Sunteți pe pagina 1din 128

DALAI CAMELIA

DALAI CIPRIAN
IGNAT-ROMANUL IOANA
PORUMB ANCA

ROMANUL CONSTANTIN
ORMENIAN ALINA
STANI BIANCA

NOIUNI DE PATOLOGIE ORAL


NOTE DE CURS

Editura Universitii din Oradea


2014

Refereni tiinifici:
Conf. Dr. Suciu Mircea
Conf. Dr. Pirte Adriana
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Noiuni de patologie oral note de curs/ Dalai
Camelia, Ignat-Romanul Ioana, Dalai Ciprian,
Romanul Constantin, Ormenian Alina, Stani
Bianca Oradea: Editura Universitii din Oradea,
2014
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-10-1281-7
I.
Dalai Camelia
II.
Ignat-Romanul Ioana
III.
Dalai Ciprian
IV.
Romanul Constantin
V.
Ormenian Alina
VI.
Stani Bianca

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA ESTE ACREDITAT DE CNCSIS


CONFORM POZIIEI 149.

Dr. Camelia Dalai


ef de lucrri
Facultatea de Medicin i Farmacie
Universitatea din Oradea

Dr. Ioana Ignat-Romanul


ef de lucrri
Facultatea de Medicin i Farmacie
Universitatea din Oradea

Dr. Ciprian Dalai


Asistent universitar
Facultatea de Medicin i Farmacie
Universitatea din Oradea

Dr. Constantin Romanul


Profesor universitar
Facultatea de Medicin i Farmacie
Universitatea din Oradea

Dr. Alina Ormenian


ef de lucrri
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure

Bianca Stani
Student
Facultatea de Medicin i Farmacie
Universitatea din Oradea

CUPRINS
CAPITOLUL 1 Examenul clinic al mucoasei bucale. Structura histologic normal a
mucoasei bucale. Mecanisme de aprare antiinfecioase la nivelul cavitii
bucale...........................................................................................................................................6
CAPITOLUL 2 Leziuni elementare ale mucoasei: tipuri clinice de leziuni, histopatologia
leziunilor
mucoasei,
variaii
ale
normalului
la
nivelul
cavitii
bucale.........................................................................................................................................20
CAPITOLUL 3 Afeciuni cu potenial de malignizare i afectiuni premaligne ale
mucoasei.....................................................................................................................................29
CAPITOLUL 4 Carcinomul de mucoas: etiologie, cauze, imunologia cancerului
debutant.....................................................................................................................................43
CAPITOLUL 5 Forme clinice de debut ale carcinomului.................................................53
CAPITOLUL
6
Tumori
de
origine
viral:
veruci,
papiloame,
condiloame.................................................................................................................................59
CAPITOLUL 7 Lichenul plan bucal i lupusul eritematos...............................................63
CAPITOLUL 8 Leziuni traumatice ale mucoasei. Efecte patogene asupra mucoasei.
Afeciuni imune ale mucoasei bucale, aftele bucale cronice recidivante, aftoza, Sindromul
Bechcet ......................................................................................................................................73
CAPITOLUL 9 Stomatite buloase ulcerative. Dermatoze autoimune. Reacii normale la
medicamente i materiale.........................................................................................................83
CAPITOLUL 10 Afeciuni bacteriene ale mucoasei bucale. Stomatita ulcero-necrotic.
Stomatita streptococic. Stomatita odontiazic.....................................................................91
CAPITOLUL 11 Manifestari bucale n sifilis i TBC...........................................................96
CAPITOLUL 12 Infecii micotice ale mucoasei bucale: candidoza bucal acut i
cronic......................................................................................................................................103
CAPITOLUL 13 Afeciuni virale cu manifestri bucale: herpes simplex, varicela, Zona
Zoster, herpangina, mononucleoza infecioas....................................................................109
CAPITOLUL 14 Manifestari bucale n Sindromul HIV i tratamentul stomatologic la
pacienii seropozitivi...............................................................................................................118

CAPITOLUL 1
Examenul clinic al mucoasei bucale. Structura histologic normal a
mucoasei bucale. Mecanisme de aprare antiinfecioase la nivelul cavitii
bucale.
1. 1 Examenul clinic al mucoasei bucale
Mucoasa bucal acoper structurile anatomice profunde tapind cavitatea bucal. Se
ntinde att pe prile dure ct i prile moi vecine, muchi, spaii topografice, esut celulogrsos. Uneori, mucoasa bucal constituie singur pereii unor spaii topografice (loji) precum
loja sublingual, recesus-ul lojei submandibulare. Se continu posterior cu mucoasa faringian.
Jonciunea cutaneo-mucoas se face de-a lungul unei zone cu aspect particular - rou de
buz.
Mucoasa bucal prezint anumite particulariti n funcie de zona pe care acoper.
Gingia
Este esutul care nconjoar dinii acoperind osul alveolar. Gingia este strns legat de
periost pe care l acoper pe toate suprafeele procesului alveolar. Gingia acoper i spaiile
interdentare unde d natere papilelor interdentare.
Gingia marginal este poriunea ataat de coletul dinilor dincolo de os alveolar. Are
un aspect neted.
Poriunea de gingie ce acoper procesul alveolar poart numele de gingie (mucoas
gingival) fix. Culoarea gingiei fixe este roz pal. Suprafaa ei este de cele mai multe ori
keratinizat datorit microtraumatismelor masticatorii.

Gingia fix
Spre baza procesului alveolar mucoasa devine lax nemaifiind fixat de periost i
trecnd treptat spre fundul de sac vestibular. Aceast poriune se numete mucoas mobil. Ea
este subire, fin, bogat vascularizat, de culoare mai nchis dect gingia fix. Pe versantul
extern mucoasa gingival mobil se continu cu cea a fundului de sac vestibular.

Mucoasa mobil
Mucoasa jugal i labial
Mucoasa jugal acoper faa intern, bucal, a obrazului, acoperind muchiul
buccinator i dublnd astfel peretele intern al lojii geniene. Mucoasa jugal este supl, mobil,
separat de muchiul buccinator printr-un strat de esut conjunctiv lax care se continu cu
submucoasa sau corionul.
Mucoasa jugal are o culoare roz-pal i e bogat vascularizat. Pe suprafaa sa se poate
observa uneori un pliu de esut de-a lungul planului de ocluzie numit linia alb jugal, care
poate fi mai mult sau mai puin proeminent, uneori keratinizat.
Deasupra liniei albe jugale, n dreptul molarului de 12 ani, se observ o proeminen de
dimensiuni variabile (4-7mm diametru) numit papila canalului Stenon (locul de deschidere al
glandei parotide n cavitatea bucal). Anterior de ea se poate observa n grosimea mucoasei un
mnunchi de vase (arteriole i venule) care constituie ramificaiile terminale ale arterei bucale.
Anterior, mucoasa jugal se continu fr o limit de demarcaie net cu mucoasa
buzelor (mucoasa labial).

Mucoasa jugal
Mucoasa labial acoper musculatura buzelor, ntre mucoas i musculatur existnd
numeroase glande salivare mici (accesorii) care bombeaz atunci cnd buza este rsfrnt
nafar. Uneori, mucoasa labial este abundent reprezentat formnd un contur suplimentar,
paralel cu roul de buz, ce d aspectul de buz dubl sau prolaps labial.

Mucoasa labial i frenul buzei

Mucoasa comisural, spre deosebire de restul mucoasei labiale, este fix pe planul
muscular subjacent (modiolul comisural).
Frenul buzei superioare i inferioare. Sunt dou plici de mucoas cu structur fibrilar
ce unesc buzele cu procesul alveolar.
Posterior, mucoasa jugal se continu cu mucoasa regiunii retromolare numit si
comisura intermaxilar". La acest nivel atunci cnd gura este larg deschis se observ una,
alteori dou plici verticale:
plica lateral sau extern este ridicat de fasciculul intern (sau tendonul intern)
al muchiului temporal care uneori se inser foarte jos pn aproape de trigonul retromolar.
plica medial sau intern este ridicat de ligamentul pterigomandibular, rafeu
fibros pe care se inser anterior muchiul buccinator, iar posterior muchiul constrictor superior
al faringelui (fasciculul pterigo-mandibular)
Aspectul mucoasei regiunii retromolare este foarte variabil, uneori foarte proeminent,
alteori foarte ters. ntre cele dou plici mucoase se observ un an vertical ters ce urc
aproximativ pn la jumtatea distanei dintre cele dou maxilare, numit lan retromolar.
Postero-medial mucoasa retromolar se continu cu mucoasa regiunii tonsilare.
Mucoasa regiunii tonsilare acoper fosa tonsilar fiind delimitat:
anterior de pilierul anterior amigdalian sau arcul palato-glos
posterior de pilierul posterior amigdalian sau arcul palato-faringian
Inferior, fosa tonsiliar este format din dorsul limbii n poriunea sa posterioar. ntre
aceste trei formaiuni se observ amigdala palatin de form i mrime variabile (1-4 cm
diametru), ovalar, alungit cu suprafaa mai mult neted, prezentnd nite adncituri numite
cripte".
Amigdala palatin este format dintr-un abundent esut limfoid. Mucoasa regiunii
tonsilare este de culoare roie mai nchis dect restul mucoasei bucale.

Mucoasa regiunii tonsilare

Orofaringele
Este vizibil posterior de pilierii amigdalieni. Mucoasa sa acoper muchii faringieni,
este de culoare roz nchis i conine acumulri de esut limfoid n coridor.
Limba
Este un organ specializat cu multiple funcii: masticaie, deglutiie, vorbire etc.
Mucoasa lingual acoper o structur muscular complex. Aspectul su este diferit pe
faa dorsal fa de faa ventral.
Faa dorsal prezint un aspect mat, rugos, datorit prezenei pe suprafaa ei a
numeroaselor papile mai mult sau mai puin keratinizate. Putem observa:
papile filiforme subiri i alungite
papilele fungiforme rotunjite, de 1-2mm diametru, de culoare rou mai nchis
diseminate printre papilele filiforme
la limita celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar se observ papilele
circumvalate n numr de 10, dispuse n form de V cu vrful dispus posterior i formnd V-ul
lingual; la vrful V-ului lingual se deschide foramen caecum, vestigiu al canalului tireoglos;
uneori, el se prezint ca un fund de sac, alteori ca un canal permeabil
pe marginea limbii, n poriunea posterioar, se observ papilele foliate (mici
fisuri verticale paralele ntre ele)
Printre papilele foliate i posterior de ele spre plica amigdalian se pot observa uneori
mici mase rotunjite, proeminente, numite foliculii limfatici ai amigdalei linguale". Aceti
foliculi (noduli) limfatici pot fi observai uneori i pe faa dorsal a limbii n 1/3 posterioar.
9

Faa dorsal a limbii prezint, n general, un aspect uniform. Uneori, ns, ea este
fisurat, plicaturat, aspect numit limb fisurat". Limba fisurat nu are o semnificaie
patologic, ea fiind o variant a normalului.

Aspectul normal al limbii


Faa ventral a limbii prezint o mucoas foarte subire, relativ transparent, prin
grosimea creia se pot observa frecvent venele sublinguale situate n submucoas, paralel cu
marginile limbii.
Pe linia median, mucoasa lingual formeaz frenul lingual, plic subire de mucoas
ce unete partea ventral a limbii cu planeul bucal, de grosime variabil. Cnd este gros sau
scurt, frenul lingual poate limita micrile limbii.
La baza frenului limbii, de o parte i de alta, pe planeul bucal, se observ dou
formaiuni proeminente la nivelul crora se deschid glandele sublingual i submaxilar,
numit caruncula sublingual.
Planeul bucal
Prezint o mucoas fin, foarte subire care acoper multiplele structuri anatomice din
profunzime.
Anterior, mucoasa planseului se continu dintr-o parte n alta a liniei mediane, separat
doar uneori de frenul limbii. Ea formeaz la acest nivel peretele superior al lojii glandei
sublinguale i se continu lateral cu mucoasa alveolar mandibular. Pe suprafaa mucoasei
planeului n cele 2/3 anterioare se observ o plic mai mult sau mai puin proeminent numit
plic sublingual". Ea este ridicat de canalul Warthon i de glanda sublingual pe care o
intersecteaz.

Planeul bucal
10

n 1/3 posterioar planeul lingual se ngusteaz foarte mult devenind practic un an


(sau chiar un spaiu virtual) numit anul paralingual". El se termin posterior cu plica glosoamigdalian, se continu medial cu mucoasa feei ventrale a limbii, iar lateral cu mucoasa
procesului alveolar mandibular din dreptul molarilor 2 i 3. La acest nivel mucoasa anului
paralingual formeaz singur peretele superior al lojii glandei submandibulare (recesus-ul
lojii).
Palatul dur
Mucoasa palatului dur are o culoare roz pal, este n general keratinizat i prezint un
aspect neuniform. n 1/3 anterioar este rugoas prezentnd rugile palatine", plici
transversale de mucoas ce pornesc dinapoia papilei retroincisive. n 1/3 posterioar are un
aspect neted. O mic foset poate fi observat
uneori n dreptul molarului 2 la locul de
emergen osoas a mnunchiului vasculonervos palatin mare. Uneori pe linia median
poate fi observat torusul palatin", formaiune
osoas alungit, de dimensiuni variabile.
Mucoasa palatinal este strns aderent de os
datorit continuitii corionului direct cu
periostul. n corion exist numeroase glande
salivare mici ale cror orificii de deschidere pot
fi uneori observate cu ochiul liber.
Torus palatin
Palatul moale
Continu posterior palatul dur formnd cu acesta un unghi ters. Mucoasa este de
culoare roz mai nchis, n submucoas existnd numeroase glande salivare mici. Pe linia
median, la limita cu palatul dur, se observ dou mici fosete numite foveole palatine".
Lateral, spre limita procesului alveolar i distal de el se poate observa uneori o proeminen
simetric, ridicat de hamulus-ul pterigoidian.

Palatul moale
11

Din punct de vedere structural, mucoasa bucal poate fi sau nu keratinizat. Mucoasa
keratinizat poate fi observat la nivelul gingiei fixe, palatului dur i liniei albe jugale.
Schroeder (1981) clasific mucoasa bucal n funcie de prezena keratinizrii astfel:
1) tip I - mucoas de acoperire (lining mucosa) la nivelul epiteliului palatului
moale, feei ventrale a limbii, planeului bucal, buzelor, obrajilor. Acest tip de mucoas
prezint un epiteliu nekeratinizat.
2) tip II - mucoas masticatorie - la nivelul palatului dur i gingiilor. Poate
prezenta ortokeratoz (palat) i parakeratoz (gingii)
3) tip III - mucoas specializat - la nivelul feei dorsale a limbii. Regiunea sa
anterioar poate prezenta un epiteliu cu ortokeratoz.
Epiteliul cavitii bucale mai poate fi mprit dup Sawaf (1991) n:
- epitelii de suprafa (de acoperire) - tapeteaz cavitatea bucal i protejeaz
structurile subjacente. Este ntotdeauna stratificat.
- epitelii profunde - de dou tipuri:
- epiteliu glandular
- epiteliu odontogen
1. 2 Structura histologic normal a mucoasei bucale
Are o structur asemntoare cu pielea cu deosebirea c nu prezint anexele acesteia
(glande sudoripare, sebacee, foliculi piloi).
Este format dintr-un epiteliu stratificat pavimentos i un corion (sau lamina propria)
de natur conjunctiv. Dei exist mici deosebiri de la o zon la alta, structura sa este, n mare,
aceeai.
Epiteliul
Are aproximativ aceeai grosime cu pielea, dar, spre deosebire de aceasta, prezint o
reea papilar mai adncit, mai accentuat. Epiteliul prezint 3-4 straturi:
1. Stratul bazal (germinativ) este cel mai profund, imediat vecin esutului conjunctiv
i este format din 1-2 rnduri de celule bazale. Aceste celule sunt de form cuboidal sau
alungit, prezint nuclei voluminoi ce se coloreaz intens, situai spre polul bazal al celulelor.
Stratul bazal se afl dispus pe o membrana bazal care l separ de esutul conjunctiv din
corion. n stratul bazal se pot observa destul de des mitoze celulare.
2. Stratul spinos se afl deasupra stratului bazal i este compus din 7-8 rnduri de
celule mai alungite: nucleii lor se coloreaz mai puin intens, motiv pentru care acest strat este
bine delimitat de stratul bazal. Celulele spinoase au un contur bine definit, cu spaii
intercelulare vizibile. Celulele par unite prin fine filamente citoplasmatice, numite puni
intercelulare Aceste fibrile, puni intercelulare, cu aspect de spini" au dat denumirea de strat
spinos. Pe msura apropierii de suprafa, celulele spinoase devin mai plate, mai turtite. n
stratul spinos, n general, nu se mai observ celule n mitoz.
3. Stratul granular este situat deasupra stratului spinos. Este compus din cteva
rnduri de celule turtite, coninnd n citoplasm granule colorate intens. Aceste granule conin
kerato-hialin. Acest strat nu este ntotdeauna prezent. El apare, n general, atunci cnd exist
i stratul cornos.
4. Stratul cornos (keratinizat) nu este ntotdeauna prezent la nivelul mucoasei. Are un
aspect nestructurat, compus din straturi suprapuse de keratin ce mai prezint pe alocuri urme
de nuclei picnotici, degenerai. Grosimea stratului cornos este foarte variabil n funcie de
12

zonele cavitii bucale. El este aproape absent la nivelul epiteliului planeului bucal, a feei
ventrale a limbii i a vlului moale (zone puin solicitate mecanic), la acest nivel stratul
granular fiind slab reprezentat sau absent. Stratul cornos este bine reprezentat la nivelul
palatului dur i gingiei fixe, zone mai intens solicitate mecanic, n aceste zone i stratul
granular fiind mai bine reprezentat.
Jonciunea epitelio-conjunctiv (linia de demarcaie ntre epiteliu i corion) nu este
linear i prezint un aspect vlurit, ondulat. Se mai numete i reea papilar.
Se compune din prelungiri ale epiteliuiui (prelungiri interpapilare) alternnd cu papile
ale corionului. Reeaua papilar a epiteliului este mai accentuat dect cea a pielii.
Epiteliul este separat de corion printr-o membran bazal, care este o condensare, o
densificare a substanei fundamentale a conjunctivului subjacent. Ea are o grosime de cca. 600
i nu este vizibil la coloraiile uzuale din microscopia optic.
Electronomicroscopic se compune din 2 straturi:
lamina densa situat spre conjunctiv, prezentnd o structur fibrilar
lamina lucida situat spre celulele bazale
Lamina densa este format din fibrile de reticulin i colagen ce se continu cu cele din
corion sau sunt ancorate de acestea. Pe ea se fixeaz celulele bazale prin hemidesmozomi.
(HD).
Celulele migratorii din epiteliu sunt celule imunocompetente, cu funcie de
supraveghere" imunitar ce nu aparin epiteliului:
limfocite T
macrofage
celule Langerhans
Corionul (submucoasa)
Este compus din esut conjunctiv i are rolul de a fixa epiteliul de structurile profunde
osoase sau musculare.
Din punct de vedere topografic se mparte n:
corionul superficial sau papilar imediat sub epiteliu, n zona reelei papilare
corionul profund, situat sub corionul superficial spre structurile subjacente
Grosimea corionului variaz n funcie de zonele studiate: uneori este foarte ngust
continundu-se practic cu periostul (gingie fix, palat dur), alteori este gros, bine reprezentat ca
n cazul mucoasei labiale i jugale.
Structura corionului este aceeai cu a unui esut conjunctiv: fibre i celule dispuse ntr-o
substan fundamental, vase i nervi.
Fibrele sunt reprezentate de fascicule dense de colagen i reticulin.
Celulele sunt reprezentate n principal de fibroblati (celule mari, de form alungit,
fuziforme), macrofage, limfocite T i B, melanocite i celule dendritice.
Vasele sunt bine reprezentate: n corionul superficial fiecare papil prezint un ax
conjunctivo-vascular format dintr-o arteriol, reea capilar, o venul, vase limfatice i fibre
venoase, vascularizaia papilelor fiind de tip terminal; n corionul profund fiecare papil
prezint o reea vascular bine reprezentat din care pleac i la care se termin reeaua
papilar. Pereii vasculari prezint celule endoteliale alungite, cu nucleu excentric ce bombeaz
n lumen. n corion mai pot fi observate numeroase glande salivare mici.

13

Ultrastructura mucoasei bucale


Este foarte asemntoare cu cea a pielii. Celulele epiteliale sunt unite ntre ele prin aa
numitele ,,sisteme de adeziune", iar cele bazale ader la membrana bazal printr-un sistem
complex de coeziune numit complex bazal". Acest sistem complex separ epiteliul de corion,
permind n acelai timp att schimburile cu patul vascular, ct i circulaia celulelor
imunocompetente din corion spre epiteliu i napoi.
I. Adeziunea celulelor epiteliale
Este asigurat pe de o parte de anumite structuri specializate de membran
(desmozomii), iar pe de alt parte de ctre o serie de proteine specifice cu rol n adezivitatea
intercelular (cadherinele: desmoglein, desmocolin, desmoplakinele i plakoglobin).
Desmozomii constituie jonciuni cu funcie de adeziune celular ce unesc
keratinocitele. Placa electronodens vizibil electronomicroscopic conine desmoplakina I i II
i plakoglobulina, ea fiind strns conectat cu filamentele de citokeratin care constituie
scheletul celular.
Spaiul intercelular conine glicoproteine (aa-zisul ciment intercelular) care servesc
drept liganzi unor molecule de adeziune din superfamilia integrinelor, rspndite pe suprafaa
membranei celulare i care contribuie la rndul lor la adeziunea intercelular.
Exprimarea pe membran a acestor molecule de adeziune este reglat de nivelul Ca2+
citoplasmatic. Dintre moleculele de adeziune cu rol important n adeziunea intercelular se pot
enumera integrinele a21 i a31. Integrinele 1, P-cadherinele, vinculina i desmoplakina
interconecteaz E-cadherina, o protein calciu-dependent, contribuind astfel la adeziunea
dintre keratinocite. Cadherinele desmozomale n conexiune cu unele integrine se adaug
legturilor menionate mai sus. Adeziunea celulelor la esutul conjunctiv subjacent este
asigurat de ctre o structur proteic complex, stratificat, coninnd multiple molecule de
adeziune, numit zona membranei bazale sau complexul bazal (M.B.Z.).
II. Complexul bazal
Membrana bazal este format dintr-un strat superficial electrono-transparent numit
lamina lucida (L.L.) i un strat profund mai opac, cu structur fibrilar, numit lamina densa
(L.D.).
A. Lamina lucida
Este un strat de natur proteic ce conine o serie de glicoproteine cu rol fundamental n
fixarea celulelor bazale. Dintre acestea, laminina i epiligrina constituie liganzi extracelulari
pentru integrinele a31 i a64 situate pe membrana celulelor bazale.
Antigenul pemfigoidului bulos, o protein analoag cu desmoplakina I, joac un rol
important n sistemul joncional celul bazal - membran bazal.
Complexul joncional al hemidesmozomilor de la nivelul polului inferior al membranei
celulelor bazale este structura fizic primar de adeziune a acestor celule la complexul bazal
(B.M.Z). Dei morfologic ei sunt asemntori desmozomilor din structurile de adeziune
intercelulare, ei se deosebesc biochimic de acetia din urm. Hemidesmozomii par a fi alctuii
din dou complexe de adeziune:
1. Complexe stabile de ancorare - sunt cele mai importante componente ale acestui
sistem. Ele constau din filamente de citokine intercitoplasmatice legate de antigenul
pemfigoidului. conectat la rndul su de 4 integrinele de membran. Lanurile de integrine 5
sunt alte componente transmembranare care se leag de laminina i epiligrina din lamina lucida
(L.L.), liganzii lor din matricea extracelular.
14

2. Adeziunile focale sunt asociate complexelor actin - talin care sunt legate de
integrinele a31. Ele interacioneaz cu proteinele din matricea extracelular i se pare c joac
un rol important n facilitarea migraiei celulare.
B. Lamina densa
Sub lamina lucida se gsete un al doilea strat al membranei bazale, mai gros i
electronodens numit lamina densa. Este alctuit din colagen de tip IV. Fasciculele de colagen
de tip VII numite fibre de ancorare pornesc de la nivelul laminei densa spre colagenul neutru
din corion de care se leag. Colagenul de tip VII prezint o structur special avnd:
un domeniu non colagenic globular, care i permite aderarea la colagenul de tip IV din
lamina densa
un domeniu terminal colagenic, prin care se fixeaz la colagenul din corion
Astfel, stratul bazal este solidarizat la conjunctivul subjacent prin sistemul proteic
complex al membranei bazale, alctuit din straturi suprapuse care ader unul la cellalt.
III. Celulele bazale din stratul germinativ
Sunt unite ntre ele prin pliuri ale membranei i desmozomi numeroi. Celulele bazale
sunt fixate la membrana bazala prin hemidesmozomi.
Desmozomii sunt structuri specializate ale membranei cu rol n adeziunea intercelular.
Pot fi observai pe membranele adjacente a dou celule. Sunt compui dintr-o zon central
sau plac electronodens, zon n dreptul creia membrana este ngroat. De la aceast zon
pornesc spre interiorul celulei fascicule de tonofilamente care se ancoreaz n matricea
citoplasmatic.
Celulele bazale se fixeaz de membrana bazal numai printr-o jumtate de astfel de
structur, numit hemidesmozom, a crui structur a fost descris mai sus.
Jonciunile strnse sunt alte structuri cu rol n fixarea intercelular. Apar ca zone n
care membrana a dou celule vecine fuzioneaz, cu obliterarea spaiului intercelular.
Citoplasma celulelor bazale conine organitele celulare uzuale: mitocondrii, lizozomi,
aparat Golgi, ribozomi liberi i reticul endoplasmatic rugos.
Nucleul prezint o membran, deci un contur puin plicaturat i civa nucleoli.
IV. Celulele stratului spinos
Apar modificate fa de celulele bazale. Astfel, n citoplasm se observ acumulri de
glicogen i numrul de tonfilamente crete.
n mucoasa nekeratinizat, celulele stratului spinos apar mai turtite i conin numeroase
granule de diametre variabile care nu sunt granule tipice de keratohialin, lizozomi i alte
particule limitate de o membran, numite keratinozomi (corpi Odland).
Celulele de suprafa prezint semne de degenerare: vacuolizri, dispariia organitelor
i i pierd glicogenul perinuclear.
Mucoasa keratinizat prezint unele particulariti. Stratul bazal prezint desmozomi
mai numeroi i un numr mai mare de organite celulare. Membrana bazal este mai groas,
prezentnd uneori chiar mai multe straturi. n celulele stratului spinos coninutul de ribozomi i
tonofilamente este mai mare. Microgranulele sunt mai numeroase, mai dense i au aspect striat,
iar jonciunile intercelulare sunt mai strnse.
Stratul granular apare bine definit, conine fascicule dense de tonofilamente i cteva
organite celulare.
15

V. Stratul cornos
Este comparabil cu cel al pielii, dar compus din mai puine straturi (5-10 fa de 15 sau
mai multe ale pielii). Const din straturi aplatizate de proteine fibroase (keratina), iar jonciuni
desmozomale nu mai exist. Organitele celulare dispar, membranele fostelor celule sunt foarte
ngroate. Uneori, mai pot fi observai rari nuclei. Granule neregulate de keratohialin pot fi
observate n celulele aplatizate de sub stratul cornos.
Pierderea structurii celulare normale i prezena granulelor mari de keratohialin sunt
caracteristice pentru stratul granular chiar dac acesta nu este observat constant n microscopia
optic.
n afar de structurile menionate mai sus, n epiteliul bucal mai pot fi observate:
a) Melanocite - celule pigmentare cu aspect dendritic, ramificat, asemntoare cu
celulele din piele. Se situeaz la nivelul stratului bazal.
b) Celule Langerhans - sunt celule imunocompetente care nu aparin epiteliului,
aflndu-se aici doar n trecere.
Prezint un aspect dendritic, ramificat, o citoplasm clar, fr melanozomi n care se
gsesc unele organite caracteristice n form de rachet sau de bastona cu structur
bilaminar, numite granulele lui Birbeck. Prezint un nucleu adnc lobulat, cerebriform i nu
prezint desmozomi, fapt ce dovedete mobilitatea acestor celule.
1. 3 Mecanisme de aprare antiinfecioase la nivelul cavitii bucale
Cavitatea bucal este colonizat de o mare varietate de germeni, cei mai muli sunt
comensuali, dar pot deveni patogeni atunci cnd reactivitatea organismului scade.
Odat cu alimentele, n cavitatea bucal pot ptrunde microorganisme strine de flora
bucal obinuit, dintre care unele prezint o virulen deosebit (exemplu: streptococul betahemolitic).
Fa de aceste agresiuni, cavitatea bucal are mai multe bariere de aprare:
1) saliva
2) integritatea mucoasei bucale
3) esuturile limfoide bucale i mecanismele imunitare de aprare din mucoas
(sistemul imun al mucoasei)
1) Saliva
Curirea mecanic a cavitii bucale (CB) prin aciunea muchilor limbii i obrajilor
n timpul masticaiei i deglutiiei ocup un rol important n meninerea igienei cavitii bucale
i dinilor. Aceast aciune este facilitat de saliv. Sunt, astfel, nlturate, prin nghiire
resturile alimentare, bacteriile, celulele descuamate.
n gur exist un flux salivar continuu, care fr o stimulare suplimentar este de
20ml/or. El crete considerabil n prezena alimentelor i masticaiei. Fluxul salivar scade
considerabil n deshidratri, stri febrile sau n urma unor tratamente medicamentoase.
Cantitatea secretat zilnic este de cca. 500 ml.
Rolul de aprare al salivei se mai exercit i prin substanele active pe care le conine.
n saliv exist mai muli factori activi, enzime sau alte substane cu rol de inhibare sau
distrugere a microorganismelor:
1. Lizozimul sau muramidaza este o enzim cu aciune bactericid prin aciunea de
desfacere a acidului N-acetil muranic din capsula bacterian. Este de natur proteic i se mai

16

gsete n lacrimi sau la nivelul leucocitelor. Rolul su nu este perfect cunoscut. Intervine n
controlul multiplicrii microorganismelor comensuale ale cavitii bucale mpreun cu Ig A.
2. Peroxidaza este o enzim cu rol n inhibarea enzimelor glicolitice pentru anumite
tulpini de streptococ sau Lactobacilus Acidophilus.
3. Lactoferina este o protein ce se gsete n saliva i lapte. Are un efect bacteriostatic
asupra unui spectru larg de germeni, prin scderea fierului liber din mediu, necesar dezvoltrii
acestora.
4. Complementul, n special C3, a fost detectat n saliv. Cel mai probabil, el provine
din exudatul din fundul de sac gingival. Rolul su nu este perfect elucidat, ntruct Ig A-ul
salivar nu este capabil s fixeze i s activeze complementul.
5. Leucocitele se gsesc n numr foarte mare n saliv, i au originea n snge i
migreaz n cavitatea bucal pe la nivelul fundului de sac gingival. 98-99% din ele sunt PMN
i doar 1% limfocite. Nu se cunoate exact rolul lor ntruct saliva este un mediu hipoton care
le influeneaz activitatea.
Ig A-ul salivar este imunglobulina prezent n cea mai mare cantitate n saliv. Ig G i
Ig M se afl n concentraie mult mai mic, aproape nesemnificativ. Ea este sintetizat la
nivelul celulelor glandelor salivare i nu filtrat" din snge la nivelul acestora.
Ig A-ul secretor se compune din mai multe subuniti:
- moleculele de Ig A (GM 160000) - dou molecule se cupleaz ntre ele printrun polipeptid cu GM 15000 daltoni numit lan J
- componenta secretorie (SC) e un polipeptid de cca. 80000 daltoni GM, care se
leag de dimerii de Ig A prin puni disulfidice
Att moleculele de Ig A ct i lanul J sunt sintetizate la nivelul plasmocitelor din
infiltratul fiziologic observat n glandele salivare. Dimerii Ig A iau natere tot la nivelul acestor
celule prin fixarea lanului J la gruparea Fc a lanurilor de Ig A.
Este interesant de constatat c cele mai multe plasmocite din glandele salivare
sintetizeaz dimeri Ig A i nu lanuri simple.
Componenta secretorie este sintetizat la nivelul celulelor epiteliale secretorii ale
acinilor salivari, nivel unde are loc i fixarea sa pe dimerii Ig A lan J. Ansamblul astfel format
este apoi transportat n lumenul glandular i apoi eliminat n cavitatea bucal.
Originea limfocitelor B secretoare de Ig A ar fi n esutul limfoid intestinal (plcile
Peyer, GALT) de unde migreaz spre glandele salivare i alte glande secretorii (lacrimale,
mamare) pe cale hematic. Aici, odat cantonate se transform n plasmocite secretoare de
IgA.
Activarea celulelor B se face de ctre diferite antigene din tractul digestiv, pinocitate de
celulele epiteliale i ajunse apoi la nivelul structurilor limfoide intestinale (GALT). Limfocitele
activate trec din ganglionii mezenterici n canalul toracic, apoi n circulaia sangvin i, de
acolo, n glandele mai sus menionate.
Ig A secretor ajuns din glandele salivare pe suprafaa mucoasei ader la celulele
epiteliale posibil printr-un receptor specific pentru gruparea FC. Ig A este mult mai rezistent la
degradarea proteolitic de ctre hidrolazele bacteriene dect alte imunoglobuline. El este astfel
un mjioc ideal de protecie a mucoaselor mpotriva colonizrii microbiene (numit i vopsea
antigenic).
Prin mucoasele protejate astfel, absorbia antigenelor microbiene sau alimentare se face
mult mai greu, evitndu-se astfel suprasolicitarea sistemului imun sau apariia unor eventuale

17

reacii alergice. Ig A mpiedic, de asemenea, aderena germenilor la mucoas (prin


combinarea cu acetia). Ig A secretor are, de asemenea, rolul de a neutraliza particulele virale.
2) Integritatea mucoasei bucale
Mucoasa bucal indemn constituie o barier eficient contra ptrunderii
microorganismelor n profunzimea esuturilor sau n circulaie. Prezena keratinei ar putea fi o
explicaie a acestei observaii.
n stratul spinos i granular granulele citoplasmatice observate electrono-microscopic
(keratinozomii) i vars coninutul n spaiile intercelulare formnd astfel o barier ce
mpiedic ptrunderea diferitelor substane.
3) esuturile limfoide bucale i mecanismele imunitare de aprare din mucoas
(sistemul imun al mucoasei)
Circuitul imunitar amigdalian ar fi urmtorul: antigenul ptrunde prin epiteliu, n
special prin cel criptic (fapt ce face ca numai antigenele locale s ptrund n acest organ),
anticorpii i celulele sensibilizate ies prin epiteliul amigdalian avnd astfel o funcie de aprare
local imediat, protejnd intrarea att n cile digestive ct i n cele respiratorii superioare.
Prin actul deglutiiei att anticorpii ct i celulele imunitare sunt rspndite att n gur ct i n
faringe.
1. Amigdalele linguale se prezint sub forma unor mici proeminene nodulare pe
suprafaa limbii, situate napoi sau lateral de V-ul lingual, cu dimensiuni de cca 3-5 mm
diametru. Epiteliul coboar n masa limfoid producnd cripte n fund de sac.
Ductele unor glande salivare mici se deschid n aceste cripte. Saliva spal astfel
criptele, antreneaz cu ea att anticorpi secretai i celule imuno-competente ct i resturile
acumulate aici, protejnd astfel de infecie aceste spaii.
Ca i n cazul amigdalelor palatine se pot observa noduli limfatici cu centri germinativi
i arii perifoliculare formate din infiltrate celulare difuze. Se pare c funcional sunt similare
amigdalelor palatine.
2. Amigdala faringian este o simpl mas de esut limfoid situat sub mucoasa nazofaringelui i fiind astfel n afara cavitii bucale. Ea completeaz inelul limfatic al lui
Waldeyer" mpreun cu civa foliculi peritubari.
3. Aglomerrile (masele) limfatice, submucoase au fost observate sub forma unor mase
de esut limfatic n submucoasa palatului moale, planeului bucal, feei ventrale a limbii i
uneori a obrazului i buzelor. Se prezint ca mase unice, mici de esut limfatic, cu o cript
central cptuit cu epiteliu pavimentos stratificat. Histologic, aceste mase sunt similare cu
esutul tonsilar.
Deseori, n submucoasa (corion), poate fi observat un strat difuz de limfocite; este
posibil ca atunci cnd sunt activate, aceste celule s prolifereze genernd mici mase limfoide.
4. esutul limfoid al glandelor salivare att n glandele salivare mici, ct i n cele
accesorii pot fi observate mase de celule limfatice (limfocite, plasmocite). Apar sub forma
unor mici aglomerri localizate, vecine ductelor salivare sau rspndite printre acinii
glandulari. Cele mai multe celule produc Ig A, mai puin Ig M sau Ig G. Astfel, pare probabil
c cea mai mare parte din Ig A-ul salivar este secretat la acest nivel de ctre plasmocitele
observate n aceste aglomerri. Acest Ig A este dimeric spre deosebire de cel seric care este
monomeric.

18

5. esutul limfoid gingival se prezint sub forma unui infiltrat subepitelial relativ puin
dens n stare normal. Este compus din limfocite, plasmocite i macrofage. Structura acestui
infiltrat se schimb n mod dramatic odat cu apariia i acumularea plcii bacteriene. Astfel,
dac n sngele circulant raportul celule T/celule B este 4/1, n fluidul din fundul de sac
gingival el devine 1/3. Concomitent apar aglomerri de plasmocite vecine fundului de sac
gingival i perivascular. Treptat, corionul din ntreaga gingie apare infiltrat cu astfel de celule.
Proliferarea acestor celule are loc fie n ganglionii regionali ca urmare a unui rspuns
imun secundar, apoi sunt dirijate la nivelul gingiei, fie limfocitele locale sunt stimulate i
prolifereaz pe loc" sub aciunea antigenelor bacteriene din placa bacterian.

19

CAPITOLUL 2
Leziuni elementare ale mucoasei: tipuri clinice de leziuni, histopatologia
leziunilor mucoasei, variaii ale normalului la nivelul cavitii bucale
Leziunile clinice ale mucoasei bucale sunt produse de diferite noxe fizice, chimice,
biologice, capabile s produc alterri ale mucoasei. Aceste modificri patologice numite
leziuni elementare pot prezenta cteva forme clinice distincte. Deseori acelai tip de leziune
poate fi produs de o varietate de ageni patogeni, n general aspectul clinic al leziunilor
nefiind suficient pentru punerea diagnosticului. Istoricul afeciunii, dispoziia leziunilor i
afeciunile asociate, pot facilita diagnosticul. Pentru precizarea sa ns, este necesar, de cele
mai multe ori, un diagnostic histopatologic.
2. 1 Tipuri clinice de leziuni
Sunt destul de reduse ca numr unele de altele fiind ntlnite att pe piele ct i pe
mucoas. Prin asociere ns, dau natere la aspecte lezionale complexe, mai mult sau mai puin
specifice pentru diferitele afeciuni ale mucoasei.
1. Macula este o zon circumscris, plan, de coloraie diferit dect cea a mucoasei
avnd diametre variabile de la 1-2 mm pn la civa centrimetri. n general, au o culoare mai
nchis dect mucoasa normal i pot fi roii, roii brune sau brune spre negru. Pot prezenta un
contur net sau mai puin bine delimitat.
2. Papula este o leziune redus, bine circumscris, cu diametre de l-5 mm. Are o form
rotund sau oval, iar suprafaa sa poate fi rotunjit, ascuit sau plat. Culoarea lor este albcenuie sau roz. O erupie papular const ntr-un numr mare de papule, extinse pe o arie mai
mult sau mai puin ntins i avnd dispoziii diferite. O erupie papular poate fi uneori foarte
dens, leziunile conflund n plci sau reele.
3. Plci sau placarde sunt leziuni mai mult sau mai puin proeminente, ferme, bine
delimitate, de culoare gri-albicioas sau roietic avnd dimensiuni de la 5 mm pn la civa
cm. Suprafaa lor poate fi rugoas sau neted, fisurat sau uneori cu aspect verucos.
Consistena lor poate fi supl, asemntoare mucoasei sau mai crescut, mai aspr.
4. Vezicula este o mic leziune circumscris (2-5 mm) proeminent, ce conine o
acumulare de lichid. Ea este acoperit de un epiteliu subiat (membran vezicular). Coninutul
veziculelor poate fi clar sau roietic n funcie de severitatea reaciei inflamatorii de la baza
veziculei. Prin ruperea membranei acoperitoare, vezicula se transform n ulceraie.
5. Bula este o leziune vezicular mare (5 mm pn la civa cm). Membrana
acoperitoare sau tavanul bulei poate fi mai subire sau mai groas, n funcie de caracterul
intraepitelial al leziunii. O bul poate rezulta din confluarea mai multor vezicule sau poate
evolua direct ca atare.
6. Pustula este leziune vezicular cu coninut purulent. Apare rar la nivelul cavitii
bucale.
7. Eroziunea este o pierdere de substan a mucoasei, ce nu afecteaz stratul
germinativ, cu un contur neregulat sau linear, de culoare roie datorit vascularizaiei din
corion, mai vizibil prin epiteliul subiat.
8. Ulceraia este o pierdere de substan (sau defect al mucoasei) cu ntreruperea
ntregului epiteliu i a corionului mucoasei. Mrimea lor poate varia de la civa mm pn la
peste lcm n diametru.

20

Marginile ulceraiei pot fi nete sau anfractuoase (neregulate), plane sau reliefate, pot
avea un aspect proliferativ.
Fundul (sau podeaua) ulceraiei este compus din esut conjunctiv i fibrin cu un
infiltrat de polimorfonucleare. Poate avea un aspect proliferativ granular sau un aspect glbuipurulent sau alb glbui, esuturile vecine pot avea o coloraie normal sau congestiv
eritematoas.
Consistena unei ulceraii este variabil. Ulceraiile cronice din cauza infiltratului
inflamator din baz pot avea o consisten mai crescut. Ulceraiile maligne sunt indurate, iar
baza lor este prost delimitat spre profunzime. Multe ulceraii, ns nu au consistena
modificat fiind suple, elastice.
9. Atrofia este o subiere a epiteliului pe suprafee mai limitate sau mai extinse. Zonele
de atrofie pot fi difuze sau bine delimitate. Uneori, sunt ceva mai deprimate dect epiteliul
vecin. Prezint o culoare roie-roz datorit vascularizaiei din corion, mai vizibile prin epiteliul
subire.
10. Leziunile granulare sunt leziuni de culoare roie-nchis sau rou viu, cu aspect
proliferativ. Suprafaa lor prezint mici proeminene, proliferri de 1-3 mm diametru i de
obicei este mai ridicat dect mucoasa vecin.
11. Nodulul este o leziune circumscris, proeminent, a mucoasei cu diametrul de
5mm-2cm, ce rezult din mpingerea mucoasei nafar de ctre o mas bine delimitat de esut
subjacent (esut conjunctiv, esut glandular, esut tumoral etc.).
12. Tumora este o leziune proliferativ de mrime variabil ce pornete de la nivelul
mucoasei, avnd tendina de cretere fie n afar, fie spre profunzime. Aceste leziuni cuprind
neoplasmele adevrate cu trsturi histologice specifice i pseudotumori cum sunt granulomul
piogen, epulisul etc.

Hipertrofie gingival i epulis la gravide


Tumorile epiteliale pot fi benigne sau maligne, n general, aspectul clinic fiind
insuficient pentru diagnostic diferenial.
Tumorile benigne au, n general, o suprafa mai regulat, sunt mobile pe planurile
profunde, au un contur mai bine delimitat la palpare.
Tumorile maligne au deseori o suprafa neregulat, ulcerat i tind s fie fixate pe
planurile profunde.

21

Tumor de buz

Tumor de limb

Localizarea i durata leziunilor


Sunt elemente importante, alturi de aspectul clinic n schiarea unui diagnostic
preliminar. Exemplu: o erupie vezicular n regiunea posterioar a gurii i orofaringelui poate
sugera o herpangin, n timp ce o erupie similar n partea anterioar a gurii i la nivelul
gingiei este mai semnificativ pentru o stomatit herpetic. Durata i caracterul recidivant al
leziunilor pot fi sugestive pentru anumite afeciuni (cum ar fi aftoza bucal). Dispoziia
simetric indic, de multe ori, un lichen plan.
2. 2 Histopatologia leziunilor mucoasei
Modificrile histologice ale mucoasei rareori pot constitui baza unui diagnostic
definitiv, fr o corelaie cu leziunile clinice. Ele pot pune n eviden modificri tisulare la
nivelul epiteliului i corionului.
2. 2. 1 Leziuni histologice ale epiteliului
1. Hiperkeratoza este o ngroare anormal a stratului cornos. Clinic se traduce printro leziune alb a mucoasei care nu poate fi ndeprtat prin tergere. Gradul de opacitate al
leziunii keratozice este variabil, n funcie de grosimea stratului keratinizat. Ea variaz de la un
alb-gri opalin, translucid pn la un alb intens ca zpada". Microscopic, putem distinge
ortokeratoz (ngroarea stratului cornos fr persistena nucleilor) i parakeratoz (ngroarea
stratului cornos cu prezena nucleilor (n stratul exfoliator)). Parakeratoza trdeaz un ritm
mitotic mai crescut al epiteliului cu o maturare insuficient (anormal). Prezena keratozei la
nivelul mucoasei bucale este un fapt anormal cu excepia zonelor n care ea apare ca o adaptare
fiziologic la solicitrile mecanice din timpul masticaiei.
2. Acantoza reprezint ngroarea, creterea rndurilor stratului spinos de la 7-8 la
peste 15 rnduri de celule; se datoreaz unui ritm mitotic accelerat, se poate nsoi de o
jonciune epitelio-conjunctiv neregulat.
3. Atrofia este o subiere de ansamblu a epiteliului produs, n special, pe seama
stratului spinos. Acesta poate prezenta uneori ntre 2-3 rnduri de celule. Stratul bazal, dei, n
general, n suferin, este prezent.
4. Spongioza este o lrgire a spaiilor intercelulare din stratul spinos (edem
intercelular).

22

5. Acantoliza este o pierdere a coeziunii celulelor din stratul spinos, ce duce la o


separare a celulelor ntre ele. Prin acantoliz se poate ajunge la un clivaj intraepitelial cu
formarea unor vezicule sau bule intraepiteliale.
6. Degenerescena hidropic sau vacuolar este o vacuolizare a celulelor din stratul
bazal, care apar ca celule goale cu aspect clar, cu un nucleu picnotic mpins spre periferie sau
chiar absent. Acest proces patologic are loc pe arii mai mult sau mai puin ntinse.
7. Papilomatoza (adncire mare a reelei papilare) se caracterizeaz printr-o adncire
de amploare variabil a prelungirilor interpapilare n corionul subjacent. Acest fenomen d un
aspect de reea papilar adncit neregulat. Cnd acest proces patologic este foarte accentuat
avem de-a face cu aa-zisa hiperplazie pseudoepiteliomatoas. Prelungirile interpapilare
ptrund foarte profund n corion, lsnd impresia unor cordoane celulare ce invadeaz esutul
subjacent, aa cum se ntmpl n cazul unui carcinom invaziv. Prezena unei membrane bazale
intacte i a unor celule normale ca form, mrime i tinctorialitate departajeaz diagnosticul.
Deseori aceast modificare este nsoit de acantoz.
8. Atipiile celulare/displazia epitelial
Atipiile celulare sunt modificri celulare izolate ce pot precede apariia carcinomului
epitelial. Displazia este totalitatea sau suma atipiilor celulare dintr-o leziune epitelial. Pot fi
clasificate n displazii uoare, medii sau severe mergnd pn la carcinom n situ" (carcinom
intraepitelial) (pentru detalii vezi capitolul leziuni premaligne).
9. Necroza este distrugerea epiteliului i nlocuirea sa cu o mas de esut amorf,
necrotic.
2. 2. 2 Modificri ale esutului conjunctiv din corion
1. Infiltratul inflamator reprezint aglomerrile celulare formate din limfocite,
plasmocite, histiocite, macrofage i polimorfonucleare, ce pot fi prezente n corion, n cursul
anumitor afeciuni de mucoas.
Populaia celular din infiltrat este reprezentat diferit n leziunile cronice, unde
predomin limfocite, plasmocite i macrofage fa de leziunile acute unde predomin
polimorfonuclearele.
Dispoziia infiltratului este diferit de la o afeciune la alta. Astfel, se poate observa:
infiltrat n band" ce bordeaz jonciunea epitelio-conjunctiv
infiltrat difuz ce cuprinde i straturile profunde ale corionului
infiltrat focal de aglomerri celulare relativ bine delimitate una de cealalt
infiltrat perivascular dispus n jurul vaselor din corionul profund; poate fi mai
dens sau mai puin dens
2. Fibroza corionului reprezint multiple aglomerri de fibre de colagen n corion.
Este o cretere a numrului acestor fibre care apar foarte aglomerate, cuprinde aproape n
ntregime esutul conjunctiv subepitelial (ex: fibroza hidantoinic).
3. Degenerescena colagenului este o leziune important caracterizat printr-o
tergere" a aspectului acestor fibre care apar coagulate", amorfe. Structura fibroas normal a
corionului este absent.
4. Hiperplazia vascular este o cretere a numrului de capilare, care pot aprea
dilatate, pline de hematii.
Leziuni de ansamblu ale unui esut
1. Hiperplazia este o cretere n volum a unui esut datorat, n principal, creterii
numrului de celule i fibre din componena sa.
23

2. Hipertrofia este o cretere n volum a unui esut datorat, n principal, creterii


numrului de vase din structura sa.
2. 3 Variaii ale normalului la nivelul cavitii bucale
1. Leucoedemul este o modificare de aspect a mucoasei jugale. Ea prezint un aspect
opalin-albicios, uor plicaturat ca un vl translucid. Consistena ei este supl, elastic,
nemodificat.
Histologic, leucoedemul se caracterizeaz printr-un epiteliu mai gros ca normalul,
reeaua papilar mai proeminent, celulele stratului spinos apar vacuolizate deoarece conin o
cantitate mai mare de glicogen.
Leucoedemul apare mai frecvent la populaia indian a Americii de Sud n special la cei
ce mestec frunze de Coca.
2. Pigmentaia melanic rasial se datoreaz prezenei melanocitelor ntr-o proporie
mai mare n poriunile profunde ale epiteliului. Apare n special la persoanele cu piele mai
nchis (rasa neagr, indieni) i poate fi observat n ordinea frecvenei pe gingii, palat,
mucoasa jugal. Trebuie deosebit de pigmentaiile de origine endocrin (boala Addison) sau
de alte leziuni pigmentare ale mucoasei.
3. Granulaiile Fordyce sunt glande
sebacee prezente n mod neobinuit la nivelul
mucoasei bucale. Clinic, se prezint sub forma
unor mici papule alb-glbui cu diametrul de 12mm dispuse izolat sau n aglomerri uneori
foarte dense.
Histologic, prezint aspectul tubulo-acinos
tipic al glandelor sebacee fiind ns lipsite de
folicul pilos.
Apar mai frecvent la nivelul mucoasei
jugale sau labiale i nu au semnificaie patologic.
Granulaii Fordyce
4. Adenomatoza labial (cheilita glandular sau hipertrofia simpl a glandelor salivare
mici), la expunerea feei interne a buzei, mucoasa apare boselat, epiteliul acoperind
numeroase formaiuni nodulare mici. Acestea nu sunt altceva dect glande salivare mici mai
numeroase i mai proeminente care pot fi palpate ca mici proeminene submucoase.
5. Limba fisurat este o anomalie foarte frecvent transmis autozomal dominant.
Poate fi considerat, de fapt, o variant anatomic a morfologiei limbii neavnd conotaii
patologice.
Limba prezint pe faa dorsal numeroase anuri sau creste de mrimi variabile. Uneori
aceste anuri pot aprea i pe marginile limbii care capt astfel un aspect franjurat. Cnd
volumul limbii este mare marginile sale prezint amprentele dinilor din zonele laterale.
anurile i fisurile sunt epitelizate, fapt ce le difereniaz de ulceraiile i eroziunile din
anumite afeciuni de mucoas.

24

Datorit numeroaselor sale anfractuoziti, limba fisurat prezint un mediu ideal


pentru staza i multiplicarea bacterian, astfel nct ea predispune la numeroase infecii
superficiale. Foarte frecvent limba fisurat se asociaz cu glosita migratorie ntr-un procent de
20-40%.

Limba fisurat
6. Glosita migratorie (limba geografic) este o anomalie de etiologic necunoscut,
complet benign, ntlnit relativ frecvent uneori chiar din primii ani de via. Clinic, se
prezint sub forma unor zone depapilate de culoare roie, cu contur neregulat, de dimensiuni
variabile situate pe faa dorsal sau marginile limbii. Zonele prezint un contur alb-cenuiu mai
reliefat, datorat hiperplaziei sau keratinizrii papilelor filiforme i unor depozite ce le acoper.
n ansamblu, leziunea prezint un aspect de hart, fapt ce i-a dat numele de limb geografic.
Forma, mrimea i dispoziia acestor zone e schimbtoare n timp. Uneori poate fi foarte
accentuat, alteori poate disprea aproape complet.
Leziunile se nsoesc uneori de descuamri epiteliale i sunt, n general, asimptomatice
rareori putndu-se irita i crea astfel o stare de discomfort pacienilor. Acetia se plng
ocazional de usturimi care apar la consumul de alimente condimentate sau acide.
Glosita migratorie se poate asocia cu limba fisurat ntr-un procent de pn la 40%.
Etiologia afeciunii este necunoscut. Au fost incriminai factori psihosomatici precum
i o tendin de apariie familiar.
Histologic se pot observa:
- o atrofie epitelial cu tendin de descuamare a straturilor superficiale
- aplatizarea reelei papilare
- o inflamaie cronic nespecific n corion
Natura i evoluia afeciunii sunt complet benigne. Importana cunoaterii sale const n
diagnosticul diferenial care trebuie fcut cu alte afeciuni cu aspect asemntor (candidoza
cronic, anemii, lichen plan, eritroleucoplazie etc.).

25

Limba geografic
7. Limba sabural i limba viloas
La persoanele sntoase pe faa dorsal a limbii apare un foarte subire depozit
fiziologic format din celule descuamate, resturi alimentare i microorganisme. Micrile limbii
i fluxul salivar ndeprteaz ns permanent depozitul format.
Aceast autocurire a limbii scade ns n strile febrile, afeciuni ale tubului digestiv,
exces de fumat sau leziuni ale mucoasei bucale care stnjenesc micrile limbii. Toate aceste
cauze precum i reducerea ocazional a fluxului salivar pot favoriza apariia unor depozite mai
consistente pe faa dorsal a limbii ce dau natere la aa numita limb sabural (sau ncrcat).
Aceast stare este, de cele mai multe ori, tranzitorie aspectul sabural disprnd dup
revenirea pacienilor la normal. Uneori ns persistena sa mai ndelungat poate favoriza o
hiperplazie i o hiperkeratinizare a papilelor linguale cunoscut sub numele de limb piloas
(alb sau neagr). Coloraia sa este variabil de la alb-glbui la cafeniu sau brun-nchis, iar
dispoziia acestor modificri este n cele 2/3 posterioare a feei dorsale a limbii.
Pe lng cauzele amintite mai sus, n apariia limbii piloase au fost incriminate:
- cauzele generatoare de leucoplazii
- fumatul
- diveri factori iritativi locali
- tulburarea echilibrului florei microbiene locale
Limba neagr piloas apare frecvent n urma unor tratamente locale cu antibiotice care
pot favoriza dezvoltarea unor germeni anaerobi productori de pigment. n acelai timp,
aspectul brun-nchis poate fi datorat i oxidrii keratinei de pe papilele filiforme hiperplazice.
Afeciunea odat aprut se poate autontreine. Datorit suprafeei sale neregulate i
numeroaselor sale interstiii, fisuri, neregulariti constituie un bun mediu pentru dezvoltarea
germenilor anaerobi. Pn n prezent nu a putut fi identificat un anumit germen specific
incriminat n apariia limbii piloase. De multe ori, apariia ei nu poate fi legat de o cauz
anume, unii specialiti considernd-o de cauz idiopatic.
Tratamentul limbii piloase este, n general, nesatisfactor. Atunci cnd pot fi decelai
factorii cauzali amintii mai sus eliminarea lor duce la dispariia modificrilor. Deseori ns,
cauzele apariiei fiind necunoscute este necesar un tratament local.

26

Limba viloas
Au fost recomandate tratamente locale cu:
antiseptice: clorhexidin, violet de geniana
substane mucolitice
keratolitice: acid salicilic 5-10 %
O metod folosit frecvent este cauterizarea superficial a suprafeelor hiperplazice i
raclarea cu chiureta. Uneori limba piloas poate persista un numr de ani cu toate tratamentele
efectuate sau poate disprea spontan.
8. Glosita median romboidal este o anomalie congenital sau o variant structural.
Se prezint sub forma unei mici proeminene
rotunde sau ovalare situate n 1/3 posterioar a
feei dorsale a limbii naintea sau la vrful Vului lingual. Suprafaa sa este neted sau
boselat, fr papile. Este de culoare mai roie
i, n general, asimptomatic.
Uneori zona poate fi plat, nereliefat.
Este considerat de unii specialiti ca un rest al
tuberculului impar, structur embrionar ce
contribuie la formarea limbii. Uneori glosita
romboidal este confundat cu o leziune
tumoral sau cu o form de candidoz cronic.
Glosita median romboidal
Histologic, leziunea prezint un tablou nespecific caracterizat prin:
hiperplazie epitelial marcat
inflamaie cronic nespecific n corion
Tratamentul va fi cu antifungice n caz de examen micologic pozitiv.

9. Varicele sublinguale sunt anomalii venoase ce se prezint sub forma unor traiecte
dilatate, sinuoase, proeminente, situate pe faa ventral a limbii mai ales la pacienii mai n
vrst. Situate imediat sub mucoas, varicele sublinguale pot fi atinse n cursul unor manevre
stomatologice, dnd natere uneori unor sngerri importante.
27

10. Angiomatoza limbii este o anomalie venoas situat pe faa dorsal a limbii. Apare
sub forma unor mici vase proeminente de form rotund sau ovalar, de coloraie roieviolacee, ce dau limbii un aspect ptat cu o suprafa neregulat. Uneori au o culoare rozat,
translucid cnd sunt produse de ectazii ale vaselor limfatice. Atunci cnd produce sngerri
necesit tratament prin electrocauterizare.
11. Hiperplazia foliculilor limfatici din amigdala lingual
Aceti foliculi limfatici apar ca mici mase proeminente, rotunde sau ovale, de cca 45mm diametru, situai la baza limbii sau spre plic gloso-amigdalian. Au o coloraie i o
consisten normal, numrul lor este variabil, la fel i dispoziia. Deseori sunt confundai cu
procese tumorale. Nu necesit tratament.

28

CAPITOLUL 3
Afeciuni cu potenial de malignizare i afectiuni premaligne ale mucoasei
3. 1 Consideraii generale
Apariia carcinomului de mucoas este uneori precedat de o serie de leziuni ce pot
exista ca atare o perioad mai scurt sau mai lung de timp (luni, ani). Aceste leziuni se
prezint fie sub forma unor placarde sau zone keratozice vicioase numite leucoplazii, fie sub
forma unor zone roii atrofice sau erozive. Uneori, leziunile prezint un aspect combinat eritroleucoplazic. n acelai timp, ns carcinomul poate aprea i pe suprafaa altor leziuni de
mucoas ca lichenul plan, candidoza cronic, fibroza submucoas etc. Astfel, se contureaz
dou grupe de afeciuni cu risc crescut de transformare malign. Cele dou grupe sunt:
afeciuni premaligne i afeciuni cu potenial de malignizare.

Carcinom de limb i planeu cu metastaze laterocervicale


Leziunea premalign
Este o alterare tisular care evolueaz obligatoriu spre cancer. Singurele leziuni
recunoscute de OMS ca cert premaligne sunt:
1) Eritroplazia
2) Papilomatoza oral
Leziuni cu potenial de malignizare sunt leziuni care, dei evolueaz n mod
obligatoriu spre cancer, prezint i un risc degenerativ crescut, apreciat variabil de la o leziune
la alta. n aceast categorie sunt incluse:
1) Leucoplazia
2) Candidoza cronic
3) Lichenul plan bucal
4) Fibroza submucoas
Pentru o mai bun nelegere a acestor dou grupe de afeciuni sunt necesare cteva
precizri de ordin histologic i clinic.
3. 2 Displaziile epiteliale i carcinomul in situ"
Atunci cnd apariia carcinomului este precedat de o leziune epitelial, aceast leziune
poate prezenta anumite modificri celulare sugestive pentru o eventual transformare malign.
29

Modificrile celulare individuale se numesc atipii.


Displazia este totalitatea sau suma atipiilor celulare dintr-o leziune epitelial.
Gradul de displazie al unei leziuni reflect gradul de modificare a esutului n trecerea
sa spre o eventual transformare malign.
Displazia este, de fapt, o tulburare de cretere i maturare a epiteliului ca urmare a
alterrii metabolismului unor grupuri de celule pe arii mai mult sau mai puin ntinse.
Schimbrile care pot fi incluse n rndul atipiilor epiteliale sunt:
a) nuclei mrii de volum (modificarea raportului nucleo-citoplasmatic)
b)hipercromatism nuclear (creterea tinctorialitii nucleului prin fixarea mai
accentuat a colorantului)
c) modificarea formei nucleului
d) pleomorfism nuclear (variaii de form, mrime i tinctorialitate)
e) numr crescut de mitoze
f) mitoze anormale atipice
g) prezena mitozelor n straturile superioare ale epiteliului
h) prezena mai multor rnduri de celule cu aspect bazaloid (asemntor cu celulele
bazale)
i) stratificare epitelial neregulat
j)pleomorfism celular (celule cu forme anormale, mrime variabil bizarerii celulare")
k) keratinizri de celule sau grupuri de celule izolate n stratul spinos (diskeratoz) cu
formare de perle epiteliale
1) reducerea coeziunii celulare (spongioz)
m) adncirea crestelor interpapilare
Multe din aceste schimbri morfologice se datoreaz aneuploidiei i heterogenicitii
cariotipului ce deriv din aceasta. De exemplu: creterea mrimii i hipercromatismul nuclear
pot fi rezultatul creterii numrului de cromozomi n timp ce pleomorfismul i tulburrile de
maturare celular se datoreaz selectrii i multiplicrii exagerate a unor clone celulare care
scap de sub controlul factorilor supresori ai diviziunii celulare.
Bineneles c nu toate atipiile menionate mai sus sunt obligatoriu vizibile la aceeai
leziune. De asemenea, unele atipii celulare n general de grade minore, sunt deseori prezente n
afeciunile inflamatorii. Lichenul plan sau candidozele cronice pot prezenta unele displazii
epiteliale.
Relaia existent ntre diferitele grade de displazie epitelial i o eventual
malignizare a leziunii nu este pn n prezent complet elucidat.
n consecin, nu a fost posibil s se elaboreze vreo schem de gradare a displaziilor
care s ofere un rezultat cu caracter prognostic concret.
Se consider totui c leziunile cu grad mic de displazie nu prezint un risc major de
malignizare cu excepia celor situate n aa-zisele zone de maxim risc ale cavitii bucale:
planeul bucal i faa ventral a limbii
palatul moale
pilierul anterior amigdalian i plica gloso-epiglotic (deci zona istmului faringian)
Cercetri epidemiologice numeroase au dovedit c leziunile situate la aceste nivele,
chiar dac prezint numai grade uoare sau medii de displazie, prezint o rat mai crescut de
malignizare dect cele similare situate n alte zone ale cavitii bucale. O explicaie a acestor
constatri poate fi i faptul c mucoasa acestor zone este mai subire, mai sensibil, nu prezint

30

o keratinizare fiziologic", prezint o reea papilar tears i un grad mai redus de infiltrat
imunitar fiziologic.
Dintre multiplele ncercri de clasificare a displaziiior s-a impus prin simplitatea ei
clasificarea propus de BANOCZY i CSIBA 1976 care clasific displaziile n:
- uoare - 1-2 atipii
- medii - 2-4 atipii
- severe - peste 4 atipii observate
3. 3 Leziuni premaligne
1) Eritroplazia (Maladia Bowen) este o leziune rar considerat cert premalign.
Denumirea ei este folosit prin analogie cu leucoplazia pentru a defini o leziune de
mucoas de culoare roie vie, catifelat care nu poate fi ncadrat n nicio alt afeciune bine
definit a mucoasei.
Etiologie - factorii cauzali ai neoplasmelor se consider a fi posibil rspunztori i de
apariia eritroplaziei. Apare mai frecvent la marii fumtori i butori n special n decada 50-70
de ani. Sexul masculin este mai interesat reprezentnd aproximativ 3/4 din bolnavi.

Eritroplazia (Maladia Bowen)


Mashberg (1972) o consider ca fiind cea mai frecvent form de debut asimptomatic
de carcinom de mucoas. El consider leziunea ca fiind modificarea cea mai timpurie care
semnaleaz prezena malignizrii n special n zonele de maxim risc ale cavitii bucale. Ea
apare naintea ulceraiei, indurrii i durerii la nivelul leziunii.
Aspect clinic
Eritroplazia poate aprea fie n asociere cu leucoplazia genernd forma clinic de
leucoplazie ptat" (sau eritro-leucoplazie), fie ca atare, eritroplazia mbrcnd dou forme
clinice:
a. Forma granular - apare ca zone roii-viu, catifelate, cu suprafa neregulat,
granular, cu contur neregulat, dar bine delimitat fa de mucoasa vecin. Pe suprafaa sa pot
aprea mici insule keratozice diseminate.
b. Forma atrofic - se prezint ca o suprafa de mucoas atrofic, de culoare roieintens, denivelat fa de planul epiteliului vecin. Marginile sale, dei neregulate, sunt totui
bine definite nconjurnd zone de mucoas normal (insule de mucoas). Suprafaa sa este
neted. Uneori, zonele de atrofie pot fi asociate cu zone granulate, dnd leziunii un aspect mixt
atrofico-granular. Leziunile sunt, n general, suple.
31

Eritroplazia
Aspect histologic
Dup Mashberg 90% din leziuni prezint aspect de carcinom in situ" sau carcinom
microinvaziv, iar 10% din leziuni sunt formate din displazii de grad mediu sau moderat.
Epiteliul modificat fundamental apare atrofic sau papilomatos cu o jonciune
epitelio-conjunctiv foarte neregulat. Arhitectonica epitelial este compromis datorit
gradului nalt de displazie care intereseaz toate straturile.
Corionul prezint un infiltrat inflamator dens i o accentuare a vascularizatiei.
Atunci cnd histologic leziunea este un carcinom in situ" membrana bazal este intact.
Diagnosticul diferenial
Aspectul clinic al eritroplaziei este uneori destul de asemntor cu:
Candidoza cronic sau cu stomatitele infecioase de diverse naturi n faza lor acut
Lichenul plan acut forma atrofico-eroziv poate mbrca uneori o form clinic
asemntoare
Reacii alergice de contact
Forma macular a sarcomului Kaposi
Un element de orientare a diagnosticului este faptul c eritroplazia apare mai frecvent
n zonele de ,,risc maxim" ale mucoasei bucale sau n regiunea retromolar, iar pacientul
prezint expuneri la factori de risc (fumat, alcool etc.). Diagnosticul definitiv se face printr-un
examen biopsic. Ori de cte ori suspectm o leziune bucal a fi eritroplazie, examenul clinic
trebuie fcut cu maxim atenie pentru a nu scpa o a doua posibil leziune, dat fiind tendina
de apariie multicentric a carcinomului de mucoas.
Tratamentul leziunilor este acelai cu al unui carcinom cu evoluie n suprafa. Se
indic extirparea chirurgical n limite de siguran, asociat cu radio sau chimioterapie,
electrocoagularea, chirurgia cu laser.

2) Papilomatoza oral florid (P.O.R.) este o afeciune rar cuprins n grupul


afeciunilor premaligne. Rata ei de malignizare este ns mai mic dect a eritroplaziei. Este
considerat o displazie precanceroas quasi obligatorie.

32

Etiologie - este necunoscut; posibil viral. Paralel, sunt implicai tabagismul i


factorii iritativi locali. Este mai afectat sexul masculin de vrst mijlocie i naintat (peste 50
de ani).

Papilomatoza oral florid la nivelul mucoasei jugale


Aspectul clinic
leziunea se prezint sub forma unor placarde verucos-proliferative, de culoare albcenuie sau rozat
alteori leziunea este alctuit din buchete" papilomatoase, verucoase ce conflueaz
n placarde reliefate
suprafaa sa prezint grade de keratizare variabile
leziunea are o consisten supl
are o evoluie n suprafa cu tendin de extindere lent
este foarte asemntoare cu carcinomul verucos, cu care unii specialiti o i
identific.
Localizarea de predilecie este mucoasa jugal, gingiile i palatul dur, spre deosebire
de carcinomul verucos care are sediul de predilecie la nivelul limbii i planeului bucal.
Uneori, se poate asocia cu leziuni licheniene sau leucoplazice.

Papilomatoza oral florid la nivelul gingiilor i palatului dur

33

Carcinomul verucos
Aspect histologic
leziunea prezint grade diferite de displazie n funcie de zonele examinate i de
momentul cnd a fost diagnosticat;
aspectul clinic de cele mai multe ori nu este concordant cu cel histologic;
dup Chomette i Gorlin leziunea prezint trei grade de displazie:
Gradul I - hiperplazie epitelial;
- displazie uoar sau medie;
- jonciunea epitelio conjunctiv regulat, liniar;
Gradul II - hiperplazie epitelial;
- displazie moderat sau sever fr celule maligne;
- jonciune epitelio-conjunctiv neregulat, adncit, aspect de papilomatoz;
- membrana bazal intact
Gradul III - celule net maligne;
- carcinom in situ
- apoi carcinom invaziv chiar dac aspectul clinic nu s-a modificat
Aceste trei stadii evolutive apar deseori intricate n cadrul aceleiai leziuni.
Din cauza acestei structuri histologice neomogene precum i din cauza ntinderii
leziunii, evaluarea sa anatomo-patologic este dificil.
Dup Medina i colab. (1985) 20% din leziuni conin deja focare carcinomatoase.
34

Evoluia leziunii este ctre carcinom; durata ns este variabil. Uneori, dup ani de
stagnare aparent leziunea sufer o malignizare exploziv" n focare multiple.
Tratamentul este chirurgical i chimioterapie. Leziunea este foarte recidivant
oblignd la exereze largi n suprafa i la cure chimioterapice de lung durat.
3. 4 Leziuni cu potenial de malignizare
Leziunile cu potenial de malignizare (numite de unii autori i precanceroase) au
fost definite ca un esut modificat histologic, n care cancerul este mai probabil s apar
dect n esutul simetric neafectat. (ex: leucoplazia).
Strile precanceroase au fost definite ca fiind o stare patologic generalizat ce se
asociaz mai frecvent cu cancerul". Din a doua categorie fac parte lichenul plan bucal, fibroza
submucoas, disfagia sideropenic (Sindromul Plummer-Vinson sau Patterson-Kelly),
candidoza bucal cronic.
Pentru a simplifica descrierea leziunii i a evita confuzia unor definiii prea sofisticate
ne vom rezuma s descriem ntr-un singur grup toate aceste leziuni cu potenial de malignizare.
diferit de la una la alta.
Leucoplazia bucal
a. Definiie, terminologie, clasificare
Faptul c leucoplazia poate preceda uneori apariia cancerului de mucoas sau poate
suferi malignizri, a fcut specialitii s o considere ca o stare precanceroas sau s o lege
etiologic de acesta; n plus, procentele de malignizare publicate de statisticile anilor 1940-1960
erau foarte mari deoarece n categoria leucoplazii erau incluse i alte afeciuni ale mucoasei
cu manifestri similare (ex.: sifilisul teriar). Aceste afeciuni furnizau la rndul lor un procent
de transformare malign.
Treptat, printr-o mai bun cunoatere a acestor afeciuni, termenul iniial de leucoplazie
s-a restrns considerabil devenind dintr-o entitate patologic de sine stttoare un simptom sau
o form lezional n cadrul diferitelor boli. Astfel, ntr-un material metodologic publicat de
O.M.S. n 1978 leucoplazia este definit astfel: o pat sau plac alb nu mai mic de 5mm
diametru care nu poate fi nlturat prin tergere i care nu poate fi clasificat n nicio alt
boal diagnosticabil.
Mai mult, ntr-un seminar internaional cu aceeai tem inut n 1983 s-a sugerat a se
evita folosirea termenului de leucoplazie n cazul unei etiologii cunoscute, cu excepia celei
tabagice.
n prezent, termenul de leucoplazie" trebuie folosit numai n sens clinic definind o
ngroare a mucoasei printr-un proces de hiperkeratoz.
n sens patologic, el trebuie folosit numai n cazul keratozelor tabagice sau a celor
idiopatice. n acest fel, din categoria leucoplaziilor au fost excluse de la nceput toate
afeciunile ce prezint clinic, leziuni keratozice i toate keratozele produse de factori bine
cunoscui.
Prognosticul leziunilor a contribuit i el la aceast departajare, ntruct o bun parte din
aceste keratoze au o evoluie benign nefiind deci leziuni cu potenial de malignizare.
n concluzie, dup Axell i colab. (1984) pot fi identificate 4 grupe de leziuni albekeratozice:
1) Keratoze ce apar n cadrul unor boli cunoscute ca:
- lichenul plan
- lupusul eritematos
35

- sifilisul secundar
- candidoza cronic
- S.I.D.A.
- viroze ale mucoasei
- genodermatoze
2) Keratoze asociate cu sau datorate folosirii tutunului (keratoze tabagice)

Keratoz tabagic
3) Keratoze de cauze locale precise: traume locale, reacii locale la materiale dentare
sau medicamente, keratoze ocupaionale, obiceiuri vicioase, etc.
4) Keratoze idiopatice: leucoplazii propriu-zise, afeciuni cu potenial de malignizare
sau chiar premaligne.
b. Incidena, vrsta, sexul
Frecvena leucoplaziilor definite mai sus este greu de apreciat n rndul populaiei. Ea
depinde semnificativ de metodologia de studiu folosit, de aria geografic studiat, de
obiceiurile populaiei studiate, etc.
De exemplu: pe un lot de peste 20.000 de persoane examinate n Suedia s-a observat o
prevalen de 0.7-24.8 %. Cifra de 0.7 % este valabil dac se aveau n vedere numai leziunile
aa cum au fost definite mai sus, iar cifra de 24.8 % era valabil dac se includeau toate
keratozele iritative, tabagice, candidozice etc. Pentru India cifrele indicau o inciden de 0.4-1
7% .
Vrsta: leziunea apare mai frecvent peste 40 de ani, iar sexul masculin este ceva mai
interesat n zonele Europei i Statelor Unite.
c. Etiologie
n afara leucoplaziei idiopatice, exist civa factori incriminani n apariia ei:
Fumatul este cauza cea mai frecvent a leucoplaziilor. Att cantitatea de tutun
consumat zilnic ct i numrul de ani de fumat au o egal importan n apariia leziunii.
Asocierea fumatului cu consumul cronic de alcool crete semnificativ aciunea primului factor.
Dei fumatul este principalul factor etiologic, exist anumite forme de keratoze tabagice care
nu sunt incluse n grupa leucoplaziilor. De exemplu, stomatita nicotinic este o keratoz
difuz, extins, cu evoluie benign, uneori reversibil, ce nu constituie o leziune cu potenial
de malignizare.
36

Stomatit nicotinic la nivelul palatului


Mestecatul de tutun singur sau asociat cu nuca de betel, obicei ntlnit frecvent
n Indhrsu, Sud Estul Asiei, este un alt factor etiologic bine cunoscut.

Leucoplazie dat de mestecatul de tutun


Iritaiile mecanice cronice (dinii ascuii, malpoziionai, resturi radiculare,
proteze incorecte etc) pot produce ele nsele keratoze reacionale. Ele pot constitui ns un
foarte periculos factor carcinogenetic n asociere cu ali promotori ai transformrii maligne.
Rolul Candidei Albicans n etiologia afeciunii este insuficient precizat. Este
dificil de spus dac microorganismul favorizeaz apariia leucoplaziei sau aceasta este
colonizat secundar cu Candida, ca urmare a unei tulburri imunitare locale. Infeciile cronice
cu Candida n asociere cu fumatul i/sau uneori cu un deficit de fier au oricum un rol sinergic
n malignizarea leziunilor. Este cunoscut faptul c speciile de Candida pot sintetiza nitrozamine
care pot activa diveri protooncogeni ce favorizeaz transformarea malign.
d. Aspect clinic
Leucoplazia se prezint sub forma unor plci albe-sidefii situate oriunde n cavitatea
bucal, avnd mrimi de la 0,5cm pn la leziuni extinse pe aproape toat suprafaa mucoasei
(leucoplazie panoral).
Suprafaa leziunilor este n general rugoas, brzdat de anuri sau fisuri superficiale.
Rareori prezint un aspect neted. Leucoplazia poate aprea ca o leziune keratozic unic
localizat sau difuz sau sub form de leziuni multiple ce se pot extinde uneori spre orofaringe
sau spre palatul moale.

37

n general, nu prezint o dispoziie simetric. Aspectele variate ale leziunii au


determinat autorii s propun o serie de clasificri. Astfel, Sugar i Banoczy (1957, 1959)
descriu trei tipuri de leucoplazii:
TIP I - leucoplazia simplex - placarde de mucoas keratinizat
TIP II - leucoplazia verucoas - proliferri verucoase
TIP III - leucoplazia eroziv - leziuni keratozice albe alternnd cu zone
eritematoase i eroziuni
Pindborg i colab. (1963) propun o clasificare remarcabil prin simplitatea ei devenit deja
clasic i acceptat i de O.M.S. (1978):
I. Leucoplazie omogen - zone de keratinizare cu aspect uniform, netede sau rugoase
II. Leucoplazie ptat - corespunde leucoplaziei erozive. Se prezint ca zone keratozice
intricate cu zone atrofice erozive de culoare roie care dau n ansamblu leziunii un aspect
,,ptat
Histologic, leucoplazia ptat se poate asocia n procent de peste 50% cu displazii de
grade diferite. Foarte frecvent, leucoplazia ptat se asociaz cu Candida, fapt ce a fcut s mai
fie numit i leucoplazie candidozic".
Axeli i colab. (1984) propun o nou clasificare, mai cuprinztoare, care este n prezent ultima
acceptat de O.M.S.:
I. Leucoplazie omogen - definit ca mai sus
II. Leucoplazie neomogen cuprinde:
1. Eritro-leucoplazie - leziune alb ce include i zone eritematoase
Corespund
2. Leucoplazie nodular - o leziune reliefat, cu aspect granular sau nodular ce
leucoplaziei
ptate
prezint mici proeminene roii sau albe
3. Leucoplazie verucoas - o leziune exofitic cu aspect verucos sau
papilomatos.
Leucoplazia omogen este mult mai des ntlnit ca cea ptat i prezint un risc mai
redus de malignizare. Clinic, pot fi observate multiple forme de trecere ntre leucoplazia
omogen si cea ptat.
e. Simptomatologie
Formele omogene sunt de cele mai multe ori asimptomatice, fiind descoperite
ntmpltor la un control stomatologic.
Formele ptate datorit zonelor atrofice sau erozive pot genera senzaie de jen,
usturime sau arsuri n special la alimentele condimentate sau acide.

Leucoplazie oral la nivelul feei dorsale (stnga) i ventrale (dreapta) a limbii


38

f. Localizarea leziunilor
Localizarea leziunilor prezint o importan deosebit. De cele mai multe ori,
leucoplaziile apar retrocomisural sau pe mucoasa jugal.
O importan deosebit prezint leziunile situate la nivelul feei ventrale a limbii i
planeului bucal deci n ,,zonele de risc maxim". Unii specialiti (Kramer i colab. (1978))
consider leziunile situate n aceste zone ca un tip particular de leucoplazie denumit keratoz
sublingual caracterizat printr-o rat mai mare de malignizare ntr-un timp relativ scurt.
O form particular de keratoz ntlnit la nivelul palatului dur este stomatita
nicotinic (leucokeratosis nicotina palati). Se prezint sub forma unei keratinizri difuze,
generalizate a palatului dur i mucoasei alveolare, pe suprafaa creia orificiile de deschidere
ale glandelor salivare mici se observ sub forma unor mici puncte roii. Nu este o leziune
premalign. evoluia ei fiind benign i eventual reversibil.
g. Aspect histologic
Tabloul histologic al leucoplaziei poate prezenta un aspect variabil de la simpla
keratinizare fr atipii celulare, la diferite grade de displazie epitelial i terminnd cu
carcinomul in situ sau chiar carcinom invaziv.
Astfel, n mod obinuit putem observa:
diferite grade de hiperorto sau hiperparakeratoz uneori importante ce pot
alterna cu zone de atrofie
acantoz de grade variabile
displazii epiteliale de grade diferite de la simple atipii celulare izolate la
carcinom in situ
jonciune epitelio-conjunctiv neregulat uneori papilomatoas alteori
prezentnd zone normale
corionul subjacent poate prezenta grade diferite de infiltrat inflamator cronic,
infiltrat ce crete proporional cu gradul de displazie al epiteliului. Delimitarea
microvascularizaiei din corion mpreun cu modificarea populaiei celulare din infiltrat sunt
considerate de unii specialiti ca elemente suplimentare de definire a gradului de displazie a
leziunii.
Un element histologic important n prognosticul leziunii este tipul de keratinizare.
- Pe baza unor observaii clinice s-a constatat c evoluia spre carcinom are loc mai
frecvent n leucoplaziile cu parakeratoz dect n cele cu ortokeratoz (Cahn i colab., Banoczy
i Csiba);
- De asemenea, s-a constatat c grefarea candidei are loc cu precdere pe leziunile cu
parakeratoz, fapt ce ar putea explica tendina mai frecvent de malignizare a leziunilor
infectate cu acest microorganism.
h. Diagnosticul diferenial
Se va face, n principiu, cu toate afeciunile ce prezint clinic leziuni keratozice sau cu
keratozele reacionale" ca rspuns la diveri factori iritativi. Din totalitatea acestor afeciuni
cteva ocup un loc aparte:
- maladia Bowen i carcinomul epitelial sunt primele care trebuie eliminate la un
diagnostic diferenial dat fiind gravitatea lor. Deseori, o leucoplazie ptat este greu de
difereniat de o ertiroplazie ntruct ambele pot prezenta zone roii atrofice sau erozive i zone
albe keratozice. Prezena unor astfel de leziuni n zonele ,,de maxim risc" trebuie s ne
39

sugereze imediat posibilitatea unei displazii epiteliale grave sau a unui carcinom de aspect
atipic. Diagnosticul histologic completeaz bilanul leziunii i sugereaz i cile de abordare
terapeutic a leziunii.
- formele verucoase proliferative de leucoplazii vor fi departajate de o papilomatoz
oral sau de un carcinom verucos, leziuni uneori foarte asemntoare clinic.
- lichenul plan bucal prin frecvena sa i prin formele clinice keratozic uneori foarte
ntinse, poate mbrca deseori aspectul de leucoplazie. Elementele de difereniere sunt
dispoziia simetric a leziunilor n peste 95% din cazuri, dispoziia caracteristic a keratinei n
placardele de leucoplazie. Mai greu de difereniat sunt ns leziunile asimetrice (4-6%) sau
leziunile extinse de pe faa dorsal a limbii la un lichen cu evoluie ndelungat, n aceast
situaie examenul histo-patologic este singurul n msur s diferenieze cele dou maladii.
- genodermatozele, nervul alb spongios, diskeratoza benign intraepitelial (WittkopSalman), diskeratoza folicular Darier etc. sunt afeciuni rare n cazul crora o anamnez i un
examen clinic atent mpreun cu examenul biopsic departajeaz diagnosticul.
- Candidoza cronic creeaz uneori dificulti de diagnostic. Sunt situaii cnd
examenul microbiologic trebuie completat cu examenul histologic prin coloraii speciale (P.
A.S.) pentru precizarea afeciunii.
- leucoplazia proas (hairy leucoplakia) din cadrul sindroamelor cu imunodeficien
(H.LV., limfoame).
i. Riscul degenerativ al leucoplaziei
Dintre toate leziunile keratozice ale cavitii bucale, leucoplazia a fost socotit ca avnd
cel mai mare potenial de malignizare. Acest potenial este evaluat de statisticile recente la 36% cu valori extreme de la 0. l la 20% pe o perioad de observaie de la l la 30 de ani. Aceste
variaii se datoreaz probabil metodologiei diferite de ncadrare a leziunii, naturii diferite a
pieselor studiate, sediului diferit de unde au fost prelevate biopsiile, precum i unor
particulariti ale grupelor de populaie pe care s-au fcut cercetrile.
Exist cteva trsturi care sugereaz un risc mai crescut de transformare malign a
leucoplaziilor:
1. Absena factorilor etiologici (leucoplaziile idiopatice).
2. Localizarea lor n zonele de maxim risc" ale cavitii bucale (planeu, fata ventral
a limbii, zona pilierilor amigdalieni). Peste 40% din leucoplaziile situate n aceste zone
prezint displazii epiteliale.
3. Tipul clinic neomogen" sau leucoplazia ptat". Dup Banoczy 25.9% din totalul
leucoplaziilor ptate urmrite au suferit malignizri.
4. Prezena displaziilor epiteliale - dei gradul de displazie nu are o valoare prognostic
cert, se pare c exist totui o corelaie ntre gradul de severitate al acestora i dezvoltarea
ulterioar a unui carcinom.
5. Sexul feminin este mai expus la astfel de transformri.
Din toi factorii menionai mai sus, prezena displaziilor epiteliale pare fie cel mai
important indicator al potenialului de malignizare. Cu toate acestea, aa cum s-a menionat,
transformarea carcinomatoas poate avea loc i pe leziuni cu grade minime de displazie.
n plus, mai pot fi enunate cteva fapte de observaie legate de malignizarea
leucoplaziiior:
Aspectul clinic nu este un indiciu concludent pentru gravitatea alterrilor
microscopice (nu exist o concordan clinico-histologic) ntruct leziuni clinic considerate
40

carcinoame erau histologic benigne i invers, leucoplazii simple s-au dovedit a fi carcinoame
microinvazive.
Exist un procent cert de leucoplazii care regreseaz spontan sau dup tratamente
antiinflamatorii banale. Acest fapt susine observaia c exist o faz reversibil" n evoluia
unei leucoplazii cu displazii uoare sau chiar medii. 1/3 din leziunile observate de Silverman i
colab. au regresat complet dup 2 ani de urmrire.
Se poate presupune existena unui status favorizant la nivelul mucoasei bucale care
explic nu numai caracterul recidivant al unor leziuni tratate, ci mai mult o tendin de apariie
multicentric a leziunilor premaligne, asemntoare cu a carcinomului.
n lumina acestei observaii se poate considera c anumite leucoplazii idiopatice ar
putea fi, de fapt, faze timpurii ale unui neoplasm n evoluie. Astfel, dup cum afirma Boone i
colab. (1991) procesul neoplazic este unul i acelai; el ncepe n epiteliu ca o displazie medie,
trece progresiv la o displazie sever, iar, n final, invadeaz esuturile trecnd prin membrana
bazal.
Un rol aparte n favorizarea acestui proces l are prezena Candidei la nivelul
leziunilor. La fel de bine ns colonizarea microorganismului poate fi consecina unei alterri
imunitare la nivel local.
j. Tratament
Prima direcie terapeutic este eliminarea tuturor factorilor cauzali, atunci cnd pot fi
observai: spine iritative, materiale dentare neadecvate, iritaii chimice, etc.
n cazul leucoplaziilor tabagice, abandonarea sau reducerea fumatului poate duce la
dispariia leziunii.
Tratamentul Candidozei cronice va fi efectuat atunci cnd examenul micologic
confirm prezena microorganismului la nivelul leziunii.
Examenul biopsic este obligatoriu nainte de nceperea oricrui tratament. El trebuie s
stabileasc gradul de displazie al leziunii sau s elimine prezena unui carcinom.
n cazul displaziilor medii sau severe, tratamentul trebuie instituit imediat. n cazul
displaziilor uoare tratamentul va fi efectuat n funcie de zona n care se afl leziunea, iar n
cazul leziunilor din zonele de maxim risc" el va fi ca i pentru displaziile medii sau grave.
Unii specialiti recomand tratamentul oricrui tip de leucoplazie, dac aceasta nu dispare
dup eliminarea factorilor presupui cauzali, indiferent de prezena sau absena displaziilor.
Sunt situaii n care, chiar dac tratamentul este necesar, este greu de instituit, cum este cazul
leucoplaziilor foarte extinse (3-4) n zone diferite ale cavitii bucale.
n opinia noastr etapele unui astfel de tratament ar fi urmtoarele:
1. Primul bilan
a. Anamnez, examenul general, antecedente personale patologice, obiceiuri
asociate, factori de risc (fumat, alcool, infecii asociate, etc.)
b. Examenul local
c. Examene paraclinice (hematologic, biochimic, microbiologic)
d. Decelarea unor factori etiologici posibili
e. Eliminarea factorilor presupui cauzali
f. Tratament preliminar - antiinflamator local: antimicrobian, antimicotic, timp de
circa 2 sptmni.

41

2. Al doilea bilan
a) Reevaluarea clinic a leziunii (dimensiune, aspect clinic, modificarea/ameliorarea
aspectului iniial, ameliorarea simptomatologiei subiective sau aspect nemodificat)
b) Biopsie - pentru stabilirea diagnosticului final, a diagnosticului diferenial, a
gradului de displazie, eliminarea unei maligniti
3. Alegerea tratamentului definitiv
Se va face n funcie de sediul, mrimea, forma clinic a leziunii i gradul de displazie
existent. Au fost preconizate:
- extirparea chirurgical - tratamentul obinuit atunci cnd este posibil. Rata de
recidiv variaz de la 20 la 35% mai ales n cazul leziunilor de planeu.
- criochirurgia are dezavantajul c nu poate fi controlat extinderea n profunzime a
distrugerii tisulare i nu se poate obine piesa operatorie.
- chirurgia cu laser CO2 este o metod modern care are avantajul controlului vizual
al adncimii extirprii, nu produce distrugeri tisulare importante n ariile de vecintate. Se
poate aplica i leziunilor ntinse, iar vindecarea postoperatorie este mai rapid. Nu d natere la
cicatrici retractile postoperatorii. Rata de recidiv este de 9-22% .
- tratamentul medical al leucoplaziei se poate face ca atare sau ca adjuvant al
tratamentului chirurgical. Au fost propuse: derivaii de vitamin A (retinoizii) pe cale general
sau n aplicaii locale. Beta Carotenul i vitamina E (au avantajul c sunt mai puin toxici dect
retinoizii).
Procentul de vindecare raportat n urma acestor tratamente este de 40-60% din cazuri.
Aplicaiile locale de bleomicin sau retinoizii sintetici sunt nc n faza experimental de
tratament.
4. Evolutia i urmrirea postterapeutic
Riscul transformrii maligne nu este eliminat odat cu tratamentele efectuate. Exist
posibilitatea recidivei ntr-un procent nsemnat de cazuri (40-70%) sau a diseminrii maligne a
leziunii.
De asemenea, s-a observat o accentuat tendin de apariie multicentric a leziunii (a
unor tipuri de leucoplazie). Unele forme de leucoplazii verucoase prezint o nsemnat tendin
de recidiv de vecintate, n acelai timp ns au fost observate i leucoplazii care au disprut
spontan dup un interval de timp Perioada de dispensarizare a bolnavilor tratai trebuie s se
ntind pe civa ani, minim 5. Ei trebuie controlai la un interval de 3-6 luni n funcie de
forma, tipul leziunii i tratamentul efectuat.

Leucoplazia proasa
42

CAPITOLUL 4
Carcinomul de mucoas: etiologie, cauze, imunologia cancerului debutant
4. 1 Introducere
Momentul n care o leziune cu potenial de malignizare a devenit cancer, este greu de
stabilit. Pe bun dreptate H. Szpirglas afirm c a vorbi despre debut n cancer este un
eufemism, iar descrierea face parte din domeniul imaginaiei.
De fapt, vorbim mai mult despre cancerul decelabil clinic ntruct, la nivel celular,
alterrile apar mult mai devreme.
Se consider c 1mm3 de tumor conine un miliard de celule i pentru a putea fi
decelat clinic, o leziune trebuie s aib minim 5mm diametru i o grosime de 3 mm, ceea ce
corespunde de fapt unui volum de 100mm3. Presupunnd c ciclul de diviziune al unei celule
este de 36 de ore de la prima celul atipic, pentru a ajunge la volumul de l mm3 trebuie s
treac o lun i jumtate, iar pentru a fi decelabil clinic 1-2 ani. Din aceste motive, i pentru
faptul c nu produc o simptomatologie subiectiv primele transformri maligne celulare nu
sunt detectabile cu mijloacele pe care le avem la dispoziie.
n stadiul de debut, exist o corelaie minim ntre aspectul clinic i cel histologic mai
ales n cazul leziunilor cu potenial de malignizare.
Modificarea premalign poate fi diagnosticat numai la nivel histologic i nu clinic, iar
a face repetate prelevri pentru a surprinde acest moment este discutabil ca eficien.
Un element care nu trebuie neglijat este i examinatorul pentru c, dei criteriile de
recunoatere ale componentelor variate ale atipiei epiteliale sunt standardizate, interpretarea
histologic este totui individual i subiectiv. La aceasta mai trebuie adugat i faptul c
modificrile celulare sunt mai puin severe i informaiile mai srace n cazul neoplasmelor de
mucoas bucal dect, de exemplu, n cele de col uterin.
Diagnosticul de malignitate devine relativ simplu numai cnd fenomenele clinice sunt
nealterate de fenomene asociate, ceea ce trebuie s recunoatem, se ntmpl foarte rar. Este
ns foarte dificil diagnosticul atunci cnd se asociaz fenomenele inflamatorii, infecii,
traumatismele mecanice sau cnd se intervine n scop terapeutic cu diferite substane sau
medicamente.
Pn n prezent exist un consens unanim c diagnosticul precoce al carcinomului i
prevenirea factorilor presupui cauzali sunt mijlocul su de tratament cel mai eficace. Aceasta
cu att mai mult cu ct cavitatea bucal este uor accesibil unui examen clinic i unor
examene complementare.
Rolul medicului stomatolog este fundamental deci n profilaxia malignitii n sfera
bucal i maxilo-facial. Din acest motiv, controlul oncologic stomatologic este obligatoriu
pentru fiecare caz nou prezentat n cabinet, iar cunoaterea formelor de debut de cancer un
deziderat rugos al acestei profesii.

43

Carcinom de mandibul

Carcinom de mezo i infrastructur

Carcinom de infrastructur
44

4. 2 Debutul procesului malign - date biologice


Procesul preneoplazic este definit ca o schimbare histologic detectabil imunologic
care prevestete o evoluie malign ulterioar a leziunii.
n lumina cunotinelor actuale, procesul preneoplazic trebuie redefinit. Dup
Meyskens (1991) el trebuie mprit n trei mari stadii:
1. Genetic - alterri decelabile ale ADN-ului, asociate cu o alterare a proliferrii
celulare sau produse de ageni carcinogeni externi, fr expresie epigenetic.
2. Incipient - modificri epigenetice moleculare sau biochimice detectabile, fr
schimbri histologice.
3. Histologic - modificri decelabile la microscopia optic. Hiperplazia este probabil
primul semn microscopic al preneoplaziei.
Ulterior ncep s apar modificri genetice suplimentare care evolueaz n dou direcii:
displazia = un proces progresiv n care alterrile histologice devin tot mai severe.
metaplazia = o schimbare important a unor celule ce aparin prin origine unui esut
ntr-un alt tip de celule.
O observaie asupra naturii acestor dou procese sugereaz c displazia este un proces
mai lent, mai progresiv de difereniere malign n timp ce metaplazia este un proces mai brusc
i mai puin maleabil.
Modificrile genetice ce preced preneoplazia sunt n general bine conturate n aproape
toate tipurile de cancer. Exist modificri ereditare care dau natere unor linii, clone celulare
mutante nc din copilrie (malignitile infantile, ex.: tumora Wilm).
O chestiune mai neclar nc, este dac mutaiile genetice pot produce linii celulare
maligne cu debut la vrsta adult, deci dup muli ani. Exemplu sunt bolnavii cu antecedente
familiale maligne (ex.: carcinomul mamar sau cancerul de colon). Cel mai probabil este faptul
c o serie de ageni carcinogeni acioneaz asupra unui teren genetic alterat, dobndit ereditar.
Aceti ageni cuprind componente alimentare, hormoni exogeni i endogeni, compui sintetici
sau orice ali ageni de mediu ce pot ptrunde la nivelul structurii genetice alterate (gene
modificate).
Pe baza datelor existente pn n prezent putem trage concluzia c procesul
preneoplazic cuprinde att o motenire genetic modificat ct i influene epigenetice cu
potenial oncogen.
4. 3 Mecanisme genetice implicate n iniierea procesului malign
Consideraii generale
O alt anomalie cromozomial caracteristic proceselor maligne este numrul anormal
de cromozomi. Cercetrile n domeniul oncologic au furnizat multiple date care dovedesc c
procesul malign debuteaz cu modificri ale aparatului genetic ce controleaz creterea
celular. Aproape toi agenii oncogeni chimici, fizici (radiaii) sau infecioi (virusuri
oncogene) s-au dovedit a fi ageni mutageni care produc modificri de structur ale genelor i
cromozomilor. Ei produc mutaii punctiforme, deleii, inserii sau repoziionri. Aberaii
cromozomiale specifice au fost ntlnite ntr-o serie de tumori ca limfomul Burkitt, leucemia
mieloid cronic, leucemia mieloblastic acut etc.
Dovezi importante privind alterrile genetice i rolul lor n iniierea procesului malign
au fost furnizate de ctre retrovirusuri. Acestea sunt virusuri purttoare de gene dominante
capabile s transforme celulele normale n celule maligne i s produc tumori maligne pe
modelele experimentale animale. Aceste gene numite i oncogene s-au dovedit a fi gene
45

mutante provenite din unele gene ale celulelor normale eucariote numite protooncogene. Un
mare numr de protooncogene au fost gsite n genomul uman normal. Structura i aciunea
acestor virusuri au furnizat astfel date importante privind rolul modificrilor genetice n
apariia celulelor maligne. Dei, pn n prezent, nu s-au putut evidenia precis toate etapele
strbtute de procesul malign de la iniiere pn la declanarea bolii canceroase, domeniul cel
mai implicat n declanarea sa s-a dovedit a fi genomul celular. La acest nivel acioneaz
factorii carcinogeni iniiali, care mpreun cu terenul gazdei i factorii imunitari concur n
final la apariia tumorii.
Genele ce predispun la cancer pot influena att sistemul imun capabil n mod normal
s deceleze i s suprime la timp malignitatea incipient, ct i capacitatea celulelor de a
repara defectele" unui ADN anormal.
Mecanismul obinuit implicat n debutul malignitii pare s fie o alterare a ADN-ului
celular ce are ca rezultat o proliferare celular necontrolat. Celulele canceroase nu au un
control al creterii i diviziunii aa cum au celulele normale, ele avnd la baz un material
genetic alterat. De exemplu, n anumite forme de carcinom bucal au fost observate anomalii ale
cromozomului I i II. Aberaiile cromozomiale ntlnite n cancer sunt deseori situate n
vecintatea unor gene cu rol important n creterea celular numite protooncogene sau n
vecintatea unor locuri ,,fragile" motenite genetic la nivelul cromozomilor. Pot fi observate
translocaii, deletii sau aberaii numerice cromozomiale ca urmare a acestor modificri.
Rezultatul tuturor acestor aberaii este o dereglare a creterii celulare.
n lumina acestor observaii o problem fundamental care se pune n biologia celular
este modul cum se transmit semnalele de cretere de la nivelul membranei la nucleu, ntruct
dereglarea acestei transmiteri poate sta la baza unei creteri i maturri celulare anormale.
Cile semnalelor de cretere celular
Cea mai mare parte a moleculelor care induc creterea celulelor se leag de membrana
celular prin intermediul unor receptori specifici numii receptori de cretere", iar
moleculele respective factori de cretere. Cei mai importani factori de cretere cu efect
asupra mucoasei bucale sunt:
- factorul de cretere epidermic - EGF (epidermal growth factor)
- TGF (transforming growth factor) - o citokin specific epiteliului
Factorii de cretere pot aciona att asupra celulelor vecine ct i asupra celulei care i
produce (efect autocrin). Ei se fixeaz pe receptori specifici de membran numii receptori de
cretere. O parte din aceti receptori conin o protein specific numit proteina G iar o alt
parte conin i activeaz o enzim numit tyrozin-kinaz. Mesajele primite la nivelul
receptorilor sunt transmise apoi spre nucleu printr-un mecanism numit transducie, mecanism
ce cuprinde ci enzimatice intermediare diferite, n funcie de receptorii activai. Se activeaz
astfel efectori citoplasmatici diferii (Protein-kinaza C, AMP-ciclic) concomitent cu eliberarea
ionilor de Ca- din reticulul endoplasmatic. n final, mesajul ajunge la nivelul nucleului prin
reacii de fosforilare activ. La nivel nuclear, transducia este reglat de o serie de
fosfoproteine care se pot lega de ADN. Unele dintre acestea par s influeneze replicarea ADNului i pot aciona pe aceast cale.
O alt categorie de proteine care se pot lega de ADN sunt receptorii pentru hormonii
steroizi. Aceti receptori dup ce au conectat hormonul (glucocoticoid, estrogen, vitamina A
sau retinoizi) se deplaseaz spre nucleu prin transducie, unde pot lega anumite regiuni ale
ADN-ului modificndu-i expresia.
46

Pe cile artate mai sus unul sau posibil mai multe semnale sosesc la nucleu declannd
astfel proliferarea celular. n acelai timp, exist i mecanisme inhibitorii ale creterii
celulare, care mpiedic o proliferare necontrolat. Echilibrul dintre semnalele activatoare i
cele inhibitoare este esenial n asigurarea unei creteri celulare normale.
Exist gene supresoare principale Rb i P53. Mutaii ale genei Rb pe cromozomul 13 i
inactivarea Rb-proteinei au fost observate n anumite neoplasme ca osteosarcomul, carcinomul
mamar, cancerul pulmonar.
P53 se afl pe cromozomul 17 i este o gen onco-supresoare. Anumite virusuri ADN
oncogene cum sunt adenovirusurile sau papiloma virusul tip 16 i 18 se pot grefa pe aceast
gen i o pot inactiva.
O serie de oncogene au fost descrise ca fiind activate n neoplasmele orale (bcl-1, int-2,
k-ras, N-ras, c-myc i N-myc au fost gsite n aproximativ 40 % din carcinoamele orale).
Mutaii ale genei P-53 au fost observate n carcinoamele orale n special la fumtori.
n concluzie, trebuie reinut c oncogeneza la nivelul cavitii bucale este un proces cu
multiple etape. Acestea cuprind pe de o parte activarea unor oncogene de ctre factori chimici,
fizici sau biologici, iar pe de alt parte anihilarea mecanismelor genetice de control tumoral.
Dintre acestea sunt de menionat factorii de inhibiie tumoral TGFB, interferonii, TNF alfa i
beta.
4. 4 Cauzele favorizante ale malignitii
Dei etiologia cancerului nu este pn n prezent complet elucidat, cunotinele
dobndite n ultimii ani au adus noi date privind complexul de factori implicai n geneza
tumorilor maligne, n general, i a celor din sfera bucal n special.
Cauze favorizante de ordin general
l) Vrsta i sexul
Cancerul bucal este rareori observat naintea vrstei de 35 de ani. Ulterior, relaia
vrst-sex-incidena afeciunii crete progresiv pn la 60-65 de ani pentru a scdea apoi brusc.
Sexul masculin este cel mai des interesat. Dup Mc Carthy i Shklar aproximativ 90%
din carcinoamele mucoasei bucale apar la brbai, fapt nc neexplicat. n trecut, se considera
c s-ar datora obiceiurilor de fumat i but mai rspndite la brbai. La ora actual, dei
obiceiurile respective tind s se egalizeze ca frecven la ambele sexe, incidena carcinomului
oral este mai crescut la sexul masculin. Acest fapt s-ar putea explica prin constelaia
hormonal diferit sau probabil datorat unor factori genetici nc necunoscui.
Krolls i Hoffman (1976) ntr-un amplu studiu pe 14.253 cazuri de neoplasme ale
mucoasei bucale gsesc o inciden de 93% la brbai, cea mai mare parte dintre ei (86,8%)
avnd vrsta de 40-80 de ani.
Prevalena maxim a afeciunii se situa n decada 60-69 de ani. Ca sediu n ordinea
interesrii se situau: buza inferioar 38% din cazuri, limba 22%, planeul bucal 17%.
2) Ereditatea
n general, se consider c gradul de susceptibilitate sau rezistena mucoasei la aciunea
acestor factori este diferit de la un individ la altul, fiind probabil determinat de o serie de
factori ereditari sau genetici. Astfel, s-a observat c anumite familii prezint o tendin mai
marcat la apariia neoplasmelor orale.

47

3) Factorii imunitari
S-a observat c tumorile apar mai frecvent la bolnavii cu deficiene imune congenitale,
dobndite sau provocate. Aceste observaii au dat natere aa-numitei teorii a supravegherii
irnunitare". Potrivit acestei teorii n tot cursul vieii unui individ, ar aprea n mod accidental
celule aberante, care ns sunt recunoscute i suprimate la timp de ctre sistemul imun mediat
celular. Atunci cnd ns acest mecanism imun este inhibat, celulele atipice se pot multiplica i
grefa, dnd natere tumorilor.
Astfel, att cancerul ct i leucoplazia experimental a mucoasei bucale pot fi induse
mai repede injectnd concomitent la animalele respective medicamente imunosupresive sau ser
antilimfocitar. Invers, aceste leziuni se dezvolt mult mai greu n cazul imunostimulrii lor cu
vaccin B.C.G. sau ali ageni.
4) Factorii nutriionali
Posibilitatea unei corelaii ntre diferitele deficiene nutriionale i apariia
carcinoamelor a fost remarcat odat cu asocierea sindromului Plummer-Vincent cu cancerul
cilor aero-digestive superioare.
Aceast afeciune legat de deficitul cronic de fier i vitamine din grupul B coexist
ntr-un procent semnificativ cu carcinoamele orale sau faringiene chiar n absena obiceiurilor
de fumat i but. Larg rspndit n trecut n rndul populaiei feminine din Suedia, aceast
afeciune a sczut simitor odat cu introducerea unui program naional de corectare a
deficitului de fier i vitamine efectuat n urm cu circa 30 de ani. Odat sczut frecvena
acestei afeciuni s-a observat i o reducere semnificativ a cancerului tractului digestiv n
aceast ar.
n prezent, se consider c deficitul cronic de fier este o stare precanceroas ntruct
epiteliul nu poate avea o maturare normal. n aceste situaii ntlnim foarte frecvent un
epiteliu atrofic, subire i instabil, foarte vulnerabil pentru aciunea altor factori
cocarcinogenetici cum ar fi fumatul sau/i infecia cronic cu Candida. Date recente dovedesc
c asocierea anemie-candidoz cronic este un factor de risc n apariia carcinomului de
mucoas. Aceste stri se ntlnesc mai frecvent la pacienii n vrst, mai frecvent de sex
feminin la care i ali factori generali produc tulburri n asimilarea fierului. Nu este necesar s
existe o anemie franc i scderile moderate de fier pot sta la baza acestei stri.
Avitaminoza B produce modificri degenerative ale mucoasei, care faciliteaz aciunea
cancerigen a factorilor iritativi cronici. Astfel, carcinomul experimental al mucoasei poate fi
indus mult mai uor la oareci cu deficit de riboflavin dect la lotul martor.
Rezultate similare s-au obinut n carcinogeneza experimental la oareci cu deficite de
vitamina A sau Zinc.
Alcoolismul cronic este frecvent asociat cu deficiene nutritive grave. Este cunoscut c
alcoolicii pot consuma pe zi cca 900 de calorii sau chiar mai mult numai din alcool. Este deci
uor de imaginat c restul dietei zilnice este insuficient pentru a le furniza un aport de
microelemente i vitamine necesare. De asemenea, este cunoscut c, consumul de alcool duce
la un deficit de absorbie al vitaminelor i a unor microelemente. Fapte de observaie clinic
indic o frecven mai mare a cancerelor sferei cervicale i bucale la persoanele care nu au o
diet echilibrat n vitamine i microelemente. Dintre tipurile de alcool cele mai nocive sunt
cele distilate, a cror aciune general este asociat cu o aciune local iritant.
Disfunctiile hepatice cronice par a influena n mod negativ mucoasa bucal care ar
deveni astfel mai susceptibil la aciunea unor factori iritativi locali.
48

Cauze favorizante de ordin local


Este unanim acceptat c alterarea tisular primar n cazul neoplasmelor este o
transformare celular fundamental sau mutaie care este meninut n continuare prin linii
celulare succesive. Aceste mutaii pot aprea datorit aciunii diferiilor factori mutageni fizici,
chimici sau biologici.
Astfel, cancerul mucoasei bucale poate fi indus experimental prin aplicarea local a
unor substane chimice carcinogene cum ar fi 9,10-dimetil 1,2-benzantracenul (DMBA)
dizolvat n solveni corespunztori. DMBA se gsete n gudroanele de huil.
1) Rolul tutunului i alcoolului
Studii epidemiologice vaste efectuate n ultimele decenii vin s confirme rolul
predominant al fumatului i al alcoolului n apariia cancerului cavitii bucale.
Mai mult, asocierea acestor dou obiceiuri pare s aib o puternic aciune sinergic.
Aceste observaii sunt susinute i de procentul foarte sczut de astfel de cancere n
rndul anumitor secte religioase din Statele Unite, care nu consum alcool i tutun.
Mc Cov i colab. (1980) presupun c aciunea cancerigen a acestor 2 produi s-ar face
prin intermediul nitrozaminelor ciclice (nitrozopirolidin i nitrozonornicotin). Prima se
gsete n unele alimente conservate prin fum (slnin, pete), n timp ce cea de-a doua este
carcinogenul major, specific, ce ia natere n timpul arderii tutunului, fapt dovedit printr-o serie
de cercetri experimentale. Dup opinia autorilor, alcoolul crete procesul de hidroxilare al
acestor amine ciclice, avnd ca rezultat o serie de produi chimici cu o aciune mutagen, deci
i cancerigen mult crescut.
Mai mult, fumatul poate avea o aciune inhibitorie asupra celulelor natural-killer
(NK), celule implicate n controlul infeciilor cu virus herpetic. O aciune similar au i ali
factori sistemici cum ar fi alcoolismul sau afeciunile hepatice. Astfel, toi aceti factori au i
un rol carcinogenic indirect, inhibnd mecanismele imunitare de control al HSV, virus cu efect
oncogen cunoscut.
Oricare ar fi mecanismul de aciune, fapte de observaie clinic i date experimentale
atribuie fumatului primul loc i alcoolului cel de-al doilea n geneza cancerului cavitii bucale.
2) Traumatismele cronice
Este unanim acceptat c spinele iritative cronice joac un rol tot att de important ca i
fumatul n apariia carcinomului mucoasei bucale. Prin iritaii cronice se neleg
microtraumatismele mecanice produse de:
margini ascuite ale dinilor
resturi radiculare
dini n malpoziie
lucrri protetice incorecte
parafuncii etc
Nu pot aciona singure ci n asociaie cu ali factori. Aciunea traumatismelor cronice
asupra mucoasei este mult crescut dac se asociaz cu fumatul, butul, igiena bucal
defectuoas, plac dentar i tartru n cantiti abundente.
3) Infeciile cronice specifice
Este un fapt de observaie clinic bine cunoscut c glositele atrofice din cadrul
sifilisului teriar constituie un teren favorabil apariiei neoplasmelor.
49

Att atrofia mucoasei ct i tulburrile de vascularizaie ca urmare a endarteritei cronice


luetice, pot avea o posibil aciune de scdere a rezistenei mucoasei la iritaiile cronice. La ora
actual, datorit tratamentului mult mai eficient al sifilisului, aceste glosite cronice sunt foarte
rare.
Un rol de posibil carcinogen a fost atribuit Candidei albicans. Clasic, se considera c
prezena Candidei pe suprafaa leziunilor displazice de epiteliu bucal s-ar datora unei
suprainfectri fiind consecina unei slabe aprri locale. Mai recent, Cawson i Binnie 1980 au
rezumat datele privind relaia dintre candidoza cronic i carcinom astfel:
1) Candidoza cronic hiperplazic produce ea nsi leziuni leucoplazice, deci poate fi
considerat o leziune cu potenial de malignizare
2) Clinic, leucoplaziile candidozice au deseori un aspect ptat'" dovedindu-se c au
frecvent un grad mediu sau crescut de displazie ce evolueaz ctre carcinom
3) Apariia carcinomului este mai frecvent pe leucoplazile candidozice dect pe alte
tipuri de leucoplazii
4) Spre deosebire de alte tipuri de leucoplazii, infeciile cronice cu Candida perturb
metabolismul celulelor epiteliale astfel nct pot duce la displazii i la carcinom. Aceste
observaii sunt susinute i de o serie de dovezi experimentale.
5) Deficitul cronic de fier este bine cunoscut ca un factor ce influeneaz negativ
metabolismul i maturarea normal att a epiteliului bucal ct i cel faringian, mai ales n
asociere cu candidoza cronic. n aceast stare precanceroas" au fost observate i alterri ale
rspunsului imun mediat celular.
Toate aceste observaii ne ndreptesc n prezent s considerm candidoza cronic ca o
stare premalign care mpreun cu ali factori oncogeni poate favoriza apariia carcinomului
de mucoas.
4) Radiaiile
Au un efect mutagen i deci carcinogen bine cunoscut. Este dovedit c exist o lung
perioad de laten ntre expunerea la radiaii i apariia neoplasmului. Riscul de cancer este n
funcie de mrimea dozei i timpul de expunere. n sfera maxilo-facial rolul radiaiilor nu este
de neglijat. n acest sens este de subliniat rolul radiaiilor solare n apariia cancerului de buz.
Aceste modificri apar mai frecvent la persoanele care lucreaz muli ani n aer liber
(constructori, pescari, agricultori, oameni ce lucreaz n climat montan) i care pot prezenta
modificri ale roului buzei inferioare cunoscute sub numele de cheilit actinic". Mucoasa
prezint un aspect atrofic sau un aspect de keratoz difuz. Uneori coexist zone de keratoz
cu zone de atrofie sau mici ulceraii cronice i tendin de descuamare. Alteori, roul buzei
inferioare sufer un proces de epidermizare", el fiind asemntor pielii i nemaiavnd
culoarea i transparena caracteristic.
Cheilit actinic constituie un teren foarte favorabil apariiei carcinomului de buz, mai
ales dac se nsoete cu fumatul i inutul igrii n acelai loc. De asemenea, s-a observat c n
timp ce n mediul urban sunt mai frecvente neoplasmele de faringe i limb, n mediul rural
sunt mai des ntlnite cancerele de buz.
5) Rolul virusurilor
a) Rolul virusului herpetic n geneza neoplasmelor a fost intens disputat n literatur.
n prezent, este bine cunoscut rolul lui oncogen n cazul leziunilor cronice de col uterin sau n
cazul unor modele experimentale. Dei numeroase studii au sugerat c pacienii cu neoplasme
50

bucale ar prezenta un rspuns imun crescut la virusul herpetic, numrul insuficient de cazuri,
lipsa unor loturi martor precum i timpul scurt de urmrire, fac imposibil ca pn n prezent s
se poat trage concluzii n acest sens. Totui, date experimentale au dovedit c n anumite
circumstane virusul herpetic poate fi carcinogen sau co-carcinogen. Astfel, se pare c virusul
herpetic acioneaz sinergic cu anumii ageni carcinogeni chimici. Dintre acetia,
nitrozaminele din tutun n asociaie cu virusul herpetic au o aciune oncogen bine dovedit
asupra mucoasei bucale.
n aceste condiii imunizarea antiherpetic ar fi o msur util la persoanele din aceste
categorii de risc.
b) Rolul papilomavirusurilor - vezi capitolul urmtor.
Malignitatea multipl
Un fapt important de semnalat este prezena la unii bolnavi a mai multor zone de
mucoas bucal transformat malign cu leziuni premaligne multiple. Aceast tendin a unor
zone multiple de mucoas de a suferi degenerri maligne poart numele de cancerizare
multicentric (field cancerisation). La aceti pacieni se poate observa o tendin de recidiv
frecvent a leucoplaziilor sau dezvoltarea de multiple carcinoame att intra ct i extraorale.
Exist n organism mai multe zone de mucoas n care exist aceast tendin. Este
vorba de epiteliul genito-urinar, gastro-intestinal i al cilor aero-digestive superioare din care
face parte i mucoasa bucal. Aceasta ine att de anumite particulariti de structur sau de
alterri n suprafa ale unei mucoase compromise", ct i de posibila persisten a unor ageni
oncogeni la nivelul regiunii respective.
Acest fapt impune o atenie deosebit att n diagnosticul iniial al unei maligniti ct
i n depistarea i suprimarea unor factori presupui cauzali.
Astfel, Meyer i Shklar la un numr de 761 de cazuri de neoplasme de mucoas bucal,
gsesc o proporie de 4,7% cazuri la care erau prezente multiple leziuni bucale separate. Ali
2,4% din bolnavi prezentau i alte leziuni maligne ale tractului digestiv.
n concluzie, etiologia carcinomului bucal este complex, legat de numeroi factori de
ordin general i local, care dup Mc Carthy i Shklar pot fi rezumai astfel:
1) Predispoziia legat de ereditate i sex
2) Diferite modificri, alterri sau leziuni ale mucoasei bucale, care pregtesc un sol
fertil degenerrilor
3) Factori iritativi cronici
4) Substane chimice carcinogene care acioneaz sinergic cu spinele iritative cronice
care joac un rol co-carcinogenetic
5) Virusuri care pot produce modificri ale genomului celular

Manifestri orale n leucemie


51

Melanom malign

Limfom

Limfom malign

52

CAPITOLUL 5
Forme clinice de debut ale carcinomului
Dei apare pe o zon uor accesibil examenului clinic i dei peste 90% din populaie
beneficiaz destul de des de un control stomatologic, totui o bun parte din carcinoamele
mucoasei bucale sunt diagnosticate relativ trziu, ajungnd uneori chiar la dimensiuni
considerabile, cnd deja tratamentul lor este ineficient. Cui se datoreaz acest fapt? Dup
opinia general mai multor motive:
a) De cele mai multe ori leziunile maligne incipiente sunt asimptomatice, nefiind astfel
sesizate de ctre bolnavi.
b) Leziunile de debut prezint foarte des un aspect surprinztor de benign, fapt ce face
ca, chiar dac au fost observate de ctre pacient sau uneori chiar de ctre medicul stomatolog,
s nu li se acorde importana cuvenit.
c) Dimensiunile uneori foarte mici i perioadele uneori lungi de timp ct rmn
staionare, le fac greu observabile la un examen clinic, mai ales cnd se afl n zone mai puin
vizibile ale cavitii bucale cum sunt zonele de maxim risc".
d) Deseori, superficialitatea examenului stomatologic sau insuficienta cunoatere chiar
de ctre examinator a acestor forme incipiente de cancer, face ca ele s scape neobservate ntrun procent cert de cazuri.
Trebuie subliniat n mod deosebit faptul c formele de debut ale cancerului de mucoas
pot prezenta aspecte clinice extrem de variate, putnd simula destule afeciuni benigne ale
mucoasei.
Din acest motiv se impune, att necesitatea unui examen corect i complet al mucoasei
bucale la fiecare pacient nou-venit ct i o bun cunoatere din partea specialistului a formelor
incipiente de neoplasm de mucoas.
Astfel, leziuni foarte timpurii pot aprea fie ca o zon eritematoas restrns, cu
suprafaa neted sau granular, fie ca o zon de mucoas puin reliefat, neregulat, ngroat,
fie ca un mic placard de eritro-leucoplazic, fie ca o mas polipoas restrns, fie ca o mic
ulceraie tears, nereliefat. De cele mai multe ori aceste leziuni sunt complet asimptomatice.
Ele se pot dezvolta fie dintr-o leziune existent anterior, fie pe o zon de mucoas aparent
normal.
5. 1 Forme clinice de debut ale carcinomului de mucoas
a. Forma ulcerativ
La nceput se prezint ca ulceraii discrete, de dimensiuni reduse n anumite zone ale
cavitii bucale (an paralingual, fund de sac vestibular etc.) sau sub form de fisuri, greu
observabile clinic datorit sediului, dimensiunii reduse i simptomatologiei terse. Pe msur
ce se dezvolt, marginile ulceraiilor devin proeminente, cu tendina de rulare spre interior,
ceea ce trebuie s ne sugereze posibilitatea unui carcinom cu debut atipic.
b. Forma leucoplazic
Deseori, carcinomul de mucoas poate debuta sub forma unei leucoplazii ptate sau
verucoase. Placardele lezionale prezint un aspect neomogen cu arii keratozice alternnd cu
zone atrofice sau granulare. Uneori, anumite poriuni ale leziunii capt un aspect proliferativ
limitat, discret indurat. Leziunile pot avea dimensiuni variabile. Se situeaz cel mai frecvent n
zonele de maxim risc ale mucoasei. Cnd tendina de malignizare se accentueaz, leziunea
53

capt un aspect proliferativ sau ulcerativ i tendina de extindere n suprafa i profunzime.


Caracterul displazic sau malign al unor astfel de leziuni leucoplazice ne este sugerat de:
- aspectul ptat sau verucos
- sediul n zonele de maxim risc
- absena unor factori iritativi locali
- prezena unor leziuni multiple cu dispoziie atipic
- lipsa simptomatologiei subiective (sau tulburri reduse la nceput)
Diagnostic diferenial se face cu leucoplazia idiopatic omogen sau ptat,
leucoplaziile ca manifestri ale altor afeciuni de mucoas, lichenul plan, lupusul eritematos
cronic discoid, candidoza cronic hiperplazic, genodermatoze.
Avnd n vedere aspectul neltor i marea variabilitate clinic a formelor timpurii de
cancer de mucoas, ori de cte ori suntem n faa unei leziuni care persist de mult vreme fr
tendin de vindecare, dei s-a aplicat un tratament antiinflamator nespecific, au fost suprimate
cauzele aparente (iritaii mecanice, chimice, infecioase), un examen biopsic se impune de
urgen.
5. 2 Semnele clinice ale malignizrii
O serie de elemente sunt sugestive pentru caracterul malign sau tendina de malignizare
a leziunilor de mucoas. Astfel, putem cita:
- caracterul trenant, fr tendin de vindecare cu toate tratamentele aplicate
- tendina de proliferare a leziunii tradus prin ulcerarea suprafeei, accelerarea ritmului
de cretere att n suprafa ct i n profunzime, apariia de muguri granulativi pe suprafa
- pierderea elasticitii, a supleei mucoasei, cu indurarea bazei i marginilor leziunii
- fixarea leziunii pe planurile profunde, tendina de infiltrare a esuturilor vecine
- apariia durerii i tendinei la sngerare spontan a unor leziuni pn atunci
asimptomatice
Pe msur ce tumora crete, formele clinice de debut i pierd individualitatea, leziunile
maligne avansate prezentnd un aspect combinat ulcero-proliferativ, vegetant sau infiltrativ. n
formele avansate, necroza tisular apare foarte frecvent ca urmare a tulburrilor de
vascularizaie, genernd ulceraii ntinse. Suprainfectarea esutului tumoral necrozat modific
i mai mult aspectul leziunilor. Datorit acestor resturi tisulare n descompunere, cheagurilor
sau exsudatului, ele capt un aspect murdar prezentnd pe suprafa depozite cenuiialbicioase, fetide. Lipsa de igien bucal observat la majoritatea bolnavilor cu carcinoame ale
mucoasei orale agraveaz acest tablou clinic, iar traumatismele locale de origine dentar,
protetic, etc, pot da natere frecvent la hemoragii.
5. 3 Metode de diagnostic precoce ale cancerului mucoasei bucale
Spre deosebire de alte regiuni ale corpului, la nivelul mucoasei bucale nu au aprut
metode foarte noi de investigare paraclinic pentru diagnosticul precoce al carcinomului.
Datorit marii sale accesibiliti, examenul clinic rmne cel mai valabil instrument n
diagnosticul timpuriu al cancerului de mucoas. Buna cunoatere a leziunilor cu potenial de
malignizare, a formelor de debut de cancer, precum i cea mai potrivit atitudine terapeutic
fa de acestea, constituie cele mai eficiente arme de prevenire i combatere a
carcinomului de mucoas.

54

Cu toate acestea, metodele complementare de diagnostic precoce pot lmuri uneori n


mod apreciabil caracterul malign sau benign al unei leziuni de mucoas. Dintre aceste metode
cele mai importante sunt:
1) Stomatoscopia
Introdus n stomatologie de ctre Fasske i colab. (1958) i la noi n ar de ctre
Valentin Popescu i Sturza (1968), stomatoscopia ofer avantajul unui examen foarte detaliat al
leziunii cu ajutorul stomatoscopului (colposcop Hinselman adaptat pentru examenul mucoasei
bucale). Prin mrirea de circa 20-30 de ori a leziunii i prin luminarea ei foarte puternic, se
pot observa prin transparena mucoasei modificri de morfologie a leziunii (ngrori
neregulate, eroziuni i ulceraii, proliferri granulative, apariia de fisuri, modificri de calibru
i dispoziie a vaselor din corion) sugestive pentru o eventual tendin de malignizare. Metoda
mai are avantajul c prin fotografiile executate pune la dispoziie un element valoros de
comparaie atunci cnd se apreciaz evoluia n timp a leziunii.
De asemenea, poate furniza date utile privind zona cea mai sugestiv a leziunii de unde
trebuie prelevat un fragment biopsic. Se poate asocia cu coloraia intravital a mucoasei. Cu
toate avantajele sus menionate, stomatoscopia a rmas destul de puin rspndit datorit unor
limite care in att de metoda propriu-zis, ct i de experiena examinatorului.
Astfel, stomatoscopia rmne doar un examen de suprafa, putnd furniza numai
informaii generale asupra caracterului benign sau malign al leziunii. Ea nu poate da informaii
privind arhitectonica sau gradul de displazie al epiteliului lezional, prezentnd doar o valoare
redus n leziunile hiperkeratozice ale mucoasei.
Metoda necesit o aparatur adecvat i o suficient de mare experien din partea
examinatorului. n plus, aprecierea gradului modificrilor observate rmne totusi o chestiune
subiectiv. Din aceste motive stomatoscopia nu a cunoscut o extindere larg n practic.
2) Citologia exfoliativ (Papanicolau)
Folosete examenul produsului rezultat prin raclarea superficial a leziunilor respective
etalat pe lam, fixat i colorat dup diferite tehnici (Papanicolau, May-Grunvald-Giemsa, etc.).
Prelevarea se poate face direct cu ajutorul lamei sau cu ajutorul unei spatule. Frotiul
obinut i colorat este examinat la microscop. Modificrile celulare observate pot fi sau nu
sugestive pentru diagnosticul de malignitate. Astfel de modificri care trdeaz caracterul
neoplazic al leziunii sunt:
- modificri nucleare: anizonucleoz, polimorfism nuclear, celule multinucleate,
inegaliti de culoare a nucleilor, cromatin dispus anarhic, nuclei mrii de volum, prezena
de mitoze atipice, modificri ale conturului nuclear, nucleoli mrii sau n numr crescut.
- modificri ale morfologiei celulare: celule bizare cu diverse forme anormale mergnd
pn la monstroziti celulare, raport nucleo-citoplasmatic inversat, policromazie,
anizocitoz, vacuolizri sau incluziuni citoplasmatice.
Interpretarea frotiurilor dup diferitele grade de modificri observate se poate ncadra n
cinci clase dup Papanicolau-Traut:
Clasa I - absena celulelor atipice
Clasa II - celule anormale, dar fr semne de malignitate (prezente n special celule
inflamatorii)
Clasa III - celule cu atipii minore, sugestive dar neconcludente pentru malignitate

55

Clasa IV - celule atipice izolate sau grupate, extrem de sugestive pentru malignitate.
Paralel pot aprea celule inflamatorii.
Clasa V - celule atipice n numr mare cu anomalii importante prezentnd un net
caracter de malignitate.
Dei o serie de autori au raportat un indice de acuratee foarte crescut examenului
citologic (concordana examenului citologic-histopatologic n procente de Valerian Popescu
72%, Watanabe 87%, Pape 86%), acesta prezint numai un caracter orientativ privind
malignitatea unei leziuni, datorit numrului uneori apreciabil de rezultate fals negative.
Valoarea citologiei exfoliate n examenul leziunilor mucoasei bucale a fost o chestiune
intens discutat n literatur. Astfel, utilizarea ei pentru aprecierea gradului de displazie a
leucoplaziilor nu a dus la rezultate ncurajatoare. Ea poate furniza ns informaii privind tipul
de keratinizare al acestor leziuni, cunoscut fiind c leucoplaziile care prezint parakeratoz
prezint i un procent mai mare de displazii.
Metoda a dat rezultate mai bune n confirmarea diagnosticului de carcinom n cazul
leziunilor catalogate clinic n acest fel. Concordana diagnosticului clinic-histopatologic a fost
n aceste situaii de circa 84% (Schwarz i colab. (1981)). Cu toate acestea, autorii atrag atenia
c citologia nu poate nlocui examenul biopsic, ci doar l poate orienta.
n general, la ora actual majoritatea specialitilor consider c citologia
exfoliativ este indicat numai n leziunile ulcerative sau ulcero-hiperkeratozice cronice
ale mucoasei, pentru a stabili caracterul lor general benign sau malign. Ea nu poate nlocui
biopsia ci doar o poate preceda n anumite situaii.
Exist cazuri ns n care citologia exfoliativ poate constitui un examen complementar
de valoare n diagnosticul unor afeciuni, cum sunt de exemplu leziunile bucale ale
dermatozelor buloase, dintre care cel mai frecvent ntlnit este pemfigusul vulgar. Uneori,
aceste leziuni pot preceda cu mult timp nainte leziunile cutanate. Ele prezint deseori un
tablou clinic nespecific, pretndu-se n anumite situaii la confuzii de diagnostic cu unele forme
de debut ale carcinomului de mucoas. Citodiagnosticul efectuat n astfel de leziuni pune n
eviden celule distrofice cu nucleu intens bazofil voluminos (celule Tzank) rezultate din
acantoliza stratului spinos. n cazul afeciunilor virale ale mucoasei, citodiagnosticul poate
orienta n mod semnificativ diagnosticul n coroborare cu aspectul clinic al leziunilor. Astfel, n
cazul stomatitei herpetice, examenul frotiului pune n eviden celule multinucleate
caracteristice.
3) Coloraia vital
Se bazeaz pe proprietatea unor colorani de a se fixa selectiv pe anumite structuri
tisulare sau celulare. Au fost folosite metodele Lahm-Schiller (1927) cu soluie de Lugol,
impregnarea cu Acrydine oranj, coloraia cu albastru de toluidin (Richard 1963).
Aceast din urm metod preluat din ginecologie unde servea pentru punerea n
eviden a displaziilor colului uterin, a fost aplicat n stomatologie de Niebel (1964) i Shedd
(1965) n acelai scop. Ea se bazeaz pe proprietatea albastrului de toluidin de a se fixa pe
materialul nuclear (ADN) n special al celulelor canceroase. Intensitatea coloraiei este
proporional cu densitatea i mrimea nucleilor pe unitatea de volum lezional. Astfel, leziunile
benigne se coloreaz n albastru palid, iar culoarea dispare dup tergere cu acid acetic 1%, n
timp ce leziunile maligne se coloreaz albastru nchis, culoarea nedisprnd prin tergere. Ea se
meninea i dup 24 de ore. Metoda este simpl, rapid, are o bun acuratee, delimitnd net
zonele suspectate din suprafaa unor leziuni de mucoas sau din zonele mai greu vizibile ale
56

acesteia. Tehnica de aplicare este urmtoarea: se aplic colorantul prin tamponarea leziunii,
pacientul cltete gura cu ap, se terge leziunea cu soluie de acid acetic 1%, apoi cltete din
nou cu ap, iar rezultatul se citete imediat.
Desigur c nu este o metod de diagnostic de certitudine i nu poate nlocui examenul
histopatologic. Principala critic ce i s-a adus a fost procentele uneori mari de rezultate fals
pozitive, mai ales n cazul leziunilor inflamatorii ale mucoasei. Cu toate aceste limite, studii
recente i-au reconfirmat valoarea de adjuvant util al examenului clinic i histopatologic, n
special datorit mbuntirilor de tehnic. Din acest motiv, gradul su de acuratee a crescut
considerabil. Astfel, Mashberg (1980) pe un numr de 235 de leziuni de mucoas (105
carcinoame i 130 de alte tipuri de leziuni) gsete un procent de 4,8% rezultate fals negative
prin aceast metod, deci un indice de acuratee de 95,2%. Rezultate fals pozitive (leziuni
apreciate a fi carcinoame) au fost de 8,5%, cifr oricum mult mai mic dect 28,5% ct au fost
apreciate numai pe baze clinice. Pentru a scdea procentul de rezultate fals pozitive, autorul
recomand ca nainte de aplicarea colorantului s se nlture toi factorii iritativi locali i s se
instituie un tratament antiinflamator nespecific timp de 10-14 zile. Acest interval este, n
general, suficient pentru vindecarea unor leziuni inflamatorii sau traumatice benigne.
Concluzii asemntoare public Silverman i colab. (1984) care raporteaz un indice de
acuratee al metodei de 91% (2% rezultate fals negative i 30% rezultate fals pozitive n cazul
unor leziuni benigne). Simplitatea i eficiena metodei a fcut pe unii autori s propun cltirea
cu albastru de toluidin ca pe un test screening" pentru diagnosticul carcinoamelor de
mucoas pe loturi mari de populaie. Cu toate aceste avantaje, opinia unanim a tuturor
specialitilor este c acest test nu servete singur ca o metod de diagnostic.Valoarea sa const
n faptul c el semnaleaz examinatorului prezena unor zone nalt displazice sau malignizate
pe suprafaa unor leziuni de mucoas, orientnd prelevarea biopsiei tocmai ctre aceste zone.
Examenul histopatologic rmne obligatoriu n toate aceste situaii.
4) Examenul biopsic
Are ca obiect prelevarea de esut lezional n vederea examenului histopatologic i
reprezint cel mai sigur mijloc de diagnostic n cazul leziunilor de mucoas. n cazul leziunilor
limitate este indicat excizia biopsic: ntreaga leziune este circumscris printr-o incizie n
felie de portocal" i ndeprtat n limite de siguran oncologic.
n cazul leziunilor ntinse cu aspect neomogen, polimorf, care se preteaz la un
diagnostic diferenial cu carcinomul, sediul optim de prelevare a fragmentului e bine s fie
stabilit printr-o coloraie intravital prealabil. Aceasta pune n eviden zonele cele mai
suspecte ale leziunii. Atunci cnd acest examen rmne negativ, aprecierea clinic stabilete
zona cea mai reprezentativ pentru prelevarea biopsiei. Fragmentul de mucoas trebuie s fie
suficient de mare pentru a se obine nite seciuni histologice complete care s cuprind att
epiteliul ct i corionul. Fragmentele prea mici, pe lng dificultile de orientare n cadrul
blocului de incluzie, dau seciuni neconcludente pentru un examen histopatologic cu valoare
diagnostic (seciuni incomplete prin lipsa sau exfolierea epiteliului, a corionului sau prea
oblice datorit orientrii incorecte). n cazul leziunilor ulcerative ntinse este indicat
prelevarea fragmentului din marginea ulceraiei, el trebuind s cuprind att o zon de ulceraie
ct i esut indemn din vecintate. Fragmentul trebuie prelevat cu instrumente foarte tioase
(foarfec, bisturiu) incizia trebuie s fie unic, net, fr reveniri. O prelevare sau manipulare
necorespunztoare a fragmentului biopsic poate duce la dilacerarea mucoasei sau la clivarea"

57

epiteliului care se detaeaz de corion. Aceast tendin la clivaj" apare foarte pregnant n
afeciunile veziculo-buloase sau ulcerative ale mucoasei.
Nu este indicat prelevarea de biopsii n cabinetul stomatologic. Acest examen este
preferabil s fie fcut n cadrul unor servicii specializate (spitale, secii de chirurgie bucomaxilo-facial, etc.) ntruct prelevarea, prelucrarea fragmentului i examenul histopatologic
cer att un personal specializat i experimentat n acest sens, ct i o strns colaborare cu alte
specialiti medicale (anatomie patologic, dermatologie, etc).

58

CAPITOLUL 6
Tumori de origine viral: veruci, papiloame, condiloame
Date generale
Cercetrile ultimilor 10 ani au subliniat tot mai mult posibilul rol al papiloma
virusurilor n apariia carcinomului att n sfera genital ct si bucal. Virusuri epidermo i
epiteliotrope H.P.V. pot produce foarte multe tipuri de tumori benigne att la om ct i la
animale. Acest efect al papiloma virusurilor este cunoscut de mult vreme.
Papiloma virusurile umane (H.P.V.) pot produce att tumori benigne cutaneo-mucoase
(verucile plane, hiperplazie epitelial focal, maladia Heck, condilomatoza genital i oral,
displazii ale colului uterin, papiloame, keratoacantom, etc.) ct i maligne (neoplazii ale colului
uterin, neoplazii intraepiteliale genitale, carcinoame genitale, papuloza Bovenoid, carcinoame
laringiene, etc.) Anumite afeciuni pot fi transmise de la animale la om (verucile mcelarilor).
Pn n prezent au fost descrise peste 50 de specii diferite de papiloma virus. Ele aparin
familiei Papova virusuri, sunt virusuri ADN, prezint o capsul extern i un tropism att
pentru epiteliile keratinizate (piele) ct i pentru mucoase (genital, uretral, laringian, bucal,
anal).
Contaminarea se face din mediul exterior prin contact direct cu fragmente tisulare
infectate, prin unele zone abrazate de piele sau mucoas.
Fragmente libere de ADN viral pot fi ntlnite n straturile suprabazale n timp ce
virusurile complete apar n straturile superficiale (granular i cornos) ale pielii i mucoaselor.
Maturarea particulelor virale are loc n grosimea epiteliului, iar particulele virale astfel formate
sunt eliminate n exterior odat cu stratul exfoliator al pielii sau mucoaselor.
Spre deosebire de alte virusuri, prin localizarea lor particular n piele i mucoase H P.
V. scap ntr-o bun msur controlului imunitar, persistnd timp ndelungat n aceste esuturi
unde pot da natere la multitudinea de leziuni menionate mai sus. O bun parte din aceste
leziuni cum sunt verucile i condiloamele pot fi contagioase.
Exista cteva ipoteze care ar explica faptul c virusul nu poate fi suprimat de ctre
sistemul imun:
l) Virusul nu produce un efect citopatic net ce are ca rezultat distrugerea celulei gazd
i eliberarea particulelor virale nou formate. Astfel, virusul este adpostit de nsi celulele
organismului gazd. Nu produce alterri ale antigenelor de membran.
2) Replicarea viral are loc pe msura maturrii epitelului astfel nct particulele virale
mature se elimin odat cu stratul exfoliator.
3) Straturile superficiale ale pielii i epiteliilor sunt mai puin accesibile controlului
celulelor imunocompetente (celule Langerhans).
4) Virusurile sau particulele virale intracelulare ar altera capacitatea keratinocitelor de a
produce citokine, fapt ce are drept consecin scderea funciilor i numrului celulelor
Langerhans care depind de IL-1. Astfel, esuturile infectate cu H.P.V sunt srace n celule
Langerhans, fapt observat n urma unor cercetri specifice.
5) Activarea celulelor T supresoare de ctre antigenele virale.
Posibil prin toate aceste mecanisme sau prin altele nc necunoscute, virusul rmne
cantonat n piele i epiteliu dnd natere la aa-zisa infecie persistent cu H.P.V. Aflate pentru
mult timp n aceast stare, papiloma virusurile pot interfera cu funciile normale celulare
putnd da natere unor afeciuni cum sunt tumorile virale, sau se pot integra n genomul celular
dnd natere mpreun cu ali factori unor modificri premaligne (displazii, papuloza
59

Bovenoid, carcinom). Ca i alte epitelii, mucoasa bucal poate fi infestat cu o serie de tulpini
de HPV. Astfel Scully i Maitland (1987, 1991) semnaleaz prezena de HPV 16 la peste 40%
din eantioanele de mucoas bucal normal examinate.
Prezena HPV la un procent att de ridicat de cazuri sugereaz faptul c mucoasa
normal servete ca un rezervor" att de papiloma virusuri ct i de alte specii virale cum ar fi
virusul Epstein Barr.
Aceste rezultate concord cu alte multiple cercetri care au pus n eviden prezena
HPV n numeroase afeciuni ale mucoasei bucale.
6. 1 Verucile i papiloamele bucale
Sunt corespondentele mucoase ale verucilor cutanate. Sunt mici tumori benigne
epiteliale cu un ax vascular redus.
Pn n prezent nu se tie dac toate papiloamele bucale sunt de origine viral. O parte
din ele sunt legate de HPV care produc verucile cutanate, o alt parte de alte tulpini de
papiloma virusuri.
Verucile vulgare pot fi ntlnite mai des la nivelul roului de buze, la limita cu mucoasa
sau tegumentul. Au un aspect asemntor celor cutanate: mici tumorete sesile, rotunjite, bine
delimitate, sub un centimetru diametru, cel mai frecvent izolate. Uneori pot fi observate veruci
multiple care ns sunt separate fr tendin de confluare.
Suprafaa lor prezint un aspect granulat exofitic, papilomatos, keratinizat, sunt suple,
nedureroase, nu produc dect tulburri estetice.
Papiloamele orale apar ca mici mase tumorale izolate de culoare roz-cenuie, bine
delimitate, n general pediculate, cu suprafa neregulat, papilomatos-exofitic, keratinizat.
Apar mai frecvent la nivelul palatului dur i moale, obraji, buze, planeu.
Histologic, leziunea apare ca o excrescen epitelial ramificat, cu multiple prelungiri
care conin un ax conjunctiv vascular acoperit cu un epiteliu ngroat. Uneori aceste prelungiri
pot prezenta ramificaii secundare.
Epiteliul lezional este keratinizat n peste 80% din cazuri. Uneori pot fi observate atipii
de grade minore.
Diagnosticul diferenial se face cu condilomul acuminat, diskeratomul verucos (maladia
Darier localizat) sau maladia Heck. Tratamentul este chirurgical.
6. 2 Condiloma acuminatum
Este o leziune asemntoare verucilor i papiloamelor dar mai ntins, ntlnit att la
nivelul regiuni ano-genitale ct i bucale.
Etiologia este viral (HPV subtip 6 i 11).
Aspect clinic
Leziunea iniial apare sub forma unor grupuri de noduli multipli cu suprafa neted,
de culoare roz, care pe msur ce cresc prezint tendin de confluare.
Leziunile avansate apar sub forma unei zone papilomatoase ntinse (2-4 cm), cu aspect
exofitic, format din multiple papiloame adunate laolalt, de mrimi variabile, keratinizate sau
nu. Tumora prezint o baz larg de implantare, o culoare roz-cenuie, este supl,
asimptomatic. Dei leziunile sunt extinse, creterea lor are o tendin treptat de autolimitare.

60

Aspect histologic
Leziunea prezint prelungiri papilare multiple, cu un ax conjunctiv vascular, acoperite
de un epiteliu pavimentos stratificat mai ngroat. Poate fi keratinizat sau nu. Celulele
straturilor superficiale prezint nuclei picnotici, uneori crenelai", deseori nconjurai de o
zon de citoplasm clar. Celulele astfel modificate se numesc koilocite" i sunt rezultatul
unor alterri virale.
Diagnosticul diferenial se face cu verucile vulgare, hiperplazia epitelial focal,
leucoplazia verucoas sau carcinomul verucos.
Tratamentul este chirurgical, urmat ns frecvent de recidive locale. Pentru prevenirea
acestora s-a recomandat un tratament prealabil cu interferon.
6. 3 Hiperplazia epitelial focal (Maladia Heck)
Este o afeciune rar, cutaneo-mucoas, de origine viral, ntlnit mai frecvent la
anumite grupe de populaie i n anumite zone geografice (indieni americani, eschimoi,
mexicani, etc.).
Etiologie. Recent s-a dovedit c leziunea este produs de HPV tip 13. Este posibil ca i
unii factori genetici s fie implicai n apariia ei.
Aspect clinic. Afeciunea se prezint sub forma unor mici mase nodulare multiple,
distribuie pe o zona de mucoas, localizate preferenial pe mucoasa bucal, labial i limb.
Leziunile apar ca mici noduli rotunjii de 3-5mm diametru, culoare roz-cenuie asemntoare
cu mucoasa normal. Suprafaa lor este neted, rareori keratinizat. Leziunile apar ns din
copilrie i sunt asimptomatice.
Aspect histologic
Leziunea prezint un epiteliu ngroat, acantozic, parakeratozic, cu o jonciune epitelioconjunctiv neregulat adncit. Prelungirile interpapilare sunt diluate, late, putnd prezenta un
aspect ,,fuzionat". n stratul spinos pot fi observate multiple celule balonizate, iar n straturile
superficiale pot fi observate koilocite.
Tratamentul vizeaz corectarea chirurgical numai n cazul leziunilor extinse.
6. 4 HPV i carcinomul de mucoas
Pn n prezent a fost dovedit c n leziunile virale benigne produse de HPV (veruci,
condiloame, papiloame) fragmentele virale se prezint sub form de monomeri sau oligomeri
de ADN situate episomal, deci n afara genomului.
S-a presupus n acelai timp c integrarea ADN-ului viral n genom, integrare ce
produce deleii sau fragmentare a genelor, poate fi legat de apariia carcinomului de mucoas.
Acest lucru era susinut de observaii potrivit crora 46% din carcinoamele de planeu sau
limb conineau papiloma virus 16 (Maitland i colab. (1987)).
Mai mult, HPV 16 era implicat n carcinogeneza de col uterin, n care expresia unor
oncogene active bine cunoscute (c-myc, C-Ha-ras) era foarte crescut. Expresia acestor
oncogene se traducea prin sinteza unor proteine asemntoare factorului de cretere epiteliale
(EGF), dar cu rol n apariia celulelor tumorale.
Se pare deci, c HPV ntrunete condiiile majore pentru a fi considerat virus oncogen
cel puin n anumite neoplasme.
Cu toate acestea, la o analiz lrgit a unui numr mare de biopsii din carcinoamele
orale, ADN-ul HPV a fost gsit episomal, numai puine celule tumorale prezentndu-l inclus n
genom. De asemenea, observaii certe c papiloma virusul se afl ntr-un procent mare de
61

leziuni bucale i de asemenea n peste 46% din cazuri n mucoasa bucal normal, fac ca rolul
su oncogen s fie discutabil.
Potrivit altor opinii (Hauser (1986)), virusul ar putea influena mecanismul celular de
supraveghere a mutaiilor. Aceste mecanisme celulare controlate de gene supresoare sau antioncogene ar putea suferi la rndul lor mutaii, deci alterari sub aciunea HPV.
n orice caz, chiar rolul HPV n apariia carcinomului de mucoas bucal, nu a fost
dovedit n totalitate, prezena virusului n mucoasa normal i n alte leziuni orale ntr-un
procent mare de cazuri nu l exclud din etiologia acestei afeciuni. Activitatea sa este favorizat
att de starea de infecie viral persistent la nivelul mucoasei bucale, ct i de aciunea
sinergic a altor factori co-carcinogenetici.

62

CAPITOLUL 7
Lichenul plan bucal i lupusul eritematos
7. 1 Lichenul plan bucal
Lichenul plan bucal, dermatoz cutaneo-mucoas de natur necunoscut, poate aprea
ca o afeciune independent a mucoasei bucale. 22- 60% din pacienii cu lichen plan cutanat
prezint i leziuni bucale, iar 5-44% din pacienii cu leziuni bucale care se prezint la
stomatolog au i erupii cutanate.
Incidena lichenului plan n rndul populaiei este apreciat la 0,5-2,5% dup diferite
statistici. Afeciunea intereseaz ceva mai mult sexul feminin, apare mai des n a 4-a, a 5-a, a
6-a decad de via.
Etiologie i patogenie
Evenimentul primar patologic n lichenul plan este alterarea vacuolar sau hidropic
a celulelor bazale.
Aceast afectare pare a fi rezultatul unui proces imun mediat celular, n care sunt
implicate celulele Langerhans, macrofagele i celulele T.
S-a presupus c celulele Langerhans recunosc i prelucreaz un antigen nc necunoscut
fie exogen, fie endogen. Antigenul prelucrat este apoi prezentat limfocitelor T care devin
activate, prolifereaz i sunt atrase n zon sub aciunea IL-1 produs de ctre macrofage sau
celulele Langerhans.
IL-1 stimuleaz celulele T activate s secrete IL-2, care stimuleaz la rndul ei
proliferarea a noi contingente de celule T (aciune de recrutare). De asemenea, celulele T
activate secret gama interferon care induce apariia pe suprafaa keratinocitelor a antigenelor
de histocompatibilitate clasa II (HLA-DR). Ritmul mitotic i turn over-ul epitelial cresc i ele.
Atunci cnd i keratinocitele exprim n mod anormal gruparea HLA-DR pe suprafa,
ele pot atrage i contacta limfocitele ce prezint n mod obinuit aceast grupare. Astfel, ntre
cele dou categorii de celule se stabilesc contacte care au ca rezultat transferul unei informaii
antigeniene eronate. Prin acest mecanism, autoantigene pot fi recunoscute ca strine (non-self)
rezultnd astfel un rspuns autoimun.
Distrugerea stratului bazal poate fi explicat i prin faptul c celulele sale pot prezenta
pe suprafa antigene care sunt structural asemntoare cu antigene strine i care pot fi
recunoscute eronat (confundate") de ctre celulele T. Acestea devin citotoxice, declannd o
reacie de hipersensibilitate asemntoare celor din respingerile de grefe (Tip IV).
Stimulii necunoscui care modific configuraia normal de membran a
keratinocitelor, pot induce i activarea acestor celule, care produc citokine proinflamatorii i
molecule de adeziune. Acest fapt atrage dup sine migrarea unor grupe de celule T n zon i
deci amplificarea reaciei iniiale.
Dei exist progrese notabile n elucidarea mecanismului fiziopatologic al lichenului
plan, etiologia sa rmne n mare parte necunoscut. S-au stabilit cteva grupe mari de factori
cauzali sau mai bine spus asocieri cu afeciuni generale sau factori predispozani de alt natur.
Astfel, n prezent, putem considera lichenul plan de fapt o reacie imunitar iniial i apoi
eventual ntreinut de o serie de ageni etiologici numai n parte cunoscui. Din acest motiv se
poate considera c exist o diferen ntre lichenul plan idiopatic i reaciile lichenoide din
cadrul unor alte entiti patologice, toate ns avnd un aspect clinic asemntor.
63

Astfel putem deosebi:


1) Reacii lichenoide ca rspuns la materialele dentare sau iritaii de diverse naturi
(Reacii lichenoide de contact) (aliaje de puni, amalgame, compozite, galvanisme) considerate
mai mult ca o reacie imunitar local asemntoare hipersensibilitii de contact.
2) Erupii lichenoide mucoase i cutanate dup medicamente - exist o lung list de
medicamente sau substane chimice generatoare de lichen plan, printre care se pot enumera:
antimalaricele de sintez, srurile de aur, beta blocantele, antiinflamatorii nesteroide, metil
dopa, revelatori pentru fotografii etc. Recunoaterea unor astfel de reacii este important
dat fiind reversibilitatea lor dup eliminarea substanei cauzale.
3) Erupii de lichen n boala de Grefa contra primitor" (G.V.H.R.) - erupii lichenoide
importante cutanate i mucoase au fost observate la peste 30% din pacienii cu grefe reuite de
mduv osoas proaspt. La aceti pacieni cu imunosupresie medicamentoas, celulele
imunitare active ale grefonului pot induce aceste leziuni, perfect asemntoare clinic i
histologic cu cele din lichenul plan idiopatic.
4) Lichenul plan asociat cu diverse afeciuni generale:
Asocierea ca diabetul biochimic sau manifest (Sindrom Grinspan) este un fapt
bine cunoscut. Procentul de asociere este variabil ntre 10-60%. Starea general, gradul de
compensare al maladiei influeneaz i evoluia local a leziunilor.
Asocierea cu hepatopatiile cronice a fost comunicate ntr-un procent de circa
13-20% din cazuri dup diferite statistici. Este o form de lichen plan deosebit de rebel la
tratament, gravitatea sa fiind direct proporional cu gradul de alterare a strii generale.
Asocierea cu alte afeciuni autoimune (lupus eritematos, pemfigoid, colit
ulcerativ)
5) Lichenul plan idiopatic - este cel mai des ntlnit. De cele mai multe ori cauzele
lichenului plan bucal rmn necunoscute. Deseori, n etiologia sa au fost incriminate stresul
intens sau ocuri emoionale puternice. Leziunile bucale sunt asemntoare sau chiar identice
cu cele din alte tipuri de lichen plan. Nefiind legat aparent de nici un factor decelabil nici
tratamentul su nu este satisfctor, iar evoluia este de lung durat.
Imunopatogenia leziunilor de lichen plan
Mecanismul fiziopatologic este, n final, comun reaciilor lichenoide chiar dac acestea
pot avea origini etiologice diferite. n funcie de tipul de lichen plan ntlnit, pot fi presupuse
mai multe mecanisme imunologice declanatoare.
1) Leziunile lichenoide de contact (la amalgam, aliaje de puni, etc.)
n cazul reaciilor la amalgam, ce apar la bolnavii care prezint o hipersensibilitate la
mercur, dovedit prin teste epicutanate, se presupune urmtorul mecanism: mercurul eliberat
treptat din obturaii se combin cu o protein proprie din structura epiteliului. Astfel, iau
natere conjugate mercur-protein cu rol antigenic, care sunt captate i procesate de celulele
Langerhans. Antigenul este prezentat apoi celulelor T din prima staie ganglionar aferent.
Acestea devin celule T activate, sufer un proces de expansiune (diviziune) celular.
O parte din aceste celule se deplaseaz n epiteliu ca celule T citotoxice, iar o alt parte
rmn ca celule T de memorie. La un al doilea contact cu antigenul procesat i prezentat de
ctre celulele Langerhans, rspunsul celulelor T este mult mai prompt i mai amplificat datorit
reaciei de recrutare. Celulele T activate prin eliberarea de citokine pot iniia astfel o reacie
lichenoid.

64

2) Lichenul plan asociat bolii ,,grefei contra primitor" (G.V.H.R) - Celulele T ale
grefonului recunosc gruprile MHC-clasa II exprimate de ctre celulele prezentatoare de
antigen ale primitorului, ca pe nite molecule de clasa II modificate de anumite proteine
strine. Anumite clone de celule T cu funcie de supraveghere cutaneo-mucoasa vor fi activate
de aceste grupri MHC modificate, sufer un proces de recrutare dnd natere unui infiltrat
inflamator foarte activ. Prin eliminare de citokine (11-2, IFNy, II-1) dau natere unei erupii
lichenoide acute de tip G.V.H.R.
3) Lichenul plan bucal idiopatic poate fi considerat n prezent o boal autoimun pe
baza urmtoarelor argumente:
- vrsta pacienilor (adulta trzie)
- predilecia pentru sexul feminin
- asocierea frecvent cu alte boli autoimune
- anumite subgrupe MHC clasa I bnuite c predispun la autoimunitate. El poate fi
declanat de ctre unele autoantigene.
Se pare c esutul limfoid periferic ar conine o populaie de celule T autoreactive, care
au scpat deleiei din timus n primii ani de via i prezint un potenial pericol pentru
organism. n condiii anormale, aceste celule T autoreactive sunt reprimate.
Diferii stimuli pot ns debloca" aceste celule dnd natere unei afeciuni autoimune.
Dintre acetia putem enumera:
- reactivitatea ncruciat ntre antigene strine i cele proprii
- superantigenele
Celulele T activate autoreactive pot recunoate autoantigene din mucoasa bucal ca pe
antigene strine, sufer o reacie de recrutare" dnd natere unui infiltrat subepitelial foarte
activ. Prin citokinele eliberate vor da natere apoi unei reacii lichenoide.
Dei n toate aceste trei tipuri de reacii lichenoide antigenele specifice difer ntre ele,
peptidele antigenice sunt expuse de ctre acelai tip de celule prezentatoare de antigen
localizate n mucoasa bucal. Rspunsul celular T care dirijeaz reacia imun este identic n
toate aceste tipuri de lichen plan. Infiltratul celular subepitelial format din celule
imunocompetente (celule T, macrofage i ocazional plasmocite n cazul lichenului plan) prin
citokinele eliberate va activa celulele proprii ale mucoasei bucale (keratinocite) dnd astfel
natere unei reacii lichenoide. Aceast reacie se poate amplifica datorit rspunsului
keratinocitelor (secreiei de II-1) i datorit activrii celulelor endoteliale.
Aspectul clinic
Leziunile cutanate apar sub forma unor papule poligonale, mici, turtite, de culoare
roz-violacee sau brune, care dup dispariie pot lsa zone pigmentare. Erupiile intereseaz mai
mult zonele flexoare ale membrelor i trunchiului.
Leziunile bucale prezint forme clinice multiple, polimorfe rezultate din asocierea
unor leziuni elementare. De multe ori ns lichenul plan bucal poate prezenta i forme lezionale
tipice relativ uor de recunoscut.
Leziunile clinice pot fi grupate astfel:
1. Leziuni keratozice
Papule - se prezint ca mici proeminene keratozice, reliefate, albe, de 1-2mm
diametru, diseminate sau grupate n reele sau plci. Pot exista ca atare sau apar n vecintatea
altor leziuni.
65

Reele (form reticular) - apar ca striaii keratozice liniare sau ramificate dispuse n
reele cu aspect de dantel. Aceste reele pot fi mai laxe sau mai dense dispuse linear ramificat, anulare sau conflund n placarde. Uneori, leziunile reticulare iau natere din
fuzionarea unor papule dense. Leziunile astfel formate capt un aspect reticular - papular
reliefat, pe un fond de mucoas normal. Este forma tipic de erupie lichenoid recent.
Alteori leziunile reticulare sunt fine, dense, terse, nereliefate ocupnd suprafee ntinse de
mucoas. Este aspectul tipic de lichen plan medicamentos,
Placarde (sau plci) - se prezint sub forma unor zone keratozice de ntindere
variabil, albe, sidefii, cu suprafa neted sau rugoas uor reliefate sau plate. Pot rezulta din
confluarea unor papule sau reele foarte dense pe unitatea de suprafa. Deseori, sunt foarte
asemntoare cu leucoplaziile, dar spre deosebire de acestea prezint de cele mai multe ori o
dispoziie simetric. Apar mai frecvent la nivelul mucoasei jugale i limbii unde dau natere la
zone depapilate.
2. Leziuni atrofice
Apar ca zone eritematoase de epiteliu subiat, izolate sau intricate cu leziuni reticulare,
papulare sau erozive. Proporia de leziuni keratozice i atrofice este variabil de la caz la caz
realiznd aspecte polimorfe, variate.
Atunci cnd leziunile atrofice apar la nivelul gingiei fixe dau natere unei forme clinice
particulare, gingivita descuamativ. Aspectul clinic este al unor leziuni atrofice ntinse, situate
n special pe versantul vestibular al gingiei. Uneori, leziunea poate prezenta un amestec de
leziuni atrofice, reticulare sau keratozice nespecifice. Alteori, atrofia alterneaz cu eroziuni,
keratoz i ulceraii ale gingiei dnd natere unei gingivite descuamative nespecifice, ce poate
aprea i n unele afeciuni buloase ale cavitii bucale (pemfigoid benign, lupus eritematos
discoid). Leziunile atrofice sunt considerate de Kuffer ca fiind o consecin a evoluiei cronice
de lung durat a bolii ce altereaz epiteliul.
3) Leziuni erozive sau ulcerative
Apar frecvent pe fondul mucoasei interesate de leziuni lichenoide. Ele sunt consecina
unor leziuni degenerative severe ale stratului bazal, ce duc la necroza epiteliului acoperitor.
Apar mai frecvent n zona jugal posterioar adiacent molarilor inferiori sau la nivelul limbii.
4) Leziuni buloase sau veziculare
Sunt rar ntlnite ca atare, ntruct se sparg rapid datorit traumelor mecanice genernd
ulceraii ntinse.
Leziunile menionate mai sus apar numai uneori n form pur, individual (ex.:
leziunile papular-reticulare din erupiile recente sau leziunile ulcerative izolate ale limbii). De
cele mai multe ori ele apar asociate n forme clinice variate, complexe, n care predomin una
sau alta din leziuni. Acest polimorfism lezional n funcie de vechimea bolii este o
caracteristic a lichenului plan bucal. Pot aprea leziuni de o mare varietate clinic, care pot
simula numeroase alte afeciuni de mucoas (eritroplazie, leucoplazii ptate, afeciuni buloase,
carcinom cu debut n suprafa etc.) fcnd uneori dificil un diagnostic diferenial.
O alt caracteristic a leziunilor de lichen plan bucal este dinamismul leziunilor.
Netratate, leziunile i modific aspectul i ntinderea n timp. Acest dinamism clinic reflect n
fapt dou procese fiziopatologice ntlnite n lichenul plan i anume: pe de o parte distrugerea
celulelor bazale pe arii mai mult sau mai puin ntinse, reflectat prin atrofie, eroziune,
66

ulceraii, iar pe de alt parte tendinele reparatorii ale leziunilor prin migrarea celulelor
indemne din zonele adjacente.
O a treia caracteristic a leziunilor de lichen plan bucal este gradul de intensitate al
acestora. Dup Laufer i Kuffer (1971) putem descrie o form clinic linitit" (sau clasic) i
o form clinic acut.
Forma linitit" semnific leziuni reduse, asimptomatice, de cele mai multe ori
keratozice.
Forma acuta" definit de Tovaru i Sturza (1981) este o form lezional ntins
caracterizat prin:
leziuni multiple foarte dense pe unitatea de suprafa
mai mult de trei zone diferite ale cavitii bucale interesate de diferite tipuri de
leziuni
prezenta de multiple eroziuni sau ulceraii asociate (leziuni acute)
tulburri funcionale importante (masticaie, fonaie) ce genereaz suferine
bolnavilor
Localizarea leziunilor este destul de caracteristic. Ele sunt simetrice n peste 95% din
cazuri. De asemenea, n peste 90% din cazuri intereseaz bilateral mucoasa jugal i fundurile
de sac vecine n 1/3 posterioar; 1/3 anterioar retrocomisural este rareori afectat. Acest
lucru le difereniaz de keratozele tabagice deseori asemntoare, care debuteaz
retrocomisural avnd tendin de extindere spre posterior pe mucoasa jugal.
Dup mucoasa jugal urmeaz n ordinea frecvenei faa dorsal a limbii, gingiile, zona
retromolar, mucoasa labial, roul de buze i, mai rar, planeul bucal. Mucoasa labial este
interesat n special de erupiile lichenoide de origine medicamentoas. Aspectul lor este
deseori caracteristic. Sunt leziuni reticulare, dense, terse, fine, dispuse n reele cu ochiuri
mici. Pot interesa i un sediu mai puin uzual, faa ventral a limbii.
Peste 5% din leziunile de lichen plan bucal pot fi colonizate cu Candida, fapt ce
trdeaz o alterare local a imunitii celulare.

Lichenul plan bucal

67

Lichenul plan bucal


Simptomatologie
Aa cum le arat i numele, formele keratozice linitite sunt de cele mai multe ori
asimptomatice. Dimpotriv, formele acute prezint deseori o simptomatologie intens.
Pacienii se plng de usturimi, arsuri, dureri la alimentaie. Tulburrile funcionale sunt
proporionale cu gravitatea leziunilor. Ulceraiile cronice, eroziunile i atrofia mucoasei produc
suferine de lung durat bolnavilor.
Histopatologie
Leziunile se caracterizeaz prin hiperkeratoz sau parakeratoz, acantoz de grade
variabile sau atrofie, degenerescen vacuolar a stratului bazal, infiltrat celular cronic cu
dispoziie n band situat n corionul superficial. Infiltratul celular este denumit astfel ntruct
urmrete jonciunea epitelio-conjunctiv, fiind relativ bine delimitat spre profunzime.
Corionul profund este, n general, liber. Infiltratul este compus aproape exclusiv din celule T i
macrofage.
Uneori infiltratul celular este foarte dens, mascnd interfaa epitelio-conjunctiv. Din el
pornesc spre epiteliu numeroase celule imunocompetente (celule Langerhans i celule T)
migratoare care l strbat uneori pn n straturile superficiale. n stratul bazal sau zonele
adiacente pot fi observai uneori corpi coloizi (corpi Civatte), care sunt celule epiteliale
necrozate, de form rotund, fr nucleu, cu un coninut omogen, eozinofil.
Jonciunea epitelio-conjunctiv este deseori modificat. Prelungirile interpapilare pot fi
deformate cu aspect globulos, papilomatos sau ascuit iar papilele corionului apar lrgite,
modificate cu aspect n cupol".
Diagnostic diferenial
Este important de reinut c datorit polimorfismului su lezional lichenul plan poate
,,simula" aproape toate grupele importante de maladii ale mucoasei bucale.
Formele keratozice trebuie difereniate de leucoplazii, candidoze cronice, keratoze
reacionale de diferite naturi, genodermatoze.
Formele asociate i erozive trebuie difereniate de carcinoame cu debut n suprafa,
eritroplazii sau eritro-leucoplazii, candidoze acute sau cronice, lupus eritematos discoid.
Formele erozive i ulcerative trebuie difereniate de toxidermiile buloase, dermatozele
buloase autoimune (pemfigus, pemfigoid), aftozele acute sau ulceraiile virale.
68

Gingivita descuamativ trebuie difereniat de manifestrile din pemfigus,


pemfigoidul cicatriceal cu care genereaz forme clinice foarte asemntoare sau din lupus
eritematos discoid.
Riscul degenerativ al lichenului plan bucal
Spre deosebire de lichenul plan cutanat, lichenul plan bucal prin evoluia sa trenant de
lung durat, cu leziuni atrofice, erozive i ulcerative cronice, la care se asociaz o serie de
factori iritativi (alcool fumat, microflor bucal, traumatisme cronice etc.) poate constitui un
teren favorabil apariiei neoplasmelor. De aceea, el este considerat o afeciune cu potenial
de malignizare sau o stare precanceroas.
Cu toate acestea pn n prezent nu exist o unitate deplin de vederi privind gradul
acestui potenial de malignizare, ntruct n literatur nu exist suficiente studii de urmrire pe
termen lung a unui numr mare de cazuri de lichen plan bucal.
Potenialul de malignizare este apreciat diferit de ctre specialiti el fiind apreciat de la
sub 1-10% din cazuri.
Krutchkoff i colab. (1978) n baza unei serioase analize a tuturor cazurilor publicate
pn la acea dat consider c din lipsa unor date clinice i histopatologice foarte precise este
imposibil de precizat dac malignizarea reprezint o tendin natural a acestor leziuni sau dac
lichenul plan reprezint un sol fertil" pentru aciunea suprapus a unor factori carcinogeni sau,
n fine, dac leziunile de lichen plan i cancerul mucoasei bucale coexist din coinciden fr
legturi ntre ele. Oricum ar fi, opinia unanim este c lichenul plan bucal trebuie tratat iar
pacienii trebuie dispensarizai i controlai.
Tratament
Dat fiind etiologia n mare parte necunoscut, pn n prezent nu exist un tratament
satisfctor pentru lichenul plan bucal. Acesta, spre deosebire de lichenul plan cutanat, prezint
o evoluie cronic de lung durat (ani) i este mult mai rebel la tratament. Tratamentul este cu
att mai eficient cu ct erupiile sunt mai recente i pacienii mai tineri.
Deseori, rezultatele sunt instabile iar tratamentul trebuie s fie de lung durat sau
dublat de imunoterapie de susinere.
Au fost propuse mai multe grupe de medicamente:
1. Corticoizii rmn tratamentul de elecie al bolii; n funcie de forma clinic pot fi
administrai pe cale general sau local n infiltraii sau aplicaii topice; n paralel trebuie
administrat un tratament antifungic dat fiind riscul apariiei unei candidoze n urma
tratamentului.
2. Derivaii de vitamina A (retinoizii) - prin efectul lor de reglator al keratinizrii i
imunomodulator sunt indicai n formele keratozice n aplicaii locale.
3. Imunosupresoarele (ciclosporina) - au fost propuse pentru formele grave de lichen
plan acut asociat unor cauze generale (GVHR, hepatit cronic) n care era singura medicaie
cu rezultate stabile. Costul foarte ridicat al medicamentului i limiteaz ns domeniul de
utilizare.
7. 2 Lupusul eritematos:
Lupusul eritematos cuprinde trei subdiviziuni:
- lupusul eritematos sistemic (acut)
- lupusul eritematos cutanat (subacut)
69

- lupusul eritematos discoid (cronic)


Toate pot avea att manifestri cutanate ct i bucale.
Etiologie
Este necunoscut. Date recente vin s susin mai mult un mecanism autoimun att
umoral ct i celular n geneza bolii.
Factori genetici, virali, radiaii precum i factori hormonali ar putea fi rspunztori de
modificri structurale ale unor celule sangvine (hematii, limfocite etc.). Se produc alterri ale
acizilor nucleici i ale unor componente citoplasmatice. Rezultatul este apariia unor
autoanticorpi care reacioneaz cu aceste structuri modificate. Dintre acetia anticorpii
antinucleari au o mare importan pentru diagnosticul bolii. Ei acioneaz asupra nucleilor din
leucocite pe care i modific, modificare urmat de fagocitarea lor de ctre limfocitele intacte,
care devin astfel celule lupice (LE-cells). Aceste celule sunt la rndul lor elemente importante
de diagnostic ale afeciunii.
Complexele antigen-anticorp circulante se fixeaz apoi n diverse esuturi sau organe,
unde dau natere unor leziuni specifice. Dintre aceste structuri cele mai interesante sunt:
glomerulii renali, vasele sangvine, plexul coroid, pielea i mucoasele. Complexele circulante se
fixeaz selectiv pe membranele bazale din esuturile amintite. Rezumnd datele generale
despre aceasta afeciune Shklar i Mc.Carthy propun urmtoarele secvene patologice:
1. Alterri la nivelul celular, produse de radiaii, virusuri, substane chimice etc
2. Producerea de ADN sau ARN anormal antigenic, avnd ca rezultat
3. Apariia unor complexe circulante antigen-anticorp care se fixeaz pe diferite
membrane bazale (piele, mucoas, rinichi, vene)
4. Complexele adsorbite astfel atrag n strict vecintate polimorfo-nuclearele (PMN)
5. Enzimele lizozomale eliberate din PMN produc leziuni ale esuturilor n cauz, n
acelai timp aglomerrile de celule T observate histologic n leziunile de lupus eritematos
indicnd un rol important i al imunitii celulare n geneza bolii.
Modificrile serologice - modificrile serologice menionate mai sus (anticorpi
antinucleari, celule lupice etc.) sunt prezente n special n lupusul eritematos sistemic. Ele apar
rareori n forma subacut sau cronic.
Aspect clinic
a. Lupusul eritematos cronic sau discoid
- este forma cea mai frecvent ntlnit a bolii.
- afecteaz pielea si mucoasele prezentnd un curs cronic cu exacerbri i remisiuni.
- apare mai frecvent la femei la vrst medie 30-50 de ani.
Leziunile cutanate apar mai frecvent la nivelul feei, gtului i minilor. Nasul i
obrajii sunt sediul caracteristic al leziunilor din cadrul lupusului eritematos sistemic, ele
prezentnd dispoziia aa-numit n fluture". Leziunile sunt exacerbate de expunerea la
lumin.
Se prezint sub forma unor placarde eritematoase de forma discoid bine conturate,
cu margini hiperpigmentate i cu suprafa acoperit de scuame aderente. Pe msur ce
leziunile se extind n sens centrifug, centrul se vindec cu formare de cicatrici depigmentate,
atrofice. Roul de buz este afectat relativ frecvent, odat cu pielea i mucoasa bucal. 25% din
pacienii cu leziuni cutanate prezint i leziuni bucale. La rndul lor pacienii cu leziuni bucale
prezint aproape ntotdeauna i leziuni cutanate.
70

Leziunile bucale se prezint ca arii sau placarde eritematoase, cu centru atrofic sau
ulcerat, nconjurat la periferie de arborizaii keratozice fine cu dispoziie radiar. Aceste
margini keratozice sunt mai reliefate, prezentnd la un examen atent o vascularizaie ceva mai
accentuat cu dispoziie tipic de asemenea radiar. Ocazional, pe suprafaa leziunii pot fi
observate mici papule sau arii keratozice. Leziunile sunt n general bine delimitate avnd un
contur neregulat, eritematos din cauza vascularizaiei mai accentuate.
n ansamblu, ele apar alctuite dintr-o intricare de zone atrofice i hiperkeratozice,
foarte asemntoare cu cele din lichenul plan bucal, fiind ns mai puin extinse i nerespectnd
ntotdeauna dispoziia simetric a acestuia.
Localizarea de predilecie este mucoasa jugal la nivelul molarilor, urmai de gingii,
palat i rou de buze. La acest nivel leziunile sunt exacerbate de expunerea la lumin.
b. Lupusul eritematos subacut i lupusul eritematos sistemic
Pot fi nsoite de leziuni bucale asemntoare cu cele din lupusul eritematos discoid, n
10-25% din cazuri. Pot fi observate atrofie, ulceraii, eritem n asociere sau nu cu arii
keratozice cu dispoziie radiar.
Sunt afectate mai frecvent: roul de buz, mucoasa bucal, gingiile i palatul. Paralel cu
leziunile cutaneo-mucoase n lupusul eritematos sistemic bolnavii prezint variate simptome:
pulmonare, cardiace, renale, articulare sau ale sistemului nervos.
n ser apar numeroi autoanticorpi antinucleari i anticitoplasmatici. Atunci cnd aceti
anticorpi cuplai cu antigenele lor corespunztoare se fixeaz n esuturi, produc o mare
varietate de leziuni ale bolii. Bolnavii prezint febr, stare general alterat, pierderi ponderale.
Cele mai afectate organe sunt: inima, plmnii, articulaiile i rinichii. Cele mai grave leziuni
sunt cele renale (glomerulopatia) responsabile i de moartea pacienilor cu lupus eritematos
sistemic.
Histopatologie
Leziunile de lupus eritematos cronic discoid se caracterizeaz prin:
- parakeratoz sau hiperkeratoz
- atrofie epitelial
- degenerescen vacuolar a stratului bazal
- infiltrat cronic dens predominant limfocitar n corion cu tendina marcat de dispoziie peri
vascular
- degenerescena colagenului din corion
- vasodilataie i edem al corionului sau dermului superficial
Dup cum se poate observa leziunile sunt foarte asemntoare att clinic ct i
histologic cu cele de lichen plan de care uneori sunt greu de departajat. Un element de
diagnostic diferenial este dispoziia infiltratului predominant perivascular n lupusul
eritematos i dispus n band" n lichenul plan bucal. Cu toate acestea, de multe ori infiltratul
nu are o dispoziie bine delimitat, fapt ce ngreuneaz diagnosticul diferenial.
De o deosebit valoare diagnostic este coloraia PAS pentru mucopolizaharide acide.
Ea pune n eviden prezena colagenului degenerat n corion, ngrori ale membranei bazale
i ale pereilor vasculari, modificri caracteristice bolii.
O alt metod de diagnostic diferenial microscopic este imuno-fluorescena direct. Ea
pune n evidena depozite de imunoglobuline (IgG, IgM, IgA) cu dispoziie granular liniar,

71

de-a lungul membranei bazale. Aceste depozite sunt relativ specifice pentru leziunile de lupus
eritematos.
Au mai fost observate depozite de fibrinogen i complement (C3) cu aceeai dispoziie,
care ns nu sunt specifice afeciunii.
Diagnostic diferenial
Lupusul eritematos cronic discoid pune uneori dificile probleme de diagnostic
diferenial clinic datorit asemnrii leziunilor cu cele de lichen plan sau leucoplazie ptat.
Nici examenul histopatologic nu este totdeauna concludent. Metodele histochimice speciale
(coloraia P.A.S.) i imunofluorescena sunt cele care departajeaz de cele mai multe ori
diagnosticul. n cazul lupusului eritematos sistemic, prezena semnelor generale alturi de
leziunile bucale i investigaiile de laborator sunt, de regul, suficiente pentru ncadrarea
afeciunii.
Tratament
Lupusul eritematos discoid beneficiaz de corticoterapie topic local. Se folosesc
corticoizi cu aciune intens (Betametazon) n colutorii sau creme sau n infiltraii
intralezionale. Corticoterapia general, antimalaricele i antiinflamatoriile non-steroidice sunt
rezervate n special lupusului eritematos sistemic.

72

CAPITOLUL 8
Leziuni traumatice ale mucoasei. Efecte patogene asupra mucoasei.
Afeciuni imune ale mucoasei bucale, aftele bucale cronice recidivante,
aftoza, Sindromul Bechcet.
8. 1 Leziuni traumatice ale mucoasei bucale
8. 1. 1: Ulceraiile traumatice
Etiologie:
Sunt produse de aciunea mecanic direct asupra mucoasei a diferiilor factori
traumatici locali:
dini malpoziionai cu margini tioase, cuspizi ascuii, resturi radiculare ascuite
margini ale protezelor mobile, ale coroanelor largi, ale corpului de punte, arcuri
ortodontice, croete
nepturi, tieturi cu corpi strini din alimentaie
traumatisme exobucale care strivesc prile moi de planurile dure dentare sau osoase
Aspect clinic este de cele mai multe ori nespecific.
Ulceraiile traumatice sunt de obicei leziuni reduse n suprafa, situate n dreptul
agentului cauzal, n general uor de recunoscut. Leziunile prezint un aspect inflamator, sub
forma unui eritem difuz acoperit cu depozite de fibrin alb-glbui. Sunt, n general, dureroase.
Leziunile cronice pot fi uor indurate i pot prezenta uneori un halou keratozic.
Arsurile chimice apar n urma ingestiei accidentale de substane acide, bazice etc. sau a
aplicrii unor medicamente cauterizante (acid tricloracetic, nitrat de argint, perhidrol etc.)
Dei se prezint tot ca ulceraii cu aspect nespecific au unele particulariti. Pe
suprafa pot prezenta resturi de epiteliu necrozat de culoare albicioas, ce se pot decola ca
plafonul bulelor sparte. Conturul lor este regulat nconjurat de un halou congestiv, iar leziunile
mai puin reliefate ca ulceraii traumatice.
Obiceiurile vicioase de mucare a obrajilor sau a buzelor dau natere de cele mai multe
ori nu la leziuni ulcerative, ci hiperkeratozice. Zonele traumatizate sunt prost delimitate,
keratoza este dispus neregulat, are un aspect scmoat, zdrenuit" i se poate nltura cu
pensa, semn ce le deosebete de keratozele adevrate ale mucoasei.
Aspect histologic
Ulceraiile traumatice se prezint sub forma unei arii de necroz a epiteliului care este
nlocuit cu depozite de fibrin ce conin celulele necrozate, PMN neutrofice i resturi tisulare.
Fundul ulceraiei prezint numeroase vase dilatate, infiltrat celular inflamator si esutul de
granulaie n formare.
n cazul leziunilor cronice esutul de granulaie este foarte abundent iar inflamaia poate
interesa i esutul muscular subjacent.
Diagnosticul diferenial
Se face cu ulcerele cronice sifilitice sau tuberculoase, cu formele de debut de carcinom sau
cu aftele majore. Diagnosticul pozitiv este n general uor de pus iar tratamentul vizeaz
nlturarea cauzelor i administrarea unui colutoriu antiinflamator sau a unor produse similare
tipizate (Romazulan, Pyralvex).
73

8. 1 .2 Hiperplaziile gingivo-mucoase protetice (Hiperplaziile fibroase protetice)


Sunt leziuni traumatice cronice de tip hiperplazic, produse de protezele mobile prost
adaptate.
Aspect clinic
Se prezint sub forma unor zone hiperplazice de mucoas situate cel mai frecvent n
fundul de sac vestibular n dreptul marginilor unor proteze mobile. Aspectul lor este de plici,
pliuri de mucoas alungite, dispuse paralel cu fundul de sac vestibular i cu marginile protezei.
Uneori, apar dispuse chiar pe 2-3 rnduri paralele, dnd natere unor formaiuni ntinse cu
aspect pseudotumoral. Mucoasa acoperitoare este n general nemodificat sau uor congestiv.
Ocazional, ntre pliurile de mucoas pot aprea ulceraii traumatice, n general sunt
asimptomatice sau pot fi nsoite de jen n timul masticaiei.
Apariia lor este legat de lipsa de concordan ntre protez i cmpul protetic aprut
n urma resorbiei i a marginilor lungi ale protezei.
Histologic se constat o proliferare fibroas excesiv care formeaz masa zonelor
hiperplazice, acoperite de un epiteliu normal. Leziunea poate prezenta zone de inflamaie
dispuse focal, neuniform.
Tratamentul este chirurgical, excizie urmat de plastie a vestibulului, meninut pe poziie prin
sutura a mucoasei la periost si cptuiRe intraoperatorie a protezei. Dup vindecare se
recomand refacerea protezei.

Hiperplazie de protez
8. 2 Aftele bucale cronice recidivante
Sunt o afeciune foarte rspndit a mucoasei bucale interesnd ntre 20-60% din
populaie n funcie de categoria socio-profesional studiat. Sexul feminin este mai interesat.
De cele mai multe ori simptomatologia relativ puin deranjat face ca cea mai mare
parte dintre pacieni s nu se prezinte la medic pentru tratament, n cazul leziunilor minore.
Dimpotriv, aftele majore prin suferinele cauzate i durata lung a leziunilor necesit un
tratament medical.
n acelai timp ns, trebuie avut n vedere c uneori aftele bucale cronice recidivante
pot reprezenta semnele unor afeciuni generale grave cu interesare sistemic cum sunt
afeciunile Behcet, maladia Crohn sau rectocolita ulcerohemoragic.

74

Afte bucale cronice recidivante


Etiologie
Dei cauzele aftozei sunt necunoscute, civa factori par a fi implicai n etiologia ei.
a. Factori imunologici
Dei uneori contradictorii, cercetrile imunologice au pus n eviden autoanticorpi
dirijai mpotriva stratului spinos care ar prezenta o structur antigenic modificat, sub
aciunea unor factori neprecizai nc, dar oricum diveri i multipli. Aceste observaii sunt
susinute de o serie de date de laborator care au demonstrat transformarea blastic a
limfocitelor T autologe atunci cnd au fost incubate cu homogenate de mucoase ale pacienilor.
De asemenea, testul de inhibiie a migrrii limfocitare a fost pozitiv la pacienii cu afte
bucale cronice recidivante, iar limfocitele T ale pacienilor s-au dovedit a fi citotoxice pentru
celulele epiteliale proprii, meninute n culturi celulare, dar nu i fa de alte tipuri de celule
epiteliale proprii.
n fazele timpurii ale leziunilor au fost observate n corion infiltraii focale cu celule T4
(Helper) concomitent cu activri ale keratinocitelor ce prezentau antigene HLA-DR. S-ar putea
presupune c acestea prin autoantigene prezentate ar iniia migrarea celulelor T n esutul
lezional.
n acelai timp ns, au fost observate modificri ale raportului ntre diferitele subseturi
de limfocite T ale bolnavilor, comparativ cu lotul martor.
Acetia prezentau modificri ale raportului T4(CD4) helper/T8(CD8) supresor.
Imunitatea umoral pare a juca un rol important n fiziopatologia leziunilor. Astfel, se
pare c anumite complexe imune circulante se pot fixa pe endoteliul vascular antrennd i
activnd anumite fraciuni ale complementului. Acest fapt atrage dup sine activarea celulelor
endoteliale i antrenarea n consecin la nivelul leziunilor a PMN neutrofile. Acestea pe de o
parte sufer un proces de diapedez i extravazare n esuturi mpreun cu hematiile, iar pe de
alt parte elibereaz o serie de enzime citoplasmatice foarte active. n acelai timp, fraciunile
de complement atrag macrofagele care elibereaz la rndul lor compui activi de tip histaminic.
Deseori, au fost observate i mastocite n infiltrat.
Toi aceti mediatori produc la nceput o vasodilataie cu creterea permeabilitii i
extravazarea masiv a neutrofilelor i macrofagelor n esuturi, fenomen observat n leziunile
incipiente.
Ulterior, leziunile vasculare sunt urmate de microtromboze, ischemie local i necroza
epiteliului suprajacent.

75

Acest proces patologic cunoscut sub numele de vasculit mediat prin complexe imune
(vasculit leucocitoclastic) susinut de prezena timpurie a leucocitelor neutrofile n esuturi
st la baza fenomenelor de ischemie local aprute n a doua faza a bolii. Aceste alterri
vasculare sunt urmate de distrugerea epiteliului i formarea de ulceraii tipice aftelor bucale.
n concluzie, pe baza datelor enunate mai sus putem afirma c ulceraiile aftoase sunt
consecina unui conflict imunitar localizat, n care sunt implicate att celule T ntr-un
mecanism iniiat celular ct i complexe imune circulante, ntr-un mecanism vascular ulterior
care are ca rezultat o alterare epitelial. Natura stimulului iniial ce declaneaz alterrile
tisulare rmne nc necunoscut.
Au fost implicai factori endogeni, exogeni sau nespecifici cum ar fi de exemplu
traumele locale.
b. Factori microbieni
Streptococul tip 2A i streptococus sangvis prin antigenele lor, produi de metabolism,
ar induce o stare de hipersensibilitate local.
c. Virusuri
Prezena aftelor majore la pacienii HIV pozitivi au fcut ca virusurile herpetic i
adenovirusurile s fie implicate n apariia leziunilor.
d. Factori alergici
Apariia aftelor dup anumite alimente a dus la concluzia c anumite substane
alimentare pot penetra prin mucoas influennd antigenitatea normal a epiteliului. Sunt
cunoscute erupiile de afte dup alune, ciocolat, brnzeturi fermentate, miere, fragi etc.
e. Factori nutriionali
Deficitele de vitamina B12, acid folic i fier au fost observate la numite grupuri de
pacieni cu afte. Corectarea deficienelor semnalate au dus la ameliorarea sau chiar vindecarea
afeciunilor.
f. Printre ali factori incriminai n apariia aftelor putem enumera: anumite grupe de
histocompatibilitate: HLA-A2, HLA-R12, HLA-DR2, factori traumatici locali, factori
endocrini, stri de stress.
Aspect clinic
n forma sa tipic diagnosticul de aft se face aproape numai pe baze clinice, avnd n
vedere aspectul caracteristic al leziunii.
Debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase nsoit de senzaie de arsur sau
usturime.
Dup 12-14 ore la nivelul respectiv apare o ulceraie cu aspect tipic: prezint un
contur net, form rotunjit sau ovalar, marginile nereliefate, fundul plat acoperit cu depozite
de fibrin alb-glbui. n jur prezint un halou rou congestiv, iar mucoasa vecin este
edemaiat. Ulceraiile nu sunt precedate de vezicule sau bule. Dimensiunile ulceraiilor sunt
variabile de la 2-3 la 8mm diametru, sunt dureroase i produc tulburri funcionale.
Localizarea n ordinea frecvenei este: mucoasa labial, jugal, marginile i faa
inferioar a limbii, fundul de sac vestibular, planeul bucal, palatul moale i pilierii
amigdalieni. Rareori apar pe gingia fix, acesta fiind un element de diagnostic diferenial cu
ulceraiile herpetice.
La palpare leziunea este supl, elastic n cazul leziunilor majore, nu prezint
adenopatie satelit.
Durata leziunilor este de 1-2 sptmni, iar vindecarea se face fr cicatrici.
76

Evoluia leziunii se face n pusee mai rare sau mai dese separate de intervale de timp
variabile: sptmni, luni, ani. Uneori aceste intervale sunt foarte scurte, chiar de cteva zile,
iar erupiile se succed aproape continuu. n aceast situaie nu mai avem de-a face cu afte
comune ci cu aftoz bucal recidivant.
Forme clinice
a. Afte minore
Sunt forma clinic cea mai frecvent. Se caracterizeaz prin una sau cteva afte bine
delimitate de 4-8 mm diametru, sunt dureroase, dureaz 7- 10 zile i se vindec fr cicatrici.
b. Afte majore (maladia Sutton)
Pot aprea nc de la o vrst tnr, intereseaz cam 10% din pacienii cu afte.
Leziunile au foarte des un aspect atipic. Apar ca ulceraii de peste l cm diametru, cu aspect
crateriform, cu contur neregulat, cu marginile reliefate din cauza edemului de vecintate. Sunt
nconjurate de un halou congestiv, nu sngereaz, iar fundul este acoperit de depozite de
fibrin alb-glbui sau alb cenuii.
Pot aprea n diferite zone ale cavitii bucale, cu precdere pe limb, palat, pilieri
amigdalieni, mucoas labial. Uneori sunt foarte asemntoare cu un carcinom n form
ulcerativ. Sunt, n general, unice dei uneori pot coexista chiar 2-3 leziuni. Sunt foarte
dureroase, genernd tulburri funcionale importante, dar starea general nu este afectat. Pot
dura sptmni sau chiar luni fr tendin de vindecare spontan. Concomitent pot coexista i
afte minore.
O alt caracteristic important a acestor leziuni este faptul c se vindec dnd natere
uneori la cicatrici retractile sau chiar mutilante (pierderi de substan, amputri de luet).
Aftele majore atipice sunt leziuni relativ frecvent ntlnite. Ele difer de aftele majore
tipice prin faptul c conturul lor este neregulat, iar marginile nu sunt reliefate. Haloul congestiv
este redus sau absent, fapt observat mai ales n cazul pacienilor cu imunodeficiene (leucoze,
HIV, iradieri, etc.).

Aftoza Sutton
c. Afte herpetiforme
Apar la circa 10% din pacienii cu afte. Se caracterizeaz prin erupii de mici ulceraii
de 1-3 mm diametru, grupate (de la 10 la 100 elemente), foarte dureroase, care dispar spontan
dup 1-2 sptmni. Sunt localizate de cele mai multe ori pe mucoasa mobil. Spre deosebire
de erupia herpetic nu sunt precedate de vezicule i nu conin particule virale.
77

n plus, fa de aceste trei forme clinice considerate clasice Boisnic i Tovaru


(1991) descriu i o form acut a afeciunii.
Este vorba de erupii ntinse de leziuni aftoase, cel mai des de tip herpetiform, cu debut
brutal nsoite de tulburri funcionale importante i adinamie. Adenopatia este prezent numai
n cazul suprainfectrii leziunii.
Dup aceiai autori gravitatea afeciunii se apreciaz dup urmtoarele criterii:
- numrul de leziuni pe unitatea de suprafa
- mrimea aftelor
- numrul de zone ale cavitii bucale interesate
- forma clinic de aftoz (major, minor, herpetiform)
- durata fiecrui puseu
- perioada de laten, ntre dou pusee
- importana tulburrilor funcionale
Diagnostic diferenial
Se bazeaz n general pe istoric i aspectul clinic al leziunilor. Afte minore rareori pot
fi confundate cu alte afeciuni de mucoas.
Aftele majore trebuie difereniate de:
ulceraiile neoplazice (aspect ulcero-proliferativ, fundul granular-sngernd,
acoperit cu depozite necrotice alb cenuii, fetide, nu foarte dureroase, infiltrate, indurate, prost
delimitate n profunzime, fr halou congestiv)
ulceraiile luetice (aspect mai curat, zone leucoplazice vecine mai puin dureroase,
aspect nodular-ulcerat, fr halou congestiv)
ulceraiile tuberculoase (mai ntinse, mai superficiale, contur anfractuoszdrenuit, suprafaa granular cu depozite dispersate neregulat, dureroase)
aftele majore atipice de la pacienii cu imunodeficiene (HIV, leucoze acute,
imunosupresie terapeutic) au un aspect mai aton, fr halou congestiv, deseori sunt infectate
cu citomegalovirus
Aftele herpetiforme /aftoza acut trebuie difereniat de:
erupia herpetic secundar este precedat de vezicule, intereseaz foarte des roul
de buz, localizat n special pe gingii i palatul dur, prezint ulceraii mici cu contur policiclic
grupate n mnunchiuri care conflueaz. Citologia exfoliativ evideniaz celule modificate
viral prin efect citopatic, n timp ce n aftoza acut citologic prezint un aspect nespecific.
herpangina este o infecie produs de virus Coxackie tip A, ce se manifest sub
form de erupie de vezicule i ulceraii pe palatul moale i istmul faringian. Poate fi precedat
i nsoit de stare general alterat, febr, dureri abdominale i greuri. Erupia nu intereseaz
zonele anterioare ale cavitii bucale.
Aspect histopatologic
Datorit aspectului relativ tipic al leziunilor diagnosticul pozitiv i diferenial se face de
cele mai multe ori pe baze clinice. Examenul biopsic se folosete rareori, n special n cazul
aftelor majore, atunci cnd exist dubii diagnostice.
n faza de stare se pot observa: necroza epiteliului cu prezena unei ulceraii relativ
superficiale, acoperite de un depozit fibrino-leucocitar, un infiltrat inflamator dens, dispus sub
78

forma unei leziuni granulomatoase, care intereseaz corionul. Se pot observa capilare cu
endoteliu turgescent, venule i capilare cu leziuni de angeit obliterant. Vasele situate spre
centrul ulceraiei sunt trombozate, cu pereii prezentnd leziuni de degenerescen fibrinoid.
n rezumat, un aspect de turgescen capilar cu necroza endoteliului i exudat fibrinoid
cuprinde o arie de infiltrat cu celule mononucleare (leucocite, PMN, limfocite, hematii,
mastocite) foarte sugestiv pentru un tablou histologic de vasculit, care st la baza ulceraiei
aftoase.
Tratament
Avnd n vedere etiologia n bun msur necunoscut, aftele bucale nu beneficiaz de
un tratament satisfctor. Se poate efectua un tratament etiologic numai n cazul aftelor aprute
n cadrul unor afeciuni generale:
- maladii inflamatorii ale tubului digestiv (maladia Crohn, rectocolita ulcerohemoragic)
- intoleran la gluten
- deficitele de vitamin B i fier
Pentru celelalte tipuri de afte au fost propuse numeroase tratamente, cu rezultate
variabile. Tratamentul trebuie adaptat dup forma clinic, gravitatea leziunilor i activitatea
individual a pacienilor.
La pacienii cu afte minore aprute ocazional, nu este necesar un tratament datorit
gradului redus de disconfort produs.
Ca atitudine general trebuie recomandat pacienilor s evite alimente cunoscute ca
generatoare de afte: brnzeturile fermentate, ciocolat, alune, nuci, condimente etc. De
asemenea, trebuie suprimate spinele iritative locale i focarele de infecie dentare.
n cazul aftelor severe tratamentul vizeaz urmtoarele:
- Ameliorarea simptomatologiei/Combaterea infeciei
- Vindecarea leziunilor existente
- Scurtarea perioadei de stare a aftelor
- Prevenirea unor noi pusee
Aceste deziderate se realizeaz pe cale local i/sau general, de cele mai multe ori
concomitent.
A. Tratament local
1. Corticoizii
Scurteaz evoluia aftelor, grbesc vindecarea i amelioreaz simptomatologia. Se
folosesc: Betametazon sodic sau valenat Triamcinolonul i Hidrocortizonul. Se pot administra
ca atare n adezivi de mucoas (Orabase), n tablete de supt (Betneval), n colutorii sau bi de
gur compuse, mpreun cu alte medicamente (antibiotice, anestezice etc.).
n cazul aftelor majore, se folosesc n infiltraii intralezionale.
2. Antibioticele
Au fost introduse n tratamentul local al aftelor n urma observaiilor lui Graykowski i
colab. (1966), care au obinut ameliorarea i scurtarea evoluiei aftelor n 70% din cazurile
studiate.
Au fost propuse Tetraciclin n asociaie cu Stamicin i un corticoid n colutorii sau bi
de gur compuse (Ex. Triamcinolon acetonid 50 mg, Tetraciclin suspensie 2,5 g, Nistatin
79

500.000-1.000.000 U n 100 ml ap cloroformat. Pacientul cltete aproximativ 5 minute de


3-4 ori pe zi).
3. Antisepticele
Urmresc prevenirea suprainfectrii ulceraiilor. Se recomand Clorhexidina soluie
apoas 0,05-0,2% sau n preparate standardizate Eludril, Hextril, Plack-Out (conform
instruciunilor nsoitoare).
4. Anestezicele locale
Xilocaina 0,5-2% adugat n formulele magistrale compuse (colutorii, bi de gur).
5. Antiinflamatoarele
Acidul acetic salicilic poate fi folosit n cltiri bucale de 4 ori pe zi naintea meselor. Se
folosete o tablet de aspirin efervescent de 300-500 mg la jumtate pahar de ap. Se mai pot
folosi i alte preparate antiinflamatorii pe baz de azulen, Pyraivex etc.
6. Causticele locale
Nitrat de Argint 20-30% sau acid Tricloracetic soluie 10-15% n atingeri stricte ale
ulceraiilor grbesc vindecarea acestora. Se recomand nti uscarea mucoasei. Se face o
aplicaie pe zi timp de 3-4 zile.
B. Tratament general
Este, n general, rezervat formelor grave, acute, de aftoz bucal, cu episoade repetate
i forme lezionale ntinse. Mai sunt ntrebuinate tratamente de imunomodulare pentru
prevenirea recidivelor i n cazul formelor mai puin grave de aftoz.
Principalul scop al tratamentului general este scurtarea episoadelor acute i prevenirea
recidivelor.
1. Corticoterapia sistemic
Este indicat n formele acute grave, care nu pot fi controlate prin mijloace locale. Se
folosete Prednisonul n doze medii, timp de 1-2 sptmni. Datorit multiplelor efecte
secundare este preferabil s fie fcut n servicii medicale specializate.
2. Imunoterapia
Urmrete o reglare a rspunsului imun anormal ntlnit n afte pentru prevenirea
recidivelor de afte.
Au fost ntrebuinate: Levamisol sau Imudon cu rezultate variabile, Histaminoglobulin pentru prevenirea efectelor aminelor vasoactive declanate la nivelul leziunilor
vasculare (vascularit leucocitoclastic) de asemenea cu rezultate variabile. Uneori pot
ameliora simitor recidivele, prevenind astfel apariia unor noi afte.
3. Antimalaricele de sintez (Plaqueuil) au ca efect scurtarea episoadelor lezionale.
4. Isoprinozina
Au fost raportate rezultate pozitive ntr-un procent de peste 50% din cazuri, de ctre
Szpirglas i Boisnic (1992). Medicamentul scurteaz durata episoadelor acute, prelungete
intervalele de linite dintre dou pusee i transform aspectul clinic al aftelor n leziuni mai
uoare.
5. Colchicina
Utilizat ca inhibitor al chemotactismului PMN neutrofile, a dat rezultate pozitive att n
aftele bucale recidivante ct i n maladia Behcet.
80

6. Talidomida
Medicament cu efecte teratogene severe, este rezervat formelor grave de aftoz Behcet
i aftelor majore cronice ntlnite la pacienii HIV pozitivi.
Concluzii
Tratamentul aftelor bucale cronice recidivante rmne nesatisfctor. Mijloacele locale
pot ameliora simptomatologia, preveni suprainfecia i scurta evoluia leziunilor.
Tratamentul general nu este de competena medicului stomatolog fiind rezervat
serviciilor de specialitate. El se face n urma unui bilan minuios al pacientului, folosindu-se
gradat mijlocele terapeutice cele mai potrivite i n acelai timp i cele mai lipsite de efecte
secundare.
Maladia Behcet (aftoz bipolar)
Este o form particular de aftoz caracterizat prin afte bucale i afte genitale asociate
cu diferite alte manifestri generale.
Leziunile generale sunt puin specifice, boala neavnd o simptomatologie
patognomonic. Cele mai grave sunt leziunile oculare, care pot duce uneori la orbire.
Afeciunea se ntlnete cu precdere la anumite grupuri de populaie (Extremul Orient,
Asia Mic sau Bazinul Mediteranei). Intereseaz n special adulii tineri fiind de circa 4 ori
frecvente la brbai dect la femei.
Aspect clinic
Leziunile bucale nu se deosebesc cu nimic de aftele obinuite. Se prezint clinic ca afte
minore cu caracter recidivant i topografia caracteristic aftelor. Aftele bucale apar la 99% din
pacienii cu sindrom Behcet, n 67% din cazuri leziunile bucale pot preceda manifestri
generale.
Leziunile genitale se prezint ca afte cu caracter necrozant, foarte dureroase i
recidivante, dispuse pe mucoasa organelor genitale externe (labii, vagin, gland, prepu) sau a
tegumentelor din vecintate (scrot, regiune perineal etc.).
Leziunile cutanate mbrac aspectul unei pseudofoliculite necrozante, asemntoare
acneei dispuse pe gt, umeri, spate. Leziunile cutanate mai pot aprea sub form de eritem
nodos.
Leziunile oculare se prezint sub form de vasculite retinean, uveit anterioar sau
posterioar, inflamaie conjunctival. Leziunile oculare apar constant la majoritatea pacienilor
i sunt cea mai important cauz a orbirii. n plus, mai pot aprea glaucora, cataract,
neovascularizaie a irisului i retinei.
Leziuni articulare - artrit cu caracter recidivant a pumnului, coatelor sau genunchiului.
Leziuni ale sistemului nervos traduse prin dureri de cap (n circa 50% din cazuri)
tulburri psihice, pareze, hipertensiune intracranian, etc.
Au mai fost observate leziuni vasculare (tromboze venoase), leziuni pulmonare i
digestive.
Aspect histologic
Principala modificare observat este o reacie vascular ca rspuns al unui infiltrat
leucocitar intens compus predominant din neutrofile, dirijat mpotriva pereilor vasculari.
Tabloul histologic este asemntor cu cel observat n afte i este sugestiv pentru o vasculit
81

leucocitoclastic. Se pare c stimulul declanator al acestei reacii sunt depunerile de


imunoglobuline i complement la nivelul pereilor vasculari.
Etiopatogenia bolii este neclar.
Factorul genetic pare a avea rol important. Afeciunea pare a interesa n special
persoanele cu antigene HLA-B5 i BW-51.
Un rol posibil n geneza afeciunii s-ar datora virusului herpetic sau streptococului
Sangvis. Se pare c la unii indivizi susceptibili genetic s-ar dezvolta un rspuns imun anormal
la o serie de ageni infeciosi materializat printr-o vascularizaie leucocitoclastic.
Diagnosticul pozitiv
Se face conform criteriilor propuse de ctre Grupul Internaional de Studii a Maladiei
Behcet.
Acestea includ afte bucale recidivante neregulate de nicio alt cauz, aprut n erupii,
de cel puin trei ori n 12 luni i nsoite de cel puin dou din urmtoarele manifestri:
- afte genitale recidivante
- leziuni oculare (uveit anterioar sau posterioar, vasculit retiniana)
- leziuni cutanate acneiforme sau eritem nodos
- hiperergie cutanat pus n evident printr-o intradermo-reacie specific

82

CAPITOLUL 9
Stomatite buloase ulcerative. Dermatoze autoimune. Reacii normale la
medicamente i materiale
9. 1 Dermatoze buloase autoimune
Din aceast grup fac parte o serie de afeciuni cutaneo-mucoase, ce se manifest clinic
prin formarea unor leziuni buloase i apoi ulcerative cronice la nivelul cavitii bucale.
Prezena acestor ulceraii fr tendin de vindecare pe lng suferinele create bolnavilor pun o
serie de probleme uneori dificile de diagnostic diferenial. Diagnosticul pozitiv presupune
urgen ntruct n anumite cazuri (pemfigusul vulgar) leziunile bucale pot precede pe cele
cutanate, prognosticul afeciunii fiind, n general, rezervat.
Mecanismul de formare a leziunilor buloase
Formarea bulelor se datoreaz unor defecte de coeziune fie ntre keratinocitele propriuzise, fie ntre straturile mucoasei sau ale pielii. De asemenea, distrugerea prin citoliz a unor
mase celulare ntinse, poate duce la formarea de vezicule sau bule. Afluxul de serozitate n
spaiile astfel aprute este un fenomen secundar i nu cauza propriu-zis a leziunilor.
Cauzele care duc la pierderea coeziunii intraepiteliale sunt multiple: anomalii
structurale sau biochimice ereditare sau dobndite, reacii autoimune, suferine toxice celulare,
cauze metabolice, reacii de hipersensibilitate, leziuni virale sau microbiene, cauze fizice sau
chimice. Toate aceste cauze altereaz sinteza i sau dinamica sistemelor de coeziune ale pielii
sau mucoaselor, producnd vezicule sau bule.
Tipuri de leziuni buloase
Dei cauzele care duc la apariia bulelor sunt multiple, ele dau natere numai la dou
tipuri de separri: intraepidermice (sau intraepiteliale) i subepidermice (sau subepiteliale).
Bulele intraepidermice (intrepiteliale)
Sunt de trei tipuri:
1. Bule acantolitice
Apar datorit pierderii coeziunii intercelulare n structurile suprabazale, fr leziuni
celulare majore. Sunt alterate att jonciunile desmozomale ct i adeziunea normal
intercelular prin glicoproteinele de membran.
Acantoliza poate aprea n urma unui mecanism autoimun (ex. n pemfigus vulgaris)
printr-o anomalie genetic (ex. pemfigus benign familial), printr-o transformare neoplazic (ex.
carcinomul spino-celular) datorit unei toxine microbiene (ex. impetigo bulos stafilococic).
2. Bule spongiotice
Apar ca urmare a unui edem intercelular marcat, care destinde i apoi rupe jonciunile
intercelulare. Inflamaiile cutanate nespecifice, eczemele, virozele pot produce astfel de
leziuni.
3. Bule citolitice
Apar ca urmare a unei necroze masive a unor grupuri de celule din epiteliu, puse de
agresiuni fizice, chimice sau n cadrul unor sindroame toxice (s. Lyell, eritemul polimorf).

83

Bulele subepidermice (subepiteliale) se submpart n trei tipuri:


1. Bule subepiteliale adevrate
Clivajul se produce sub lamina densa prin distrugerea fibrelor de ancorare (colagen tip
VII) ce fixeaz lamina densa la corion. Sunt cauze ereditare, autoimune (ex.: epidermoliza
buloas distrofic, epidermoliza dobndit) sau infecioase (ex.:erizipelul bulos).
2. Bule joncionale
Clivajul apare n lamina lucida fie ca rezultat al unei anomalii ereditare (ex.:
epidermoliza buloas joncional) sau a unui fenomen autoimun (ex.: pemfigoidul bulos).
3.Bula intrabazal
Clivajul se produce la nivelul corpului celulelor bazale al cror pol inferior rmne fixat
pe membrana bazal, iar restul celulei se ridic rmnnd pe plafonul bulei. Practic, celulele
bazale sunt secionate prin procesul patologic (ex.: epidermoliza buloas simpl). Un tip
particular de bul este cea din lichenul plan bulos, n care clivajul apare la nivelul bazelor
degenerate, n urma uni proces autoimun. Clivajul apare datorit alterrilor celulelor ntinse din
acest strat. Practic, este un tip mai special de bul citolitic, aprut n stratul bazal.
Multiplele afeciuni buloase cunoscute pot fi mprite dup sediul manifestrilor n
dou grupe:
afectiuni cu manifestri exclusiv cutanate
afeciuni cu manifestri cutaneo-mucoase - maladiile din aceast din urm grup
pot prezenta i leziuni bucale. Ele pot fi mprite n:
maladii care debuteaz concomitent sau la scurt timp att la nivelul pielii
ct i la nivelul mucoasei bucale
maladii la care erupia bucal precede cu mult timp erupia cutanat sau
pot aprea numai la nivelul mucoasei bucale
Acest din urm grup de afeciuni prezint o importan deosebit, ntruct semnele
bucale pot prevesti o extindere cutanat grav a bolii (ex.: pemfigusul Tilgar). Din acest grup
fac parte: pemfigusul vulgar, pemfigoidul bulos,) pemfigoidul cicatricial, eritemul polimorf,
lichenul plan bulos.
Pemfigus
Surprinde cteva subgrupe clinice caracterizate toate prin pierderea coeziunii
intercelulare a keratinocitelor din stratul spinos, avnd ca rezultat o separare intercelular,
urmat apoi de formarea unor bule intraepiteliale sau intradermice. Aceast separare
intercelular se numete acantoliz.
Cel mai frecvent ntlnit n aceast grup este pemfigusul vulgar. Mai exist pemfigus
foliaceu, pemfigus vegetant, pemfigus eritematos, variante patologice mai rar ntlnite la
nivelul cavitii bucale.
Etiologia
Etiologia bolii este necunoscut, iar mecanismul patogen este autoimun. Afeciunea
intereseaz n mod egal ambele sexe. Este mai frecvent ntlnit la anumite grupe de antigene
de histocompatibilitate (HLA-DR, HLA-A10, HLA-B) sau la anumite subgrupe etnice.
Afeciunea se mai poate asocia i cu alte boli autoimune (miastenia gravis, lupus eritematos,
poliartrita reumatoid, sindromul Sjogren).
Poate fi ntlnit la toate grupele de vrst, dei cel mai frecvent apare n a 4-a, a 5-a
decad de via.
84

Aspect clinic
Leziunea primar att cutanat ct i la nivelul mucoasei este bula, urmat apoi de
ulceraii cronice. Leziunile bucale pot preceda cu 9 luni - l an apariia leziunilor cutanate, la
circa 60% din cazuri.
n cavitatea bucal bulele prezint un plafon subire, se sparg repede dnd natere
unor ulceraii superficiale cu contur neregulat, de ntinderi variabile. Uneori, fragmente din
plafonul bulei rmn ataate de marginile leziunilor sau pot acoperi ulceraiile. Ulceraiile au
tendina de extindere i confluare, prezentnd un aspect de hart". O uoar traciune a
mucoasei vecine aparent sntoase, duce la clivaj epitelial (semn Nikolski pozitiv).
Localizarea leziunilor este mai frecvent n partea posterioar a cavitii bucale:
mucoasa jugal, palat, faa ventral a limbii, buze.
Simptomatologia e proporional cu ntinderea leziunilor. Ulceraiile cronice fr
tendin de vindecare produc usturimi i dureri accentuate la alimentaie, fonaie etc.

Pemfigus bulos la nivelul palatului

Pemfigus la nivelul limbii


Patogenie
n sngele bolnavilor au fost pui n eviden autoanticorpi de tip IgG dirijai mpotriva
complexelor desmozomi-tonofilamente, de la nivelul celulelor stratului spinos.
Odat fixai pe antigenul int, anticorpii activeaz se pare un complex de enzime
proteolitice intracelulare, ducnd astfel la separarea celulelor ntre ele, proces numit acantoliz.
85

n general, gradul de acantoliz este direct proporional cu concentraia anticorpilor circulani.


Fixarea anticorpilor intercelulari are ca rezultat secundar i activarea complementului n
principal pe cale clasic, fapt ce duce la agravarea leziunilor primare.
Aspectul histologic
Leziunea caracteristic este clivajul" epitelial cu formarea de fisuri apoi vezicule i
bule n stratul spinos, ca rezultat al procesului de acantoliz. Bula format este suprabazal. Un
element caracteristic este prezena celulelor bazale ce rmn pe poziie la nivelul planeului
bulei. n cavitile rezultate pot fi observate celule libere, flotante, cu o morfologie special
numite celule Tzanck. Ele prezint o forma sferoidal, cu nucleu mrit hipercromatic i
servesc ca elemente orientative de diagnostic pentru un examen citologic din leziune.
Examenul definitiv trebuie completat printr-o biopsie i/sau printr-un examen de
imunofluorescen direct.
Imunofluorescen direct efectuat n mucoasa vecin leziunilor pune n
eviden prezena de anticorpi de tip IgG i fraciunea C3 la nivelul substanei intercelulare din
stratul parabazal i spinos.
Imunofluorescen indirect efectuat pe esuturi de control (epiteliu bucal
normal) pune n eviden prezena i ntr-un fel concentraia anticorpilor circulani, prezeni la
peste 80% din cazuri.
Diagnostic diferenial
Se va face n principal cu celelalte afeciuni generatoare de leziuni veziculo-buloase la
nivelul mucoasei bucale: pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul bulos, lichenul plan, eritemul
polimorf i dermatita herpetiform.
De asemenea, trebuie departajat de toxidermiile buloase, reacii alergice nespecifice cu
localizare la nivelul mucoasei bucale. Istoricul afeciunii i tendina de vindecare spontan
departajeaz diagnosticul.
Formele cu leziuni mai reduse n suprafa vor fi difereniate de aftoza acut sau de
erupiile primare herpetice. n acestea din urm, istoricul, lipsa semnului Nikolski, aspectul
histologic, examenul virusologic i raspunsul rapid la tratament, sunt elemente de difereniere
sigure.
Tratament
Pemfigusul vulgar este o afeciune general dermatologic cu manifestri bucale.
Prognosticul su este rezervat i depinde n mare msur de instituirea unui tratament rapid.
Acest tratament este de competena medicului dermatolog. Se folosete corticoterapia ca atare
sau asociat cu imunosupresive (metotrexat sau ciclofosfamid). Tratamentul este de lung
durat i pune numeroase probleme datorit efectelor secundare ale medicamentelor folosite.
9. 2 Reacii normale la medicamente i materiale
Dei, n general, acest tip de reacii apar mai frecvent la nivelul pielii, mucoasa bucal
poate fi i sediul unor conflicte alergice cu punct de pornire general sau local. Mucoasa bucal
poate fi interesat mpreun cu pielea n astfel de reacii (ex.: asocierea de urticarie cu
angioedem labial) sau poate fi singura zon afectat de alergie. Un astfel de exemplu sunt
reaciile la medicamente.

86

Angioedem labial
I. Reaciile locale la alergenii generali
Sunt reacii locale de tip alergic ca rspuns la aciunea unor antigene intrate n circulaie
pe cale general fie digestiv, fie parenteral.
Etiologie
Exist numeroase medicamente sau alimente capabile s declaneze reacii alergice la
nivelul mucoasei bucale. Dintre acestea se pot cita:
Antimalaricele
Metildopa
Aspirina
Oxacilina
Antialergicale
Penicilina
Barbituricele
Hidantoina
Codeina
Streptomicina
Eritromicina
Sulfamidele
Srurile de aur
Tetraciclin
Indometacinul
* Convervani i stabilizatori ai medicamentelor
Anestezicele locale
Meprobamat
De asemenea, exist o serie de alimente care pot avea aceleai efecte printre care putem
enumera: produsele de carne conservate, mezelurile conservate, laptele praf, petele i
molutele conservate, oule, fructe (zmeur, fragi), brnzeturi fermentate, colorani alimentari,
conservani etc.
Patogenie
Mecanismele ce stau la baza acestor manifestri sunt reaciile de hipersensibilitate tip I,
II, III n care rolul dominant l are imunitatea umoral.

87

Hipertrofie gingival la ciclosporine

Hipertrofie gingival la difenilhidantoin

Stomatit medicamentoas rezultat n urma


chimioterapiei

88

Reacie la aspirin
II. Reaciile locale la alergenii locali
Sunt reactii locale de tip alergic ca rspuns la aciunea direct a unor substane
(medicamente, colorani) asupra mucoasei sau pielii. Aceste substane ptrund pe cale direct
transmucos sau transcutan activnd sistemul imunitar local i declannd reacii de
hipersensibilitate specific de tip IV, cu mediere celular.
Etiologie
Exist numeroase medicamente sau substane chimice care pot declana astfel de
reacii:
Alopurinol
Srurile de aur
Furosemid
Hidroxiclorochin
Mercur sau amalgam
Metildopa
Aliaje de Palladiu-Ag
P.A.S
Fenotiazin
Propranolol
Chinidina
Streptomicina
Tetraciclinele
Tolbutamid
Colorani alimentari
Cimenturi chirurgicale
Componentele din pastele de dini i apele de gur
Chewing-gum
Uleiuri eseniale (eugenol)

89

Reacie local la amalgam

90

CAPITOLUL 10
Afeciuni bacteriene ale mucoasei bucale. Stomatita ulcero-necrotic.
Stomatita odontiazic.
10. 1 Stomatita ulcero-necrotic
Este o afeciune relativ rar ce intereseaz n principal marginea liber a gingiei i
parodoniul marginal, caracterizat printr-o inflamaie acut i necroza acestor esuturi.
Denumirea internaional ANVG (acute necrotizing ulcerative gingivitis) reflect aceste
trsturi.
A mai fost denumit gingivita ulcerativ acut" sau angina Vincent atunci cnd
afeciunea prezint o form grav cu extindere i spre alte regiuni ale cavitii bucale (palat,
obraji, limb, loj amigdalian). Chiar i n cazul acestor forme clinice ntinse acute, punctul de
plecare l constituie leziunile gingivale, extinderea afeciunii fiind favorizat de o serie de
factori generali i locali.
Etiologie
Cauzele afeciunii nu sunt pn n prezent complet elucidate. Sunt incriminai o serie de
factori cauzali locali i o serie de factori favorizani de ordin general.
A. Factori locali
a. Factori microbieni
Sunt implicai cel mai mult n apariia leziunilor. Observaia iniial a lui Vincent i
Plaut (1895) a fost confirmat prin cercetri moderne de ctre Lisgarien i Socransky (1964),
Falker i colab. (1987).
Astfel, au fost pui n eviden la nivelul leziunii bacterii fusiforme i spirochete
(selemonas, treponeme), bacteroides (B. gingivales. B. melanino-genicus, B. interemedius).
Asocierea fuzospirilar este cantitativ cel mai bine reprezentat n gingivita ulcero-necrotic iar
apariia simptomelor pare a fi legat direct de dezvoltarea excesiv a acestor germeni.
Concomitent n sngele bolnavilor a putut fi demonstrat o cretere anormal de mare a IgG i
IgM dirijat contra Bacteroides i Spirochete (Chung i colab. (1983)), paralel cu o scdere a
activitii chemotactice i fagocitare a leucocitelor (Coyen i colab.).
Cu toate acestea, germenii implicai n apariia bolii pot fi ntlnii i n alte procese
patologice de la nivelul cavitii bucale, fapt ce face ca ei s nu poat fi considerai ca ageni
cauzali specifici. Pe lng aciunea lor se presupune c un rol important n apariia afeciunii o
au i ceilali factori favorizani.
b. Lipsa de igien local
Prezena plcii bacteriene i a tartrului n cantitate mare pe un fond de gingivit cronic
iritativ, creeaz un teren foarte favorabil aciunii microbiene. Fumatul constituie un factor
favorizant important unanim acceptat (Cohen, Cole (1983), Stevens i colab. (1984), Falker i
colab. (1987)).
B. Factorii generali joac un rol important n apariia leziunilor alturi de factorii
locali. Dintre ei putem enumera:
a. Stress-ul i factorii psihosomatici
Afeciunea a fost ntlnit mai frecvent la personale n perioade de stress (militari n
termen, persoane n perioade prelungite de examene etc.) (Cohen. Cole (1983)). Se pare c
prin descrcarea de catecolamine i prin creterea hormonilor steroizi n stress s-ar putea
91

declana o ischemie local asociat cu o diminuare a mecanismelor de aprare (Maupin i Bell


(1975)).
b. Subnutriia/avitaminoza
Manifestri clinice
Afeciunea apare mai frecvent la tinere 18-23 ani, preponderent la brbai.
Debutul este, n general, rapid nsoit de semne generale de intensitate variabil n
funcie de ntinderea leziunilor. Starea general este alterat, apare febr, adenopatie. Aceste
semne pot fi uneori absente.
Afeciunea debuteaz prin leziuni ulcerative, apoi necrotice la nivelul papilelor
interdentare care se extind apoi i la gingia marginal. Papilele apar ,.amputate, semn
patognomonic al afeciunii. Leziunile se extind pe zone de ntindere variabil ale gingiei, sunt
acoperite de depozite albicioase (pseudomembrane) formate din esut necrozat,
microorganisme i fibrin.
Cel mai des afeciunea debuteaz la nivelul grupului frontal inferior prin leziuni
ulcerative i necroz la nivelul papilelor interdentare care apar amputate", disprute, semn
patognomonic al gingivitei ulcero-necrotice.

Gingivo-stomatita ulcero-necrotic la nivelul grupului frontal inferior


Leziunile cuprind apoi i gingia marginal pe zone variabile ca ntindere. Gingia
prezint leziuni necrotice acoperite de false membrane (depozite albe formate din esut
necrozat, microorganisme i fibrin), este tumefiat, inflamat i dureroas, sngereaz uor la
periaj i alimentaie, fapt ce accentueaz proasta igien local. Pacienii prezint o halen
fetid, hipersalivaie, sngerri spontane.
n formele grave, leziunile se extind n afara procesului alveolar interesnd i alte zone
de mucoas ale cavitii bucale (pilieri amigdalieni, zon retromolar, vl palatin, mucoas
jugal) realiznd forma clinic complex de stomatit ulcero-necrotic.

92

Gingivo-stomatita ulcero-necrotic manifestat prin zone de necroz acoperite de false


membrane la nivelul gingiei
O form particular a gingivitei ulcero-necrotic a putut fi observat la pacienii HIV
pozitivi. Se caracterizeaz prin leziuni asemntoare, dar cu un aspect mai puin inflamator, cu
tendina de distrugere tisular n profunzime, rezistent la un tratament obinuit i fr tendin
de vindecare.
Din punct de vedere al evoluiei, Manson i Rand (1961) descriu o form acut,
subacut i cronic a afeciunii.
Uneori afeciunea poate prezenta un caracter recidivant. Dup vindecare, deseori, pot
persista defecte crateriforme" ale papilelor interdentare cu liz, uneori atrofie osoas.
Aspect histologic - se constat:
- necroz epitelial i a straturilor superficiale ale corionului
- infiltrat limfoplasmocitar n conjunctivul subjacent
- penetrare tisular cu microorganisme
Diagnostic
Dup Stevens i colab. (1984) exist trei semne patognomonice de diagnostic ale
afeciunii:
- necroz i ulceraia papilelor interdentare
- durerea
- sngerarea
Coroborarea lor cu factorii cauzali favorizani (lipsa de igien, fumat, gingivit iritativ
cronic, stare general alterat) fac diagnosticul afeciunii relativ uor.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- Stomatit herpetic apare rareori dup pubertate; se nsoete de stare general alterat
(febr, curbatur), iar leziunile nu intereseaz gingia marginal i papilele interdentare; sunt
precedate de vezicule

93

Stomatita herpetic
- Aftoza acut apare n general dup pubertate, nu se nsoete de o alterare marcat a
strii generale, nu prezint adenopatie inflamatorie, leziunile nu afecteaz gingia marginal i
nici mucoasa fix; pacienii relateaz apariia unor afte minore n antecedente
- Dematoze buloase apar la persoanele mai n vrst: leziunile sunt precedate de bule,
nu amputeaz papilele interdentare, prezint semn Nikolski pozitiv, nu se nsoesc de alterarea
strii generale
- Leucozele acute cu manifestri gingivale se nsoesc de alterarea strii generale,
febr, poliadenopatie, hepatosplenomegalie, tablou hematologic modificat.
Tratament
Vizeaz igienizarea local, tratament antimicrobian, amendarea simptomatologiei,
eliminarea factorilor favorizani generali i locali.
Igienizarea locala urmrete eliminarea depozitelor moi prin mijloace specifice. Se
recomand pacienilor cltiri cu antiseptice (permanganat de potasiu, ap oxigenat, ceai de
mueel, bicarbonat), care au n acelai timp i rol antiinflamator.
Tratamentul antimicrobian local se face prin aplicarea unor colutorii cu antibiotice
capabile s acopere ntreg spectrul de microorganisme cauzale. Se recomand asocierea de
Neomicin, Bacitracin cu Metronidazolul. Tratamentul cu antiseptice, bi de gur cu
Clorhexidin este de asemenea indicat ca o alternativ a antibioterapiei locale.
Antibioterapia general se recomand n cazuri grave, extinse, cu alterarea strii
generale. Se va folosi asocierea unui antibiotic cu spectru de tip penicilinic cu Metronidazolul,
care constituie antibioticul de elecie al acestei afeciuni (Loescheet (1982)) sau asocierea de
Amoxicilin cu Acid Clavlanic.
Se va face n asociere cu tratamentul antiinflamator i de igienizare local.
Tratamentul antiinflamator i analgezic local se va face prin ncorporarea n colutorii a
unui anestezic i a substanelor antiinflamatorii steroidice n concentraie redus.
Corectarea factorilor favorizani: fumatul, malnutriia, stressul, alcoolismul joac un rol
la fel de important ca i tratamentul specific al afeciunii.
Dup amendarea fenomenelor acute se va institui pacientului un periaj corect. Pentru
nceput este de dorit s se foloseasc paste de dini cu antiseptice i antiinflamatorii.

94

Dac dup vindecare persist defecte i lips de substan a gingiei marginale acestea
vor fi corectate ulterior prin plastii chirurgicale specifice care s redea gingiei un contur ct
mai apropiat de normal.
10. 2 Gingivo-stomatita odontiazic
Este considerat o form particular, localizat, a gingivitei ulcero-necrotice. Ea apare
ca o complicaie a pericoronaritelor supurate sau congestive ale molarilor de minte inclui sau
semiinclui.
Etiologie
Etiologia afeciunii este bine cunoscut: dintele pe cale de erupie sau dintele inclus al
crui sac folicular comunic cu cavitatea bucal. Pericoronarita aprut n aceste situaii se
complic datorit acelorai factori cauzali cu o gingivo-stomatit ulcero-necrotic unilateral
localizat la hemiarcada pe care se afl dintele cauzal. Flora microbian implicat n apariia
afeciunii este aceiai cu cea din gingivita ulcero-necrotic.
Aspectul clinic
Aspectul clinic al leziunilor este asemntor, cu deosebire c ele au tendina rapid de
extindere i spre mucoas i esuturile moi ale zonelor vecine: obraz, spaiu retromolar, pilier
amigdalian etc.
Starea general poate fi alterat, febr, adinamie, adenopatie regional. Complicaiile
afeciunii sunt mai grave. Atunci cnd este produs de molarii de minte, infecia se poate
propaga rapid n lojile profunde maseterin, submandibular, spaiul pterigomaxilar, dnd
natere unor procese supurative specifice.
Tratament
Tratamentul reprezint o urgen. El va fi acelai ca si n gingivita ulcero-necrotic cu
deosebire c se va institui antibioterapia general de ndat ce se observ semne de extindere a
infeciei spre zonele vecine.

95

CAPITOLUL 11
Manifestri bucale n sifilis i TBC
11. 1 Manifestrile bucale n sifilis
Incidena sifilisului n lume a diminuat considerabil dup anii `50, odat cu apariia
penicilinei. Dup o perioad de stagnare pn n jurul anilor `70, a fost observat din nou
tendina de cretere uoar a bolii. Aceast tendin este mai crescut n special n rile slab
dezvoltate, att din cauza educaiei sanitare sczute a poporului respectiv, ct i din cauza
lipsurilor materiale necesare prevenirii ei.
Sifilisul poate da natere att unor manifestri cutanate ct i bucale extrem de variate,
foarte asemntoare cu cele ale multor alte boli dermatologice. De asemenea, aceast boal
poate mima" o mare varietate de boli generale.
Din aceste motive, subiectul nu poate fi considerat nchis, iar medicul stomatolog
trebuie s fie avertizat de posibilitatea ntlnirii leziunilor de sifilis n cavitatea bucal, mai ales
la categoriile sociale cu educaie i posibiliti materiale reduse.
Etiologie
Afeciunea este produs de Treponema Pallidum, o spirochet de cca. 7u lungime,
prezentnd 7-14 spire. Ea prezint o motilitate caracteristic:
- translaie n direcia axului lung
- rotaie spiral n ax, asemntoare cu micarea unui tirbuon
- micare de unduire ntr-o parte i alta a axului lung
Microorganismul este anaerob, nu rezist n mediul uscat i nu poate supravieui n
afara organismului. Din aceste motive, rspndirea maladiei se face aproape exclusiv pe cale
sexual. Cursul clinic al bolii poate fi mprit n trei stadii: primar, secundar i teriar, leziunile
aprute att la nivel cutanat ct i bucal sunt caracteristice fiecrui stadiu al bolii.
n urma contactului cu agentul cauzal, afeciunea debuteaz printr-o perioad de
incubaie de cca. 3 sptmni, cu limite extreme 12-40 de zile, dup care apar leziunile
specifice perioadei primare.
I. Sifilisul primar (ancrul)
Dei poate evolua i n faza leziunii primare, sifilisul debuteaz de cele mai multe ori
printr-o leziune caracteristic: ancrul sifilitic. El apare n locul pe unde agentul cauzal
ptrunde n organism, de regul la nivelul organelor genitale.
Cu toate acestea, leziunea poate fi ntlnit i la nivelul cavitii bucale (buze, limb,
regiunea tonsilar).
Prima leziune este o papul care se mrete i se ulcereaz rapid, cu o induraie
periferic caracteristic. Ulceraia este proeminent, cu margini reliefate. Fundul prezint un
aspect cutat, de culoare roie nchis i nu este acoperit de depozite de fibrin (aa-numitul
aspect lcuit" descris clasic). Leziunea este nedureroas, asemntoare cu un carcinom. Se
nsoete de adenopatie homolateral important, cu ganglionii mrii de volum, de consistena
crescut.
Dei, de cele mai multe ori ancrul primar este o leziune proeminent, caracteristic,
uneori el poate aprea i ca una-dou mici ulceraii nedureroase, cu aspect nespecific. Att
leziunea ct i ganglionii conin o cantitate foarte mare de microorganisme, deci sunt
contagioase. Ele pot fi puse n eviden prin examinarea direct a exudatalui la microscop cu
96

contrast de faz. Serologia devine pozitiv odat cu apariia ancrului. Netratat, leziunea
dispare spontan, odat cu sfritul stadiului primar al bolii.
II. Sifilisul secundar
Este faza care continu dup trecerea fazei primare, marcat de vindecarea ancrului.
Ea se situeaz la 6-8 sptmni de la primo-contact. Numrul spirochetelor circulante
crete considerabil, iar aceast faz prezint o serie de simptome generale, leziuni cutanate i
leziuni bucale.
Ea debuteaz prin simptome generale asemntoare gripei, nsoite de erupii cutaneomucoase i adenopatie.
Erupiile cutanate sunt de tip maculo-papular.
Erupiile mucoase intereseaz att faringele, laringele, fosele tonsilare i istmul
faringian, ct i cavitatea bucal. Astfel, poate aprea o inflamaie difuz rinofaringolaringian. cu rgueal, dureri de gt, de intensitate variabil, de la foarte discret, pn la
manifestri pseudodifteroide.
La nivelul cavitii bucale, leziunile caracteristice sunt erupiile maculo-papulare plane
sau uor reliefate, de culoare roie, discret inflamatorie. Centrul leziunilor se poate eroda i
poate fi acoperit cu pseudo-membrane (depozite) fine, cenuiu, cu aspect opalin. Cnd acestea
sunt ndeprtate rmne o eroziune central neted, plan, cu aspect eritematos curat". Aceste
leziuni se mai numesc sifilide secundare". Maculele eritematoase i leziunile maculo-papulare
pot fi i neulcerate i pot aprea n orice zon a cavitii bucale: istm faringian, palat, limb,
mucoas jugal, vestibul, buze, comisura bucal, unde prezint aspectul fisurat.
Uneori, n sifilisul secundar, pot aprea leziuni mai mari, ulceraii sau pseudo-tumori
asemntoare granulomului piogen, rotunde sau fisurate. Toate leziunile secundare bucale sunt
foarte contagioase datorit numrului mare de spirochete care le populeaz, sunt nsoite de
poliadenopatie regionala, ganglionii sunt mici, multipli, de consisten crescut, mobili,
nedureroi.
Faza secundar dureaz de la cteva sptmni la cca un an, timp n care serologia este
intens pozitiv.
Dup trecerea perioadei secundare, leziunile dispar treptat, iar bolnavul intr ntr-o
lung perioad de linite sau perioad de laten care poate dura de la 2-4 ani pn la 30-40 ani
i care o separ de perioada teriar.
n acest interval, pacientul nu prezint alte simptome dect o serologie pozitiv, ceea ce
demonstreaz c infecia persist n organism.
La cca 50% din bolnavii netratai, boala i urmeaz ns cursul, iar leziunile teriare pot
aprea in orice moment.
III. Sifilisul teriar
D natere la nivelul cavitii bucale unor leziuni caracteristice:
a. Goma sifilitic este o leziune proliferativ-necrozat, ce intereseaz n special palatul.
Se prezint ca o leziune nodular oval sau rotund, ferm, bine delimitat, care treptat se
ramolete i se ulcereaz. Ulceraia prezint margini nete, fundul relativ cutat, de culoare roiearmie. Goma este o leziune distructiv, datorita tendinei ei de necrozare; ea poate duce astfel
la perforri i defecte ale palatului dur si moale. Leziunea este nedureroasa, prezint o cantitate
redus de microorganisme.

97

b. Glosita interstiial (glosita difuz sifilitic) este poate cea mai caracteristic leziune
bucal a acestei boli. ntruct spirochetele prezint o tendin marcat de localizare n esuturile
mobile, limba prezint un sediu de predilecie pentru microorganism, nc din faza secundar a
bolii.
Datorit marii concentraii sangvine, spirochetele se localizeaz uor la nivelul limbii,
unde produc endarterit obliterant treptat; ca o consecin apare o ischemie cronic i o
atrofie difuz a limbii. Atrofia intereseaz att mucoasa, care capt un aspect depapilat ct i
masa muscular, care se micoreaz. Datorit acestei modificri, mucoasa capt n plus i un
aspect plicaturat caracteristic. Datorit pierderii papilelor care protejeaz n mod natural limba
de frecrile mecanice n timpul actului masticator, mucoasa sufer treptat un proces de
keratinizare difuz cu apariia unor placarde leucoplazice ntinse. Aceste leucoplazii luetice,
teriare sufereau deseori malignizri, fapt ce a fcut s fie considerate clasic ca leziuni
premaligne.
Diagnosticul diferenial
Datorit marelui lor polimorfism, leziunile pot fi confundate cu multiple afeciuni
cutanate sau mucoase la nivelul cavitii bucale cteva din ele fiind mai importante:
a. ancrul primar poate fi confundat cu carcinomul de buz, aftele majore sau leziunile
traumatice netratate, suprainfectate. Aspectul su caracteristic, lipsa durerii i adenopatia sunt
ns sugestive pentru un diagnostic pozitiv.
b. Sifilidele secundare (maculele sau leziunile maculo-papulare) trebuie difereniate de
erupiile de lichen plan sau reaciile alergice locale. Anamneza, prezena i a altor leziuni n
cazul lichenului plan i, n final, examenul serologic departajeaz diagnosticul.
Mononucleoza infecioas este, poate, afeciunea cea mai asemntoare cu erupiile
maculo-papulare ulcerate secundare. Ca i acestea, ea debuteaz cu subfebrilitate, stomatit,
rino-faringit i adenopatie. Uneori se poate nsoi i de teste serologice fals-pozitive. Teste
serologice mai exacte FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion) precizeaz
diagnosticul.
c. Leziunile teriare
Gomele trebuie departajate de leziunile carcinomatoase sau infeciile granulomatoase
profunde. Glosita luetic teriar trebuie difereniat de glositele atrofice i keratozele
nespecifice din lichenul plan, care pot prezenta un aspect foarte asemntor. Un bilan complet,
foarte atent al bolnavului, biopsia i examenul serologic departajeaz n final diagnosticul.
Examenul serologic este, n cele din urm, analiza cea mai fidel pentru leziunile
luetice. El trebuie efectuat ori de cte ori exist o minim suspiciune a prezenei bolii, sugerat
de un bilan atent prealabil al pacientului.
Sifilisul congenital
Infecia luetic prezent n timpul sarcinii sau n perioada timpurie a vieii las
amprente specifice n sfera buco-maxilo-facial, caracterizat prin asa-numita triad a lui
Hutchinson:
- keratita interstiial
- afectarea perechii a VIII-a de nervi cranieni
- incisivii centrali permaneni deformai

98

Bacteriemia luetic prezent n perioada dezvoltrii germenilor acestor dini determin


modificri de form caracteristice: dini scuri, cu muchia incizal scobit i forma aa-zis de
urubelni".
Primii molari apar deformai, faa ocluzal este ngust, cu multipli cuspizi mici,
neregulai. Uneori nasul poate fi deformat n a, bosele frontale proeminente, iar palatul
moale i uvula prezint malformaii. Concomitent poate exista glosita atrofic.
Tratament
Este de competena serviciilor de dermato-venerologie i se face conform schemelor
actualizate. Local, se urmrete o bun igien pentru favorizarea vindecrii leziunilor active.
n cazul glositelor teriare leziunile cicatriceale existente (leucoplazii, atrofie) vor fi
tratate i supravegheate pentru prevenirea malignizrilor.
11. 2 Manifestri bucale n tuberculoz
Cu toate progresele recente privind diagnosticul precoce, chimioterapia i chirurgia
toracic, tuberculoza continua s rmn o afeciune frecvent ntlnit n epoca noastr. Astfel,
n Statele Unite sunt nregistrate anual cca 100.000 de cazuri noi. Aceast inciden este i mai
mare n rile Europene. Factorii favorizani sunt: lipsa de igien i educaie sanitar sczut n
rndul acestor categorii sociale.
Din aceste motive, exist posibilitatea ca uneori medicul stomatolog s poat fi pus n
situaia de a observa i leziuni bucale ale acestei maladii grave.
Leziunile tuberculoase ale cavitii bucale sunt n general rar ntlnite. Ele apar de
regul prin diseminarea din leziuni pulmonare active, prin intermediul sputei. Dei mucoasa
bucal prezint o rezisten natural la colonizarea microbian datorit factorilor
antimicrobieni din saliv, totui, grefarea microorganismelor poate avea loc n anumite
circumstane (concentraia mare n sput. secreie salivar sczut, rezistena diminuat a
organismului etc.)
Etiologie
Agentul cauzal - Mycobacterium tuberculosis - se poate grefa n cavitatea bucal pe
cale direct, pe cale hematogen sau pe cale limfatic. n general, tuberculoza primar a
cavitii bucale este rar; cel mai frecvent leziunile apar secundar, prin diseminare din alte
regiuni active aflate n organism, cei mai des din plmni. Rareori, leziunile pot aprea prin
contagiune direct din laptele animalelor suferinde de tuberculoz.
Diagnostic
Se face:
a. prin identificarea microorganismului n frotiu direct (coloraie Ziel- Nielsen) sau
prin nsmnarea pe mediu selectiv (Lovenstein - Jensen) a produselor din leziune.
b. prin testul la Tuberculin
Tuberculina este o protein specific, izolat din mediile de cultur a
microorganismului.
Testul este numit PPD (purified protein derivated) i este simplu de executat. El const
n injectarea intradermic a 0,1 ml de substanta. Reacia obinut este citit dup 48 - 72 de ore.
Un test se consider pozitiv dac reacia eritematoas aprut depete 10 mm n diametru, iar
el se consider negativ sub 5 mm diametru, ntre 5-10 mm diametru testul se consider
echivoc.
99

Manifestri clinice
La nivelul cavitii bucale se clasific astfel:
Primare: IDR la Tuberculin negativ
a. Complexul primar: ancrul tuberculos
b. Tuberculoza miliar: leziuni miliare bucale ca parte integrant n cadrul difuziunii
bacteriene hematogene generalizate.
Secundare: IDR la Tuberculin pozitiv
a. Ulceraiile tuberculoase: fisuri sau granuloame
b. Tuberculoza cutanat perioral
Leziunile primare - IDR negativ
In foarte rare cazuri mucoasa bucal poate constitui poarta de intrare a
microorganismului n corp. De regul, aceasta are loc la nivelul limbii. Se datoreaz
contactului direct al mucoasei bucale cu bacilul Koch provenit dintr-o surs extern (ex.: lapte
contaminat de leziuni active de la alte persoane).
La sediul de inoculare apare dup 2-3 sptmni de incubaie o leziune nodular,
nedureroas, ce se ulcereaz treptat. Marginile ei sunt indurate. Leziunea se numete ancrul
tuberculos i se nsoete de adenopatie regional. Reacia la Tuberculin iniial negativ se
pozitiveaz.
Evoluia leziunii
Dac rezistena organismului este bun, leziunea se vindec, iar adenopatia regreseaz,
rmnnd posibile reacii de calcificare ganglionar. Dac rezistena pacientului este sczut,
infecia disemineaz pe cale hematogen spre o form generalizat de tuberculoz (tuberculoza
miliar) ce poate afecta diferite organe. Leziunea primar se poate extinde local, iar
limfonodulii regionali se pot ramoli i fistuliza la piele (scrofulodermie).
Tuberculoza miliar este o complicaie rar a primo-infeciei tuberculoase aprute
atunci cnd rezistena organismului este sczut. Ea se caracterizeaz prin diseminare
hematogen masiv, rapid a bacilului tuberculos, cu formarea unor abcese miliare, multiple,
n organism.
Reacia negativ la tuberculin trdeaz o rezisten sczut, iar pacientul poate deceda
rapid n absena unei terapii specifice urgente.
Leziunile secundare - IDR pozitiv
a. Ulceraia tuberculoas este leziunea bucal caracteristic. Apare mai frecvent pe
limb dei orice regiune a cavitii bucale poate fi interesat. Ulceraia este puin reliefat,
superficial, prezint un contur neregulat, zdrenuit, fundul cu aspect granulat este acoperit de
depozite subiri purulente. Este o leziune cronic, fr tendin de vindecare, puin dureroas,
discret indurat; uneori pot fi observate i ulceraii lineare sau n form de fisur. Apar de cele
mai multe ori prin diseminarea prin sput din leziuni pulmonare active date de bacilul Koch.
Uneori, leziunile granulare proliferative pot fi absente la nivelul mucoasei bucale n
tuberculoza secundar.
b. Leziuni cutaneo-mucoase (tuberculosis cutis orificialis) sunt leziuni secundare situate
la jonciunea cutaneo-mucoas a gurii (buze, comisur). Apar, de obicei, la pacienii cu leziuni
pulmonare active. Se prezint ca ulceraii superficiale cu suprafaa granular sau verucoas, cu
100

aspect aton, culoare roz cenuie, cu evoluie cronic, ce duce la pierderi de substan. Se poate
extinde treptat la tegumentele vecine.
c. Osteomielita tuberculoas a maxilarelor este o complicaie a unor leziuni
tuberculoase active interne. Microorganismul disemineaz pe cale hematogen i se poate
localiza la nivelul maxilarului sau a mandibulei. Leziunile osoase sunt tipice osteomielitei
invadnd secundar mucoasa acoperitoare sau tegumentul unde d natere la fistule.
n foarte rare cazuri leziunile tuberculoase pot interesa tegumentele feei, unde dau
natere unor leziuni caracteristice (placard granular sau nodular extins, ulcerat sau nu)
denumite Lupus vulgarii".
Aspect histologic
Ulceraia tuberculoas prezint un aspect caracteristic de tuberculi ce necrozeaz
epiteliul. Planeul ulceraiei, ca i pereii, prezint o imagine caracteristic de tuberculi de
necroz, reacie giganto-celular (celule Langerhans multinucleate), macrofage cu aspect
modificat mrite de volum, rotunjite (aspect epiteloid) datorit microorganismelor fagocitate,
precum i un abundent infiltrat limfocitar. Deseori, din cauza suprainfectrii,
polimorfonuclearele pot fi observate n infiltratul din jurul leziunii.
Diagnostic pozitiv
Orice ulceraie aton, fr tendin de vindecare cu aspect murdar", granular, trebuie
s ne sugereze posibilitatea unei leziuni tuberculoase. Deseori, aceste ulceraii prezint un
aspect linear, de fisur, chiar dac apar n pline zone de pri moi (obraz, limb). Anamneza ne
poate sugera uneori originea leziunii.
n cazul leziunilor periosoase, se impune un examen radiografic al osului vecin.
Diagnostic diferenial
carcinomul de mucoas - deseori ulceraiile granulare proliferative, indurate sunt
foarte asemntoare cu leziunile maligne. Totui, acestea din urm au o indurare mai
accentuat i o delimitare rnai imprecis spre profunzime. Diagnosticul de certitudine se face
prin examen histopatologic, n urma biopsiei.

Carcinomul de obraz
leziunile sifilitice - prin polimorfismul lor pot simula deseori, att carcinomul ct
i o leziune tuberculoas. ancrul primar sifilitic este uneori asemntor cu un ancru
101

tuberculos, iar infiltraiile i gomele din faza teriar pot simula leziunile tuberculoase. n
aceste cazuri, examenul histologic este deseori neconcludent ntruct leziunile de sifilis teriar
pot mbrca uneori un aspect tuberculoid. Serologia i IDR la tuberculin pot departaja de cele
mai multe ori diagnosticul.
micozele profunde (Sporotrichoza, Blastomicoza, Coccidiomicoza) - pot prezenta
leziuni ulcerative i manifestri granulomatoase foarte asemntoare cu leziunile tuberculoase.
Cultura din leziune, biopsia, testele cutanate i inocularea pe animale clarific n final
diagnosticul.
Tratamentul
Se face pe cale general cu antibiotice i chimioterapice specifice n serviciile de
specialitate. Tratamentul local vizeaz o bun igien, asanarea focarelor dentare, uneori
prezentnd ele nsele reacii tuberculoase periradiculare i prevenirea suprainfectrii leziunilor
prin ape de gur cu antiseptice.

102

CAPITOLUL 12
Infecii micotice ale mucoasei bucale: candidoza bucala acut i cronic
Candidoza bucal este o infecie produs de fungi din genul Candida, fiind cea mai
frecvent micoz a cavitii bucale.
Etiologic i patogenie
Cel mai des micoza este produs de Candida Albicans, dar ea poate fi cauzat i de alte
specii ale acestui gen: Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida
kruisei etc. Candida Albicans este un saprofit obinuit al cavitii bucale, fiind ntlnit la 1060% din populaie. Ea este un organism unicelular care poate exista n trei forme morfologic i
biologic distincte:
- forma vegetativ: celule ovale (blastospori) msurnd 1,5-5 microni diametru
- forma celular alungit (pseudohife): forma de chlamidospori (hife) care sunt corpi
celulari nmugurii de 7-17u lungime, cu un perete celular gros, retractil.
Dei are o virulen redus, Candida poate deveni uneori patogen producnd infecii
acute sau cronice numite candidoze. Este important de reinut c totui candidoza bucal este o
afeciune relativ rar, apariia ei fiind ntotdeauna legat de prezena unor factori generali sau
locali favorizani care transform microorganismul din comensual n patogen.

Candidoza oral
103

Factori locali:
xerostomie
corticoterapie topic
igien bucal proast
fumatul
proteze dentare acrilice vechi, prost adaptate
leziuni cronice de mucoas
scderea pH-ului local
Factori generali:
imaturitatea imunitar a noului nscut/deshidratare
afeciuni endocrine (diabet, hipoparatiroidism, boala Addison)
sarcina, contraceptive orale
corticoterapie general
caexie, malnutriie
imunosupresie (medicamentoas, HIV)
antibioterapie cu spectru larg
Forme clinice
Candidoza bucala poate prezenta forme acute i forme cronice.
Candidoza acut prezint o form pseudomembranoas i o form atrofic.
a) n forma pseudomembranoas mucoasa apare roie-congestionat prezentnd pe
suprafaa sa depozite alb-glbui, de ntindere asemntoare cu laptele prins"
(pseudomembrane). Depozitele pot fi nlturate lsnd o suprafa intens congestiv sau
eroziuni. Depozitele sunt formate din colonii de Candida, resturi de keratin, celule
descuamate, bacterii i fibrin. Sediile de protecie ale acestor depuneri sunt: mucoasa jugal i
fundurile de sac vecine, faa dorsal a limbii i vlul palatin. Uneori leziunile se pot ntinde
spre faringe. Pacienii se plng de usturime, senzaie de uscciune a gurii, odinofagie, gust
alterat.

Candidoz pseudomembranoas
b) n forma atrofic predomin leziunile eritematoase. Mucoasa apare congestionat,
de culoare roie-vie putnd prezenta ici-colo depozite mici (pseudomembrane) decelabile la un
104

examen atent. Simptomatologia este mai grav dect n forma precedent datorit inflamaiei i
eroziunilor asociate.

Candidoz atrofic
c) formele limitate pariale
- glosita dup antibiotice - limba apare congestionat, depapilat pe zone ntinse,
uneori pe faa dorsal. Aspectul este foarte asemntor cu limba lcuit" din anemia
pernicioas sau feripriv.
- cheilita angular (perleche) - micoza intereseaz comisurile bucale care prezint
eroziuni, fisuri i cruste pe un fond congestiv.

Cheilit angular
- candidoza palatului - nsoete uneori candidoza limbii ca o leziune ,,n oglind". Se
situeaza, de obicei, n 2/3 posterioare ale palatului dur i anterioar a vlului palatin. Prezint
aceleai leziuni ca cele din candidoza acut.
De subliniat - candidoza acut poate prezenta ambele tipuri de leziuni att eritematoase
ct i false membrane intricate n proporii variabile i cu grade diferite de intensitate.
Candidoza cronic poate prezenta la rndul ei leziuni atrofice i leziuni hiperplazice i
generale cu dispoziie multifocal.
a) Forma atrofic se ntlnete n special la persoanele n vrst purttoare de proteze,
fiind cunoscut i sub denumirea de stomatit de protez". Mucoasa de sub protez apare
105

subiat, atrofic, congestionat, de culoare roie, catifelat, uneori prezentnd zone de


eroziune sau zone hiperplazice, granulare. Leziunea este cantonat strict sub protez, mucoasa
vecin fiind de aspect normal.
Pacienii se plng de usturime, arsur, uscciune a gurii. Cauza cea mai obinuit este
lipsa de igien i proasta adaptare a protezelor la pacieni de obicei n vrst, cu o stare
general deficitar.
Cheilita angular descris la formele acute se ntlnete foarte frecvent n candidoza
cronic, nsoind i alte leziuni endobucale. Apare, n special, la persoanele edentate sau cu
proteze incorecte, la care dimensiunea etajului inferior al feei este cobort i face ca saliva s
stagneze la comisurile bucale. Cel mai frecvent este bilateral iar uneori se poate extinde pe tot
roul de buze i tegumentul vecin (cheilit candidozic).
b) Forma hiperplazic se caracterizeaz prin leziuni leucoplazice (keratozice) de
culoare alb-sidefie, care nu pot fi nlturate prin tergere. Dispuse sub form de noduli sau
placarde, leziunile pot fi mai mult sau mai puin reliefate. Localizarea i ntinderea sunt
variabile. Exist cteva zone sugestive pentru astfel de leziuni:
- zona retrocomisural - prezint placarde keratozice omogene sau ptate ce par o
continuare pe mucoas a unei cheilite angulare coexistente. Suprafaa leziunii este alb-gri,
plan sau reliefat, uneori putnd avea un aspect granulat sau chiar papilomatos.
- palatul dur - leziunea cronic apare sub forma unei zone de hiperplazie papilar,
format din mici noduli reliefai de 2-3 mm diametru, grupai cel mai frecvent n cele 2/3
anterioare ale regiunii; culoarea este roie congestiv; uneori pot fi prezente zone keratinizate.
- faa dorsal a limbii n 1/3 posterioar poate fi sediul unei leziuni cunoscute sub
numele de glosit median romboidal. Leziunea are o form ovalar, reliefat cu suprafaa
neted sau nodular. Are o coloraie ce variaz de la rou la alb-rozat, n funcie de gradul de
keratinizare. Este asimptomatic, uor indurat la palpare, se situeaz pe linia median, anterior
de V-ul lingual. Unii specialiti o consider o anomalie de dezvoltare (persistena tuberculului
impar).
- glosita leucoplazic este o form cronic de candidoz lingual ce intereseaz faa
dorsal a limbii. Pe arii de ntindere variabil mucoasa capt un aspect alb-sidefiu, keratinizat.
Papilele filiforme pot fi alungite dnd natere formei clinice de limb alb piloas". Apare
mai frecvent la pacienii cu imunodepresii importante (terapeutice, H.I.V., etc.).
Suprainfectarea cu Candida a leziunilor displazice de mucoas
Fr a fi neaprat legate etiologic de Candida, leziunile displazice bucale (leucoplazie,
eritroplazie) sunt deseori suprainfectate cu acest microorganism. Nu este pe deplin lmurit
rolul Candidei n tendina lor ctre malignizare. La fel de bine, Candida se poate grefa pe
leziuni keratozice cu un metabolism epiteliat perturbat. Apariia Candidei pe suprafaa unor
leziuni pn atunci neinfestate, poate fi sugestiv pentru tendina lor ctre malignizare.
Forma generalizat de candidoz
Candidoza cutaneo-mucoas (Lehner (1966), Walker (1975)) este o form rar care
intereseaz att pielea ct i fanerele i mucoasa bucal. Ea este consecina unor disfunctii
grave ale sistemului imun mediat celular (defecte congenitale ale funciilor limfocitelor T sau
tymon aprut la vrsta adult) sau ale unor glande endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism,
boala Addison, diabet). Deseori, afeciunea se nsoete de anemie sideropenic sau de deficit
106

de acid folic. Poate avea o component congenitala transmis recesiv. La nivelul cavitii
bucale leziunile sunt cronice, de tip leucoplazic, de ntindere i opacitate variabil. Aspectul lor
poate fi omogen sau conturul este neregulat, iar mucoasa vecin inflamat. Nu pot fi nlturate
prin tergere.
Sediul de predilecie este mucoasa jugal n l/2 anterioar, limba i ocazional palatul
dur. Deseori se asociaz cu cheilita angular.
Afeciunea este rebel la tratament, iar vindecrile sunt instabile.
Aspect histologic
Cele mai importante trsturi histologice ale candidozei sunt:
parakeratoz lax
edem intercelular (spongioz)
infiltrarea epiteliului cu polimorfonucleare care pot conflua uneori, genernd
microabcese intraepiteliale.
Microorganismul este prezent sub form de pseudohife sau hife slab bazofile,
pseudopediculate pe suprafaa epiteliului, pe care ns nu l strbate niciodat complet. Pot fi
bine puse n eviden prin coloraia P. A. S.
n cazul leziunilor cronice epiteliul apare mult hiperplaziat, prezentnd uneori grade
uoare de displazie.
Diagnostic pozitiv
Se face obligatoriu prin coroborarea semnelor clinice cu datele de laborator. De reinut
c prezena Candidei n culturi nu este semnificativ dac nu este nsoit de semne clinice.
Dup Mc Carthy i Shkiar (1980), sunt necesare urmtoarele criterii pentru un diagnostic
pozitiv de candidoza:
Prezena a numeroase celule nmugurite i a filamentelor pe frotiul prelevat direct din
leziune
Cultur pozitiv din materialul prelevat
Un numr semnificativ de colonii pe suprafaa mediului de cultur (peste 30 de colonii/l
tub)
Pseudomembrane albicioase tipice pe suprafaa afectat
Eliminarea tuturor celorlalte afeciuni cu un tablou clinic asemntor
Diagnostic diferenial
n formele acute diagnosticul diferenial se face cu toate afeciunile care produc false
membrane asemntoare: infecii cu germeni banali, stomatita ulcero-necrotic, arsuri chimice,
ulceraii traumatice, leziuni sifilitice secundare.
Formele eritematoase trebuie difereniate de stomatitele virale sau bacteriene, reacii
adverse la medicamente sau materiale, febrele eruptive ale copilriei, lichen plan form
atrofic, lupus eritematos discoid, eritroplazie, glosita exfoliativ (limb geografic).
Formele leucoplazice cronice - diagnosticul diferenial se face cu keratozele de alte
naturi: leucoplazia, lichenul plan, keratozele tabagice, displaziile de mucoas, carcinoame cu
debut atipic.
Glosodiniile - algii nespecifice cu substrat psiho-somatic, tulburri legate de
menopauz sau deficit de fier i/sau acid folic, sunt confundate deseori cu candidozele cronice
datorit simptomatologiei asemntoare: usturimi, arsuri, senzaie de uscciune a gurii,
107

tulburri de gust. Spre deosebire ns de candidoz, stomatodinia nu prezint niciodat


semne clinice obiective, simptomatologia fiind exclusiv subiectiv. n aceste ramuri un
examen micologic pozitiv, trebuie evaluat atent n cadrul bilanului general al bolnavului dat
fiind absena leziunilor clinice specifice.
Tratament
Mai multe obiective trebuie atinse:
1. Tratamentul factorilor favorizani
- generali - urmrete controlul bolilor generale (diabet, caexie) i conducerea corect
a tratamentelor generatoare de candidoz.
Din pcate, nu ntotdeauna aceti factori pot fi nlturai (chimioterapia, radioterapia,
etc.). n aceste cazuri exist permanent pericolul recderilor chiar dup suprimarea infeciilor
locale, iar prevenirea acestor recderi este un obiectiv tot att de important ca i tratamentul
antifungic propriu-zis
- locali - urmrete igienizarea cavitii bucale, eliminarea tratamentelor locale
favorizante, tratamentul xerostomiei, precum i eliminarea protezelor. Aceasta se poate realiza
prin meninerea lor peste noapte n soluii antiseptice (cloramin, hipoclorit, clorhexidin etc.)
pe tot timpul tratamentului propriu-zis i chiar dup aceea.
De reinut c protezele nedezinfectate constituie o permanent surs de autoreinfectare,
prin microorganismele cantonate n porii din structura lor.
2. Tratamentul antifungic
- Tratamentul local este cel mai des folosit, Antifungicele de elecie sunt:
- Micostatin (Nistatin, Stamicin) - medicamentul rmne eficient asupra
majoritii tulpinilor de Candida. Nu este toxic putnd fi administrat n doze mari. Se
administreaz fie n suspensii pentru cltit, fie n tablete pentru supt, fie n pomad pentru
leziuni cutanate.
- Se mai folosesc: Amfotericin B (Fungisone, Fungilin), Clotrimazol, Miconazol
(Daktarin), violetul de genian.
- n paralel, se pot folosi ca adjuvant al tratamentului cltiri cu ap sau ceai de
mueel bicarbonatat pentru alcalinizarea mediului bucal.
- Tratamentul general este rezervat candidozei cutaneo-mucoase sau formelor grave
de candidoz bucal sau la pacienii imunodeficieni, la care tratamentul local nu este suficient.
Se administreaz: Ketoconazol (Nizoral), Fluconazol (Triflucan). Tratamentul trebuie efectuat
cu pruden dat fiind efectele toxice i medulare ale acestor medicamente.
Tratamentul general trebuie fcut paralel cu cel local pentru a suprima eventualele surse
de reinfectare de la nivelul cavitii bucale! O colaborare ntre medicul generalist i
stomatolog este de dorit n toate aceste situaii!

108

CAPITOLUL 13
Afeciuni virale cu manifestri bucale: herpes simplex, varicela, zona Zoster,
herpangina, mononucleoza infecioas
Mucoasa bucal poate fi interesat de anumite infecii virale, fiecare dnd natere unui
tablou clinic specific, care prezint ns elemente comune. Recunoaterea i diagnosticul lor
sunt importante att pentru un tratament specific ct i pentru departajarea lor de alte
manifestri similare de etiologii diferite.
Date generale
Virusurile sunt compuse dintr-un nucleu central (genomul viral) compus din ADN sau
ARN, care reprezint codul su genetic. Acesta este nconjurat de un nveli proteic numit
capsid. La unele tipuri de virusuri particulele mai posed nc un nveli exterior de natur
lipidic. Particulele poart numele de virioni.
Virusurile sunt ageni infeciosi care nu au capacitatea de autoreplicare. Aceasta se face
numai pe seama celulelor vii pe care virusurile le invadeaz. De aceea, virusurile sunt
considerai parazii intracelulari depinznd deci de anumite celule i de anumite esuturi gazd.
Pentru a se reproduce este necesar ca virusurile s ptrund n celulele pentru care au tropism,
trecnd prin membrana celular.
Odat ptrunse n celul, ele i pierd nveliurile externe, lsnd liber numai acidul
nucleic viral. Acesta se ncorporeaz n genomul celulei respective, creia i modific profund
metabolismul. Folosindu-se de aparatele genetice de replicare a acizilor nucleici i de sinteza
proteic celular, virusurile i sintetizeaz acizii nucleici proprii, proteinele capsidei i
enzimele necesare asamblrii acestora. Asamblarea intracelular a particulelor virale nou create
este dirijat tot de genomul viral iniial. Celula gazda este distrus (efect citopatic), iar
particulele virale sunt eliminate n mediul extracelular putnd infecta alte celule. Acesta este un
prim tip de aciune viral.
Anumite tipuri de virusuri nu produc ns moartea celulelor infectate, ci se cantoneaz
la nivelul acestora rmnnd n stare latent (infecie viral latent). Acesta este un al doilea
tip de comportament viral care nu duce deci la distrugerea celulelor afectate. Este cazul
virusului herpetic, al papiloma virusurilor i al retrovirusurilor. Atunci cnd acest echilibru este
tulburat de o scdere imunitar, stress sau ali factori declanatori, infecia viral devine
manifest (ex.: erupii herpetice catameniale, dup expunere la radiaii UV, etc.).
Un al treilea tip de aciune viral este efectul oncogen. Virusul ncorporat n genomul
celular altereaz creterea celular normal prin modificarea anumitor gene dnd natere unor
celule neoplazice. Datorit faptului c virusurile sunt biologic integrate n celulele gazd, n
cile lor metabolice i folosesc acelai bagaj enzimatic, un tratament specific antiviral care s
crue celula gazd este deosebit de dificil. De aceea, chimioterapia antiviral a avut n vedere
blocarea unor enzime specifice sintezei virionilor care s nu afecteze astfel enzimele celulare n
:
general.
Exist cteva grupe de virusuri care pot produce asemenea infecii la nivelul cavitii
bucale:
Virusul herpetic tip I i II: produce primoinfectia herpetic i infeciile recidivante
(secundare).
Virusul Varicela Zoster: produce varicela ca boal a copilriei i leziunile cutaneomucoase de Zona Zoster,
109

Citomegalovirusul asociat cu afeciuni ale glandelor salivare poate produce i afeciuni


generale la pacienii imunodeficieni.
Virusul Coxackie: produce herpangina i afeciunea Hand, foot, mouth" (mn,
picior, gur).
Paramixovirusurile: produce rubeola i parotidita urlian (oreionul).
Papilomavirusurile: produc o serie de tumori benigne ale mucoasei (veruci, papiloame
etc.) i sunt implicate n oncogeneza carcinomului de mucoas.
Retrovirusurile: produc infecia H.LV.
Virusul Epstein-Barr: produce leucoplazia ,,proas" i mononucleoza infecioas.

Carcinom de comisur bucal


13. 1 Infecia herpetic este produs de Herpes simplex virus tip I i II (HSVI - II).
Patogenie
De cele mai multe ori leziunile bucale sunt produse de HSV I.
Contaminarea cu virusul herpetic se face, de regul, n copilrie sau adolescen prin
contact cu persoanele infectate, n urma contactului avnd loc aa-numita infecie primar
herpetic. Dup o perioad de incubare de cteva zile - dou sptmni, apare aa-numita
gingivo-stomatit herpetic primar caracterizat printr-o eruptie vezicular ulcerativ relativ
tipic localizat la nivelul mucoasei bucale, precum i la jonciunea cutaneo-rnucoas (rou de
buz, piele) nsoit de o alterare moderat a strii generale.
Alteori, primoinfecia poate prezenta o simptomatologie general atenuat, subclinic,
astfel nct ea poate scpa neobservat. Vindecarea se produce spontan, iar virusul rmne
cantonat n organism n stare latent. n urma vindecrii, el se propag de-a lungul filetelor
venoase trigeminale pn la nivelul ganglionului Gasser unde staioneaz un timp nelimitat.
Reactivarea sa se produce n urma aciunii unor factori declanatori ca: expunerea la
radiaii U.V., frig, ingestia anumitor alimente, traume locale, ciclul menstrual, stress-ul sau
imunodepresia (terapeutic, H.I.V., limfoame etc.).
Particulele virale parcurg traiectul n sens invers declannd o erupie cutaneo-mucoas
localizat, numit infecie herpetic secundar. Aceast erupie are un caracter localizat, mai
restrns dect erupia primar, datorit probabil unei reacii imune mediat att celular ct i
umoral care limiteaz extinderea sa. Starea general de cele mai multe ori nu este afectat, iar
110

leziunile dispar spontan. Particulele virale se retrag" pe aceeai cale n ganglionul Gasser
unde rmn staionate pn la o nou infecie.
Se consider c aproape toate infeciile herpetice secundare sunt produse prin
reactivri virale proprii i nu prin contacte cu virusuri strine.
H.S.V. II produce doar rareori infecii bucale. El produce cele mai multe infecii
herpetice genitale, unde prezint aceeai patogenie, rmnnd ns n stare latent n ganglionii
spinali. Se pare c infeciile prealabile cu HSV I pot produce imunizri fa de HSV II prin
reacii ncruciate.
Numeroase cercetri i observaii atribuie un rol oncogen tulpinilor de HSV II el fiind
implicat n apariia carcinoamelor de col uterin. Nu acelai lucru se poate afirma despre HVS
tip I. Pn n prezent nu exist dovezi concludente c virusul herpetic ar fi implicat n geneza
carcinoamelor bucale.
Aspect clinic
a) Infecia herpetic primar
Apare de cele mai multe ori la copii i la adolesceni, doar ocazional la persoane adulte.
Se caracterizeaz printr-o erupie vezicular ce poate interesa orice zon a cavitii bucale,
gingiile, palatul dur, roul de buz i tegumentele vecine. Veziculele se sparg dnd natere la
ulceraii superficiale multiple, cu contur policiclic asemntoare aftelor.
Erupia este nsoit de alterarea moderat a strii generale, febr, cefalee, adenopatie
satelit. Aceste fenomene generale nu apar n aftoza acut, fapt ce constituie un element de
departajare clinic ntre cele dou tipuri de erupii, n rest foarte asemntoare.
Erupia dispare treptat fr a lsa cicatrici n 7 - 12 zile.
Pacienii rmn purttori de virus, care rmne cantonat la nivelul ganglionilor
trigeminali.

Infecie herpetic la nivelul limbii i palatului dur


b) Infecia herpetic secundar
Reprezint reactivri ale virusului aflat n stare latent n organism, precipitate de o
serie de factori: scderi imunitare, radiaii U.V., stress, ciclul menstrual etc. Peste 90% din
populaie poart anticorpi anti HSV, iar 40% din acetia dezvolt infecii secundare. Leziunile
sunt precedate de semne prodromale: prurit usturime, durere la locul apariiei care este cel mai
frecvent jonciunea cutaneo-mucoas i mucoasa bucal ce acoper osul: gingii, palat dur (spre
deosebire de infecia primar care poate interesa orice zon a cavitii bucale). Erupiile
secundare sunt mult mai localizate i pot aprea deseori n acelai loc. Leziunile sunt aceleai:
111

vezicule de 2-3 mm diametru dispuse grupat care se sparg rapid dnd natere la mici ulceraii
cu tendin de confluare n leziuni policiclice, cu contur neregulat n form de hart". La
nivelul tegumentului sunt acoperite cu cruste seroase, caracteristice. Leziunile se
suprainfecteaz rareori i se vindec fr cicatrici n 7-12 zile.
Numrul recidivelor este variabil de la cteva pe an pn la una pe lun i au tendina
de a se rri cu vrsta.
La pacienii imunodeprimai (terapeutic, H.LV.), erupiile herpetice secundare pot
cpta un aspect acut, atipic, fr a respecta sediul obinuit al acestora (gingii, palat, buze). Se
pot suprainfecta, nu au tendin de vindecare, au un caracter distructiv datorit incapacitii
imunitare de a limita infecia,
Interesarea cutanat extraoral a infeciei herpetice poate mbrca un caracter tipic. Ea
poate aprea la nivelul degetelor persoanelor ce examineaz bolnavii cu herpes, fr mnui,
avnd uneori un caracter recidivant.
Aspect histologic
Este identic cu cel din infeciile cu virus Varicela-Zoster. Celulele epiteliale apar
modificate prin efectul citopatic viral.
Pot fi observate: modificri de aspect i form ale nucleilor, care capt un aspect
omogen, hipercromatic cu condensri de cromatin care i dau un contur polilobat. Pot aprea
celule gigante care conin mai muli nuclei, ca rezultat al faptului c celula infestat continu s
se divid. Aceste celule caracteristice pot constitui un element de diagnostic al infeciei prin
examen citologic. n afara acestor celule tipice mai pot fi observate numeroase celule epiteliale
balonizate, edemaiate, cu nucleul mpins spre periferie. Edemul intercelular important d
natere la vezicule intraepiteliale suprabazale ce conin celule epiteliale alterate, celule
inflamatorii i exudat seros. Corionul prezint un infiltrat dens cu polimorfonucleare.
Dup spargerea veziculelor iau natere ulceraii cu infiltrat cu polimorfonucleare n
suprafa, limfocite i histiocite n profunzime. Pe marginile ulceraiei pot fi observate celule
gigantice multinucleate.
Diagnostic diferenial
Primoinfecia herpetic (gingivo-stomatita herpetic) este, n general, uor de
recunoscut la copii i adolesceni. Semnele generale asociate i cultura viral departajeaz
diagnosticul. Testele imunologice (anticorpi monoclonali sau tehnicile de hibridizare a ADNului viral) duc i ele la identificarea virusului. Cnd primoinfecia are loc la vrst adult, pune
cteva probleme de diagnostic diferenial cu:
Eritemul polimorf - ulceraiile sunt mai mari, nu sunt precedate de vezicule, nu apar la
nivelul mucoasei susinute de os. Dei mai redus afectarea strii generale poate fi prezent.
Leziunile cutanate concomitente (daca exist) departajeaz de la nceput diagnosticul.
Aftoza acut (stomatita aftoas) - nu este precedat de vezicule, afecteaz toate zonele
mucoasei bucale cu excepia mucoasei fixe (palat, gingii), nu prezint semne prodromale i nici
alterarea strii generale (febr, curbatur), pacienta relateaz prezenta de afte n trecut, culturile
virale sunt negative.
Gingvita ulcero-necrotic - nu este precedat de vezicule, prezint tipic necroza
papilelor interdentare (amputarea papilelor), nu afecteaz roul de buz i nici mucoasa labial.
Angina streptococic - intereseaz istmul faringian i partea posterioar a mucoasei
bucale, nu este precedat de vezicule, nu afecteaz buzele sau tegumentul vecin.
112

Herpesul recidivant - prin leziunile sale tipice, ciclicitatea evoluiei, semnele


prodromale, ntinderea limitat, este, n general, uor de recunoscut.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit urgent n cazul erupiilor acute pentru a preveni extinderea
lor n special la conjunctiva ocular. Substanele cu efect antiviral intit, care s crue celulele
gazd sunt n numr limitat.
Se folosete acyclovir-ul (Zovirax, Virustat) unguent 5% n aplicaii locale de 4-5 ori pe
zi sau pe cale general n infecii grave, n doze de 400g de 4 ori pe zi. Tratamentul este
acelai pentru herpesul genital i, n general, nu previne recidivele. Acyclovir-ul are capacitatea
de a mpiedica multiplicarea viral prin blocarea polimerizrii ADN-ului.
Alte medicament cu aciune antiviral sunt:
Idoxuridina pomad 15% i Vidarabina unguent 3% scurteaz evoluia leziunilor fr a
preveni ns recidivele.
n paralel, este recomandat tratamentul leziunilor simptomatic clasic cu ape de gur sau
colutorii cu analgezice, antiseptice sau antibiotice pentru ameliorarea simptomatologiei.
13. 2: Infectia cu virus varicela-zoster
Etiologie
Aceste infecii sunt produse de un virus din grupa herpes-virusurilor, foarte asemntor
cu HSV I i II, att ca structuri (genom ADN, capsid i nveli lipidic), ct i ca aspect
electronomicroscopic. De asemenea, cele dou tipuri de virusuri prezint o scrie de grupri
antigenice comune.
Patogenie
Este similar. Ambele tipuri de virusuri produc o primoinfecie epitelial i
epidermotrop, n urma creia se propag pe cale nervoas i rmn cantonate la nivelul
ganglionilor senzitivi. Periodic sau ocazional produc infecii secundare veziculo-ulcerative la
nivelul pielii sau mucoaselor.
Aspectul clinic
Exist diferene importante n aspectul clinic i evoluia infeciilor cu cele dou tipuri
de virusuri.
Astfel, primoinfecia cu virus varicela - Zoster se manifest ca o erupie predominant
cutanat cunoscut sub numele de varicel, n timp ce reactivrile virale sunt cunoscute sub
numele de Zona Zoster.
A. Varicela (primoinfecia cu VZV)
Este o boal predominant a copilriei, putnd aprea ns i la vrsta adult.
Se consider totui c aproape toat populaia adult a dezvoltat cndva primoinfecia.
Contaminarea se face prin aerosoli ce conin particule virale sau prin contact direct. Perioada
de incubaie este de circa dou sptmni timp n care virusul prolifereaz producnd apoi
viremie i diseminarea cutanat tipic.
Mai rar, pot surveni complicaii prin afectarea sistemului nervos (encefalit),
pneumonii sau inflamaii ale altor organe.
Infecia viral declaneaz mecanismele imunitare de aprare specifice att umorale
(producie de anticorpi) ct i celulare (producie de interferon).
113

Aspect clinic
Afeciunea debuteaz cu stare febril, curbatur, astenie, cefalee.
- La nivelul tegumentelor capului i trunchiului apare iniial un rash care se
transform apoi ntr-o erupie de tip veziculo-pustulos. Treptat, o parte din leziuni se pot
ulcera. Erupia este pruriginoas, fapt ce favorizeaz suprainfectarea i uneori vindecarea cu
cicatrici a leziunilor.
- La nivel bucal apar mici ulceraii superficiale, multiple, precedate de vezicule.
n evoluia bolii pot aprea uneori valuri succesive de leziuni ce puncteaz puseele de viremie.
Din acest motiv se pot observa concomitent leziuni n diferite faze de evoluie.
Infecia evolueaz treptat spre autolimitare i dureaz 2-3 sptmni. Rareori, apar
complicaii generale.
Paralel cu restrngerea infeciei datorit rspunsului imun, virusul se propag de-a
lungul traiectelor nervoase rmnnd cantonat la nivelul ganglionilor spinali sau ganglionilor
senzitivi ai nervilor cranieni.
B. Zona Zoster (herpesul Zoster)
Este practic materializarea clinic a infeciei secundare datorit unor reactivri
asemntoare cu cele din herpesul recidivant.
Factori favorizani
Scderea aplicrii imunitare datorat unor maligniti (limfoide, hematopoietice,
imunosupresie terapeutic, iradieri, infecie cu HIV, corticoterapie etc.).
Manifestri clinice
La nivelul pielii
Erupia este precedat ca i n cazul
herpesului recidivant de o serie de dureri,
usturime, parestezii resimite de-a lungul unor
traiecte nervoase senzitive n special de la
nivelul capului, gtului i trunchiului. Dup
cteva zile de-a lungul acelorai traiecte apar
erupii veziculare localizate, uneori pustuloase,
care n final se sparg dnd natere la ulceraii.
Afeciunea dureaz 2-3 sptmni i se
vindec n general fr cicatrici, rareori lsnd
zone hiperpigmentate. n circa 10% din cazuri,
de-a lungul traiectului lezional pot persista
dureri reziduale.
n teritoriul trigeminal
Erupia secundar poate aprea de-a
lungul oricror ramuri senzitive ale acestui
nerv, att cutanate ct i mucoase. La nivelul tegumentelor feei, Zona Zoster prezint acelai
aspect ca i n alte zone ale corpului. De o deosebit gravitate sunt erupiile aprute de-a lungul
nervului oftalmic.

114

La nivelul cavitii bucale


Leziunile apar n teritoriul nervului palatin, lingual etc. Pe fondul unei erupii
eritematoase bine delimitate, strict unilaterale apar vezicule i apoi ulceraii dureroase, care nu
depesc linia median. Aspectul lor este asemntor leziunilor herpetice. Spre deosebire de
acestea, apar de-a lungul traiectelor nervoase i nu
afecteaz jonciunea cutaneo-mucoas.
O forma particular de Zona Zoster este
sindromul Rumsav-Hunt. Leziunile apar pe acest
mic teritoriu senzitiv inervat de nervul facial (VII)
situat n jurul conductului auditiv extern. Erupia se
poate nsoi de pareze ale nervului facial, vertij i
surditate pasager.
Leziunile dispar treptat dup 2-3 sptmni
lsnd uneori zone dureroase reziduale, inflamaii
ale globului ocular sau pareze tranzitorii.
Dei mai rare dect n cazul herpesului
recidivant, erupiile de Zona Zoster pot aprea de
mai multe ori n via, mai ales dac apar factori
favorizani.
Este asemntor cu cel din leziunile herpetice. Celulele epiteliale apar modificate de
alterri hidropice cu nuclei de aspect omogen" mpini ctre periferie. Se pot observa celule
multinucleate, pierderea coeziunii intercelulare, acantoliz i formarea de vezicule
intraepiteliale.
Ca i n cazul leziunilor herpetice examenul citologic este util, completnd cultura
viral sau examenele imunologice specifice.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Varicela este, n general, uor de recunoscut avnd n vedere contextul clinic n care
apare, dispoziia tipic a erupiei, vrsta pacienilor etc.
Zona Zoster trebuie difereniat de herpesul recidivant cu care se aseamn. Erupia
unilateral aprut de-a lungul traiectelor nervoase, care nu depete linia median, durata mai
ndelungat, semnele prodromale mai intense sunt evocatoare pentru Zona Zoster.
Tratament
Varicela la persoanele sntoase presupune numai un tratament general de susinere i
un tratament local antipruriginos i de prevenire a suprainfectrii. La pacienii cu deficite
imune se indic acyclovir pe cale general, vidarabin sau interferon. Corticoterapia este
contraindicat.
Zona Zoster - leziunile ntinse, grave sau nsoite de simptomatologie accentuat pot fi
tratate cu acyclovir pe cale general (800 mg de 4 - 5 ori pe zi timp de 10 zile). Acyclovir
pomad poate fi folosit n leziunile incipiente. n cazul leziunilor limitate cu simptomatologie
moderat se pot folosi tratamente topice locale sau bi de gur antiseptice, analgetice i
antiinflamatorii nesteroidice. La pacienii imunodeficieni se recomand tratament general cu
acyclovir.

115

13. 3 Herpangina
Este o infecie viral acut cu localizare epitelial produsa de virusul Coxackie tip A (A
l-6, A8 A10, A22, B3). Se transmite prin saliv contaminat. Apariia ei este mai frecvent
primvara i toamna n special la copii i adolesceni.
Aspect clinic
Boala debuteaz brusc prin febr, anorexie, dureri n gt i disfagie. Uneori, se nsoete
de cefalee, dureri abdominale, rinoree, dureri musculare.
La nivelul cavitii bucale i faringelui apar vezicule diseminate pe un fond eritematos,
dispuse la nivelul palatului moale, pilierilor amigdalieni i amigdalelor. Veziculele se sparg
rapid dnd natere unor ulceraii pe care mai pot fi observate resturi de bule. n general, pot fi
observate de la 5 la 20 de leziuni.

Herpangina (agent etiologic: virusul Coxsackie A4) la nivelul palatului


Erupia se nsoete de o faringit eritematoas. Leziunile nu intereseaz mucoasa
jugal, gingiile, buzele sau planeul bucal.
Simptomele locale sunt moderate iar durata bolii este de circa o sptmn.
Diagnosticul diferenial
Se face de obicei pe baze clinice cu:
Faringit streptococic la care nu se observ leziuni bucale, nu debuteaz prin
leziuni veziculare, iar examenul microbiologic pune n eviden agentul patogen.
Aftozele acute cuprind zone mai ntinse ale mucoasei bucale, ulceraiile nu sunt
precedate de bule, starea general nu este grav alterat.
Primoinfecia herpetic are leziuni asemntoare i prezint i ea stare
general alterat. Dispoziia leziunilor este ns diferit: pe mucoasa ce acoper osul, roul de
buz i tegumentele vecine.
Toxidermiile buloase prezint bule sparte i ulceraii sngernde care se extind
i spre cavitatea bucal. Semnele generale sunt mai atenuate.
Tratamentul este doar simptomatic, dat fiind evoluia de scurt durat a afeciunii.
13. 4 Mononucleoza infecioas
Este o afeciune viral produs de virusul Epstein-Barr, ntlnit mai frecvent la
adolesceni i tineri.
Debuteaz prin oboseal, inapeten febr, stare general alterat, cefalee i
poliadenopatie generalizat.
116

La nivelul cavitii bucale apar manifestri nespecifice gradate de la un eritem moderat


pn la erupii ulcerative ntinse cu aspect atipic.
Examenele de laborator pun n eviden neutropenie marcat i prezena n snge a
elementelor blastice premergtoare monocitelor i limfocitelor.
Afeciunea dureaz ntre 3 i 8 sptmni, diagnosticul ei fiind uneori dificil de pus la
nceput.
Trebuie departajat de leucozele acute, de toxidermiile buloase, de primoinfecie
herpetic sau aftozele acute. Diagnosticul diferenial se va face prin coroborarea semnelor
clinice generale, locale i a datelor de laborator.

117

CAPITOLUL 14
Manifestri bucale n Sindromul HIV i tratamentul stomatologic la
pacienii seropozitivi
Etiologie
Afeciunea este produs de un virus din familia retrovirusurilor. Aceast familie
cuprinde trei subfamilii:
subfamilia oncoRNAvirusurilor - virusuri transformante productoare de tumori sau
leucemii
subfamilia lentivirusurilor din care face parte i virusul HIV
subfamilia spumavirusurilor decelate la numeroase specii de mamifere inclusiv la
om, al cror rol nu este nc bine cunoscut.
Virusul HIV l i HIV 2 sunt responsabile de apariia maladiei la om.
Primul identificat a fost HIV 1 n 1983. Puin mai trziu, n 1986, a fost pus n eviden
HIV 2 la pacienii originari din Africa, ntre cele dou specii diferenele fiind destul de mari,
avnd doar 50% din structuri omoloage.
Ele sunt virusuri ARN care posed o caracteristic unic n rndul celorlalte virusuri i
anume modul de multiplicare. Astfel, n cursul ciclului viral molecula de ARN din genom este
transcris ntr-un ADN bicatenar sau ADN proviral datorit unei enzime numit transcriptaz
invers". Acest ADN sintetizat la nivelul citoplasmei se poate integra i rmne un timp inactiv
n genomul celulei gazd.
Structur
Virusurile HIV posed:
- un nveli extern de natur lipidic, de origine celular i o serie de glicoproteine de
suprafa de origine viral
- o nucleo-capsid excentric de form cilindric
- un genom ARN organizat n 3 zone codate: una necesar sintezei enzimelor implicate
n replicare printre care i transcriptaza invers, a doua necesar sintezei nucleo-capsidei i a
treia gen care codific sinteza glicoproteinelor de nveli.
De asemenea, mai exist gene cu funcie de reglare a funciilor virale i gene ce
coordoneaz integrarea virusurilor n celula gazd. nveliul glicoproteic face totui ca virusul
s fie relativ fragil. El este repede anihilat de cldur i de dezinfectanii uzuali (alcool,
hipoclorit, glutaraldehid). n schimb, este foarte rezistent la aciunea radiaiilor (UV, gama).
Extracorporal, el poate rezista cteva zile mai ales n mediu lichid.
Multiplicarea viral
Ciclul de multiplicare viral este complex i cuprinde 4 etape:
- Recunoaterea i fixarea virusului pe celula int se face prin intermediul
glicoproteinelor de membran care se fixeaz selectiv pe receptorii CD4 ai celulelor
imunocompetente limfocite T helper, macrofage, celule Langerhans, celule gliale etc.
Particulele virale astfel fixate penetreaz membrana celular i i pierd nveliurile externe.
- A doua etap cuprinde sinteza ADN-ului viral pe baza ARN-ului din genom, prin
,,retrotranscripie. Practic ARN-ul viral eliberat n citoplasma celulei gazd servete drept
tipar pentru sinteza unei molecule de ADN cu lan dublu datorit enzimei specifice,
transcriptaza invers.
118

- ADN-ul format astfel se integreaz la ntmplare n genomul celulei gazd,


modificndu-i profund metabolismul. Dup o perioad mai mult sau mai puin ndelungat n
care ADN-ul viral astfel integrat rmne n stare latent (luni, ani) el se activeaz sub aciunea
genelor sale reglatorii proprii i a nivelului general de activare al celulei gazd. Astfel, el trece
n urmtoarea etap a ciclului viral.
- Pe baza ADN-ului ncorporat n genom se sintetizeaz prin mecanismele genetice
obinuite ARN-ul viral i ARN-ul pentru sinteza proteinelor virale proprii: proteine de
structur, enzime, proteine de membran etc.
- Odat prezentate i maturate, componentele particulelor virale se asambleaz la nivel
celular n virioni maturi care prsesc celula infectat prin nmugurire.
Variabilitatea genetic
Este o caracteristic major a retrovirusurilor legate de erorile de copiere" produse de
transciptaza invers. Datorit unor imperfeciuni funcionale native, aceast enzim
sintetizeaz molecule de ADN viral greite", de fapt diferite. Cum aceste erori nu sunt mari (o
eroare pentru circa 10000 de nucleotide copiate), ADN-ul se integreaz fr probleme n
genomul celular al celulei gazd. O alt surs de ADN viral diferit sunt i rearanjamentele
genomice ,,frecvente (deleii, inversri, duplicri). O a treia surs de variaii sunt
recombinrile frecvente ce apar ntre ADN-urile virale produse atunci cnd dou particule
virale atac i se multiplic concomitent n aceeai celul infectat.
n concluzie, se poate afirma c prin mecanismele artate mai sus la fiecare ciclu viral
apar virioni diferii ca structur i antigenitate, fapt ce explic i dificultatea realizrii unui
vaccin specific.
La ora actual exist subtipuri virale numeroase i diferite, de multe ori rspndite
diferit i ca arie geografic. De exemplu, HIV l prezint dou subgrupe diferite M i O. La
rndul ei, subgrupa M prezint nou subtipuri diferite specifice unor diferite zone geografice.
Practic, la acelai bolnav corpusculii virali din fazele trzii ale bolii nu mai au aceeai structur
cu virusurile care au iniiat boala.
Patologenie
Ptrunderea virusului n organism declaneaz o serie de reacii imune imediate:
aciunea direct a celulelor T citotoxice i a celulelor NK (natural killer) asupra virusurilor i
producerea de anticorpi specifici. Uneori, aceste mecanisme pot neutraliza particulele virale,
mai ales dac acestea nu sunt n cantitate mare. De cele mai multe ori ns, rspunsul imun nu
poate opri propagarea infeciei. Sunt afectate celulele imunocompetente purttoare de gruparea
CD4: limfocite T, helper, macrofage, celule dendritice, celule Langerhans, astrocite, celule
gliale etc.
Macrofagele. Dei infectate ntr-o proporie mai mic dect limfocitele, macrofagele
joac un rol crucial n diseminarea virusului n organism, datorit marii lor mobiliti
circulatorii. De asemenea, ele traverseaz bariera hemato-encefalic purtnd virusul la nivelul
sistemului nervos. Nu ntotdeauna macrofagele sunt distruse de ctre virus, ele devenind un
rezervor viral permanent. Prezena virusului HIV altereaz totui serios funcia rnacrofagelor
perturbnd secreia de citokine (IL-1 , TNF, IL6 etc.). De exemplu IL-1 i TNF n exces poate
genera caexie, neurotoxicitate, afte majore, apariia febrei etc.
Anticorpii antivirali circulani apar dup 6-8 sptmni (maxim l an), interval numit
faz de laten sau fereastr serologic". n acest interval, virusul se multiplic iar persoana
119

dei seronegativ este contagioas. Anticorpii circulani sunt incapabili s anihileze particulele
virale datorit schimbrii rapide a proteinelor lor de nveli cu funcie antigenic, ca urmare a
mutaiilor frecvente aprute spontan.
Anticorpii circulani specifici stau la baza diagnosticului serologic, testul ELISA
(Enzim Linked Imrnuxio Sorbent Assay). Este un test imunoenzimatic n mediu lichid ce
utilizeaz anticorpi cuplai cu o enzim. Punerea n eviden se face adugndu-se substratul
enzimei care d natere unei reacii colorate, dozabile fotometric.
Testul de confirmare a infeciei se face prin metoda Western-Blot care separ i pune
apoi n eviden proteinele virale prin electroforez pe suport solid de nitroceluloz.
Transmisibilitate
Principalul rezervor de particule virale este omul infectat care rmne toat viata
contagios. Virusul a fost izolat n snge, sperm, secreie vaginal, lacrimi, saliv, LCR, lapte.
Virusul se transmite pe trei ci principale:
1. Pe cale sexual
Este cea mai rspndit cale de transmitere ntruct att n sperm ct i n secreiile
vaginale se gsesc numeroase celule imunocompetente CD4 pozitive. Aceste celule se transmit
uor de la persoanele infectate la partener, mai ales cnd acestea prezint mici soluii de
continuitate ale mucoasei.
2. Pe cale sangvin
Se face atunci cnd sngele contaminat ptrunde ntr-un alt organism pe calea
instrumentelor chirurgicale nesterilizate, ace de seringa, plgi accidentale, prin transfuzii,
manipulri incorecte ale instrumentarului sau prin prim-ajutor acordat incorect n care
salvatorul se poate rni i contamina.
3. Pe cale perinatal
Transmiterea se face de la mam la copil fie pe cale transplacentar n ultimele dou
luni de sarcin fie n momentul naterii. Accidental se mai poate transmite prin inoculare cu
snge de la bolnavi prin instrumente sau ace contaminate la personalul medical.
Receptivitate
Receptivitatea este general. Exist ns un mic procent de persoane (circa 0,4 %) care
prezint o rezistent natural mpotriva virusului, fenomen neexplicat nc.
Receptivitatea mai este legat i de anumite grupe de risc. Acestea sunt:
brbaii homosexuali i bisexuali; n unele ri reprezint grupul major de risc.
toxicomanii consumatori de droguri intravenoase.
hemofilicii care au primit transfuzii repetate cu snge contaminat mai ales n anii
anteriori.
heterosexualii (att brbai ct si femei) cu relaii sexuale multiple, mai ales cnd
prin natura preocuprilor efectueaz cltorii numeroase.
politransfuzai inclusiv copii nou nscui cu mame HIV pozitive.
Epidemiologie
Dei infecia HIV este rspndit pe tot globul, morbiditatea este diferit de la o zon
geografic la alta i de la o ar la alta. Cele mai afectate zone sunt Statele Unite, Africa,
America n general, Europa. Dup datele OMS n decembrie 1995 s-a estimat c n lume exist
aproape 1.300.000 de cazuri de SIDA cu un ritm de cretere anual de 19%.
120

Dei la nceputul anilor `80 boala interesa mai frecvent sexul masculin, n prezent tinde
s intereseze n mod egal ambele sexe, datorit propagrii ei masive i pe cale heterosexual, n
Africa ns de la nceput acest raport a fost de 1:1.
Clinica infeciei cu HIV
Este caracteristic prin cteva trsturi:
1. O simptomatologie complex cu manifestri multiple dintre care o parte sunt produse
de virusul HIV iar o alt parte sunt produse de suprainfeciile cu diferii germeni (virusuri,
bacterii, protozoare, fungi) datorat deficienei imunitare severe produs de HIV.
2. O evoluie cu manifestri stadiale ealonat de la infecia asimptomatic pn la
simptomele terminale ale bolii.
3. O perioad subclinic ndelungat, urmat de o evoluie clinic de asemenea lung
datorit persistenei infeciei pe toat durata vieii bolnavului.
n urma primocontactului cu virusul HIV pacientul intr ntr-o perioad de incubaie
asimptomatic. Pacientul devine seropozitiv dup 6-12 sptmni, n tot acest interval
pacientul este purttor de virus i contagios, iar n aceast perioad nu exist manifestri
clinice.
a. Infecia acut simptomatic (stadiul I)
Uneori infecia cu virus poate fi nsoit de unele manifestri clinice generale atipice
asemntoare cu mononucleoza infecioas:
- febr 3-14 zile
- astenie
- mialgii
- artralgii
- transpiraii abundente
- adenopatii periferice
- faringite
Uneori acest debut acut poate fi nsoit de manifestri neurologice, hepatice sau erupii
cutanate de tip rash. n acest tip de debut, bolnavii devin seropozitivi dup cteva sptmni de
la nceputul afeciunii.
Infecia acut este trectoare, evoluia ei este favorabil ctre o stare de infecie
asimptomatic.
b. Infecia asimptomatic (stadiul II)
Poate continua faza de incubaie sau apare dup dispariia infeciei acute. Poate persista
ca atare timp ndelungat (luni, ani), timp n care bolnavii sunt seropozitivi i contagioi.
Evoluia sa este ireversibil ctre stadiul manifest al bolii.
c. Adenopatiile generalizate cronice (stadiul III)
Marcheaz stadiul evolutiv urmtor al bolii. Treptat, apare o hipertrofie ganglionar
multipl (cervical, axilar, inghinal) fr o cauz precis n afara infeciei HIV, care persist
cel puin 3 luni. Examenele de laborator pun n eviden hipergamaglobulinemie i rspuns
negativ la intradermoreacii.
d. Stadiul de boal manifest (stadiul IV)
Marcheaz apariia manifestrilor constituionale ale bolii, care confer aspecte
caracteristice infeciei cu HIV. Astfel se pot observa:
- limfoadenopatie (dou sau mai multe semne extrainghinale)
- scdere ponderal (cel puin 10 % din greutatea corporal)
121

- febr (peste 38C continu sau intermitent fr alte cauze, prezent de peste o lun)
- diaree persistent
- astenie - transpiraii nocturne
- infecii cu germeni obinuii (Candida, Herpes etc.).
Pentru a se pune diagnosticul de SIDA un pacient trebuie i s prezinte cel puin dou
dintre semnele clinice artate mai sus i/sau simptome asociate cu doi sau mai muli parametri
de laborator modificai (scderea celulelor T4, scderea raportului T4-T8, anemie limfopenie,
leucopenie, creterea imunoglobulinelor, scderea rspunsului imun blastogenic al limfocitelor
la mitogeni, anergie cutanat, creterea complexelor imune circulante). Acest complex de
semne clinice i de laborator, definitorii pentru maladie a fost denumit complex SIDA sau
ARC (AIDS related complex).
Acest stadiu este greu de delimitat de fazele ulterioare, evolutive ale bolii. care cuprind
numeroase alte manifestri, unele datorate virusului propriu-zis, altele suprainfeciilor cu
germeni oportuniti, iar altele datorate tumorilor.
Aceste manifestri cuprind:
Manifestri neuro-psihice datorate encefalitei demielinizante i neuropatiei
periferice;
Manifestri infecioase provocate de germeni obinuii, cu evoluie grav, care
afecteaz diferite organe (aparat pulmonar, digestiv, SNC etc.). Au fost descrise infecii cu
Pneumocystis carinii, micobacterii, micoze cu Candida, Histoplasma Cryptococus
Toxoplasma, infecii virale cu virus herpetic, citomegalovirus, Adenovirusuri, variceloZoster, infecii cu protozoare etc.
Neoplazii secundare: sarcom Kaposi, limfoame maligne hodgkiniene, carcinoame.
De altfel, definiia SIDA se face pe baza unor semne clinice i de laborator reunite de
OMS ntr-o serie de publicaii metodologice ncepnd din 1982 i revizuite de cteva ori pn
n prezent.
Leziuni orale
1. Infecii cu fungi. Candidoze orale
Se observ la circa 75% din pacienii cu SIDA sau ARC i la circa 35% din cei
seropozitivi asimptomatici.
S-a demonstrat faptul c, candidozele cu localizare oral constituie un semn prevestitor
al apariiei ulterioare a SIDA la 59% din cazuri. De altfel, candidoza oral este unul din
semnele de boal din clasificarea OMS, ea fiind considerat ca o infecie secundar.
Clinic, se ntlnesc patru forme importante:
- forma pseudomembranoas - caracterizat prin prezena de false membrane, de
culoare alb-glbui, diseminate la nivelul mucoasei vestibulare, limbii sau palatului. Falsele
membrane se pot ndeprta, lsnd suprafee eritematoase sau ulceraii care sngereaz.
- forma atrofic eritematoas - localizat la nivelul limbii sau palatului
- forma hiperplazic - caracterizat prin leziuni leucoplazice
- cheilita angular - caracterizat prin eroziuni i ragade pe fond eritematos, situate la
nivelul comisurilor labiale, uneori cu aspect hiperplazic.
Diagnosticul de candidoz se stabilete prin coroborarea semnelor clinice cu datele de
laborator, care trebuie s semnaleze prezena unui numr mare de colonii (cel puin 30) pe
mediul selectiv de cultur.

122

Histoplasmoza oral poate fi ntlnit i ea, dar mai rar fiind caracterizat prin leziuni
ulcerative, situate la nivelul istmului faringian sau a cilor respiratorii superioare, care pot
simula un carcinom spinocelular. Histologic, leziunea const ntr-un esut de granulaie care
prezint histoplasma localizat la nivelul macrofagelor.

Candidoz atrofic n SIDA

Carcinom spinocelular de buz inferioar


2. Infecii bacteriene
- Gingivita ulceronecrotic - pacientul prezint sngerri gingivale, necroza papilelor
interdentare la cele mai mici traumatisme mecanice.
123

Parodontopatiile cu necroza osului alveolar constituie o alt categorie de leziuni


cauzate de flora anaerob. Aceste leziuni sunt nsoite de fenomene subiective acute i pot
evolua pn la osteita maxilai.
- leziuni ulcerative cronice ale mucoasei datorate urmtoarelor microorganisme:
Micobacterium avium, Klebsiella pneumoniae, Enterobacterium, Escherichia coli.
3. Infecii virale
- Virusul herpetic tip l sau 2 poate da natere la herpes labial sau la gingivostomatite.
Leziunile prezint un caracter recidivant i pot mbrca deseori un caracter acut i persistent.
Se consider c infeciile cu herpes apar la bolnavii la care afeciunea dureaz de peste 4
sptmni.
- Herpesul Zoster genereaz leziuni caracteristice pe ramura a 3-a a trigemenului la
nivelul tegumentelor sau mucoaselor.
- Leucoplazia proasa" este o leziune caracteristic la pacienii cu SIDA i ea se mai
poate ntlni i n alte imunodeficiene. Leziunea a fost semnalat la pacienii HIV pozitivi,
ntr-un procent de 25%. Importana acestei leziuni const n faptul c este un semn precoce al
dezvoltrii ulterioare a afeciunii. Probabilitatea ca un pacient HIV pozitiv cu leucoplazie
proasa" a limbii s dezvolte SIDA este de circa 83%.
Leziunea se manifest sub forma unor placarde leucoplazice situate pe marginea limbii.
Denumirea de striat" sau proas" se datoreaz faptului c este format dintr-o serie de
suturi sau dungi hiperkeratozice verticale care dau mucoasei un aspect rugos. Poate fi uni- sau
bilateral, de dimensiuni variabile.
Leucoplazia proas" poate aprea i n cadrul altor afeciuni de mucoas, de care
trebuie difereniat: leziuni galvanice, leucoplazia idiopatic, lichenul plan reticular, candidoza
cronic.
Din punct de vedere histologic, leziunea se caracterizeaz prin hiperkeratoz, prezena
koilocitelor n stratul granular i absena aproape complet a infiltratului inflamator cronic n
corion. Koilocitele sunt celule vacuolare cu citoplasm clar i nucleu picnotic, hipercromatic,
la nivelul cruia s-a pus n eviden prezena virusului Epstein-Barr. Leziunea este frecvent
colonizat cu Candida albicans, ale crei hife pot fi puse n eviden pe seciuni, prin coloraia
PAS. Apariia leziunii este pus pe seama virusului Epstein-Barr, care poate fi cantonat n stare
latent i n mucoasa bucal a unor persoane normale.
Leucoplazia proas" nu este caracteristic numai bolnavilor cu SIDA. Ea a fost
semnalat i la alte categorii de bolnavi cu imunosupresie (terapeutic, limfoame). Tratamentul
leziunii, pn n prezent nu este satisfctor.
O alt afeciune viral, observat la nivelul mucoasei bucale la pacienii HIV pozitivi
este veruca vulgar. Se manifest sub forma unor papiloame, mai mult sau mai puin
numeroase, ale mucoasei vestibulare sau gingivale. S-a semnalat, de asemenea, prezena de
condiloame acuminate orale.
4. Afeciuni neoplazice
Sarcomul Kaposi a fost observat la 36% din homosexualii cu SIDA i, mai rar, la
toxicodependeni.
Incidena sarcomului Kaposi la pacienii HIV pozitivi este legat de o infecie
concomitent cu citomegalovirus. Leziunile intraorale apar la circa 50% din pacienii cu SIDA
i se asociaz cu leziuni cutanate. La 10 % din cazuri reprezint prima manifestare clinic.
124

Tumora prezint un aspect multicentric i apare preferenial pe mucoasa care acoper


palatul dur, gingie sau mucoasa vestibular.
S-a sugerat c virusul HIV acioneaz prin producerea unor factori angiogenici care ar
stimula proliferarea celulelor din endoteliul vascular.
Tumora debuteaz ca o macul plan, rou purpurie sau albstruie, care se poate
confunda cu un mic angiom sau cu capilarele din submucoas. Odat cu evoluia, leziunile
unice conflueaz formnd placarde reliefate sau noduli exofitici care se pot ulcera.

Angiomatoz bacilar asemntoare sarcomului Kaposi


La nivelul gingiei, leziunile pot fi plane sau nodulare, cu vremea cptnd un aspect
granular, proliferativ, foarte asemntor cu epulisul. Pe msur ce se dezvolt, leziunea capt
aspectul unei hiperplazii gingivale extinse la mai muli dini. Leziunile orale se asociaz i cu
leziuni cutanate ale feei, gtului i extremitilor. Iniial, sarcomul Kaposi este asimptomatic.
Cu vremea ns, pot aprea dureri, ulceraii, sngerri, tulburri de masticaie.

Epulis
Diagnosticul histopatologic este diferit n funcie de stadiul de evoluie. Tabloul
microscopic se caracterizeaz printr-o proliferare a peretelui capilar, confundabil cu
neoformaiile vasculare de origine inflamatorie.
Concomitent, n leziunile nodulare apare o proliferare dezordonat a fibroblatilor i
fibrelor de colagen, extravazat tipic de eritrocite i prezena de granule de hemosiderin.
Evoluia clinic a leziunii este nsoit de o agravare histologic concomitent.

125

Tratamentul sarcomului Kaposi const n ablaia chirurgical paleativ n cazul


leziunilor mai avansate. Tumora este radiosensibil. De asemenea, rspunde la chimioterapie
ntr-un procent de 20-75%, n funcie de ntinderea leziunii.
5. Alte manifestri bucale
S-au mai raportat ca manifestri bucale ale afeciunii: afte majore cu aspect atipic,
peteii de mucoas, xerostomie, tumefacie bilateral a glandelor parotide datorat, probabil,
unei infecii virale a esutului glandular i a infiltratelor limfocitare CD8 din esut.
Transmisibilitate
Cu toate preocuprile existente, pn n prezent nu s-au putut observa cazuri de SIDA
la personalul medical (cadre medii sau de laborator), dac nu aparineau grupelor de risc
amintite anterior.
n ceea ce privete personalul stomatologic, se poate afirma c pn n prezent, nu s-au
raportat cazuri de infestare n urma unui contact cauzal cu un pacient HIV pozitiv; n timpul
efecturii vreunui tratament de specialitate, cu excepia nepturilor accidentale cu instrumente
contaminate.
Teoretic, riscul de contactare a infeciei prin contact cu sngele i/sau saliva, exist. Cu
toate acestea, adoptarea unor msuri de protecie, cum sunt: folosirea mnuilor, mtilor,
ochelarilor de protecie, ct i adoptarea unor msuri de dezinfecie reduc la minimum acest
risc pentru operator. Dei virusul a fost izolat n saliv, el nu este ntotdeauna prezent la
pacieni seropozitivi. Se pare c IgA salivar ar avea un rol determinant n reducerea particulelor
virale din saliv, datorit efectului su neutralizant.
n acest sens, este de subliniat faptul c izolarea virusului din lichidele biologice nu
nseamn neaprat c acestea ar fi i infestante. Exist un numr de ali factori care
condiioneaz transmisibilitatea, cum ar fi: concentraia particulelor virale, vitalitatea lor,
ntreruperea barierelor biologice, aprarea imunitar a organismului.
Conform datelor din literatur, numrul de corpusculi virali necesari pentru
transmiterea infeciei este mult mai mare la virusul hepatic. Aceasta, avnd n vedere i faptul
c, concentraia particulelor virale pe ml de snge este mult mai mare la hepatita viral (1013)
dect la HIV (104).
Dei studiile efectuate pn n prezent asupra personalului sanitar nu au demonstrat
posibilitatea trecerii virusului HIV de la pacienii infectai la personalul sanitar n urma
activitii normale de asistent, riscurile exist i sunt foarte mari, n urma unui contact
accidental cu snge infectat printr-o soluie de continuitate a pielii.
Dei s-au raportat cazuri de SIDA n rndul personalului stomatologic, toi subiecii
aparineau categoriilor de risc menionate mai sus.
Ebbesen, Melbye, Schentz (1986) au testat un grup de 961 de stomatologi din
Danemarca prin testul ELISA pentru a controla riscul la expunerea virusului HIV. Testul a fost
negativ la toi subiecii.
Gerbending i Green (1987), ntr-un test efectuat pe 283 i respectiv 189 de stomatologi
care s-au expus n timpul activitii cu snge i saliv de la bolnavii cu SIDA, nu au putut
observa nici un subiect seropozitiv.
n concluzie, riscul ca personalul stomatologic s contacteze maladia, ca urmare a
activitilor profesionale obinuite este destul de mic. El exist ns atunci cnd este vorba de

126

un contact direct cu snge sau lichide infectate cu virus HIV printr-o soluie de continuitate a
pielii sau a mucoaselor (nepturi, tieturi).
Profilaxie
Toi cei care se ocup de stomatologie i de igien dentar consider c stomatologii
aparin categoriei de risc de infectare cu o varietate de microorganisme coninute n sngele i
saliva pacienilor. Printre principalii ageni sunt de menionat: virusul hepatitei B,
citomegalovirusul, stafilococul, streptococul i Mycobacterium tuberculosis.
Virusul HIV, avnd un comportament biologic similar virusului hepatitei, face ca un
contact fr protecie cu sngele i saliva pacienilor s predispun personalul medical la un
risc potenial de infectare. Exist dou situaii particulare n care acest risc este deosebit de
crescut dac nu se iau toate masurile care s mpiedice contactul direct cu sngele i saliva:
a. cnd medicul nu este informat de ctre pacient de starea sa de purttor pozitiv;
b. cnd pacientul complet asimptomatic nu tie c este purttor sntos de HIV
Din aceste motive, este extrem de important s se aplice ntotdeauna, n practica zilnic,
o serie de msuri menite s protejeze medicul de riscul de infectare cu HIV. Mai mult, chiar
sngele i saliva tuturor pacienilor trebuie s fie considerate infestate.
1. Anamneza. Dac se presupune c pacientul aparine unei categorii de risc cunoscute,
trebuie dobndite informaii privind uzul de stupefiante intravenoase, obiceiuri sexuale,
transfuzii de snge sau tulburri de coagulare. Sunt necesare i informaii privind prezena de
infecie repetate, hepatit, scdere ponderal, tulburri respiratorii i leziuni ale mucoasei
bucale, febr, adenopatie.
2. mbrcminte i mijloace de protecie. n timpul oricrei manopere stomatologice
este recomandat purtarea mnuilor. Acestea trebuie schimbate dup fiecare pacient, dup
splarea prealabil a minilor. n cazul n care se perforeaz mnuile, trebuie imediat
schimbate dup o prealabil dezinfecie a minilor. Nu este indicat folosirea ndelungat a
unei perechi de mnui, ntruct prin uzur se reduce capacitatea lor de protecie mecanic.
n plus, fa de portul mnuilor, tot personalul stomatologic ar trebui s poarte masc
chirurgical i ochelari de protecie n timpul procedurilor stomatologice generatoare de
aerosoli sau micropicturi de snge sau saliv (lefuiri, folosirea turbinei, detartraje cu
ultrasunete etc). Pentru reducerea propagrii acestora, este indicat folosirea aspiratoarelor
chirurgicale, precum i o poziie corespunztoare a pacientului. La pacienii cert seropozitivi
este de dorit purtarea concomitent a dou perechi de mnui.
3. Protecia instrumentelor ascuite i a acelor. Toate aceste instrumente trebuie
folosite cu rextrem pruden pentru a se feri de nepturi accidentale. Seringile, acele, lamele
de bisturiu, cu folosin unic, trebuie puse dup ntrebuinare n containere rezistente la
perforare. Dup folosire, acele cu folosin unic vor fi protejate cu tuburile originale de
protecie i aruncate ca atare.
4. Dezinfectie i sterilizare. Sterilizarea se definete ca fiind inactivarea tuturor
microbilor, inclusiv a sporilor. Dezinfecia este inactivarea tuturor microbilor, exceptnd
sporii.
Metode de dezinfecie i sterilizare. Dup folosire, instrumentele vor fi cufundate ntr-o
soluie antiseptic, decontaminate timp de minimum o or. nainte de sterilizare toate
instrumentele trebuie splate de resturile organice. Splarea se face manual sau mecanic.
Personalul care efectueaz aceste manevre trebuie s poarte mnui rezistente.
127

Exist mai multe metode de sterilizare i dezinfecie:


- Sterilizarea cu vapori: la autoclav - constituie metoda optim de sterilizare
pentru instrumentar, n special pentru seringi, ace, material moale etc. Se face la 123C sub
presiune de l atmosfer, timp de minim 20 de minute, la autoclavele obinuite din serviciile de
sterilizare.
- Sterilizarea prin cldur uscat n cuptoare electrice tip Poupinel este indicat
pentru instrumentarul rezistent la temperatur. Se face conform normelor obinuite.
- Dezinfecia prin fierbere este un mijloc simplu i eficient de inactivare a celor
mai muli microbi patogeni, inclusiv virusul SIDA, doar dac nu avem la ndemn nici un alt
mijloc de sterilizare. Att virusul HIV ct i cel al hepatitei A sunt inactivai dup cteva
minute de fierbere. Totui, pentru mai mult siguran este indicat s se menin fierberea cel
puin 30 minute.
- Dezinfecia prin scufundare ntr-un produs chimic
S-a constatat n urma unor studii de laborator c virusul HIV este inactivat de ctre
majoritatea dezinfectanilor folosii n serviciile sanitare. Totui, trebuie avut n vedere c
aceste substane dezinfectante pot fi inactivate de resturi organice rmase pe instrumentar
(snge, puroi etc.).
De asemenea, aceste substane trebuie s fie proaspete, iar soluiile folosite trebuie
preparate n momentul folosirii, respectnd concentraia indicat de productor.

128