UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

CORRELACIN DEL DIAGNSTICO CITOLGICO,

COLPOSCPICO E HISTOPATOLGICO EN
PACIENTES CON DIAGNSTICO DE HIV EN EL
HOSPITAL GNECO-OBSTTRICO ISIDRO AYORA.
ENERO MARZO DEL 2008

Tesis de Grado Previa a la Obtencin del Ttulo de Especialista en GnecoObstetricia

AUTORES: Yesenia Katherine Carrera Bonifaz M.D.

Ligia Yadira Saltos Gutirrez M.D.
Miguel Angel Sacancela Guascal M.D.

DIRECTOR DE ESPECIALIDAD: Dr. Walter Moya

DIRECTOR METODOLGICO: Dr. Alberto Lpez

Quito, 2009

RESUMEN

La literatura universal expresa que las pacientes HIV positivas infectadas por HPV
tienen una mayor prevalencia de tipos virales de alto riesgo oncognico, lo que en
teora, se traduce en una mayor posibilidad de adquirir lesiones intraepiteliales de
alto grado a nivel cervical. La citologa crvico-vaginal es un mtodo de cribado
conocido por tener un alto porcentaje de falsos negativos, razones por las cuales las
pacientes deben someterse a exmenes colposcpicos para aumentar la sensibilidad
del cribado. El estudio histopatolgico debe realizarse a toda lesin microscpica
sospechosa, independientemente del resultado de la citologa. Con el objetivo de
establecer la correlacin del diagnstico citolgico, colposcpico e histopatolgico
en pacientes HIV positivo, acudientes al Hospital Gneco-Obsttrico Isidro Ayora
durante el periodo enero-marzo del 2008, se realiza un estudio Observacional
Analtico de Corte Transversal, en el cual se evaluaron a todas las pacientes que
acudieron durante el periodo seleccionado, de ellas, un total de 42 ameritaron la
realizacin de citologa, colposcopa y biopsia, motivos por los que fueron
seleccionadas para el presente estudio. La edad promedio de las pacientes fue de
29,9 aos, en su mayora se trataba de personas casadas o en unin estable,
dedicadas a los quehaceres domsticos, con instruccin secundaria, un promedio de
2 compaeros sexuales y multparas. Del total de pacientes, 8 presentaron menos de
200 LCD4/mm3, 24 tenan de 201 a 499 cel/mm3, y 10 contaban con ms de 500
cl/mm3. Con respecto a la carga viral, en 10 casos fue indetectable y en 32
detectable. La sensibilidad de la citologa fue del 23%, y la especificidad del 78%.
La sensibilidad de la colposcopa fue del 31% y la especificidad del 71%,
concluyndose que los mtodos de screening practicados a las pacientes HIV
positivo en nuestra institucin, presentan una sensibilidad y especificidad bajas, por
lo que es necesario modificar las prcticas para el cribado.

Palabras Claves: VIH, HPV, citologa, colposcopa, biopsia cervical

ABSTRACT
The literature says that HIV positive patients infected with HPV have a higher
prevalence rate of high-risk oncogenic virus, which theoretically translates into greater
opportunity to acquire high-grade intraepithelial lesions on cervical level. Cytologybased cervical screening method is known to have a high percentage of false negatives,
why the patients must undergo a colposcopic examination to increase sensitivity of
screening. The histopathological examination should be performed at any microscopic
lesions suspicious, regardless of the result of cytology. Aiming to establish the
correlation of the cytologic diagnosis, colposcopic and histopathologic HIV positive
patients, the Guardian Obstetric-Gynecologic Hospital Isidro Ayora in the period
January to March 2008, is an observational analytic study of cross section, which
assessed all patients who attended during the period selected, of which a total of 42
merit the implementation of cytology, colposcopy and biopsy, reasons why they were
selected for this study. The average age of the patients was 29.9 years, most people were
married or in stable union, devoted to housework, with secondary education, an average
of 2 sexual partners and multiparous. Of all patients, 8 had less than 200 LCD4/mm3,
24 were between 201 to 499 cel/mm3, and 10 had more than 500 cl/mm3. Regarding
the viral load was undetectable in 10 cases and 32 detectable. The sensitivity of
cytology was 23% and specificity 78%. The sensitivity of colposcopy was 31% and
specificity of 71%, concluded that the screening methods applied to HIV positive
patients in our institution, have a low sensitivity and specificity, making it necessary to
change practices for screening.

Key Words: HIV, HPV, cytology, colposcopy, cervical biopsy

INTRODUCCIN

A partir del ao de 1987 en los Estados Unidos se notificaron altas tasas de incidencia
de papanicolaou anormales en pacientes HIV positivas, en comparacin con pacientes
seronegativas.

(1)

Durante la dcada de 1990 se presentaron diversas evidencias en

relacin al desarrollo de carcinoma cervical y sus lesiones precursoras en mujeres HIV

positivas. (2-3-4)
Actualmente se conoce que las lesiones intraepiteliales en este grupo de pacientes,
evolucionan en menor tiempo a lesiones de alto grado; y que los casos de carcinoma
cervical son diagnosticados con mayor frecuencia estadios ms avanzados que en las
pacientes inmunocompetentes.

(5-6)

La premisa anterior puede deberse a que entre las

pacientes HIV positivas infectadas por HPV se encuentra una mayor prevalencia de
tipos virales de alto riesgo oncognico. La prevalencia es significativamente mayor
cuando los CD4 son menores a las 200 clulas/mm3. (7)
Datos biolgicos y experimentales objetivan la importancia de la inmunidad local
mediada por clulas en el control de la infeccin por el VPH. (8) Desde el punto de vista
biolgico se han descrito cambios en marcadores de la respuesta inflamatoria local en
pacientes con VIH y H-SIL, que difieren de la respuesta inmunitaria local que presentan
las pacientes seronegativas.

(9)

Sistemticamente, se ha observado asociacin entre las

anomalas de distintos marcadores de la funcin inmunitaria (por ejemplo, niveles de

linfocitos T CD4) y la repercusin clnica de SIL-VPH, aumentando el grado de lesin
intraepitelial conforme empeora el estado inmunitario. (10)
El mtodo diagnstico para el cribado de lesiones precancerosas del crvix uterino en
pacientes infectadas por el HIV no est an aclarado, muchos mdicos recomiendan una
citologa semestral por el alto nmero de falsos negativos encontrados. Debido a la
frecuente alteracin de la mucosa cervical con signos inflamatorios en un nmero
importante de pacientes infectadas por HIV, se recomienda la realizacin de una
colposcopa anual junto a la citologa. El estudio histolgico debe realizarse a toda
lesin microscpica sospechosa independientemente del resultado de la citologa. (11)

La correlacin entre la citologa, colposcopa y biopsia en pacientes inmunocompetentes

ha sido revisada en algunos estudios,

(12-13-14-15)

sin embargo, nosotros planteamos

establecer la correlacin de estas pruebas, en las pacientes infectadas por el VIH, que
como se ha mencionado previamente, presentan una fisiopatologa diferente.
METODOLOGA

Estudio Observacional Analtico de Corte Transversal, que se realiz en bsqueda de la

correlacin citologa, colposcopa y biopsia, en las pacientes con diagnstico de HIV,
previa autorizacin del comit de tica del HGOIA, y con el consentimiento informado
de las pacientes que participaron en el estudio. La metodologa del estudio implic la
realizacin de un estudio citolgico, colposcpico e histopatolgico a las pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusin, anotando los resultados en un instrumento
especialmente diseado para la presente investigacin.

La recoleccin de los datos se bas en el resultado de la evolucin de cada paciente, en

los diferentes estudios de citologa, colposcopa, histopatologa, CD4 y carga viral, con
los que se construy la base de datos a travs del instrumento diseado para esta
investigacin.

Los exmenes complementarios fueron realizados en el Servicio de

Colposcopa e Histopatologa de la institucin.

Se cre una hoja electrnica en el programa Microsoft Excel de Windows XP, para
realizar clculos de medidas de frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas, y
promedios y desviaciones estndar para las variables cuantitativa. Para realizar las
pruebas de inferencia estadstica, los datos fueron depurados en el programa SPSS de
Windows versin 15, determinndose el Chi cuadrado (X2) en las variables cualitativas,
establecindose como cifra estadsticamente significativa un valor de p menor o igual a
0,05. Adems se calcul sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo de la citologa y coloposcopa con respecto a la biopsia cervical.

RESULTADOS

Realizamos un Estudio Observacional Analtico de Corte Transversal, en bsqueda de

establecer la correlacin entre los diagnsticos por citologa cervical, colposcopa y
biopsia, en todas las pacientes con VIH-SIDA que acudieron al Servicio de Patologa
del Hospital Gneco-Obsttrico Isidro Ayora durante el periodo enero-marzo 2008, con
el propsito de evaluar si las lesiones observadas en la citologa, y sospechadas por
colposcopa, se confirman con la prueba Gold Estndar que es la biopsia.

En el periodo del estudio se analizaron 42 pacientes en edades comprendidas entre 15

aos, la de menor edad, y 66 aos la de mayor edad; con un promedio de 29,9 aos y
una desviacin estndar de 7,72. Al analizar la distribucin de las pacientes infectadas
con VIH por grupos de edad, se encontr en el grupo de menores de 35 aos, 34 casos,
lo que representa el 80,95%; en el grupo de mayores de 35 aos encontramos 8
pacientes, que corresponde al 19,04%. (Grfico I).

Grfico I: Distribucin porcentual de las pacientes por grupos etreos

19%

81%

Menor 35

Mayor 35

Con respecto a la ocupacin, encontramos que 22 pacientes se dedican a los quehaceres

domsticos, lo que corresponde al 52,3%; 5 pacientes se desempean como
comerciantes, lo que representa el 11,9%; 4 pacientes son estudiantes, lo que
corresponde al 9,5%; 2 pacientes son profesoras, lo que representa el 4,8%; y las
restantes 9 pacientes, que corresponden al 21,5% de los casos, tienen cada una funcin
diferente, entre las que encontramos: 1 administradora de empresas, 1 microempresaria,

1 trabajadora social, 1 promotora de salud, 1 parvularia, 1 estilista, 1 ayudante de

cocina, 1 mesera y 1 dependiente. (Grfico II).

Grfico II: Distribucin de las pacientes por ocupacin

NMERO DE CASOS

25

22

20
15
9

10
5

0
QQDD

Comerciante

Estudiante

Profesora

Otra

OCUPACIN

En cuanto al estado civil, 26 pacientes estn casadas o en unin estable, lo que

corresponde al 61,9%; 2 estn divorciadas, que representaron el 4,8%; 9 son solteras, lo
que corresponde al 21,4%; y 5 son viudas, que representa el 11,9%. (Grfico III)

Grfico III: Distribucin de las pacientes por estado civil

26

Casada y Unida

Soltera

Viuda

Divorciada

Al analizar el nivel de instruccin, observamos que 11 pacientes han completado sus

estudios primarios, lo que corresponde al 26,2%, 23 pacientes tienen instruccin
secundaria, lo que representa el 54,8%; y las restantes 8 pacientes presentan instruccin
superior, lo que corresponde al 19,0%. (Grfico IV)

Grfico IV: Distribucin de las pacientes por nivel de instruccin

25

20

N M E R O

15

D E
C A SO S

23
10
11
5

0
P r i mar i a

Sec undar i a

Super i or

I N ST R U C C I N

Valoramos tambin el nmero de compaeros sexuales, encontrando que 14 pacientes

han tenido 1 compaero sexual, lo que representa el 33,33%; 22 pacientes han tenido 2
compaeros sexuales, lo que constituye el 52,38%, y las restantes 6 pacientes han tenido
3 ms parejas sexuales, lo que constituye el 14,28%. (Grfico V)
Grfico V: Distribucin porcentual de las pacientes por nmero de compaeros
sexuales

14%
33%

53%

Mayor-Igual a 3

Al realizar una distribucin de las pacientes de acuerdo al nmero de gestas,

encontrando que 3 son nuligestas, lo que corresponde al 7,1 %; 15 pacientes son
primigestas, lo que representa el 35,7 %; y 24 pacientes son multigestas, lo que
corresponde al 57,2%. (Grfico VI)

Grfico VI: Distribucin de las pacientes por nmero de gestas

25
20

NMERO DE
CASOS

15
24
10

15

5
3
0
Nuligestas

Primigestas

Multigestas

NMERO DE GESTAS

Al analizar los antecedentes obsttricos, encontramos que con respecto a los partos de
las pacientes, se contabilizan un total de 22, lo que representa el 56,41% y las cesreas
suman en total 17, lo que constituye el 43,58%. (Grfico VII)

Grfico VII: Distribucin porcentual de las pacientes de acuerdo a los antecedentes

obsttricos de partos y cesreas

44%

56%

Partos

Cesreas

En cuanto a los partos, 9 pacientes, lo que representa el 40,90% presentan un parto, 4

pacientes, lo que implica el 18,18% tienen 2 partos, y 9 pacientes, que corresponden al
40,90% presentan 3 ms partos normales. (Grfico IX)

Grfico VIII: Distribucin de las pacientes por nmero de partos

9
8
7
6
NMERO DE 5
CASOS
4

3
4

2
1
0
1

3 mas

NMERO DE PARTOS

Con respecto al nmero de cesreas realizadas, observamos que 15 pacientes, lo que

representa el 88,23% tienen 1 cesrea, 1 paciente, lo que implica el 5,88% presenta 2
cesreas, y otra paciente, que corresponden al 5,88% presenta 3 ms cesreas.
(Grfico X)

Grfico IX: Distribucin porcentual de las pacientes por nmero de cesreas

6%

6%

88%

3 mas

Al contabilizar el nmero de abortos, encontramos que 14 pacientes, lo que implica el

73,68% tienen 1 aborto, 1 paciente que representa el 5,26%, presenta 2 abortos, y 4
pacientes, que constituyen el 21,05% presentan 3 ms abortos. (Grfico XI).

Grfico X: Distribucin de las pacientes por nmero de abortos

14
12
10
NMERO DE
CASOS

14

6
4
4

0
1

3 mas

NMERO DE ABORTOS

Todas las pacientes del estudio fueron sometidas a las tres pruebas de evaluacin, como
mtodo diagnstico de patologa cervical: Citologa por papanicolaou, colposcopa y
biopsia cervical, encontrndose los siguientes resultados:

La citologa crvico-vaginal se presenta negativa para lesiones premalignas o malignas

en 32 casos, lo que corresponde al 76,2%; siendo patolgica en 10 pacientes, lo que
constituye el 23,8%. (Grfico XII)

Grfico XI: Distribucin porcentual de las pacientes segn el diagnstico citolgico

24%

76%

Negativa

Patolgica

Al analizar los resultados patolgicos que encontramos por citologa crvico-vaginal,

observamos que 2 pacientes, lo que corresponde al 20%, presentan diagnstico de
ASCUS; 6 pacientes, que representan el 60%, tienen diagnstico de LIE BG, y las

restantes 2 pacientes, que constituyen el 20%, tienen diagnstico de LIE AG. (Grfico
XIII)

Grfico XII: Distribucin de las pacientes segn el diagnstico de citologa patolgica

6
5
4
NMERO DE
3
CASOS

2
1

0
ASCUS

LIE BG

LIE AG

DIAGNSTICO CITOLGICO

En cuanto a los estudios por colposcopa, encontramos que 23 pacientes, que

corresponden al 54,76%, no presentan aspectos colposcpicos que demostraran
patologa, mientras que 15 estudios, que constituyen el 35,71%, si los presentan. Las
restantes 4 pacientes presentaron una colposcopa insatisfactoria, lo que implica que no
se observa la zona de transformacin cervical, por lo cual, el mdico no puede realizar
un diagnstico colposcpico. (Grfico XIV)
Grfico XIII: Distribucin porcentual de las pacientes segn el diagnstico
colposcpico

39%

61%

Negativa

Patolgica

Con respecto a los resultados patolgicos obtenidos por colposcopa, encontramos que
13 pacientes, lo que corresponde al 86,66%, presentan LIE BG; 1 paciente, que
constituye el 6,66%, tiene un LIE AG; y 1 paciente, que constituye el 6,66%, presenta
un cncer de crvix uterino. (Grfico XV)
Grfico XIV: Distribucin de las pacientes segn el diagnstico colposcpico
patolgico

14
12
10
NMERO DE
CASOS

13

6
4
2

0
LIE BG

LIE AG

CA CU

DIAGNSTICO COLPOSCPICO

Al analizar los diagnsticos histopatolgicos producto de las biopsias cervicales,

encontramos que 9 pacientes, lo que corresponde al 21,42 %, no presentan patologa,
mientras que 33 pacientes, lo que implica el 78,57 %, s tienen un diagnstico
patolgico. (Grfico XVI)
Grfico XV: Distribucin porcentual de las pacientes segn el diagnstico
histopatolgico

21%

79%

Negativa

Patolgica

En cuanto a los diagnsticos patolgicos obtenidos por biopsia de las lesiones,

observamos que 28 pacientes, lo que constituye el 66,66 %, presentan LIE BG; 4
pacientes, lo que representa el 9,52 % tienen LIE AG; y 1 paciente, que implica el 2,38
%, presenta un cncer de crvix uterino. (Grfico XVII)

Grfico XVI: Distribucin de las pacientes segn el diagnstico histopatolgico

30
25
20
NMERO DE
15
CASOS

28

10
5

0
LIE BG

LIE AG

CA CU

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO

Realizamos la correlacin entre la citologa y la prueba patrn de oro que es la biopsia

cervical, observando que de 32 pacientes con citologa negativa, el diagnstico por
histopatologa se present igualmente negativo en 8 casos. Las dos pacientes que
presentan citologa ASCUS, no tienen en ningn caso, el mismo diagnstico por
histopatologa; mientras que las 6 pacientes con citologa LIE BG, presentan igual
diagnstico en la biopsia; al igual que las 2 pacientes con citologa LIE AB, que tienen

el mismo diagnstico por histopatologa. En total, de las 42 pacientes que forman parte
de este estudio, 16 tienen correspondencia entre los resultados de la citologa y la
biopsia cervical. (Tabla IX)

Tabla IX: Distribucin de las pacientes de acuerdo a la correlacin citologa biopsia

Diagnstico

Citologa

Biopsia

Negativa
ASCUS
LIE BG
LIE AG
TOTAL

32
2
6
2
42

8
0
6
2
16

Al realizar la comparacin entre citologa y biopsia, se encuentran 32 citologas

negativas y 10 patolgicas, mientras que la biopsia revela 8 estudios negativos y 8
patolgicos. Al aplicar Chi

se obtiene una p=0,0000005 con OR de 0,09 y un

intervalo de confianza entre 0,03-0,26, lo que significa que la relacin entre citologa y
biopsia es estadsticamente significativa. La sensibilidad de la citologa es de 23,25% y
la especificidad del 78%.
En cuanto a la correlacin entre la citologa y la colposcopa, observamos que de las 32
pacientes con citologa negativa, 19 se presentan el mismo diagnstico por colposcopa;
en el caso de las 2 pacientes con citologa ASCUS, ninguna result con igual
diagnstico en la colposcopa. De las 6 pacientes con citologa LIE BG, 2 presentan el
mismo diagnstico por colposcopa, mientras que de las 2 pacientes con citologa LIE
AG, 1 presenta el mismo diagnstico por colposcopa. (Tabla X)

Tabla X: Distribucin de las pacientes de acuerdo a la correlacin citologa colposcopa

Diagnstico

Citologa

Colposcopa

Negativa
ASCUS
LIE BG
LIE AG
TOTAL

32
2
6
2
42

19
0
2
1
22

Al realizar la comparacin entre citologa y colposcopa se encuentran 32 diagnsticos

negativos por citologa y 10 patolgicos, mientras que la colposcopa evidencia 19
diagnsticos positivos y 3 patolgicos. Al aplicar la prueba del Chi 2 se obtiene una
p=0,13 con OR=0,48 con un intervalo de confianza entre 0,16-1,39. La sensibilidad de
la colposcopa fue del 31% y la especificidad del 71,8%.

En cuanto al nmero de linfocitos CD4, encontramos que 8 pacientes, lo que

corresponde al 19,04%, presentan menos de 200 clulas/mm3; 24 pacientes, lo que
representa el 57,14%, tienen de 201 a 499 clulas/mm3; y 10 pacientes, lo que implica
el 23,80%, cuentan con ms de 500 clulas/mm3. (Grfico XVIII)

Grfico XVII: Distribucin de las pacientes por el nmero de CD4

25
20
NMERO DE
PACIENTES

15

24

10
5

10

0
Menor 200
cel/mm3

201-499
cel/mm3

Mayor o igual a
500 cel/mm3

NMERO DE LCD4

Al analizar la carga viral, observamos que 10 pacientes, lo que corresponde al 23,80%,

presentan un contaje indetectable; mientras que las restantes 32 pacientes, lo que
representa el 76,19%, tienen una carga viral detectable. (Grfico XIX)

Grfico XVII: Distribucin porcentual de las pacientes por carga viral

24%

76%

Indetectable

Detectable

Con respecto al diagnstico de HPV, observamos que por citologa se presentan 4

pacientes con pruebas positivas, lo que corresponde al 9,52%; mientras que 38
pacientes, lo que implica el 90,47%, el resultado es negativo. (Grfico XX)

Grfico XIX: Distribucin de las pacientes de acuerdo al diagnstico de HPV por

citologa

40
35
30
25
NMERO DE
20
CASOS
15

38

10
5

0
Positivo

Negativo

DIAGNSTICO DE HPV POR CITOLOGA

Al analizar los resultados de la colposcopa, con respecto a la deteccin de HPV,

observamos

que 3 paciente, lo que corresponde al 7,14%, presentan una prueba

positiva, mientras que las restantes 39, que representan el 92,85%, tienen una prueba
negativa. (Grfico XXI)

Grfico XX: Distribucin porcentual de las pacientes de acuerdo al diagnstico de HPV

por colposcopa

7%

93%

Positivo

Negativo

En cuanto a los resultados de la deteccin de HPV mediante biopsia cervical,

observamos que 21 pacientes, lo que representa el 50%, tienen este diagnstico positivo,

y las restantes 21 pacientes, que corresponden al 50%, presentan un diagnstico

negativo. (Grfico XXII)

Grfico XXI: Distribucin de las pacientes de acuerdo al diagnstico de HPV por

biopsia

25
20
NMERO DE
CASOS

15
21

21

Positivo

Negativo

10
5
0
DIAGNSTICO POR BIOPSIA

DISCUSIN

El cncer cervical es completamente prevenible y curable, a bajo costo y con escaso

riesgo, cuando las pruebas de cribado facilitan la deteccin temprana de las lesiones
precursoras en mujeres asintomticas; (12) sin embargo, en los ltimos 40 aos, las tasas
de mortalidad e incidencia del cncer crvico-uterino no han declinado en Amrica
Latina ni en el Caribe, de una forma tan significativa como ha ocurrido en
Norteamrica. (13)
La edad de mayor riesgo para que una mujer contraiga cncer cervical ha sido
delimitada entre los 35 a 44 aos,

(14)

sin embargo, un estudio realizado en Noruega

durante el ao 2006, expres que la prevalencia de lesiones intraepiteliales fue superior

alrededor de la edad de 20 aos, e incluso, refirieron encontrar la primera displasia
moderada a los 16 aos;

(15)

lo que implica que probablemente nos enfrentemos a una

menor edad de diagnstico de las lesiones precursoras. En nuestro estudio, 34 casos, el

80,95% de las pacientes tenan una edad menor de 35 aos; siendo el caso ms joven
con una lesin intraepitelial escamosa, una paciente de 15 aos. Si se toma en cuenta
que la infeccin uterina por HPV es una enfermedad de transmisin sexual; adquirida

en la mayora de las mujeres antes de los 25 aos,

(16)

en nuestro caso, como el VIH

produce cambios en la respuesta inmune, que hacen ms fcil la progresin del HPV, (17)
podra explicarse que en una paciente inmunocomprometida, las lesiones cervicales se
presenten

en

edades

inferiores,

si

las

comparamos

con

las

pacientes

inmunocompetentes.

En este estudio la mayora de pacientes son personas casadas o cohabitantes en unin

libre, que se dedican a los quehaceres domsticos y que cuentan con un grado medio de
instruccin, caractersticas que igualmente fueron reportadas por Netto y colaboradores
en un estudio realizado en Brazil durante el ao 2005. (18)
El nmero de compaeros sexuales referidos por las pacientes de nuestro estudio,
present un promedio de 2, cifra que en los principios de la dcada de los 80as, no
hubiese concordado con las caractersticas de los primeros infectados por el virus, ya
que se trataba de personas con promiscuidad sexual,

(19)

sin embargo, la infeccin por

VIH se ha convertido en una verdadera pandemia, afectando a todas las regiones del
mundo, considerndose hoy en da que el simple hecho de presentar vida sexual, es el
principal factor de riesgo para contraer la enfermedad.

(20)

Ms bien, Valer V. y

colaboradores reportaron que la promiscuidad sexual, en mujeres seronegativas, fue uno

de los factores de riesgo relacionados con el diagnstico de cncer crvico-uterino. (21)
El hecho de que se trate de una pandemia, implica que las personas infectadas por el
VIH tienen las mismas caractersticas que la poblacin general, porque son parte de ella,
es as que, en nuestro estudio observamos como la mayora de pacientes son multparas,
y la mujer ecuatoriana, como lo indican los datos del Centro de Paternidad Responsable
(CEPAR), tiene una tasa global de fecundidad de 3,3

(22)

en otras palabras, la

multiparidad es una caracterstica de la poblacin ecuatoriana.

Con respecto a la prevalencia de lesiones detectadas por citologa crvico-uterina,

Slawson D y colaboradores realizaron uno de los primeros y ms grandes estudios en
esta rea, trabajando con 7458 biopsias cervicales que diagnosticaron

lesin

intraepitelial escamosa, retrocediendo en el tiempo para verificar el porcentaje de

deteccin por citologa, informando que solo un tercio de los casos fueron
diagnosticados por el screening.

(23)

En nuestras pacientes, la citologa se present

patolgica en 10 casos, sin embargo, la biopsia demostr patologa en 33, lo que implica
que el 30% de las pacientes tuvieron una presuncin diagnstica adecuada con el
screening.

La citologa es un mtodo de cribado conocido por tener un alto porcentaje de falsos

negativos,

(24)

encontrndose en la literatura mdica diferentes reportes, como el de

Yuenyao P y colaboradores, que observaron un 5,6% de falsos negativos, y un 16,2% de

falsos positivos

(25),

o el estudio de Panos J y colaboradores, que report un 19,1% de

falsos negativos, con una sensibilidad del 56,8% y un valor predictivo positivo del
92,6%. (26) En nuestro estudio, nosotros encontramos que la sensibilidad de la citologa
fue del 23 %, y la especificidad del 78%, lo que nos ubica entre los centros con una
menor sensibilidad para este screening. El Colegio Americano de Patlogos propone
diversos mtodos para el control de la calidad de los laboratorios de citologa, uno de
los cuales consiste en comparar los diagnsticos de las citologas con las biopsias, para
valorar la correlacin entre los dos exmenes, as como determinar el subdiagnstico y
el sobre diagnstico; (27) como se ha efectuado en el presente estudio.
Otro problema que hemos detectado en este estudio, es la utilizacin de la terminologa
propuesta por Richart en 1968, para la clasificacin de las lesiones malignas del cuello
uterino, en lugar de utilizar la actual clasificacin de Bethesda 2001. En la tabla XI se
presentan las clasificaciones utilizadas para describir las lesiones premalignas del cuello
uterino desde la primera, en 1956, hasta la penltima en 1989. Actualmente, como se
refiere en el marco terico de esta investigacin, la terminologa a utilizar debe ser la de
Bethesda 2001, en la cual se sustituye el trmino LIE BG NIC I por LSIL, y LIE AG
NIC II y LIE AG NIC III por HSIL, incluyndose dentro del diagnstico de HSIL, al
cncer escamoso de crvix.

Tabla XI: Clasificacin de las lesiones premalignas del cuello uterino desde 1956 a 1989
Reagan 1956
Displasia

Leve
Moderada
Grave
Ca Is

Richart 1968
Infeccin por HPV
NIC I

Bethesda 1989
LSIL

NIC II
NIC III

HSIL

Fuente: Puig L. Neoplasia intraepitelial del crvix (CIN). Diagnstico, tratamiento y seguimiento. En: Tatti. Coposcopia y
Patologas del Tracto Genital Inferior. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 2008: 1544-58.

Con respecto a la citologa anal, es de destacar la alta incidencia de neoplasia

intraepitelial anal en las pacientes HIV positivas, por lo que se recomienda en este
grupo de pacientes, incluir la citologa anal en su rutina. (28) En nuestra institucin no se
ha instaurado la prctica de la citologa anal para las pacientes HIV positivas, motivo
que debera ser incluido y estudiado en este grupo de pacientes.

En nuestro estudio la correlacin entre citologa y colposcopa se dio en el sensibilidad

de la colposcopa fue del 31% y la especificidad del 71,8%. Gonzlez J y colaboradores
realizaron una correlacin entre el sistema Bethesda y la colposcopa, indicando que la
correlacin para HSIL fue del 92% de las 36 pacientes que evaluaron, dividindose este
en 84% para LIE AG NIC II y el 100% para LIE AG NIC III (p=0,05). Adems
refirieron encontrar una sensibilidad del 93%, una especificidad del 96% y un valor
predictivo negativo del 98%.

(29)

Balestena J y colaboradores encontraron de igual

manera una asociacin altamente significativa (p=0,001) entre las lesiones por
colposcopa y las displasias o carcinomas diagnosticadas por histopatologa.

(30)

Con

estos antecedentes, podemos afirmar que la colposcopa realizada en nuestra institucin

presenta una baja especificidad y sensibilidad para el diagnstico de lesiones
intraepiteliales escamosas de crvix uterino.

En nuestro estudio, la carga viral se present indetectable en 10 pacientes, lo que

implica que estas pacientes tienen un mayor riesgo de presentar HPV AR oncognico,
debido a que la carga viral se ha reportado como un predictor asociado con los grupos
virales de alto riesgo en el mecanismo de la oncognesis viral. (28)
En general, la poblacin HIV positiva infectada por HPV se encuentra con mayor
prevalencia de tipos virales de alto riesgo oncognico, especialmente cuando los LCD4
son menores a 200 clulas/mm3.

(31)

En nuestro estudio, 8 pacientes (19,04%)

presentaron un contaje celular menor a 200/mm3, por lo que habra que clasificar a estas
pacientes como posibles candidatas a presentar una tipificacin viral de alto riesgo
oncognico.

CONCLUSIONES

1.

La correlacin citologa-biopsia as como la colposcpica, de las pacientes HIV

positivo que acuden a nuestro hospital, se realiza con una sensibilidad y
especificidad bajas, por lo que es necesario modificar las tcnicas de realizacin
del cribado de las lesiones precursoras en este grupo poblacional que acude a
nuestra institucin.

RECOMENDACIONES

1. El Consenso de Bethesda (82) para el screening del cncer cervical recomienda un

programa basado en la repeticin de la citologa cervical, la colposcopa o la
evaluacin del DNA de HPV de alto riesgo como mtodos aceptables para
manejar el diagnstico de ASC US.
2. La deteccin del HPV con tcnicas de biologa molecular podra ser un hecho
decisivo, que ameritara estudiarse en este grupo de pacientes, con el objetivo de
mejorar el pronstico de la lesin intraepitelial cervical.
3. Podra implementarse la prctica de la citologa lquida, realizando estudios en
este grupo de pacientes para establecer conclusiones con respecto a la
sensibilidad y especificidad del screening crvico uterino.
4. La citologa anal es una prctica que debe emplearse en las pacientes con VIH.
5. El seguimiento de las pacientes HIV positivas debe realizarse mediante un
examen ginecolgico completo, citologa, colposcopa cada 6 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bradbeer C. Is infection with HIV a risk for cervical intraepitelial neoplasia?

Lancet 1987; ii: 1277-1278.
2. Marte C, Kelly P. Papanicolaou smear abnormalities in ambulatory care sites for
women infected with human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol
1992; 166: 1232-37.
3. Maiman M, Tarricone N. Colposcopic evaluation of human immunodeficiency
virus seropositive humen. Obstet Gynecol 1991; 78:94-8.

4. Vermund S, Kelley K. High risk of human papillomavirus infection and cervical

squamous intraepithelial lesions amongo women with symptomatic human
immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:392-400.
5. Maiman M, Frutcher R. Human immunodeficiency virus infection and invasive
cervical carcinoma. Cancer 1993; 71 (2):402-6.
6. Frutcher R, Maiman M. Is HIV a risk factor for advanced cervical cancer? J
AIDS and Human Retrovirology 1998; 18 (3): 241-5.
7. Minkoff H, Feldman J. A longitudinal study of human papillomavirus carriage
in human immunodeficiency virus infected and human immunodeficiency
uninfected women. Am J Obstet Gynecol 1998; 178 (5): 982-86.
8. Strickler H, Burk R, Fazzari M, Anastos K, Minkoff H, massad L, et al. Natural
history and possible reactivation of human papillomavirus in human
immunodeficiency virus positive women. J Natl Cancer inst 2005; 97 (8): 57786.
9. Kobayashi A, Greenblatt R, Anastos K, Minkoff H, Massad L, Young M, et al.
Functional attributes of mucosal immunity in cervical intraepithelial neoplasia
and effects of HIV infection. Cancer Res 2004; 64 (18): 6766-74.
10. Marais D, Vardas E, ramjee G, Allan B, Kay P, Rose R, et al. The impact of
human immunodeficiency virus type I status on human papillomavirus (HPV)
prevalence and HPV antibodies in serum and cervical secretions. J Infect Dis
2000; 182 (4): 1239-42.
11. Miralles P, Podzamczer D, De la Calle M, Zarco C. Recomendaciones de
GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al diagnstico y tratamiento del
Sarcoma de Kaposi y Cncer de Crvix uterino en pacientes infectadas por el
virus de la inmunodeficiencia humana. Artculo publicado en Internet:
www.miralles@eresmas.net Revisado el 8 de agosto del 2008.
12. Alwan A, MacLean D, Mandil A. Assessment of national capacity for
noncommunicable disease prevention and control: The report of a global survey.
World Health organization (WHO) 2001; 01-02.
13. Lewis J. Pan American Health Organization. A situational analysis of cevical
cancer in Latin America & Caribbean. Washington 2004: 4.
14. Ben Aissa, Bennour R, Ben Hamida A, Kammoun N, Manssur H, et al. Cervical
cancer screening by pap smear: experience of the nacional research center in
reproductive health. ONFP. Tunis Med 2002; 80 (4):203-06.

15. Nygard J, Nygard M, Skare G, Thoresen S. Pap smear screening in women

under 30 in the Norwegian coordinated cervical cancer screening program, with
a comparison of immediate biopsy Vs pap smear triage of moderate dysplasia.
Acta Cytol 2006; 50 (3): 295-302.
16. Picn G, Snchez I, Campoverde A, Cordero L, Ugalde J. Deteccin de DNA
del virus del papiloma humano mediante PCR en pacientes con citologa ASCUS. Instituto del Cncer, SOLCA-Cuenca, Ecuador 2004: 17-23.
17. Moreno G, Brull P, Checa M, Carreras R. Papel del virus del papiloma humano
en la carcinognesis cervical. En: Carrera R, Xercavins J, Checa M. Virus del
papiloma humano y cncer de cuello uterino. Editorial Mdica Panamericana.
Madrid 2007: 27-41.
18. Netto E, Luz E, Brites C. Epidemiology of AIDS related malignancies in Bahia.
Braz J Infect Dis 2005; 9(5):433-434.
19. Hymes K, Cheung T, Greene J, Prose N, Marcus A, Ballard H, et al. Kaposi's
sarcoma in homosexual men-a report of eight cases. Lancet 1981;2:598-600.
20. Len M. Infeccin por VIH y el 2006, un doble aniversario. Acta Md. Costarric
2006; 48 (4): 159-160.
21. Valer V, Jara D, Asmat G, Tello D. Correlacin clnica patolgica del cncer
cervical y precursores en una poblacin de Lima perifrica. An Fac Med 2005;
66 (2): 22.
22. Ecuador, CEPAR. Encuesta Demogrfica y de Salud Materna e Infantil,
ENDEMAIN-2004. Informe Final; 2005.
23. Slawson D, Bennett J, Herman J. Follow up papanicolaou smear for cervical
atypia: Are we missing significant disease? A HARNET study. J Fam Pract
1993; 36 (3): 289-93.
24. Mannino J. Natural history of false negative papanicolaou smears: A prospective
study using screening colpocopy in addition to cytology. J Am Osteopath Assoc
1998; 98 (10): 542-546.
25. Yuenyao P, Sriamporn S, Kritpetcharat o, Kaebkaew P, Suwanrungruang K, et
al. Pap smear, colposcopy and biopsy findings at follow up of pap smear
positive women in North east Thailand. Asian Pac J Cancer Prev 2007; 8 (1):
135-136.
26. Panos J, Jones B, Mazzara P. Usefulness of concurrent papanicolaou smear at
time of cervical biopsy. Diagn Cytopathol 2001; 25 (4): 270-273.

27. Cuitio L, Tirapegui F, Torres L, Klaassen R, naveas R, y colaboradores.

Correlacin cito histolgica de lesiones intraepiteliales de cuello uterino en la
Unidad de Patologa Cervical del Hospital Naval de Talcahuano. Rev Chil
Obstet Ginecol 2005; 70 (3): 152-155.
28. Fleider L. Evaluacin y teraputica de las enfermedades del tracto genital
inferior en la paciente portadora de HIV. En: Tatti, Colposcopa y Patologa del
Tracto Genital Inferior, en la era de la vacunacin. Panamericana, Buenos Aires;
2008:293-300.
29. Balestena J, Suarez C, Piloto M, Batista R. Correlacin entre el diagnstico
citolgico, colposcpico y biopsia dirigida con el diagnstico histopatolgico
por conizacin. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003; 29 (1): 17.
30. Gonzlez J, Prez C, Velorio G, Chvez J, Ros F. Correlacin citolgica con el
sistema Bethesda y la biopsia dirigida por colposcopa. Ginecol Obstet Mx
1998; 66(8): 330-334.
31. Bradbeer C. Is infection with HIV a risk for cervical intraepitelial neoplasia?
Lancet 1987: 1277-1278.