Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
DR Luis Felipe Reyes Lecca
Articulacin Temporomandibular
Generalidades:
Articulacin GINGLIMOARTROIDAL
Ginglimo : movimientos de Traslacin
Artrodial : movimientos de Rotacin
ESTRUCTURA
Superficies Articulares.
- Superficie inferior: cndilo mandibular
- Superficie superior: cndilo del temporal
- Cavidad glenoidea: dividida por la cisura de
Glaser.
Las reas destinadas a resistir las fuerzas mecnicas
se denominan funcionales.
LIGAMENTOS Y CAPSULA.
Son estructuras que unen los huesos articulares,
constituidos por densos haces de fibras colgenas.
Ligamentos principales:
-Ligamento capsular
-Ligamentos colaterales. DISCALES
-Ligamento temporomandibular. OBLICUO Y
HORIZONT
Ligamentos accesorios:
-Ligamento pterigomandibular.
-Ligamento esfenomandibular.
-Ligamento estilomandibular.
MEMBRANAS SINOVIALES.
La
LIQUIDO SINOVIAL.
Tiene
DESARROLLO POSNATAL.
El
La
HISTOFISIOLOGIA.
Las
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
(VISTA ANTERIOR)
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
TRASTORNOS DE LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
1. Alteracin del complejo cndilo-disco.
a. Desplazamiento discal
b. Luxacin discal con reduccin
c. Luxacin discal sin reduccin
2. Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales
a. Alteracin morfolgica
i. Disco
ii. Cndilo
iii. Fosa
b. Adherencias
i. De disco a cndilo
ii. De disco a fosa
c. Subluxacin (hipermovilidad)
d. Luxacin espontnea
3.-Luxacin
Caractersticas Clnicas:
Limitacin de la apertura mandibular ( de 25 a 30 mm.) con un movimiento
exentico normal en direccin homolateral y limitado en direccin contra lateral.
LUXACION DISCAL ANTERIOR SIN REDUCCION
Signos Rx de una luxacin discal anterior sin reduccin, cndilo derecho con la
boca cerrada y en la posicin de mxima apertura. El cndilo presenta un patrn
de movimiento limitado, no tiene traslacin completa bajo la eminencia.
- El espacio articular anterior en la posicin cerrada es mucho mas estrecho que
en la abierta.
Al desplazarse el cndilo hacia adelante, se encuentra con el borde posterior del
disco y queda ligeramente separado de la eminencia.
Esto aumenta el espacio articular anterior, aunque este signo solo es valorable si
es confirmado por la presencia de signos clnicos de luxacin discal.
-
Izquierda. El cndilo y disco. Perforacin de disco pone al descubierto el polo lateral del Cndilo.
Derecha. Se ha extrado el disco con lo que puede visualizarse mejor la perforacin.
1.-imagen frontal del cndilo con superficies articulares fibrosas, obsrvese la proyeccin aguda
en el polo medial. Este tipo de espcula sea es probable que cause interferencias durante
la funcin.
2.-Imagen medial se aprecia la espcula sea
3.-Se ha extrado la superficie articular fibrosa y se observa la espcula sea aguda
4.-Imagen inferior del disco articular, la irregularidad osea del condilo ha producido una
perforacion del disco : un ejemplo de lo que pueden hacer las incompatibilidades
estructurales en la articulacion.
Adherencias:
Cuando las superficies articulares se pegan durante los movimientos articulares normales. Pueden
tener lugar entre el disco y el cndilo (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa espacio
articular superior).
Etiologa:
Pueden deberse a una carga esttica prolongada de las estructuras articulares o bien ser secundarias
a una hemartrosis. En ocaciones se dan posterior a una cirugia.
Historia Clnica:
Los pacientes refieren limitacin de amplitud del movimiento de apertura. El grado de apertura esta
relacionado con la localizacin de las adherencias. Las temporales finalizan con un clic que no se
repite en el siguiente movimiento de apertura. Solo se producen despus de una carga esttica de la
Articulacin.
Si las adherencias afectan tan solo a una articulacin, el movimiento de apertura presentara una
deflexin hacia el mismo lado. Cuando son permanentes la disfuncin puede ser importante. Las
adherencias de la Cavidad articular inferior causan un movimiento de sacudida brusca durante la
Apertura. Las de la cavidad articular superior limitan el movimiento a la rotacin y por lo tanto,
restringen la apertura a 25 o 35 mm. Cuando la adherencia entre el disco y la fosa es permanente, la
apertura continua tiende a forzar el movimiento del cndilo por el borde anterior del disco. Cuando
este se adelgaza y los ligamentos colaterales y capsulares anteriores se alargan, el cndilo se
desplaza sobre el disco y hacia la insercin del musculo pterigoideo lateral superior. En estos caso el
disco sufre una luxacin posterior.
La luxacin posterior manifiesta con sntomas clnicos diferentes a una anterior. En la posterior se
Abre la boca normalmente pero presenta dificultades para volver a colocar los dientes en oclusin.
Luxacin posterior del disco secundaria a una adherencia entre la superficies superior del disco y la fosa
Insercin fibrosa del disco en la cara superior de la fosa. Limita movimiento anterior del disco en la cara superior . Si
continuamos deplazando el condilo hacia adelante, el disco no podra moverse con el condilo. Entonces condilo se
desplaza sobre el borde anterior del disco, ocasionando luxacion posterior de este.
Subluxacin:
Algunas veces denominada hipermovilidad es una descripcin clnica del cndilo cuando se
desplaza hacia adelante, hacia la cresta de la eminencia articular. No es trastorno
patolgico, sino que refleja una variacin en la forma anatmica de la fosa.
Etiologa:
Los pacientes que presentan una pendiente posterior corta e inclinada de la eminencia
articular, seguida de una anterior mas larga y plana, parecen mostrar una mayor tendencia
a la subluxacin. Esta se produce cuando el disco esta en rotacin mxima sobre el cndilo,
antes que se produzca la traslacin completa del complejo cndilo-disco. El ultimo movimiento
del cndilo pasa a ser un salto brusco y rpido hacia adelante, que deja una depresin
preauricular clnicamente apreciable.
El paciente refiere una sensacin de bloqueo siempre que abre demasiado al boca. Puede
restablecer la posicin de cierre de esta, pero a menudo suele presentar una pequea
dificultad.
Luxacin espontanea:
Se denomina a menudo bloqueo abierto, puede producirse despus de la realizacin de intervenciones con la boca
abierta. Se trata de una luxacin espontanea del cndilo y del disco.
Etiologa:
Cuando se abre la boca en su mxima amplitud, el cndilo sufre traslacin hasta su limite anterior. En esta posicin, el
disco presenta una rotacin hasta su mayor grado posterior sobre el cndilo. Si este se mueve mas all d este limite
puede forzarse el desplazamiento del disco a travs del espacio discal, quedando atrapado en esta posicin anterior
cuando el espacio discal se colapsa con consecuencia del movimiento del cndilo hacia arriba contra la
eminencia articular.
Arriba: Luxacin espontanea de la ATM que produce un bloqueo abierto quedando el disco luxado delante del cndilo
Abajo: Representacin de una luxacin espontanea con el disco con el disco luxado por detrs del cndilo
Esta misma luxacin espontanea puede tener lugar si el pterigoideo lateral superior se
Contrae durante la traslacin mxima empujando al disco atreves del espacio discal
anterior.
Cuando esto se produce la lamina retro discal superior no es capaz de retraer el disco,
debido al Colapso del espacio discal anterior. La luxacin se agrava mas aun cuando
los msculos elevadores se contraen, ya que esta actividad aumenta la presin
interarticular y disminuye todava mas el espacio discal. La reduccin resulta mas
improbable cuando el pterigoideo lateral superior o Inferior experimenta miospasmos,
que empujan al disco y el cndilo hacia adelante.
Entonces nuestro paciente se mantiene con la boca completamente abierta, con alguna
Frecuencia existe un dolor secundario a los intentos de cerrarla
En general se caracteriza por dolor continuo en rea articular, a menudo se acenta con la funcin.
El dolor es constante por lo que tambin puede producir efectos de excitacin central secundarios,
como el dolor muscular cclico, las hiperalgias y el dolor referido.
Los cuatro grupos de trastornos inflamatorios son la sinovitis, la capsulitis, la retrodiscitis y la
artritis.
Sinovitis y capsulitis:
Ambos trastornos se describirn juntos , los autores no describen ninguna forma de diferenciarlos con
mtodos clnicos simples. Solo puede distinguirse mediante la visualizacin de tejidos con una
artroscopia o artrotomia. Adems, como el tratamiento conservador es el mismo para ambos, es
conveniente comentarlos conjuntamente.
Etiologa:
Su causa es o bien un traumatismo o la extensin de una infeccin precedente de una estructura
adyacente. Si existe una infeccin es preciso abordarla con un tratamiento medico apropiado, con la
medicacin antibitica. La mayora de estos trastornos inflamatorios son secundarios a
macrotraumatismos y microtraumatismos en los tejidos de la articulacin. Ello corresponde a una
infeccin estril y no estn indicados antibiticos.
El dolor caracterstico es delante del odo y la cara externa del cndilo suele ser dolorosa a la
palpacin
Retrodiscitis:
Es una inflamacin de tejidos retrodiscales, trastorno intracapsular bastante frecuente.
Etiologa: El traumatismo. Deben considerarse 2 tipos distintos de este: extrnseco e intrnseco.
Extrnseco: movimiento brusco del cndilo hacia los tejidos retrodiscales, cuando sufre un golpe al
mentn, es probable que los cndilos sean forzados a moverse hacia atrs en direccin a estos
tejidos. El desplazamiento posterior importante encuentre la resistencia de las partes oblicua externa y
horizontal interna del ligamento TM. Este es tan eficaz que con frecuencia un golpe intenso causa un a fractura
del cuello del cndilo en ves de moverlo hacia atrs. Sin embargo tanto con un traumatismo importante como
con uno leve es posible que el cndilo se desplace momentneamente hacia los tejidos retrodiscales. A
menudo estos responde a estos traumatismos con una inflamacin, que produce una tumefaccin, alteracin
que puede forzar un desplazamiento del cndilo hacia adelante, dando lugar a una mal oclusin aguda.
En una situacin de este tipo el paciente el paciente mu8estra incapacidad de morder con los dientes
posteriores en el lado afectado; si se aplica la fuerza aumenta el dolor en la articulacin en cuestin,
A veces un traumatismo en los tejidos retrodiscales causa una hemartrosis. Esto es una complicacin
grave de la retrodiscitis y puede dar lugar a una anquilosis de la articulacin.
En un gran numero de casos, estos tejidos no pueden soportar las fuerzas producidas por el cndilo,
y el traumatismo intrnseco causa una inflamacin.
En general las retrodiscitis es probable que se manifiesten con unas mismas caractersticas clnicas.
Este hecho constituye un problema, puesto que su tratamiento es diferente. As pues la historia clnica
es muy importante para determinar la teraputica
Artritis:
Una inflamacin de superficies articulares, existen varios tipos que pueden afectar a la ATM.
El Dr.OKESON plantea las siguientes:
Osteoartritis: llamada artropata degenerativa
La etiologa mas frecuente que la causa o contribuye a producirla es la sobrecarga de las estructuras articulares.
Esto ocurre cuando las superficies articulares se ven comprometidas por un luxacin discal y una retrodiscitis. Al
parecer este trastorno no constituye una respuesta inflamatoria. Se trata mas bien de un trastorno no inflamatorio en
que se deterioran las superficies articulares y el hueso subyacente, pero en general se piensa que se debe a una
sobrecarga mecnica de la articulacin.
Cuando las alteraciones seas son activas, es frecuente que el trastorno sea doloroso y se denomina osteoartritis.
El dolor suele ser constante, pero a menudo se acenta a ultima hora y por la noche. Son efectos de la excitacin
central secundaria
Debe tenerse en cuenta que un paciente puede presentar sntomas durante un periodo de hasta 6
meses antes de que se produzca una desmineralizacin sea suficiente para ser detectada
Radiogrficamente- as pues en las fases iniciales las radiografas de osteoartritis pueden parecer
normales y no ser tiles para confirmar el diagnostico.
Osteoartrosis:
Una vez conocido su curso natural, adquiere un significado. Cuando las alteraciones Oseas estn
activas, el trastorno se denomina osteoartritis. Cuando se produce un remodelado , la disfuncin
Puede estabilizarse a pesar de la morfologa sea contine estando alterada. Esta situacin se
denomina osteoartrosis.
Etiologa:
Igual que la osteoartritis se produce por una sobrecarga articular. Cuando la carga en la articulacin
es leve, el remodelado seo tiene lugar sus sntomas. Este proceso es la forma natural de
adaptacin a las exigencias funcionales de l sistema. Si las demandas funcionales del sistema
superan a la capacidad de adaptacin, se inicia una osteoartritis. Cuando el proceso adaptativo ha
satisfecho las exigencias funcionales queda una osteoartrosis.
En estos pacientes es frecuente adems, la crepitacin.
Poliartritis:
Son un grupo de trastornos artrticos menos frecuentes pero que sin duda pueden afectar la ATM.
Estos producen unos sntomas y signos clnicos similares a la osteoartritis, pero presentan
causas especificas muy diferentes. Es importante identificar la artritis concreta de que se trata
para poder abordar de un modo adecuado su etiologa. Una vez determinada esta el
tratamiento sigue unas directrices similares a las otras artritis.
A continuacin se describirn brevemente las seis categoras siguientes:
l ) Artritis Traumtica, cuando el cndilo sufre un macrotraumatismo brusco, puede aparecer un
trastorno artrtico secundario
Esta artritis puede dar lugar a una perdida brusca de hueso sub articular, que puede conducir a
una alteracin del estado oclusal. Se ha descrito un trastorno similar denominado necrosis
avascular, en la cadera, pero por el momento no se ha documentado adecuadamente en ATM.
2) Infecciosa, a veces una infeccin bacteriana pude invadir la ATM. La causa mas frecuente es
un traumatismo como el de una herida penetrante. Tambin es posible una diseminacin de la
infeccin a partir de estructuras subyacentes.
3 ) Reumatoide, trastorno sistmico crnico de causa desconocida. Produce una sinovitis
inflamatoria persistente, que da lugar a la destruccin de las superficies articulares y del hueso
subauricular. Es probable que este relacionado a una trastorno autoinmune con un intenso
componente gentico. Cerca del 50 % de los pacientes presentan sntomas en la ATM.
>Alrededor del 80% de los individuos reumatoides son seropositivos para el factor reumatoide.
Aunque no es concluyente, esta prueba resulta til para identificar la enfermedad. En un
estudio radiogrfico dos terceras partes de los pacientes presentaban alteraciones erosivas en
las ATM