Sunteți pe pagina 1din 85

FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL FEG EDUCATION


TG.SECUIESC
SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

NDRUMTORI:
PROF.DR. MIKLOS TUNDE
PROF.AS. MED. BANFY ZITA

ABSOLVENT:
DRAGHICI LOREDANA DANIELA
TG. SECUIESC
2013

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL


N
NGRIJIREA PACIENTILOR
CU
VOLVULUS
INTESTINAL

CUPRINS
MOTIVAIA LUCRRI...............................................................................

SCURT ISTORIC AL VOLVULUSULUI INTESTINAL............................

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV...............................................
1.2 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV..............................................

3
7

CAPITOLUL II
VOLVULUS INTESTINAL
2.1 DEFINIIE...............................................................................................
2.2 ETIOLOGIE.............................................................................................
2.3 PATOGENIE............................................................................................
2.4 FIZIOPATOLOGIE..................................................................................
2.5ANATOMIA PATOLOGIC...................................................................
2.6 CLASIFICARE........................................................................................
2.7 FORME CLINICE. LOCALIZARE........................................................
2.8 TABLOU CLINIC...................................................................................
2.9 INVESTIGAII.......................................................................................
2.10 DIAGNOSTIC.......................................................................................
2.10.1 DIAGNOSTIC POZITIV.....................................................................
2.10.2 DIAGNOSTIC DIFERENIAL..........................................................
2.11 EVOLUIE. PROGNOSTIC.COMPLICAII......................................
2.12 TRATAMENT........................................................................................
2.12.1 TRATAMENT PROFILACTIC..........................................................
2.12.2 TRATAMENT CURATIV..................................................................
2.12.2.1TRATAMENT MEDICAMENTOS..................................................
2.12.2.2 TRATAMENT CHIRURGICAL......................................................

9
10
10
11
12
13
13
15
20
24
24
25
25
26
26
26
26
26

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU
VOLVULUS INTESTINAL...........................................................................

29

3.1 ROLUL PROPRIU...................................................................................

29
31
32

3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE..........................


3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA CLINIC A
PACIENTULUI..........................................................................................
3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI..................................................
3.1.4 PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIRI
POSTOPERATORII........................................................................................
3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA
PACIENTULUI................................................................................................
3.1.6 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR A
PACIENTULUI................................................................................................

34
37
49
49

3.2 ROLUL DELGAT......................................................................................


3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA
PARACLINIC...............................................................................................
3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA
TRATAMENTULUI........................................................................................
3.3 DESCRIEREA A DOU TEHNICI..........................................................
3.3.1. COLONOSCOPIA.................................................................................
3.3.2. PUNCIA VENOAS PENTRU RECOLTAREA PRODUSELOR
BIOLOGICE.....................................................................................................
CAPITOUL IV - STUDIUL DE CAZ.............................................................
CAZ NR 1.........................................................................................................
CAZ NR 2........................................................................................................
CAZ NR 3.........................................................................................................
CONCLUZII.....................................................................................................
PROPUNERI I NOUTI.............................................................................
BIBLIOGRAFIE
ANEXE

50
50
51
53
53
54
58
58
66
74
82
82

MOTIVAIA LUCRRI
Aceast afeciune este una foarte complex, iar debutul ei att de dureros si violent ma marcat n perioda de stagiu. Asa mi-am dat seama cat de firava e linia vietii.
Incidena real a volvulusului de sigmoid nu este cunoscut. De
obicei, apare la persoane n vrst de peste 50 ani, cu probleme
neurologice sau psihiatrice, ntlnit la pacienii cu boala Parkinson,
scleroza
motilitii

multipl, afeciuni neurologice i/sau psihiatrice.


colonului

prin

folosirea

medicaiei

psihotrope

Inhibarea
precum

tulburrile primare de motilitate.


Au fost raportate cazuri de volvulus de sigmoid i la tineri, la care
simptomatologia este dominat de dureri abdominale intermitente.
Volvulusul de sigmoid poate apare i la copii, fiind favorizat de parazitoza
intestinal (ascarizi).
Iat, deci, o boal complex care nu are criterii pentru debut, iar
vrsta precoce la care a nceput s apar ar trebui s ridice mari semne de
ntrebare la aceast afeciune.
Incidena ocluziilor este mai ridicat la vrstnicul de 65-74 ani
(57,64%) i mai redus la btrni i longevivi (36,46% i respectiv 5,89%).
Am constatat o frecven mai mare a ocluziilor la sexul feminin 54,16%
comparativ cu cel masculin 45,84%. Analiznd mediul din care provin
bolnavii se constat c numai 27,08% din vrstnicii cu ocluzie intestinal
au avut domiciliul n mediul urban; aceast caracteristic este explicat de
o ntrziere a prezentrii la spital: distanele lungi domiciliu spital; lipsa
medicului de familie sau dac exist el este navetist de 2-3 ori pe
sptmn; educaie sanitar deficitar (frica de spital, frica de intervenie
chirurgical); factori psihologici (i aa sunt btrn etc.).

SCURT ISTORIC AL AFECIUNII


Observaiile ncepute dateaz din secolul trecut: - Oberst - 1822, Demons 1884,
Burnet 1894
- n 1898, Mall face prima descriere a procesului fiziologic de rotaie i fixare intestinal;
- 1899 Eitel descrierea iniial a volvulrii primare
- n 1911 Waugh descrie pentru prima oar prezentarea medical a malrotaiei intestinale
- n 1928, Waugh face pentru prima oar legtura ntre apariia volvulusului intestinal i lipsa
de rotaie i fixare intestinal;
- Ladd a descris pentru prima oar tratamentul malrotaiilor
- Lynder compar procesul de rotaie intestinal cu micarea unei coarde n jurul unui ax
reprezentat de artera mezenteric superioar
Ca si rezultate asupra incidentei avem urmatoarele rezultate extrase din cercetari de
specialitate (Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]): numrul
interveniilor pentru ocluzii are tendin la cretere, din anul 1996 cu un vrf n 1998 de
12,33% i un altul n 2003 de 12,60%. Aceast cretere este proporional
cu creterea cazurilor de abdomen acut chirurgical la vrstnic. Dinamica
este probabil explicat de adresabilitatea tardiv la medic i mbtrnirea
populaiei. Analiznd cauzele ocluziilor intestinale la vrstnic, se constat
c frecvena cea mai ridicat o au ocluziile prin hernii i eventraii
strangulate, ele reprezentnd 44,24% din cazuri. O a doua cauz o
reprezint ocluziile neoplazice cu 24,40%, iar a treia cauz ocluziile prin
volvulus cu 16,35%. Intervalul de la momentul debutului la internare a
variat ntre 2 i 720 ore, cu o medie de 107,736,27 ore (95,4-120,05,
95% Confidence Interval). Doar 18,76% din pacienii vrstnici s-au
prezentat nainte de 48 de ore de la debut. Mortalitatea postoperatorie a
fost influenat de cauza ocluziei; astfel, n hernii i eventraii strangulate
a fost de 8%, n obstruciile maligne de 12,08%, iar n volvulus de 18%
explicabil prin adresabilitatea tardiv a pacienilor i constituirea necrozei
(prezent la 39,34% din cazuri).
n populaia general se estimeaz o frecven a malignitii
abdominale de pn la 3%. Sub 50 de ani se constat o rat de 1,1%, iar
peste 65 ani de 13,2%. Incidena cancerelor se dubleaz cu fiecare decad
de vrst, atingnd un vrf la 75-80 ani. Aproape 20% dintre pacienii cu
neoplasm colo-rectal prezint simptome obstructive i jumtate din
acetia presupun decompresiune operatorie de urgen. Deceniul de
vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este de 60-90 ani. n
general, incidena bolii crete cu naintarea n vrst . Aproximativ 50% din
cancerul de colon se localizeaz pe sigmoid, 25% pe colonul drept i 25%
pe colonul transvers, flexura splenic, colon descendent i flexura
hepatic. n ultima vreme, studiile clinice remarc o deplasare spre
dreapta a frecvenei bolii canceroase. Studii din literatur arat c,
aderenele i herniile sunt cele mai frecvente cauze ale ocluziei intestinului
2

subire n timp ce intestinul gros recunoate drept cauze malignitatea,


boala diverticular i volvulusul. Aceste studii asupra ocluziilor intestinale
la vrstnici au gsit o frecven de 8% pentru ambele localizri. Alte studii
demonstreaz c aderenele sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie
intestinal pentru toate grupele de vrst. Hernia strangulat este cea de
a doua cauz n populaia tnr, n timp ce neoplasmul este pentru
populaia vrstnic. Diverticulita este o alt cauz de obstrucie la grupele
vrstnice, cauznd aproximativ 20% din ocluziile intestinului gros, 10%
fiind produse de volvulus.

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA
APARATULUI DIGESTIV
1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia
alimentelor i ulterior absorbia lor. Alimentele ptrunse n cavitatea bucal traverseaz
succesiv urmtoarele segmente:
- Esofagul (cervical, toracic, abdominal)
- Stomacul
- Intestinul subire (duodenul, jejunul, ileonul)
- Intestinul gros format din urmtoarele segmente: cec, colon ascendent, colon
transvers, colon descendent, sigmoid i rect. (Fig.1)

Fig. 1- Anatomia aparatului digestiv i aezarea organelor abdominale.


Intestinul subire: Este cel mai lung segment al tubului digestiv i organul cel mai
important al procesului de digestie prin funcia motorie i de absorbie.Se ntinde de la
3

sfincterul piloric pn la valvula ileocecal, unde se continu cu intestinul gros.


Prezint dou poriuni:
Duodenul care este fixat de peretele posterior al abdomenului.
Jejuno-ileonul care este mobil.
Jejuno ileonul reprezint poriunea mobil a intestinului subire. Mobilitatea este
asigurat de mezenter, formaiune peritoneal care l leag de peretele posterior al trunchiului.
Este cuprins ntre flexura duodeno-jejunar i flexura ileocecal care corespunde valvulei
ileocecale. Are o lungime de 6-8 metri din care cauz este cutat, formnd ansele intestinale.
El prezint 2 poriuni:
Jejunul care continu duodenul
Ileonul care se continu cu intestinul gros.
Diferenierea ntre aceste 2 poriuni se face dup aspectul mucoasei la o diferen de
80-90 cm de captul terminal al ileonului se afl un diverticul, ca un deget de mnua numit
diverticul Meckel, care se poate inflama, dnd diverticulita sau care poate provoca ocluzii
intestinale prin rsucirea sa n jurul anselor. (Fig.2)

Fig.2. Intestinul subire i componentele sale


Mezenterul este o dependent peritoneal care alctuiete organul de susinere,
nutriie, mobilitate a jejuno-ileonului. Este format din 2 foie peritoneal care nconjoar
intestinul subire reprezentnd tunica seroas a acestuia, dup care se continu parietal
posterior. Jejuno-ileonul ocup etajul inferior al cavitii abdomino-pelviene. Structura
intestinului subire este alctuit din cele 4 tunici, (seroas, muscular, submucoas,
mucoas), adaptat funciilor motorie, secretorie i de absorbie. Tunica muscular este
format din 2 straturi de fibre musculare: longitudinal extern i circular intern. Aceasta
formeaz la cele 2 extremiti ale intestinului subire: sfincterul piloric, la captul superior al
abdomenului i valvula ileocecal, cu rol de sfincter. Aceste formaiuni sfincteriene asigur
evacuarea ritmic i fracionat a coninutului digestiv n intestinul subire i mai departe n
colon.
Tunica mucoas reprezint aparatul secretor i de absorbie al intestinului subire. Ea
prezint numeroase cute care proemin n lumenul intestinal = valvule conivente sau plici
circulare Kerkring. Ele mresc de 2 suprafaa mucoasei intestinale. Ele sunt absente n prima
poriune a duodenului dar devin abundente n poriunea descendent a acestuia i scad
progresiv spre segmentul intestinal inferior disprnd la nivelul valvei ileocecale.
Mucoasa intestinal prezint o serie de formaiuni limfoide, vizibile cu ochiul liber =
plcile Peyer, ca nite pete albicioase i de asemenea nite proeminene cilindrice sau conice,
vizibile cu lupa - viloziti intestinale. Acestea se gsesc pe suprafaa valvelor conviente ct i
n mucoasa liber, ntre pilor i valvula ileocecala. ntre viloziti, la baza lor, se afl orificiile
de deschidere ale glandelor intestinale. Acestea se gsesc att pe suprafaa valvelor conviente
ct i n mucoasa liber, ntre pilor i valvula ileocecala.
ntre viloziti, la baza lor, se afl orificiile de deschidere ale glandelor intestinale:
glandele Lieber Khn, distribuite de la duoden la rect, ele secret enzime cu rol n digestia
4

enzimelor cu rol n digestia grsimilor i proteinelor i glandele Brnner prezente numai n


duoden.
Epiteliul care acoper mucoasa, inclusiv vilozitile i criptele glandulare este format
n cea mai mare parte din enterocite sau celule absorbante, cu rol n absorbie.
Intestinul gros continu jejuno ileonul i se deschide la exterior prin orificiul anal.
Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminund de la cec spre anus. Intestinul gros se
deosebete de intestinul subire prin mai multe caracteristici: este mai scurt dar mai voluminos
dect intestinul subire, se dispune sub form de cadru, de unde i numele de cadru colic, este
parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului, n numr de 3 la cec, colon
ascendent, transvers i descendent, 2 la colonul sigmoid, dispar la rect; prezint umflturi,
numite haustre, separate printre ele prin anuri transverse care proemin n lumenul
intestinului sub form de plici semilunare ale colonului; prezint ciucuri grsoi de culoare
glbuie, numii apendici epiploici, n jurul teniilor musculare. Intestinul gros este mprit n
cec, colon i rect. La rndul su, colonul prezint mai multe segmente: colonul ascendent,
transvers, descendent i sigmoid.
Cecul i apendicele vermiform: (Fig.3) Cecul este prima poriune a intestinului gros
i are forma unui sac. Ocup fosa iliac dreapt. Uneori, el poate avea a poziie nalt, urcnd
spre ficat, alteori, dimpotriv poate avea o poziie joas, cobornd n pelvis. Faa anterioar a
cecului vine n raport cu peretele anterior al abdomenului, faa posterioar vine n raport cu
fosa iliac, muchiul psoas iliac i nervul femural, care trec la acest nivel. Faa lateral este n
raport, n jos cu fosa iliac, iar mai sus cu peretele lateral al abdomenului, faa medial vine n
raport cu ansele intestinale. Pe aceast fa se afl orificiul ileocecal prin care ileonul se
deschide n cec, la nivelul acestui orificiu se afl valvula ileocecal, cu rol de supap ntre
intestinul subire i cel gros. La 2 -3 cm sub orificiul ileocecal se afl un orificiu oval, numit
orificiul apendiculo-cecal, prin care apendicele se deschide n cec. i acest orificiu are o
valv.

Fig.3 Cecul i apendicele vermiform


Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinul gros, transformat n
organ limfoid. Are lungime de 7 8 cm i un calibru de 5 8 mm.
Forma lui este a unui tub cilindric mai mult sau mai puin flexuos. Se deschide pe faa
medial a cecului prin orificiul apendiculo-cecal. Apendicele se dispune fa de cec ntr-o
manier variabil. De obicei, el este medial de cec, dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal
sau laterocecal.
Arterele cecului i apendicelui provin din artera mezenteric superioar. Sngele
venos este colectat de vena mezenteric superioar. Limfaticele ajung n ganglionii
mezenterici superiori. Inervaia vegetativ asigurat de ramuri din plexul mezenteric superior.
Colonul se deschide n colonul ascendent, segment vertical al colonului care ajunge
5

n sus pn n dreptul ficatului. Aici se ndoaie i devine colonul transvers, care traverseaz
abdomenul i se ndoaie pentru a se continua cu colonul descendent, iar acesta cu colonul
sigmoid. n total, colonul are o lungime de circa 1,3 m i reprezint cel mai lung segment al
intestinului gros. Colonul este segmentul tubului digestiv cu rol important n digestia chimului
intestinal i formarea materiilor fecale. (Fig.4)

Fig.4. Intestinul gros structura i vascularizaia


ncepe la nivelul valvulei ileocecale i se termin n dreptul vertebrei S1. Din fosa
iliac dreapt urc spre faa visceral a ficatului, la acest nivel cotete formnd flexura colic
dreapt, de la care ncepe colonul transvers care strbate transversal cavitatea abdominal
pn la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotete din nou, formnd flexura colic stng,
dup care coboar spre fosa iliac stng (colon descendent). Ultima poriune a colonului, n
form de S, coboar n bazin (colonul sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S1, se continu cu
rectul.
Colonul ascendent. Msoar 13 15 cm lungime i ine de la fosa iliac dreapt pn
la flexura colic dreapt. Posterior vine n raport cu peretele dorsal al cavitii abdominale i
cu rinichiul drept, prin intermediul unei fascii de coalescen (Toldt 1). Anterior i medial vine
n raport cu ansele intestinului subire, iar anterior i lateral i cu peretele antero lateral al
abdomenului.
Colonul transvers. Are o direcie uor oblic n sus spre stnga i msoar 40 60
cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului. Anterior vine n raport cu peretele
ventral al abdomenului, posterior cu duodenul, descendent capului i corpului pancreasului.
Datorit mezoului su, colonul transvers separ cavitatea abdominal ntr-un etaj
supramezocolic. n sus vine n raport cu faa visceral a ficatului, cu stomacul i cu splina, iar
n jos cu ansele jejuno ileale.
Colonul descendent. ine de la flexura colic stng pn la fosa iliac stng i are o
lungime de 14 20 cm. Are aceleai raporturi ca i colonul ascendent, fiind mai profund situat
fa de acesta.
Colonul sigmoid. ine de la fosa iliac stng. n traiectul su descrie litera S de unde
i numele. Msoar 40 50 cm i prezint dou segmente, unul iliac i altul pelvin.
Segmentul iliac ocup fosa iliac i vine raport posterior cu fosa iliac, muchiul ileopsoas i
cu nervul femural. Anterior, medial i lateral este acoperit de anse intestinale. Segmentul
pelvian vine n raport, n jos i nainte, cu vezica urinar la brbat iar la femeie cu uterul i
anexele, posterior vine n raport cu ampula rectal, iar n sus cu ansele intestinului subire.
Vascularizaia colonului este asigurat de artera mezenteric superioar (pentru
colonul ascendent i jumtatea dreapt a colonului transvers i de ctre artera mezenteric
inferioar (pentru jumtatea stng din colonul transvers, colonul descendent i colonul
sigmoid). Venele colonului sunt tributare venei porte. Limfaticele ajung n ganglionii
6

mezenterici superiori i inferiori.


Inervaia vegetativ este asigurat de fibre vegetative din plexul mezenteric. Fibrele
nervoase ptrund n pereii colonului i formeaz plexul mienteric i plexul submucos.
Rectul ncepe la nivelul vertebrei S i se sfrete la nivelul orificiului anal. n
traiectul su descrie o curb cu concavitate nainte. Ajuns n dreptul coccisului, i schimb
traiectul descriind o curb cu concavitatea posterior, strbate perineul i se ndreapt spre
orificiul anal.
Pe lng aceste curburi n plan sagital, rectul mai prezint i curburi n plan frontal,
mai puin evidente ns.
Rectul prezint dou segmente: unul superior, situat n cavitatea pelvian, mai dilatat,
numit ampul rectal i altul inferior, care strbate perineul, numit canal anal.
Ampula rectal are 10 12 cm lungime i 5 - 6 cm calibru: canalul anal are 3 cm
lungime i cam tot att n calibru. Ampula rectal vine n raport posterior cu sacrul i coccisul.
Anterior la brbat, vine n raport cu vezica urinar prin fundul de sac rectovezical, iar la
femeie cu corpul uterului prin fundul de sac rectourinar. Lateral vine n raport cu uterul i
vasele hipogastrice situate pe pereii laterali ai pelvisului. Canalul anal strbate perineul i
vine n raport anterior, la brbat, cu uretra, iar la femeie cu vaginul.
n interiorul ampulei rectale se afl plicile transversale ale rectului (valvule i peretele
Houston). n interiorul canalului anal se afl 6 10 plici longitudinale (coloanele Morgagni).
Bazele coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. ntre valvule i peretele canalului
anal se se limiteaz depresiuni denumite sinusuri anale. La nivelul lor, mucoasa este
albstruie, datorit plexului venos hemoroidal.
Arterele rectului sunt n numr de trei: artera rectal superioar, ram din artera
mezenteric inferioar, artera rectal medie, ram din artera iliac intern i artera rectal
inferioar, ram din artera ruinoas. Sngele venos din treimea superioar a rectului ajunge n
vena port prin intermediul venei mezenterice inferioare, iar din cele dou treimi inferioare
ajunge n vena iliac intern i prin intermediul acesteia n vena cav inferioar. Limfaticele
rectului ajung din ganglionii mezenterici n ganglionii iliaci i ganglionii inghinali.
Inervaia este asigurat de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric i din plexul
hipogastric. n poriunea inferioar a rectului sosesc nervii rectali inferiori care sunt nervi
somatici, inervnd teritoriul de sub valvulele semilunare, ct i sfincterul extern al anusului.

1.2 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


La nivelul aparatului digestiv se realizeaz un permanent schimb ntre organism i
mediul nconjurtor. Diferenierea structural a diferitelor segmente ale tubului digestiv
permite ingestia alimentelor i descompunerea lor n forme simple. Alimentele sunt produse
complexe, provenite din mediul exterior, alctuite, n principal, din cinci tipuri de substane
denumite principii alimentare i anume: glucide, lipide, proteine, vitamine i substane
anorganice.
Funcia primar a colonului const n propulsii a materiilor fecale ctre canalul anal.
Acest proces este realizat de o poriune relativ scurt din intestin i de aceea, se poate c o
parte sau chiar ntregul colon s fie extirpat chirurgical, dac este nevoie. Lungimea colonului
asigur suprafaa maxim de reabsorbie a apei, a srurilor dizolvate i a vitaminelor
hidrosolubile. Micarea materiilor fecale de-a lungul colonului este realizat de micrile
musculaturii peretelui colonic.
Exist trei tipuri de micri musculare, iar acestea nu ndeplinesc numai rolul de
propulsie a fecalelor de-a lungul colonului, ci i pe cel de amestecare a coninutului,
permind apei s fie reabsorbit mai uor prin peretele colonic.
Aproape toate substanele nutritive din alimente sunt absorbite n organism la nivelul
intestinului subire. Rolul intestinului gros este s excrete deeurile nedorite rezultate, reinnd
n organism orice substan util rmas. Materiile fecale trec prin colon mult mai lent dect
7

prin intestinul subire. n fiecare zi, intestinul gros absoarbe aproximativ 1,4 litri de ap i
cantiti mai mici de sodiu i clor. La nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se
realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defecaiei.. (Fig.4)
Dac fecalele din colon nu au suficient volum, din cauza unui deficit de fibre,
nedigerabile n alimentaie, colonul se poate ngusta, iar contraciile lui, crora nu li se poate
opune nicio rezisten, pot deveni prea puternice. Aceste fenomene produce o cretere a
presiunii la nivelul prereilor colonului i poate determina formarea unor hernieri n form de
scule, cunoscute sub numele de diverticuli.
Diverticuloza apare, de obicei, n regiunea colonului sigmoid. Se asociaz cu durere
localizat n partea stng a pelvisului i poate avea consecine grave. Diverticulul se poate
rupe, permind materiilor fecale s ajung n cavitatea abdominal, iar acest lucru poate duce
la infecii severe. (Fig.5)

CAPITOLUL II
VOLVULUSUL INTESTINAL
2.1 DEFINIIE
Volvulus este tipul de ocluzie intestinal care se caracterizeaz prin rsucirea sau chiar
nnodarea intestinului. Forma cea mai comun este rotaia intestinal n jurul axului
mezenteric.
Pot fi sediul unui volvulus intestinal:

Ansa sigmoid (Fig.6)

Fig.6 Volvulus de sigmoid

Intestinul subire (Fig.7)

Fig.7 -Volvulus de intestin subire

Cecul (mult mai rar) (Fig.8)

Fig.8 - Volvulus de cec

2.2 ETIOLOGIE
- Dieta -cantiti mari de alimente consumate rapid dup perioade lungi de post
alimentar, consumul mare de fibre vegetale
- Alterarea motilitii intestinale prin infecii parazitice: ascaridioza
- Bridele de adeziune: - post operatorii: gastrectomie, gastrostomie, enterostomie
- Post inflamatorii: mezenterita retractil
- Bride congenitale
- Diverticulul Meckel, hernia intern, sarcin, ileus biliar
- Tumorile intestinale i mezenterice.

2.3 PATOGENIE
Anormalitile de rotaie frecvente se pot mpri n stadii de apariie. Oprirea
din evoluie n primul stadiu las intestinul herniat n canalul ombilical determinnd
hernia ombilical. Oprirea din dezvoltare n stadiul al doilea poate determina nonrotatie,
rotaie incomplet, hiperrotatie sau rotaii reverse. (Fig. 9 si 10). n plus n aceast
perioad pot apare gastroschizisul i herniile diafragmatice. Oprirea dezvoltrii n stadiul
al treilea determin un cecum mobil, neataat la duoden sau neataat la mezenterul
intestinului subire, care permite volvulusul cecal i herniile interne.

10

Fig. 9 Hiperrotatie de intestin subire la copil

Fig. 10 Hiperrotatie de intestin subire la copil


Dac volvulusul este intermitent copii pot prezenta malabsorbie cronic prin
congestia i edem, constipaie, diaree i vrsturi. Sechelele includ ischemia, necroza
mucoas, formare de aer intramural, sepsis cu gram negativi, perforaie, peritonit i
deces.
La adult volvulusul poate apare datorit bridelor: postoperatorii, postinflamatorii,
congenitale, neoplaziilor intestinale, mezenterita retractil.
trangularea poate interesa att intestinul subire ct i colonul i are minim dou
puncte de ocluzie, realiznd o ans nchis, la nivelul creia leziunile ischemice se
instaleaz frecvent conducnd la gangren. Se instaleaz n evoluie ocul mixt:
hipovolemic i septic. n lumenul ansei trangulate care este nchis la ambele capete,
bacteriile se multiplic rapid, iar toxinele andoluminale trec n cavitatea peritoneal de
unde sunt uor resorbite. Aceste toxine sunt responsabile de fenomenele vasculare,
pulmonare i periferice. Toxemia i infecia sunt mai rapide i mai grave cu ct segmentul
trangulat este mai lung.

2.4 FIZIOPATOLOGIE

Pierderi hidroelectolitice
Pierderi de masa sanguine i proteine
Tulburri respiratorii
Tulburri circulatorii
Acidoz metabolic
Oligurie cu creterea azotemiei
Insuficien hepatic i corticosuprarenal
11

Denutriie
Factori toxiinfecioi

Fig.10 Fiziopatologia volvulusului intestinal

2.5 ANATOMIA PATOLOGIC


Macroscopic, volvulrile se produc de obicei n sensul micrii acelor de ceasornic, cu
un numr variabil de rotaii. Volvulrile pot fi repetitive n timp urmate de devolvulri
spontane, dar succesiunea fenomenelor amintite are drept consecin realizarea unor
modificri inflamatorii cicatriciale care la rndul lor pot deveni cauze ale unor torsionri
iterative.
Microscopic segmentul torsionat prezint diferite modificri, n funcie de stadiul n
care a fost surprins leziunea, de la congestia de staz venoas i/sau ischemie acut pn la
gangren cu necroz: edem al intestinului i mezenterului volvulat, infarct venos, distensia
lumenului, transsudat hemoragic intra - i extra-luminal, vase mezenterice trombozate,
peretele ngroat de culoare rou negricios tumefiat, necroz de perete intestinal, infiltrat
sero sangvinolent, friabil, perforaia apare de obicei la nivelul inelului de torsiune, dar poate
fi i diastaltica, degaj miros dezagreabil (ihoros). (Fig.11)
12

Fig. 11 Aspect intraoperator: intestin volvulat i ans intestinal necrozat

2.6 CLASIFICARE
- Volvulusul neonatal
- Volvulusul intestinului subire
- Volvulusul de sigmoid - Volvulusul unui megadolicosigmoid
- Volvulusul unui megadolicocolon
- Volvulus complex
- Volvulusul de cec

2.7 FORME CLINICE. LOCALIZARE.


Volvulusul este rsucirea unei anse intestinale n jurul axului su mezenteric. La copii
este legat n general de un defect congenital de rotaie sau de acolare a mezenterului, iar la
adult este secundar unui obstacol n calea peristaltismului intestinal i se realizeaz pe brid,
tumor sau pe un proces de mezenterit retractil.
Volvulusul intestinului subire const din rsucirea n jurul axei mezenterice, total sau
parial. La copilul mic este vorba aproape ntotdeauna de un volvulus al ansei ombilicale
primitive, datorat lipsei de acolare a mezenterului comun. La aceast ocluzie particip alturi
de intestinul subire, cecul, colonul ascendent i treimea dreapt a transversului.
La adult se ntlnete volvulusul parial, secundar unui obstacol, care fixnd intestinul
favorizeaz rsucirea s. Cel mai frecvent este vorba de una sau mai multe bride congenitale
(diverticul Meckel) sau ctigate postoperator sau postinflamator, viscero-viscerale sau
viscero-parietale. Rsucirea i are sediul la nivelul segmentului mijlociu sau inferior al
jejunoileonului. (Fig.12)

Fig.12 Pies operatorie: rezecie de intestin subire cu tromboz venoas mezenteric


secundar al volvulusului de IS la un pacient n vrsta de 15 ani
13

Volvulusul intestinului subire se traduce prin toate semnele de ocluzie a intestinului


subire, prin trangulare. Durerea este vie, vrsturile sunt precoce, oprirea tranzitului este
complet. n primele ore se poate observa o balonare discret cu sediul paraombilical, cu
sonoritate timpanic, reniten la palpare. La copii simptomatologia malrotaiei este frecvena
la vrstele mici. Copii sub 1 an numr 75-90% din cazuri, cu 50% dintre acestea la copii sub
1 lun i 25-40% la copiii din primele dou sptmni de via.
Volvulusul de sigmoid este cea mai comun form de volvulus al tractului
gastrointestinal, responsabil de 5-7% din toate obstruciile intestinale. Exist mai multe tipuri
de volvulare a colonului sigmoid:
Fig. 13 Megadolicosigmoid

- Volvulusul unui megadolicosigmoid cu perete subire i care, n mod obinuit, se


prezint ca un accident acut, dar ca frecven mai redus dect prima situaie (Fig. 13)
- Volvulusul unui megadolicocolon pe un colon cu perete gros la o persoan care are o
diet bogat n fibre i care obinuit se prezint clinic cu fenomene subacute, fiind situaia cea
mai frecvent ntlnit n practic (Fig.14)

Fig.14 Megadolicocolon
- Un volvulus complex n care intestinul subire este volvulat n jurul unui volvulus de
colon sigmoid, acesta avnd o lungime normal.
Simptomatologia volvulusului de colon sigmoid este dominat la nceput de absena
tranzitului intestinal pentru gaze, urmat de distensia abdominal, care treptat poate deveni
impresionant i de asemeni asimetric, avnd o form ovoidal cu axul mare orientat din fosa
iliac stng spre hipocondrul drept. n acest moment abdomenul nu este dureros, dar este n
tensiune prezentnd o jen dureroas. Pot exista tulburri de respiraie determinate de
distensia abdominal impresionant care jeneaz respiraia.
La nceput exist o discrepan major ntre starea general bun i distensia
14

abdominal impresionant. Obinuit este ntlnit la persoane vrstnice care prezint


constipaie habitual, tulburri psihiatrice. n ultima perioad de timp sunt raportate cazuri de
volvulus la persoane chiar mai tinere. Dei etiologia volvulusului de sigmoid nu este bine
cunoscut, pot fi incriminai urmtorii factori favorizani: dieta bogat n reziduuri, inseria
ngust a colonului pelvin, mezocolon pelvin lung, constipaia cronic.

2.8 TABLOU CLINIC


La debut simptomatologia volvulusului cuprinde: durere colicativ, oprirea tranzitului
pentru materii i gaze, meteorism, vrsturi, dar starea general se deterioreaz rapid. n prima
faz a evoluiei volvulusului, musculatura intestinal ncearc prin creterea peristalticii s
depeasc obstacolul aprut. Peristaltismul poate fi evideniat la inspecie sau la percuia
peretelui abdominal care-l declaneaz. Hiperperistaltismul este dat de creterea reflex a
activitii intrinseci a intestinului n scopul de a goli ansa ocluzat pentru a o proteja de
distensie. n fazele avansate de evoluie datorit aportului energetic deficitar i a efortului
prelungit, musculatura neted intestinal sufer o decompensare contractil cu distensia
intestinului.
Durerea abdominal este semnul cel mai frecvent al ocluziilor intestinale. Dac
obstrucia se menine o anumit perioad de timp, durerea se poate ameliora din cauza
faptului c intestinul nu se mai contract, n schimb se agraveaz semnele generale. Durerea
sever continu n zona respectiv poate indica ntreruperea fluxului sagvin la nivel intestinal.
Durerea este iniial localizat la nivelul obstacolului, ulterior iradiaz n tot abdomenul.
Durerea poate fi nsoit de paloare, anxietate i transpiraii.
Vrsturile apar precoce n ocluziile intestinului subire i tardiv n ocluziile
intestinului gros. La nceput voma conine bil i alimente nedigerate c ulterior s devin cu
coninut intestinal sau cu aspect fecaloid (n ocluziile intestinului gros). Aproape ntotdeauna
sunt nsoite de greuri, sughi i eructaii.
Distensia abdomenului (mrirea de volum a abdomenului) este urmrea ncetrii
peristalticii i acumulrii de lichide i gaze n intestin. La debut poate apare ntr-o anumit
zon a abdomenului, ulterior generalizndu-se. n ocluziile prin trangulare exist un fond
dureros permanent, de origine ischemic, ntre paroxismele colicative date de contracie.
Palparea evideniaz durerea, hiperestezia i chiar un grad de aprare, n vecintatea ansei
care evolueaz spre necroz. Durerea localizat, continu i intens sugereaz o trangulare.
Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este precoce n ocluzia competa. Persistena unei
emisii de materii, uneori diareice, n cantitate mic sau de gaze sugereaz o ocluzie
incomplet.
Clinic, pacienii cu volvulus de sigmoid prezint frecvent asociat afeciuni neurologice
sau psihiatrice, o anamnez poate fi dificil de obinut. Pacienii se prezint cu deshidratare
prin vrstur i/sau creterea celui de-al treilea sector (secundare obstruciei intestinale) pn
la oc hipovolemic, necesitnd o resuscitare prompt cu soluii cristaloide. Abdomenul este
destins impresionant i asimetric, tranzitul intestinal este absent, iar durerile abdominale cnd
apar la o perioad dup debut sunt datorate n primul rnd distensiei. Sonda de aspiraie nazogastric care nu amelioreaz distensia abdominal poate sugera o obstrucie distal sau
complet. Leucocitoza poate fi un indicator pentru ischemia intestinal. Dup echilibrare
volemic, un abdomen destins i dureros poate impune laparotomia.
Distensia abdominal este discret n ocluzia cu ansa nchis. Vrsturile sunt precoce,
bilioase i persistente. n primele ore se poate observa o balonare discret cu sediu
periombilical, cu sonoritate timpanic, renitent la palpare-semnul von Wahl. Semnele
generale au un caracter mai estompat n primele etape, pulsul, tensiunea i temperatura fiind
normale n cele mai multe cazuri.

15

Fig.15 Distensie abdominal masiv la un nou nscut

La copii, n prima lun de la natere prezentarea clinic clasic include intoleran la


alimentaie i vrsturi bilioase cu instalarea brusc a durerii abdominale. (Fig.15).
Vrsturile bilioase sunt semnul predominant al volvulusului la copii i sunt observate la 77100% din cazuri. La copii mai mari simptomatologia poate fi mai vag i include vrsturi
cronice intermitente i crampe abdominale, constipaie, diaree cu snge i hematemeza. Copii
cu tablou clinic vag sunt diagnosticai frecvent greit cu intestin iritabil, ulcer peptic, litiaz
renal sau tulburri psihogene i emoionale.
Malrotaia poate determina ulcer peptic prin staz gastroduodenal. n general copii
mici prezint un debut al simptomelor brusc i o evoluie rapid n 48 de ore. Malrotaia
intestinal poate fi rar o cauz de durere abdominal cronic la aduli. O dat ce s-a instalat
ischemia aproape toi pacienii vor dezvolta durere abdominal difuz i sever i semne ale
peritonitei.
Pacienii cu gangren sunt de obicei tahicardici i hipovolemici. Eliminarea de snge
sau esut mucos alterat sugereaz progresia invariabil a leziunilor vasculare. Pe msur ce
ischemia progreseaz spre necroz se instaleaz febr, peritonit, distensia abdominal,
hipovolemia sever, deshidratarea, letargia i ocul septic.
Tulburri ale tranzitului intestinal. ntreruperea tranzitului pentru gaze, ulterior i
pentru materii fecale apare mai trziu n ocluziile intestinului subire i precoce n cele ale
intestinului gros. Totui, n obstrucia parial, pot fi prezente diareea i tranzitul unor mici
cantiti de gaze. n cazul ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent dac exist
materii fecale n aval (mai jos) de obstrucie.
Tulburri ale secreiei intestinale sunt mai greu de evideniat datorit faptului c
sucul enteric se amestec cu sucul pancreatic i bil. Hiposecreia intestinal nu produce
tulburri nsemnate ale digestiei deoarece deficiena este compensat de sucul pancreatic.
Reducerea secreiei enterice poate apare consecutiv hiperclorhidriei (prin suprancrcarea
intestinului) sau n enteritele cronice (ca urmare a eliminrii stratului glandular enteric). La
tineret, enteropatiile determin: tulburri de absorbie, autointoxicaie, piemie, septicemie i
moarte. Hipersecreia intestinal este prezent n enteritele acute, ulcere i tumori duodenale.
Hiperperistaltismul i sucul bogat n mucina favorizeaz apariia diareei.
Tulburrile motilitii intestinului sunt asociate cu tulburrile secreiei enterice i
sunt hiperperistaltismul i hipoperistaltismul. Hiperperistaltismul intestinal este produs de:
iritaii mecanice i chimice, furaje bogate n celuloz, produi de fermentaie i putrefacie,
toxine bacteriene, procese inflamatorii etc. Creterea peristaltismului duce la accelerarea
tranzitului i la hipersecreie, fenomene care stau la baza apariiei diareei.
Diareea este consecina direct a maldigestiei i este un sindrom caracterizat prin
emisii frecvente de materii fecale ce conin resturi alimentare nedigerate sau incomplet
16

digerate. Diareea reflecta o insuficien de digestie sau/i absorbie intestinal i poate fi acut
sau cronic. Dup natura factorilor i locul de aciune, diareea poate fi digestiv i
extradigestive. Diareea digestiv poate fi de origine gastrogen (gastrit atrofic), hepatogen
(hipocolia, acolia), infecioas (TBC), parazitar, medicamentoas etc. Diareea extradigestive
poate fi de origine nervoas (nevroze parasimpatice), endocrin (hipertiroidism), alergic
(colite muco - membranoase), cardio renal (n insuficiena cardiac sau renal cu infiltrare
edematoas a peretelui intestinal i cu transsudarea plasmei n lumenul intestinal, cnd se
realizeaz condiii propice pentru dezvoltarea florei patogene). Diareea are drept consecin
diminuarea absorbiei de nutrieni, vitamine i minerale i deshidratarea, fenomene care duc la
slbirea organismului i chiar la intoxicaii cu produii anormali de digestie.
Hipoperistaltismul este consecina scderii sensibilitii interoceptorilor sau a
reducerii factorilor neuro - umorali care l induc i se finalizeaz cu apariia constipaiei.
Constipaia reprezint eliminarea rar i insuficient a materiilor fecale din colonul
terminal i rect i poate fi spastic sau aton. Constipaia spastic este produs prin contracia
puternic a sfincterelor (nevroz simpatic) i se soldeaz cu reducerea tranzitului intestinal
prin imposibilitatea eliminrii coninutului. Creterea absorbiei apei ca urmare a stagnrii
materiilor fecale n intestin duce la formarea de fecale dure, decolorate, cu aspect de crotine
mici, care sunt eliminate cu dificultate. Constipaia aton se produce prin relaxarea
musculaturii circulare i diminuarea peristaltismului. Apariia fecaloamelor (fecale
aglomerate) irit mucoasa intestinului gros i mresc secreia de mucus (mucoree). Printre
cauzele constipaiei mai sunt incriminate: reflexe viscero-viscerale (n litiaz biliar,
apendicit, ulcer), excitarea mecanic prea slab a intestinului, compresiuni, tumori etc.
Enteropatiile topografice (distopii intestinale) sunt modificri ale poziiei sau
schimbri ale raporturilor topografice ale anselor intestinale unele fa de altele sau fa de
formaiunile nvecinate.
Principalele enteropatii topografice sunt:
deplasarea unor anse fa de poziia topografic normal;
rotaia anselor pe axul longitudinal;
torsiunea rotaia anselor pe axul longitudinal, cu implicarea i a mezenterului;
volvulus - nnodarea anselor intestinale;
flexiunea ndoirea ansei intestinale fa de axul longitudinal normal;
invaginaia - angajarea unei anse n lumenul dilatat al ansei vecine;
hernia - ieirea unei anse din cavitatea abdominal (ex. la nivelul ombilicului).
Tulburrile topografice au ca mecanism iniial de apariie o tulburare de tranzit
intestinal (ileus) sau dilataia gazoas a stomacului i/sau a unor anse intestinale. Forma cea
mai grav de evoluie a tulburrilor topografice este strangulaia intestinal, care se asociaz
cu ileus.
Ileusul semnific suspendarea brusc i persistent a tranzitului intestinal, nsoit de
colic i de alterarea grav a strii generale a organismului, putnd duce la moarte prin oc.
Dup natura sa, ileusul este dinamic (funcional) i mecanic (organic).
1. Ileusul dinamic reprezint oprirea brusc, acut, a tranzitului intestinal, datorit
spasmului (ileus spastic: enteralgia, cramp intestinal este produs de distonia
neurovegetativ cu predominant vagal) sau paraliziei (ileus paralitic: dilataia intestinal
este consecina pierderii tonusului pereilor intestinali) intestinului. Absena peristaltismului
este urmat de dilatarea rapid i generalizat a intestinului, nsoit de balonare i durere
permanent.
2. Ileusul mecanic se produce ca urmare a obstacolelor mecanice (calculi, fecaloame,
corpi strini, ghemuri de parazii, ocluzii prin tumori, cicatrici, abcese etc.) sau a tulburrilor
topografice (flexiuni i torsiuni, volvulus, invaginaie, hernii).
La nivelul ileusului are loc dilatarea paralitic a segmentului afectat, urmat rapid de
hiperperistaltism i hipersecreie de tip vagoton. Hipersecreia i extravazarea determin
acumularea progresiv de lichid i gaz n segmentul prestenotic, n timp ce segmentul
17

poststenotic este golit de coninut. Staz venoas local determin apariia edemului de staz
al submucoasei, edem care induce desprinderea acesteia de mucoas i apariia consecutiv a
hipoxiei sau chiar a anoxiei peretelui intestinal.
Ulterior apare transsudatul i infarctul hemoragic intestinal. Odat cu accentuarea
edemului, se altereaz progresiv perfuzia arterial, ceea ce conduce la infarctul ischemic,
consecutiv trombozrii arteriale. Toxinele i gazele rezultate din activitatea bacterian sunt
resorbite i particip la accentuarea distensiei i atoniei zonei afectate. Datorit tulburrilor
circulatorii complexe ncepe necroz segmentului afectat. Principalele simptome clinice sunt
colic i oprirea defecrii i a flatulenei.
Ca modificri umorale se ntlnesc: acidoza, dezechilibru hidroelectrolitic
(deshidratare, hemoconcentraie, hipocloremie), eliberare de enzime lizozomale. Durerea,
hipovolemia, endotoxinele i starea septic sunt factori responsabili de apariia strii de oc.
Dac volvulusul s-a dezvoltat ca o consecin a malrotaiei intestinale, obstrucia este tipic
complet i compromite fluxul sanguin intestinal datorit rsucirii mezenterului i blocarea
pediculului vascular al arterei mezenterice superioare.
De aceea simptomatologia depinde de gradul de ischemie. Poate varia de la congestia
limfatic i venoas cu edem simplu pn la necroz intestinal secundar trombozei arteriale
i venoase. O dat ce se dezvolt ischemia intestinal, durerea devine mai pronunat iar
pacientul poate prezenta semnele abdomenului acut cu rigiditate i sensibilitate dureroas la
palpare. Deoarece teritoriul arterei mezenterice superioare include segmente din duodenul
proximal pn la colonul transvers, ntregul colon mijlociu poate deveni necrotic dac
volvulusul nu este corectat la timp. Necroza ntregului intestin mijlociu nu este compatibil cu
viaa.
Anormalitile de rotaie frecvente se pot mpri n stadii de apariie. Oprirea din
evoluie n primul stadiu las intestinul herniat n canalul ombilical determinnd omfalocele.
Oprirea din dezvoltare n stadiul al doilea poate determina nonrotatie, rotaie incomplet,
hiperrotatie sau rotaii reverse. n plus n aceast perioad pot apare gastroschizisul i herniile
diafragmatice. Oprirea dezvoltrii n stadiul al treilea determin un cecum mobil, neataat la
duoden sau neataat la mezenterul intestinului subire, care permite volvulusul cecal i
herniile interne.

Fig.16 Megacolon toxic


Dac volvulusul este intermitent copii pot prezenta malabsorbie cronic prin
congestia i edem, constipaie, diaree i vrsturi. Sechelele includ ischemia, necroza
mucoas, formare de aer intramural, sepsis cu gram - negativi, perforaie, peritonita i deces.
trangularea poate interesa att intestinul subire ct i colonul i are minim dou puncte de
18

ocluzie, realiznd o ans nchis, la nivelul creia leziunile ischemice se instaleaz frecvent
conducnd la gangren. (Fig.16) Se instaleaz n evoluie ocul mixt: hipovolemic i septic. n
lumenul ansei trangulate care este nchis la ambele capete, bacteriile se multiplic rapid, iar
toxinele endoluminale trec n cavitatea peritoneal de unde sunt uor resorbite. Aceste toxine
sunt responsabile de fenomenele vasculare, pulmonare i periferice. Toxemia i infecia sunt
mai rapide i mai grave cu ct segmentul trangulat este mai lung. (Fig.17)
Fig.17 - Piesa rezecie chirurgical: infarct intestino mezenteric, secundar volvulusului
de intestin subire

2.9 INVESTIGAII
Studii de laborator. Studii imagistice.
Radiografia simpl abdominal poate arta obstrucia intestinal, anse dilatate,
dilataie gastric sau duodenal proximal, cu sau fr gaz intestinal i nivele aer-lichid.
Semnul caracteristic pentru volvulus este o semilun clar. (Fig.18)

Fig 18. Aspecte radiografice ale volvulusului de intestin


Radiografia abdominal pe gol evideniaz o distensie important a colonului
sigmoid cu marginea superioar convex, cu pierderea haustrelor, situat n cadranul superior
stng al abdomenului. Se descrie semnul boabei de cafea sau ansei n omega pe
radiografia abdominal. Aceti termeni se refer la cele 2 compartimente ale distensiei
colonului sigmoid, cu un perete dublu central al colonului i un perete simplu, exterior, care se
aseamn cu forma unei boabe de cafea sau o bucl/nod. (Fig.19 i 20)

19

Fig.19 Volvulus de cec

Fig.20 Volvulus de sigmoid


Computer tomografia cu contrast abdominal prezint o sensibilitate nalta n
demonstrarea obstruciilor intestinale. Descoperirea de segmente dilatate urmate de intestin
colapsat este sugestiv pentru volvulus. Examenul computer tomografic abdominal este
folosit pentru a exclude alte cauze de obstrucie sau ischemie la pacienii cu volvulus. (Fig.21
i 22).

Fig.21 Un caz rar de volvulus de intestin subire - jejunul volvulat vizibil la CT

20

Fig.22- Imagini CT 3D cu substana de contrast la un colon volvulat


Sigmoidoscopia cu inseria unui tub rectal care s depeasc obstrucia este o metod
sigur i rapid de diagnostic permind dup devolvulare i evacuare evaluarea aspectului
macroscopic i al viabilitii mucoasei. Poate fi efectuat i de ctre chirurg, n sala de
operaie.
Irigografia implic introducerea intra-rectal (cu ajutorul unei clisme) a unei substane
de contrast baritat. Radiologul urmrete avansul acestei substane n colon i felul n care se
opacifiaz colonul. Irigografia este un examen valoros i poate confirm prezena obstruciei
la nivelul intestinului gros. Irigografia poate fi realizat i ca tratament n cazul volvulus sau
invaginaiei, deoarece insuflarea bariului i a aerului poate debucla segmentul contorsionat.
(Fig.23)

Fig.23 Irigografia unui volvulus de colon sigmoid


Tranzitul baritat al intestinului subire permite decelarea unei eventuale leziuni a
peretelui jejunului sau al ileonului (prima i a doua parte a intestinului subire) sau a unei
eventuale ngustri pe aceste segmente. Dei nu este folosit la fel de des ca i radiografia
abdominal simpl i CT n diagnosticul obstruciilor, acesta poate diferenia ocluziile pariale
de cele complete. Cnd medicul suspicioneaz prezena unei perforaii intestinale, va fi
folosit o substan de contrast numit Gastrografin n loc de bariu.
Clism baritat poate fi folosit pentru diagnostic dar i n scop terapeutic uneori
permind devolvularea. Clism baritat determin reducerea volvulusului n 5% dintre
cazuri, dar recurena apare n 80-90% din cazuri. Pe radiografie, semnul ciocului de pasre
poate fi evideniat la locul de torsiune al sigmoidului. O clism limitat, folosind substan de
contrast hidrosolubil poate fi folosit la pacienii la care se suspicioneaz perforaie. (Fig.24)

21

Fig.24 Clism cu bariu la volvulus de sigmoid


Examenul histopatologic a intestinului afectat este relaionata cu gradul de
compromitere vascular. Obstrucia venoas cauzat de volvulus poate determina dilatarea
venoas i edem. Obstrucia arterial poate apare prin grade variate de ischemie, cu necroz i
gangren franc i infiltrat neutrofilic (Fig.25)

Fig.25 - Aspect histopatologic de atrezie intestinal fetal i volvulus de IS

2.10 DIAGNOSTIC
2.10.1 DIAGNOSTIC POZITIV
Examenul clinic asociat cu datele radiologice sugestive pentru ocluzie intestinal
(nivele hidroaerice) sau perforaie intestinal (pneumoperitoneu) sunt de obicei suficiente
pentru stabilirea indicaiei chirurgicale. Sugestive pentru etiologia ocluziei sunt imaginile
radiologice ale ansei volvulate cu aspect de tuburi de org sau U ntors.
Teste hematologice:
- Hemoleucograma-ischemia poate determina creterea leucocitelor, o cretere sever
22

sugereaz gangrena i sepsisul


- Scderea hematocritului i a hemoglobinei se observ n ocluzia venoas.
Teste biochimice:
- Monitorizarea electroliilor ajut la evaluarea severitii bolii
- Echilibrul electrolitic anormal este rezultatul deshidratrii, sepsisului i acidozei
- Edemul intestinal conduce la acumularea unor cantiti mari de lichid i electrolii n
lumenul intestinal i spaiul interstiial, pacientul prezentnd depleie intravascular chiar i
fr vrsturi i diaree
- Anormalitile electrolitice ntlnite cuprind: hiponatremia, hiperkaliemia, acidoza
metabolic, creterea creatininei serice, hipocloremia, acidoza lactic.
Testarea hemoculturii n scaun:
- Pot fi detectate hemoragii oculte sau hemoragie intestinal franc la copii cu malrotaie
- Prezena melenei sau a scaunelor de culoarea jeleului nu indic obligatoriu necroz
intestinal.

2.10.2 DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul diferenial se mai face cu: boala Crohn, atrezia duodenal, gastroenterita,
refluxul gastroesofagian, enterocolita necrozant, sindromul de arter mezenteric superioar,
colit ulcerativ, constipaia, apendicit, colecistit, torsiunea acut a unui chist ovarian
chistadenocarcinomul apendicular, leziunile inflamatorii sau neoplazice intestinale, Diverticul
Meckel, procesele inflamatorii pelvine i alte cauze ale obstruciilor intestinale.

2.11 EVOLUIE. PROGNOSTIC.COMPLICAII.


EVOLUIE.
Arnold i Nance au raportat o rat a mortalitii de 15% pentru pacienii supui
rezeciei dup primul episod de volvulus de sigmoid i o rat a mortalitii de 9% la acei
pacieni supui rezeciei dup recurena volvulusului de sigmoid; aceste procente sunt mai
mari pentru pacienii cu vrsta peste 70 ani. Dac aceti pacieni n vrst sunt stabili
hemodinamic, cu intestinul viabil, se recomand detorsiunea i rezecia, cu o evaluare
preoperatorie complex. Bhatnager arat c, atunci cnd exist necroz intestinal, aceasta se
extinde n afara zonei stenozate, spre rect i spre colonul descendent, cu risc de fistul
anastomotic.

PROGNOSTIC.
Prognosticul volvulusului depinde foarte mult de diagnosticarea corect precoce i
intervenia chirurgical, pentru a preveni necroza intestinal. Mortalitatea n ocluziile prin
trangulare tratate chirurgical variaz ntre 0-4%. Este influenat de starea general a
pacientului, de intervalul debut-internare i de cauz acesteia, mai ales n cancer. Riscul de
recidiv dup ocluziile prin brid este ce 10%.
Volvulusul de intestin subire are o rat de mortalitate de 3-15%. ntrzierea n diagnosticare
crete mortalitatea. Pentru copii care au avut malrotaie, n absena asocierii de alte
anormaliti sau a rezeciei majore intestinale prognosticul este favorabil. Pacienii care
dezvolt sindrom de intestin scurt vor prezenta deficit staturo-ponderal cu deficite ale
capacitii intelectuale i ale dezvoltrii psihomotorii. Aceti copii prezint i rae ale
mortalitii crescute.

23

COMPLICAII.
Complicaiile volvulusului de intestin subire cuprind sindromul de intestin scurt,
sepsisul, retardul n cretere la copii, disfuncii hepato-biliare. Complicaiile pulmonare
(pneumonii de aspiraie, bronhopneumonii, embolii pulmonare) i renale (insuficient renal)
sunt nespecifice. Stenozele intestinale tardive sunt secundare cicatrizrii leziunilor ischemice
ale ansei trangulate.

2.12 TRATAMENT
2.12.1 TRATAMENT PROFILACTIC
Terapia medical: este necesar persoanelor n vrst, cu deshidratare sever, copiilor
malnutriii. Aceasta cuprinde urmtoarele msuri: inseria unei sonde naso - gastrice sau oro gastrice pentru decompresia gastrointestinal, suportul respiraiei prin intubaie i ventilaie la
nevoie, administrarea de antibiotice cu spectru larg de aciune, monitorizarea atent a
statusului hidroelectrolitic, cu administrare de fluide intravenoase, nlocuirea electroliilor,
plasarea unui cateter Foley mai ales la copii mici. Echilibrarea pacientului este important,
deoarece sunt prezente modificri electrolitice i deficit hidric, corectate cu soluii Ringer
lactat sau soluii normal saline. Este necesar monitorizarea funciei cardiace precum i a
funciei renale prin urmrirea diurezei.

2.12.2 TRATAMENT IGIENO-DIETETIC


Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat i spitalizare, n cursul perioadelor
evolutive i n repaus psihic i fizic, n restul timpului. Regimul alimentar va nltura toate
alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele i fructele bogate n celuloz. Va fi bogat din
punct de vedere caloric, avnd coninut suficient de proteine i vitamine. Se vor da supe de
zarzavat cu gri, orez, ou moi, brnz de vaci, unt proaspt, carne fiart sau la grtar, pete
slab, sucuri de fructe, dulciuri puin concentrate, cartofi puini, piureuri de dovlecei, morcovi,
suficient sare i, la nevoie, adaos de clorur de potasiu.

2.12.3 TRATAMENT MEDICAMENTOS


Terapia antibiotic: Antibiotice cu spectru larg de aciune trebuie administrate la
pacienii cu compromitere vascular, necroz intestinal, perforaie sau sepsis. Acestea s-au
dovedit eficiente n scderea ratei de infecie a plgii postoperatorie i mbuntirea
prognosticului. Terapia empiric antimicrobian trebuie s cuprind patogenii suspectai c ar
interveni n patogeneza volvulusului. Exemple: Ampicilin, Gentamicin, Clindamicin,
Cefotetan.

2.12.4 TRATAMENT CHIRURGICAL


Volvulusul intestinal constituie o urgen major. Pregtirea preoperatorie va fi
scurtat la maximum limitndu-ne doar la o terapie antioc i de reanimare. Laparotomia
longitudinal median supra i sub - ombilical ofer o cale de abord ce permite rezolvarea
leziunilor i a complicaiilor. Se vor evidenia anse intestinale destinse cenuiu-violacee n
diferite grade de staz i se procedeaz apoi la detorsionarea intestinului (de obicei n sens
antiorar). (Fig.26)
Se verific gradul compromiterii viscerale prin aprecierea reinstalrii vascularizaiei i
se ia decizia n privina necesitii efecturii rezeciilor intestinale a zonelor compromise.
24

Fig.26- Aspect laparoscopic de volvulus al intestinului subire


Cnd sunt necesare rezecii mult prea ntinse sau cnd segmentele intestinale au
viabilitate ndoielnic nu se practic rezecii invalidante i se revine dup 24 de ore. Cnd
evideniem ansele volvulate cu perforaii i extravazare de lichid intestinal intraperitoneal se
vor realiza rezecii intestinale pn n segmente sntoase, toalet i drenaj peritoneal. Sunt
recomandate enterostomiile derivative temporare n locul anastomozelor termino-terminale.
Dac tentativa de devolvulare prin sigmoidoscopie efectuat cu mare atenie pentru a
nu produce perforaie, este urmat de succes, atunci pacientul va fi urmrit i n zilele
urmtoare se poate interveni electiv pentru rezecia ansei urmat de anastomoz pentru
prevenirea recidivei. Dac tentativa de devolvulare endoscopic eueaz atunci se va interveni
n urgen cnd, n mod obinuit, se va practica i rezecia ansei de sigmoid volvulate.
Exist dou tendine referitor la tipul interveniei dup rezecie:
Anastomoza per - primam cu unele riscuri de apariie a fistulei dat fiind faptul c
obinuit exist o distensie i a colonului deasupra volvulrii cu un grad de suferin vascular
care poate influena viabilitatea anastomozei i riscul fistulei.
O alt posibilitate, utilizat, este rezecia urmat de colostomie terminal (operaia
Hartmann) urmat la un interval de 3-6 sptmni de reintervenie cu efectuarea anastomozei
colo-colice sau colo-rectale. Pacienii stabili hemodinamic, cu sigmoid viabil, pot fi candidai
pentru rezecie laparoscopic. Alte modaliti de tratament pentru volvulus de sigmoid sunt:
mezosigmoidoplastia i sigmoidopexia endoscopic percutan.
Majoritatea pacienilor cu malrotaie intestinal vor fi indicai pentru o procedur Ladd
care presupune apendectomie, dizarea bridelor mezenterice i plasarea intestinului n dreapt
i a colonului n stnga abdomenului. Postoperator se face aceeai rehidratare masiv, nsoit
de aspiraie digestiv continu i antibioterapie.
Cnd ntregul intestin pare necrotic este indicat rezecia masiv care determin
sindromul de intestin scurt i nutriie parenteral pentru toat viaa asociat cu afectare
hepatic colestatic.
n prezena unei bride aceasta se secioneaz i se face detorsiunea ansei. Dac se
impune o enterotomie de golire se va face ntr-o manier aseptic, cu un ac gros conectat la un
aspirator, iar orificiul de puncie se nfund n bursa, cu grij ca aceasta s nu stenozeze
lumenul. Se exploreaz manual intestinul pe toat lungimea sa pentru a nu lsa n urm bride
restante. Dac viabilitatea unei anse este incert se va acoperi cu comprese cu ser fiziologic
cald i se vor urmri modificrile de culoare i motilitate timp de cteva minute. Este indicat
irigaia intra operatorie abundent a cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald i cu o soluie
de antibiotice: bacitracina 50. 000 UI, kanamicin 50 mg.
Postoperator pacienii necesit resuscitare intravenoas cu reinstaurarea echilibrului
hidroelectolitic i administrarea de antibiotice. Toi pacienii au nevoie de soluii cristaloide cu
potasiu care vor compensa deficitul volemic i de substitueni de plasm. Eficiena corectrii
se verific prin obinerea unei tensiuni arteriale i a unei frecvene cardiace normale, a unui
debit urinar i a unei presiuni venoase. Satisfctoare, a unei concentraii de electrolii serici
ct mai aproape de normal.
25

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENTULUI CU VOLVULUS INTESTINAL
3.1 ROLUL PROPRIU
Procesul de ngrijire este o metod organizat, sistematic, care permite acordarea de
ngrijiri individualizate.
Planul de ngrijire astfel conceput este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ
sau grup de indivizi la o modificare real sau potenial de sntate.
Demersul nu poate fi definit ca un proces fr gndire deoarece el este compus din diverse
etape logic structurate avnd ca scop obinerea unei mai bune stri a pacientului sau demersul
mai poate fi definit ca aplicare a modului tiinific de rezolvare a problemelor, de analiz a
situaiilor, de ngrijire care s corespund nevoilor fiziologice, psihosociale ale persoanei.
Procesul de ngrijire este un mod de a gndi logic care permite intervenia contient,
planificat a ngrijirilor n scopul protejrii i promovrii strii de sntate a individului.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire uureaz
identificarea problemelor pacientului n plan bio, psiho, social i cultural gsind sursele de
dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea interveniilor capabile s
reduc influena acestor surse cu scopul de a ajuta persoanele s-i recapete autonomia pe ct
posibil.
Procesul de ngrijire cuprinde 5 etape:
1.Culegerea datelor permite s se fac o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul
n globalitatea lui. Se poate spune c ele ne informeaz asupra ce este pacientul, asupra
suferinei, asupra modului su de via, asupra modului de satisfacere a nevoii.
2.Analiza i interpretarea datelor (problema sau diagnosticul de ngrijire) ne permite s
punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care i-a generat,
adic elaborarea diagnosticului de ngrijire.
3.Planificarea ngrijirilor ne permite determinarea obiectivelor care trebuie urmrite i
stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea acestor obiective.
4.Realizarea interveniilor aici asistenta va executa toate ngrijirile ce trebuie acordate
bolnavilor fie prin aciuni autonome, fie prin aciuni delegate. Intervenia presupune realizarea
obiectivului propus.
5.Evaluarea este ultima etap i const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi
date n evoluia pacientului.
Procesul de ngrijire constituie un instrument de individualizare i de personalizare a
ngrijirilor.
- Culegerea datelor
- Circumstane de apariie a afeciunilor aparatului digestiv:
- Abdomen acut
- Boli cronice gastrointestinale
- mbolnviri extra digestive:
Edem cerebral sau hipertensiunea intracranian
Infarct miocardic acut
Boli cronice
- Manifestri de dependena

Generale: stare general alterat, tahicardie i tulburri de ritm,


hipotensiune, dispnee cu polipnee, oligurie, tulburri nervoase, tegumente i
26

mucoase uscate.

Specifice: vrstura alimentar, biliar sau fecaloid

Probleme: deshidratare, demineralizare i perturbarea


echilibrului acido-bazic i hidro-electrolitic, disconfort abdominal, riscul
rspndirii infeciei.
Pre i post operatoriu:
Efectuarea aspiraiei naso-gastric
Canuleaz o ven i monteaz o perfuzie cu ser
fiziologic sau glucoz
Administreaz antibioticele la recomandarea
medicului pre i post operator
Pregtete locul pentru operaie
Alimenteaz parenteral pre i post operator imediat
Administreaz calmant pre i post operator
Supravegheaz pansamentul
Administreaz anticoagulante, mobilizeaz pasiv
pacientul pentru prevenirea complicaiilor postoperatorii
La internare i pe perioada spitalizrii bolnavului, asistenta poate urma tipicul
urmtor:
- Schimbarea mbrcmintei, toaleta, trebuie s fie nsoite de identificarea pacientului.
- Evaluarea statutului sau clinic
- Asigurarea unor condiii confortabile
- Sprijinirea, adaptarea la noul mediu n care va locui n urmtoarea perioad de timp
- I se va explica care i sunt drepturile i obligaiile, unde este toaleta, sala de mese,
orarul alimentaiei, cum funcioneaz robinetele i toaleta
- Adresarea ctre bolnav se face pe numele de familie al bolnavului, fr formule
familiale
- I se va prezenta personalul medical
- Alergiile pe care le prezint bolnavul, la eventualele medicamente, se vor nota cu
culoarea roie pe prima pagin a foii de observaie, n partea de sus
- Se va conduce bolnavul la salon, unde se prezint pacienilor mai vechi internai,
aceste gesturi vor permite adaptarea rapid a pacientului la noua stare
- Se determin i se noteaz n foaia de observaie principalele semne vitale, se
recolteaz probele biologice recomandate, se noteaz nlimea i greutatea pacientului acestea fiind deosebit de importante pentru planificarea tratamentului, dietei i calcularea
dozelor de medicamente i anestezie
- I se va aduce la cunotina programul seciei, orele de vizit, restriciile necesare n
seciile din spital
- I se explic bolnavului cum s cheme asistent n caz de necesitate i i se reamintete
c ea va fii disponibil n orice moment cnd o va solicita, aceste aspecte linitesc bolnavul i
i diminueaz anxietatea legat de tratament
- n situaia n care pacientul internat este un copil, li se va explica priniilor
obligaiile care le au la internarea mpreun cu copilul; li se aduce la cunotina informaii
legate de starea, rutina copilului, alimentele favorite, ncercnd s se introduc pe ct posibil
n alimentaia copilului pe perioada internrii; se recomand aducerea unor jucrii preferate,
n ideea de a-l face s se simt ct mai relaxat i familiar cu putin
n afara acestor considerente, exist i aspecte speciale care trebuie avute n vedere:
- Dac pacientul vine de acas cu medicamente pe care le folosete n mod curent pn
n momentul internrii va trebui s le foloseasc pn n momentul consultului medical cnd
se va decide o eventual ntrerupere a lor sau modificare de dozaj
- Pe de alt parte acest aspect trebuie semnalat medicului curant n ideea de a evita
27

orice scpare din parte acestuia


- Dup expunerea condiiilor pe care pacientul s le ndeplineasc n unitatea sanitar,
acesta va fi ntrebat dac va avea n vedere anumite ajustri ale regulilor expuse, aspecte
neobinuite ce in de regulile de via, acestea reduc anxietatea i permit un control mai bun
asupra situaiei creia acesta trebuie s-i fac faa
- Dup prsirea salonului asistenta va trebui s consemneze toate acestea n registrul
su i al salonului respectiv
n condiii de urgen programul pacientului se modific n sensul c tratarea
principalelor nevoi va preceda procedurile de internare obinuite
- Din serviciu de urgen pacientul vine cu o foaie n care este recomandat tratamentul
- Asistenta de salon va lua legtura cu cea din urgen care a primit pacientul i care a
efectuat primele manevre terapeutice n ideea de a stabili ct mai rapid un rspuns
corespunztor cu pacientul, dup aceea se vor monitoriza semnele vitale i se vor urmri
recomandrile din foaia de observaie
- Dac pacientul este orientat tempo-spaial, i se vor explica manevrele executate cu
att mai mult cu ct acestea vor fi dureroase sau creaz disconfort
- Dac membrii familiei nsoesc pacientul li se va spune ferm, dar respectuoas
atepte n sala de ateptare pn la terminarea evalurii acestuia i nceperea tratamentului
- I se va permite acestuia s fie vizitat dup ce a fost instalat n salon iar dac
condiiile vor permite, se vor urma procedeele de internare.

3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE


Scopul spitalizrii bolnavilor, n majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza
acest lucru trebuie create condiii prielnice, necesare ridicrii forei de aprare i regenerare a
organismului i scoaterii lui de sub eventualele influene nocive ale mediului nconjurtor.
Internarea n spital din cauza efectelor stresante ale ingrdiriilor, scoaterii bolnavului
din mediul lui familial i profesional, incertitudinilor privind investigaiile i rezultatele
acestora, n majoritatea cazurilor reprezint pentru bolnavi o grea ncercare.
Efectele acestuia se agraveaz dac bolnavul i formeaz idei preconcepute asupra
spitalului, ceea ce l ine ntr-o stare de tensiune nervoas permanent. Anturajul terapeutic de
protecie are scopul de a izola bolnavul de condiiile negative ale mediului nconjurtor, care
ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza scoara cerebral i de a forma un anturaj
neplcut, cu aciune favorabil asupra sistemului nervos central i deci asupra organismului.
Crearea condiiilor regimului terapeutic de protecie se ncepe cu amplasarea i
construcia spitalelor. Spitalele moderne se construiesc n zonele oraelor ferite de zgomotul i
aerul viciat al cartierelor centrale, n mijlocul unor zone verzi de protecie bine ntreinute.
Aspectul exterior al acestor cldiri trebuie s inspire bolnavului ncredere n munca care se
duce la spital.
Nevoia pacienilor imobilizai: n orice situaie n care mobilitatea pacientului este
afectat, asistenta medical are rolul de a-i ameliora starea de dependena astfel creat,
motivnd pacientul i situaiile n care imobilizarea va fi de scurt durat, sprijinul acordat va
consta doar n ajutarea direct a pacientului s-i ndeplineasc necesitile; este cazul
pacienilor imobilizai imediat postoperator, pacieni cu drenaje pleurale, pacieni imobilizai
n aparate gipsate, pacieni cu fracturi de membre supui unor extensii continue. Exist ns
situaii n care imobilizarea este de mai lung durat ca n cazul pacienilor comatoilor,
pacieni cu deficiene neurologice, sau pacieni cu amputaii; n acest caz, pe lng ajutorul
direct ce trebuie acordat pacientului, asistenta medical mai are rolul de a-l nva tehnicile pe
care acesta trebuie s la foloseasc pentru ameliorarea strii de sntate avnd n vedere faptul
c dup externare acesta va trebui s preia activitile din spital ale .
Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient se obine manipulnd corespunztor
factorii fizici de mediu: temperatura, umiditate, lumina. Temperatura mediului ambiant 20-22
28

. Umiditatea ntre 30-60%, poate fi confortabil pentru cei mai muli dintre pacieni, dar
poate fii prea rece pentru pacienii vrstnici, astfel c aceste elemente trebuie ajustate n
funcie de fiecare pacient n parte, dup nevoile acestora i dup criterii dinainte stabilite.
Salonul trebuie s fie aerisit, luminos, nclzit, aer umidificat, se va evita mturatul uscat,
repartizarea adecvat a pacienilor n funcie de caracterul bolii (infecios sau neinfecios).
Deasemenea trebuie inut cont de reactivitatea fiecrui pacient n parte, fiind necesar
ncurajarea lor pentru a-i exprima dorinele.
ndeprtarea stimulilor nocivi pentru realizarea unei stri de bine prin stimularea
senzorial. Astfel, depirea unor limite ca n cazul stimulilor olfactivi sau acustici reprezint
factori de stress pentru pacieni. De aceea, se va pstra o atenie deosebit pentru aerisirea
saloanelor i a evitrii zgomotelor.
Promovarea siguranei ct i evitarea pericolelor sunt importante deoarece, att boala
ct i tratamentul pot modifica starea de contient a bolnavului, lucru care poate duce la
producerea de accidente, astfel ca pacientul ct i familia trebuie informate asupra
posibilitilor unor efecte secundare ale tratamentelor administrate astfel nct acetia s poat
evita reaciile neateptate. n cazul bolnavilor imobilizai se vor lua toate msurile de
siguran pentru prevenirea accidentelor n cursul transportului; deasemenea rudele sau
aparintorii vor fiind nvai anumite tehnici de imobilizare, precizri i tehnici de
mobilizare, deoarece la externarea din spital a bolnavului, aparintorul va prelu rolul
asistentei medicale.

3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA CLINIC A


PACIENTULUI
Asigur pregtirea fizic i psihic a pacientului:
- Va informa pacientul asupra examenului ce urmeaz a fi efectuat
- Msoar funciile vitale: temperatura, puls, tensiunea, respiraia
- Va schimba lenjeria de corp i de pat la nevoie
Ajut pacientul s se mbrace i s se dezbrace pe regiuni sau total
Asigur schimbarea i meninerea poziiei pacientului
Asigur intimitatea necesar realizrii examenelor pentru vizit medical: paravan
Asigur condiiile de mediu pentru vizit medical: nclzit, aerisit, ordonat, iluminat
corespunztor
Asigur materialele i instrumentele necesare pentru vizit medical:
- Stetoscop, spatule linguale sterile, tensiometru, ciocan de reflexe, oglind
frontal, masc, mnui, creion dermatograf, panglic metric, tvie renale, prosoape curate,
spun
- Se pregtesc medii de cultur i tampoane pentru recoltri bacteriologice
Pregtete documentele: foaia de observaie, foaia de temperatur, rezultatele
explorrilor, cele referitoare la alimentaie i rezultatele analizelor de laborator
Pregtete produsele biologice ale pacientului
Noteaz indicaiile medicale i prescripiile legate de medicaie, administrarea
medicamentelor, examene de laborator
Efectueaz tehnicile de ngrijire indicate de medic
Instituie primele msuri de urgen
Colaborarea la examinarea clinic a bolnavului este una din sarcinile importante ale .
Ajutorul acordat medicului i bolnavului n cursul examinrii clinice degreveaz pe aceasta
din urm de efortul fizic, l previne de o serie de suferine inutile.
Contribuie la crearea unui climat favorabil ntre bolnav i medic, face accesibil
medicului explorarea regiunilor organismului servindu-l i cu instrumentul necesar, toate
acestea intervenind pentru scurtarea timpului expuneri bolnavului n stare grav la
traumatismul examinrilor. n acest fel, ajutorul la examinrile clinice este indispensabil n
29

cazul bolnavilor n stare grav astenici, adinamici, somnoleni, incontieni, imobilizai i


foarte util n cazul tuturor bolnavilor.
Sarcinile n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele:
Pregtirea psihic a bolnavului:

adunarea, verificarea i pregtirea instrumentelor necesare

dezbrcarea i mbrcarea bolnavului

aezarea bolnavului n poziiile adecvate examinrilor

asigurarea iluminaiei necesare la examinarea cavitilor


naturale

deservirea medicului cu instrumente

protejarea bolnavului de traumatisme i rceala

aezarea bolnavului n pat dup examinare i refacerea patului


Pregtirea psihic a bolnavului se ncadreaz n munca de educaie i de linitire pe
care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui n secie.
Atitudinea ei faa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajuta: crearea
climatului favorabil, atitudinea apropiat, constituie factorii importani ai unei bune pregtiri
psihice. n preajma examinrilor de orice natur, asistenta trebuie s lmureasc bolnavul
asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s se reduc la minimum durerile,
crearea climatului favorabil, atitudinea apropiat, constituie factorii importani ai unei bune
pregtiri psihice.
n preajma examinrilor de orice natur, asistenta trebuie s lmureasc bolnavul
asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s se reduc la minim durerile care
eventual vor fi provocate prin unele manopere, examinarea unei articulaii, palparea unui
abdomen dureros.
Bolnavul nu trebuie niciodat indus n eroare cci astfel i va pierde ncrederea n noi.
Dac nsa cunoate esena i importana examinrilor, prin ncrederea pe care i-am insuflat-o
va suporta mult mai uor suferinele cauzate de diversele explorri, obinnd cooperarea lui
activ n reuit i operativitatea examinrilor.
innd seama de simul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului, desprindu-l cu
paravan de celelalte paturi, ceea ce linitete pe muli bolnavi.
Instrumentele vor fi verificate n cea ce privete starea de funciune, apoi vor fi aezate
pe o tav utilizat numai pentru acest scop i acoperite cu un cmp.
Asistenta va sta n faa medicului de cealalt parte a patului iar tava cu instrumente o
pune pe noptiera bolnavului.
Dezbrcarea i mbrcarea bolnavului: pacienii trebuie dezbracai complet, cu ocazia
examinrii, nsa dezbrcarea nu trebuie fcut neaprat deodat.
Pentru examinrile parii superioare a capului: gt, umeri, torace, axile membrele
superioare, se va scoate cmaa sau pijamaua, partea inferioar a capului rmnnd acoperit
cu o nvelitoare de flanel pn la ombilic.
La examinarea abdomenului, asistenta va acoperi toracele bolnavului cu un prosop
curat i uscat, trgnd n jos nvelitoarea pn la simfiza pubian.
Dup terminarea examenului clinic, bolnavul trebuie s fie mbrcat cu rufria de
spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu
provoca dureri sau micri inutile.
Aducerea bolnavului n poziie adecvat examinrii i sprijinirea lui uureaz mult,
att munca medicului ct i eforturile bolnavului. Asistenta va avea grij ca s-i goleasc
vezica, pentru c globul vezical s nu induc n eroare pe medicul examinator.

3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI


Supravegherea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
30

medicale. Asistenta medical trebuie s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la
bolnav, pentru ca toate informaiile s fie ntr-adevr complete i valoroase, trebuie s tie s
fac observaii sistemice, metabolice i s cunoasc ce anume s observe.
Asistenta stnd n permanent la patul bolnavului va urmri:
o
Comportamentul bolnavului
o
Funciile vitale i vegetative ale organismului: temperatura,
respiraia, pulsul, tensiunea arterial, diureza
o
Apariia unor manifestri patologice.
Urmrirea comportamentului bolnavului: asistenta trebuie s se obinuiasc ca n
cursul oricrei munci s tin sub supraveghere bolnavii. Ea trebuie s urmreasc, s observe,
atitudinea n pat, poziia pe care o iau, expresia feei, micrile active pe care le execut
pacienii. Poziia bolnavului n pat este determinat de gravitatea bolii de care aceasta sufer.
Dac starea bolnavului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine
asemntoare cu cea a unei persoane sntoase, musculatura i pstreaz tonicitatea sa
normal. Bolnavul st n pat n poziie activ. Dac starea bolnavului este grav, el devine
adinamic, musculatura i pierde tonicitatea sa normal. Poziia bolnavului n pat poate fi
determinat i de nevoia de a uura unele funcii ale organismului. Expresia feei bolnavului
poate trda gradul de inteligena a bolnavului precum i anumite stri psihice ca: durere,
spaim, agitaie, depresie, bucurie, indiferena, oboseal.
n peritonit, ileus i alte afeciuni abdominale grave faa este acoperit de sudori reci,
ochi nfundai i nconjurai de cearcne albastre, nasul ascuit i privirea anxioas. Expresia
feei poate s se schimbe relativ repede n raport cu modificarea strii bolnavului, din acest
motiv supravegherea fizionomiei acestuia trebuie s fie o preocupare permanent a asistentei
medicale.
Starea psihic a bolnavului prezint de asemenea un interes deosebit pentru asistent.
Ea se va orienta, n primul rnd, dac bolnavul i pstreaz cunotina, dac este obnubilat
su complet incontient. Dezorientarea n timp i n spaiu, iluziile i halucinaiile bolnavului
poate fi observate prima dat de asistent.
Asistenta trebuie s urmreasc pofta de mncare a bolnavului. Sunt bolnavii n stare
grav care i pstreaz pofta de mncare, iar alii dimpotriv au oroare faa de alimente.
Asistenta va cuta s afle lipsa apetitului. De asemenea, refuzarea anumitor alimente poate
avea i o valoare simptomatic importanta pentru stabilirea diagnosticului.
Somnul bolnavului trebuie de asemenea, urmrit de asistent, att cantitativ, ct i
calitativ, precum i din punct de vedere al orarului. Asistenta va urmri dac somnul
bolnavului este linitit sau agitat, dac doarme fr ntreruperi sau cu ntreruperi repetate,
motivele ntreruperilor (dureri de foame, diaree, necesitatea de miciune, stri de tensiune
nervoas).
Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie pe cursul
oricrei boli. Modificarea lor reflect n mare msur starea general a bolnavului precum i
evoluia n gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea observaiilor asupra funciilor vitale i
vegetative se consemneaz n foaia de temperatur a bolnavului.
Examinarea, urmrirea i notarea pulsului au o deosebit important n procesul de
ngrijire a bolnavului. n bolile infecioase acute, pulsul oglindete gravitatea infeciei. Pulsul
poate fi msurat pe oricare arter accesibil palprii, care poate fi comprimat pe un plan
osos; radial, femural, temporal, superficial, carotid, humeral.
Pulsul se va msura n mod regulat de 2 ori pe zi, iar frecvena lui va fi notat n foaia
de temperatur. La cererea medicului su n scop de orientare, msurarea pulsului se va
efectua i de mai multe ori n cursul zilei. La efectuarea tehnicii se va ine seama de frecvena,
ritmicitate, volum, tensiune i celeritate. n timpul msurri pulsului bolnavul nu trebuie s fie
agitat, deoarece starea de agitaie accelereaz btile inimi.
Monitorizarea tensiuni arteriale are de asemenea un rol important n supravegherea
bolnavului. Tehnica msurrii valorilor tensiunii arteriale trebuie s fie cunoscut de asistent.
31

nregistrarea acestora n foaia de temperatur a bolnavului la intervalele stabilite de medic,


cade n sarcina ei.
Nivelul tensiuni arteriale variaz n funcie de: sex, vrsta precum i orarul activitii
fiziologice n cursul zile. Tensiunea cea mai cobort se gsete n timpul somnului, dimineaa
valorile sunt deasemenea mai mici, ridicndu-se spre sear.
Supravegherea respiraiei se realizeaz prin inspecie, de regul, n timpul somnului.
Respiraia se msoar n mod obinuit dimineaa i seara, la orele la care se msoar
temperatura i pulsul sau ori de cte ori este nevoie, la indicaia medicului. n plus se va
urmri simetria micrilor respiratorii, frecvena i ritmul respirator, amplitudinea.
Temperatura, n cazul n care nu sunt indicaii speciale, se msoar de 2 ori n cursul a
24 ore: dimineaa ntre 6-7 i dup amiaz ntre 16-17 cu termometrul individual. nainte de
ntrebuinare termometrul se va terge cu substane dezinfectant i se va verifica starea de
funcionare.
Aprecierea scaunului trebuie fcut n funcie de vrst. Se va ine seama de numrul
emisiunilor, caracterul lor macroscopic, culoare, consistena, vscozitate, miros i reacie. n
cazuri patologice scaunul poate fi muco-grunjos, lichid i semilichid. Pstrarea scaunului ntrun bazinet curat, dup ce a urinat ntr-un alt vas. Plosca se acoper bine i se pstreaz ntr-o
box, anexa grupului sanitar. Evacurile de scaun pot fi mai dese 4-6-10 eventual i mai multe
la zi, sau mai rare la 2-3-4 chiar la 5 zile, putnd fi nsoite de crize dureroase i coninnd
striuri sanguine, false membrane, mucoziti.
La pacienii cu diaree, toaleta anal se efectueaz de mai multe ori pe zi, dup fiecare
scaun, cu ap i spun. Se dezinfecteaz la nevoie cu acid boric 2-3 % i se folosete ulei
pentru meninerea calitii tegumentelor. n primele 24-48 ore se impune o diet hidric (ceai
de ment, mueel, suntoare nendulcit sau ndulcit cu zaharin, sup de morcovi, zeam de
orez). Treptat se ntroduc cantitii mici de carne fiart, brnz de vaci, pine prjit, supe
strecurate de legume cu paste finoase, ou moi, dup 4-5 zile se ajunge la o alimentaie mai
complex. Se interzice pe o perioad de timp, laptele, dulciurile, legumele bogate n celuloz,
ciocolat, grsimi prjite.
De asemenea vrsturile trebuie urmrite de asistent, frecven, orarul lor,
simptomele premergtoare, cantitatea, mirosul, coninutul i substanele strine cuprinse n
masa evacuat. Asistenta va nota n foaia de temperatur. n timpul vrsturii trebuie asigurat
poziia pacientului n funcie de starea general: eznd, semi eznd, decubit dorsal la
marginea patului cu capul ntr-o parte. Se protejeaz lenjeria de pat i corp cu muama, alez,
prosop. Tvia renal este susinuta sub brbia pacientului cu o mn iar cu cealalt se susine
fruntea acestuia. Dup vrstura se face toaleta caviti bucale, se terge gura pacientului, i se
ofer un pahar de ap de gur pentru cltirea acesteia i o tvi curat.
Trebuie urmrit abdomenul care este balonat i foarte sensibil la atingere. Meteorismul
de constipaie i de lipsa emisiunilor de gaze denot o oprire a tranzitului intestinal i se
raporteaz imediat medicului. n astfel de cazuri nu se face nici o intervenie terapeutic
(clism, supozitoare) fr dispoziia medicului.
Asistenta are rol important n evaluarea dezvoltrii somatice i psihomotorii a
pacientului. Cntrirea pacienilor se face ntotdeauna dimineaa pe nemncate dup ce
bolnavul a avut scaun i a urinat.
Urmrirea diurezei i analiza urinei constituie o etap obligatorie a ngrijirii oricrui
bolnav. Ea ne va furniza date preioase n primul rnd asupra strii aparatului urinar, dar n
acelai timp va putea da medicului date preioase pentru stabilirea diagnosticului, urmrirea
evoluiei i stabilirea pronosticului ntr-o serie de mbolnviri de alt natur. Asistenta va
examina urina din punct de vedere macroscopic i va determina i densitatea ei. Modificrile
constatate le semnaleaz medicului i le pstreaz pn la vizit. Pentru a putea descrie urina
n mod sistematic, asistenta trebuie s cunoasc caracterele calitative ale urini emise:
culoarea, aspectul, mirosul.
Urina normal are culoare galben deschis, ea poate s varieze n limite normale, de la
32

galben deschis ca paiul la brun nchis. Culoarea urini depinde de coninutul ei n substane
colorate. Astfel cu ct urina va mai fi diluat, cu att va fi mai deschis la culoare i invers.
Concentraia urinei normale n substane colorate depinde i de regimul dietetic, care
determin i reacia urinei. Culoarea urinei se modific n cazurile cnd se elimin prin ea
substane colorate, componenii normali ai urinei n cantiti exagerate, precum i atunci cnd
apar n urin substane colorate anormale. Numeroase medicamente schimb culoarea urinei.
Asistenta are sarcina c ori de cte ori administrm astfel de medicamente s atrag atenia
asupra efectului lor asupra culorii urinei, pentru a mpiedica apariia stresului inutil din partea
pacienilor. Urina normal, la emisie, este clar, transparent, dup un timp, ea poate deveni
tulbure i n mod normal se formeaz mai nti un nor asemntor fumului de igar numit
nubecul care rezult din coagularea mucinei splate de urin din cile urinare, care
antreneaz i celulele epiteliale din aceste ci i mucusul organelor genitale. Nubecula se
aeaz repede pe fundul vasului. n cazurile patologice, aspectul tulbure al urinei poate fi
datorat srurilor minerale, puroiului sau microbilor. Acizii volatili aromatici din urin i
confirm acesteia un miros cu cel al bulionului. Urina n stare normal are o reacie acid,
avnd ph sub 6,5.
Pentru corectarea echilibrului hidro-electrolitic asistenta v urmrii i va nota, cu
foarte mare exactitate cantitatea de lichide pierdute prin urin, vrsturi, diaree i se vor
administra lichide.
Asistenta trebuie s cunoasc erupiile cutanate din cursul bolii infecto-contagioase,
imediat dup apariia lor, pentru a putea lua msuri de izolare. Ea trebuie s cunoasc
localizarea de predilecie a acestor erupii i s le caute n mod sistematic n aceste locuri ori
de cte ori dezbrac bolnavul.
Manifestrile cutanate de intoleran faa de anumite alimente sau medicamente,
erupiile urticarie trebuie imediat descoperite i raportate medicului pentru a se scoate factorul
alergen din regimul sau medicaia bolnavului.

3.1.4
PREGTIREA
POSTOPERATORIE

PREOPERATORIE

NGRIJIREA

PREGTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI:


Scop: Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major
de prevenire a infeciilor postoperatorii, de ea depinznd reuita operaiei i evoluia
postoperatorie:

prevenirea complicaiilor postoperatorii

neutralizarea surselor de suprainfecie la nivelul pielii


(incizia), ct i la distan (naso faringian, vezica urinar)

crearea condiiilor optime, fizice i psihice, pentru


operaie

depistarea unor eventuale alergii - prevenirea ocului


anafilactic
1. Pregtirea fizic i psihic a pacientului:
- La internare: deparazitare, toaleta general, schimbarea lenjeriei (papuci, halat,
pijama), conducerea pacientului la secia chirurgie.
Ajuni n secia de chirurgie pacienilor trebuie asigurat confortul fizic i psihic.
Pacienii sunt speriai, agitai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul
imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.
33

Asistenta medical are obligaia, ca prin comportament i atitudine, s nlture starea


de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: s l ajute s i exprime
gndurile, grijile, temerile; s i se insufle ncredere n echipa operatorie i s nu se fac
aprecieri personale la adresa lor; este asigurat c va fi nsoit i ajutat; i se exprim etapele
interveniei, folosind limbajul adecvat explicndu-i-se ce se va ntmpla cu el n timpul
transportului ctre sala de preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaie, cnd va prsi
patul, cnd va primi vizite, etc; se verific acceptul asupra realizrii interveniei.
Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, sigurana i
promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n serviciul n
care a fost internat.
Prin atitudinea ei, nici distan dar nici familiar, nici dur nici cu slbiciune,
binevoitoare, dar i autoritar, va reui s inspire pacienilor ncredere. Dac ea nu va dovedi
rbdare, pricepere, n conducerea unei discuii de nceput menit s ncurajeze bolnavul,
obinuina i rutina manifestate prin scepticism i insensibilitate nu sunt combtute, aspectul
exterior nu va arta sobrietate i demnitate, limbajul folosit nu va fi adecvat, pe nelesul celui
cu care st de vorb, ncrederea pacientului va scdea i starea lui psihic va fi defavorabil.
Pregtirea general:
A. Bilanul clinic:
1) Bilanul clinic general:
Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului, are
obligaia:
- S observe i s consemneze aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea,
vrsta aparent real, aspectul pielii, inuta, faciesul, mersul, starea psihic
- S urmreasc atent i sistematic necesitile pacientului i manifestrile de
dependena generate, nesatisfacerea nevoilor, ca s poat stabili obiective evaluabile pentru o
ngrijire pertinent i de calitate.
- S ia cunotin de situaia global n care se afl pacientul i ntr-o manier
selectiv, s remarce detaliile importante, schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru
explorarea preoperatorie
- S culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia
pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire. ns principala surs rmne pacientul.
Culegerea datelor s se fac cu mare atenie i minuiozitate, pentru a nu scpa problemele
importante i pentru a se face o evaluare corect a lor
- Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz
permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact,
care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate
2. Culegerea de date privind antecedentele pacientului
A) familiale: dac n familie au fost bolnavi cu: neoplasme, diabet, hipertensiune
arterial, cardiopatii, tuberculoz, etc
B) chirurgicale: dac a mai suferit alte intervenii, dac au avut evoluie bun, dac au
fost complicaii.
C) patologice: se vor nota bolile care au influena asupra anesteziei i interveniei;
dac au avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor; afeciuni cardiace; tare cronice: diabet,
etilism, epilepsie.
3. Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative:
Se va urmri, msura i nota:

tensiunea arterial

pulsul

respiraia
34

temperatura
diureza
scaunul

4. Examenul clinic pe aparate:


Este fcut de medic prin: inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Este foarte
important i util cunoaterea examenului clinic pe aparate, pentru completarea bilanului
clinic preoperator.
B.Bilanul paraclinic:
- Completeaz examenul clinic
- Permite o apreciere exact a strii viitorului operat
- Rezultatul examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu
care asistentele medicale au fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau au pregtit
bolnavul pentru investigaie. Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii, putem
clasa examenele paraclinice n:
1. Examene de rutin: - sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor
interveniilor chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent
de starea general a pacientului:
- Timp de sngerare i de coagulare
- Determinarea grupei sanguine i Rh
- Hematocrit
- Glicemie
- Uree sanguin
2. Examene complete:
- Hemoleucograma complet
- VSH
- Ionograma
- Echilibrul acido-bazic
- Coagulograma complet
- Probe de disproteinemie
- Proteinemie
- Transaminaze
- Examen de urin
- Radiografie sau radioscopie pulmonar
3. Examene speciale
A). Examenul radiologic:
- Radiografia abdominal simpl
- Examen radiologic baritat
- -irigografia
B). Explorri endoscopice:
- Colonoscopia
- Rectosigmoidoscopia
- Laparoscopia
C). Tomografia computerizat
Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator:
Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s
asigure:
nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizorii
35

vizuali, auditivi, olfactivi


prelungirea somnului fiziologic
suprimarea senzaiilor de durere
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie
s dea dovad de profesionalism i contiina profesional. n acest sens sunt recomandate
discuii cu bolnavul, lmurirea lui asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de
actul chirurgical. Pacientului i se va cere consimmntul n scris pentru intervenia
chirurgical.
Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care
l trateaz. Eforturile depuse pentru consolidarea unei relaii oneste, de ncredere i de
camaraderie cu pacientul aduc beneficii imense pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru
realizarea unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va
mnca i va fi sftuit s i goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala
de operaie, bolnavului i se va administra preanestezia.
Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator
1. Pregtirea bolnavilor denutrii (cu hipoproteinemie):
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou, brnza. Dieta va fi echilibrat i cu un
coninut caloric de cel puin 3000 calorii pe zi
- Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile
- Vitamine i anabolizante
- Hidrolizate de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide
sintetice.
2. Pregtirea bolnavilor anemici
Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgena, va trebui s aib naintea
operaiei: hemoglobin sub 10 % i hematocrit sub 30 %. Anemiile cronice se trateaz prin
administrare de fier i vitamine. Anemiile care necesit intervenia chirurgical de urgen se
trateaz prin transfuzii de snge integral i mas eritrocitar.
3. Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive:
Pentru bolnavii cu intervenii pe colon:
- Pregtirea mecanic pentru a obine un colon ct mai gol: regim alimentar srac n
reziduuri, clisme, laxative Fortrans 2-3 plicuri
- Pregtirea chimic pentru reducerea septicitii: sulfamide i antibiotice:
Metronidazol injectabil
- Corectarea hipoproteinemiei: dozri de proteine
- Corectarea anemiei
- Antibioterapie nceput cu 24 de ore nainte de operaie
- Corectarea afeciunilor asociate
4. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici:
Bolnavii vrstnici sunt n mult cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici.
De aceea msurile de pregtire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n
plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic,
deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic. Se va face reechilibrarea tuturor constantelor
biologice.
Pregtirea pentru operaie n funcie de timp:
36

1. Timp suficient, pacient independent:


A) n ziua precedent: repaus la pat, regim alimentar uor digerabil, hidric - pentru
meninerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea i creterea diurezei, diminuarea setei i acidozei
postoperatorii - intervenii speciale - antibioterapie pentru prevenirea infeciilor.
B) n seara precedent interveniei chirurgicale:
Pregtirea pielii: se face baia general, la du, inclusiv splatul prului, se verific
regiunea inghinal, ombilicul, axilele, unghiile - tiate scurt, fr lac de unghii, picioarele,
spaiile interdigitale, toaleta buco-dentar, toaleta nasului
Rs: ct mai aproape de momentul interveniei pentru a evita proliferarea germenilor
la nivelul escoriaiilor cutanate ct mai larg; cu aparat de ras propriu sau folosirea de creme
depilatoare; badijonarea cu alcool sau soluie antiseptic colorat (Betadin); pansament
antiseptic curat.
Pregtirea tubului digestiv: Clisma evacuatoare sau administrare de laxative; se face
du dup clism, alimentaie lejer: sup de legume, buturi dulci sau alcaline.
C). n ziua interveniei: pacientul nu mai inger nimic; se mai face, eventual, o clism
cu 4 ore naintea interveniei; bijuteriile, proteza dentar mobil sunt ndeprtate; regiunea
ras se rebadijoneaz cu antiseptic colorat, iar pacientul se mbrac n lenjerie curat.
Asistenta medical va pregti documentele necesare: foaia de observaie, analize,
radiografii care vor nsoi pacientul.
D). Transportul pacientului n sala de operaie: se face nsoit numai de asisten
medical; asistenta are obligaia de a preda pacientul de anestezie, mpreun cu toat
documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia
chirurgical Transportul se face cu brancard, pat rulant, crucior, n funcie de starea general
a pacientului (acesta va fi aezat confortabil i acoperit).
Dup ce pacientul a fost condus n sala de operaie, asistenta medical va da dispoziii
pentru schimbarea lenjeriei de pat, pentru c, ntors de la operaie, pacientul s gseasc un
pat curat i corect pregtit. Acest lucru va contribui la evitarea infeciilor nosocomiale.
E). n sala de preanestezie: verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii
(eczeme, intertrigo); se verific starea de curenie: regiunea inghinal, ombilicul, axilele,
spaiile interdigitale, unghiile; se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar; se pregtesc
zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate; instalarea sondei urinare de
ctre asistent de sal, dup splatul chirurgical al minilor, mbrcatul echipamentului steril,
cmp steril n zona genito-urinar, sau se golete vezica urinar.
F). n sala de operaie: se execut ultima parte a pregtirii pacientului; se instaleaz i
fixeaz pacientul pe masa de operaie; monitorizarea funciilor vitale; obinerea unui abord
venos n funcie de intervenie i de pacient; pregtirea cmpului operator; badijonarea cu
alcool pentru degresarea i curarea pielii de antisepticul anterior; badijonarea cu tinctur de
iod, se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele
septice; ajut la instalarea cmpului steril textil.
2. Timp suficient, pacient dependent: n acest caz, este obligatorie efectuarea a dou
toalete generale la pat, n 24 de ore. n rest, pregtirea este aceeai ca pentru pacientul
independent.
3. Pregtirea pacientului n urgene chirurgicale: dat fiind timpul foarte scurt avut
la dispoziie, pregtirea pacientului se face n acelai timp cu pregtirea slii i a chirurgilor.
Pregtirea const n:
- Splarea cu ap cald i spun, numai n zonele cu risc
- Raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriaii
- Badijonarea zonei cu antiseptic colorat
- Eventualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent
- Golirea coninutului gastric, prin spltura gastric
37

n rest pregtirea este aceeai ca pentru pacientul independent. Rolul pregtirii


preoperatorii a pacientului deine un loc important n prevenirea infeciilor nosocomiale.
Fiecare secie este responsabil de numrul i frecvena eventualelor infecii, precum i de
urmrirea, alturi de asistentul de igien, a executrii corecte a modului de pregtire
preoperatorie a pacientului.
NGRIJIREA POSTOPERATORIE
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii
interveniei chirurgicale deci nainte ca acesta s fie transportat n camer. Din acest moment,
operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea spitalului.
Odat adus pacientul n salonul su sau n cel de terapie intensiv, asistentei medicale
i revine sarcina s-i acorde o atenie deosebit. Ea nu trebuie s uite c pacientul reacioneaz
la actul operator n funcie de tipul su reactiv. Trebuie s cread i s neleag aceast
reactivitate i s caute s-i liniteasc pe pacieni, s-i asigure c totul se va desfura n
continuare n mod normal. Asistenta medical nu trebuie s uite c i operaia cea mai simpl
poate s fie urmat de complicaii grave, de aceea, ea trebuie s acorde atenie oricrui semnal
de alarm pe care l d pacientul su oricrui semn patologic pe care l constat ea n starea
general a pacientului.
De aceea, odat ajuns n salon, pacientul va fi luat n primire de asisten medical,
care va ajuta c el s fie pus n pat, se va ngriji s fie bine acoperit, s fie plasat comod. n
general, pacientul este adus n camera nsoit de medicul anestezist i de asistenta de
anestezie, care va urmri respiraia, precum i modul n care este transportat i aezat n pat.
Transportul pacientului operat este indicat a se face cu cruciorul, targ cu roi sau pat
rulant. Acesta va fi acoperit, pentru a fi ferit de cureni de aer sau de schimbrile de
temperatur. Asistenta medical care l nsoete se va asigura c pacientul sta comod, c este
n siguran i c tubulatura nu este comprimat (dren, perfuzie, sonda). Patul va fi manevrat
cu atenie, ferit de smucituri i de opriri sau porniri brute. Poziia pe pat este de decubit
dorsal, cu capul ntr-o parte pentru a nu-i nghii eventualele vomismente. n timpul
transportului, asistenta medical va urmri: aspectul feei, respiraia, pulsul, perfuzia.
Instalarea operatului - se va face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil, care
va fi curat, bine aerisit, linitit, n semiobscuritate, avnd temperatura cuprins ntre 18-20
grade C, prevzut cu instalaii de oxigen montate pe perete, cu prize n stare de funcionare i
cu aparatur pentru aspiraie. Patul trebuie s fie accesibil din toate prile, iar aparatele de
nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu pacientul adormit, pentru a evita riscul unor
arsuri grave. Cldura excesiv a patului poate produce transpiraie, ceea ce duce la pierderi de
ap, iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor. De asemenea, patul trebuie prevzut cu
muama i aleza bine ntins, fr pern i dac este cazul, salteaua va fi anti escar.
Poziia pacientului operat va fi de decubit dorsal, cu capul ntr-o parte. Se
supravegheaz trezirea bolnavului, cu revenirea strii de contient, a sensibilitii i a
motilitii. Pentru o mai bun siguran a plgii operatorii, pacientului operat i se poate aeza
un sul sub genunchi pentru a favoriza relaxarea musculaturii abdominale.
Supravegherea operatului este sarcina fundamental a asistentei medicale.
supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor
postoperatorii. prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale c, pe lng
elementele de supraveghere indicate de chirurg i anestezist, s sesizeze orice alte modificri
i acuze subiective (durere) i s administreze, la timp, tratamentul prescrise, evitnd
iniiativele personale fr a ine cont de responsabilitile celorlali membrii ai echipei.
Supravegherea pacientului operat se bazeaz pe date clinice i rezultatele examenelor
complementare.
Date clinice:
38

1. Aspectul general al operatului:


- Coloraia pielii, sesiznd paloarea i cianoza
- Coloraia unghiilor, urmrind apariia cianozei
- Starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor i picioarelor
- Starea mucoaselor - limba uscat sau umed, sabural sau curat - indic starea de
hidratare a operatului
- Starea de calm sau agitaia - toropeal sau agitaia extrem exprim o complicaie
2. Diferii parametri fiziologici
- Tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie de la primele ore dup
operaie, din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de minute n urmtoarele ase ore i din or n or
pentru urmtoarele 16 ore, notnd datele n foaia de terapie intensiv
- Pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind frecvena, ritmicitatea, amplitudinea i
se noteaz. n cazul n care apar modificri ale pulsului se va sesiza medicul de terapie
intensive.
- Respiraia se noteaz frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, de
asemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie. Cea mai mic modificare a respiraiei va fi
semnalat anestezistului care n funcie de caz va indica aspiraie pentru a ndeprta
mucozitile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen
- Temperatura se msoar dimineaa i seara i se noteaz n caz de tahicardie,
hipotensiune arterial, tahipnee, paloare, transpiraii, tegumente reci, palide, stare de
lipotimie, asistenta trebuie s anune medicul de urgen, fiind suspiciunea unei hemoragii
interne
3. Pierderile lichidiene sau sanguine
- Urina: reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun; la nceput
cantitatea de urin nu este abundent, iar n dou zile revine la normal. Se msoar cantitatea
i se observ aspectul. Dac emisia de urin lipsete, se verific prezena globului vezical i la
indicaia medicului se practic sondajul vezical. nainte ns se va folosi i aciuni specifice
asistentei medicale i anume: lsarea robinetului de la chiuvet s curg, fluieratul unei
melodii, cldura supra simfizar.
- Scaunul se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze; n cazul
n care nu apar gazele, se folosete tubul de gaze, iar n cazul n care scaunul nu este spontan
se face o clism evacuatoare
- Transpiraia se noteaz dac apare, deoarece, n cazul cnd este abundent, poate
antrena pierderi de ap importante
- Vomismentele: se va nota cantitatea, aspectul i caracterul (bilioas, alimentar,
sanghinolent)
- Pierderile prin drenaj: se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte
4. Alte semne clinice Sunt urmrite de chirurg i anestezist, nefcnd parte din
atribuiile asistentei medicale, ele fiind semne importante n evoluia postoperatorie: starea
abdomenului, starea aparatului respirator.
ngrijiri acordate pacienilor operai
De calitatea i minuiozitatea acestor ngrijiri depinde n mare msur evoluia
postoperatorie i absena complicaiilor.
n momentul trezirii i pn la aceasta, asistenta medical va supraveghea, permanent,
operatul pentru a mpiedica eventualele incidene i urmrile lor:
- Vrsturile asistenta medical va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr pern,
pentru evitarea trecerii acestora n cile aeriene
- Agitaia prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient; la trezire, la
39

starea de semicontien, operatul tinde s trag de pansamente, de drenuri sau sonde


- Imprudene posibile: s vrea s coboare din pat, s vrea s s bea ap
Imediat dup trezire asistenta:
- Va menine n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi
semi eznd, n special cei peste 50 de ani excepie fcnd pacienii cu rahianestezie
- Va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd de mai multe ori pe zi c
cearceaful s nu aib cute, ndreptnd bine aternutul nainte de culcare, i va cura gura
meninnd-o umed n permanen
- Toaleta zilnic este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta
cavitii bucale de 3-4 ori n 24 de ore
- Lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat, de cte ori
este nevoie
- Bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce n prealabil au fost nclzite la
temperatura corpului iar dup folosirea lor se va face obligatoriu toaleta perineal
- Va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr
conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli
- Va ncuraja pacientul s se mite n pat, s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s
i mite picioarele, minile, s se ridice n poziie semisezand pentru a pregti ridicarea din
pat precoce, n prima zi dup operaie, exceptnd cazurile n care este contraindicat
- Va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient
Primele zile postoperatorii sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c,
n aceste zile, ngrijirile sunt foarte numeroase
- Aceste ngrijiri sunt de ordin general i de ordin local pansamentul.
A). Lupta mpotriva durerii
La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte
de a se prescrie analgezicele de rutin. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb
ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminueaz progresiv. De
menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical, fr a se cunoate exact
caracterul durerii.
Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de
origine parietal sau profunde, de origine visceral.
Durerile parietale apar datorit traciunilor musculare asupra suturilor profunde, atunci
cnd pacientul se mic, datorit unui hematom la nivelul plgii, ceea ce duce la instalarea
durerii prin distensie. Pentru calmarea acestor dureri sunt suficiente analgezice banale sau
intervenii chirurgicale n caz de hematom.
Durerile profunde au mai multe cauze:
- Distensii viscerale ale tubului digestiv
- Congestie pelvin
- Colici abdominale
- Dureri legate de dren, care poate fi prea profund, cudat sau astupat
n toate cazurile, medicul chirurg care a efectuat intervenia chirurgical decide
conduita de urmat i prescrie analgezicele. n cazul operaiilor pe membre, durerea este
cteodat cauzat de un pansament prea strns, sau mbibat cu snge ori secreii. Nu sunt
contraindicaii n a schimba pansamentul.
B). Lupta contra insomniei
Exist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce
pot fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit. n plus asistenta medical are
la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de linite.
C). Lupta contra anxietii
40

Anxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical


continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele, face ca anxietatea
operatului s fie prezent. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s
fac operatul s aib ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-l fac
s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele.
D). Lupta mpotriva complicaiilor pulmonare
La persoanele n vrst, persoanele cu obezitate sau pacieni pulmonari cronici, expuse
complicaiilor pulmonare prin staza secreiilor bronice i suprainfeciei este necesar o
profilaxie activ prin:
- Dezinfecie nazofaringian
- Evitarea frigului n special noaptea
- Exerciii respiratori de 2 ori pe zi
- Obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin tapping
- Asocierea aerosolilor cu antibiotice, cu produse fluidizante ale secreiilor bronice
E). Lupta mpotriva distensiei digestive
Toate interveniile chirurgical - abdominale sunt urmate de pareze intestinale
cu retenie de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt de obicei de scurt durat, nedepind 3
zile. Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea
tranzitului intestinal, mpiedic i alimentaia normal i favorizeaz eviscerarea
postoperatorie. Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme
evacuatoare mici i repetate, purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale.
Deasemenea se administreaz produse care favorizeaz reluarea peristaltismului intestinal sau
n anumite cazuri se instaleaz o aspiraie continu cu o sond gastroduodenal.
F). Lupta mpotriva stazei venoase
Cu toate progresele terapiei anticoagulante accidentele trombozei venoase
rmn complicaia major n chirurgie. La bolnavii imobilizai la pat lupta contra stazei
venoase se va efectua prin micrii active i contracii musculare statice ale membrelor
inferioare alternate cu perioade de repaus repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia i
extensia degetelor de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat,
antrennd i articulaia oldului.
Ridicarea precoce din pat reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea
complicaiilor venoase. n afar contraindicaiilor, toi operaii se vor ridica din pat n seara,
zilei interveniei sau a doua zi diminea. Aceast manevr simpl este benefic i datorit
faptului c favorizeaz amplitudinea respiratorie, ventilaia pulmonar, tuea i expectoraia,
accelereaz reluarea tranzitului intestinal i influeneaz n mod pozitiv psihicul bolnavului.
nainte de a se ridica pacientul din pat, va fi necesar s:
- Verificm existena edemelor membrelor inferioare
- Msurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism
Ridicarea se face treptat: nti la marginea patului, i balanseaz gambele, face un pic
de gimnastic respiratorie, cu braele ridicate n inspiraie i coborte prin expiraie.
Nu trebuie s mearg singur ci sprijinit de asisten medical i s nu exagereze
- Se va ine cont i de dorina pacientului, dac vrea s mai mearg sau s se
opreasc
- Dup efectuarea plimbrii pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu nainte
de rentoarcerea n pat
- Primul ridicat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce.
Ridicarea din pat precoce este indicat la majoritatea interveniilor chirurgicale
Vrsta operatului nu constituie o contraindicaie, la btrni vor fi astfel prevenite i
complicaiile pulmonare i cele de decubit; la copii este indicat plimbarea ct mai repede
41

- Starea general nu este o piedic, nici starea de slbiciune, nici deshidratarea,


nici obezitatea, nici varicele - stri ce nu trebuie s constituie o scuz, ci dimpotriv la
persoanele cu antecedente de flebit, plimbarea va avea loc ct mai precoce posibil - natur
sau complexitatea operaiei nu mpiedica ridicarea din pat precoce care nu va fi amnat din
cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor
- Existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea acolo unde
este posibil
G). Lupta contra complicaiilor de decubit
n cazul unor intervenii chirurgicale care necesit imobilizare la pat de lung durat,
survin frecvent complicaiile de decubit - escarele. Important este ca acestea s fie prevenite,
escar fiind cartea de vizit a asistentei medicale. Prevenirea escarelor reprezint aciunea
de baz a asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor imobilizai.
Aciunile care previn apariia escarelor:
- Lenjeria de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr cute, fr
firmituri n pat
- Meninerea curat i uscat a pielii, n special n regiunea sacro - coccigian n
incontinena: dup baie pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect
cea uscat
- Schimbarea de poziie dup orar la fiecare 2 ore
- Masajul regiunilor expuse escarelor
- Folosirea saltelelor anti escar
H). Rehidratarea dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestiv, alimentaia
normal se reia dup o perioad relativ lung. Pn la reluarea acesteia, este necesar s se
administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitailor
cotidiene.
Necesitile de ap ale organismului sunt n medie de 2000-2500 ml/zi. Aceast
cantitate va fi furnizat sub form de: buturi, ct mai repede posibil n cantitate moderat la
nceput 300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria; 500 ml n a doua zi; 1000
ml n a treia zi s.a.m.d.; perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic, se va
ine cont de starea cardiac sau renal a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid,
perfuziile asigurnd pe lng necesarul de ap, electrolii i calorii.
Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, msurarea
tensiunii arteriale, prin curba diurezei.
I). Alimentaia i realimentaia se va ine cont de urmtoarele principii:
- Bolnavul s bea atunci cnd nu vars
- Va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze
- Nu va consuma fructe crude sau glucide n exces
La nceput i se va permite bolnavului s bea lichide, apoi sup de zarzavat strecurat,
n completare iaurt, lapte, pireu de legume, carnea fiart iar dup reluarea tranzitului se includ
n alimentaie carne de pui, pete alb i se va reveni treptat la regimul de via obinuit, cel
dinaintea interveniei chirurgicale.
n cazul alimentrii prin sond trebuie s inem cont de cteva precauii:
- Ritmul scurgerii lichidului trebuie s fie acelai ca la perfuzie
- Se testeaz, treptat, tolerana la alimentele introduse
- Alimentele trebuie meninute la temperatura corpului
- La sfrit se va introduce ap, att pentru cltirea sondei ct i pentru a administra
necesarul de ap la prima mas.
ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale: orice intervenie chirurgical se ncheie
cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plgii constituie actul final al
42

vindecrii, care permite externarea bolnavului chirurgical.


Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl,
nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la 2 zile.
Plag suturat neinflamat se trateaz prin pansare steril astfel:
- Se degreseaz cu benzin tegumentul din jurul plgii
- Se dezinfecteaz cu tinctur de iod, alcool iodat sau alcool pe o distan de 6-7 cm
folosind la fiecare tergere alt tampon
- Plag suturat se dezinfecteaz deasemenea printr-o singur tergere cu tamponul
mbibat n tincur de iod sau alcool
- Apoi se dezinfecteaz din nou tegumentul din jurul plgii
- Se acoper plaga cu compres steril care s depeasc marginile plgii cu 2-3 cm
Fixarea pansamentului se face n funcie de regiune. Pansamentul mbibat cu secreii
se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a
evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor.
n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi apare febra nsoit
de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se
constat o zon congestionat (roie, bombat, cu tegumente locale calde). Uneori printre fire
se scurge lichid sero-purulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau pens, constatndu-se
apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor,
debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat sau cloramin i eventual drenarea ei. Se v
recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examen bacteriologic i antibiogram. Plgile
supurate pot duce la complicaii severe.
Plgile drenate n timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a urmri eficacitatea
i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se
reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate i fixate cu ace de siguran.
Dac plaga evolueaz fr nici o problem, firele se scot n a cincea zi la operaiile
mici, n a opta zi la operaiile mijlocii i n a zecea - doisprezecea zi la neoplazici, vrstnici,
denutrii.

3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA


PACIENTULUI
Una din cele mai importante probleme ale ngrijirii bolnavului este alimentaia.
Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale bolnavului, stabilirea
regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiiilor de vindecare i administrarea
alimentelor pe cale natural sau artificial constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui
bolnav spitalizat sau cu tratament la domiciliu. Alimentaia bolnavului urmrete:
- s acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului, cele necesare creterii
(n cazul copiilor) ct i cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate
- s asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii normale a
metabolismului, creterii i a celorlalte funcii ale organismului
- s favorizeze condiiile prielnice procesului de vindecare, crund organele bolnave
i asigurnd un raport de substane necesare organismului bolnav.
Alimentaia raionala este i un factor terapeutic important. Ea poate influena tabloul
clinic al majoriti bolnavilor, caracterul procesului patologic i ritmul evoluiei acestuia:
- s previn o evoluie nefavorabil n cazul unei mbolnvirii latente, s mpiedice
transformarea bolilor acute n cronice, precum i apariia recidivelor
- s consolideze rezultatele terapeutice obinute prin alte metode de tratament
Regimul dietetic al bolnavilor trebuie astfel alctuit nct s satisfac att necesitile
cantitative, ct i pe cele calitative ale organismului. Aportul cantitativ al substanelor
alimentare necesare organismului este dirijat n stare normal de factori fiziologici ca: setea,
foamea, obinuina. n cazul bolnavilor aceti factori nu sunt n totdeauna destul de siguri
43

pentru dirijarea aportului alimentar. ntr-o serie de bolii, lipsa poftei de mncare este un
simptom precoce sau dominant iar setea poate fi exagerat. n foarte multe cazuri bolnavii
incontieni, comatoi, precum i cei somnoleni sunt complet lipsii de senzaiile de sete i
foame, ei nu-i pot dirija i asigur aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care
ngrijete bolnavul are un rol foarte important n alimentaia lui. Aportul de substane
alimentare trebuie asigurat pe baza necesitailor reale de calorii.

3.1.6 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR A


PACIENTULUI
Educaia sanitar a bolnavilor spitalizai i a aparintorilor presupune o munc
continu, serioas i uneori dificil din partea n scopul obinerii colaborrii bolnavilor pentru
vindecarea lor ct mai rapid.
Succesul educaiei sanitare depinde n foarte mare msur de educaia anterioar a
bolnavului, de gradul su de cultur, precum i de calitatea , de competena sa profesional i
comportamentul la locul de munc, de interesul pe care l arat bolnavului privind ngrijirile i
tot ce ntreprinde pentru vindecarea acestuia.
Asistenta trebuie s urmreasc o serie de obiective n realizarea instruirii bolnavului.
Asistenta instruiete bolnavul sau aparintorul cum trebuie s foloseasc lenjeria de
corp, de pat, obiectele personale de toalet. Educ pacientul asupra igienei personale. Explic
bolnavului cum i de ce se aplic un circuit al bolnavului n unitate. Nu prsete secia,
salonul, dect cu avizul , sau al medicului, nu intr n contact cu bolnavii altor secii, cu
persoane strine, cu obiectele acestora, cu personalul medico - sanitar i de ngrijire, dect n
limitele impuse de regulament.
Explic bolnavului, aparintorului, importana fiecrui medicament, orarul de
administrare i efectele lui.
Explic pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la altul, sau acelora
introduse fraudulos de aparintor.
Informeaz bolnavul despre regimul alimentar pe care trebuie s-l urmeze, de ce
trebuie s respecte regimul prescris, care sunt alimente admise i interzise.
Explic bolnavului despre importana informrii de ctre acesta asupra modificrilor
care apar n intensitatea simptomelor boli pentru care a fost internat, simptomele noi de
nsntoire.
Educ bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluia clinic. Explic bolnavului de
ce i cum trebuie s respecte msurile de prevenire a recidivelor sau a complicaiilor.
Interzicerea consumului de medicamente cu efect diuretic fr prescripia medicului

3.2 ROLUL DELEGAT


Definete ansamblu tuturor aciunilor delegate de medic cadrelor medii cum ar
fi:analize, explorri funcionale, administrarea de tratamente, diete.
Asistenta va colabora ntotdeauna cu medicul, va executa tratamentul prescris de
acesta chiar dac are concomitent, responsabiliti i activiti independente, cu rol propriu.

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA


PARACLINIC
Radiografia - este fixarea imagini radiologice pe o plac fotografic. Radiografia este
un document obiectiv care poate fi pstrat pentru comparaii ulterioare. Ea este mai bogat n
detalii i timpul de examinare este nelimitat, putnd fi consultat de mai muli specialiti.
Timpul de iradiere la radiografie este foarte mic.
44

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic nu necesit


o pregtire prealabil deosebit. Pansamentele vor fi ridicate de pe poriunile examinate, iar
unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi ndeprtate prin splare cu alcool cci prin
substanele radioopace pe care eventual le conine, ele pot produce opacitate de imagine.
Pentru executarea radiografiilor bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul
radiolog va stabili poziia adecvat bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui s
ajute bolnavul pentru ocuparea i meninerea acestei poziii. Dac micrile i provoac
dureri, atunci nainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgezic.

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA


TRATAMENTULUI
Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau
vindeca bolile. Aciunea lor asupra organismului depinde n primul rnd de structura lor
chimic, dar o importan tot att de mare o au i doza administrat, precum i calea de
administrare.
Dac limita ntre aliment i medicament, n practica ngrijirii bolnavului, nu prezint o
importan deosebit, diferenierea medicamentelor toxice are o importan practic
covritoare.
Un numr apreciabil de toxice sunt utilizate n medicin ca medicamente cu efect
binefctor asupra organismului. Diferenierea aciunii lor asupra organismului este n funcie
de dozele administrate. Din acest motiv la fiecare medicament se vor deosebi:
- Doza terapeutic, adic doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit, fr
ca acesta s produc vreo aciune toxic, asupra organismului.
- Doza maxim, este doza cea mai mare suportat de organism fr s apar fenomene
toxice reacionale.
- Doza toxic, cantitatea care, introdus n organism provoac o reacie toxic
periculoas pentru organism.
- Doz letal, doz care omoar omul.
Medicamentele sunt prescrise de medic. Asistenta care administreaz aceste
medicamente trebuie s aib o serie de cunotinte asupra medicamentelor, pentru a nu
transforma efectul lor salutar ntr-o otrav cu aciune ireversibil.Pe de alt parte, fiind n
contact permanent cu bolnavul, asistenta trebuie s tie cum s-l lmureasc i s-l liniteasc
la nevoie, n legtur cu efectul principal sau secundar al substanelor administrate. Asistenta
trebuie s aib cunotine exacte asupra modului cum se administreaz medicamentele.
Asistenta trebuie s cunoasc:
- Medicamente cu efectul lor exterior i proprietile lor fizice, pentru a preveni
schimburile de medicamente.
- Dozele terapeutice i maximale, precum i limita inferioar a dozelor toxice.
- Indicaia medicamentelor utilizate, pentru a descoperi eventualele greeli care s-ar
strecura n condica de predare i preluare.
- Calea de administrare obinuit a medicamentelor.
- Modul de administrare a medicamentelor artificiale i manoperele utilizate pentru a
masca gustul sau mirosul unor medicamente.
- Incompatibilitile medicamentoase, n special n cazul injeciilor, cnd se
obinuiete a se trage n aceeai sering coninutul mai multor fiole de medicamente, pentru a
reduce numrul nepturilor.
- Modul de pstrare a medicamentelor n farmacia seciei, asistenta trebuie s-l
cunoasc.
- Efectul care se ateapt de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt
administrat.
45

- Timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul.


- Efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi pozitive asupra
bolnavului, dar altele pot fi chiar duntoare.
n aceast ordine de idei asistenta trebuie s tie s diferenieze manifestrile bolii de
baz de manifestrile survenite ca efecte secundare de tratament:
- Fenomenele de obinuin i de acumulare, legate de unele medicamente utilizate
sistematic un timp mai ndelungat.
- Fenomenele de hipersensibilitate, legate de aciunea unor medicamente.
Reguli de administare a medicamentelor (sub ndrumarea medicului):
- Respect doza i ritmul de administrare
- Respect orarul de administrare
- Respect msurile de igien a tegumentelor, mucoaselor i lenjeriei pacientului,
pentru a preveni infeciile locale
- Sesizeaz efectele secundare prezentate de pacient i informeaz medicul
- Nu va nlocui niciodat medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect
asemntor.
- Va verifica eticheta medicamentului nainte de administrare ca acesta s nu fie
alterat, degradat, s nu aib culoarea schimbat
- Respectarea cii de administrare este obligatorie, deoarece nerespectarea poate duce
la accidente grave
- Va evita incompatibilitatea dintre medicamente (de exemplu, cnd administreaz
Oxacilin i Gentamicin n acelai timp se va administra prin injecii separate deoarece cele
dou combinate precipit
- Dac intervin greeli n administrarea medicamentelor va anuna imediat medicul
- Va avea grij s administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altereaz
repede i va preveni infeciile intra spitaliceti prin respectarea msurilor de asepsie i igien
pentru fiecare cale de administrare.
Administrarea medicamentelor i combaterea simptomelor majore de boal.
Administrarea produselor:

pentru cavitatea bucal - soluie contra aftelor bucale (glicerin


boraxat, Tantrum verde)

antiacide (Maalox, Dicarbocalm)

antiflatulente (Saab simplex)

antispastice i anticolinergice sistemice (Debridat, No Spa)

belladonna i derivai (Atropin sulfuric, Scobutil)

antispastice (Piafen, Scobutil compus)

antiemetice (Metroclopramid, Emetiral)

laxative (Dulcolax, Supozitoare cu glicerin)

antiinfecioase intestinale (Stamicina, Furazolidon)

absorbante intestinale (Smecta, Carbo medicinalis)

electrolii cu carbohidrai (sruri rehidratare oral)

inhibitori ai peristaltismului (antipropulsive - Imodium)

antiinflamatoare intestinale (Salofalk)

antidiareice (microorganisme - Enterolactil)

alte antidiareice (Eridiarom)

enzime digestive (Triferment)


Psihoterapia: se efectueaz cu mare atenie datorit crizelor care au aspect diferit i
uneori tablouri clinice dramatice

46

3.3 DESCRIEREA A DOU TEHNICI


3.3.1 Colonoscopia
Colonoscopia reprezint o examinare endoscopic mini-invaziv a intestinului gros
(colon) cu ajutorul unei camere din fibr optic ce se gsete ntr-un tub flexibil i care se
introduce prin anus. Acesta ne ajut n diagnosticul vizual al anumitor patologii ale colonului
(de ex: polipi, tumori, ulceraii, etc.) i permite i biopsierea leziunilor suspecte. (Fig.27)
n comparaie cu colonoscopia virtual, manevra neinvaziv ce folosete scanarea CT,
colonoscopia clasic poate fi folosit i n scop terapeutic, precum excizia polipilor sau uneori
hemostaz endoscopic. Investigaia colonului poate fi fcut n funcie de necesitatea pentru
diagnostic, pe ntreg cadrul colic i atunci se numete colonoscopie, doar pentru ultimii 60 cm
din colon i se numete sigmoidoscopie sau pentru rect i canalul anal i poart denumirea de
anorectoscopie.

Fig. 27 Colonoscopia
Indicaia. Examinarea colonoscopic este indicat n multe din patologia colonului
dar cu predilecie n: hemoragiile digestive inferioare, tumorile colonului benigne sau
maligne, diverticuloza colonic, bolile inflamatorii ale colonului.
Pregtirea pentru examinare. Pentru vizualizare optim, colonul trebuie n prealabil
pregtit i golit de coninut. nainte cu una pn la trei zile pacientul necesit o diet bogat n
lichide i srac n fibre. n ziua precedent examinrii, pacientul trebuie s primeasc un
preparat laxativ cu o cantitate mare de lichide sau uneori s fac 2-3 clisme evacuatorii.
De exemplu: se poate folosi Fortrans sub form de plicuri; 3 plicuri pentru 3 litri de
ap plat; cte un plic la un litru. Aceast cantitate de preparat trebuie consumat n timp
relativ scurt, cam n 2 ore. Cea mai bun perioad pentru consumarea ei este ntre orele 15 i
17. nainte de a efectua o colonoscopie pacienii trebuie s informeze doctorii despre bolile
asociate i tratamentele urmate n mod regulat. ofatul nu este recomandat n primele 12 ore
dup colonoscopie datorit efectului sedativ al medicamentelor administrate.
Investigaia. Fiind o investigaie mini invaziv poate provoca durere i de cele mai
multe ori pacientul primete un sedativ intravenos (de ex: Fentanyl, Midazolam). Uneori
pacientul poate fi sedat i cu ajutorul Oxidului de nitrat sau cu Propofol. Pacientul este ntins
47

pe masa de examinare pe partea stng. Primul pas al investigaiei l reprezint examinarea


digital. Se examineaz tonicitatea sfincterului anal i se determin dac pregtirea a fost
adecvat. Endoscopul se trece prin anus n rect, apoi se ghideaz cu blndee prin colon
(sigmoid, descendent, transvers, ascendent, cec) pn la ileonul terminal. Colonul este din
cnd n cnd insuflat cu dioxid de carbon pentru o mai bun vizibilitate. Uneori examinatorul
ajusteaz poziia pacientului n funcie de vizibilitate.La examinatorii experimentai
endoscopul ajunge la limita dintre colon i intestinul subire n mai puin de 10 minute n 95%
din cazuri. n screening inspecia vizual a intestinului gros poate dura pn la 20-25 de
minute. Leziunile suspecte pot fi cauterizate, tratate cu laserul sau excizate cu un fir electric.
Se poate injecta i substane medicamentoase precum n leziunile hemoragice.
Dup investigaie uneori este nevoie de un timp de recuperare n special datorit
sedativelor. Recuperarea complet este n ziua urmtoare. Un efect ulterior al colonoscopiei
este flatulena sau crampele abdominale ce apar datorit insuflrii cu aer a colonului. Pacienii
trebuie s anune medicul imediat dac dup colonoscopie apar: dureri abdominale severe,
febr, rectoragii, slbiciune fizic, ameeli.
Complicaii. Acesta procedur are un risc sczut de apariie a complicaiilor (aprox.
0,2%). Dintre complicaiile serioase ce pot apare amintim perforaia colonului (rata de
perforaie este de 1 la 2000 de colonoscopii), sngerarea (se trateaz imediat n timpul
procedurii), sngerarea tardiv (n special dup excizia unui polip). Complicaii mai puin
serioase i aprute ca urmare a hiper dozrii medicamentoase sunt i complicaiile cardiopulmonare (hipotensiune arterial temporar, scderea saturaiei oxigenului din snge).
Uneori poate aprea i atacurile de inim sau infarctul, dar sunt rare i la pacienii cu multipli
factori de risc.
Avantaje. Datorit identificrii vizuale a leziunilor colonului i n special al
cancerului colo rectal, colonoscopia este o investigaie ce se folosete n screening-ul acestei
boli. Vrsta de la care se ncepe acest screening este de 50 de ani sau mai devreme dac exist
istoric familial de cancer colo rectal, boal inflamatorie colonic n antecedentele personale
sau ali factori de risc. De asemenea, n comparaie cu investigaiile radiologice sau
ecografice, colonoscopia are abilitatea de a realiza i intervenii terapeutice n timpul
examinrii.

3.3.2 Puncia venoas pentru recoltarea produselor biologice


Materiale necesare:
Garou
Mnui
Sering sau eprubete speciale cu aditivii specifici n funcie de
analiza cerut (Fig.28)
Holder cu acul ataat/ac pentru holder i holder
Pduri (tampoane) cu alcool
Etichete
Formular de cerere analize pentru laborator
Recipient special de colectare i transportare a probelor de
laborator
Bandaj adeziv pentru locul punciei

48

Fig.28 Diferite eprubete sterile de recoltare a probelor biologice


Pregtirea materialelor: Formularul de cerere analize trebuie completat corect i clar
cu datele pacientului, analizele cerute, data i ora recoltrii, numele medicului care indic
analizele. Eprubetele trebuie alese cu grij n funcie de analizele care se cer i de aditivii pe
care i conin. Fiecare eprubet trebuie completat corect i clar cu datele pacientului.
Recoltarea: (Fig.29)
se spal minile bine i se pun mnui
confirmarea identiti pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua
analize la un alt pacient)
se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i
reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa
se face o scurt anamnez referitoare la ce a simit pacientul i la eventualele
incidente n cazul unor recoltri anterioare (lipotimii, ameeli)
recoltarea se face cu pacientul ntins n pat sau stnd pe scaun, cu mna
sprijinit pe suportul special al scaunului su de o mas
evaluarea celui mai bun loc de puncie venoas (Fig.30)

Fig.29. Recoltarea de snge cu holder i eprubeta

49

Fig. 30 Alegerea locului efecturii punciei venoase


se observ i se palpeaz vena pentru o mai precis localizare
se monteaz garoul proximal faa de zona aleas pentru puncie. Dac venele
nu s-au dilatat corespunztor se cere pacientului s nchid i s deschid pumnul de
cteva ori. (pacientul trebuie s in pumnul strns n timp ce se puncioneaz ven i s
l deschid dup ce se introduce acul n ven.
se dezinfecteaz zona aleas pentru puncie cu tampoane cu alcool pn
aceasta rmne curat. Curirea zonei se face din nutru spre n afar pentru a se
preveni contaminarea zonei puncionate cu flora existent pe pielea din jur.
nu se combin folosirea pdurilor cu alcool cu cele pe baz de iod, deoarece
alcoolul neutralizeaz efectul dezinfectantelor pe baz de iod.
dup dezinfectarea zonei se ateapt s se usuce nainte de puncionare
se imobilizeaz vena presnd cu policele exact sub locul ales pentru puncie i
se ntinde de piele
se puncioneaz vena sub un unghi de 30 grade. Dac se folosete eprubeta, ea
se va umple automat pn la nivelul la care este marcat Dac se folosete sering, se va
evita aspirarea brusc i rapid deoarece se va colaba vena.
holder-ul trebuie meninut ntr-o poziie sigur pentru a evita ieirea acului din
ven
se va ndeprta garoul imediat ce sngele ncepe s curg adecvat, pentru a
preveni staz i hemoconcentraia sngelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate
se va evita s se in garoul mai mult de 3 minute
se schimb cu atenie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate
accidental acul din ven sau s se perforeze vena
dup umplere, fiecare eprubet se va agita cu bldee pentru amestecarea
50

aditivilor cu sngele
se desface garoul ntotdeauna nainte de scoaterea acului
se pune o compres steril deasupra acului la nivelul locului de puncie i se
scoate cu blndee acul din ven. ntotdeauna se scoate nainte eprubeta din holder i
apoi se scoate acul
se preseaz locul punciei pentru 2-3 minute sau pn cnd se oprete
sngerarea dac aceasta dureaz mai mult de att. Aceasta previne extravazarea sngelui
n esutul din jur i formarea hematomului.
dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv
a se evita agitarea puternic i brusc a eprubetelor deoarece se poate produce
hemoliz
se reverific locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n
cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dup care
se aplic comprese calde.
se descarc materialele folosite n containere speciale, separate.
Considerai speciale: nu se va recolta niciodat de pe braul sau piciorul care au fost folosite
deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul analizelor poate fi
afectat.
de asemenea, se va evita recoltarea de snge din zone edemaiate, unturi
arterio-venoase, zone cu hematoame sau rni vasculare
dac pacientul are vene vizibile, pronunate, se va recolta evitnd folosirea
garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
dac pacientul are tulburri de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul punciei cel puin 5 minute pentru prevenirea
formrii hematomului i se va specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize
ce se trimite la laborator
se va evita puncia venoas din picior deoarece poate crete riscul apariiei
tromboflebitei.

51

CAPITOUL IV
STUDIUL DE CAZ
Caz nr 1:
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: A.
Prenume: B.
Vrsta: 57 ani
Sex: M
Religie: Catolica
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Covasna
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: O, Rh +
AHC: fr importan
APP: cardiopatie ischemic 2000, Hidrocel stng operat-2008
Tratament:
PREDUCTAL 35 mg - 1 tb/zi
EGILOK 100 mg - 1/2 tb/2zi
NORVASC 10 mg -1 tb/zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
Obiceiuri: Alcool ocazional, tutun, cafea - neag
B). DATE VARIABILE:
T.A. -100/70 mmHg
PULS 94 minut
Temperatura: 36 C
Respiraia: 18/minut
Greutate: 68 kg
nlime: 1,70 cm
MANIFESTRI DE DEPENDEN: Dureri vii abdominale iradiind la nivelul
ntregului abdomen, cu caracter colicativ intermitent, vrsturi alimentare abundente, care de
aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase, distensie abdominal, clapotaj intestinal,
fatigabilitate, palpitaii, oprirea tranzitului intestinal de 2 zile, stare general alterat.Se
interneaz pentru investigaii i tratament.
Diagnostic la internare: Ocluzie intestinal.
Radiografia abdominal distensie moderat, multiple nivele hidro-aerice, gazele n
poriunile distale i colon iniial lipsesc, apoi n timpul observaiei apar
Ecografie abdominal: stomac n distensie foarte mare cu staz important, micri
active brasaj.
Tueul rectal evideniaz ampul rectal goal, supl.

52

EXAMINRI PARACLINICE:
valori reale
HEMOLEUCOGRAM

valori normale

Hemoglobin
Eritrocite
Leucocite

13.3g %
4.4 mil/
12.900/

b: 13-17 g%, f: 11-15 g%


4.2-5.6 mil/
5.000-10.000/

VSH
Timp de sngerare

39
- la 1 or
77
- la 2 ore
3 min

1-10
- la 1 or
7-15
- la 2 ore
2-4 min

Timp de coagulare

9 min

2-4 min

Bilirubin total
Fibrinogen

1 mg %
462 mg %

0.2 - 1.2 mg %
200-400 mg %

Glicemie

95 mg %

60-110 mg %

Uree
Creatinin n snge

52 mg %
1.3 mg %

20-50 mg %
0.6-1.2 mg %

PROTEINOGRAM:
Albumine
1-Globuline
2-Globuline
-Globuline
- Globuline

4.5 gr/dl
4.1 g %
10.3 g %
14 g %
22.8 g %

3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %

Proteine totale

7.2 g %

6.6-8.7 g %
- 122

Ionogram sanguin

meq/l

136-145 meq/l
3.5-5.4 meq/l
98-106 meq/l

Colesterol

- 3 meq/l
- 90 meq/l
260 mg %

Trigliceride

180 mg %

30-150 mg %

EXAMEN DE URIN

Normal

Normal

53

120-200 mg %

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


Nevoia
Manifestri de Surse
de Diagnostic de
fundamental dependen
dificultate
ngrijire

A respira i TA-100/70
Dezechilibrul
Alterarea
a avea o mmHg
hidroactivitii
bun
Puls - 94b/min
electrolitic
cardiace
circulaie
Palpitaii
A bea i a Deshidratare
Vrsturile
Alterarea
mnca
bilioase
nutriiei
A elimina
Oprirea
Sindrom
Eliminare
tranzitului
ocluziv
inadecvat
intestinal
A se mica i Fatigabilitate
Intoleran la Alterarea
a avea o
efort
mobilitii
bun
postur
A dormi i a Treziri frecvente Durere
Perturbarea
se odihni
somnului
A
se
mbrca i a
se dezbrca
A-i menine
temperatura
corpului n
limite
normale
A fi curat, Tegumente
ngrijit i a- uscate
i
proteja
tegumentele
i mucoasele
A
evita Vulnerabilitate
pericolele
A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A
nva
cum s i
pstreze
sntatea

Gradul
de
dependen
Dependent

Dependent
Dependent

Dependent

Dependent
Independent
Independent

Malabsorbie

Alterarea
integritii
tegumentelor

Dependent

Intervenia
chirurgical

Posibile
complicaii

Dependent
Independent
Independent

Independent
Independent
Independent

54

DIAGNOSTIC
DE NGRIJIRE

INTERVENII
OBIECTIVE

ROL PROPRIU

ROL DELEGAT

EVALUARE

Alterarea
activitii
cardiace datorat
dezechilibrului
hidro- electrolitic
manifestat prin
TA-100/70
mmHg, puls 94
b/min, palpitaii

Pacientul s
prezinte o bun
circulaie

- Am asigurat condiii de mediu (salon


aerisit, pat, lenjerie de pat i de corp), un
climat cald i confortabil
- Asigur repausul total la pat ct mai
comod posibil, pn la intervenia
chirurgical
- Monitorizez funciile vitale: TA, puls,
respiraie
- Explic pacientului fiecare manevr
pentru a evita anxietatea
- Am pregtit psihic i fizic pacientul
pentru investigaii paraclinice;
- Am atenionat pacientul s nu mnnce
i s nu bea naintea radiografiei.

- Recoltarea analizelor:
05.12.2012
HLG, hematocrit, creatinin, Pacientul urmeaz tratamentul iar
uree seric, sumar de urin, starea sa se menine stabil.
grup Rh.
- Efectuez EKG i radiografie
abdominal
Administrez medicaia
prescris de medic:
- PREDUCTAL 35 gr - 1 tb/zi
- EGILOK 100 mg - 1/2
tb/2zi
- NORVASC 10 mg -1 tb/zi
-Administrez soluii
perfuzabile:
GLUCOZ 10% -1500ml
SOL RINGER 500 ml
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml

Alterarea nutriiei
manifestat prin
deshidratare
datorat
vrsturilor
bilioase

Pacientul s
prezinte o
echilibrare hidro
electrolitic
optim

- Observ pacientului, apreciez starea


acestuia
- Am educat pacientul s respire pt a
nltura senzaia de vom i aez
pacientului n poziie de siguran n caz
de vom

Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice
- Hidratarea parenteral
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore

55

06.12.2012
Durerile colicative au disprut,
pacientul este echilibrat hidro electrolitic

Eliminare
Pacientul s-i
inadecvat
reia treptat
datorat
tranzitul
sindromului
intestinal
ocluziv
manifestat prin
oprirea tranzitului
intestinal

Alterarea
mobilitii
datorat
intoleranei
la
efort manifestat
prin fatigabilitate

- Ajut pacientul n timpul vrsturilor: cu


o mn susin capul pacientului i cu
cealalt tvia renal.
- Ajut pacientul la igienizarea i
curarea tegumentelor i mucoas
cavitii bucale
- Aerisesc salonul
- Msor i notez diureza
- nsoesc pacientul la blocul operator
- Calculez bilanul ingesta excreta pe 24
ore
- Monitorizez funciile vitale i
vegetative (T.A., P, R, T,)
- Educ pacientul s semnaleze
personalului orice modificare a strii sale
generale.
- Asigur conditii de mediu adecvate
(salon aerisit; temperatura optim; fr
zgomote; discuii purtate cu voce tare
ntre personal, pacient, aparintori)
ncurajez
pacientul
sporindu-i
ncrederea n echipa medical.
- Ajut pacientul n a satisface anumite
nevoi fundamentale pentru a evita efortul
fizic
- ncurajez pacientul s se mite n pat,
s se ntoarc singur de pe o parte pe
alta, s i mite picioarele, minile, s se
ridice n poziie semisezand pentru a
56

- GENTAMICINA 1 f/12 ore


- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3x1f/zi

- Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice,
hidratarea parenteral,
antibiotic
-Efectuez clism evacuatoare
i pregtesc pacientul pentru
intervenia chirurgical
- Montez sonda gastric
pentru aspiraie i eliminarea
lichidul acumulat, i
decompensarea parial a
meteorismului
- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice i
antibiotice
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3 X1f/zi

07.12.2012-09.12.2012
- Pacientul prezint o hidratare
optim
- La 3 zile dup intervenia
chirurgical suferit, pacientul
ncepe s i reia tranzitul intestinal

09.12.2012
Pacientul prezint o postur
mulumitoare

Perturbarea
somnului datorat
durerii
manifestat prin
trezirilor
frecvente

Pacientul s
prezinte un
somn linitit

Alterarea
integritii
tegumentelor
manifestat prin
tegumente uscate
datorat
malabsorbiei

Pacientul s fie
ngrijit, curat i
hidratat

Posibile
complicaii
datorat
interveniei
chirurgicale

Pacientul s nu
prezinte
complicaii

pregti sculatul din pat precoce, n prima


zi dup operaie
- Asigur un climat de linite
- Am educat pacientul s descrie corect
durerea ct i localizarea acesteia
- Avertizez pacientul de evitarea
somnului n timpul zilei
- Educ pacientul s efectueze plimbri
scurte nainte de culcare pentru a se
obosi i a avea un somn odihnitor
- Notez aspectul i cantitatea pierderilor
pentru fiecare dren n parte
- Asigur toaleta zilnic, completnd cu
pieptnatul i periatul prului, neuitnd
toaleta cavitii bucale, de 3-4 ori n 24
de ore
- Lenjeria de corp va fi schimbat zilnic,
sau imediat dup ce a transpirat, de cte
ori este nevoie
- Administrez pacientului lichide per os,
dup intervenia chirurgical, n cantiti
mici
- Monitorizez aportul alimentar

- Continu hidratarea
parenteral
- Medicaia la indicaia
medicului: - tratamentul
medicamentos a cardiopatiei
ischemice i antibiotice
- Hidratarea parenteral
- DIAZEPAM tb seara
- ALGOCALMIN la nevoie
-La recomandarea medicului:
- Administrez tratamentul
medicamentos a cardiopatiei
ischemice i antibiotice, i
hidratarea parenteral

Pacientul este ngrijit i curat

- Asigur un climat de linite i


securitate
- Menin un circuit nchis cu pungi
colectoare pentru drenajul peritoneal

- Colaborarea cu familia

Pacientul nu prezint complicaii

57

Pacientul prezint un somn de 7


ore pe noapte

manifestat prin
vulnerabilitate

58

EPICRIZ
Pacientul n vrst de 57 ani, sex masculin, se interneaz de urgen n data de
05.12.2012, dureri vii abdominale iradiind la nivelul ntregului abdomen, cu caracter colicativ
intermitent, vrsturi alimentare abundente, care de aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase,
distensie abdominal, clapotaj intestinal, fatigabilitate, palpitaii, oprirea tranzitului intestinal
de 2 zile, stare general alterat.Se interneaz pentru investigaii i tratament. n urma
examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE INTESTINAL
MECANIC PARIAL PRIN VOLVULUS DE INTESTIN SUBIRE.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen. Obiectivele propuse pentru
problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind pregtit fizic i psihic pentru
intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 06.12.2012.
Se practic procedura LADD pentru devolvulare, pacientul are evoluie simpl, lipsit
de complicaii i este transferat n secia de chirurgie n data de 07.12.2012 cu urmtoarele
manifestri de dependena: afebril, dureri la nivelul plgii, tranzit intestinal reluat parial,
insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate.
Astfel nct, pacientul se externeaz n data de 10.12.2012 cu urmtoarele
recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Evitarea meselor copioase, a grsimilor, a prjelilor
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Evitarea/reducerea total a consumului de alcool i
tutun
Control clinic i fizic peste 30 de zile

59

CAZ nr 2
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: C.
Prenume: I
Vrsta: 72 ani
Sex: M
Religie: Ortodox
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Tg. Secuiesc
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: AB IV, Rh +
AHC: fr importan
APP: HTA, angin pectoral de efort, dou episoade subocluzive, de cauz
neprecizat, tratate simptomatic
Tratament:
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
TERTENSIF 1cpr/ZI
BETALOK ZOK 50 mg 1 cpr/zi
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
Obiceiuri: Alcool, tutun, cafea ocazional
B). DATE VARIABILE:
T.A. -150/100 mmHg
PULS 90 minut
Temperatura: 36 C
Respiraia: 18/minut
Greutate: 70 kg
nlime: 1,70 cm
MANIFESTRI DE DEPENDEN: Pacientul, eutrofic, cu o stare general relativ
bun, tahicardic, hipertensiv, cu abdomen mult destins de volum, meteorizat, mobil cu
micrile respiratorii, peristaltic diminuat, durere n hipogastru cu iradiere la nivelul foselor
iliace, difuz la palpare, timpanism la percuie. Distensia abdominal a fost progresiv, cu
tulburri de tranzit intestinal (alternan constipaie - diaree, predominant diaree) aprute n
urm cu 6-7 zile. Se interneaz pentru investigaie i tratament.
Diagnostic la internare: Ocluzie intestinal
Radiografia abdominal - distensie important aeric colon, nivele hidro-aerice pe
colon - flanc drept
Colonoscopia (160 cm)- polipi infracentimetrici cu aspect benign, fr leziuni
stenotice pn la nivelul valvei ileocecale
- Tueul rectal evideniaz ampul rectal goal, supl, fr formaiuni expansive
pn la 6-8 cm de marginea anal.

60

EXAMINRI PARACLINICE:
VALORI REALE
HEMOLEUCOGRAM
20 %
Hemoglobin
Eritrocite
4.4 mil/
Leucocite
15000/
29
- la 1 or
VSH
60
- la 2 ore
Timp de sngerare
2 min
Timp de coagulare
6 min
Bilirubin total
1 mg %
Fibrinogen
412 mg %
Glicemie
91 mg %
Uree
60 mg %
Creatinin n snge
2 mg %
PROTEINOGRAMA:
Albumine
5.5 gr/dl
1-globuline
3.1 g %
2-globuline
9.3 g %
-globuline
16 g %
20 g %
- Globuline
Proteine totale
6.2 g %
- 110 mEq/l
Ionograma sanguine
- 2 mEq/l
- 79 mEq/l
Colesterol
200 mg %
Trigliceride
120 mg %
EXAMEN DE URIN
Normal

VALORI NORMALE
B: 13-17 g%, F: 11-15 g%
4.2-5.6 mil/
5.000-10.000/
1-10
- la 1 or
7-15
- la 2 ore
2-4 min
2-4 min
0.2 - 1.2 mg %
200-400 mg %
60-110 mg %
20-50 mg %
0.6-1.2 mg %
3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %
6.6-8.7 g %
136-145 mEq/l
3.5-5.4 mEq/l
98-106 mEq/l
120-200 mg %
30-150 mg %
Normal

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


61

Nevoia
fundamental

A respira i a
avea o bun
circulaie

Manifestri de Surse
de Diagnostic de Gradul de
dependen
dificultate
ngrijire
dependen
TA-150/100
mmHg
Puls - 90b/min

A bea i a Dezechilibrul
mnca
hidroelectrolitic
A elimina
Diaree/
Constipaie
A se mica i Fatigabilitate
a avea o bun
postur
A dormi i a Treziri
se odihni
frecvente
A se mbrca
i
a
se
dezbrca
A-i menine
temperatura
corpului n
limite
normale
A fi curat, Caren de
ngrijit i a- igien
i
proteja
tegumentele
i mucoasele
A
evita Evisceraie/
pericolele
eventraie
A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A nva cum Cunotinte
s i pstreze insuficiente
sntatea
despre boal

Afeciune
cardiac
preexistent

Alterarea
activitii
cardiace

Dependent

Malabsorbi Deficit de
e
alimentaie

Independent

Peristaltism
defectuos
Intervenia
chirurgical

Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii

Dependent

Durere

Perturbarea
somnului

Dependent

Dependent

Independent
Independent

Intervenia
chirurgical

Deficit de
autongrijire

Dependent

Intervenia
chirurgical

Risc de
complicaii

Dependent
Independent
Independent

Lipsa
informaiilor

62

Deficit de
cunotine

Independent
Independent
Dependent

DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

INTERVENII
OBIECTIVE

Alterarea activitii Pacientul s


cardiace
datorat prezinte o
afeciunii
cardiace bun circulaie
preexistente
manifestat prin
creterea valorilor
tensiunii arteriale i a
pulsului
(T.A.=150/100
mmHg
P=90b/min)

Deficit de alimentaie
datorat
malabsorbiei
manifestat prin
dezechilibrul hidrolectrolitic

Pacientul s
prezinte o
echilibrare
hidro
electrolitic

ROL PROPRIU

ROL DELEGAT

- Am asigurat condiii de mediu


(salon aerisit, pat, lenjerie de pat i
de corp), un climat cald i confortabil
- Asigur repausul total la pat ct mai
comod posibil, pn la intervenia
chirurgical
- Monitorizez funciile vitale: TA,
puls, respiraie
- Explic pacientului fiecare manevr
pentru a evita anxietate
- nsoesc i ajut pacientul n
efectuarea necesitilor fiziologice
- Reduc vizitele, durata acestora i
informaiile
care
pot
tulbura
pacientul.
- Observ pacientului, apreciez starea
acestuia
- Am pregtit psihic i fizic pacientul
pentru investigaii paraclinice;
- Am atenionat pacientul s nu
mnnce i s nu bea naintea
examenelor pe aparate.
- Hidratez pacientul oral cu cantiti
mici de lichide administrate la
intervale scurte de timp.
- Efectuez bilanul ingesta-excreta.

- Efectuez EKG
- Administrez medicaia
prescris de medic:
- PREDUCTAL 35 gr 1tb/zi
- PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
- TERTENSIF 1cpr/zi
- BETALOK ZOK 50 mg 1
cpr/zi
- CRESTOR 20 mg 1tb/zi
- Administrez soluii
perfuzabile:
MANITOL 10% - 500 ml/zi
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml
- Recoltarea analizelor:
HLG, hematocrit, creatinin,
uree seric, sumar de urin,
grup Rh.
- EKG
- Radiografie abdominal
- Montez sonda gastric
pentru aspiraie i eliminarea
lichidul acumulat, i
decompensarea parial a
meteorismului

63

EVALUARE
07.03.2012
Pacientul
tratamentul
pacientului
stabil.

08.03.2013
Pacientul
echilibrare
electrolitic

iar
se

urmeaz
starea
menine

prezint
hidro

o
-

- Monitorizez funciile vitale i


vegetative.

Eliminare inadecvat
datorat peristaltism
defectuos manifestat
prin diaree alternnd
cu constipaie

Alterarea mobilitii
datorat interveniei
chirurgicale
manifestat prin
fatigabilitate

Pacientul s-i
reia
treptat
tranzitul
intestinal dup
intervenia
chirurgical

- Efectuez clisma evacuatoare i


pregtesc pacientul pentru intervenia
chirurgical
- Monitorizez scaunele pacientului.
- Ajut pacientul s-i efectueze
toaleta
dup fiecare scaun.
- Asigur intimidate pacientului.
- Ajut pacientul s se mobilizeze ct
mai precoce dup intervenia
chirurgical pentru a evita apariia
complicaiilor trombembolice i a-i
relua peristaltismul intestinal
- Ajut pacientul n a satisface
anumite nevoi fundamentale pentru a
evita efortul fizic
- ncurajez pacientul s se mite n
pat, s se ntoarc singur de pe o
parte pe alta, s i mite picioarele,
minile, s se ridice n poziie
semisezand pentru a pregti sculatul
din pat precoce, n prima zi dup
64

- Medicaia la indicaia
medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3x1f/zi
- Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- Soluii perfuzabile:
GLUCOZ 10%-1500ml
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA-40ml
CLORUR DE K-20 ml
Efectuez clism evacuatoare i
pregtesc pacientul pentru
intervenia chirurgical
- Montez sonda urinar la
indicaia medicului
- Medicaia la indicaia
medicului
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3 x1f/zi
- Continu hidratarea
parenteral
- Tratamentul iniial de fond

10.03.2013
- Pacientul prezint o
hidratare optim
- La 3 zile dup intervenia
chirurgical
suferit,
pacientul ncepe s i reia
tranzitul intestinal

12.03.2013
Pacientul prezint o postur
mulumitoare

operaie
Perturbarea somnului Pacientul
s - Asigur un climat de linite
datorat durerii
prezinte
un - Avertizez pacientul de evitarea
manifestat prin
somn linitit
somnului n timpul zilei
treziri frecvente
- Educ pacientul s descrie corect
durerea
- ncurajez pacientul s consume
ceaiuri calmante nainte de culcare
- Educ pacientul s efectueze
plimbri scurte nainte de culcare
pentru a se obosi i a avea un somn
odihnitor
Deficit de
Pacientul s fie - Notez aspectul i cantitatea
autongrijire datorat ngrijit i curat
pierderilor pentru fiecare dren n
interveniei
parte
chirurgicale
- Asigur toaleta zilnic, completnd
manifestat prin
cu pieptnatul i periatul prului,
caren de igien
neuitnd toaleta cavitii bucale, de
3-4 ori n 24 de ore
- Lenjeria de corp va fi schimbat
zilnic, sau imediat dup ce a
transpirat, de cte ori este nevoie
Risc de complicaii Pacientul s nu - Asigur un climat de linite i
datorat interveniei prezinte
securitate
chirurgicale
complicaii
- Menin un circuit nchis cu pungi
manifestat prin
colectoare pentru drenajul peritoneal
evisceraie/eventraie
- Educ pacientul n caz de tuse,
strnut s comprime plaga operatorie
65

- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul iniial de fond
- Hidratarea parenteral
- DIAZEPAM tb seara
- ALGOCALMIN la nevoie

Pacientul prezint un somn


de 7 ore pe noapte

- La recomandarea medicului 15.03.2013


efectuez pansamentul
Pacientul este
respectnd condiiile de
curat
asepsie
- Colaborarea cu echipa
medical

- Colaborarea cu echipa
medical medicul chirurg

ngrijit i

Pacientul a trecut peste


perioada critic iar riscul a
sczut.

cu mna pentru a evita evisceraia


Deficit de cunotine Pacientul s fie - Asigur condiii corespunztoare de - Colaborarea cu echipa
datorate lipsei
informat
confort fizic i psihic
medical medicul internist
informaiilor
- Insuflu pacientului ncredere n
manifestat prin
echipa medical prin discuii i
cunotinte
descrierea echipei
insuficiente despre
- ncurajez pacientul s gndeasc
boal
pozitiv i rspund pacientului la
ntrebrile puse
- Furnizez informaii clare asupra
diagnosticului i l informez corect
asupra evoluiei bolii
- Educ pacientul n a-i schimba
modul de alimentaie i de via
respectnd o
diet personalizat

66

16.03.2013
Pacientul este informat.

EPICRIZA
Pacientul n vrst de 72 ani, sex masculin, eutrofic, se interneaz de urgen n data
de 07.03.2013, cu o stare general relativ bun, tahicardic, hipertensiv, cu abdomen mult
destins de volum, meteorizat, mobil cu micrile respiratorii, peristaltic diminuat, dureros
difuz la palpare, timpanism la percuie. Distensia abdominal a fost progresiv, cu tulburri de
tranzit intestinal (alternan constipaie - diaree, predominant diaree) aprute n urm cu 6-7
zile. n urma examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE
INTESTINAL COMPLET PRIN VOLVULUS DE SIGMOID.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen.
Obiectivele propuse pentru problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind
pregtit fizic i psihic pentru intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 09.03.2013.
Se practic operaia Hartmann.
n urma interveniei chirurgicale, pacientul a fost transferat la serviciu de terapie
intensiv pentru supraveghere permanent de 24 de ore.
Postoperator, pacientul are evoluie bun, lipsit de complicaii rspunznd la
tratament i este transferat n secia de chirurgie n data de 10.03.2013 cu urmtoarele
manifestri de dependena: afebril, dureri la nivelul plgii, alimentaie deficitar, tranzit
intestinal reluat parial, insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate. Astfel nct, pacientul se externeaz n data de
17.03.2013 cu urmtoarele recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Evitarea meselor copioase, a grsimilor, a prjelilor
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Control clinic i fizic peste 30 de zile

73

CAZ nr 3
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: C.
Prenume: I
Vrsta: 62 ani
Sex: F
Religie: Catolic
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Tg. Secuiesc
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: A II, Rh +
ANAMNEZA:
A.Antecendente heredo colaterale:
- Mama DZ gr 2, decedat.
- Tatl - HTA, decedat
B.Antecendente-Personale, Fiziologice i Patologice:
HTA, DZ, BPOC
menarha 14 ani, S-4, N-2, menopauz 54 ani
C.Condiii de viaa i de munc: pensionar
- Locuiete cu familia ntr-un apartament cu 2 camere
D.Comportamente (fumat, alcool): tutun-10 de igarete/zi, cafea 2/zi
E.Medicaie de fond administrat naintea internrii:
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
NOVORAPID FLEXPEN 100U/ml 2 mg/zi
IPRAVENT 20g 4 puf 4X zi
BECLOFORTE - 500 g/2X zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
B). DATE VARIABILE: ISTORICUL BOLII: Pacient cu grad de obezitate I, cu o
stare general alterat, tahicardic, hipertensiv, internat pentru dureri abdominale intense,
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, grea, vrsturi, cu abdomen meteorizat. Se
interneaz de urgen pentru investigaii i tratament.

74

EXAMINRI PARACLINICE:
VALORI REALE

VALORI NORMALE

HEMOLEUCOGRAM

Hemoglobin
Eritrocite
Leucocite
Trombocite
VSH
Timp de sngerare
Timp de coagulare
Bilirubin total
Hematocrit
Fibrinogen
TGO
TGP
Glicemie
Uree
Creatinin n snge
PROTEINOGRAMA:
Albumine
1-globuline
2-globuline
-globuline
- Globuline
Proteine totale
Ionograma sanguin

Colesterol
Trigliceride
EXAMEN DE URIN

14.8 %
4.4 mil/
15000/
200.000/
21
- la 1 or
30
- la 2 ore
2 min
6 min
1 mg %
37 %
320 mg %
44 UI
41 UI
216 mg %
59 mg %
2 mg %

F: 11-15 g%
4.2-5.6 mil/
5.000-10.000/
150 000-300 000/
6-13
- la 1 or
1-20
-la 2 ore
2-4 min
2-4 min
0.2 - 1.2 mg %
37-48 %
200-400 mg %
7-40 UI
5-35 UI
60-110 mg %
20-50 mg %
0.6-1.2 mg %

5.5 gr/dl
3.1 g %
9.3 g %
16 g %
20 g %
6.0 g %

3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %
6.6-8.7 g %
136-145 mEq/l
3.5-5.4 mEq/l
98-106 mEq/l

- 135,4 mEq/l
- 6,412 mEq/l
- 79 mEq/l
240 mg %
170 mg %
Normal

75

120-200 mg %
30-150 mg %
Normal

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


Nevoia
Manifestri
Surse
de Diagnostic de Gradul
de
fundamental de
dificultate
ngrijire
dependen
dependen
A respira i
Bradipnee
Tulburare
Alterarea
Dependent
a avea o
Hipertensiune metabolic
parenchimului
bun
Tahicardie
pulmonar i a
circulaie
activitii
cardiace
A bea i a
mnca
A elimina
A se mica i
a avea o
bun postur
A dormi i a se
odihni
A se
mbrca i a
se dezbrca
A-i menine
temperatura
corpului
n
limite normale
A fi curat,
ngrijit i a- i
proteja
tegumentele i
mucoasele
A evita
pericolele

Alimentaie
dezechilibrat
Grea
Diaree/
Constipaie
Postur
vicioas

Sindrom
ocluziv

Alterearea
nutriiei

Dependent

Peristaltism
alterat
Obezitatea

Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii

Dependent

Oboseal

Durere

Perturbarea
somnului

Dependent

Dependent

Independent
Hipertermie

Procesului
infecios

Alterarea
temperaturii
corporale

Independent

Caren de
igien

Intervenia
chirurgical

Deficit de
autoingrijire

Dependent

Evisceraie

Intervenia
chirurgical

Risc de
complicaii de
apariie a
escarelor

Dependent

A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A nva cum
s i pstreze
sntatea

Independent
Independent

Independent
Independent
Independent

76

DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

INTERVENII
OBIECTIVE

Alterarea
Pacienta s prezinte
parenchimului
o respiraie i un
pulmonar i a
ritm cardiac optim
activitii cardiace
datorat tulburrii
metabolice manifestat
prin
bradipnee,
hipertensiune arterial,
tahicardie.

Alterearea nutriiei
datorat sindromului
ocluziv
manifestat
prin grea,

Pacienta s
prezinte o
echilibrare hidro
electrolitic

ROL PROPRIU
- Am asigurat condiii de mediu
(salon aerisit, pat, lenjerie de pat
i de corp), un climat cald i
confortabil
i
suplimentez
aternutul cu o perin pt a sta
mai sus cu capul pentru uurarea
respiraiei
- Pregtesc fizic i psihic
pacienta pentru examinrile
paraclinice
- Asigur repausul total la pat ct
mai comod posibil, pn la
intervenia chirurgical
- Monitorizez funciile vitale:
TA, puls, respiraie
- Explic pacientului fiecare
manevr
pentru
a
evita
anxietatea
- Oblig pacienta s scuipe,
provocndu-i
tusea
prin
tapping
- Observ pacient, apreciez
starea acesteia
- Cntresc pacienta n fiecare
diminea

ROL DELEGAT

EVALUARE

- Administrez medicaia
20.04.2013
prescris de medic:
Pacienta urmeaz
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
tratamentul iar starea sa se
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
menine stabil.
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
NOVORAPID
FLEXPEN
100U/ml- 2 mg/zi
IPRAVENT 20g 4 puf/4Xzi
BECLOFORTE - 500 g/2X zi
- Administrez soluii
perfuzabile:
SOL RINGER 1000ml
MANITOL 10% - 500 ml/zi
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml

- Recoltarea analizelor:
HLG, hematocrit, creatinin,
uree seric, sumar de urin,
grup Rh.

21.04.2013
Pacienta
prezint
echilibrare
hidro
electrolitic

o
-

alimentaie
dezechilibrat

- Am pregtit psihic i fizic


pacienta
pentru
investigaii
paraclinice;
- Am atenionat pacienta s nu
mnnce i s nu bea naintea
examenelor pe aparate.
- Explic pacientei necesitatea
unui regim hipocaloric
Eliminare inadecvat Pacienta s
- Efectuez toaleta extern i
datorat
prezinte eliminare pregtesc
pacienta
pentru
peristaltismului alterat fiziologic
intervenia chirurgical
manifestat
- nsoesc pacient la blocul
prin alternanata
operator
diaree/
constipaie
- Calculez bilanul ingesta
excreta pe 24 ore
- Supraveghez aspectul i orarul
eliminrilor.
Alterarea mobilitii Pacienta s
- Ajut pacienta n a satisface
datorat
obezitii prezinte o
anumite nevoi fundamentale
manifestat prin
poziie optim
- Educ pacienta n a-i schimba
posturi vicioase
modul de alimentaie i de via
respectnd o diet personalizat
- Ajut pacienta s execute
micri active i pasive.
- ncurajez pacienta s fac
micare dup convalescena i s
aib o via echilibrat

- EKG, colonoscopie
- Radiografie abdominal
- Medicaia la indicaia
medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
- Administrez medicaia
indicaia medicului:
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
- Antibioticele preoperatorii

- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
Antibioticele pre i post
operatorii

la

-20.04.2013-26.04.2013
La 5 zile dup intervenia
chirurgical
suferit,
pacienta prezint un tranzit
intestinal cu
peristaltism diminuat

27.04.2013
Pacientul
prezint
postur mulumitoare

Perturbarea
datorit
manifestat
oboseal

somnului Pacienta s prezinte - Asigur un climat de linite


durerii un somn fiziologic
- Am educat pacienta s descrie
prin
corect durerea ct i localizarea
acesteia
- Avertizez pacienta de evitarea
somnului n timpul zilei
- Educ pacienta s efectueze
plimbri scurte nainte de culcare
pentru a se obosi i a avea un
somn odihnitor
Alterarea temperaturii Pacienta s
- Notez aspectul i cantitatea
corporale
datorat prezinte temperaturi pierderilor pentru fiecare dren n
procesului
infecios ale corpului optime parte
manifestat
prin
- Lenjeria de corp va fi
hipertermie
schimbat zilnic, sau imediat
dup ce a transpirat, de cte ori
este nevoie
- ncerc scderea temperaturii
corporale prin comprese cldue
i mpachetri cu ap i oet
- Hidratez per os pacient cu
cantiti suplimentare de lichide
n funcie de temperatur
Deficit de
Pacienta
s
nu - Asigur un climat de linite i
autoingrijire datorit prezinte escare
securitate
interveniei
- Asigur materialele necesare
chirurgicale
pentru prevenirea escarelor:
manifestat prin
saltea
antiescara,
prosoape
carenei de igien
pentru ridicarea genunchilor i

- Medicaia la indicaia medicului: Pacienta prezint un somn


- Tratamentul de fond
de 7 ore pe noapte
- Antibioticele pre i post
operatorii
- Hidratarea parenteral
- DIAZEPAM tb seara
- ALGOCALMIN la nevoie

- La recomandarea medicului 28.04.2013


efectuez pansamentul
Pacienta
prezint
respectnd condiiile de
temperaturi ale corpului n
asepsie
valori normale
- La indicaia medicului
administrez:
- Antibioticele pre i post
operatorii i
antipiretice
- Tratamentul de fond
- Hidratarea
parenteral
29.04.2013
Pacienta a trecut peste
perioada critic iar riscul a
sczut.

clcielor
- ncurajez pacienta s se mite
n pat, s se ntoarc singur de
pe o parte pe alta, s i mite
picioarele, minile, s se ridice
n poziie semisezand pentru a
pregti sculatul din pat precoce,
n prima zi dup operaie
Risc de complicaii Pacienta s
- Asigur condiii corespunztoare
datorit
interveniei prezinte o
de confort fizic i psihic
chirurgicale
plag nchis optim - Educ pacienta n caz de tuse,
manifestat prin
strnut s comprime plaga
apariia evisceraiei
operatorie cu mna pentru a
evita evisceraia

Pacienta nu prezint risc de


complicaii.

EPICRIZA
Pacient, n vrst de 62 ani, sex feminin, se interneaz de urgen n data de
20.04.2013, cu dureri abdominale intense, grad de obezitate I, cu o stare general alterat,
tahicardic, hipertensiv, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, cu abdomen
meteorizat. Se interneaz de urgen pentru investigaii i tratament. n urma examenelor
clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE INTESTINAL PRIN
VOLVULUS INCOMPLET DE CEC.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen. Obiectivele propuse pentru
problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind pregtit fizic i psihic pentru
intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 25.04.2013. Se practic operaia Hartmann.
n urma interveniei chirurgicale, pacienta este meninut n secia de terapie intensiv 2 zile
pentru monitorizare supraveghere permanent de 24 de ore i tratament. Postoperator,
pacientul are evoluie satisfctoare, lipsit de complicaii postoperatorii, rspunznd la
tratament. Este transferat n secia de chirurgie n data de 27.04.2013 cu urmtoarele
manifestri de dependena: febr, dureri la nivelul plgii, tranzit intestinal reluat parial,
insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate. Astfel nct, pacientul se externeaz n data de
01.05.2013 cu urmtoarele recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Regim alimentar
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Control clinic i fizic peste 30 de zile

CONCLUZII
Volvulusul intestinal este ntlnit n populaia general ntr-o proporie de 3-5%
din ocluziile intestinale. n S.U.A. este a treia cauz de ocluzie intestinal la populaia
vrstnic dup neoplasm i boal diverticular. La vrstnic, volvulusul de sigmoid are
frecvena cea mai mare 65-80%, urmat de volvulusul de cec n 15-20% din cazuri, iar cel de
transvers i flexur splenic este mai rar 2-5% din cazuri.
Prezena gangrenei antreneaz o cretere a mortalitii. Dac mortalitatea este
de 35% pentru un sigmoid viabil, ea ajunge la 53% n cazul gangrenei. Volvulusul de cec, se
asociaz cu o mortalitatea este de 15% pentru cec viabil i ajunge la 41% pentru formele cu
gangren. Examenul clinic al pacientului i radiografia abdominal simpl
permit precizarea diagnosticului de volvulus de sigmoid.
Diagnosticul precoce este deosebit de important pentru
prognosticul i evoluia ulterioar a cazului. n absena posibilitilor de
devolvulare endoscopic, intervenia chirurgical precoce este absolut
necesar.

PROPUNERI
Screening pentru pacieni cu sindrom diareic persistent i sever, cu colit, pacieni cu
risc crescut pentru apariia polipilor adenomatoi sau a cancerului colonic, evaluarea
hemoragiilor digestive inferioare sau a anemiilor feriprive fr cauz evident, pacieni cu
afeciuni hemoroidale dar i pentru celelalte grupe de risc, trebuie efectuate anual teste
hemocult de la vrsta de 35 ani i colonoscopia virtual repetat anual ncepnd de la 50 ani.
(Fig.30) Asemenea cancerului mamar, s existe un program de examinare pentru depistarea
bolii n faza acut, iar laparoscopia s devin o practic standard pentru descoperirea precoce
a volvulusului, att la copii ct i la aduli.

Fig. 30. Colonoscopia virtual (colonoscopie-CT) este o procedur imagistic care folosete
comuputer tomografia pentru realizarea unor imagini bi- i tridimensionale ale interiorului
colonului i rectului, eliminnd astfel durerea, disconfortul i pudoarea asociate colonoscopiei
endoscopice clasice

BIBLIOGRAFIE
1. ACALOVSCHI MONICA - OCLUZIA INTESTINAL, N TRATAT DE
PATOLOGIE CHIRURGICAL, (SUB RED. E. PROCA), VOI. II, EDIT. MED. (BUC),
1998, P. 224-226.
2. TRATAT DE MEDICIN INTERN - HARRISON - VOL 1 I 2
3. AKLE CA. - ENDOPROSTHESES FOR COLONIE STRICTURES. BR. J.
SURG., 1998, 85, 3, P. 310-314.
4. ALDEA A., GHEORGHIU A., GEROTA V., FRUNZ M. CONSIDERAII
ASUPRA A DOU CAZURI DE VOLVULUS ACUT GASTRIC. CHIRURGIA (BUC),
1991, 40, 1, P. 55-59.
5. ANDRONESCU P., MIRON A., ANDRONESCU C, EICARU T.,
GRDINARU V. - OPIUNI TERAPEUTICE N ILEUSUL BILIAR. CHIRURGIA
(BUC), 1996, 45, 5, P.235-238.
6. ANDERSON J.R., LEE D. - ACUTE CAECAL VOLVULUS. BR.J.SURG.,
1980, 67, 1, P. 39-41.
7.
ANGELESCU N., JITEA N., BORDEA A. I COLAB. - OCLUZIE NALT
PRIN HERNIE DIAFRAGMATIC STRANGULAT. CHIRURGIA (BUC), 1997,92, 1,
P. 33-38.
8.
ANGELESCU N., POPESCU A., POPESCU C, PETRARU D.
-CONSIDERAII ASUPRA UNUI LEIOMIOSARCOM AL INTESTINULUI SUBIRE
CU EVOLUIE INTRADIVERTICULAR. CHIRURGIA (BUC), 1981, 1, 30,6, P. 469473.
9. TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL SUB REDACIA: NICOLAE
ANGELESCU PAG 2092-2168
10. CORNELIU-BORUNDEL-MANUAL-DE-MEDICINA-PENTRU-CADREMEDII PAG 472-473
11. PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE - C.
AVLOVSCHI, S. GRDINARU, R. BORCEA...479
12. PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI FL. POPA PAG 537 SUB
REDACIA EUGEN BRTUCU -MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI
13. PRISCU AL. PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI
SUBIRE, N JUVARA I. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI, VOL VI,
ED. MEDICAL BUCURETI, 1986: 277 83.
14. NICA C. URGENE CHIRURGICALE VOL.2, ED. MIRTON
TIMIOARA 1999:135-137
15. PRICU A., PALADE R. CHIRURGIE VOL.2, ED. DIDACTIC I
PEDAGOGIC R.A., 1994.
16. NGRIJIREA BOLNAVULUI- K .HEINZ KRISTEL, ED.ALL, 2007
17. JUVARA I. - TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL, ED.
MEDICAL, BUCURETI, 1986.
18. NICA C. URGENE CHIRURGICALE VOL.2, ED. MIRTON
TIMIOARA 1999:135-137.
19. PRICU A., PALADE R. CHIRURGIE VOL.2, ED. DIDACTIC I
PEDAGOGIC R.A., 1994.
20. TOADER C. PATOLOGIE CHIRURGICAL, VOL.I II, CASA CRII
DE TIIN CLUJ-NAPOCA, 2006.
21. 21. VASILE D., GRIGORIU M CHIRURGIE I SPECIALITI
NRUDITE (MANUAL PENTRU COLI SANITARE POSTLICEALE), EDP, RA-

BUCURETI, 1994

ANEXE
Anexa 1. Copil cu malrotatie i volvulus de intestin subire. Ansa intestinal
este nchis la culoare datorat ischemiei.

Anexa 2. Intestin subire cu tromboza venoas mezenteric secundar al


volvulusului de IS la un pacient n vartsa de 15 ani

Anexa 3. Volvulus de sigmoid, aspect intraoperator, cu necroz la nivelul


torsiunii

Anexa 4. Volvulus de sigmoid cangrenat, descoperit intraoperator.

Anexa 5. Rezecie a ileusului terminal i anastomozarea ileonului ascendent la


un pacient de 24 ani- pies operatorie

Anexa 6. Imagine intraoperatorie - volvulus de sigmoid masiv cangrenat


cu semne de ruptur iminent

Anexa 7. Fotografie intraoperatorie prezentnd volvulus de cec i anse


intestinale dilatate

Anexa 8. Volvulus de cec cu secreie abundent peritoneal la o femeie tnr,


de 19 ani, nulipar, primigravidae, sarcin monofetala n 26 de sptmni.
Dup intervenia chirurgical de devolvulare, tnra a nscut la termen un
copil sntos de 3.100 kg. Perioada de post partum s-a soldat fr evenimente.

Anexa 9. Intervenie chirurgical la volvulus de sigmoid - dr. Allan Rastrelli

S-ar putea să vă placă și