Sunteți pe pagina 1din 79

USMF Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie N1 N.Anestiadi

Traumatismele abdominale
Dr.hab. n med., confereniar
Gheorghe Rojnoveanu
Modulul Chirurgie, anul IV medicin general

Traumatisme abdominale
Traumatism

abdominal - ansamblul leziunilor

anatomo-clinice i funcionale, loco-regionale i sistemice


generate prin aciunea unui agent vulnerant asupra
structurilor abdomenului.
Statistici:
n lume (OMS) 14-18% din totalitatea de traumatisme
Moldova (1996-2007) - circa 1,6 la 10.000 locuitori aduli
CNPMU (1997-2007) circa 1700 pacieni cu traumatisme
abdominale
Raportul brbai/femei - 5:1.
Vrsta cu frecven maxim - 15 44 ani

Traumatisme abdominale

Etiologie:
Accidentele de circulaie - pn la 50%
Leziunile prin agresiune (contuzii, arm alb, de foc)
Cderile de la nlime
Accidente de munc
Accidente sportive etc.

Frecvena leziunilor organice n trauma


nchis a abdominal
Organul
Ficatul
Splina
Hematom retroperitoneal
Rinichi
Vezica urinar
Intestinul
Mezenterul
Pancreasul
Diafragma
Uretra
Vase

Frecvena (%)
30
25
13
7
6
5
5
3
2
2
2

Frecvena leziunilor organice n traumatismele


penetrante ale abdomenului
Organul
Ficatul
Intestinul subire
Stomacul
Colonul
Vase mari
Hematom retroperitoneal
Mezenterul, omentul
Splina
Diafragma
Rinichii
Pancreasul
Duodenul
Sistemul biliar

Frecvena (%)
37
26
19
17
13
10
10
7
5
4
4
2
1

CLASIFICARE
TRAUMATISME ABDOMINALE:
nchise (contuzii)

Deschise (plgi)
Traumatisme nchise:
cu leziuni ale peretelui abdominal (contuzie,
hematom, ruptur muchi)
cu leziuni ale organelor intraabdominale
(parenchimatoase i/sau cavitare)
cu leziuni ale organelor i structurilor
retroperitoneale
cu leziuni ale organelor intra- i rteroperitoneale

CLASIFICARE
Plgile (arm alb, arm de foc):
A. nepenetrante

B. penetrante, dar neperforante


C. perforante
D. transfixiante ale peretelui organului

Leziuni ale peretelui abdominal

Sindromul Reily iritaie peritoneal n ruptura muchilor

CLASIFICARE

Traumatismele abdominale (inclusiv nchise sau deschise),


care sunt asociate cu:
Leziuni ale organelor intraperitoneale
Leziuni ale organelor extraperitoneale
Asociere: leziuni ale organelor intra- i retroperitoneale

n funcie de numrul organelor lezate:


Izolate (simple)
Traume multiviscerale
Traumatisme asociate (politraumatisme)

Abd+Tor

Abd+Lo

Abd+Tor+TCC+Lo

n funcie de gravitatea leziunilor se disting 3 categorii de


pacieni cu politraumatisme:
1. Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu risc de
stop respirator i cu hemodinamic instabil prin hemoragie
sever. Msurile de urgen impun asigurarea permeabilitii
cilor respiratorii, nlturarea factorilor care mpiedic
expansiunea pulmonar, ventilaie artificial, resuscitarea
cardiac i oprirea hemoragiei (toracotomie, laparotomie), n
primele 5-10 minute de spitalizare.
2. Politraumatizai ale cror leziuni nu impun msuri de extrem
urgen i care permit 1-2 ore pentru investigaii, precizri de
diagnostic.
3. Politraumatizai la care leziunile permit timp suficient pentru
precizare de sediu, diagnostic, gravitate i supraveghere pentru
ore i chiar zile.

Examenul clinic
Diagnosticul = acuzele, anamneza, mecanismul traumei, datele
examenului clinic la etapa de prespital, examenului clinic i
paraclinic la spitalizare i n dinamic
Anamneza: intervalul de timp,
circumstanele traumei (punct de
impact, natura agentului traumatic,
poziia
corpului
n
timpul
traumatismului), momentul traumei n
raport cu diferite acte fiziologice: ora
ultimei
alimentaii,
miciunea,
defecaia, consumul de alcool etc,
consecine secizate dup traumatism:
hematemez, melen, rectoragie,
hematurie etc.
Antecedente patologice: splenomegalie, ciroz hepatic, patologii ale
sngelui etc.

Examenul clinic
Examen general (ABC) puls, respiraie, T/A
Examen local: leziuni tegumentare (plgi, echimoze, escoriaii),
hematoame, evisceraii, eliminri patologice din plag, deformaii ale
toracelui, bazinului, membrelor etc.

Examenul clinic

I. Sindromul peritonitei n evoluie (durere, contractur muscular,


lipsa peristaltismului, semne peritoneale etc)
II. Sindromul hemoragiei intraabdominale (tahicardie, hipotonie,
anemie, dureri n abdomen, matitate deplasabil)
III. Asocierea ambelor sindroame

Examenul clinic

IV. Abdomenul acut traumatic fals rupturi incomplete ale


muchilor abdominali, fracturi ale coastelor inferioare cu revrsat
intrapleural,
traumatisme
vertebro-medulare,
traumatisme
craniocerebrale
V. Lipsa sindromului peritoneal (abdomen asimptomatic) n
prezena leziunilor organice viscerale oc sever, com
posttraumatic, leziuni medulare, etilism acut, narcomanie sau
administrarea narcoticelor, caexie la btrni etc.

Explorri paraclinice
Important! Examenele paraclinice n concordan cu starea
hemodinamicii, gravitatea i multitudinea leziunilor, posibilitilor
tehnice

Teste de laborator: Er, Hb, Ht, Le; Gr.sangvin Rh-factor;


sedimentul urinei (analize biochimice, coagulograma, gazele
sangvine etc)
Metode radiologice:
Radioscopia de ansamblu n ortostatism sau laterografia
Radiografia cu substane de contrast (cistografia, pielografia
intravenoas, uretrografia, vulnerografia)

Examinri radiologice

Pneumoperitoneum leziune de organ cavitar

Leziune retroperitoneal a vezicii urinare

Corp strin al toracelui

USG abdominal

Semne:
Lichid liber n abdomen
Dereglarea conturului organului parenchimatos
Hematomi intraparenchimatoi

TC abdominal

CT - scan
Avantaje:
metod neinvaziv
sensibilitate nalt
hemoragiile intraabdominale:
localizarea sursei i gradului de
leziune a organului, hematomi
intraparenchimatoi
informativ n leziunile
retroperitoneale

Dezavantaje:
metod costisitoare
sensibilitate limitat n leziunile
organelor cavitare

Laparoscopia

Lavaj peritoneal diagnostic (LPD) = Laparocenteza

Indicaii:
Incontien i suspecie la leziuni intraabdominale
Traumatisme multiple i oc
Traumatisme toraco-abdominale cu fracturi de coaste
inferioare
Trauma spinal
Intoxicaii i suspecie la leziuni intraabdominale

LPD
Criteriile laparocentezei pozitive
Indicii calitativi:
evident snge
bil
coninut intestinal
bacterii (bacterioscopia dup Gram)
Indicii cantitativi:
Eritrocite > 100 000 n 1ml
Le > 500 n 1ml
Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30ml de snge n
1000ml perfuzat
Alfa-amilaza > 175un/100ml
Crete bilirubina n dinamic
Crete ureea n dinamic

Angiografia

Algoritme de examinare a bolnavilor


cu traumatism abdominal nchis
A. Traumatism abdominal nchis cu hemodinamic
instabil
Examenul clinic
USG
Laparocenteza
negativ

microscopic pozitiv

evident pozitiv

Alt surs
a hemoragiei
Laparoscopia
SUPRAVEGHERE

LAPAROTOMIA

B. Traumatism abdominal nchis cu hemodinamic stabil

Examenul clinic
Examen Radiologic al spaiilor subdiafragmale

USG abdominal i/sau CT


Hemoperitoneum
evident

Hemoperitoneum
absent

Hemoperitoneum
ndoielnic

Tablou clinic
suspect

Laparoscopia
pozitiv

Laparotomia

negativ

Supraveghere

LEZIUNILE DIAFRAGMULUI
Frecven: 0,8 - 5,8%;
n trauma nchis circa 95% sunt
leziuni asociate

Etiologie:
plgi penetrante toraco-abdominale (arm alb, arm de foc)
accidentele de circulaie
cderile de la nlime

Leziune prin arm de


foc a diafragmei

LEZIUNILE DIAFRAGMEI

Simptomatologie:
insuficien respiratorie
insuficien cardiovascular
durere n torace i abdomen
semne de ocluzie intestinal (n caz de strangulare a
stomacului sau intestinului)

Investigaii:
Radiografia de ansamblu a toracelui
Radiografia de ansamblu a abdomenului
Examenul baritat al stomacului
irigoscopia de urgen
laparoscopie
toracoscopie

LEZIUNILE DIAFRAGMEI

Semne radiologice:
Neregularitatea conturului
diafragmului
Hernierea viscerelor abdominale n torace
Deplasarea mediastinului

LEZIUNILE DIAFRAGMEI

Investigaii adiionale:
Examenul radiologic baritat al stomacului
Irigoscopia

LEZIUNILE DIAFRAGMEI
Principiile tratamentului:
Hemostaz (laparotomie/toracotomie)
Managementul organelor lezate
Sutura/plastia diafragmei
Drenarea cavitilor pleurale i peritoneale

Suturi continue sau separate

n defectele mari aloplastie

Tratamentul chirurgical
86,7% - sunt diagnosticate la necropsie

la distan de traumatism - hernii posttraumatice cu risc de strangulare


Caz clinic: P.S, b/32 ani, f/o 1456/2007,

Prezint: dureri periodice n epigastru rebordul costal stng, vome periodice, dispnee
Antecedente: 4 ani n urm politraumatism prin accident de circulaie (strivire)

R-grafia toracic (peste 4 ani): Hernie diafragmal?

Examenul radiologic panoramic i baritat al


stomacului: hernie diafragmal paraesofagian

TC: plmnul stng comprimat


spre dreapta, hemitoracele
coninnd anse intestinale

Tratamentul chirurgical

Hernioplastie me

bicomponent
ULTRAPRO,
drenarea cavitii pleurale
perioada p/o favorabil
Externare la a 8 zi
Lezarea diafragmei trebuie suspectat!
plgile toracelui inferior i a abdomenului superior
accidente, katatraumatisme, striviri
Important! Trebuie neaprat exclus sau confirmat! prin examene paraclinice

LEZIUNILE STOMACULUI

Frecven: n traumatismele deschise - 6-12%;


n traumatismele nchise - 2-3%
Clasificare:
Nepenetrante
Penetrante
Transfixiante
Simptomatologie: identic cu tabloul clinic al ulcerului perforat

LEZIUNILE STOMACULUI

Investigaii:
Inspecia canalului vulnerant
n traumatismele deschise
Radioscopia de ansamblu a
spaiilor subdiafragmale
Laparocenteza
Laparoscopia

Pneumoperitoneum

LEZIUNILE STOMACULUI

Tratamentul:
Laparotomia de urgen
Excizia marginilor plgii, suturarea stomacului
intervenii de amploare (rezecii gastrice)
aspiraie nazogastric
terapie infuzional
antibioticoterapie
Mortalitatea: 17-46%

LEZIUNILE STOMACULUI

Secvene operatorii:
A - plag transfixiant a regiunii proximale a stomacului
B - excizia plgii
C - gastroplastie

LEZIUNILE DUODENULUI

Frecven: 1-5% cazuri (3/4 n traumatismele deschise)


38

24
9

9
5
28

29

Leziuni asociate - 95%

Mecanismul leziunii:
Compresie cu coloana vertebral
Deceleraie brusc

LEZIUNILE DUODENULUI
Simptomatologie:
n leziunile intraabdominale tabloul clinic identic celui n
perforaiile patologice ale tractului digestiv
n leziunile retroperitoneale - dureri moderate n hipocondrul
drept i regiunea lombar din dreapta;
flegmon retroperitoneal n evoluie;
ulterior apar semne peritoneale i de intoxicaie

Investigaii:
Radiografia de ansamblu a abdomenului
Examen radiologic al duodenului cu contrast hidrosolubil
FEGDS
Laparoscopia
Tomografia computerizat

LEZIUNILE DUODENULUI

CT: lichid
paraduodenal fr
extravazarea
contrastului din
duodenal

Pneumoretroperitoneum!

R-gr. cu contrast
hidrosolubil
extravazarea
contrastului n
afara cadrului
duodenal

LEZIUNILE DUODENULUI

Semne intraoperatorii (triada Laffite):


Hematom teroperitoneal

Emfizem retroperitoneal
Imbibiie bilioas retroperitoneal

LEZIUNILE DUODENULUI
Factorii care determin gravitatea leziunilor duodenului
Factorul

Leziune
uoar

Leziune
grav

Mecanismul traumei

plag de cuit

tr. nchis, arm


de foc

Dimensiunile leziunii

< 75% din circumferina


duodenului

> 75% din circumferina


duodenului

Localizarea

D3 - D4

D1 - D2

Intervalul de timp
traum-operaie

< 24 ore

> 24 ore

Lezarea coledocului,
pancreasului

absent

prezent

LEZIUNILE DUODENULUI
Tratamentul:
(variante de operaii)

n leziunile simple, solitare


sutur simpl i/fr
duodenostomie decompresiv

LEZIUNILE DUODENULUI

n leziuni complexe rezecii segmentare cu diferite


anastomoze (jejunal patch) i drenarea extern a cilor biliare
(colecistostomie, drenarea coledocului)

LEZIUNILE DUODENULUI

n leziunile severe, n deosebi, n cele diagnosticate tardiv


sutura leziunilor cu excluderea duodenului din pasaj prin
diverticulizarea acestuia sau rezecii gastrice econome,
drenarea extern a cilor biliare

LEZIUNILE DUODENULUI

n leziunile asociate ale duodenului i pancreasului rezecii


pancreatoduodenale
Mortalitatea: 6-29%, n traumatismele asociate - 45-54%

Tratamentul chirurgical

gr.I-II debridarea i sutura primar


gr. III-V operaii de excludere a duodenului din tranzit (flegmon retroperitoneal)
prin: diverticulizarea duodenului prin sutur la nivelul pilorului, procedee de drenaj
gastric i rezecie econom gastric sau transpoziie gastric retrocolic, asociate cu
decompresie biliar

P.C., 30 ani, f/o 19220/2007, 24 ore de la traumatism nchis

LEZIUNILE PANCREASULUI

Frecven:
1-3% cu tendin spre
ascensiune
n 90% - asociere cu
traumatisme ale altor sisteme i
organe

Simptomatologie:
Semne de hemoragie intraabdominal
Peritonit fermentativ
Stare de oc

LEZIUNILE PANCREASULUI

Investigaii:
Amilazemia
Amilazuria
Ultrasonografia abdominal
CT
Laparoscopia
CPGRE
Inspecia intraoperatorie

LEZIUNLE PANCREASULUI

USG abdominal
Majorare n dimensiuni
Reflectivitate redus
Contur neclar
Lichid n bursa omental

LEZIUNILE PANCREASULUI

LEZIUNILE PANCREASULUI

B
CT abdominal

A. leziunea pancreasului anterior de coloana


vertebral
B. pancreatit posttraumatic

CPGRE
extravazarea
contrastului din
cadrul ductului
Wirsung

LEZIUNILE PANCREASULUI
Principiile tratamentului:
asigurarea hemostazei
menajarea parenchimului pancreatic
drenarea adecvat a bursei omentale cu marsupializarea
pancreasului
decompresia cilor biliare
n leziuni severe (gr.III-V):
necrectomia cu abdominizarea i marsupializarea pancreasului
drenarea ambelor segmente ale Wirsungului
drenarea spaiului parapancreatic
decompresia cilor biliare
rezecia distal ale glandei (n ruptura distal a pancreasului)
Mortalitatea: 34 - 45%

LEZIUNILE PANCREASULUI

Drenarea bursei omentale

Rezecia distal a
pancreasului cu
prezervarea splinei

LEZIUNILE PANCREASULUI

LEZIUNILE FICATULUI

Frecven: 9,2-24%
Etiologie:
traumele deschise
traumele combinate
traumatismele asociate

LEZIUNILE FICATULUI

Simptomatologie:
Semnele hemoragiei interne
Stare de oc
Peritonit biliar
Investigaii:
Ultrasonografia abdominal
Laparocenteza
Laparoscopia
Tomografia computerizat
Angiografia
CPGRE

USG: leziuni ale ficatului

TC: Leziuni ale ficatului

CPGRE trauma ficatului


cu leziunea cilor biliare
(imagine postoperatorie)
B
CT: A) leziune traumatic a S7-8
B) leziune central a ficatului

LEZIUNILE FICATULUI
Tratamentul:
-n gr.I-II diatermocoagulare, aplicarea hemostaticelor cu
aciune local, suturi hemostatice, TNO
-n gr.III - diatermocoagulare, suturi hemostatice,
hepatotomia i suturarea selectiv a vaselor n plag,
tamponarea plgii cu oment pe piciorus, lig.hepatis teres,
rezecia hepatic atipic;
-n gr.IV-V - msurile pentru gr.III + tamponarea leziunii cu
mee de tifon (hepatostomia)
-n leziunile centrale, adnci, transfixiante - drenarea
coledocului
Mortalitatea s-a redus la 70-75%

LEZIUNILE FICATULUI

Hemostaz temporar

Manevra PRINGLE

Tamponarea manual a
plgii ficatului

Packing hepatic

LEZIUNILE FICATULUI

Hemostaz definitiv

Sutur primar

Plombaj cu oment pediculat

TRATAMENTUL: secvene operatorii

TRATAMENTUL NON-OPERATOR:
conduit n management
Mobilizare - timp de 5-10 zile dup traumatism
(Boone DC, et al., 1995)

Tratament conservativ
Monitorizare clinic i imagistic (USG, TC)
TC: Leziune gr. IV
(Mirvis, 1989)

TC peste 6 luni:
formaiune
hipodens n S6-7

USG peste 6 luni:


formaiune lichidian
n S6-7 80x65 mm

USG peste 12 luni:


formaiune lichidian
40x17 mm n S7

Scintigrafia ficatului
peste 12 luni de la
traumatism

TRAUMELE SPLINEI

Frecven: 17,5-23,4% (la 1/3 n trauma multipl)


Etiologie:

Loviturile directe
Fracturile coastelor inferioare din stnga
Cderile de la nlime

Accidentele de circulaie
Plgile penetrante toraco-abdominale sau abdomino-toracice

TRAUMELE SPLINEI

Simptomatologie:
Deosebim 3 forme clinice:
Forma supraacut - oc hemoragic sever
Forma acut - (cea mai frecvent):

- a) semne generale de hemoragie;


- b) semne locale abdominale
Forma cu evoluie n 2 timpi

TRAUMELE SPLINEI

Investigaii:
Ultrasonografia abdominal
Tomografia computerizat
Laparocenteza
Laparoscopia
Angiografia

Amploarea interveniei chirurgicale n traumatismele


splinei
Amploarea operaiei

Gradul
I - II

Aplicarea local a substanelor hemostatice

III

Sutur cu aplicarea omentului pe picioru, aplicaii


hemostatice: plase, teflon, TachoComb etc.

IV

Rezecia splinei, aplicaii hemostatice, splenectomia

Splenectomia

Mortalitatea: 23 - 40%

TRAUMATISMELE SPLINEI

Operaii organomenajante

Tratamentul: splenorafia+bioplombaj

ETAPELE SPLENECTOMIEI

a. Mobilizarea splinei (transecia lig.gastrolienal)


b. Mobilizarea splinei (transecia lig.splenocolic)

c. Prelucrarea hemostatic a hilului lienal

Piese operatorii:

LEZIUNILE INTESTINULUI

Frecven:
7,2-38% (mai frecvent fiind n traumele
deschise)

Etiologie:
Agresiune (arm alb, arm de foc)
Accidente de circulaie

LEZIUNILE INTESTINULUI

Simptomatologie:
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal - tabloul
clinic tipic perforaiilor tractului digestiv
Leziunile mezoului sau ale peretelui retroperitoneal
ale colonului dificulti n diagnosticare

Investigaii:
Examenul radiologic al abdomenului, laterografia
Laparoscopia
Inspecia minuioas intraoperatorie

LEZIUNILE INTESTINULUI

Tratamentul:
n leziunile gr.I-II - sutur transversal a intestinului
n leziunile gr.III - sutur sau rezecie de intestin
n leziunile gr.IV-V - rezecie de intestin cu aplicarea
anastomozei
n caz de peritonite difuze:
Derivaii externe pe intestinul subire (jejunostomie tip
Mikulicz, jejunostomie tip Maydl, ileostom terminal, etc.)
n leziunile prin arm de foc ale colonului (colostomie sau
exteriorizarea suturii prin peretele abdominal, rezecia
segmentului lezat cu o anastomoza primar sau o derivaie
extern)
Letalitatea: 6-22,2%

Variante de derivaii externe

Jejunostomie Mikulicz

Jejunostomie Maydl

Ileostomie terminal

LEZIUNILE INTESTINULUI (variante de operai)

Colostomie terminal sau biluminar


Exteriorizarea extraperitoneal a suturii pe colon

Concluzii
Traumatismele abdominale rmn n permanent cretere n ce
privete frecvena i constituie un capitol dificil al chirurgiei de urgen.
Rezolvarea traumatismelor abdominale necesit individualizare de vast
diapazon privind amploarea i tactica diagnostico-curativ determinat
de parametrii hemodinamicii i gradul de leziune a organului.
Rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale sunt n direct
dependen de: severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea
acestora cu leziuni ale altor sisteme; timpul scurs din momentul traumei
i tratamentul aplicat;
corespunderea msurilor de resuscitare
dereglrilor funcionale, provocate de traum; eficiena procedeelor
chirurgicale utilizate; starea premorbid a accidentatului.
manciu Lp (lez splinei).avi