Historia Clnica

DATOS PERSONALES
E.V. R. J
9 poniente 309, Centro, Puebla.
74 aos, Masculino, Jubilado ex Contador Pblico.
DATOS AMBIENTALES
La Institucin es insegura, poco higienica, los alimentos son de mala calidad.
Redes de Apoyo Familiar y Social
Cuenta con un amigo, se llama Jose Luis y llevan 2 meses de ser amigos, tiene un ao en el
ascilo, existe dificultad para acloparse debido al nivel academico.

Historia Clnica de Enfermera en base a los Patrones Funcionales de Salud de la Dra.

Marjory Gordon

1.- Patrn Percepcin Manejo de Salud

Dijo que su estado de salud es malo ya que padece diabetes mellitus, hipertension aterial
pero esta controlada y va al medico una vez al mes. Tambin tiene una catarata en el ojo
izquierdo. Cuenta como servicio medico al IMSS. Todas sus vacunas estan al corriente y la
ultima que le pusieron fue la de la influenza. Ha tenido dolor en la pierna izquierda y le falta
el equilibrio. Ha estado hospitalizado en dos ocaciones por cirugia de hernia inguinal.
Toma caf esporadicamente, se lava los dientes 4 veces al da, se baa de tres a cuatro veces a
la semana, ha notado que tiene mas canas en el cabello y la caida de este es mayor.
Nombre
Merformina
Diazepam
Losartan
Aspirina
Amlodipino
Calcitriol

Medicacion prescrita
Dosis
850 mg
10 mg
50 mg
30 mg
5 mg
0.25 mg

Frecuencia
C/12 hrs
C/24 hrs
C/12 hrs
C/24 hrs
C/24 hrs
C/24 hrs

2.- Patron Nutricional-Metabolico

Dice comer bien pero no le gusta la comida por que tiene compaeros que son muy
sucios. No tiene roblemas al masticar o tragar. Tiene una prtesis dental, le hacen falta piezas
dentales, toma suplementos alimenticios especiales para personas con diabetes y el complejo
B. Dijo tener una digestin lenta y tiene eruptos despus de la comida. Pesa 48 kg, estatura
1.61 m. Consume en pocas cantidades el pan delce y la gelatina, ingiere alrededor de 4 vasos
de agua. Siente que su piel es seca y que sus ojos estan muy rojos en ocaciones.

Desayuno

Comida

Merienda
Cena

Ingesta de alimentos de un da
Alimentos
Cantidad
Leche
1 taza
Pan
1 pieza
Calabazas con granos de plato
de elote
Salchicha
1 pieza
Pollo a la mexicana
1 Pieza
Agua de jamaica
1 vaso
Tortillas
2 piezas
Zanahoria rallada
40 gr
Platanos fritos
50 gr
Gelatina
50 gr
Atole
1 taza
Pan
1 pieza

Hora del da
8:00 am

12:30 pm

6:00 pm

3.- Patron Eliminacion

Orina de 5 a 6 veces al das, evacua de 1 a 2 veces al da, tiene dificultad al evacuar y la
evacuaciones son duras. No suda y tampoco refiere que tiene mal olor.
4.- Patron Sueo-Descanso
5.- Patron Actividad-Ejercicio
6.- Patron Cognitivo-Perceptual
7.- Patron Autopercepcion-Autoconcepto
8.- Patron Rol-Relaciones
9.- Patron Sexualidad-Reproduccion
10.- Patron Adaptacion-Tolerancia al Estrs
11.- Patron Valores-Creencias

Proceso Diagnstico de Enfermera

El diagnstico de enfermera es un proceso analtico de los datos de la valoracin presentada
previamente; da como resultado un informe del bienestar o de la alteracin real o de riesgo del
estado de salud de las personas que las enfermeras se encuentran capacitadas para tratar. En esta
segunda fase del proceso de enfermera, la enfermera hace uso de la NANDA de la siguiente
manera:
1.

Identifica reas afectas de la valoracin y b) identifica etiquetas diagnsticas aprobadas en la

Taxonoma II.

2.

Para evitar errores en el diagnstico se apoya en la Taxonoma I, corroborando los datos con
las definiciones y caractersticas definitorias de la etiqueta seleccionada.

3.

Para enunciar los diagnsticos identificados, se apoya en la taxonoma I con la etiqueta

diagnstica seleccionada y aprobada, factores relacionados y las caractersticas definitorias.

Existen cuatro tipos de diagnsticos de enfermera:

1

Diagnstico Real: Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que existen en
un individuo, familia o comunidad. Est apoyado por caractersticas definitorias (manifestaciones,
signos y sntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas enunciados de la
siguiente manera:
Etiqueta diagnstica (P) r/c Fatores relacionados (E) e/p Caractersticas definitorias (S)

Diagnstico de Riesgo: Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que

pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerable. Est apoyado por factores de
riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad enunciados de la siguiente manera:
Etiqueta diagnstica (P) r/c Fatores relacionados

Diagnstico de Promocin de la Salud: Juicio clnico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se

manifiesta en su disposicin para mejorar conductas de salud especficas como la nutricin y el

ejercicio. Pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningn nivel especfico de
bienestar establecido. Esta disposicin se apoya en las caractersticas definitorias se enuncian de la
siguiente manera:
Etiqueta diagnstica (P) Caractersticas definitorias (S).
4

Diagnstico de Salud: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia

o comunidad. Se sustenta en caractersticas definitorias, signos y sntomas que se agrupan en
patrones de claves o inferencias relacionadas enunciados de la siguiente manera:
Etiqueta diagnstica (P) e/p Caractersticas definitorias (S)

Registro de Diagnsticos de Enfermera

Dominio: 12 Confort
Clase: 01 Confort fsico

Diagnstico de Enfermera 1: Dolor agudo r/c agentes lesivos (fsicos) m/p centrar la atencin en si
mismo, conducta expresiva (inquietud, irritabilidad) y expresa dolor.

Dominio: 01 Promocin de la salud

Clase: 02 Gestin de la salud
Diagnstico de Enfermera 1: Gestin ineficaz de la propia salud r/cconflicto de desiciones,
dificultades econmicas m/p fracaso al incluir l rgimen de tratamiento en la vida diaria.