Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VI. HEMANGIOM
Poate apare izolat sau s cuprind ntregul tract digestiv, ca n cazul angiomatozei familiale (boala
Rendu-sler-Weber) ce asociaz i localizri extradigestive. Hemangioamele pot varia n dimensiuni, de la
mici hemangioame capilare cu dimensiuni milimetrice, pn la mari angioame cavernoase (puin
frecvente).
Clinic se manifest prin hemoragii oculte sau masive, recurente, cu debut n copilrie.
Diagnosticul se pune endoscopic i angiografic. Hemoragiile repetate produc anemie ce necesit
frecvent transfuzii sangvine repetate.
Tratament endoscopic pentru hemangioamele mici (electrocauterizare sau coagulare LASER),
tratament chirurgical n cazul asocierii mai multor angioame la nivelul unui segment intestinal.
VI. ENDOMETRIOZ
Reprezint prezena esutului endometrial n afara localizrii uterine, inclusiv la nivel intestinal.
Macroscopic se prezint ca noduli roii-albstrui, cu dezvoltare subseroas, n special la nivelul ileonului.
Intestinul nvecinat este ngroat, fibrozat, cu cicatrici determinate de reacia ciclic menstrual a
endometriomului.
Este tumor asimptomatic, rareori putnd determina subocluzie prin transformarea fibroas descris.
Este descoperit incidental intraoperator, necesitnd biopsie pentru stabilirea naturii histopatologice. n
cazurile simptomatice se poate administra tratament hormonal supresiv.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile cu obstrucie intestinal.
VII. AFECIUNI CARE MIMEAZ TUMORI BENIGNE INTESTINALE
1. Incluzii de esut pancreatic: sunt congenitale, nodulare, de consisten redus, glbui, cu dezvoltare
extralumenal; nu necesit tratament, ci doar biopsie.
2. Splenoz: reprezint noduli de esut splenic, subseroi, de culoare roiatic; pot determina aderene
entero-enterale.
3. Chisturi enterice i duplicaii enterale: apar ca formaiuni cu dezvoltare intramural sau subseroas,
chistice; necesit rezecie pentru punere a diagnosticului.
4. Pneumatoz intestinal: reprezint prezena de chisturi cu coninut aeric n peretele intestinal
(submucos); poate fi congenital sau dobndit (posibil etiologie infecioas, prin germeni productori de
gaz intraparietal); nu necesit tratament n lip-sa complicaiilor ocluzive sau hemoragice.
B. TUMORI CARCINOIDE
ETIOPATOGENIE
Sunt tumori enterocromafine, component a patologiei tumorale a sistemului APUD,
cu potenial secretor heterogen endocrin (secret serotonin i diverse tahikinine); inciden maxim
n decada a asea de via (limite de apariie 20-80 ani). Spre deosebire de localizarea apendicular,
carcinoidul intestinal este n general multicentric i se nsoete n pn la 30% din cazuri cu cancere
colonice, gastrice, pulmonare i mamare.
ANATOMIE PATOLOGIC
Carcinoidul este localizat n special la nivel apendicular (peste 85% din cazuri), al doilea sediu fiind
intestinul subire (13%): ileonul gzduiete 90% din carcinoidele intestinale. Sunt tumori mici (1-5 cm), cu
sediul n submucoas. Carcinoidul se dezvolt din celulele Kulchitsky, un tip de celul enterocromafin din
criptele Lieber-khn (aceste celule, argentafine, aparin grupului de celule ale sistemului APUD derivate
din creasta neural, care secret amine vasoactive i peptide reglatoare). Histologic sunt tumori similare
carcinoamelor insulare; aspectul lor histologic este benign, cu celule fr modificri nucleare i cu mitoze
rare; cu toate acestea, tumorile carcinoide sunt tumori maligne din punct de vedere evolutiv, cu potenial de
metastazare de pn la 90% din cazuri.
CLINIC
Carcinoidul este n general asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la autopsie; simptomele pot fi
date de tumora primar, de metastaze sau de sindromul carcinoid:
1. Tumora primar:
- dezvoltarea tumorii produce infiltrare parietal i reacie desmoplastic cu scurtare, ngroare i
rigidizare a mezenterului, cu torsionare i angulare a anselor; aceasta duce la apariie a sindromului
subocluziv, cu dureri intermitente colicative urmate de eliminare de gaze i fecale (sindrom Knig) n
absena obstruciei lumenale;
- mai rar, pot apare ulcerare cu hemoragie digestiv, ischemie sau infarct intestinal prin angiopatie
mezenteric n cadrul reaciei desmoplastice;
- n unele cazuri se poate palpa tumora sau ansele dilatate suprajacent.
2. Metastaze hepatice sau limfonodulare: prezente n pn la 90% din cazuri n momentul
diagnosticului, se manifest clinic prin sindromul de impregnare neoplazic (scdere ponderal, anorexie,
astenie fizic); obiectiv, se poate palpa hepatomegalie nodular.
3. Sindrom carcinoid: se manifest prin crize vasomotorii (flash syndrome) de scurt durat (secundeminute), cu vasocongestie facial i toracic, lipotimie, hipotensiune, senzaie de cldur, diaree, tahiaritmii
i dispnee expiratorie; sunt provocate de alcool, emoii, stress.
4. Sindrom cardiac: apare tardiv, manifestndu-se prin fibroz endocardic i valvu-lar, localizat
strict la cordul drept, ducnd la insuficien cardiac.
PARACLINIC
1. Biologic creteri specifice ale serotoninei serice i ale acidului 5-OH-indolacetic urinar.
2. Examen radiologic cu substan de contrast: evideniaz nodulii submucoi i dilataia ansei
suprajacente, cu delimitare brusc ntre segmentul supra i substenotic.
3. Computer-tomografie: evideniaz metastazele hepatice i limfonodulare, retracia i ngroarea
mezenterului, mai rar tumora primar.
4. Echografie: evideniaz aspecte similare celor furnizate de CT-scan.
TRATAMENT
n absena metastazelor, pentru localizrile jejunale se indic excizie larg intestinal, cu limit de
siguran oncologic (2 cm axial), n bloc cu limfonodulii mezenterici. Pentru localizrile ileale se practic
hemicolectomie dreapt.
n cazurile cu metastaze hepatice rezecia intestinal este limitat. Metastazele se rezec dac este
posibil, sau se practic chimioembolizare intra-arterial hepatic.
Tratamentul medical simptomatic const n antagoniti ai serotoninei (Cyproheptadi-n i
Methysergide) sau antagoniti ai histaminei (Cimetidin sau Fenoxibenzamin). Cel mai activ este
Octreotide, analog al somatostatinei, cu eficien de pn la 12 ore, administrat subcutanat.
Chimioterapia general are efect redus; se administreaz Doxorubicin, 5-Fluoroura-cil,
Streptozotocin, cu eficacitate n din cazuri (eficacitatea crete prin administra-re intraarterial hepatic).
PROGNOSTIC
Rata de cretere este lent. Supravieuirea la 5 ani este de 60% . n cazurile depistate pre-metastatic
supravieuirea este similar populaiei generale. Cei cu metastaze sau sindrom carcinoid supravieuiesc n
medie 3 ani.
C. TUMORI MALIGNE
La nivelul intestinului subire se pot dezvolta urmtoarele tipuri de tumori maligne: adenocarcinom,
leiomiosarcom, limfom i tumori metastatice.
I. ADENOCARCINOM
Este cel mai frecvent cancer al intestinului subire, cu o pondere de 30-50%; incidena sa este mai
mare n rile dezvoltate.
Histopatologic provine din epiteliul glandelor Lieberkhn, cu invazie transparietal i reacie fibroconjunctiv scleroas abundent. Poate apare de nuovo sau poate fi urmare a malignizrii unor polipi viloi.
n cadrul sindromului Peutz-Jeghers, factorii genetici pot avea un rol n malignizare. n cadrul bolii Crohn,
modificrile inflamatorii pot fi un factor favorizant n malignizare. Ponderea este de cte 40% pentru
locali-zarea duodenal (majoritar periampular) i jejunal, respectiv 20% pentru cea ileal.
Adenocarcinomul se prezint sub urmtoarele forme:
- form stenozant, n care predomin, alturi de o redus component neoplazic, componenta
infiltrativ fibro-conjunctiv, cu interesare a tunicilor pn la seroas i dezvoltare circumferenial,
realiznd o stenoz strns, puin ntins longitudinal; intestinul suprajacent este dilatat, cu peretele
ngroat;
- form hipertrofic, cu prezen a unei formaiuni protruzive, hipertrofice, voluminoase, boselate, cu
tendin la ulcerare i hemoragie, ocupnd lumenul intestinal i producnd obstrucie intestinal cu dilatare
i ngroare a peretelui intestinului suprajacent.
n ambele forme apare infiltrare a seroasei, limfonodulilor i esutului adipos mezenteric;
limfonodulii sunt intens hipertrofiai, invazia ajungnd la grupele periaortice; poate apare carcinomatoz
peritoneal i meatstazare hepatic.
Clinic se manifest prin sindrom subocluziv, nespecific; rareori se poate palpa tumora sau adenopatia
mezenteric; apariia n evoluie a ocluziei se manifest prin simptomele i semnele comune oricrei
ocluzii.
Paraclinic: examenul radiologic baritat relev aspecte tipice de stenoz n cotor de mr, cu mucoas
ulcerat, n formele stenozante; examenele imagistice pot decela adenopatia sau metastazele.
De cele mai multe ori, diagnosticul se pune intraoperator n cursul unei intervenii pentru ocluzie de
cauz necunoscut.
II. LEIOMIOSARCOM
Reprezint 10-20% din neoplaziile intestinale, incidena maxim fiind n a 6-a decada de via.
Sarcoamele intestinale pot apare din orice component mezodermal (muscular, neural,
conjunctiv, vascular, adipoas), dar leiomiosarcoamele sunt de departe cele mai frecvente: au origine n
musculara mucoasei sau musculara proprie, distincia cu leiomioamele fiind dificil chiar histopatologic.
Leiomiosarcoamele au tendin de cretere extralumenal i obstrueaz lumenul intestinal abia n faze
tardive.
Clinic se prezint cu dureri abdominale i scdere ponderal; din cauza volumului mare au tendin la
necrozare, cu hemoragie intraperitoneal, intratumoral sau digestiv; ocluzia intestinal apare mai rar, din
cauza compresiei extrinseci, excepional prin invaginare sau cretere circumferenial; palparea masei
tumorale abdominale este posibil n din cazuri.
Paraclinic: examenul radiologic cu substan de contrast poate evidenia compresiune extrinsec sau
umplere a unei caviti intratumorale necrozate; tomodensitometria evideniaz formaiunea tumoral
extralumenal cu necroz central, eventual calcificri.
III. LIMFOM
Reprezint 10-15% din neoplaziile intestinale; poate apare ca localizare primar intestinal, fr
splenomegalie sau adenopatii sistemice, sau ca parte a unui limfom siste-mic.
Poate apare sub forma bolii imunoproliferative intestinale, o form particular, manifestat sub forma
infiltrrii difuze limfomatoase plasmocitare n peretele intestinal, cu producie de lanuri grele alfa
(fragmente anormale de IgA). La copii poate apare sub forma limfomului Burkitt cu localizare ileocecal.
Histologic, limfoamele primare sunt non-Hodgkiniene, cu limfocite B; variantele cu celule T apar
sporadic, asociat bolii celiace.
Majoritatea sunt forme limfoblastice; stadializarea Ann-Arbor modificat a limfoamelor nonhodgkiniene intestinale este urmtoarea:
IE:
tumor limitat la intestin;
IIE:
extensie limfonodular regional;
IIIE:
extensie n limfonoduli extraregionali nerezecabili;
IVE:
extensie la alte organe intra sau extra-abdominale.
Clinic se prezint nespecific, cu stare general alterat, scdere ponderal, durere abdominal +
eventual simptome ale limfoamelor diseminate: febr, transpiraii, rash, prurit (sunt rare); malabsorbia,
perforaia, hemoragia pot reprezenta simptomul de debut; masa abdominal este uneori palpabil.
Paraclinic: examenul radiologic cu substan de contrast relev prezena nodulilor submucoi,
ulceraiilor mucoase, pliurilor mucoase ngroate, fixarea anselor; tomografia computerizat relev
adenopatia mezenteric, ngroarea parietal intestinal difuz sau focal, etc..
TRATAMENT
Tratamentul este comun pentru toate neoplaziile intestinale, fiind chirurgical:
- tratamentul radical are ca scop ablaia tumorii i a intestinului adiacent, cu limit de siguran
oncologic, cu ablaie larg a teritoriului limfonodular mezenteric eferent; n cazurile cu stenoz, rezecia
va cuprinde i intestinul dilatat i ngroat suprastenotic, neafectat tumoral; n localizrile ileale distale,
poate fi necesar hemicolectomia dreapt;
- tratamentul paliativ are ca scop rezecia de micorare a masei tumorale (debulking), tratamentul
complicaiilor (obstructive, hemoragice sau perforative), stadializarea, tratamentul metastazelor.
Chimioterapia are eficacitate redus: Doxorubicina i Ciclofosfamida (n cazul leiomiosarcoamelor),
respectiv 5-Fluorouracilul (n cazul adenocarcinoamelor), au dat rezultate slabe.
Radioterapia are eficacitate nul n cazul adenocarcinoamelor i leiomiosarcoamelor, respectiv
rezultate modeste n limfoame.