1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

Encefalopataheptica
Fechadelaltimarevisin:01/10/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Diagnstico
3. Cmosetrata?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autores

Dequhablamos?
Esunsndromeneuropsiquitricocomplejo,demagnitudvariable,secundarioainsuficiencia
hepatocelulary/oderivacinsanguneaportosistmica(porexposicindelcerebroa
concentracioneselevadasdesustanciastxicas,sobretodoamonaco).Pertenecealgrupo
delasencefalopatasmetablicasysecaracterizaporserreversibleunavezcorregidoel
factordesencadenanteohabermejoradolafuncinheptica.Esunacomplicacinfrecuente
queaparecehastaenun50%delospacientescirrticos.
Lapresentacinclnicahabitualesunaformadedeteriorocognitivoconductualqueensus
estadiosprecocessemanifiestacomosomnolencia,bradipsiquia,bradilalia,alteracindel
patrnsueovigilia.Encasosmsavanzados,sedetectaunaalteracingravedela
concienciaquepuedellegaralcoma.Lasformaslevesnotienenexpresinclnicaypueden
serdetectadassolomediantepruebaspsicomtricas(FerenciP,2002).
Elgradodeencefalopata(EH)serelacionaconlosnivelesdeamonacosrico(OngJP,
2003):
GradoI:escasacapacidaddeconcentracinodificultadparamantenerlaatencin,
inversindelritmodesueo,cambiosdehumor(euforia,irritabilidad).Asterixisdiscreta,
bradipsiquiayapraxiaconstruccional.Electroencefalograma(EEG)conbajafrecuencia.
GradoII:somnolenciayapataconmayordeteriorocognitivo(desorientacintmporo
espacial,desinhibicin).Alteracionesneuromusculares:Flapping,ataxia,disartria,
hiporreflexia.EEGconritmolento.
GradoIII:importantedeteriorodelniveldeconcienciaconmarcadaconfusin,
bradipsiquiaintensa,bradilaliaeinclusoestupor.Conductaagresiva.Asterixisms
intensa.EEGconondastrifsicas.
GradoIV:coma.Hipertonamuscular.Babinskybilateral.EEGconondaslentas.

Segnelmododeinstauracin:
Encefalopatiamnima:pacientessinsntomasreconociblesdeencefalopataperoen
losquelostestpsicomtricosdetectanalteracionesneuropsiquiatricas(ej:Escala
PHES:PsycometricHepaticencefhalpathyScore).Laexploracinrutinarianeurolgica
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

1/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

esnormal.Sediagnosticaentreuntercioyunacuartapartedelospacientescon
cirrosis.Tieneunacrecienteimportanciaclnicadadoqueestospacientesvenafectada
sucalidaddevida,conimplicacinsocial(incrementoenelriesgodeaccidentesde
trfico)yriesgoaumentadodedesarrollarEHepisdica(OrtizM,2005).
Encefalopataaguda:eliniciosueleseragudoysedesarrollaenhorasoenpocos
das.Larecuperacincurasinsecuelas.Esfrecuentequeexistaunfactor
desencadenantequeprecipiteelepisodio.
Encefalopatacrnica:Tiene2formasdepresentacin:
Recurrente:episodiosfrecuentesdeencefalopataaguda.Puedenasociarseaun
factordesencadenante,aunqueenlamayoradeloscasossonespontneoso
relacionadosconelabandonodeltratamiento.Elepisodiodeencefalopatasuele
teneruninicioyfinalizacinbrusco.Enlosperodosintercrticoselpaciente
puedeestarperfectamentealertaynomostrarsignosdedisfuncincognitiva.
Persistente:pacientesconmanifestacionesneurolgicaspersistentesqueno
mejoranapesardeltratamientoadecuado.Sueleverseenpacientessometidosa
shuntsportosistmicos.Lasmanifestacionesmscaractersticassoneldesarrollo
dedemencia(dficitdeatencin,apraxiaydisartria),parkinsonismograve
(afectacinsistmica,sintemblorasociado)ymielopata(paraparesiaespstica
progresiva,hiperreflexiayreflejocutneoplantarextensor).

Diagnstico
Eldiagnsticosebasaenlapresenciademanifestacionesneurolgicascompatibles,la
demostracindesignosdeinsuficienciahepticayhaberdescartadootrascausasde
alteracinmental.Noexistendatosclnicos,delaboratorioodeimagenquepermitan
confirmareldiagnstico(losdatosanalticosproporcionaninformacinsobrelaexistenciade
enfermedadhepticayfactoresdesencadenantesylaspruebasdeneuroimagensolo
permitendescartarotraslesionesneurolgicas)(CashWJ,2010).
Tabla1.Principalesfactoresprecipitantes,diagnsticoytratamiento

Factor
desencadenante

Diagnstico

Tratamiento

Hemorragia
gastrointestinal

Tratamientodehemorragiay
Examendelcontenido enemadelimpieza
gstricoyrectal
Endoscopia

Estreimiento

Historiaclnica

Enemadelimpieza

Dietahiperproteica

Historiaclnica

Dietanormoproteicayenema

Psicofrmacos

Historiaclnicao
deteccinde
Frmacos(Fm)en
sangreuorina

Antdotos
(flumazenilo,naltrexona)

Insuficienciarenal

Bioqumicay
Ecografiarenal

Suspenderdiurticos,Fm
nefrotxicosyTratamiento
causal

Alteracinde
electrolitos

Determinacinde
electrolitos
plasmticos

Suspenderdiurticos,corregir
laalteracindeloselectrolitos

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

2/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

Infeccin

Cultivode
sangre/otras
muestras

Sisospecha,iniciarantibiticos

Lesinheptica
sobreaadida

Historiaclnica,
enzimashepticas,
Ecografaybiopsia

Medidasespecificas

Eldiagnsticodiferencialincluye:
Lesionesestructuralesintracraneales(TACcranealy/opuncinlumbarsiexiste
focalidady/omeningismo):hemorragias,tumores,infecciones(meningitis,encefalitis,
abscesos),infartoscerebrales,traumatismos.
Encefalopatasmetablicas(analticacompletaentodopacienteconsospechadeEH):
hipoglucemia,cetoacidosis,alteracionesdelequilibriocidobaseehidroelectroltico,
hipoxia,hipercapnia,uremia.
Encefalopatastxicas:alcohol(deprivacin,intoxicacin),benzodiacepinas(BDZ),
drogaspsicotrpicas,salicilatos,metalespesados.
Trastornosneuropsiquitricos:encefalopatadeWernicke,enfermedaddeWilson,
deprivacinalcohlica

Cmosetrata?
Losobjetivosteraputicossondisminuirlaconcentracindeamonacomediantefrmacos
queinhibensugeneracinintestinalycombatirlosfactoresdesencadenantes.
Medidasgeneralesdesoporte
Debevalorarselasituacindelpacienteeidentificarlomsprecozmenteposiblelosfactores
desencadenantesoprecipitantes(BleitAT,2001):
Hidratacinptima.
Corregirlasalteracionesinicasycidobases.
Colocarsondanasogstricayvesicalenencefalopataheptica(EH)gradoIIIyIV.
ParacentesisdiagnsticaentodopacienteconEHyascitisparadescartarperitonitis
bacterianaespontanea(PBE).
Descartarotrosfocosdeinfeccinyhemorragiadigestivaalta(HDA).
Combatirestreimiento.
Suspenderfrmacosqueempeorenlaencefalopata(diurticos,opiceosque
favorezcanelestreimiento,sedantes).

Medidasespecficas
Nutricin:clsicamenteseharecomendadolaingestadedietaconbajocontenidoen
protenasparaprevenireldesarrollodeEH,aunquenoexistenevidenciasclaraspara
estarecomendacin(CrdobaJ,2004).Actualmenteseconsideraquelarestriccin
proteicanomejoralaevolucindelaEHaguda,yencambio,puedeempeorarel
estadonutricionaldelpaciente.Enlacirrosisheptica,elmsculoesquelticosupleal
hgadoensufuncinderegulacindeamonacoplasmtico.Unaumentodelamasa
muscularpodrafacilitarelmetabolismodelamonacomediantesutrasformacina
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

3/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

glutamina.
Encondicionesnormales,enlospacientesconcirrosishepticaseestimacomo
necesariaunaingestadiariade0,8a1,2kg/dadeprotenasparamantenerunbalance
nitrogenadoestable(PlanthM,2006).Espreferiblerepartirlacomidaen56tomasy
evitarperodosprolongadosdeayuno.
Lospreparadosnutricionalesricosenaminocidosdecadenaramificadassontilesen
eltratamientodeEHcrnica,peronoenlaaguda.
Disacridosnoabsorbibles:lactulosaylactilolsonlosprincipalesfrmacosdeeste
grupo.AmbospreparadosproducenunadisminucinmarcadadelpHdelcolonypor
tantodelaactividaddelasbacteriasproductorasdeamonio.Aunquesuefectividadha
sidocuestionadaenunmetaanlisis(AlsNielsenB,2004),debidoaqueexisteun
ampliaexperienciaclnicayquesonfrmacosquesetoleranbien,seconsideranel
tratamientodeeleccin.
Sepuedenadministrarporvaoraloenformadeenema.Ladosisrecomendadasesde
3060mldelactulosacada68horasporvaoraloatravsdesondanasogstrica.En
pacientescondeteriorogravedelniveldeconcienciaosielprecipitanteesuna
hemorragiadigestiva,seevitarlavaoral(salvoquedispongadesondanasogstrica)
yseadministrarenformadeenema(300mldelactulosaen700mldeaguaosuero
cada8horas).Unaveziniciadoeltratamientoseajustarladosisparaconseguir2o3
deposicionesblandasalda(WrightG,2011).
Losdisacridospuedenproducirflatulenciaymolestiasgastrointestinales.Debe
vigilarselaaparicindediarreaydeshidratacin,quepuedenocasionaralteraciones
hidroelectrolticasydeformasecundariaempeoranlaencefalopata.
LalactulosapuedesertilenlaprevencindeEHrecurrente(SharinaBC,2009).
Antibiticosorales:eneltratamientodeEHseempleandiversosantibiticos:
Neomicina:esunaminoglucsidotpicoquedisminuyelafloracolnica.Ladosis
nodebesuperar12g/da,repartidosen24tomas.Noserecomiendael
tratamientoprolongadoporqueaunqueseabsorbetansoloel5%delfrmaco,se
haasociadoconeldesarrollodeototoxicidadynefrotoxicidad.
Rifaximina:seutilizaadosisde550mg/12horashastacontrolsintomtico.
Algnestudiohaapreciadounaeficaciasimilaradisacridosnoabsorbiblesas
comobuenatolerancia(JsangQ,2008).SehacomprobadoqueRifaximinaes
msefectivaqueplaceboenlaprevencindelarecurrenciadurante6mesesde
seguimiento(BassNM,2010),conmejoraenlacalidaddevida(SanyalA,
2011).EnlospacientesconEHmnimamejoralacapacidaddeconduccin(Bajaj
JS,2011).Elprincipalefectosecundarioesquepuedealterarlafloraintestinal,
ademsdesersustancialmentemscostosoquelosdisacridosnoabsorbibles.
Eslamejoropcinenpacientesquenotoleranosonresistentesadisacridos.
Otrosantibiticos:comoalternativateraputicasepuedeusarmetronidazol,
aminopenicilinayvancomicina.

OtrosfrmacosquehandemostradoutilidadeneltratamientodeEHysobrelosqueestn
desarrollandoestudiosson:
Probiticosoprebiticos:modificanlafloraintestinalconlaconsiguientedisminucin
delaconcentracindeamonioymejoradeencefalopataheptica(BajajJS,2008).
Acarbosa:enestudiossehaanalizadoelusodeacarbosaenencefalopataheptica
debajogradoenpacientescirrticosycondiabetestipo2(Gentile,2005).Seha
comprobadoquedisminuyelasconcentracionesdeamonio(inhibenlaabsorcinde
glucosaenelintestinoyfavorecealasbacteriasintestinalesqueactansobrelos
monosacridosydisacridosacostadelafloraproteoltica).
Flumazenilo:esunfrmacoantagonistadelosreceptoresdeBDZquecontrarrestala
hiperactividadGABAergicadelaencefalopataheptica.SerecomiendaenEHcon
severadisminucindelniveldeconcienciayenpacientesconEHsecundariaala
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

4/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

ingestadeBDZ(AlsNielsen,2004).
LOrnitinaLAspartato:incrementalaeliminacindeamonioporloshepatocitos
periportalesporlavadelaglutamina.SehademostradosuefectividadenEH
moderada(StauchS,1998).
Benzoatosdico:disminuyelosnivelesdeproductosnitrogenadosensangre.
SuplementosdeZinc:losnivelesdeZincsuelenestardisminuidosenlospacientes
concirrosis.Podransertilesalmejorarlacapacidadsinpticaneuronal.
Melatonina:puedeayudaracorregirlasalteracionesdelciclosueovigilia,frecuentes
enpacientescirrticosenEH.
Encefalopatahepticasecundariaaderivacinportosistmicapercutnea
intraheptica(DPPIoTIPS):seestimaqueenun3045%delospacientesconDPPI
apareceEH.ElmanejomdicodeEHPostTIPSincluyelasmismasmedidas
teraputicasempleadasenlaencefalopataespontanea(disminucindelas
concentracionesdeamoniomediantefrmacosqueinhibensugeneracinintestinaly
combatirlosfactoresdesencadenantes(hemorragiadigestiva,insuficienciarenal,
infeccin)Cuandoesresistentealtratamientomdico,serequiereconfrecuencia
tcnicasinvasivasendovascularesparalareduccindelcalibredeTIPS(stentso
prtesisreducidasyembolizacin)(MartinezMorenoB,2011).

Bibliografa
AlsNielsenB,GluudLL,GluudC.Antagonistasdereceptoresbenzodiazepnicospara
laencefalopataheptica(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochrane
Plus,2008Nmero4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.update
software.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:John
Wiley&Sons,Ltd.).CD002798.Textocompleto
AlsNielsenB,GluudLL,GluudC.Disacridosnoabsorbiblesparalaencefalopata
heptica(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero
4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.
(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,
Ltd.).CD003044.Textocompleto
BajajJS,HeumanDM,WadeJB,GibsonDP,SaeianK,WegelinJA,etal.Rifaximin
improvesdrivingsimulatorperformanceinarandomizedtrialofpatientswithminimal
hepaticencephalopathy.Gastroenterology.2011140(2):478487.e1.PubMedPMID:
20849805.Textocompleto
BajajJS,SaeianK,ChristensenKM,HafeezullahM,VarmaRR,FrancoJ,etal.
Probioticyogurtforthetreatmentofminimalhepaticencephalopathy.AmJ
Gastroenterol.2008103(7):170715.PubMedPMID:18691193
BassNM,MullenKD,SanyalA,PoordadF,NeffG,LeevyCB,etal.Rifaximintreatment
inhepaticencephalopathy.NEnglJMed.2010362(12):107181.PubMedPMID:
20335583.Textocompleto
BleiAT,CrdobaJPracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeof
Gastroenterology.HepaticEncephalopathy.AmJGastroenterol.200196(7):196876.
PubMedPMID:11467622
CashWJ,McConvilleP,McDermottE,McCormickPA,CallenderME,McDougallNI.
Currentconceptsintheassessmentandtreatmentofhepaticencephalopathy.QJM.
2010103(1):916.PubMedPMID:19903725.Textocompleto
CrdobaJ,LpezHellnJ,PlanasM,SabnP,SanpedroF,CastroF,etal.Normal
proteindietforepisodichepaticencephalopathy:resultsofarandomizedstudy.J
Hepatol.200441(1):3843.PubMedPMID:15246205
FerenciP,LockwoodA,MullenK,TarterR,WeissenbornK,BleiAT.Hepatic
encephalopathydefinition,nomenclature,diagnosis,andquantification:finalreportof
theworkingpartyatthe11thWorldCongressesofGastroenterology,Vienna,1998.
Hepatology.200235(3):71621.PubMedPMID:11870389
GentileS,GuarinoG,RomanoM,AlagiaIA,FierroM,AnnunziataS,etal.A
randomizedcontrolledtrialofacarboseinhepaticencephalopathy.ClinGastroenterol
Hepatol.20053(2):18491.PubMedPMID:15704053
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

5/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

JiangQ,JiangXH,ZhengMH,JiangLM,ChenYP,WangL.Rifaximinversus
nonabsorbabledisaccharidesinthemanagementofhepaticencephalopathy:ameta
analysis.EurJGastroenterolHepatol.200820(11):106470.PubMedPMID:19047837
MartnezMorenoB,BellotP,deEspaaF,PalaznJM,SuchJ,PrezMateoM.
Tratamientodeencefalopatahepticaresistenteasociadaalacreacindeuna
derivacinpercutneaportosistmicaintrahepticamediantetcnicasendovasculares:
apropsitodeuncasoclnico.GastroenterolHepatol.201134(7):46873.PubMed
PMID:21652116
OngJP,AggarwalA,KriegerD,EasleyKA,KarafaMT,VanLenteF,etal.Correlation
betweenammonialevelsandtheseverityofhepaticencephalopathy.AmJMed.
2003114(3):18893.PubMedPMID:12637132
OrtizM,JacasC,CrdobaJ.Minimalhepaticencephalopathy:diagnosis,clinical
significanceandrecommendations.JHepatol.200542Suppl(1):S4553.PubMed
PMID:15777572.Textocompleto
PlauthM,CabrE,RiggioO,AssisCamiloM,PirlichM,KondrupJDGEM(German
SocietyforNutritionalMedicine),FerenciP,HolmE,VomDahlS,MllerMJ,NolteW
ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).ESPENGuidelineson
EnteralNutrition:Liverdisease.ClinNutr.200625(2):28594.PubMedPMID:16707194
SanyalA,YounossiZM,BassNM,MullenKD,PoordadF,BrownRS,etal.
Randomisedclinicaltrial:rifaximinimproveshealthrelatedqualityoflifeincirrhotic
patientswithhepaticencephalopathyadoubleblindplacebocontrolledstudy.Aliment
PharmacolTher.201134(8):85361.doi:10.1111/j.13652036.2011.04808.x.PubMed
PMID:21848797
SharmaBC,SharmaP,AgrawalA,SarinSK.Secondaryprophylaxisofhepatic
encephalopathy:anopenlabelrandomizedcontrolledtrialoflactuloseversusplacebo.
Gastroenterology.2009137(3):88591,891.e1.PubMedPMID:19501587
StauchS,KircheisG,AdlerG,BeckhK,DitschuneitH,GrtelmeyerR,etal.OralL
ornithineLaspartatetherapyofchronichepaticencephalopathy:resultsofaplacebo
controlleddoubleblindstudy.JHepatol.199828(5):85664.PubMedPMID:9625322
WrightG,ChattreeA,JalanR.Managementofhepaticencephalopathy.IntJHepatol.
20112011:841407.PubMedPMID:21994873.Textocompleto

Msenlared
EncefalopatahepticaenMedline
BianchiGetal.Hepaticencephalopathyandhealthrelatedqualityoflife.ClinLiverDis.
2012Feb16(1):15970.PubMedPMID:22321471
KhungarVetal.Hepaticencephalopathy.ClinLiverDis.2012May16(2):30120.
PubMedPMID:22541700
PatelDetal.Hepaticencephalopathy.BrJHospMed(Lond).2012Feb73(2):7985.
PubMedPMID:22504749
ZhanTetal.Thediagnosisandtreatmentofminimalhepaticencephalopathy.Dtsch
ArzteblInt.2012Mar109(10):1807.PubMedPMID:22470407Textocompleto

Autores
LpezDaz,MJ.

ServiciodeMedinaInterna

Matesanz,M.

ServiciodeMedinaInterna

Iiguez,I.

ServiciodeMedinaInterna

Ventura,P.

ServiciodeMedinaInterna

RivasBande,MJ.

ServiciodeMedinaInterna

CasariegoVales,E.

ServiciodeMedinaInterna

HospitalLucusAugusti.ServizoGalegodeSade.Lugo.Espaa.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

6/7

1/4/2016

GuaclnicadeEncefalopataheptica

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/encefalopatiahepatica/

7/7