Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
DEFINIIE
Fistula arterio-venoas (FAV) este o comunicare anormal, direct, ntre sistemul
arterial i cel venos, realiznd un sunt stnga-dreapta. n funcie de debitul sngelui prin
fistul, leziunile pot fi asimptomatice sau pot avea efect asupra esuturilor adiacente. Fistulele
arterio-venoase pot avea consecine serioase asupra circulaiei distale, producnd modificri
patologice ireversibile, iar n cazuri rare de unturi centrale mari pot cauza insuficien
circulatorie i metabolic sever.
alungite, torsionate, pulsatile (fig. 40.1 i 40.2). Modificri asemntoare, dar mai
puin manifestate, se observ i la artera (arterele) care alimenteaz fistula. Scderea
rezistenei la curgere la nivelul fistulei, face ca o cantitate mai mare sau mai mic (n
funcie de localizarea fistulei i a dimensiunii acesteia) din sngele arterial, s
traverseze fistula i s ptrund n trunchiul venos, cu care aceasta comunic, astfel c
numai o cantitate redus de snge va perfuza trunchiurile arteriale, situate distal de
fistul.
untul extern
untul extern a fost pentru prima dat descris de Quinton et al. n anul 1960
i este rar folosit n prezent. Este indicat rar, n hemofiltrare. Tuburile folosite pentru
aceast procedur sunt confecionate din silicon cu vrful care intr n vase de diferite
mrimi (n funcie de calibrul vasului) fcut din teflon. Procedeul este realizat sub
anestezie local. Trebuie cutat o zon care s cuprind o arter care poate fi
sacrificat i o ven de calibru bun. De obicei aceasta zon este glezna (cu artera
tibiala anterioar sau posterioar i vena safen) sau ncheietura minii (cu artera
radial i cefalic sau vena antecubital). Un tub este plasat n arter, iar cellalt n
ven. Pentru canulare ambele, att artera ct i vena sunt ligaturate distal, iar vrful de
teflon trebuie introdus cu grij evitnd leziunea sau disecia intimii. Tuburile au
spirale diferite care permit o bun stabilizare n planurile subcutanate. Tuburile sunt
trase n exterior prin liniile de incizie i sunt conectate cu un tub special de teflon
(conector). Suturi neabsorbabile sunt folosite pentru a fixa cateterul de vase i suturi
de ancorare sunt plasate la exterior. Pentru a preveni desprinderea accidental a
tuburilor este plasat o band adeziv la locul de conectare. La fiecare dializ tuburile
arteriale i venoase sunt separate i apoi conectate la linia arterial i venoas a
aparatului de dializ. La sfritul procedurii, tuburile sunt reconectate, permind
sngelui s circule din arter n ven.
Complicaiile frecvente ale acestui sunt sunt: infecia, hemoragia i letziunile
te-gumentare datorit tuburilor. Tromboza precoce dup montarea untului se produce
frecvent datorit unor posibile probleme tehnice chirurgicale sau unor vase de calitate
inadecvat.
Trombectomia se poate face prin injectarea-aspiraia tuburilor cu soluie
salin heparinizat, prin trecerea unui cateter Fogarty dac tuburile sunt drepte sau
prin infuzie de ageni fibrinolitici n tuburi. Dac aceste manevre nu au succes este
necesar plasarea unui tub ntr-o ven nou. Infeciile i leziunile tegumentare
necesit retragerae untului.
Cateterele venoase de debit
Folosirea cateterelor cu dublu lumen cu vrful plasat ntr-o ven de calibru
mare permite extragerea unei cantiti importante de snge care trece prin aparatul de
dializ i apoi se ntoarce cu o rat sczut de recirculare (mai puin de 20%). Aceste
catetere pot fi folosite numai o singur dat.
n principal este folosit o singur puncionare a venei femurale. Cateterul
este introdus prin tehnica Seldinger i apoi la sfritul procedurii este extras. Aceast
tehnic este relativ sigur i permite dializa imediat pentru cteva sptmni.
Aspectele negative sunt: acceptul pacienilor sraci, efortul crescut depus de nefrologi
i hematoamele ocazionale care pot rezulta, n special dac artera femural este
accidental perforat.
Implantarea este fcut sub anestezie local printr-o incizie la baza gtului.
Datorit dimensiunii mari a cateterului este folosit vena jugular extern n aproape
80% din cazuri (fig. 2). Alteori este folosit vena jugular extern. Implantarea
chirurgical const ntr-o mic incizie la nivelul gtului pentru izolarea venei.
Cateterul este introdus printr-o incizie n aria pre-pectoral, permind tubului de
Dacron s fie plasat n tunel", la 2 cm de exterior iar vrful tubului s ajung la
nivelul spaiului trei-patru intercostal. Dup splarea cateterului cu soluie salin
heparinizat, vena este ligarurat distal, se realizeaz venotomia, iar cateterul este
introdus n vena cav superioar. Poziionarea vrfului n ven cav superioar sau
atriul drept este confirmat fluoroscopic. O sutur neabsorbabil este folosit pentru a
menine cateterul n ven i este folosit o band adeziv la exterior care s previn
extragerea din tunel a tubului de Dacron. Se extrag uor ntr-o sering 20 ml snge
fapt care confirm buna poziionare a vrfului cateterului.
Procedura este realizat sub anestezie local. Este esenial folosirea lupelor
pentru un bun rezultat tehnic. Este de preferat o mic incizie longitudinal la nivelul
tegumentului dintre arter i ven. De rutin se face o anastomoza termino-lateral
veno-arterial. Datorit problemelor de hipertensiune venoas distal s-a renunat la
tehnica original latero-lateral (side-to-side"). Se realizeaz o arteriotomie i o
venotomie de 1 cm, iar un cateter de diametru mic este introdus prin ven i trebuie
obinut o irigaie fr rezisten. Anastomoza este realizat cu un fir 7-0
neabsorbabil. Partea posterioar este realizat mai nti prin interiorul rumenului,
naintea terminrii anastomozei anterioare prin ven i arter sunt trecute dilatatoare
de coronare pentru a nltura spasmul. Dup declampare trebuie simit un tril la
nivelul venei. Prezena pulsului la nivelul venei indic un flux sangvin de ieire
inadecvat. Absena trilului sau pulsului indic un flux sangvin de intrare inadecvat.
Aceste semne prezic faptul c fistula are probleme i c acestea trebuie rezolvate
nainte de terminarea procedurii.
Complicaiile fistulei AV Brescia -Cimino
(a) Tromboza. Este cea mai comun complicaie. Tromboza precoce dup
construcia chirurgical duce la eecul procedurii. Problemele comune sunt:
anastomoze deficitare, kinking-ul venei chiar deasupra anastomozei sau nedepistarea
ocluziei tractului de ieire venos. Simpla trombectomie fr rezolvarea problemei de
baz va duce inevitabil la retromboz. O alt cauz a stenozei venoase este fibroza
venei n zona n care a fost abuziv puncionat. Aceast problem se poate rezolva
prin plasarea unei noi fistule AV proximal de aria stenozei.
(b) Edemul minii. Este o complicaie rar a fistulei arterio-venoase. Se
produce datorit hipertensiunii venoase distale, secundar obstruciei cii de ieire
venoase cu persistena fluxului la nivel distal venos. Deseori, venele tributare care
devin dilatate i incompetente, perfuzeaz ntreaga mn producnd hipertensiune
capilar. Dac aceast problem nu este tratat se dezvot un sindrom clasic de staz
al minii cu apariia edemului i ulceraiei. Tratamentul este simplu i const n
reparaia cii de ieire venoase sau dac nu este posibil, ligaturarea fistulei.
(c) Anevrismul venei. Este frecvent ntlnit n fistulele arterio-venoase.
Presiunea crescut a fluxului sangvin ntr-o zon a venei afectat de puncionri repetate este responsabil de apariia unui anevrism venos. Principala problem este cea
cosmetic, deoarece o fistul dilatat anevrismal poate funciona la fel de bine muli
ani. Corecia prin excizia anevrismului se face doar cnd acesta produce leziuni
tegumentare sau crete progresiv n dimensiuni.
(d) Infecia. Infecia primar a locului de incizie este foarte rar. Dac totui
apare trebuie tratat agresiv deaorece poate fi un potenial pericol n dehiscena
anastomozelor care va determina implicit o hemoragie masiv.
(e) Ischemia minii. Semnele i simptomele, de insuficien arterial la
nivelul extremitii distale dup o fistul AV, sunt rare (1 %).
Fistula AV tip punte (bridge")
Cnd este necesar un acces pentru hemodializ cronic, iar o fistul arterio-venoas
nu poate fi realizat datorit calitii nesatisfactoare a venei sau a fluxului arterial distal
sczut, este indicat o fistul arterio-venoas bridge. n acest caz se plaseaz un graft
vascular ntre o arter i o ven. Canularea este realizat la nivelul grafitului.
Cea mai comun zon pentru aceast procedur este antebraul, cu un graft ntre
artera brahial i vena antecubital sau mai superior cu un graft ntre artera brahial i vena
axilar (fig. 4). O alt posibilitate care a dat rezultate bune este puntea ntre artera axilar i
vena jugular interan sau extern.
Fig. 4. Montarea unei fistule tip punte arterio-venoas la nivelul braului ntre artera brahial
i vena axilar (A) i la nivelul antebraului ntre artera brahial i vena antecubital (B)