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MINISTERE DE SANTE REPUBLIQUE MOLDAVIE

Universit dEtat de Mdecine et de Pharmacie


Nicolae Testemianu
CHAIRE DE PEDIATRIE, SEMIOLOGIE ET
PUERICULTURE

DOSSIER MEDICALE

Chef de chaire: Conf.univ.Teodor Caraman

Maitre de groupe: Conf.univ. Alexandu Voloc


Etudiant : umleanschi Alexandru
Facult Mdecine Generale , IV-ime anne, gr.1401

CHIINU 2004

I. LES DONEES DU PASSEPORT


Nom, prnom : Moraru Elena
Sexe : F.
Age : 1 an 6 mois.
Domicilie : village Vadul lui Voda, Ciocana, rue Veronica Micle 6.
Date dhospitalisation : 15.12.2004 , 14h 45min.
Date de sortie de lhopital : 22.12.2004
Envoy par : Le service dassistence medicale durgence(SAMU)
Diagnostic de medecin qui a envoye le malade : Pneumonie aigue de partie droite.
Diagnostic preventif a lentree : Bronchite aigue obstructive, bronchopneumonie.
Diagnostic Clinique :
a) de base: Bronchite aigue obstructive, bronchopneumonie.
b) les complications de maladie de base: Otite moyenne aigue bilaterale
c) maladie intercurrentes :
II. LES PLAINTES ET LANAMNESE DE MALADIE
LES PLAINTES : Dapres la mere, a lentree dans lhopitale lenfant presentait une toux
seche, dyspnee expiratoire, eliminations sereuse de la cavite nasale, la fivre vesperale. La
maladie a debute lentement avec lintensification de la toux.
ANAMNESE DE MALADIE : Lenfant a ete tombe malade a 12.12.2004. quand a apparue la
fievre(380C) et la toux seche pendant la nuit. La mere sest adresse 13.12.2004 a la
policlinique, ou enfant a ete examine et le medecin a indique le traitement(Paracetamol,
Ospamox). La toux a progresse et la nuit de 14.12 vers 15.12 a apparue la respiration
sifflante, dyspnee expiratoire. La mere a appeler le SAMU, qui a transporte lenfant a SCMC1.
A partir de 12 decembre quand ont apparuent la fievre et toux lenfant dort mal, son appetit a
diminue. Son disposition est correspondant a la maladie quil subit.
Les manifestations de la maladie dapres toutes les systhemes et les organs :
Appareil respiratoire: Lenfant present une toux seche, non-productive, qui predomine
pendant la nuit; respiration sifflante, dyspnee expiratoire ; eliminations sereuses de la cavite
nasale. Les muscles auxiliaires participent a lacte de respiration. Est present le tirage
intercostale de la partie droite de cage thoracique. Des douleurs dans la cage thoracique ou
dans le dos nont pas ete deceles.
Appareil cardiovasculaire: La dyspnee expiratoire a un caractere moderee. La mere na pas
determine une presence de douleures dans la region cardiaque. La sensation du stope
cardiaque manque. Manquent les oedemes.
Appareil digestif: Lappetit est diminue. Lenfant est alimente 3 fois par jour. Lenfant souffre
de constipation une defecation pendant 48 heures. Des eructations, pyrosis, douleures
abdominales, lenfant ne present pas.
Systheme urogenital: La miction et libre et indolore. Lurine est de couleur jaune-pale. Lenfant
ne present pas des des douleures dans la region lombaire, a la miction. Pas des oedemes.
Appareil locomoteur: Les mouvements dans les articulations sont damplitude normale. Il ny
a pas des limitations de mouvement. Les douleures dans les membres, articulations, muscles
manquent. Ne se decele pas lhyperemie des articulations.
Systheme endocrin: La couleur des teguments est rose-pale. De transpiration abondante ou
secheresse ne present pas. Le tissu souscutanne est developpe proportionnel avec une
distribution uniforme.

Systheme nerveux et les organs sensitifs: La sensibilite de la peau se situe dans les limites
de la norme. Ne present de cephalee, vertiges, troubles des organs sensitifs et du langage.
Les reactions de lenfant sont adequats et correspondent a son age.
Avant dentre dans lhopital, lenfant a ete traite avec Ospamox(Amoxicillinum) et
Paracetamolum. On a enregistre une faible ammelioration de letat generale .
Conclusion sur lanamnese de maladie: Les donnes subjectives presentes par la mere de
lenfant(fievre-380C, la toux seche pendant la nuit, respiration sifflante, dyspnee
expiratoire ; eliminations sereuses de la cavite nasale) nous permettent de supposer
une affection de lappareil respiratoire.
III.ANAMNESE DE LA VIE DE LENFANT
Lenfant est le premier et lunique enfant de famille. La mere a ete enceinte et a accouche une
seule fois. Pas davortements.
La grossesse a evolue bien. Dapres les paroles de la mere tous la periode de grossesse
Elle a eu une hypotension arterielle et une anemie faible. A la fin de II-ieme motie de la
grossesse ont apparuent les oedemes sur les jambes. De lhypertension arteielle,
nephropathie, eclampsie nont pas ete enregistres. La mere na pas travaille pendant la
grossesse.
La duree de la grossesse constitue- 37 semaines. Apres que le liquide amniotique sest
ecoule(0 h. 00 min.) on a constate que les contractions uterins presque manquaient . Les
medecins ont administre des uterotoniques. La delivrence de foetus est survenu presque
apres 12 heures.
Lenfant a cri immediatement. Lintensite de cri etait fort.
Le bebe a la naissance enregistrait : poids de 2300 g. et une taille de 48 cm.
Le nouveau-ne a ete applique tout de suit apres la naissance au sein, mais le reflex de
succion etait absent. La mere administrait son lait a lenfant avec la compte-goutte ou la petit
cuillere. Le reflex de succion est apparue apres 2 semaines.
Le cordon ombilicale est tombe au quatrieme jour. La plaie ombilicale sest cicatrise en 7
jours.
Lenfant a perdu physiologiquement 80g. , le poids est revenu a linitiale au moment de la
sortie de la maternite.
Lenfant et la mere ont sortie de la maternite apres 2 semaines apres laccouchement.
Developpement statique et moteure : le bebe a commence de tenir sa tete a lage de 2 mois ;
de se tourner dune cote a lautre a 5 mois ; de se tourner de position dorsale en ventrale a 6
mois ; se trainer de lage de 8 mois ;de faire ses premieres pas avec soutient a 10 mois ; de
marcher sans soutient a 12 mois.
Le developpement psichique : a commence a sourir a 2 mois ; de balbutier a 5 mois ;
reconnait la mere a partir de 5 mois ; les premieres silabes ont ete prononces a 6 mois. A
lage de 18 mois il connait environ 10-12 mots.
Lenfant dort 2 fois pendant la journee : une heure a 1000 (1000 -1100) et deux heures a 1500
(1500 -1700).
Lenfant a ete allaite par la mere pendant une periode dun annee. A partir de lage de trois
mois la mere lui donnait simultaneiment le sein et du Malysh . Maintenant lenfant est a
lalimentation artifiicielle. Il est alimente 3 fois par jour .
La dentition est temporelle. On voit 6 dents.
Na pas eu de contacte avec des malades contagieux.
IV.LANAMNESE FAMILIALE
La mere a 30 ans. Le pere a 43 ans.
Letat de la sante des parents est bon(pas de maladies chroniques, psychiques,
endocrinienes ou allergiques). Les parentes ne consomme lalcool. Le pere est fumeur.

Chez le proche-parentes na pas decele aucune maladie hereditaire qui pouvait etre transmit
chez lenfant.
Elena est le seul enfant dans la famille.
V. LES CONDITIONS DE LA VIE.
La mere de lenfant ne travaille pas. Le pere traville comme operateur. La famille habite dans
une maison propre. La maison a quatre chambre, cuisine, bain. Le logement est claire,
seche, avec un systheme de chauffage autonome. Les parents habites avec leur enfant dans
une chambre. Lenfant a un berceau appart. Lenfant ne frequent aucune institution pour les
enfants-la mere soccupe de lui.
Lenfant est baigne chaque jour. Lenfant a suffisement des vetements et des jouets. Le
regime est respecte. La mere fait des promenades avec lenfant.
Conclusion sur lanamnese: Dapres les donnees de lanamnese on peut conclure que
lenfant ne se developpe satisfaisant de point de vu physique, le developpement
neuropsichique est moyenne. Le fait que travaille seulement le pere, indique quil y a des
posibilites limites dassurer tout les conditions necessaire pour toute la famille.Ne se respecte
le regime dalimentation de lenfant.
V .LEXAMEN OBJECTIF DE MALADE
Ltat generale de malade est satisfaisante, position active dans le lit.
Ltat de conscience est claire. Le comportement correspond a lage.
Le systheme nerveux. Lhumeur de la patient est bon. Lappetit est bon. Lenfant est actif, se
joue avec les jouets. Le refdlex Babinsky est present. Des autres reflexet symptomes nont
pas ete signales.
La peau est de couleur rose-pale, propre. Llasticit et lhumidit de la peau sont normales.
Le tissu adipeux sous-cutane est faible developp 7mm sur la scapule. Il est repartise
uniformement sur toutes le regions du corp.Les oedmes manquent.
Les muscles ont un dveloppement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec lage.
Appareil locomoteur Le perimetre cranien 48 cm, le grand fonticule nest pas presente,
les sutures cranienes, le petit fonticule sont aussi fermes. La cage thoracique sans
deformations locales et globales. La colonne vertebrale sans deformations. La forme des
articulations est normale, sans deformites. Lesmouvements sont normales.
Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et
sousclavieres ne se determinent pas
Lantropometrie:
poids 8,5kg( a 1 annee doit etre 10,5kg.)
taille 76 cm.;
perimetre thoracique 46 cm.,
perimetre cranien 48 cm.
perimetre bu bras 16 cm.
perimetre de jambe 19 cm.
perimetre de cuisse 25 cm.
Lappreciation du developpement physique:
indice Erisman : perimetre thoraque - *taille =46- 38=8;
Idice Ciulitsky: 3x perimetre bu bras + perimetre de cuisse + perimetre de jambe taille = 3x
16 + 25 + 19 76= 16
Lappreciation de lindice ponderale: 8,5/11,5=0,739 dystrophie de II-ieme degre.
Lappreciation apres les tableax centiliques: taille entre 10-25 centilles, poids sous 3
centilles, perimetre cranien 25-75 centilles, perimetre thoracique sous 3 centilles.

Conclusion : Lenfant enregistre un developpement physique non-harmonieux et nonproportionnel. Souuffre de dystrophie de II-ieme degre.
Appareil respiratiore: Lenfant present une toux seche, non-productive, qui predomine
pendant la nuit; respiration sifflante, dyspnee expiratoire ; eliminations sereuses de la cavite
nasale. Les muscles auxiliaires participent a lacte de respiration. Est present le tirage
intercostale de la partie droite de cage thoracique. Frequence des mouvements respiratrices
44/min.
Cage thoracique symetrique, sans deformations globales ou locales, lelasticite de cage
thoracique est normale. Percussion comparative timpanite bilaterale. A lauscultationrespiration apre sur toute laire pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes
de cage thoracique .
Appareil cardiovasculaire: La gibbosit cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la
rgion epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas. Lhyper-pulsatilit arterielle
visible au niveau des carotides (le danse des carotides), turgescence des veines jugulaires
manquent. Le choc apexien se situe dans lespace IV intercostale gauche, situ 2 cm
lateralement de ligne medioclaviere. La force, amplitude, resistence du choc sont moderes.
Dimmensions du choc apexien - 1,0 cm sur lhorisontale. Dautres sensations la palpation
frmissement systolique, diastolique, pricardiaque manquent.
Auscultation : Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.FCC- 136 b/min.
On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis
posterior. Sur lartere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et lamplitude sont en
norme, identique sur les deux mains. La frequence du pouls constitue 136/min
Appareil digestif: la muqueuse buccale et les gencives comporte une couleure rose-pale. La
langue est humide et propre, en carte geographique. Le pacient a 6 dentes. Labdomen la
palpation est indolore, manquent des hernies ombilicales, de ligne blanche, femorale,
inguinale. Le symptome ciotkin Blumberg est negatif. La palpation profonde san
particularites.
Appareil urogenital: Des tumfactions, dhypermie de la peau dans la rgions lombaire ne
se determinent pas. Manquent des oedemes des paupieres. Les reins ne peuvent pas etre
evidenties par la palpation.La manoeuvre de Giordani est negative.
Systheme endocrin: On enregistre un developpemnet physique non-proportionnrl lie, a un
regime dalimentation incorecte. Les genitalles sans particularites. Dans la rgion de la
glande thyrode ne sont pas de modification pathologiques.

VI.LE DIAGNOSTIC PREVENTIF


En prenant en consideration les plaintes de malade :
fievre(380C)
une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration sifflante,
dyspnee expiratoire ;
eliminations sereuses de la cavite nasale.
et les donnes de lexamen objectif (A lauscultation- respiration apre sur toute laire
pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage thoracique .
) , on peut supposer le diagnostique de Bronchite aigue obstructive

VII. LES INVESTIGATIONS PARACLINIQUES

1. Analyse generale du sang


2. Analyse generale durine
3. La radiographie pulmonaire
4. LECG
5. Consultation dotorinolaringologue

VII.Les resultats des analyses effectues


1. Analyse gnrale du sang

Les indices

Norme SI

Hemoglobine
Erithrocytes

130-160 g/l
4,0 - 5,0 *1012 /l

129
4,1

Indice chromatique
Leucocytes

0,85-1,05
4,0 - 9,0 *109 /l

0,93
9,6

Neutrophiles Segmentes
Neutrophiles non-segmentes
Eosinophyles
Basophiles
Lymphocites
Monocytes
VSH
Hematocrite

47-72%
1-6%
0,5-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
0,40-0,48

14
5
2
72
7
3

2. Analyse gnrale durine


Norme SI

Cantite
Couleur
Densite

12 ml
Jaune-pale
1,015-1,030 g/cm3

Transparence

Transparente

Reaction

Acide

Jaune-pale
1,015
Trouble
Acide

Proteines

0-0,002

Glucose

________
0

Epitelium

plat
unique

0-3 en champ visuel

2-3

ne se depiste pas

En petits cantites

Leucocytes

0-3 dans le champ


visuel

2 dans le champ
visuel

Erithrocytes

0-2 dans le champ


visuel

________

renal

3.ECG:
RR =0,40
FCC 150 / min,

P = 0,04 (norme)
PQ = 0,06 (norme)
QRS = 0,05 (norme)
QT = 0,25 (norme)
Rythme sinusal, axe electrique du coeur est devie vers le droit. Il y a des troubles
dautomatisme cardiaque. Blocus partiel de branche droit de fascicule His.
Diminution des processus metaboliques dans le myocard ventriculaire.
4.La radiographie pulmonaire
Resultat : Les aires pulmonaires sont claires,sans des opacites pneumoniques. Le dessin
pulmonaire est accentue bilateral. Les hyles sont modere omodenises. Les sinus costodiaphragmatiques sont libres.
Lindice cardio-thoracique est egale : 6,8/13= 0,52 (en norme. Manque la cardiomegalie)
5.Conclusion dORL
Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.

VIII. Le diagnostique clinique.


En sappuyant sur :

Les plaintes de malade: fievre(380C) ;une toux seche, non-productive, qui predomine
pendant la nuit; respiration sifflante, dyspnee expiratoire ; eliminations sereuses de la
cavite nasale.

Les resultats obtenus pendant lexamen objectif : A lauscultation- respiration apre sur
toute laire pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage
thoracique .
Les resultats des examens complimentaire : AGS(leucocitose -9,6*10**9 /l,
lymphcitose-72%,.), la radiographie pulmonaire
Conclusion dORL: Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.

On peut etablire le diagnostic clinique: Bronchite aigue obstructive( dorigine virale),


bronchopneumonie. Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.

IX. Traitement:
Traitement non-medicamenteux:
Regim alimentaire : prendre le regime 16a
Traitement medicamenteux:
1. Traitement ethiopathogenetique:
Ampicillini 450.000 x 2 fois par jour.
2.Traitement symptomatique:
Halixol comprime
Rayons UV pour la cavite nasale

X. Evolution clinique
16.12.2004 Letat generale du malade est satisfaisant. ( 36,50C) La conscience est claire. La
position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. Lauscultation des poumons:
respiration apre sur toute laire pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes
de cage thoracique .
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. Labdomen est souple, indolore a la
palpation.
17.12.2004 Letat generale du malade est satisfaisant.( 36,80C) La conscience est claire. La
position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. A lauscultation- respiration apre
sur toute laire pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage
thoracique .
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. Labdomen est souple, indolore a la
palpation.
21.12.2004 Letat generale du malade sest agrave. A apparu la fievre.( 38,00C)
La conscience est claire. La position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale
Lauscultation des poumons: respiration apre sur toute laire pulmonaire. Les bruits
cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 38 resp/min. Pouls = 136 b/min. Labdomen est souple, indolore a la
palpation.
22.12.2004 Letat generale du malade est satisfaisant. La conscience est claire. La position
est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. On entend lauscultation des poumons
respiration apre sur toute laire pulmonaire. Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.

. Frequence respiratrice 40 resp/min. Pouls = 120 b/min. Labdomen est souple, indolore a
la palpation.

Les valeures de la temperature corporelle


15.12

Le jour La nuit
36,10C 36,30C

16.12

36,50C 36,70C

17.12

36,80C 36,70C

18.12

36,90C 36,80C

19.12

36,80C 36,60C

20.12

36,80C 38,00C

21.12

37,00C 36,80C

22.12

36,70C

XI. Argumentation dalimentation


Lenfant avec le diagnostic de Bronchite aigue obstructive(dorigine virale),
bronchopneumonie. Rhino-pharingite aigue bilaterale.Otite moyenne aigue bilaterale ne
necessite pas une diete stricte, mais la limitation des aliments allergisants: oeufs, lait,
chocolat, cacao, citrices, jus de fruits etc.
Pour cet enfant la les necessites en produits alimentaires sont(a 1 kg.corp):
Proteines 4 4,5 g
Lipides 4 4,5 g
Glucides 15 - 16 g
Kcal 110
Conseils apres la guerison:
Alimentation de lenfant 5 fois/jour
Administration dune cantite sufisante des alimentes a chaque prise alimentaire
(180-220 ml )
Attire attention - plus de :
- viande, foie, poisson (mrunite sau mrunt tiate)
- soupees consistentes de legumes avec viande
- produits laitieres
- fruits et legumes fraiches

XII. Epicrise
Le Moraru Elena n a 02.06.2003 a t hospitalis dans SCMC 1 15.12.2004 pour
diagnostic et traitement. Il presentait les plaintes suinvantes :

fievre(380C)
une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;

respiration sifflante,
dyspnee expiratoire ;
eliminations sereuses de la cavite nasale.
Le diagnostic clinique etabli etait : Bronchite aigue obstructive( dorigine virale),
bronchopneumonie. Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.
A ete applique le traitement::
Ampicillini 450.000 x 2 fois par jour.
Halixol comprime
Se constate une ammelioration detat de patient- les symptomes la fivre, dyspne. La toux
est seche, moins prononce.
La date de sortie de lhopitale est 22.12.2004 .

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