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UNIVERSIDAD UNO

CARRERA: ODONTOLOGIA

ORTODONCIA
DOCENTE

LIC. ROSMERY CALLE LIMA

MATERIA

MOTODOLOGIA DE LA INVESTIGACIN

ESTUDIANTE

OSCAR ISMAEL CATARI ALEJO

Santa Cruz Bolivia


2016

1. Introduccin
Han pasado ms de 100 aos desde que se propusiera la idea de que la
disyuncin del maxilar, aplicando una fuerza a travs de las arcadas dentarias,
podra mejorar la funcin respiratoria nasal. El origen de esta idea parti de un
rinlogo de Kassel, Alemania, que present el esquema original en la reunin de la
seccin mdica de la Sociedad de Filosofa Natural de Berln1. Sin embargo, ni su
presentacin fue bien recibida, ni las expectativas que haba creado fueron
corroboradas clnicamente. Pero si tenemos en cuenta los conocimientos
adquiridos y los avances tecnolgicos habidos en los ltimos 120 aos, su fracaso
clnico se puede atribuir a que utiliz un mtodo de expansin maxilar lenta en vez
de disyuncin rpida.1
ORTODONCIA es una especialidad de la odontologa que se encarga de la
i

correccin de los dientes y huesos posicionados incorrectamente los dientes

mala posicin y los que no muerden correctamente unos contra otros son difciles
de mantener

limpios ,corren riesgo de prdida precoz debido a caries

enfermedades periodontales , y ocasionan una tencin extra sobre los msculos


de la masticacin que puede generar dolores de cabes sndromes y dolores varios
en el cuello hombros y espalda (ADDTHIS SHARING , 1994) 2
Manual de ortodoncia
Es la rama de la odontologa que se ocupa del estudio o complejo craneofacial el
desarrollo de la oclusin y el tratamiento de las anormalidades. (Moyers, 1992) 3

1 http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/2934Ttulo: Ortondoncia
Autor: Plaza Chvez, Nadia Elizabeth,
Fecha: 12 de Junio de 2012

2 Autor: Addthis Sharing Buttons


3 Autor: (Moyers, 1992)

La obstruccin nasal se puede definir como la sensacin que se produce cuando


se incrementa la resistencia al paso del aire a travs de las fosas nasales.
La gran lista de trastornos que pueden acompaarse de obstruccin nasal ha ido
aumentando al largo de los ltimos aos gracias a la investigacin. Entre ellos hay
que destacar procesos ORL como la rinitis, la sinusitis, la otitis media y la faringitis;
asimismo patologa respiratoria y cardiopulmonar como la bronquitis, el asma, la
hiperventilacin alveolar, la hipoxia, la hipercapnia, la hipertensin pulmonar, el
corpulmonale y algunas alteraciones torcicas. Tambin se produce obstruccin
nasal en patologa aparentemente poco relacionada como los trastornos del
sueo, entre ellos la apnea obstructiva, la hipersomnolencia y el letargo; trastornos
endocrinos como la obesidad, alteraciones del comportamiento como los
sndromes de hiperactividad y patologa miscelnea como la eneuresis nocturna.
La relacin entre la obstruccin nasal y algunos de estos trastornos y
enfermedades puede parecer que carece de base fisiopatolgica, pero la
evidencia clnica acumulada, cuya descripcin excede los objetivos de esta
introduccin, indica que la obstruccin nasal puede realmente ser un factor
coadyuvante en la gnesis de estas patologas. Teniendo en cuenta que la
obstruccin nasal es un problema meramente fsico, sera lgico pensar que su
resolucin debera ser tambin fsica y de hecho los alerglogos y los
otorrinolaringlogos utilizan medicacin y en muchos casos tcnicas quirrgicas
para reducir el tamao o eliminar los tejidos hipertrofiados que causan obstruccin
al paso del aire. Cuando la permeabilidad reducida se debe a una estenosis nasal
anterior, tambin se utilizan dispositivos dilatadores que tienen la limitacin de que
su accin no es permanente. En este sentido se ha afirmado que la expansin
rpida del maxilar (ERM), al producir un incremento del volumen de la va
respiratoria nasal, podra perfilarse como un procedimiento teraputico no slo
ortodncico, sino tambin mdico de carcter ms permanente para este tipo de
pacientes.
La ERM produce una apertura de la sutura palatina media y otros cambios
anatmicos esquelticos basales que han sido estudiados mediante tcnicas de

imagen como radiografas, tomografas computerizadas, cefalogramas frontales,


utilizando incluso implantes metlicos como puntos de referencia. Todos estos
estudios han demostrado que los movimientos laterales del maxilar repercuten
directamente en la fosa nasal, aumentando la anchura entre los cornetes inferiores
y el septum nasal (canal fundamental de paso del aire). Otra estructura anatmica
de gran influencia sobre las resistencias al paso del aire es la vlvula nasal.
Situada
en el vestbulo nasal, su funcin tambin parece mejorar tras la disyuncin tal
como demuestra el aumento en la anchura interalar registrado mediante
mediciones directas sobre la superficie de la nariz. Por otra parte, estudios a largo
plazo han demostrado que los efectos esquelticos basales de la ERM se
mantienen estables en el tiempo e incluso se incrementan en algn rea. No
sucede lo mismo con la expansin de la arcada dental que tiende a sufrir un mayor
o menor grado de recidiva. Estos cambios anatmicos estn siendo corroborados
en los ltimos aos por estudios funcionales paralelos incorporando tecnologas
como la rinomanometra, que cuantifica la resistencia nasal al paso del aire, o la
rinometra acstica, que aporta informacin sobre volmenes y reas nasales. La
mayora de estos estudios publicados describen reducciones en la resistencia
nasal al paso del aire con resultados estables en el tiempo; sin embargo, los
cambios reseados en muchos de ellos no alcanzan significacin estadstica y sus
conclusiones se basan en apreciaciones subjetivas tanto de los autores como de
los pacientes sometidos a los estudios.
En realidad existe una gran controversia sobre cual es la causa y cual la
consecuencia en la frecuente asociacin compresin palatina-obstruccin nasal,
pero en cualquier caso la accin teraputica demostrada de la ERM sobre la
compresin maxilar podra ejercerse tambin sobre la permeabilidad nasal.
As pues, el propsito fundamental de este trabajo es aclarar si efectivamente
existe una relacin entre la ERM y la permeabilidad nasal y valorar su posible
importancia prctica en la clnica, tanto para los ortodoncistas como para los
especialistas mdicos implicados de uno u otro modo en el diagnstico y

tratamiento de la obstruccin nasal. Cuando un clnico aplica un tratamiento tiene


por objetivo resolver, o al menos, mejorar una determinada patologa o deficiencia.
Pero su actuacin puede tener otras consecuencias, deseables o no, que deben
ser conocidas y controladas. Los efectos de la ERM sobre la dimensin y
permeabilidad nasales, de confirmarse, podran servir como ejemplo de estas
consecuencias colaterales de un determinado tratamiento diseado inicialmente
con otro fin.
2.1 Los Aos de la Expansin Maxilar: expansin rpida maxilar y su incidencia
en la respiracin nasal.
Para la ortodoncia clsica el principio del siglo XX mereci el sobrenombre de Los
Aos de la Expansin Maxilar. En esta poca se publicaron numerosos artculos
que trataban de reflejar la interrelacin entre ciertos problemas rinolgicos y
ortodncicos -obstruccin de las vas respiratorias superiores y apiamiento
dentario- que podran verse beneficiados por el mismo tratamiento: la expansin
rpida del maxilar (ERM). Esos trabajos, sin embargo, venan marcados por una
controversia que permanecera sin resolverse. De hecho, hasta el momento actual
persiste la falta de consenso entre los diferentes autores que tratan de describir
los efectos del incremento de la anchura de la arcada dental maxilar sobre el rea
transversa mnima de la cavidad nasal y su repercusin respiratoria.
La ERM es una de las tcnicas ms antiguas y comnmente empleadas en la
ortodoncia. Desde que en 1860 E.H. Angell2 describiera, en el primer nmero del
Dental Cosmos, la disyuncin ortopdica accidental del maxilar superior tras
activar con demasiada rapidez el tornillo de expansin, la ERM se ha enmarcado
dentro del grupo de tcnicas controvertidas, con importantes variaciones en
cuanto a su popularidad a lo largo de los aos. Autores como J.H. Mc.Quillen3, en
la editorial del mismo nmero de Dental Cosmos, ya consideraban la EMR como
una prctica peligrosa, poco aconsejable y de resultados temporales.

Curiosamente fueron los otorrinolaringlogos quienes, a principios del siglo


pasado, promovieron la ERM. Corresponde al rinlogo Dr. Eysell1, de Kassel
(Alemania), la distincin de ser el primer autor que dise un esquema justificando
la expansin ortopdica lateral del maxilar superior como medio para mejorar la
funcin respiratoria nasal. Sin embargo, ni su razonamiento, ni an menos sus
demostraciones clnicas, fueron bien recibidas por sus compaeros de la Reunin
Anual de la Sociedad Mdica de Berln. No fue hasta 1902 cuando un cirujano oral
de Milwaukee, el Dr. G.V.I. Brown4, describi el primer caso de obstruccin nasal
aliviada mediante la tcnica que, en la actualidad, conocemos como ERM. Por su
parte, Brown aconsej la ERM con el propsito especfico de aumentar la anchura
nasal y mejorar el paso de aire. Esta fue su descripcin literal de la tcnica:
aplicando una presin lo suficientemente suave que no llegue a producir dolor
sino slo una ligera molestia es posible, en todas las personas jvenes, dislocar
los maxilares mediante la separacin de la sutura media palatina que se extiende
desde los incisivos centrales a lo largo del centro del paladar duro. A partir de ese
momento y durante los primeros aos del siglo pasado se publicaron numerosos
casos que subrayaban la relacin entre ERM y permeabilidad nasal, siendo muy
significativa la colaboracin entre ortodoncistas y otorrinolaringlogos.
Concretamente Pfaff5 describi con detalle el trnsito normal del aire durante la
respiracin nasal a travs de los meatos medio y superior. Opinaba que la
expansin ortodncica convencional de las arcadas dentarias produca un
descenso de la bveda palatina e induca un enderezamiento del tabique nasal.
Este procedimiento distanciaba el tabique de los cornetes y permita que
aumentara el volumen de aire circulante. Willis6 describi el caso de una paciente
incapaz de hacer ejercicio fsico como consecuencia de su dificultad respiratoria.
Utilizando la tcnica descrita por Brown4, abri la sutura palatina en tres semanas
y la paciente refiri una sensible mejora en su capacidad respiratoria.

Wrigh7, en 1912, realiz diversas mediciones intranasales en una muestra de 30


pacientes con problemas respiratorios a los que someti a una ERM. Midi la
distancia entre las paredes antrales por debajo del cornete inferior y observ un
aumento de 6,6 mm en la dimensin transversal. Todos los pacientes mostraron
un incremento en la anchura intranasal y una mejora de moderada a marcada en
la funcin respiratoria superior.
En 1929, Mesnard8 describi el uso de un dispositivo fijo de expansin maxilar
que produca cambios tales como disyuncin del maxilar a nivel de la sutura
palatina media, descenso de la bveda palatina y el suelo de las fosas nasales,
enderezamiento del tabique nasal y restablecimiento de la permeabilidad nasal. La
evolucin de la apertura sutural y su consiguiente osificacin fue seguida
radiogrficamente y se observ la formacin de un tejido osteofibroso en un
periodo de cuatro a seis semanas despus de la disyuncin.
Los trabajos anteriormente citados hacen referencia al procedimiento de EMR y
sus repercusiones favorables sobre la permeabilidad nasal pero sus conclusiones
no dejan de ser ms que opiniones subjetivas basadas en casos clnicos
anecdticos con poca significacin y valor cientfico. No obstante, estos artculos
llevaron a sus lectores a creer que los procedimientos ortodncicos podan tener
repercusiones que iban ms all de los dientes y los procesos alveolares. De
esta forma, comenz a popularizarse el concepto de ortopedia dentofacial como
respuesta al tratamiento ortodncico, suscitando un nmero cada vez mayor de
incondicionales. Sin embargo, con el transcurso de los aos, la ERM y sus
supuestos efectos esquelticos sobre el complejo mxilofacial fueron poco a poco
perdiendo credibilidad. Las opiniones en contra de esta tcnica por parte de
figuras relevantes como E.H. Angle9, los problemas a que daba lugar una
tecnologa todava insuficiente en aquella poca y la idea en ciertos crculos de
que el ensanchamiento de la va respiratoria nasal se podra conseguir de igual
manera mediante expansin lenta hicieron que la ERM fuera perdiendo adeptos
en Norteamrica10.

Artculos como el de Lundstrom11 en 1927 y el de Brodie y cols12 en1938,


quelimitaban los efectos de ERM al rea del proceso dentoalveolar sin
demostrarninguna repercusin sea basal ni mejora en la permeabilidad nasal,
terminaron por desarticular las tesis anteriormente publicadas.
Surgen entonces algunos autores en Europa que continan practicando y
confiando en los efectos ortopdicos de esta tcnica. As, Derichsweiler 13, en
1957, observ un aumento en la anchura nasal con un descenso de la bveda
palatina y un enderezamiento del tabique a medida que se produca la apertura
nasal, permitiendo a los respiradores orales adaptarse a la respiracin nasal.
Adems, su investigacin inclua un estudio histolgico de dientes extrados a
pacientes sometidos a disyuncin palatina sin observar alteraciones en el
ligamento periodontal. Derichsweiler se vio apoyado por Krebs14, que realiz
estudios con la ayuda de implantes metlicos, y por Korkhaus15, que ya en 1953
describi expansiones maxilares permanentes que, en algunos casos, eran
superiores a los 10 mm. En un trabajo posterior ese mismo autor16 afirma que en
muchos casos una respiracin nasal libre y permeable slo se puede alcanzar
mediante una expansin del maxilar y el paladar. Su tesis se vio apoyada por
experiencias clnicas que le hicieron afirmar: est muy claro que el aumento del
volumen de la via respiratoria es muy favorable para la substitucin de la
respiracin oral por una respiracin nasal fisiolgica. Esta ltima reflexin
despierta el inters por este tipo de tratamiento de A.J.Haas, de la Universidad de
Illinois el cual, en 1961, comienza a realizar estudios en humanos17 y animales18
con muestras aleatorias y diseos rigurosos a fin de devolver la credibilidad a la
tcnica de ERM y retomarla con fuerza. Haas describi la consecucin de un
aumento estable de la anchura nasal de 2 a 4,5 mm medido en radiografas
frontales. Adems observ una mejora subjetiva en la respiracin cuya magnitud
dependa de la severidad en la estenosis nasal al comienzo del tratamiento.
En la dcada de los 70, los estudios de Robert Wertz19 dan el impulso definitivo a
la ERM. En su primer trabajo, en 1968, el autor estudi cuatro pacientes a los que
se les practic una ERM utilizando una mscara nasal (Fig.1) con un sensor para

cuantificar el flujo de aire que pasa a travs de la nariz y compar los resultados
con un grupo de referencia (Fig.2).
Todos los pacientes estudiados presentaron un aumento en el flujo mximo de aire
en mxima ventilacin. Sin embargo, el grado de mejora variaba ampliamente
entre los diferentes individuos. El autor atribuy estas variaciones a la
configuracin anatmica de las paredes laterales de las fosas nasales y a la
biomecnica de la apertura de la sutura palatina, no paralela en su toda se
extensin. Entre sus conclusiones destac la falta de documentacin objetiva en
su estudio que respaldara el aumento en la permeabilidad nasal basado en,
observaciones clnicas subjetivas tras la apertura de la sutura. Adems,
considerando la anatoma de la pared lateral de la fosa nasal, el autor concluy
que para que el paciente se viera beneficiado a nivel respiratorio por la ERM, la
estenosis probablemente debera estar localizada en la porcin nteroinferior de la
fosa nasal. La reflexin final de este autor fue que la apertura de la sutura palatina
con el nico propsito de aumentar la permeabilidad nasal slo estaba justificada,
en caso de que la obstruccin se localizara en la porcin nteroinferior de la
cavidad nasal y estuviera acompaada de una anchura intermolar disminuida.
Este estudio de Wertz19, como el de Loreille y Bry20 en 1981, se bas
nicamente en el parmetro del flujo (cm3/s), sin tener en cuenta la presin (Pa).
Lo cierto es que la presin y el flujo areo estn ntimamente relacionados y
representados en una curva sigmoidea. Esto se explica porque, a presiones bajas,
el flujo es laminar, siendo el aumento de presin directamente proporcional al flujo;
sin embargo, a presiones altas el flujo se hace turbulento y aumentan los efectos
friccionales que lo limitan21. Esto hace que las conclusiones de los estudios
referidos puedan generar ciertas dudas cientficas, ya que los efectos reseados
dependen en gran medida, de las fluctuaciones de presin generadas por la propia
musculatura orofarngea. En estos casos, si el paciente no es capaz de relajar su
musculatura, la lengua puede contactar con el paladar blando ocluyendo la presin
del aire farngeo que pasa al aparato de medicin. Sin embargo, cuando las
mediciones de flujo se practicaron en mximo esfuerzo, siendo por tanto los

resultados objetivos, ambos autores coincidieron en la mejora en la respiracin


nasal tras la EMR.
Con el desarrollo de instrumentos ms sensibles, tales como el transductor de
presin, el neumotacgrafo y el uso de un equipo ms sofisticado, se pudo
registrar simultneamente el gradiente de presin y el flujo durante la respiracin.
As, para subsanar los problemas en las mediciones realizadas por Wertz19 y
Loreille y Bry20, Hersey y cols22 en 1976 utilizaron la tcnica rinomanomtrica
que permite estudiar la fisiologa area nasal incorporando mediciones, no slo del
flujo de aire que fluye a travs de la nariz, sino tambin las diferencias de presin
entre el exterior y la faringe.
En 1986, Donald J. Timms23 practic disyunciones maxilares a 26 pacientes (12
chicas y 13 chicos) y midi la resistencia nasal al paso del aire antes y despus de
la ERM. Mediante la tcnica de rinomanometra posterior midi el flujo respiratorio
(cm3/s) entre la faringe y las narinas a una determinada diferencia de presin (Pa)
entre los dos puntos. Si bien todos los pacientes del estudio mostraron una
disminucin en la resistencia nasal al paso de aire (RNA) tras la EMR, la relacin
entre la reduccin de la resistencia al paso del aire y la expansin (aumento en la
anchura transpalatina) era escasa, al igual que la relacin entre anchura interalar
nasal y expansin transpalatina. La relacin entre el aumento en la anchura
interalar y la disminucin de la RNA tambin fue escasa y poco significativa. Estos
resultados sugieren que los cambios morfolgicos y fisiolgicos que intervienen en
la reduccin de la RNA son muy complejos y estn sometidos a variaciones
individuales, tal como sugera un estudio previo del mismo autor sobre EMR24.
Sus conclusiones finales fueron, en primer lugar, que si bien la ERM contribuye a
mejorar la permeabilidad nasal, no se puede predecir con exactitud cuanta
expansin se debe practicar a un paciente para mejorar su respiracin. En
segundo lugar, si bien las mayores reducciones en la RNA no se relacionaban
directamente con las mayores ERM, s se registraba un importante incremento en
la permeabilidad nasal en aquellos pacientes que presentaban una RNA elevada
al inicio del tratamiento, siendo stos los ms beneficiados por la ERM. Los

pacientes que no percibieron mucha mejora en su respiracin pertenecan


generalmente al grupo cuya RNA al inicio era cercana a lo normal o estaba
ligeramente aumentada.
Esta segunda conclusin es congruente con los resultados de los ensayos
rinomanomtricos previos de Hersey y cols22. Timms justifica esta segunda
conclusin con la llamada Ley de Poiseuille25 , segn la cual en conductos muy
estrechos, el flujo vara elevado a la cuarta potencia; o lo que sera igual, si
doblamos el radio de un conducto el flujo se multiplicar por diecisis. La ltima
conclusin hace referencia al cambio en la forma de respiracin de oral a nasal en
los individuos tratados. Segn Timms, la gran mayora de los pacientes cambian
su forma de respirar de oral a nasal tras la ERM y cuando ello no sucede as, la
causa puede se de naturaleza psicolgica, como la existencia de un hbito, ms
que fisiolgica.
De cualquier forma, para Donald J. Timms la ERM estara realmente justificada
con el slo propsito de mejorar la permeabilidad nasal, y as lo reitera en un
editorial del American Journal of Orthodontics del mismo ao.
Hartgerink y col, en 1987, evaluaron los cambios en la resistencia nasal de 38
pacientes sometidos a ERM. Si bien en una parte importante de los individuos
tratados la permeabilidad nasal mejor tras la disyuncin, las variaciones
individuales de las resistencias nasales fueron tan importantes que no se pudieron
extrapolar los resultados a un conjunto. Como consecuencia, los autores
concluyeron que la ERM no tena un efecto predecible para reducir la resistencia
nasal27.

Hiptesis de trabajo y objetivos.


En los inicios del tercer milenio clnicos e investigadores an se preguntan, sin
llegar a una respuesta concluyente por la relacin existente entre la morfologa
dentofacial y el patrn respiratorio. Entre las diferentes formas de interaccin
formafuncin que se han estudiado, el modo de respiracin predominante, nasal u
oral, y su asociacin con el crecimiento craneofacial han recibido una atencin
especial en la literatura cientfica. Lo cierto es que los numerosos intentos que
pretendan demostrar una relacin de causa- efecto entre la alergia nasal crnica,
el patrn respiratorio y el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial han
derivado en crticos debates entre los diferentes especialistas mdicos y escuelas
de ortodoncia. Este debate no ha perdido en modo alguno actualidad ya que,
indudablemente, la obstruccin nasal disminuye la calidad de vida de los pacientes
que la padecen y la lista de enfermedades asociadas con la misma ha ido
aumentando a lo largo de los ltimos aos.
Est demostrado que el tratamiento ortopdico del maxilar mediante la expansin
rpida (ERM) produce un desplazamiento estructural en los tres planos del
espacio. Las fuerzas generadas por el tornillo del disyuntor producen una apertura
de las sincondrosis medio palatina de forma piramidal, desde la sutura
frontomaxilar (figura 29). Como consecuencia se alteran las suturas maxilonasal,
maxilofrontal y maxiloetmoidal. Sin embargo, las suturas pterigopalatina y
maxilopalatina permanecen unidas. Teniendo en cuenta que el segmento ms
estrecho de la va respiratoria nasal y donde existe mayor resistencia al paso de
aire, en condiciones normales, se sita en la vlvula nasal (a unos 1,3 cm de las
ventanas nasales) y a nivel de la cabeza del cornete inferior (localizado no ms
all de los 3 primeros cm.) parece lgico pensar que estas dos reas sufriran
modificaciones anatmicas significativas tras la expansin rpida del maxilar y que
tales modificaciones podran contribuir a mejorar los sntomas de obstruccin
nasal.
El posible efecto de la expansin sobre la zona posterior de la cavidad nasal
estara limitado, ya que las apfisis palatinas slo se separan en pacientes muy

jvenes, permaneciendo estables las pterigoides. Por lo tanto, con la expansin


ortopdica del maxilar no se debera ganar anchura en el rea del meato superior,
mientras que s se incrementara la dimensin transversal de la zona del meato
inferior. De ese modo cabra esperar una mejora de la permeabilidad en las
estenosis localizadas en la porcin ms distal de la va area nasal y no en
aquellas situadas en puntos ms elevados y posteriores.
Sobre esa base hemos planteado la siguiente hiptesis inicial de trabajo:
la expansin rpida del maxilar, al repercutir directamente en la geometra
nasal interna incrementando su calibre, mejora la funcin nasal al paso del
aire.
De esta manera, el objetivo principal de esta tesis es:
Demostrar si la expansin rpida del maxilar produce modificaciones anatmicas y
funcionales a nivel nasal en un grupo de pacientes sometidos a este tratamiento
frente a un grupo de referencia de pacientes, y si estas eventuales diferencias
tienen significacin estadstica.
Establecido este objetivo principal se trata de dar respuesta a los siguientes
objetivos secundarios:
Establecer si la relacin entre el aumento de la dimensin transversal maxilar y el
aumento de la permeabilidad-tamao nasal es predecible y reproducible en todos
los individuos con compresin palatina estudiados o es susceptible de mostrar
variaciones individuales que podran esperarse sin tratamiento alguno con el paso
del tiempo.
Valorar si la respuesta se ve influida por el grado de obstruccin nasal previo a la
expansin rpida del maxilar.
Determinar si el grado de maduracin esqueltica (evaluada mediante el anlisis
de la morfologa de las cuatro primeras vrtebras cervicales) tiene influencia sobre
la hiptesis inicial.

Determinar si los resultados obtenidos son estables en el tiempo.


Valorar si el eventual aumento de la permeabilidad nasal obtenida en los
individuos sometidos a disyuncin condiciona una mejora subjetiva de la
sensacin de obstruccin nasal y produce un cambio del modo respiratorio de oral
a nasal. como al final del perio. Valorar si el eventual aumento de la permeabilidad
nasal obtenida en los individuos sometidos a disyuncin condiciona una mejora
subjetiva de la sensacin de obstruccin nasal y produce un cambio del modo
respiratorio de oral a nasal..
INVESTIGACION
Pacientes y mtodo
Seleccin de los pacientes y grupo de referencia
La seleccin de las muestras de pacientes y el grupo de referencia se realiz en la
Unidad de Ortodoncia de la Fundacin Jimnez Daz, la Clnica Universitaria de la
Universidad Alfonso X el Sabio y un Centro de Ortodoncia exclusiva en
Torrelodones entre los aos 2005 y 2008.
Todos los pacientes seleccionados para este trabajo fueron sometidos a un
estudio ortodncico completo que incluy fotografas faciales e intraorales,
telerradiografa lateral de crneo, ortopantomografa, cefalomtetra lateral de
crneo estudiada mediante el mtodo de Ricketts, as como modelos de estudio
vaciados en escayola con una reproduccin fidedigna de la morfologa de las
arcadas dentarias.
Los padres, o en su caso los representantes legales, de cada uno de los nios
fueron informados de forma verbal y detallada, incluyendo riesgos y objetivos del
estudio, antes de practicar las pruebas respiratorias. Las mediciones slo se
comenzaban a realizar una vez obtenido el consentimiento correspondiente.

Muestra Grupo Tratamiento


La inclusin de pacientes en el grupo de tratamiento se realiz de forma
pseudoaleatoria

reclutando

pacientes

que

solicitaron

consecutivamente

tratamiento ortodncico, en las tres instituciones anteriormente sealadas, por


presentar una maloclusin con compresin esqueltica palatina bilateral y oclusin
cruzada posterior susceptible de ser tratada mediante expansin ortopdica del
maxilar superior.
El grado de compresin palatina de cada paciente se determin con la ayuda de
los modelos de escayola, diferenciando las compresiones basales verdaderas de
aquellas de carcter dentoalveolar. Para diferenciar el componente dentoalveolar
del basal se utiliz el anlisis de Rocky Mountain, desarrollado por Ricketts173.
Este anlisis, en el que se toma como muestra de referencia 150 individuos
caucsicos que no necesitaban tratamiento ortodncico, sugiere unas normas
para cada edad 98 y toma como puntos de referencia el punto seo ms exterior
del maxilar a nivel del 1er molar superior o Mx (Mr-derecho y Ml-izquierdo) y el
punto seo ms exterior a nivel de la lnea oblicua externa en el 1er molar inferior
(Ag, tambin bilateral como el anterior) para medir la diferencia entre el tamao
transversal maxilar y mandibular.
Si trazamos una lnea que una los dos punto ms externos del reborde orbital (MrMl) y otra lnea que una los dos puntos antegoniales (Agr-Agl) y los medimos, si al
restar ambos trazados la distancia es mayor de 15 mm es indicativo de la
presencia de una discrepancia basal sea transversal del maxilar. Se estableci
como criterio de seleccin la presencia de una mordida cruzada posterior,
caracterizada por la oclusin de las cspides vestibulares de los dientes
superiores en las fosas centrales de los inferiores.
Adems, los pacientes seleccionados deban cumplir los siguientes criterios de
inclusin:
No presentar alteraciones anatmicas ni vasculares en el rea nasal.

No haberse sometido a ningn tipo de ciruga nasal.


No presentar rinitis, congestin nasal o cualquier fenmeno alrgico, gripal o
catarral en el momento de realizacin de las pruebas.
No estar consumiendo medicamentos o substancias potencialmente irritativas de
la mucosa nasofarngea. Aceptar la participacin en una investigacin dirigida a
valorar los efectos del tratamiento de su problema esqueltico/oclusal sobre la
funcin de la va respiratoria superior.
Muestra del Grupo de Referencia
El grupo de referencia se conform de forma pseudoaleatoria reclutando pacientes
que solicitaron consecutivamente tratamiento ortodncico, en las tres instituciones
anteriormente sealas, sin compresin maxilar ni alteraciones 99 esquelticas. Los
pacientes del grupo de referencia, al igual que los del grupo de tratamiento, deban
cumplir los cinco los criterios de inclusin anteriormente sealados.
Despistaje de alteraciones anatmicas y vasculares.
El despistaje de las alteraciones anatmicas y vasculares de las fosas nasales se
determin mediante una exhaustiva exploracin clnica previa a las pruebas junto
con:
Un cuestionario inicial por escrito, administrado antes de cada prueba, para
obtener datos referentes a: edad, sexo, peso, talla, sntomas de afectacin nasal
(epistaxis, mucosidad congestin) (valor 0/1), tipo de respiracin habitual (nasal u
oral) ( valor 0/1), ronquidos nocturnos (valor 0/1), antecedentes de rinitis alrgica,
estacionales o perennes, sinusitis o cualquier dato de relevancia sobre eventual
disfuncin nasal ( valor 0/1)
Endoscopia nasal (que permite explorar la regin ms ventral de las fosas nasales
e identificar posibles alteraciones vasculares y anatmicas como cornetes
hipertrficos, plipos nasales, quistes, etc).

La muestra inicial qued constituida por 51 pacientes que cumplan los criterios de
seleccin. Simultneamente se seleccion un grupo de referencia de 20 sujetos
de edades y sexos comparables.
Trece de los pacientes de la muestra inicial de estudio fueron eliminados en algn
momento de la investigacin: 8 por no comparecer para que se les practicara la
segunda medicin y 5 por que se les descement el disyuntor antes de la misma.
La muestra de estudio (T) se redujo finalmente por tanto a un total de 38 pacientes
que completaron las sucesivas fases de la investigacin.
Ambas muestras (grupo de individuos tratados y grupo de referencia) fueron, a su
vez, divididas en dos subgrupos (precoces y tardos), respondiendo a criterios
individuales de maduracin esqueltica determinados mediante el la valoracin de
la morfologa de las cuatro primeras vrtebras cervicales. El grupo 1T (tratamiento
precoz) corresponde a 20 pacientes (diez nias y diez nios con una media de
edad de 9,21,35 con un rango de 7,6-11,8 aos) tratados antes del pico
crecimiento puberal. El grupo 1C (referencia precoz) corresponde a 10 individuos
100 (cinco nios y cinco nias, promediando 9,03,0 con un rango 7,5- 11,2 aos).
Los pacientes de estos dos grupos no deban haber alcanzado el pico de
crecimiento puberal (comprendido entre el estadio CS1-3 de maduracin de las
vrtebras cervicales). El grupo 2T (tratamiento tardo) corresponde a 18 pacientes
(ocho nios y diez nias con una media de 12,80,78 con un rango de 11,6-13,9
aos) tratados durante o despus del pico crecimiento puberal. Finalmente, el
grupo 2C (referencia tardo) corresponde a 10 individuos del grupo de referencia
(cinco nias y cinco nios, promediando 13,40.89 con un rango 12,9-14,3 aos).
En la radiografa lateral de crneo se realiz un trazado detallado de las cuatro
primeras vrtebras cervicales para determinar el estadio de maduracin
esqueltico del individuo, en funcin de su morfologa, de acuerdo al mtodo
descrito y actualizado Baccetti y cols174.

Los pacientes de los grupos 1T y 1C no deban haber alcanzado el pico de


crecimiento puberal (comprendido entre los estadios CS1-3 de maduracin de las
vrtebras cervicales). El grupo 1T (tratamiento precoz) qued constituido por 20
pacientes (diez nias y diez nios con una media de edad de 9,21,52 aos, rango
7,6-11,8 aos). El grupo 1C (grupo de referencia precoz) qued constituido por 10
individuos (cinco nios y cinco nias, con una media de edad de 10,11,48 aos,
rango 8,1- 12,1 aos). Los pacientes de los grupos 2T y 2C deban haber
alcanzado o sobrepasado el pico de crecimiento puberal (comprendido entre los
estadios CS4-6 de maduracin de las vrtebras cervicales). El grupo 2T
(tratamiento tardo) qued constituido por 18 pacientes (8 nios y 10 nias con una
media de edad de 13,80,69 aos, rango 13,1-14,5 aos). Finalmente, el grupo 2C
(grupo de referencia tardo) qued constituido por 10 individuos (cinco nias y
cinco nios, con una media de edad de 13,40.89 aos, rango 12,9-14,3 aos).
Los

registros

de

evaluacin

funcional

respiratoria

(rinometra

acstica,

rinomanometra anterior activa y pico flujo mximo inspiratorio) descritos a


continuacin, fueron obtenidos de manera individual en cada paciente en tres
periodos de tiempo (T0, T1 y T2), siendo T0 antes de llevar a cabo el
procedimiento de disyuncin; T1 tras finalizar la disyuncin activa y T2 tras un
periodo de tres meses de retencin. En los pacientes del grupo de referencia (1C y
2C) slo se registraron los periodos T0 y T2, teniendo en cuenta que en el periodo
de aproximadamente 15 a 25 das que transcurre entre T0 y T1, el factor
modificacin derivada del crecimiento se puede considerar despreciable en
trminos cuantitativos.
Para la realizacin de todas las pruebas se situ a los pacientes en condiciones de
reposo, sentados y en un ambiente confortable tras un periodo de descanso de al
menos 30 minutos para favorecer la relajacin psicofsica. Los registros
funcionales se obtuvieron de forma individual y secuencial en ambas fosas
nasales. Los pacientes fueron informados de que no deban utilizar frmacos
locales o generales capaces de modificar las resistencias nasales, evitar irritantes

nasales 12 horas antes (alcohol y tabaco). La sala de exploracin se mantuvo


siempre a temperatura y humedad relativa constantes. Todos los registros
rinomanomtricos, rinomtricos y flujo mximo inspiratorio se repitieron tras la
descongestin de la mucosa nasal 10 minutos despus de aplicar un
vasoconstrictor tpico, cuya composicin por ml de solucin (0,5 0/00): se describe
a continuacin
Disyuncin palatina rpida
Para llevar a cabo la disyuncin palatina rpida se utilizaron dispositivos de
expansin rpida de adhesin directa descritos por Mc. Namara165 provistos de
un tornillo tipo Hyrax de 11 mm (GAC Internacional, Spain; 17-002-01) y bloques
de acrlico posteriores para controlar los efectos de la expansin en la dimensin
vertical de los individuos en crecimiento.
Los disyuntores (fig.30) fueron cementados cubriendo por completo las caras
oclusales y una tercera parte de las vestibulares y palatinas de los dientes
posteriores maxilares desde el canino al ltimo molar en ambas hemiarcadas. Se
102 utiliz para la adhesin un cemento de vidrio ionmero (Ketac Cem, Espe
Dental
Rinomanometra anterior activa
La rinomanometra anterior activa se considera la tcnica rinomanomtrica ms
fisiolgica, prctica y sencilla de realizar de todas las existentes. Con esta tcnica
se miden las resistencias a lo largo de todo el ciclo respiratorio nasal (inspiracin y
espiracin) y se mide el flujo a diferentes presiones diferenciales que previamente
han sido estandarizadas.
Para la realizacin de la prueba se utiliz un rinomanmetro de la marca
Labmanager. 4,53 release. Dial.Inform (FH) e.Haas. EricJaegger GMBH/Hospital
Hispania. Portions / Microsoft corporation. CD version:Jlab 4.54.0.9 Los registros
se realizaron de acuerdo a los criterios marcados por el Comit

de Estandarizacin de la Valoracin Objetiva de la Va Area Nasal, utilizando una


mascarilla y un registro informatizado, as como unos selladores del tamao
adecuado a la narina de cada paciente de forma que, se asegurara un sellado
hermtico de la fosa nasal y una mnima distorsin del orificio. Esta comisin
recomend expresar la funcin nasal como resistencia al paso de aire, con el
paciente en posicin sentado, cmodo y relajado, tras un periodo de descanso de
al menos 30 minutos, mientras respira exclusivamente por la nariz, en condiciones
de reposo y ambiente confortable. La toma de registros se realiz durante una
respiracin normal, valorando de 3 a 5 ciclos respiratorios para obtener una
medicin fiable. Primero se obtuvieron los registros de una fosa nasal y a
continuacin los de la otra de forma secuencial e individual.
Los valores de flujo y presin se registraron sobre un sistema decoordenadas
donde el flujo se representa sobre el eje de ordenadas y la presin sobre el eje de
abscisas. La inspiracin se representa a la derecha del eje de ordenadas y la
inspiracin en la izquierda (figura 31).
Los resultados se expresan en unidades internacionales: la presin en Pascales
(Pa), el flujo en centmetros cbicos por segundo (cm3/seg) y las resistencias con
respecto a una presin determinada (Pa/cm3/seg), siendo la presin de referencia
utilizada para este estudio 150 Pa.

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