Sunteți pe pagina 1din 10

Fistulele arterio-venoase

DEFINIIE
Fistula arterio-venoas (FAV) este o comunicare anormal, direct, ntre sistemul
arterial i cel venos, realiznd un sunt stnga-dreapta. n funcie de debitul sngelui prin
fistul, leziunile pot fi asimptomatice sau pot avea efect asupra esuturilor adiacente. Fistulele
arterio-venoase pot avea consecine serioase asupra circulaiei distale, producnd modificri
patologice ireversibile, iar n cazuri rare de unturi centrale mari pot cauza insuficien
circulatorie i metabolic sever.

Sngele tranzitat n ven determin o cretere important a presiuni venoase


a teritoriului afectat, venele interesate fiind dilatate, alungite, torsionate i pulsatile,
att n sens proximal ct i distal. Concomitent se produce scderea fluxului arterial
distal, cu posibilitatea instalrii ischemiei acute .Consecina general este scderea
tensiunii arteriale i ncrcarea circulaiei venoase de ntoarcere, creterea presiunii
venoase de ntoarcere, cu tahicardie, creterea debitului cardiac i n final dilatarea
cordului.
Localizarea poate fi la oricare arter periferic sau visceral.
CLASIFICAREA FAV
FAV se pot clasifica n congenitale i ctigate.
FAV congenitale sunt comunicri de obicei multiple precapilare , ntre artere
i vene, rezultate n urma unui proces de angiodisplazie. Ele pot mbraca aspectul
anevrismelor cirsoide sau al hemangioamelor, moi la palpare, care i golesc
coninutul prin compresiune, localizate la nivelul membrelor superioare, inferioare,
cap, gt, torace. Ele pot fi localizate i la nivelul viscerelor (ficat, plmn ,intestin ).
Sindromul PARKS-WEBER este o angiodisplazie cu numeroase FAV ,
congenitale la nivelul membrelor inferioare i se manifest clinic prin triada
simptomatic: alungirea i hipertrofia membrului, angiomatoza difuz cutanat ,
degenerescen varicoas.
FAV ctigate pot avea o etiologie variat. Unele sunt post traumatice i se
instaleaz imediat post traumatic, printr-o plag concomitent post-traumatic
arterial i venoas, sau la intervale de luni de zile, caz n care fistula se produce prin
contactul intim ntre un hematom pulsatil cu ven i erodarea acesteia prin
compresiune secundar. Traiectul de comunicare este unic , mic i subire sau pot s
existe multiple comunicri, mai ales atunci cnd plaga s-a produs la nivelul unor
bifurcaii arteriale sau venoase. Localizarea fistulelor arteriovenoase post-traumatice
este predilect la membre dar s-au citat cazuri i la nivelul gtului sau intraabdominal.
Alteori FAV se instaleaz n cursul evoluiei unor afeciuni abdominale , a
anevrismelor aortei abdominale care se pot complica cu fistule aorto-cave, sau dup
intervenii chirurgicale (nefrectomie), chirurgia discului lombar. FAV se creeaz
chirurgical la nivelul antebraului, braului sau membrelor inferioare, pentru bolnavii
cu insuficient renal cronic care necesit ci venoase pentru executarea dializelor.
Fiziopatologie
FAV congenitale sunt anomalii vasculare care constau dintr-o comunicare
direct ntre una sau mai multe artere cu vena (venele) adiacent. Aceast comunicare
se face prin intermediul unui duet (canal) sau a unui conglomerat de caviti
nesistematizate, nedifereniate, astfel c sngele arterial nu mai traverseaz patul
capilar pentru a ajunge n circulaia venoas. Venele adiacente fistulei snt dilatate,

alungite, torsionate, pulsatile (fig. 40.1 i 40.2). Modificri asemntoare, dar mai
puin manifestate, se observ i la artera (arterele) care alimenteaz fistula. Scderea
rezistenei la curgere la nivelul fistulei, face ca o cantitate mai mare sau mai mic (n
funcie de localizarea fistulei i a dimensiunii acesteia) din sngele arterial, s
traverseze fistula i s ptrund n trunchiul venos, cu care aceasta comunic, astfel c
numai o cantitate redus de snge va perfuza trunchiurile arteriale, situate distal de
fistul.

Fig.1 Modificrile morfologice i hemodinamice produse de


fistulele arterio-venoase (modificat dup Gloviczki i Hollier)

untarea anormal a sngelui arterial prin fistul reprezint o hemoragie n


vene, cu repercursiuni funcionale hemodinamice att locale ct i sistemice:
a. Consecine loco-regionale:
Creterea presiunii venoase distal de fistul, cu creterea inconstant i
variabil a presiunii venoase proximal de fistul;
Scderea temporar a dimensiunilor arterei proximal de fistul, datorit
deversrii sngelui din sistemul arterial n cel venos;
Dezvoltarea unei circulaii colaterale, datorit rezistenei sczute n zona
fistulei.
b. Consecine sistemice i cardiace:
Scderea presiunii arteriale sistemice, sistolice i, mai ales, diastolice;
Creterea frecvenei cardiace;
Creterea debitului cardiac, proporional cu mrimea fistulei;

Creterea treptat a volumului sangvin circulant, proporional cu


cantitatea de snge untat;

Hipertrofia lent a inimii, determinat att de ntoarcerea venoas


crescut ct i de un debit cardiac crescut care compenseaz pierderea prin fistul.
Cercetrile experimentale au artat c dilataia arterial se instaleaz rapid i
nu este progresiv, n timp ce dilataia venoas este lent i progresiv. Volumul de
snge untat prin fistul, de care depinde amplitudinea acestor modificri funcionale
locale sau regionale, este determinat de dimensiunea orificiului fistulei, de localizarea

ei n arborele arterial (valoarea presiunii modific debitul untat) i de absena sau


prezena eventual a unui obstacol pe calea venei n care exist fistula.
Fistula arterio-venoas hepatic
FAV hepatic este destul de rar ntlnit. A fost descris la sugarii cu
hemangioendoteliom hepatic. Se asociaz frecvent cu boala Rendu-Osler i
teleangiectazii cutanate.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin hepatomegalie, creterea temperaturii
zonei prehepatice i perceperea unui suflu continuu sau suflu sistolic fin n aceast
zon. Concomitent, bolnavul mai prezint : cardiomegalie, tahicardie, sufluri sistolice
de intensitate variabil n regiunea precordial. Mrirea volumului inimii, vizibil i la
examenul radiologie, este dat n special de hipertrofia inimii stngi. n plus, pe
clieele radiologice se mai poate observa proeminarea arcului mijlociu stng
(corespunztor trunchiului arterei pulmonare) i dilatarea aortei ascendente. Circulaia
pulmonar este ncrcat prin debit crescut. Traseele ECG pot fi normale sau, n
fistulele largi, pot aprea modificri patologice de tipul hipertrofiei ventriculare
stngi sau biventriculare.
Ansamblul modificrilor patologice cardiovasculare ofer n mare msur
tabloul clinic al unor cardiopatii congenitale cu sunt arterio-venos, cum ar fi: defectul
de sept atrial, drenajul venos aberant, defectul de sept ventricular sau canalul atrioventricular.
Diagnosticul, dei sugerat n mare msur de simptomatologia local i
general, este posibil numai cu ajutorul cateterismului i al cineangiografiei selective.
Fistulele arterio-venoase toracice
FAV toracice pot fi localizate la vasele mamare interne sau vasele
intereostale. n general, manifestrile clinice au caracter benign, debitul fistulei fiind
nensemnat. Cnd este localizat n hemitoracele stng, n jumtatea superioar, pune
probleme variate de diagnostic, n principal, prin modificrile auscultatorii pe care le
genereaz.
Fistula arterio-venoas a mamarei interne
Aceast fistul se manifest cu tril i suflu continuu precordial parasternal
stng, sau drept. Inima este, de obicei, de dimensiuni normale i lipsesc modificrile
patologice ECG sau radiologice.
Diagnosticul este posibil cu ajutorul aortografiei toracice selective, care
permite vizualizarea vaselor mamare, ce apar dilatate, cu traiect sinuos sau/i a unor
formaiuni ovalare, n zona n care se percepe suflu continuu. Datele de cateterism
sunt, de obicei, normale, cu excepia unui indice cardiac crescut.
Fistula arterio-venoas a vaselor intercostale
n cazul n care este situat n partea superioar a hemitoracelui stng, suflul
continuu care se percepe foarte bine supra- i intraclavicular preteaz la confuzie cu
canalul arterial permeabil.
Fistule arterio-venoase pentru hemodializ
Fistula arterio-venoas reprezint modalitatea de acces vascular care poate fi
meninut timpul cel mai ndelungat (ani).

Fistula arteriovenoas const din conectarea direct sau prin intermediul


unui graft (tub sintetic) a unei vene cu o arter. Prin crearea fistulei arterio-venoase se
aduce snge arterial cu debit crescut la nivelul unei vene periferice accesibil
puncionrii. Astfel cu ajutorul unei fistuline care puncioneaz vena arterializat
sngele ajunge la aparatul de dializ iar cu ajutorul celei de-a doua fistuline care
puncioneaz aceeai ven arterializat, sngele din aparat se rentoarce in circulaia
sangvin.
Fistula pentru a fi funcional necesit o arter pulsatil, nestenozat care s
aduc un flux sangvin suficient i o ven permeabil care s nu fie stenozat sau
ocluzionat.
Astfel pentru ca un pacient s supravieuiasc un timp ct mai ndelungat cu
ajutorul hemodializei avnd ca modalitate de acces vascular fistula arterio-venoas
este necesar sa aib o funcie cardiac i un capital vascular ct mai bune.
Cu alte cuvinte s nu aiba afeciuni cardiace precum boala coronariana
ischemic, valvulopatii aortice, mitrale sau tricuspidiene, s aiba o funcie sistolic
normal a ventriculilor, s aib ct mai puine vene i artere periferice i centrale
fibrozate sau ocluzionate.
Ultimile deziderate se pot realiza prin:
limitarea drastic a puncionrilor venoase sau arteriale
limitarea drastic a introducerii de canule venoase periferice (branule, flexule)
(a perfuziilor intravenoase)
limitarea drastic a introducerii de catetere venoase centrale
tentarea montrii cateterelor venoase periferice (branule, flexule) i
puncionarea venelor ct mai distal ncepnd de la nivelul minii.
n principiu fistulele arteriovenoase cu o paten mai buna sunt fistulele
arteriovenoase native (realizate prin anastomoza direct dintre arter i ven, fr
interpoziie de graft sintetic) situate la nivel antebrahial ct mai distal fistulele
arteriovenoase radio-cefalice). Fistulele cu interpoziie de graft sintetic au o rat a
complicaiilor mai crescut datorit posibilitii trombozrii materialului sintetic i a
ratei crescute de infectare a acestora.
Condiiile necesare pentru dializa angioacces.
Urmtoarele condiii trebuie ndeplinite pentru o dializ angioacces
adecvat:
1. Trebuie ca prin aparatul de dializ s circule minim 200 ml de snge pe
minut
2. Trebuie s fie canulat cu uurin. Nu este deajuns ca s fie trill la
nivelul fistulei AV. Vena trebuie s fie superficial, astfel nct canularea s fie fcut
cu uurin i s fie sigur.
3. n cazul de acces de scurt durat, trebuie permis folosirea imediat dup
implantare.
4. n caz de acces cronic, trebuie permis canularea repetat (de trei ori pe
sptmn) i o patent pe termen lung cu o rat sczut de complicaii.
Tehnicile de angioacces pot fi clasificate n proceduri acute i cronice,
depinde de ct de rapid dup montare pot fi folosite i de longevitatea lor.
Tehnicile pentru accesul acut sunt unturile externe i cateterele lungivenoase. Angioaccesele cronice sunt realizate prin fistulele AV Brescia-Cimino sau
fistulele tip punte arterio-venoas (bridge") .

untul extern
untul extern a fost pentru prima dat descris de Quinton et al. n anul 1960
i este rar folosit n prezent. Este indicat rar, n hemofiltrare. Tuburile folosite pentru
aceast procedur sunt confecionate din silicon cu vrful care intr n vase de diferite
mrimi (n funcie de calibrul vasului) fcut din teflon. Procedeul este realizat sub
anestezie local. Trebuie cutat o zon care s cuprind o arter care poate fi
sacrificat i o ven de calibru bun. De obicei aceasta zon este glezna (cu artera
tibiala anterioar sau posterioar i vena safen) sau ncheietura minii (cu artera
radial i cefalic sau vena antecubital). Un tub este plasat n arter, iar cellalt n
ven. Pentru canulare ambele, att artera ct i vena sunt ligaturate distal, iar vrful de
teflon trebuie introdus cu grij evitnd leziunea sau disecia intimii. Tuburile au
spirale diferite care permit o bun stabilizare n planurile subcutanate. Tuburile sunt
trase n exterior prin liniile de incizie i sunt conectate cu un tub special de teflon
(conector). Suturi neabsorbabile sunt folosite pentru a fixa cateterul de vase i suturi
de ancorare sunt plasate la exterior. Pentru a preveni desprinderea accidental a
tuburilor este plasat o band adeziv la locul de conectare. La fiecare dializ tuburile
arteriale i venoase sunt separate i apoi conectate la linia arterial i venoas a
aparatului de dializ. La sfritul procedurii, tuburile sunt reconectate, permind
sngelui s circule din arter n ven.
Complicaiile frecvente ale acestui sunt sunt: infecia, hemoragia i letziunile
te-gumentare datorit tuburilor. Tromboza precoce dup montarea untului se produce
frecvent datorit unor posibile probleme tehnice chirurgicale sau unor vase de calitate
inadecvat.
Trombectomia se poate face prin injectarea-aspiraia tuburilor cu soluie
salin heparinizat, prin trecerea unui cateter Fogarty dac tuburile sunt drepte sau
prin infuzie de ageni fibrinolitici n tuburi. Dac aceste manevre nu au succes este
necesar plasarea unui tub ntr-o ven nou. Infeciile i leziunile tegumentare
necesit retragerae untului.
Cateterele venoase de debit
Folosirea cateterelor cu dublu lumen cu vrful plasat ntr-o ven de calibru
mare permite extragerea unei cantiti importante de snge care trece prin aparatul de
dializ i apoi se ntoarce cu o rat sczut de recirculare (mai puin de 20%). Aceste
catetere pot fi folosite numai o singur dat.
n principal este folosit o singur puncionare a venei femurale. Cateterul
este introdus prin tehnica Seldinger i apoi la sfritul procedurii este extras. Aceast
tehnic este relativ sigur i permite dializa imediat pentru cteva sptmni.
Aspectele negative sunt: acceptul pacienilor sraci, efortul crescut depus de nefrologi
i hematoamele ocazionale care pot rezulta, n special dac artera femural este
accidental perforat.
Implantarea este fcut sub anestezie local printr-o incizie la baza gtului.
Datorit dimensiunii mari a cateterului este folosit vena jugular extern n aproape
80% din cazuri (fig. 2). Alteori este folosit vena jugular extern. Implantarea
chirurgical const ntr-o mic incizie la nivelul gtului pentru izolarea venei.
Cateterul este introdus printr-o incizie n aria pre-pectoral, permind tubului de
Dacron s fie plasat n tunel", la 2 cm de exterior iar vrful tubului s ajung la
nivelul spaiului trei-patru intercostal. Dup splarea cateterului cu soluie salin
heparinizat, vena este ligarurat distal, se realizeaz venotomia, iar cateterul este
introdus n vena cav superioar. Poziionarea vrfului n ven cav superioar sau
atriul drept este confirmat fluoroscopic. O sutur neabsorbabil este folosit pentru a
menine cateterul n ven i este folosit o band adeziv la exterior care s previn

extragerea din tunel a tubului de Dacron. Se extrag uor ntr-o sering 20 ml snge
fapt care confirm buna poziionare a vrfului cateterului.

Fig. 2. Implantarea chirurgical a unui cateter cu dublu lumen.

FISTULELE DE ANGIOACCES CRONIC


Fistula arterio-venoas Brescia-Cimino
Tehnica
Vasele preferate pentru creearea unei fistule arterio-venoase sunt artera
radial i vena cefalic de la nivelul plicii cotului (fig. 88.2). Unii autori au raportat
rezultate excelente ale anastomozrii acestor vase la nivelul tabacherei anatomice".
La pacienii cu o ven cefalic la nivelul antebraului de o calitate nesatisfctoare i o
ven cefalic sau antecubital de calitate bun la nivelul plicii cotului, cu o ven
superficial cefalic la nivelul membrului superior, se recomand o fistul AV la
nivelul cotului care va oferi un acces satisfctor. Folosirea arterei ulnare i venei
bazilice poate fi ocazional cu succes.

Fig. 3. Montarea unei fistule arterio-venoase de tip Brescia-Cimino

Procedura este realizat sub anestezie local. Este esenial folosirea lupelor
pentru un bun rezultat tehnic. Este de preferat o mic incizie longitudinal la nivelul
tegumentului dintre arter i ven. De rutin se face o anastomoza termino-lateral
veno-arterial. Datorit problemelor de hipertensiune venoas distal s-a renunat la
tehnica original latero-lateral (side-to-side"). Se realizeaz o arteriotomie i o
venotomie de 1 cm, iar un cateter de diametru mic este introdus prin ven i trebuie
obinut o irigaie fr rezisten. Anastomoza este realizat cu un fir 7-0
neabsorbabil. Partea posterioar este realizat mai nti prin interiorul rumenului,
naintea terminrii anastomozei anterioare prin ven i arter sunt trecute dilatatoare
de coronare pentru a nltura spasmul. Dup declampare trebuie simit un tril la
nivelul venei. Prezena pulsului la nivelul venei indic un flux sangvin de ieire
inadecvat. Absena trilului sau pulsului indic un flux sangvin de intrare inadecvat.
Aceste semne prezic faptul c fistula are probleme i c acestea trebuie rezolvate
nainte de terminarea procedurii.
Complicaiile fistulei AV Brescia -Cimino
(a) Tromboza. Este cea mai comun complicaie. Tromboza precoce dup
construcia chirurgical duce la eecul procedurii. Problemele comune sunt:
anastomoze deficitare, kinking-ul venei chiar deasupra anastomozei sau nedepistarea
ocluziei tractului de ieire venos. Simpla trombectomie fr rezolvarea problemei de
baz va duce inevitabil la retromboz. O alt cauz a stenozei venoase este fibroza
venei n zona n care a fost abuziv puncionat. Aceast problem se poate rezolva
prin plasarea unei noi fistule AV proximal de aria stenozei.
(b) Edemul minii. Este o complicaie rar a fistulei arterio-venoase. Se
produce datorit hipertensiunii venoase distale, secundar obstruciei cii de ieire
venoase cu persistena fluxului la nivel distal venos. Deseori, venele tributare care
devin dilatate i incompetente, perfuzeaz ntreaga mn producnd hipertensiune
capilar. Dac aceast problem nu este tratat se dezvot un sindrom clasic de staz
al minii cu apariia edemului i ulceraiei. Tratamentul este simplu i const n
reparaia cii de ieire venoase sau dac nu este posibil, ligaturarea fistulei.
(c) Anevrismul venei. Este frecvent ntlnit n fistulele arterio-venoase.
Presiunea crescut a fluxului sangvin ntr-o zon a venei afectat de puncionri repetate este responsabil de apariia unui anevrism venos. Principala problem este cea
cosmetic, deoarece o fistul dilatat anevrismal poate funciona la fel de bine muli
ani. Corecia prin excizia anevrismului se face doar cnd acesta produce leziuni
tegumentare sau crete progresiv n dimensiuni.
(d) Infecia. Infecia primar a locului de incizie este foarte rar. Dac totui
apare trebuie tratat agresiv deaorece poate fi un potenial pericol n dehiscena
anastomozelor care va determina implicit o hemoragie masiv.
(e) Ischemia minii. Semnele i simptomele, de insuficien arterial la
nivelul extremitii distale dup o fistul AV, sunt rare (1 %).
Fistula AV tip punte (bridge")
Cnd este necesar un acces pentru hemodializ cronic, iar o fistul arterio-venoas
nu poate fi realizat datorit calitii nesatisfactoare a venei sau a fluxului arterial distal
sczut, este indicat o fistul arterio-venoas bridge. n acest caz se plaseaz un graft
vascular ntre o arter i o ven. Canularea este realizat la nivelul grafitului.
Cea mai comun zon pentru aceast procedur este antebraul, cu un graft ntre
artera brahial i vena antecubital sau mai superior cu un graft ntre artera brahial i vena
axilar (fig. 4). O alt posibilitate care a dat rezultate bune este puntea ntre artera axilar i
vena jugular interan sau extern.

Fig. 4. Montarea unei fistule tip punte arterio-venoas la nivelul braului ntre artera brahial
i vena axilar (A) i la nivelul antebraului ntre artera brahial i vena antecubital (B)

O alternativ disperat sunt fistulele bridge" AV cross-sternale ntre artera


axilar i vena axilar sau artera axilar i vena iliac extern. Grafturile localizate n
zona inghinal ntre artera femural superficial i vena safen sunt considerate
deosebit de periculoase. Infecia este o complicaie comun n aceast arie, de aceea
acest tip de fistul se folosete ca o ultim alternativ.
Materialele folosite pentru graft sunt: vena safen autolog, heterogrefe
bovine, vena ombilical, Dacron-ul i politetrafluoretilen expandat (ePTFE), care a
devenit materialul cel mai preferat fiindc este simplu de manevrat, uor de reexplorat
i de reparat, tolereaz infeciile relativ uor, iar rezultatele folosind ePTFE au fost
superioare fa de celelalte materiale.
Tehnic
Procedura este realizat sub anestezie local. O singur doz de antibiotic
(cefalosporin) este administrat intravenos la nceputul operaiei. Artera i vena care
vor fi folosite sunt expuse prin dou incizii separate. Vena este ligaturat distal fiind
realizat o venotomie de 1-2 cm. Un graft de ePTFE de 6 mm se anastomo-zeaz n
poriunea distal a acestei vene folosind un
, fir neabsorbabil 6-0. Apoi, este realizat un tunel superficial de legtur ntre
ambele incizii, graftul fiind trecut prin el. O localizare superficial a graftului este
esenial pentru o canulare uoar. Dup clamparea arterei, este realizat o
arteriotomie de 1 cm, iar partea terminal a graftului este anastomozat cu partea
terminal a arterei cu un fir continuu neabsorbabil 6,0. Trebuie perceput un tril la
nivelul anastomozei arteriale. Inciziile sunt suturate n dublu strat, folosind fire
separate absorbabile pentru stratul subcutanat i fire separate neabsorbabile 4.0 la
piele. Este foarte important nchiderea startului subcutanat pentru a preveni
expunerea. Timpul optim pn la prima canulare a acestui graft este de 2 sptmni.,
dar dezvoltarea unui hematom perigraft este posibil (4).
&C 3.2.2. Complicaii
(a) Tromboza. Este cea mai comun complicaie a fistulei punte" AV.
Cauzele sistemice cum ar fi hipo-tensiunea i hipercoagulabilitatea pot produce
tromboza n orice moment.
(b) Edemul. Edemul postoperator precoce al fistulei AV este o complicaie
frecvent. Ridicarea braului respectiv i ncurajarea pacientului sunt de obicei
suficiente. Persistena edemului sever sugereaz obstrucia unei vene majore (axilar,

subclavicular, nenumit). n acest caz graftul se extinde pn la nivelul unei vene de


dincolo de obstrucie (vena jugular intern n cazul obstruciei venei subclaviculare)
sau se ligatureaz. Aspectul clinic poate fi variat, de la un simplu edem la o stare
avansat de staz venoas cronic cu pigmentaie, edem dureros i ulceraie.
(c) Infecia. Aceasta este o complicaie serioas i uneori letal n chirurgia
de acces. n fistula AV tip punte, prezena de corpi strini fac tratamentul s fie dificil.
Infecia poate aprea datorit unor condiii precare de sterilizare. Cei mai comuni
ageni patogeni sunt: S. Aureus, S. Epidermidis. Infecia poate fi superficial sau
profund. Cea superficial se trateaz printr-un tratament local (debridarea tuturor
esuturilor infectate i necrozate plus terapie antibiotic). Dac infecia este profund
cuprinde graftul i apare precoce dup intervenie tratamentul const n deschiderea
plgii, debridare, antibioterapie i excizi ntregului graft cu ligaturarea arterei.
Infecia poate fi prevenit prin administrarea de antibiotice preoperator.
(d) Anevrismul. Anevrismele adevrate ale graftului n sine au fost
observate rareori la heterografturile bovine i venele ombilicale. Folosind ePTFE au
fost semnalate doar pseudoanevrisme. Dac sunt mici i neinfectate se rezolv printr-o
simpl sutur de nchidere. Dac anevrismul este mare necesit rezectia segmentului
de graft afectat i interpoziia unui nou segment.
(e) Seromul. Seromul din jurul graftului este o complicaie relativ rar.
Tratamentul este dificil i deseori fr succes. n fistulele AV tip punte, totdeuna
seromul apare la nivelul anastomozei arteriale proximale. Etologia seromului este
neclar. Tratamentul prin aspiraii percutanate repetate, drenajul deschis cu excizia
pseudocapsulei, injectarea de ageni iritani i infiltrrile cu colagen au euat. Un
tratament cu anse mai bune de reuit este prin administrarea de fibrin la nivelul
segmentului de graft afectat. Cele mai bune rezultate au fost prin rezectia
psudocapsulei, excizia segmentului de graft afectat i nlocuirea cu un nou segment de
raft care este trecut printr-un nou tunel.
(f) Insuficiena cardiac. Este o manifestare comun a unei fistule AV
mari, traumatice. O ntoarcere venoas crescut crete debitul cardiac, determinnd
cardiomegalie i insuficien cardiac congestiv, cnd 20-50% din debitul cardiac
este untat prin fistul. Un puls cu amplitudine joas n timp ce fistula este
comprimat (semnul Braham) susine diagnosticul de insuficien cardiac.
Tratamentul const n scderea fluxului prin stenozarea fistulei (banding) sau
ligaturarea conexiunii AV i realizarea unei noi conexiuni cu un flux mai redus.
(g) Ischemia. La nivelul membrului superior este relativ rar, dar cnd este
prezent poate fi o complicaie letal. n timpul dializei 10% din pacieni prezint
tegumente reci, parestezii i dureri la nivelul membrului superior.
BIBLIOGRAFIE
1. Trout HH III, McAllister HA Jr, et al. Vascular malformations. Surgery
1985,97:36.
2. Shumacker HB Jr, Carter KL. Arteriovenous fistulas and arterial
aneurysms in militaiy personnel. Surgery 1946;
3. RP, Dunn EJ, Wright CB. Renal arteriovenous fistulas: a review of
etiology; diagnosis, and management. Surgery 1986:99:114.
4. Machado-Atias I, Fornes 0, et al. Mac arteriovenous fistula due to
spinal disk surgeiy causes severe hemodynamic repercussion with pulmonary
hypertension. Tex Heart InstJ 1993:20:60-65

5. Lamar R, Berg R, Rama K. Femoral arteriovenous fistula as a


complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report offive
cases. Am Surg 1990:56:6. 702-706.
7. Shifrin EG, Anner H, et al. Arterio-venous fistula in the lower limb in
consequence of Fogarty balloon catheter embolectomy: case report and review of the
literature. J Cardiovasc Surg (Torino) 1985:26:310.
8. Rich _\M, Hobson RW II, Collins GJ Jr. Traumatic arteriovenous
fistulas and false aneurysms: a review of 558 lesions. Surgery 1975:78:817.
9. Patman RD, Poulos E, Shires GT. The management ofcivilian arterial
injuries. Surg Gynecol Obstet 1964; 118:
10. Kollmeyer KR, Hunt JL, et al. Acute and chronic traumatic
arteriovenous fistulae in civilians: epidemiology and treatment. Arch Surg 1981;
16:697.
11. Linder F. Acquired arterio-venous fistulas: report of 223 operated
cases. Ann Chir Gynaecol 1985;74:1.
12. Forbes G, May GR, Jackson IT. Vascular anomalies in children. In:
Jackson IT, MustardeJ, eds. Plastic surgery in infancy and childhood. New York:
Churchill Living-stone, 1988:691-710.
13. Holman E. Abnormal arteriovenous Communications. Springfield. 111:
Charles C Thomas, 1968.
14. Gloviczki P, Hollier LH. Arteriovenous Fistulas in Haimovici's
Vascular Surgeiy. Principles and Techniques, 4Ih Edition, Blackwell Science 1996.
15. Janes JM, Jennings WK Jr. Eff'ect of induced arteriovenous fistula on
leg length: 10-year observations. Proc Staff Meeting Mayo Clin 1961:36:1.
16. Sumner DS. Diagnostic evaluation of arteriovenous fistulas. In:
Rutherford RB, ed. Vascular surgery, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
17. Herbreteau D, Aymard A, et al. Endovascular treatment of
arteriovenous fistulas arising front branches of the sttbclavian artery. J Vase Interv
Radiol 1993;4:237-240.
18. Feld R, Patton GM, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery
injuries with ultrasound-guided compression. J Vase Surg 1992;16:832-840.
19. Rivers SP, Lee ES, et al. Successful conservative management of
iatrogenic femoral arterial trauma. Ann Vase Surg 1992,6:45-49.
20. Malan E, Sala A, Tardito E. Arteriovenous fistulas. In: Haimovici H,
ed. Vascular surgery: principles and techniques, 2nd ed. Norwalk, Conn: AppletonCentury-Crofts, 1984:777-794.
21. Schanzer H, Skladany M. Vascular Acces for Dialysis.Haimovici-ch 77
22. Szilagyi DE, Smith RF, et al. Congenital arteriovenous anomalies of
the limbs. Arch Surg 1976; 111:423.
23.VollmarJF, Stalker CG. The surgical treatment of congenital arteriovenous fistulas in the extremities. J Car-diovasc Surg (Torino) 1976,17:340.
24. Goldman MP, Fitzpatrick RE, Ruiz-Esparza J.
Treatment of port-wine stains (capillarv nialformation) with the flashlamppumpedpulseddye laser. J Pediatr 1993;122:71-77.
25. Quinton VVE, Dillard DH, Scribner BH. Caimulation of klood vessels
for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:104.
26. Brescia MJ, Cimino JE, et al. Chronic hemodialysis using
venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N EnglJMed
1966:275:1089.
27. Schanzer H, Skladany M. Vascular Access for Dialysis.