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GuaclnicadeEnfermedadporreflujogastroesofgico

Enfermedadporreflujogastroesofgico
Fechadelaltimarevisin:26/04/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Manifestacionesclnicasy
complicaciones
3. Cmosediagnstica?
4. Cmosetrata?
5. AlgoritmodemanejodelaERGEen
atencinprimaria
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autor

Dequhablamos?
Laenfermedadporreflujogastroesofgico(ERGE)aparececuandoelreflujodelcontenido
delestmagoproducesntomasmolestosy/ocomplicaciones(DefinicindeMontreal,VakilN,
2006).ParaconsiderarladefinicindeERGElossntomasdebenserlosuficientemente
importantesenfrecuenciaoenintensidadcomoparaafectarlacalidaddevidadelpaciente
(DentJ,2004ArmstrongD,2005MoayyediP,2006).
LaERGEesunaentidadmuyfrecuenteennuestromedio(PonceJ,2066)ygeneralmente
benigna,aunquepuedeocasionarmolestiasimportantesyalterarlacalidaddevida.
LaERGEsepuedemanifestarconsntomas,conlesionesdelamucosaesofgicaoconla
presenciasimultneadesntomasylesiones(ArmstrongD,2005).
LaERGEestudiadamedianteendoscopiasedivideenERGEconesofagitis(ERGEerosiva)o
ERGEconendoscopianegativa(ERGEnoerosiva)(MoayyediP2006DeVaultKR,2005).La
mayoradelospacientesconsntomasdeERGEnopresentanlesionesesofgicasylaclnica
noguardaunabuenacorrelacinconlaslesiones(FoxM,2006MoayyediP,2006).
Ademsdefactoresgenticosasociados,laobesidad,lagananciarecientedepeso
independientementedelIMC,elconsumodetabaco,lapresenciadeunaherniahiatalpor
deslizamientoydormirenposicindedecbitolateralderechosonfactoresderiesgoparala
ERGE(NilssonM.2004HampelH,2005KaltenbachT,2006).
Elejerciciofsicointenso,ascomolatomadediversosfrmacos(antagonistasdelcalcio,
anticolinrgicos,aminofilinas,nitratos,opioides,esteroides)puedenempeorarlossntomasde
ERGE(NilssonM.2004).
Elejerciciofsicomoderado,elevarlacabeceradelacamaunoscentmetrosolapresenciade
infeccinporH.Pyloripodranactuarcomofactoresprotectores(DelaneyB,2005Kaltenbach
T,2006JisbertJP,2005).

Manifestacionesclnicasycomplicaciones
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LossntomastpicosdeERGEsonlapirosisylaregurgitacin.Eltrminodepirosis
describelasensacindeardoroquemaznenelrearetroesternalyelderegurgitacin,la
sensacinderetornodelcontenidogstricoalabocayalahipofaringe.Estebinomioes
prcticamentediagnsticodeERGEensupresentacintpica.Noobstante,laausenciade
pirosisyregurgitacinnoexcluyeeldiagnstico(VakilN,2006).Otrossntomasque
acompaanelsndromedereflujotpicosoneldolorepigstricoylasalteracionesdelsueo.

LaERGEseconsiderapotencialmenteresponsabledeunagranvariedaddeotrossntomasy
entidadesclnicas,algunasdeorigenesofgico(dolortorcicoporreflujo)yotras
extraesofgicas(toscrnica,asma,laringitis,erosionesdentales,faringitis,sinusitis,fibrosis
pulmonaridiopticayotitismedia).Eldolortorcico,latoscrnicayelasmasonlosprocesos
quepresentandatosmsconcluyentessobresuasociacinconlaERGE(VakilN2006).Los
sntomasdisppticos(dolorepigstrico,saciedadprecoz,pesadezposprandial,nuseas,
vmitos),sonenormementefrecuentesenpacientesconERGE,porloquelaasociacinde
estasdosentidades(ERGEdispepsia)debetenerseencuentaenlaprcticaclnica(Ponce
J.,2010)
Seconsideransntomasdealarmaladisfagiapersistentey/oprogresiva,vmitopersistente,
hemorragiagastrointestinal,anemiaferropnica,prdidadepesonointencionaday/ouna
tumoracinepigstricapalpable(FoxM,2006).Noobstante,elvalorpredictivodeestos
sntomasesescaso(VakilN,2006).
LascomplicacionesesofgicasdelaERGEsonesofagitis,estenosis,hemorragia,esfago
deBarrettyadenocarcinoma.Laesofagitisporreflujoeslacomplicacinmsfrecuente.La
estenosis,elesfagodeBarret,eladenocarcinomaylahemorragiasoncomplicacionesmuy
pocofrecuentes(MoayyediP,2006VakilN,2006).

Cmosediagnstica?
EldiagnsticodelaERGEsebasaenlacombinacindeunaadecuadaanamnesisy
exploracinfsica,juntoconelempleoracionaldelaspruebascomplementarias.
LapirosisylaregurgitacinsonlossntomascaractersticosdelaERGEy,basndoseen
ellos,sepuedeestablecereldiagnsticoclnicodeERGEensuformadereflujotpico,e
iniciareltratamientosinnecesidadderealizarotraspruebasadicionalesparaconfirmarel
diagnstico(ArmstrongD2005VakilN,2006DeVaultKR,2005).
Lasensibilidadylaespecificidaddelapirosisparaeldiagnsticodelsndromedereflujotpico
seestimaqueesdel7583%yel5563%,respectivamente.Estosporcentajesaumentan
significativamentesisepresentaasociadaaregurgitacin(DentJ,2005).
Larespuestateraputicaalosinhibidoresdelabombadeprotones(IBP)seutilizapara
validareldiagnsticodesospechadeERGE,aunquenoloestableceodescartadeforma
totalmenteconcluyente(DentJ,2004MoayyediP,2006).
Sedeberealizarunaendoscopiaantelapresenciadesignosy/osntomasdealarmade
complicacindeunaERGE(disfagia,vmitopersistente,hemorragiagastrointestinal,anemia
ferropnica,prdidadepesonointencionaday/otumoracinepigstrica).Asimismo,est
indicadacuandolarespuestaaltratamientonoesadecuada.Noobstantenosueleexistiruna
buenacorrelacinentrelasmanifestacionesclnicasyloshallazgosendoscpicos(DentJ,
2004DeVaultKR,2005MoayyediP,2006).
Lospacientesquenorespondanaltratamientoemprico,yenlosquelaendoscopiano
demuestrelesionesdeesofagitis,deberansometerseaotraspruebasdiagnsticas(pH
metray/omanometraesofgica)parainvestigarlapresenciadereflujo.

Cmosetrata?
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EltratamientodelaERGEtienecomoobjetivoevitaroreducirlaexposicincidadelesfago
ylasintomatologaasociadaalamisma.Lostratamientosincluyenconsejossobreestilosde
vida,medidashiginicodietticas,frmacosyocasionalmenteciruga.
Losconsejossobreestilosdevidaymedidashiginicodietticasdebenindividualizarsey
orientarsealosfactoresderiesgoquepresentecadapaciente,valorandolarespuestaclnica
aloscambiosintroducidos.Sedebeaconsejarelabandonodeltabacoenpacientes
fumadores,ascomolaprdidadepesoenpacientesconsobrepesouobesidad.Laelevacin
delacabeceradelacama,enlospacientesquerefieranclnicacuandoseacuestanpuede
serunarecomendacinadecuada.Otrasmodificacionesdelestilodevida,ascomoevitar
alimentosoactividadesespecficas,debenadaptarsealascircunstanciasdecadapaciente
(KaltenbachT,2006).
LosfrmacosutilizadoseneltratamientodelaERGEsonlosanticidos(solosoasociadosa
alginatos),losantagonistasH2(antiH2),losinhibidoresdelabombadeprotones(IBP)y
losprocinticos.
Losanticidoshandemostradosersuperioresaplaceboenelcontroldelossntomasde
ERGE,ylacombinacinanticidosalginatosesmseficazquelosanticidossolos(LaiIR,
2006TranT,2007).Elusoexclusivodeanticidosquedaactualmenterestringidoal
tratamientodealgunosepisodioslevesdepirosisypuedensertambintilesparatratar
sntomasocasionalesdereflujoenpacientesentratamientoconIBP.
LosantiH2(tabla1)handemostradosermseficacesqueplaceboenelcontroldelos
sntomasdelaERGEyeneltratamientodelaesofagitisporreflujo(ZacnyJ,2005).Se
puedenconsiderarunaopcinparaeltratamientodelsndrometpicodelaERGEydela
esofagitisporreflujoensufaseaguda(dosisestndar)ydelademantenimiento(dosis
estndary/omitaddedosis).LosantiH2ademanda,opautadosdeformaintermitente,se
puedenutilizarparaelcontroldelossntomascrnicosdereflujo.Noobstante,sueficacia
disminuyeconeltranscursodeltiempo,loqueindicaquepuedenresultarmenoseficacesque
losIBPeneltratamientoalargoplazo.Sinembargo,lafarmacocinticadelosantiH2es
superioraladelosIBPparalograrunaliviorpidodelossntomas,porloquepuedenserde
eleccinenpacientesconsntomasmolestosintermitentes(VanPinxterenB,2006).
Tabla1.AntagonistasH2.Dosisestndar.

Cimetidina

8001.000
mg/da

Ranitidina

300mg/da

Famotidina

40mg/da

Nizatidina

300mg/da

Roxatidina

150mg/da

LosIBPsonlosfrmacosmsefectivoseneltratamientodelaERGEyconstituyen
actualmentelamejoropcinteraputicatantoparalaterapiacontinuacomoademanda.Han
demostradosueficaciaenelcontroldelossntomas,enlacuracindelaesofagitisyenla
prevencindelasrecurrencias,ysonmseficacesquelosantiH2entodosestossupuestos
(DonnellanC,2005VanPinxterenB,2008).Sedebendetomaralmenosmediahoraantes
deldesayuno(desayunoycenaencasodedosisdoble)(DeVaultKR,2005).
LasindicacionesactualesdelosIBPeneltratamientodelaERGEson:
TratamientoacortoplazodelsndrometpicodeERGE,ascomodelaesofagitispor
reflujo.Encasodenoobtenerrespuestaclnicaconladosisestndareseficazdoblarla
dosisydividirlaendostomasdiarias(DeVaultKR,2005).
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Tratamientodemantenimientoalargoplazo(dosisestndaroinferior)paraprevenirlas
recidivasdelaesofagitisoparaelcontrolsintomticodelossntomasdeERGE.Enla
esofagitisgraveeltratamientoconIBPdemantenimientohadesercontinuado.
Tratamientoademandaopautadosdeformaintermitenteparaelcontroldelos
sntomasdelreflujotpico.
Tratamientodelafaseagudaydemantenimientoeneldolortorcicoporreflujo.
Tratamientoadosisdobleyduranteuntiempoprolongadodelossndromes
extraesofgicosestablecidos.
NoparecenexistirdiferenciasclnicassignificativasentrelosdistintosIBPadosisestndar
(tabla2),siendoelomeprazolelmscosteefectivo.Algunosestudiosdemuestranuna
mayoreficaciaenlacuracindelaesofagitisconesomeprazol,adosisde40mgrespectoa
otrosIBPadosisestndar.Noobstante,esteresultadoesmodestodesdeelpuntodevista
clnico,yelbeneficiomenorcuandolaenfermedadnoesgrave(EdwardsSJ,2006Gralnek
IM,2006).

Tabla2.IBP.Dosisestndar.

Omeprazol

20
mg/da

Lansoprazol

30
mg/da

Pantoprazol

40
mg/da

Rabeprazol

20
mg/da

Esomeprazol

40
mg/da

LospacientesconsntomasatpicosdeERGEpuedenprecisartratamientosms
prolongados,ascomodosismsaltasdeIBP,paraelcontroldelossntomas(ChangAB,
2008).Eltratamientoempricoenpacientesconsntomasatpicosesapropiadosilos
sntomastpicostambinestnpresentes.

Engeneral,losIBPsonfrmacossegurosybientolerados.Sinembargo,recientementese
hanpublicadoalgunosestudiosquelosrelacionanconposiblesefectosadversospoco
frecuentesaunquepotencialmentegraves,comolasfracturasosteoporticas,lanefritis
intersticialagudayunposibleincrementodelriesgodeinfeccionesentricasyneumonas
(YangYX,2006AliT,2009EomCS,2010).Enpacientesconaltoderiesgodeinfeccin
puedeserpreferibleelusodeantiH2frentealosmspotentesIBP(PalenciaHerrejnE.,
2011)Elusodeantisecretoresdebeceirsealasindicacionesestablecidas,ylaterapiaa
largoplazosedebeajustarhastaladosismnimaeficaz,basadaenelcontroldesntomas.
Procinticos.TienenunpapelmuylimitadoeneltratamientodelaERGE(VanPinxterenB,
2006),aunquesesugierequepuedenteneralgnefectobeneficiosoenpacientesenlosque
elsntomapredominanteeslaregurgitacin.
Tratamientoquirrgico.Lasindicacionesactualesparalacirugaantirreflujoincluyenla
intoleranciaalosfrmacos,lafaltadeeficaciadelosmismosparaelcontroldela
enfermedad,ascomolossndromesatpicosdeERGEenlosquesehademostradoqueel
reflujoeslacausadelossntomas(Rockville2008WilemanSM,2010).Noobstante,la
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indicacindecirugadebeindividualizarse,informandoalpacientesobrelosposiblesefectos
secundariosylasdudassobresueficaciaalargoplazo.

AlgoritmodemanejodelaERGEenatencinprimaria

AlgoritmodemanejodelaERGE

Bibliografa
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Autor
JosAntonioTarrazo
Surez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

CentrodeSaludSieroSariego.Asturias.

Elsevier2016

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