seleccionar el tratamiento mecnica y ptimamente tratamiento de tiempo. Es probable, sin embargo,
que la ortodoncia clnica nunca ser una ciencia exacta; aunque esto pueda tener sus desventajas,
esto tambin puede proporcionar oportunidades. Los clnicos que procuran hacer la decisin clnica
sobre la adecuacin de un - o el tratamiento bifsico, la temprana intervencin, o tanto deben tener los
riesgos probables en cuenta como las ventajas de temprana intervencin.