Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOM
NDRUMTORI:
PROF.DR. MIKLOS TUNDE
PROF.AS. MED. BANFY ZITA
ABSOLVENT:
DRAGHICI LOREDANA DANIELA
TG. SECUIESC
2013
CUPRINS
MOTIVAIA LUCRRI...............................................................................
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV...............................................
1.2 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV..............................................
3
7
CAPITOLUL II
VOLVULUS INTESTINAL
2.1 DEFINIIE...............................................................................................
2.2 ETIOLOGIE.............................................................................................
2.3 PATOGENIE............................................................................................
2.4 FIZIOPATOLOGIE..................................................................................
2.5ANATOMIA PATOLOGIC...................................................................
2.6 CLASIFICARE........................................................................................
2.7 FORME CLINICE. LOCALIZARE........................................................
2.8 TABLOU CLINIC...................................................................................
2.9 INVESTIGAII.......................................................................................
2.10 DIAGNOSTIC.......................................................................................
2.10.1 DIAGNOSTIC POZITIV.....................................................................
2.10.2 DIAGNOSTIC DIFERENIAL..........................................................
2.11 EVOLUIE. PROGNOSTIC.COMPLICAII......................................
2.12 TRATAMENT........................................................................................
2.12.1 TRATAMENT PROFILACTIC..........................................................
2.12.2 TRATAMENT CURATIV..................................................................
2.12.2.1TRATAMENT MEDICAMENTOS..................................................
2.12.2.2 TRATAMENT CHIRURGICAL......................................................
9
10
10
11
12
13
13
15
20
24
24
25
25
26
26
26
26
26
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU
VOLVULUS INTESTINAL...........................................................................
29
29
31
32
34
37
49
49
50
50
51
53
53
54
58
58
66
74
82
82
MOTIVAIA LUCRRI
Aceast afeciune este una foarte complex, iar debutul ei att de dureros si violent ma marcat n perioda de stagiu. Asa mi-am dat seama cat de firava e linia vietii.
Incidena real a volvulusului de sigmoid nu este cunoscut. De
obicei, apare la persoane n vrst de peste 50 ani, cu probleme
neurologice sau psihiatrice, ntlnit la pacienii cu boala Parkinson,
scleroza
motilitii
prin
folosirea
medicaiei
psihotrope
Inhibarea
precum
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA
APARATULUI DIGESTIV
1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia
alimentelor i ulterior absorbia lor. Alimentele ptrunse n cavitatea bucal traverseaz
succesiv urmtoarele segmente:
- Esofagul (cervical, toracic, abdominal)
- Stomacul
- Intestinul subire (duodenul, jejunul, ileonul)
- Intestinul gros format din urmtoarele segmente: cec, colon ascendent, colon
transvers, colon descendent, sigmoid i rect. (Fig.1)
n sus pn n dreptul ficatului. Aici se ndoaie i devine colonul transvers, care traverseaz
abdomenul i se ndoaie pentru a se continua cu colonul descendent, iar acesta cu colonul
sigmoid. n total, colonul are o lungime de circa 1,3 m i reprezint cel mai lung segment al
intestinului gros. Colonul este segmentul tubului digestiv cu rol important n digestia chimului
intestinal i formarea materiilor fecale. (Fig.4)
prin intestinul subire. n fiecare zi, intestinul gros absoarbe aproximativ 1,4 litri de ap i
cantiti mai mici de sodiu i clor. La nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se
realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defecaiei.. (Fig.4)
Dac fecalele din colon nu au suficient volum, din cauza unui deficit de fibre,
nedigerabile n alimentaie, colonul se poate ngusta, iar contraciile lui, crora nu li se poate
opune nicio rezisten, pot deveni prea puternice. Aceste fenomene produce o cretere a
presiunii la nivelul prereilor colonului i poate determina formarea unor hernieri n form de
scule, cunoscute sub numele de diverticuli.
Diverticuloza apare, de obicei, n regiunea colonului sigmoid. Se asociaz cu durere
localizat n partea stng a pelvisului i poate avea consecine grave. Diverticulul se poate
rupe, permind materiilor fecale s ajung n cavitatea abdominal, iar acest lucru poate duce
la infecii severe. (Fig.5)
CAPITOLUL II
VOLVULUSUL INTESTINAL
2.1 DEFINIIE
Volvulus este tipul de ocluzie intestinal care se caracterizeaz prin rsucirea sau chiar
nnodarea intestinului. Forma cea mai comun este rotaia intestinal n jurul axului
mezenteric.
Pot fi sediul unui volvulus intestinal:
2.2 ETIOLOGIE
- Dieta -cantiti mari de alimente consumate rapid dup perioade lungi de post
alimentar, consumul mare de fibre vegetale
- Alterarea motilitii intestinale prin infecii parazitice: ascaridioza
- Bridele de adeziune: - post operatorii: gastrectomie, gastrostomie, enterostomie
- Post inflamatorii: mezenterita retractil
- Bride congenitale
- Diverticulul Meckel, hernia intern, sarcin, ileus biliar
- Tumorile intestinale i mezenterice.
2.3 PATOGENIE
Anormalitile de rotaie frecvente se pot mpri n stadii de apariie. Oprirea
din evoluie n primul stadiu las intestinul herniat n canalul ombilical determinnd
hernia ombilical. Oprirea din dezvoltare n stadiul al doilea poate determina nonrotatie,
rotaie incomplet, hiperrotatie sau rotaii reverse. (Fig. 9 si 10). n plus n aceast
perioad pot apare gastroschizisul i herniile diafragmatice. Oprirea dezvoltrii n stadiul
al treilea determin un cecum mobil, neataat la duoden sau neataat la mezenterul
intestinului subire, care permite volvulusul cecal i herniile interne.
10
2.4 FIZIOPATOLOGIE
Pierderi hidroelectolitice
Pierderi de masa sanguine i proteine
Tulburri respiratorii
Tulburri circulatorii
Acidoz metabolic
Oligurie cu creterea azotemiei
Insuficien hepatic i corticosuprarenal
11
Denutriie
Factori toxiinfecioi
2.6 CLASIFICARE
- Volvulusul neonatal
- Volvulusul intestinului subire
- Volvulusul de sigmoid - Volvulusul unui megadolicosigmoid
- Volvulusul unui megadolicocolon
- Volvulus complex
- Volvulusul de cec
Fig.14 Megadolicocolon
- Un volvulus complex n care intestinul subire este volvulat n jurul unui volvulus de
colon sigmoid, acesta avnd o lungime normal.
Simptomatologia volvulusului de colon sigmoid este dominat la nceput de absena
tranzitului intestinal pentru gaze, urmat de distensia abdominal, care treptat poate deveni
impresionant i de asemeni asimetric, avnd o form ovoidal cu axul mare orientat din fosa
iliac stng spre hipocondrul drept. n acest moment abdomenul nu este dureros, dar este n
tensiune prezentnd o jen dureroas. Pot exista tulburri de respiraie determinate de
distensia abdominal impresionant care jeneaz respiraia.
La nceput exist o discrepan major ntre starea general bun i distensia
14
15
digerate. Diareea reflecta o insuficien de digestie sau/i absorbie intestinal i poate fi acut
sau cronic. Dup natura factorilor i locul de aciune, diareea poate fi digestiv i
extradigestive. Diareea digestiv poate fi de origine gastrogen (gastrit atrofic), hepatogen
(hipocolia, acolia), infecioas (TBC), parazitar, medicamentoas etc. Diareea extradigestive
poate fi de origine nervoas (nevroze parasimpatice), endocrin (hipertiroidism), alergic
(colite muco - membranoase), cardio renal (n insuficiena cardiac sau renal cu infiltrare
edematoas a peretelui intestinal i cu transsudarea plasmei n lumenul intestinal, cnd se
realizeaz condiii propice pentru dezvoltarea florei patogene). Diareea are drept consecin
diminuarea absorbiei de nutrieni, vitamine i minerale i deshidratarea, fenomene care duc la
slbirea organismului i chiar la intoxicaii cu produii anormali de digestie.
Hipoperistaltismul este consecina scderii sensibilitii interoceptorilor sau a
reducerii factorilor neuro - umorali care l induc i se finalizeaz cu apariia constipaiei.
Constipaia reprezint eliminarea rar i insuficient a materiilor fecale din colonul
terminal i rect i poate fi spastic sau aton. Constipaia spastic este produs prin contracia
puternic a sfincterelor (nevroz simpatic) i se soldeaz cu reducerea tranzitului intestinal
prin imposibilitatea eliminrii coninutului. Creterea absorbiei apei ca urmare a stagnrii
materiilor fecale n intestin duce la formarea de fecale dure, decolorate, cu aspect de crotine
mici, care sunt eliminate cu dificultate. Constipaia aton se produce prin relaxarea
musculaturii circulare i diminuarea peristaltismului. Apariia fecaloamelor (fecale
aglomerate) irit mucoasa intestinului gros i mresc secreia de mucus (mucoree). Printre
cauzele constipaiei mai sunt incriminate: reflexe viscero-viscerale (n litiaz biliar,
apendicit, ulcer), excitarea mecanic prea slab a intestinului, compresiuni, tumori etc.
Enteropatiile topografice (distopii intestinale) sunt modificri ale poziiei sau
schimbri ale raporturilor topografice ale anselor intestinale unele fa de altele sau fa de
formaiunile nvecinate.
Principalele enteropatii topografice sunt:
deplasarea unor anse fa de poziia topografic normal;
rotaia anselor pe axul longitudinal;
torsiunea rotaia anselor pe axul longitudinal, cu implicarea i a mezenterului;
volvulus - nnodarea anselor intestinale;
flexiunea ndoirea ansei intestinale fa de axul longitudinal normal;
invaginaia - angajarea unei anse n lumenul dilatat al ansei vecine;
hernia - ieirea unei anse din cavitatea abdominal (ex. la nivelul ombilicului).
Tulburrile topografice au ca mecanism iniial de apariie o tulburare de tranzit
intestinal (ileus) sau dilataia gazoas a stomacului i/sau a unor anse intestinale. Forma cea
mai grav de evoluie a tulburrilor topografice este strangulaia intestinal, care se asociaz
cu ileus.
Ileusul semnific suspendarea brusc i persistent a tranzitului intestinal, nsoit de
colic i de alterarea grav a strii generale a organismului, putnd duce la moarte prin oc.
Dup natura sa, ileusul este dinamic (funcional) i mecanic (organic).
1. Ileusul dinamic reprezint oprirea brusc, acut, a tranzitului intestinal, datorit
spasmului (ileus spastic: enteralgia, cramp intestinal este produs de distonia
neurovegetativ cu predominant vagal) sau paraliziei (ileus paralitic: dilataia intestinal
este consecina pierderii tonusului pereilor intestinali) intestinului. Absena peristaltismului
este urmat de dilatarea rapid i generalizat a intestinului, nsoit de balonare i durere
permanent.
2. Ileusul mecanic se produce ca urmare a obstacolelor mecanice (calculi, fecaloame,
corpi strini, ghemuri de parazii, ocluzii prin tumori, cicatrici, abcese etc.) sau a tulburrilor
topografice (flexiuni i torsiuni, volvulus, invaginaie, hernii).
La nivelul ileusului are loc dilatarea paralitic a segmentului afectat, urmat rapid de
hiperperistaltism i hipersecreie de tip vagoton. Hipersecreia i extravazarea determin
acumularea progresiv de lichid i gaz n segmentul prestenotic, n timp ce segmentul
17
poststenotic este golit de coninut. Staz venoas local determin apariia edemului de staz
al submucoasei, edem care induce desprinderea acesteia de mucoas i apariia consecutiv a
hipoxiei sau chiar a anoxiei peretelui intestinal.
Ulterior apare transsudatul i infarctul hemoragic intestinal. Odat cu accentuarea
edemului, se altereaz progresiv perfuzia arterial, ceea ce conduce la infarctul ischemic,
consecutiv trombozrii arteriale. Toxinele i gazele rezultate din activitatea bacterian sunt
resorbite i particip la accentuarea distensiei i atoniei zonei afectate. Datorit tulburrilor
circulatorii complexe ncepe necroz segmentului afectat. Principalele simptome clinice sunt
colic i oprirea defecrii i a flatulenei.
Ca modificri umorale se ntlnesc: acidoza, dezechilibru hidroelectrolitic
(deshidratare, hemoconcentraie, hipocloremie), eliberare de enzime lizozomale. Durerea,
hipovolemia, endotoxinele i starea septic sunt factori responsabili de apariia strii de oc.
Dac volvulusul s-a dezvoltat ca o consecin a malrotaiei intestinale, obstrucia este tipic
complet i compromite fluxul sanguin intestinal datorit rsucirii mezenterului i blocarea
pediculului vascular al arterei mezenterice superioare.
De aceea simptomatologia depinde de gradul de ischemie. Poate varia de la congestia
limfatic i venoas cu edem simplu pn la necroz intestinal secundar trombozei arteriale
i venoase. O dat ce se dezvolt ischemia intestinal, durerea devine mai pronunat iar
pacientul poate prezenta semnele abdomenului acut cu rigiditate i sensibilitate dureroas la
palpare. Deoarece teritoriul arterei mezenterice superioare include segmente din duodenul
proximal pn la colonul transvers, ntregul colon mijlociu poate deveni necrotic dac
volvulusul nu este corectat la timp. Necroza ntregului intestin mijlociu nu este compatibil cu
viaa.
Anormalitile de rotaie frecvente se pot mpri n stadii de apariie. Oprirea din
evoluie n primul stadiu las intestinul herniat n canalul ombilical determinnd omfalocele.
Oprirea din dezvoltare n stadiul al doilea poate determina nonrotatie, rotaie incomplet,
hiperrotatie sau rotaii reverse. n plus n aceast perioad pot apare gastroschizisul i herniile
diafragmatice. Oprirea dezvoltrii n stadiul al treilea determin un cecum mobil, neataat la
duoden sau neataat la mezenterul intestinului subire, care permite volvulusul cecal i
herniile interne.
ocluzie, realiznd o ans nchis, la nivelul creia leziunile ischemice se instaleaz frecvent
conducnd la gangren. (Fig.16) Se instaleaz n evoluie ocul mixt: hipovolemic i septic. n
lumenul ansei trangulate care este nchis la ambele capete, bacteriile se multiplic rapid, iar
toxinele endoluminale trec n cavitatea peritoneal de unde sunt uor resorbite. Aceste toxine
sunt responsabile de fenomenele vasculare, pulmonare i periferice. Toxemia i infecia sunt
mai rapide i mai grave cu ct segmentul trangulat este mai lung. (Fig.17)
Fig.17 - Piesa rezecie chirurgical: infarct intestino mezenteric, secundar volvulusului
de intestin subire
2.9 INVESTIGAII
Studii de laborator. Studii imagistice.
Radiografia simpl abdominal poate arta obstrucia intestinal, anse dilatate,
dilataie gastric sau duodenal proximal, cu sau fr gaz intestinal i nivele aer-lichid.
Semnul caracteristic pentru volvulus este o semilun clar. (Fig.18)
19
20
21
2.10 DIAGNOSTIC
2.10.1 DIAGNOSTIC POZITIV
Examenul clinic asociat cu datele radiologice sugestive pentru ocluzie intestinal
(nivele hidroaerice) sau perforaie intestinal (pneumoperitoneu) sunt de obicei suficiente
pentru stabilirea indicaiei chirurgicale. Sugestive pentru etiologia ocluziei sunt imaginile
radiologice ale ansei volvulate cu aspect de tuburi de org sau U ntors.
Teste hematologice:
- Hemoleucograma-ischemia poate determina creterea leucocitelor, o cretere sever
22
PROGNOSTIC.
Prognosticul volvulusului depinde foarte mult de diagnosticarea corect precoce i
intervenia chirurgical, pentru a preveni necroza intestinal. Mortalitatea n ocluziile prin
trangulare tratate chirurgical variaz ntre 0-4%. Este influenat de starea general a
pacientului, de intervalul debut-internare i de cauz acesteia, mai ales n cancer. Riscul de
recidiv dup ocluziile prin brid este ce 10%.
Volvulusul de intestin subire are o rat de mortalitate de 3-15%. ntrzierea n diagnosticare
crete mortalitatea. Pentru copii care au avut malrotaie, n absena asocierii de alte
anormaliti sau a rezeciei majore intestinale prognosticul este favorabil. Pacienii care
dezvolt sindrom de intestin scurt vor prezenta deficit staturo-ponderal cu deficite ale
capacitii intelectuale i ale dezvoltrii psihomotorii. Aceti copii prezint i rae ale
mortalitii crescute.
23
COMPLICAII.
Complicaiile volvulusului de intestin subire cuprind sindromul de intestin scurt,
sepsisul, retardul n cretere la copii, disfuncii hepato-biliare. Complicaiile pulmonare
(pneumonii de aspiraie, bronhopneumonii, embolii pulmonare) i renale (insuficient renal)
sunt nespecifice. Stenozele intestinale tardive sunt secundare cicatrizrii leziunilor ischemice
ale ansei trangulate.
2.12 TRATAMENT
2.12.1 TRATAMENT PROFILACTIC
Terapia medical: este necesar persoanelor n vrst, cu deshidratare sever, copiilor
malnutriii. Aceasta cuprinde urmtoarele msuri: inseria unei sonde naso - gastrice sau oro gastrice pentru decompresia gastrointestinal, suportul respiraiei prin intubaie i ventilaie la
nevoie, administrarea de antibiotice cu spectru larg de aciune, monitorizarea atent a
statusului hidroelectrolitic, cu administrare de fluide intravenoase, nlocuirea electroliilor,
plasarea unui cateter Foley mai ales la copii mici. Echilibrarea pacientului este important,
deoarece sunt prezente modificri electrolitice i deficit hidric, corectate cu soluii Ringer
lactat sau soluii normal saline. Este necesar monitorizarea funciei cardiace precum i a
funciei renale prin urmrirea diurezei.
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENTULUI CU VOLVULUS INTESTINAL
3.1 ROLUL PROPRIU
Procesul de ngrijire este o metod organizat, sistematic, care permite acordarea de
ngrijiri individualizate.
Planul de ngrijire astfel conceput este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ
sau grup de indivizi la o modificare real sau potenial de sntate.
Demersul nu poate fi definit ca un proces fr gndire deoarece el este compus din diverse
etape logic structurate avnd ca scop obinerea unei mai bune stri a pacientului sau demersul
mai poate fi definit ca aplicare a modului tiinific de rezolvare a problemelor, de analiz a
situaiilor, de ngrijire care s corespund nevoilor fiziologice, psihosociale ale persoanei.
Procesul de ngrijire este un mod de a gndi logic care permite intervenia contient,
planificat a ngrijirilor n scopul protejrii i promovrii strii de sntate a individului.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire uureaz
identificarea problemelor pacientului n plan bio, psiho, social i cultural gsind sursele de
dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea interveniilor capabile s
reduc influena acestor surse cu scopul de a ajuta persoanele s-i recapete autonomia pe ct
posibil.
Procesul de ngrijire cuprinde 5 etape:
1.Culegerea datelor permite s se fac o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul
n globalitatea lui. Se poate spune c ele ne informeaz asupra ce este pacientul, asupra
suferinei, asupra modului su de via, asupra modului de satisfacere a nevoii.
2.Analiza i interpretarea datelor (problema sau diagnosticul de ngrijire) ne permite s
punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care i-a generat,
adic elaborarea diagnosticului de ngrijire.
3.Planificarea ngrijirilor ne permite determinarea obiectivelor care trebuie urmrite i
stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea acestor obiective.
4.Realizarea interveniilor aici asistenta va executa toate ngrijirile ce trebuie acordate
bolnavilor fie prin aciuni autonome, fie prin aciuni delegate. Intervenia presupune realizarea
obiectivului propus.
5.Evaluarea este ultima etap i const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi
date n evoluia pacientului.
Procesul de ngrijire constituie un instrument de individualizare i de personalizare a
ngrijirilor.
- Culegerea datelor
- Circumstane de apariie a afeciunilor aparatului digestiv:
- Abdomen acut
- Boli cronice gastrointestinale
- mbolnviri extra digestive:
Edem cerebral sau hipertensiunea intracranian
Infarct miocardic acut
Boli cronice
- Manifestri de dependena
mucoase uscate.
. Umiditatea ntre 30-60%, poate fi confortabil pentru cei mai muli dintre pacieni, dar
poate fii prea rece pentru pacienii vrstnici, astfel c aceste elemente trebuie ajustate n
funcie de fiecare pacient n parte, dup nevoile acestora i dup criterii dinainte stabilite.
Salonul trebuie s fie aerisit, luminos, nclzit, aer umidificat, se va evita mturatul uscat,
repartizarea adecvat a pacienilor n funcie de caracterul bolii (infecios sau neinfecios).
Deasemenea trebuie inut cont de reactivitatea fiecrui pacient n parte, fiind necesar
ncurajarea lor pentru a-i exprima dorinele.
ndeprtarea stimulilor nocivi pentru realizarea unei stri de bine prin stimularea
senzorial. Astfel, depirea unor limite ca n cazul stimulilor olfactivi sau acustici reprezint
factori de stress pentru pacieni. De aceea, se va pstra o atenie deosebit pentru aerisirea
saloanelor i a evitrii zgomotelor.
Promovarea siguranei ct i evitarea pericolelor sunt importante deoarece, att boala
ct i tratamentul pot modifica starea de contient a bolnavului, lucru care poate duce la
producerea de accidente, astfel ca pacientul ct i familia trebuie informate asupra
posibilitilor unor efecte secundare ale tratamentelor administrate astfel nct acetia s poat
evita reaciile neateptate. n cazul bolnavilor imobilizai se vor lua toate msurile de
siguran pentru prevenirea accidentelor n cursul transportului; deasemenea rudele sau
aparintorii vor fiind nvai anumite tehnici de imobilizare, precizri i tehnici de
mobilizare, deoarece la externarea din spital a bolnavului, aparintorul va prelu rolul
asistentei medicale.
medicale. Asistenta medical trebuie s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la
bolnav, pentru ca toate informaiile s fie ntr-adevr complete i valoroase, trebuie s tie s
fac observaii sistemice, metabolice i s cunoasc ce anume s observe.
Asistenta stnd n permanent la patul bolnavului va urmri:
o
Comportamentul bolnavului
o
Funciile vitale i vegetative ale organismului: temperatura,
respiraia, pulsul, tensiunea arterial, diureza
o
Apariia unor manifestri patologice.
Urmrirea comportamentului bolnavului: asistenta trebuie s se obinuiasc ca n
cursul oricrei munci s tin sub supraveghere bolnavii. Ea trebuie s urmreasc, s observe,
atitudinea n pat, poziia pe care o iau, expresia feei, micrile active pe care le execut
pacienii. Poziia bolnavului n pat este determinat de gravitatea bolii de care aceasta sufer.
Dac starea bolnavului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine
asemntoare cu cea a unei persoane sntoase, musculatura i pstreaz tonicitatea sa
normal. Bolnavul st n pat n poziie activ. Dac starea bolnavului este grav, el devine
adinamic, musculatura i pierde tonicitatea sa normal. Poziia bolnavului n pat poate fi
determinat i de nevoia de a uura unele funcii ale organismului. Expresia feei bolnavului
poate trda gradul de inteligena a bolnavului precum i anumite stri psihice ca: durere,
spaim, agitaie, depresie, bucurie, indiferena, oboseal.
n peritonit, ileus i alte afeciuni abdominale grave faa este acoperit de sudori reci,
ochi nfundai i nconjurai de cearcne albastre, nasul ascuit i privirea anxioas. Expresia
feei poate s se schimbe relativ repede n raport cu modificarea strii bolnavului, din acest
motiv supravegherea fizionomiei acestuia trebuie s fie o preocupare permanent a asistentei
medicale.
Starea psihic a bolnavului prezint de asemenea un interes deosebit pentru asistent.
Ea se va orienta, n primul rnd, dac bolnavul i pstreaz cunotina, dac este obnubilat
su complet incontient. Dezorientarea n timp i n spaiu, iluziile i halucinaiile bolnavului
poate fi observate prima dat de asistent.
Asistenta trebuie s urmreasc pofta de mncare a bolnavului. Sunt bolnavii n stare
grav care i pstreaz pofta de mncare, iar alii dimpotriv au oroare faa de alimente.
Asistenta va cuta s afle lipsa apetitului. De asemenea, refuzarea anumitor alimente poate
avea i o valoare simptomatic importanta pentru stabilirea diagnosticului.
Somnul bolnavului trebuie de asemenea, urmrit de asistent, att cantitativ, ct i
calitativ, precum i din punct de vedere al orarului. Asistenta va urmri dac somnul
bolnavului este linitit sau agitat, dac doarme fr ntreruperi sau cu ntreruperi repetate,
motivele ntreruperilor (dureri de foame, diaree, necesitatea de miciune, stri de tensiune
nervoas).
Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie pe cursul
oricrei boli. Modificarea lor reflect n mare msur starea general a bolnavului precum i
evoluia n gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea observaiilor asupra funciilor vitale i
vegetative se consemneaz n foaia de temperatur a bolnavului.
Examinarea, urmrirea i notarea pulsului au o deosebit important n procesul de
ngrijire a bolnavului. n bolile infecioase acute, pulsul oglindete gravitatea infeciei. Pulsul
poate fi msurat pe oricare arter accesibil palprii, care poate fi comprimat pe un plan
osos; radial, femural, temporal, superficial, carotid, humeral.
Pulsul se va msura n mod regulat de 2 ori pe zi, iar frecvena lui va fi notat n foaia
de temperatur. La cererea medicului su n scop de orientare, msurarea pulsului se va
efectua i de mai multe ori n cursul zilei. La efectuarea tehnicii se va ine seama de frecvena,
ritmicitate, volum, tensiune i celeritate. n timpul msurri pulsului bolnavul nu trebuie s fie
agitat, deoarece starea de agitaie accelereaz btile inimi.
Monitorizarea tensiuni arteriale are de asemenea un rol important n supravegherea
bolnavului. Tehnica msurrii valorilor tensiunii arteriale trebuie s fie cunoscut de asistent.
31
galben deschis ca paiul la brun nchis. Culoarea urini depinde de coninutul ei n substane
colorate. Astfel cu ct urina va mai fi diluat, cu att va fi mai deschis la culoare i invers.
Concentraia urinei normale n substane colorate depinde i de regimul dietetic, care
determin i reacia urinei. Culoarea urinei se modific n cazurile cnd se elimin prin ea
substane colorate, componenii normali ai urinei n cantiti exagerate, precum i atunci cnd
apar n urin substane colorate anormale. Numeroase medicamente schimb culoarea urinei.
Asistenta are sarcina c ori de cte ori administrm astfel de medicamente s atrag atenia
asupra efectului lor asupra culorii urinei, pentru a mpiedica apariia stresului inutil din partea
pacienilor. Urina normal, la emisie, este clar, transparent, dup un timp, ea poate deveni
tulbure i n mod normal se formeaz mai nti un nor asemntor fumului de igar numit
nubecul care rezult din coagularea mucinei splate de urin din cile urinare, care
antreneaz i celulele epiteliale din aceste ci i mucusul organelor genitale. Nubecula se
aeaz repede pe fundul vasului. n cazurile patologice, aspectul tulbure al urinei poate fi
datorat srurilor minerale, puroiului sau microbilor. Acizii volatili aromatici din urin i
confirm acesteia un miros cu cel al bulionului. Urina n stare normal are o reacie acid,
avnd ph sub 6,5.
Pentru corectarea echilibrului hidro-electrolitic asistenta v urmrii i va nota, cu
foarte mare exactitate cantitatea de lichide pierdute prin urin, vrsturi, diaree i se vor
administra lichide.
Asistenta trebuie s cunoasc erupiile cutanate din cursul bolii infecto-contagioase,
imediat dup apariia lor, pentru a putea lua msuri de izolare. Ea trebuie s cunoasc
localizarea de predilecie a acestor erupii i s le caute n mod sistematic n aceste locuri ori
de cte ori dezbrac bolnavul.
Manifestrile cutanate de intoleran faa de anumite alimente sau medicamente,
erupiile urticarie trebuie imediat descoperite i raportate medicului pentru a se scoate factorul
alergen din regimul sau medicaia bolnavului.
3.1.4
PREGTIREA
POSTOPERATORIE
PREOPERATORIE
NGRIJIREA
tensiunea arterial
pulsul
respiraia
34
temperatura
diureza
scaunul
pentru dirijarea aportului alimentar. ntr-o serie de bolii, lipsa poftei de mncare este un
simptom precoce sau dominant iar setea poate fi exagerat. n foarte multe cazuri bolnavii
incontieni, comatoi, precum i cei somnoleni sunt complet lipsii de senzaiile de sete i
foame, ei nu-i pot dirija i asigur aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care
ngrijete bolnavul are un rol foarte important n alimentaia lui. Aportul de substane
alimentare trebuie asigurat pe baza necesitailor reale de calorii.
46
Fig. 27 Colonoscopia
Indicaia. Examinarea colonoscopic este indicat n multe din patologia colonului
dar cu predilecie n: hemoragiile digestive inferioare, tumorile colonului benigne sau
maligne, diverticuloza colonic, bolile inflamatorii ale colonului.
Pregtirea pentru examinare. Pentru vizualizare optim, colonul trebuie n prealabil
pregtit i golit de coninut. nainte cu una pn la trei zile pacientul necesit o diet bogat n
lichide i srac n fibre. n ziua precedent examinrii, pacientul trebuie s primeasc un
preparat laxativ cu o cantitate mare de lichide sau uneori s fac 2-3 clisme evacuatorii.
De exemplu: se poate folosi Fortrans sub form de plicuri; 3 plicuri pentru 3 litri de
ap plat; cte un plic la un litru. Aceast cantitate de preparat trebuie consumat n timp
relativ scurt, cam n 2 ore. Cea mai bun perioad pentru consumarea ei este ntre orele 15 i
17. nainte de a efectua o colonoscopie pacienii trebuie s informeze doctorii despre bolile
asociate i tratamentele urmate n mod regulat. ofatul nu este recomandat n primele 12 ore
dup colonoscopie datorit efectului sedativ al medicamentelor administrate.
Investigaia. Fiind o investigaie mini invaziv poate provoca durere i de cele mai
multe ori pacientul primete un sedativ intravenos (de ex: Fentanyl, Midazolam). Uneori
pacientul poate fi sedat i cu ajutorul Oxidului de nitrat sau cu Propofol. Pacientul este ntins
47
48
49
aditivilor cu sngele
se desface garoul ntotdeauna nainte de scoaterea acului
se pune o compres steril deasupra acului la nivelul locului de puncie i se
scoate cu blndee acul din ven. ntotdeauna se scoate nainte eprubeta din holder i
apoi se scoate acul
se preseaz locul punciei pentru 2-3 minute sau pn cnd se oprete
sngerarea dac aceasta dureaz mai mult de att. Aceasta previne extravazarea sngelui
n esutul din jur i formarea hematomului.
dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv
a se evita agitarea puternic i brusc a eprubetelor deoarece se poate produce
hemoliz
se reverific locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n
cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dup care
se aplic comprese calde.
se descarc materialele folosite n containere speciale, separate.
Considerai speciale: nu se va recolta niciodat de pe braul sau piciorul care au fost folosite
deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul analizelor poate fi
afectat.
de asemenea, se va evita recoltarea de snge din zone edemaiate, unturi
arterio-venoase, zone cu hematoame sau rni vasculare
dac pacientul are vene vizibile, pronunate, se va recolta evitnd folosirea
garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
dac pacientul are tulburri de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul punciei cel puin 5 minute pentru prevenirea
formrii hematomului i se va specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize
ce se trimite la laborator
se va evita puncia venoas din picior deoarece poate crete riscul apariiei
tromboflebitei.
51
CAPITOUL IV
STUDIUL DE CAZ
Caz nr 1:
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: A.
Prenume: B.
Vrsta: 57 ani
Sex: M
Religie: Catolica
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Covasna
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: O, Rh +
AHC: fr importan
APP: cardiopatie ischemic 2000, Hidrocel stng operat-2008
Tratament:
PREDUCTAL 35 mg - 1 tb/zi
EGILOK 100 mg - 1/2 tb/2zi
NORVASC 10 mg -1 tb/zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
Obiceiuri: Alcool ocazional, tutun, cafea - neag
B). DATE VARIABILE:
T.A. -100/70 mmHg
PULS 94 minut
Temperatura: 36 C
Respiraia: 18/minut
Greutate: 68 kg
nlime: 1,70 cm
MANIFESTRI DE DEPENDEN: Dureri vii abdominale iradiind la nivelul
ntregului abdomen, cu caracter colicativ intermitent, vrsturi alimentare abundente, care de
aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase, distensie abdominal, clapotaj intestinal,
fatigabilitate, palpitaii, oprirea tranzitului intestinal de 2 zile, stare general alterat.Se
interneaz pentru investigaii i tratament.
Diagnostic la internare: Ocluzie intestinal.
Radiografia abdominal distensie moderat, multiple nivele hidro-aerice, gazele n
poriunile distale i colon iniial lipsesc, apoi n timpul observaiei apar
Ecografie abdominal: stomac n distensie foarte mare cu staz important, micri
active brasaj.
Tueul rectal evideniaz ampul rectal goal, supl.
52
EXAMINRI PARACLINICE:
valori reale
HEMOLEUCOGRAM
valori normale
Hemoglobin
Eritrocite
Leucocite
13.3g %
4.4 mil/
12.900/
VSH
Timp de sngerare
39
- la 1 or
77
- la 2 ore
3 min
1-10
- la 1 or
7-15
- la 2 ore
2-4 min
Timp de coagulare
9 min
2-4 min
Bilirubin total
Fibrinogen
1 mg %
462 mg %
0.2 - 1.2 mg %
200-400 mg %
Glicemie
95 mg %
60-110 mg %
Uree
Creatinin n snge
52 mg %
1.3 mg %
20-50 mg %
0.6-1.2 mg %
PROTEINOGRAM:
Albumine
1-Globuline
2-Globuline
-Globuline
- Globuline
4.5 gr/dl
4.1 g %
10.3 g %
14 g %
22.8 g %
3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %
Proteine totale
7.2 g %
6.6-8.7 g %
- 122
Ionogram sanguin
meq/l
136-145 meq/l
3.5-5.4 meq/l
98-106 meq/l
Colesterol
- 3 meq/l
- 90 meq/l
260 mg %
Trigliceride
180 mg %
30-150 mg %
EXAMEN DE URIN
Normal
Normal
53
120-200 mg %
A respira i TA-100/70
Dezechilibrul
Alterarea
a avea o mmHg
hidroactivitii
bun
Puls - 94b/min
electrolitic
cardiace
circulaie
Palpitaii
A bea i a Deshidratare
Vrsturile
Alterarea
mnca
bilioase
nutriiei
A elimina
Oprirea
Sindrom
Eliminare
tranzitului
ocluziv
inadecvat
intestinal
A se mica i Fatigabilitate
Intoleran la Alterarea
a avea o
efort
mobilitii
bun
postur
A dormi i a Treziri frecvente Durere
Perturbarea
se odihni
somnului
A
se
mbrca i a
se dezbrca
A-i menine
temperatura
corpului n
limite
normale
A fi curat, Tegumente
ngrijit i a- uscate
i
proteja
tegumentele
i mucoasele
A
evita Vulnerabilitate
pericolele
A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A
nva
cum s i
pstreze
sntatea
Gradul
de
dependen
Dependent
Dependent
Dependent
Dependent
Dependent
Independent
Independent
Malabsorbie
Alterarea
integritii
tegumentelor
Dependent
Intervenia
chirurgical
Posibile
complicaii
Dependent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
54
DIAGNOSTIC
DE NGRIJIRE
INTERVENII
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
EVALUARE
Alterarea
activitii
cardiace datorat
dezechilibrului
hidro- electrolitic
manifestat prin
TA-100/70
mmHg, puls 94
b/min, palpitaii
Pacientul s
prezinte o bun
circulaie
- Recoltarea analizelor:
05.12.2012
HLG, hematocrit, creatinin, Pacientul urmeaz tratamentul iar
uree seric, sumar de urin, starea sa se menine stabil.
grup Rh.
- Efectuez EKG i radiografie
abdominal
Administrez medicaia
prescris de medic:
- PREDUCTAL 35 gr - 1 tb/zi
- EGILOK 100 mg - 1/2
tb/2zi
- NORVASC 10 mg -1 tb/zi
-Administrez soluii
perfuzabile:
GLUCOZ 10% -1500ml
SOL RINGER 500 ml
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml
Alterarea nutriiei
manifestat prin
deshidratare
datorat
vrsturilor
bilioase
Pacientul s
prezinte o
echilibrare hidro
electrolitic
optim
Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice
- Hidratarea parenteral
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
55
06.12.2012
Durerile colicative au disprut,
pacientul este echilibrat hidro electrolitic
Eliminare
Pacientul s-i
inadecvat
reia treptat
datorat
tranzitul
sindromului
intestinal
ocluziv
manifestat prin
oprirea tranzitului
intestinal
Alterarea
mobilitii
datorat
intoleranei
la
efort manifestat
prin fatigabilitate
- Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice,
hidratarea parenteral,
antibiotic
-Efectuez clism evacuatoare
i pregtesc pacientul pentru
intervenia chirurgical
- Montez sonda gastric
pentru aspiraie i eliminarea
lichidul acumulat, i
decompensarea parial a
meteorismului
- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul medicamentos
a cardiopatiei ischemice i
antibiotice
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3 X1f/zi
07.12.2012-09.12.2012
- Pacientul prezint o hidratare
optim
- La 3 zile dup intervenia
chirurgical suferit, pacientul
ncepe s i reia tranzitul intestinal
09.12.2012
Pacientul prezint o postur
mulumitoare
Perturbarea
somnului datorat
durerii
manifestat prin
trezirilor
frecvente
Pacientul s
prezinte un
somn linitit
Alterarea
integritii
tegumentelor
manifestat prin
tegumente uscate
datorat
malabsorbiei
Pacientul s fie
ngrijit, curat i
hidratat
Posibile
complicaii
datorat
interveniei
chirurgicale
Pacientul s nu
prezinte
complicaii
- Continu hidratarea
parenteral
- Medicaia la indicaia
medicului: - tratamentul
medicamentos a cardiopatiei
ischemice i antibiotice
- Hidratarea parenteral
- DIAZEPAM tb seara
- ALGOCALMIN la nevoie
-La recomandarea medicului:
- Administrez tratamentul
medicamentos a cardiopatiei
ischemice i antibiotice, i
hidratarea parenteral
- Colaborarea cu familia
57
manifestat prin
vulnerabilitate
58
EPICRIZ
Pacientul n vrst de 57 ani, sex masculin, se interneaz de urgen n data de
05.12.2012, dureri vii abdominale iradiind la nivelul ntregului abdomen, cu caracter colicativ
intermitent, vrsturi alimentare abundente, care de aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase,
distensie abdominal, clapotaj intestinal, fatigabilitate, palpitaii, oprirea tranzitului intestinal
de 2 zile, stare general alterat.Se interneaz pentru investigaii i tratament. n urma
examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE INTESTINAL
MECANIC PARIAL PRIN VOLVULUS DE INTESTIN SUBIRE.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen. Obiectivele propuse pentru
problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind pregtit fizic i psihic pentru
intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 06.12.2012.
Se practic procedura LADD pentru devolvulare, pacientul are evoluie simpl, lipsit
de complicaii i este transferat n secia de chirurgie n data de 07.12.2012 cu urmtoarele
manifestri de dependena: afebril, dureri la nivelul plgii, tranzit intestinal reluat parial,
insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate.
Astfel nct, pacientul se externeaz n data de 10.12.2012 cu urmtoarele
recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Evitarea meselor copioase, a grsimilor, a prjelilor
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Evitarea/reducerea total a consumului de alcool i
tutun
Control clinic i fizic peste 30 de zile
59
CAZ nr 2
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: C.
Prenume: I
Vrsta: 72 ani
Sex: M
Religie: Ortodox
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Tg. Secuiesc
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: AB IV, Rh +
AHC: fr importan
APP: HTA, angin pectoral de efort, dou episoade subocluzive, de cauz
neprecizat, tratate simptomatic
Tratament:
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
TERTENSIF 1cpr/ZI
BETALOK ZOK 50 mg 1 cpr/zi
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
Obiceiuri: Alcool, tutun, cafea ocazional
B). DATE VARIABILE:
T.A. -150/100 mmHg
PULS 90 minut
Temperatura: 36 C
Respiraia: 18/minut
Greutate: 70 kg
nlime: 1,70 cm
MANIFESTRI DE DEPENDEN: Pacientul, eutrofic, cu o stare general relativ
bun, tahicardic, hipertensiv, cu abdomen mult destins de volum, meteorizat, mobil cu
micrile respiratorii, peristaltic diminuat, durere n hipogastru cu iradiere la nivelul foselor
iliace, difuz la palpare, timpanism la percuie. Distensia abdominal a fost progresiv, cu
tulburri de tranzit intestinal (alternan constipaie - diaree, predominant diaree) aprute n
urm cu 6-7 zile. Se interneaz pentru investigaie i tratament.
Diagnostic la internare: Ocluzie intestinal
Radiografia abdominal - distensie important aeric colon, nivele hidro-aerice pe
colon - flanc drept
Colonoscopia (160 cm)- polipi infracentimetrici cu aspect benign, fr leziuni
stenotice pn la nivelul valvei ileocecale
- Tueul rectal evideniaz ampul rectal goal, supl, fr formaiuni expansive
pn la 6-8 cm de marginea anal.
60
EXAMINRI PARACLINICE:
VALORI REALE
HEMOLEUCOGRAM
20 %
Hemoglobin
Eritrocite
4.4 mil/
Leucocite
15000/
29
- la 1 or
VSH
60
- la 2 ore
Timp de sngerare
2 min
Timp de coagulare
6 min
Bilirubin total
1 mg %
Fibrinogen
412 mg %
Glicemie
91 mg %
Uree
60 mg %
Creatinin n snge
2 mg %
PROTEINOGRAMA:
Albumine
5.5 gr/dl
1-globuline
3.1 g %
2-globuline
9.3 g %
-globuline
16 g %
20 g %
- Globuline
Proteine totale
6.2 g %
- 110 mEq/l
Ionograma sanguine
- 2 mEq/l
- 79 mEq/l
Colesterol
200 mg %
Trigliceride
120 mg %
EXAMEN DE URIN
Normal
VALORI NORMALE
B: 13-17 g%, F: 11-15 g%
4.2-5.6 mil/
5.000-10.000/
1-10
- la 1 or
7-15
- la 2 ore
2-4 min
2-4 min
0.2 - 1.2 mg %
200-400 mg %
60-110 mg %
20-50 mg %
0.6-1.2 mg %
3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %
6.6-8.7 g %
136-145 mEq/l
3.5-5.4 mEq/l
98-106 mEq/l
120-200 mg %
30-150 mg %
Normal
Nevoia
fundamental
A respira i a
avea o bun
circulaie
Manifestri de Surse
de Diagnostic de Gradul de
dependen
dificultate
ngrijire
dependen
TA-150/100
mmHg
Puls - 90b/min
A bea i a Dezechilibrul
mnca
hidroelectrolitic
A elimina
Diaree/
Constipaie
A se mica i Fatigabilitate
a avea o bun
postur
A dormi i a Treziri
se odihni
frecvente
A se mbrca
i
a
se
dezbrca
A-i menine
temperatura
corpului n
limite
normale
A fi curat, Caren de
ngrijit i a- igien
i
proteja
tegumentele
i mucoasele
A
evita Evisceraie/
pericolele
eventraie
A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A nva cum Cunotinte
s i pstreze insuficiente
sntatea
despre boal
Afeciune
cardiac
preexistent
Alterarea
activitii
cardiace
Dependent
Malabsorbi Deficit de
e
alimentaie
Independent
Peristaltism
defectuos
Intervenia
chirurgical
Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii
Dependent
Durere
Perturbarea
somnului
Dependent
Dependent
Independent
Independent
Intervenia
chirurgical
Deficit de
autongrijire
Dependent
Intervenia
chirurgical
Risc de
complicaii
Dependent
Independent
Independent
Lipsa
informaiilor
62
Deficit de
cunotine
Independent
Independent
Dependent
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE
INTERVENII
OBIECTIVE
Deficit de alimentaie
datorat
malabsorbiei
manifestat prin
dezechilibrul hidrolectrolitic
Pacientul s
prezinte o
echilibrare
hidro
electrolitic
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
- Efectuez EKG
- Administrez medicaia
prescris de medic:
- PREDUCTAL 35 gr 1tb/zi
- PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
- TERTENSIF 1cpr/zi
- BETALOK ZOK 50 mg 1
cpr/zi
- CRESTOR 20 mg 1tb/zi
- Administrez soluii
perfuzabile:
MANITOL 10% - 500 ml/zi
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml
- Recoltarea analizelor:
HLG, hematocrit, creatinin,
uree seric, sumar de urin,
grup Rh.
- EKG
- Radiografie abdominal
- Montez sonda gastric
pentru aspiraie i eliminarea
lichidul acumulat, i
decompensarea parial a
meteorismului
63
EVALUARE
07.03.2012
Pacientul
tratamentul
pacientului
stabil.
08.03.2013
Pacientul
echilibrare
electrolitic
iar
se
urmeaz
starea
menine
prezint
hidro
o
-
Eliminare inadecvat
datorat peristaltism
defectuos manifestat
prin diaree alternnd
cu constipaie
Alterarea mobilitii
datorat interveniei
chirurgicale
manifestat prin
fatigabilitate
Pacientul s-i
reia
treptat
tranzitul
intestinal dup
intervenia
chirurgical
- Medicaia la indicaia
medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3x1f/zi
- Administrez medicaia la
indicaia medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- Soluii perfuzabile:
GLUCOZ 10%-1500ml
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA-40ml
CLORUR DE K-20 ml
Efectuez clism evacuatoare i
pregtesc pacientul pentru
intervenia chirurgical
- Montez sonda urinar la
indicaia medicului
- Medicaia la indicaia
medicului
- METROCLOPRAMID 2/zi
- ALGOCALMIN 3 x1f/zi
- Continu hidratarea
parenteral
- Tratamentul iniial de fond
10.03.2013
- Pacientul prezint o
hidratare optim
- La 3 zile dup intervenia
chirurgical
suferit,
pacientul ncepe s i reia
tranzitul intestinal
12.03.2013
Pacientul prezint o postur
mulumitoare
operaie
Perturbarea somnului Pacientul
s - Asigur un climat de linite
datorat durerii
prezinte
un - Avertizez pacientul de evitarea
manifestat prin
somn linitit
somnului n timpul zilei
treziri frecvente
- Educ pacientul s descrie corect
durerea
- ncurajez pacientul s consume
ceaiuri calmante nainte de culcare
- Educ pacientul s efectueze
plimbri scurte nainte de culcare
pentru a se obosi i a avea un somn
odihnitor
Deficit de
Pacientul s fie - Notez aspectul i cantitatea
autongrijire datorat ngrijit i curat
pierderilor pentru fiecare dren n
interveniei
parte
chirurgicale
- Asigur toaleta zilnic, completnd
manifestat prin
cu pieptnatul i periatul prului,
caren de igien
neuitnd toaleta cavitii bucale, de
3-4 ori n 24 de ore
- Lenjeria de corp va fi schimbat
zilnic, sau imediat dup ce a
transpirat, de cte ori este nevoie
Risc de complicaii Pacientul s nu - Asigur un climat de linite i
datorat interveniei prezinte
securitate
chirurgicale
complicaii
- Menin un circuit nchis cu pungi
manifestat prin
colectoare pentru drenajul peritoneal
evisceraie/eventraie
- Educ pacientul n caz de tuse,
strnut s comprime plaga operatorie
65
- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul iniial de fond
- Hidratarea parenteral
- DIAZEPAM tb seara
- ALGOCALMIN la nevoie
- Colaborarea cu echipa
medical medicul chirurg
ngrijit i
66
16.03.2013
Pacientul este informat.
EPICRIZA
Pacientul n vrst de 72 ani, sex masculin, eutrofic, se interneaz de urgen n data
de 07.03.2013, cu o stare general relativ bun, tahicardic, hipertensiv, cu abdomen mult
destins de volum, meteorizat, mobil cu micrile respiratorii, peristaltic diminuat, dureros
difuz la palpare, timpanism la percuie. Distensia abdominal a fost progresiv, cu tulburri de
tranzit intestinal (alternan constipaie - diaree, predominant diaree) aprute n urm cu 6-7
zile. n urma examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE
INTESTINAL COMPLET PRIN VOLVULUS DE SIGMOID.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen.
Obiectivele propuse pentru problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind
pregtit fizic i psihic pentru intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 09.03.2013.
Se practic operaia Hartmann.
n urma interveniei chirurgicale, pacientul a fost transferat la serviciu de terapie
intensiv pentru supraveghere permanent de 24 de ore.
Postoperator, pacientul are evoluie bun, lipsit de complicaii rspunznd la
tratament i este transferat n secia de chirurgie n data de 10.03.2013 cu urmtoarele
manifestri de dependena: afebril, dureri la nivelul plgii, alimentaie deficitar, tranzit
intestinal reluat parial, insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate. Astfel nct, pacientul se externeaz n data de
17.03.2013 cu urmtoarele recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Evitarea meselor copioase, a grsimilor, a prjelilor
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Control clinic i fizic peste 30 de zile
73
CAZ nr 3
A) DATE RELATIV STABILE:
Nume: C.
Prenume: I
Vrsta: 62 ani
Sex: F
Religie: Catolic
Ras: Alb
Limb vorbit: Romn
Domiciliu: Tg. Secuiesc
Ocupaia: Pensionar
Grup sanguin: A II, Rh +
ANAMNEZA:
A.Antecendente heredo colaterale:
- Mama DZ gr 2, decedat.
- Tatl - HTA, decedat
B.Antecendente-Personale, Fiziologice i Patologice:
HTA, DZ, BPOC
menarha 14 ani, S-4, N-2, menopauz 54 ani
C.Condiii de viaa i de munc: pensionar
- Locuiete cu familia ntr-un apartament cu 2 camere
D.Comportamente (fumat, alcool): tutun-10 de igarete/zi, cafea 2/zi
E.Medicaie de fond administrat naintea internrii:
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
NOVORAPID FLEXPEN 100U/ml 2 mg/zi
IPRAVENT 20g 4 puf 4X zi
BECLOFORTE - 500 g/2X zi
Deficite senzoriale: Nu prezint
Alergii: Neag
B). DATE VARIABILE: ISTORICUL BOLII: Pacient cu grad de obezitate I, cu o
stare general alterat, tahicardic, hipertensiv, internat pentru dureri abdominale intense,
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, grea, vrsturi, cu abdomen meteorizat. Se
interneaz de urgen pentru investigaii i tratament.
74
EXAMINRI PARACLINICE:
VALORI REALE
VALORI NORMALE
HEMOLEUCOGRAM
Hemoglobin
Eritrocite
Leucocite
Trombocite
VSH
Timp de sngerare
Timp de coagulare
Bilirubin total
Hematocrit
Fibrinogen
TGO
TGP
Glicemie
Uree
Creatinin n snge
PROTEINOGRAMA:
Albumine
1-globuline
2-globuline
-globuline
- Globuline
Proteine totale
Ionograma sanguin
Colesterol
Trigliceride
EXAMEN DE URIN
14.8 %
4.4 mil/
15000/
200.000/
21
- la 1 or
30
- la 2 ore
2 min
6 min
1 mg %
37 %
320 mg %
44 UI
41 UI
216 mg %
59 mg %
2 mg %
F: 11-15 g%
4.2-5.6 mil/
5.000-10.000/
150 000-300 000/
6-13
- la 1 or
1-20
-la 2 ore
2-4 min
2-4 min
0.2 - 1.2 mg %
37-48 %
200-400 mg %
7-40 UI
5-35 UI
60-110 mg %
20-50 mg %
0.6-1.2 mg %
5.5 gr/dl
3.1 g %
9.3 g %
16 g %
20 g %
6.0 g %
3.5-5.2 gr/dl
2-5 g %
6-9 g %
8-11 g %
16-18 g %
6.6-8.7 g %
136-145 mEq/l
3.5-5.4 mEq/l
98-106 mEq/l
- 135,4 mEq/l
- 6,412 mEq/l
- 79 mEq/l
240 mg %
170 mg %
Normal
75
120-200 mg %
30-150 mg %
Normal
Alimentaie
dezechilibrat
Grea
Diaree/
Constipaie
Postur
vicioas
Sindrom
ocluziv
Alterearea
nutriiei
Dependent
Peristaltism
alterat
Obezitatea
Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii
Dependent
Oboseal
Durere
Perturbarea
somnului
Dependent
Dependent
Independent
Hipertermie
Procesului
infecios
Alterarea
temperaturii
corporale
Independent
Caren de
igien
Intervenia
chirurgical
Deficit de
autoingrijire
Dependent
Evisceraie
Intervenia
chirurgical
Risc de
complicaii de
apariie a
escarelor
Dependent
A comunica
A
aciona
conform
propriilor
convingeri
A se realiza
A se recrea
A nva cum
s i pstreze
sntatea
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
76
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE
INTERVENII
OBIECTIVE
Alterarea
Pacienta s prezinte
parenchimului
o respiraie i un
pulmonar i a
ritm cardiac optim
activitii cardiace
datorat tulburrii
metabolice manifestat
prin
bradipnee,
hipertensiune arterial,
tahicardie.
Alterearea nutriiei
datorat sindromului
ocluziv
manifestat
prin grea,
Pacienta s
prezinte o
echilibrare hidro
electrolitic
ROL PROPRIU
- Am asigurat condiii de mediu
(salon aerisit, pat, lenjerie de pat
i de corp), un climat cald i
confortabil
i
suplimentez
aternutul cu o perin pt a sta
mai sus cu capul pentru uurarea
respiraiei
- Pregtesc fizic i psihic
pacienta pentru examinrile
paraclinice
- Asigur repausul total la pat ct
mai comod posibil, pn la
intervenia chirurgical
- Monitorizez funciile vitale:
TA, puls, respiraie
- Explic pacientului fiecare
manevr
pentru
a
evita
anxietatea
- Oblig pacienta s scuipe,
provocndu-i
tusea
prin
tapping
- Observ pacient, apreciez
starea acesteia
- Cntresc pacienta n fiecare
diminea
ROL DELEGAT
EVALUARE
- Administrez medicaia
20.04.2013
prescris de medic:
Pacienta urmeaz
PREDUCTAL 2G 1tb/zi
tratamentul iar starea sa se
PRESTARIUM 4 g 1/2 cpr/zi
menine stabil.
CRESTOR 20 mg 1tb/zi
NOVORAPID
FLEXPEN
100U/ml- 2 mg/zi
IPRAVENT 20g 4 puf/4Xzi
BECLOFORTE - 500 g/2X zi
- Administrez soluii
perfuzabile:
SOL RINGER 1000ml
MANITOL 10% - 500 ml/zi
SER FIZIOLOGIC 500ml
CLORUR DE NA- 40ml
CLORUR DE K-20 ml
- Recoltarea analizelor:
HLG, hematocrit, creatinin,
uree seric, sumar de urin,
grup Rh.
21.04.2013
Pacienta
prezint
echilibrare
hidro
electrolitic
o
-
alimentaie
dezechilibrat
- EKG, colonoscopie
- Radiografie abdominal
- Medicaia la indicaia
medicului:
- AUGMENTIN 1 gr/12 ore
- GENTAMICINA 1 f/12 ore
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
- Administrez medicaia
indicaia medicului:
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
- Antibioticele preoperatorii
- Medicaia la indicaia
medicului:
- Tratamentul de fond
- Hidratarea parenteral
Antibioticele pre i post
operatorii
la
-20.04.2013-26.04.2013
La 5 zile dup intervenia
chirurgical
suferit,
pacienta prezint un tranzit
intestinal cu
peristaltism diminuat
27.04.2013
Pacientul
prezint
postur mulumitoare
Perturbarea
datorit
manifestat
oboseal
clcielor
- ncurajez pacienta s se mite
n pat, s se ntoarc singur de
pe o parte pe alta, s i mite
picioarele, minile, s se ridice
n poziie semisezand pentru a
pregti sculatul din pat precoce,
n prima zi dup operaie
Risc de complicaii Pacienta s
- Asigur condiii corespunztoare
datorit
interveniei prezinte o
de confort fizic i psihic
chirurgicale
plag nchis optim - Educ pacienta n caz de tuse,
manifestat prin
strnut s comprime plaga
apariia evisceraiei
operatorie cu mna pentru a
evita evisceraia
EPICRIZA
Pacient, n vrst de 62 ani, sex feminin, se interneaz de urgen n data de
20.04.2013, cu dureri abdominale intense, grad de obezitate I, cu o stare general alterat,
tahicardic, hipertensiv, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, cu abdomen
meteorizat. Se interneaz de urgen pentru investigaii i tratament. n urma examenelor
clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de OCLUZIE INTESTINAL PRIN
VOLVULUS INCOMPLET DE CEC.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint, s-au stabilit obiectivele
de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen. Obiectivele propuse pentru
problemele de dependena au fost realizate, pacientul fiind pregtit fizic i psihic pentru
intervenia chirurgical care s-a efectuat n data de 25.04.2013. Se practic operaia Hartmann.
n urma interveniei chirurgicale, pacienta este meninut n secia de terapie intensiv 2 zile
pentru monitorizare supraveghere permanent de 24 de ore i tratament. Postoperator,
pacientul are evoluie satisfctoare, lipsit de complicaii postoperatorii, rspunznd la
tratament. Este transferat n secia de chirurgie n data de 27.04.2013 cu urmtoarele
manifestri de dependena: febr, dureri la nivelul plgii, tranzit intestinal reluat parial,
insomnie i anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului instituit i administrat,
obiectivele propuse au fost realizate. Astfel nct, pacientul se externeaz n data de
01.05.2013 cu urmtoarele recomandri:
Evitarea efortului fizic
Respectarea dietei stabilite de nutriionist
Regim alimentar
Consumul lichidelor de cel puin 2 litri pe zi
Respectarea tratamentului medicamentos
Control clinic i fizic peste 30 de zile
CONCLUZII
Volvulusul intestinal este ntlnit n populaia general ntr-o proporie de 3-5%
din ocluziile intestinale. n S.U.A. este a treia cauz de ocluzie intestinal la populaia
vrstnic dup neoplasm i boal diverticular. La vrstnic, volvulusul de sigmoid are
frecvena cea mai mare 65-80%, urmat de volvulusul de cec n 15-20% din cazuri, iar cel de
transvers i flexur splenic este mai rar 2-5% din cazuri.
Prezena gangrenei antreneaz o cretere a mortalitii. Dac mortalitatea este
de 35% pentru un sigmoid viabil, ea ajunge la 53% n cazul gangrenei. Volvulusul de cec, se
asociaz cu o mortalitatea este de 15% pentru cec viabil i ajunge la 41% pentru formele cu
gangren. Examenul clinic al pacientului i radiografia abdominal simpl
permit precizarea diagnosticului de volvulus de sigmoid.
Diagnosticul precoce este deosebit de important pentru
prognosticul i evoluia ulterioar a cazului. n absena posibilitilor de
devolvulare endoscopic, intervenia chirurgical precoce este absolut
necesar.
PROPUNERI
Screening pentru pacieni cu sindrom diareic persistent i sever, cu colit, pacieni cu
risc crescut pentru apariia polipilor adenomatoi sau a cancerului colonic, evaluarea
hemoragiilor digestive inferioare sau a anemiilor feriprive fr cauz evident, pacieni cu
afeciuni hemoroidale dar i pentru celelalte grupe de risc, trebuie efectuate anual teste
hemocult de la vrsta de 35 ani i colonoscopia virtual repetat anual ncepnd de la 50 ani.
(Fig.30) Asemenea cancerului mamar, s existe un program de examinare pentru depistarea
bolii n faza acut, iar laparoscopia s devin o practic standard pentru descoperirea precoce
a volvulusului, att la copii ct i la aduli.
Fig. 30. Colonoscopia virtual (colonoscopie-CT) este o procedur imagistic care folosete
comuputer tomografia pentru realizarea unor imagini bi- i tridimensionale ale interiorului
colonului i rectului, eliminnd astfel durerea, disconfortul i pudoarea asociate colonoscopiei
endoscopice clasice
BIBLIOGRAFIE
1. ACALOVSCHI MONICA - OCLUZIA INTESTINAL, N TRATAT DE
PATOLOGIE CHIRURGICAL, (SUB RED. E. PROCA), VOI. II, EDIT. MED. (BUC),
1998, P. 224-226.
2. TRATAT DE MEDICIN INTERN - HARRISON - VOL 1 I 2
3. AKLE CA. - ENDOPROSTHESES FOR COLONIE STRICTURES. BR. J.
SURG., 1998, 85, 3, P. 310-314.
4. ALDEA A., GHEORGHIU A., GEROTA V., FRUNZ M. CONSIDERAII
ASUPRA A DOU CAZURI DE VOLVULUS ACUT GASTRIC. CHIRURGIA (BUC),
1991, 40, 1, P. 55-59.
5. ANDRONESCU P., MIRON A., ANDRONESCU C, EICARU T.,
GRDINARU V. - OPIUNI TERAPEUTICE N ILEUSUL BILIAR. CHIRURGIA
(BUC), 1996, 45, 5, P.235-238.
6. ANDERSON J.R., LEE D. - ACUTE CAECAL VOLVULUS. BR.J.SURG.,
1980, 67, 1, P. 39-41.
7.
ANGELESCU N., JITEA N., BORDEA A. I COLAB. - OCLUZIE NALT
PRIN HERNIE DIAFRAGMATIC STRANGULAT. CHIRURGIA (BUC), 1997,92, 1,
P. 33-38.
8.
ANGELESCU N., POPESCU A., POPESCU C, PETRARU D.
-CONSIDERAII ASUPRA UNUI LEIOMIOSARCOM AL INTESTINULUI SUBIRE
CU EVOLUIE INTRADIVERTICULAR. CHIRURGIA (BUC), 1981, 1, 30,6, P. 469473.
9. TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL SUB REDACIA: NICOLAE
ANGELESCU PAG 2092-2168
10. CORNELIU-BORUNDEL-MANUAL-DE-MEDICINA-PENTRU-CADREMEDII PAG 472-473
11. PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE - C.
AVLOVSCHI, S. GRDINARU, R. BORCEA...479
12. PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI FL. POPA PAG 537 SUB
REDACIA EUGEN BRTUCU -MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI
13. PRISCU AL. PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI
SUBIRE, N JUVARA I. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI, VOL VI,
ED. MEDICAL BUCURETI, 1986: 277 83.
14. NICA C. URGENE CHIRURGICALE VOL.2, ED. MIRTON
TIMIOARA 1999:135-137
15. PRICU A., PALADE R. CHIRURGIE VOL.2, ED. DIDACTIC I
PEDAGOGIC R.A., 1994.
16. NGRIJIREA BOLNAVULUI- K .HEINZ KRISTEL, ED.ALL, 2007
17. JUVARA I. - TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL, ED.
MEDICAL, BUCURETI, 1986.
18. NICA C. URGENE CHIRURGICALE VOL.2, ED. MIRTON
TIMIOARA 1999:135-137.
19. PRICU A., PALADE R. CHIRURGIE VOL.2, ED. DIDACTIC I
PEDAGOGIC R.A., 1994.
20. TOADER C. PATOLOGIE CHIRURGICAL, VOL.I II, CASA CRII
DE TIIN CLUJ-NAPOCA, 2006.
21. 21. VASILE D., GRIGORIU M CHIRURGIE I SPECIALITI
NRUDITE (MANUAL PENTRU COLI SANITARE POSTLICEALE), EDP, RA-
BUCURETI, 1994
ANEXE
Anexa 1. Copil cu malrotatie i volvulus de intestin subire. Ansa intestinal
este nchis la culoare datorat ischemiei.