CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROGRAMA PACIENTES VIVIMOS PARA CUIDARTE

Ciudad: __________________________
Fecha: __________________________

Yo ___________________________________, mayor de edad, en mi calidad de paciente [____] (marcar con una X si aplica), o de
representante legal y/o familiar responsable [____] del paciente __________________________________ (marcar con una X si aplica)
identificado(a) con ___________, de manera previa a la aceptacin de participacin en el programa, declaramos libre y voluntariamente
lo siguiente:
1.

Que mi mdico tratante, el doctor ___________________________, me ha prescrito el medicamento _______________ y me ha

informado que el Programa Apoyo Pacientes VIVIMOS PARA CUIDARTE, busca orientar e informar a los pacientes, sus familias y al
grupo de salud sobre el uso adecuado de los medicamentos para prevenir factores de riesgo por el uso inadecuado del
medicamento. (en adelante El Programa)

2.

Que me han sido explicadas de forma clara, precisa y suficiente las polticas y actividades que se realizan en el Programa y de
forma libre y voluntaria acepto participar en l y autorizo que mis datos personales y datos personales sensibles sean incluidos en
la base de datos del Programa y utilizados solo para el desarrollo de las actividades del mismo.

3.

Que las actividades del programa consisten en llevar a cabo programas de naturaleza educativa, preventiva, asistencial, de
farmacovigilancia, as como promover estilos de vida saludables.

4.

Que la informacin personal que ser recopilada durante el desarrollo del programa tiene como finalidad hacer seguimiento: a mi
tratamiento, a los exmenes prescritos por mi mdico tratante y al funcionamiento del Sistema de Salud. De igual manera, sta
informacin podr ser empleada para anlisis estadsticos y epidemiolgicos grupales con potenciales fines de publicacin
cientfica.

5.

Declaro que conozco y acepto que el encargado de la informacin que suministro es AXA ASSISTANCE IPS y el responsable de la
informacin que suministro es JANSSEN CILAG S.A.

6.

Declaro que fui informado de que no estoy obligado a suministrar informacin sensible como lo es la relacionada con mi estado de
salud, tales como: medicamentos prescritos, patologa, entre otros, sin embargo, es una informacin necesaria para que el
Programa pueda orientarme de la manera ms adecuada frente a mi patologa. Se me inform que sta ser mantenida de forma
reservada y que, de autorizar su tratamiento, podr hacer parte del Programa y beneficiarme del mismo.

7.

En este sentido, doy mi autorizacin para realizar el tratamiento de mis Datos Personales y Datos Personales Sensibles.

8.

De igual manera, autorizo que mis Datos Personales y Datos Personales Sensibles sean transferidos y/o transmitidos a empresas
afiliadas y tales como mi mdico tratante, entidades del sistema de salud, laboratorios de diagnstico mdico, grupos y/o
asociaciones de pacientes, instituciones y/o profesionales acadmicos y de investigacin y otros proveedores de servicios
nacionales e internacionales y, que en el evento que JANSSEN cambie de proveedor de servicios para el desarrollo del Programa
mi informacin ser transmitida y/o transferida al nuevo prestador del servicio.

9.

Que entiendo y acepto que las sugerencias proporcionadas desde el Programa, incluyendo el personal con el que puedo llegar a
tener contacto, no remplazan los diagnsticos, recomendaciones y/o tratamientos indicados por mi mdico tratante.

10. Que se me ha informado que los datos proporcionados al programa sern tratados de acuerdo con la poltica de datos personales
publicada en la pgina web de JANSSEN en el siguiente link: http://www.janssen.com/colombia/politicas-de-privacidad, donde
puedo consultarla.
11. Entiendo que como titular de los datos personales, y datos personales sensibles puedo informar mi deseo de abandonar el
Programa en cualquier momento, como tambin que se me ha informado que puedo ejercer los derechos que me otorga el
artculo 8 de la ley 1581 de 2012, como titular de los datos personales.
12. Para cualquier solicitud o requerimiento relacionado con los datos personales proporcionados y el ejercicio de mis derechos
entiendo que puedo contactar a la lneas de atencin telefnica del Programa en Bogot: 6444504; a la lnea gratuita nacional
018000 940012 y/o al e-mail: vivimos@axa-assistance.com.co

_______________________________________
Firma del Paciente
C.C. o T.I. nmero ___________
Direccin: __________________________________
Telfono: ___________

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_______________________________________
Firma del Representante legal / familiar responsable (si aplica).
C.C. o T.I. nmero ___________
Relacin con el paciente: _________________