Studiu clinic asupra rezultatelor i a complicaiilor asociate

grefei de bloc osos zigomatic n ceea ce privete

procedurile limitate de augmentare preimplantar
Rezumat
Scop: Scopul acestui studiu este reprezentat evaluarea posibilitii de utilizare a grefei zigomatice
ca o recoltare intraoral de os i determinarea siguranei acestei proceduri de recoltare n ceea ce
privete poziionarea ulterioar optim a implanturilor dentare n concordan cu principiile
protetice i funcionale.
Material i metod: S-a efectuat un studiu retrospectiv pe pacienii tratai n cadrul
Departamentului de Chirurgie Oral i Oro-Maxilo-Facial al Spitalului Militar i Academic din
Ulm, pe o perioad de 3 ani (Ianuarie 2008 Decembrie 2010). Au fost nregistrate istoricul
medical, fumatul, zona de intervenie chirurgical i complicaiile. Nevoia de gref osoas a fost
definit de imposibilitatea de inserare a unor implanturi de lungime sau diametru adecvate pentru
ndeplinirea cerinelor protetice sau estetice. Pacienii au fost tratai folosindu-se o tehnic n 2
timpi. n timpul primei intervenii, dup expunerea crestei alveolare deficitare, blocurile osoase
recoltate din zona zigomatic au fost plasate ca grefe onlay laterale i fixate cu uruburi de
osteosintez din titan. Dup 3-6 luni, s-a reintervenit pentru ndeprtarea uruburilor i inserarea
implanturilor.
Rezultate: S-au plasat 113 grefe de bloc osos zigomatic la 112 pacieni. Pierderea i ndeprtarea
grefelor au fost definite ca eecuri; edemul, dehiscena plgii, infeciile cu puroi, parestezia
temporar i perforaiile membranei sinusului maxilar au fost considerate complicaii. Conform
criteriilor noastre, 4 (35%) pacieni au prezentat complicaii postoperatorii ale situsului donor i 20
(17,8%) ale situsului receptor. n ceea ce privete succesul final al procedeului de implantare, 93
(82.3%) din grefele osoase au reprezentat au real succes, iar 20 (17,6%) au prezentat complicaii.
Fumatul a fost asociat cu o rat crescut de complicaii i eecuri de grefare. Expunerea timpurie a
grefei osoase a compromis rezultatele iar durerea i edemul au fost comparabile cu cele din
procedurile dento-alveolare uzuale. Totui, n 1.7% din cazuri, adic 2 pacieni, reabilitarea final
cu implanturi dentare nu a fost posibil.
Concluzii: Osul zigomatic este un situs donor intraoral sigur pentru reconstrucia defectelor
alveolare mici sau medii, oferind un acces chirurgical maxim cu complicaii postoperatorii
minime.
Cuvinte cheie: augmentarea crestei alveolare, grefe osoase autogene, os zigomatic, implanturi
dentare intraoosoase, situsuri donoare intraorale

1. Introducere
Datorit unei experiene vaste, utilizarea implanturilor dentare pentru reconstrucia oral
a maxilarelor edentate parial sau total a devenit o practic comun n chirurgia oral (Lang i co.,
2004). Totui, condiiile locale nefavorabile prezente la nivelul crestelor alveolare i datorate
atrofiei, bolii parodontale, sechelelor posttraumatice, malformaiilor sau neoplaziilor pot duce la
un volum osos insuficient complicnd astfel terapia funciei masticatorii prin implanturile dentare.

n cazul unui volum osos deficitar, nevoia de reconstrucie chirurgical a crestei alveolare este
garantat. n literatur au fost descrise cteva tehnici de grefare osoas pentru asigurarea unui
volum de os suficient inserrii implanturilor dentare (Williamson, 1996; Sant Ana, 1997).
Utilizarea grefelor osoase autogene alturi de implanturile dentare a fost descris iniial
de Brnemark i co. (1975) iar acum este o procedur acceptat att n reabilitarea oral ct i n
cea oro-maxilo-facial (Brnemark i co. 1975). Grefele osoase autogene sunt osteogene i conin
celule formatoare de os care le fac osteoinductive i osteoconductive n regenerarea osoas.
Datorit acestor caracteristici fizice i n ciuda avantajelor substituenilor osoi, grefele osoase
autogene reprezint standardul de aur n chirurgia reconstructiv, furniznd os de nalt calitate
i osteointegrare implantar (Lynch i co., 1999; Misch i co., 2001).
Augmentarea crestei alveolare i inserarea implanturilor n al doilea stadiu chirurgical
sunt mai de succes dect procedurile desfurate ntr-o singur edin. (Listrom i Szmington,
1988; Schulze Mosgau i co.. 2001). Membranele barier, resorbabile sau nu, sunt utilizate
pentru reducerea tendinei de resorbie din perioada de vindecare a grefei, atunci cnd peretele
vestibular este deficitar i nu poate proteja grefa osoas (Esposito i co., 2006; Topazian, 1992).
Grefele osoase autogene pot fi recoltate din situsuri donoare intraorale sau extraorale. Fiecare
tehnic are propriile avantaje i dezavantaje. Pentru a evita spitalizarea sau anestezia general
asociate cu 2 intervenii chirurgicale major la nivelul situsurilor donoare extraorale, chirurgii s-au
ndreptat ctre utilizarea grefelor intraorale (Keller i co., 1987; Collins, 1991; Kwast i co., 1992;
McGrath i co., 1996; Raghoebar i co., 1996; Lkholm i co., 1999).
Recoltarea grefelor osoase din osul zigomatic a fost efectuat i anterior (Wolfors i
Cooper, 1985; Kainulainen i co., 2002, 2004; Gellrich i co., 2007). n 1985, Wolford i Cooper
au descris o tehnic de recoltare a blocului osos cortical din eminena zigomatic i arcul
zigomatic n cursul osteotomiei Le Fort I. Au recoltat cu uurin o gref de 1 x 1,5 cm din aceast
zon, fr deficite de ordin estetic sau funcional la nivelul situsului donor (Wolford i Cooper,
1985). Grefa recoltat n aceste cazuri coninea att spongioas ct i cortical osoas, dar i os
zdrobit obinut cu ajutorul unui colector de os. n opinia autorilor, folosirea osului zigomatic ca
esut donor pentru grefarea osului alveolar a fost descris cel mai bine de ctre Kailunainen i co.
(2002). Ei au menionat c se poate recolta aproximativ 0,5 1 ml de os fr s se afecteze
esuturile nconjurtoare, iar aceast os se poate folosi ca gref onlay pentru a umple defectele
alveolare de la nivelul a 1 2 situsuri implantare (Kainulainen i co., 2002). Zigoma este alctuit
din procese frontale i temporale i dintr-o suprafa orbital. Nervul infraorbital este situat pe
partea ei medial iar dorsal se gsete fosa infratemporal unde avem artera maxilar, venele
maxilare, ganglionul pterigopalatin, nervul maxilar, nervul zigomatic i muchiul temporal
(Kainulainen i co., 2002). Utilizarea osului zigomatic ca situs donor este mai puin invaziv.
reduce timpul anestezic i chirurgical iar recolatarea nu trebuie efectuat n sala de operaie
(Wolford i Cooper, 1985; Kainulainen i co., 2002, 2004; Gellrich i co., 2007). Conform acestor
autori, grefele osoase zigomatice au cteva avantaje n refacerea defectelor alveolare localizate: a)
proximitatea situsurilor donor i receptor reduce timpul anestezic i cel chirurgical; b) acces
chirurgical convenional posibil; c) combinarea acestor factori face aceast procedur ideal
pentru chirurgia implantar n ambulatoriu. Alte caracteristici sunt discomfortul minim i
morbiditatea sczut (Wolford i Cooper, 1985; Kainulainen i co., 2002, 2004; Gellrich i co.,
2007).
Scopul acestui studiu retrospectiv a fost evaluarea succesului chirurgical pentru a stabili
rata complicaiilor i pentru a demonstra avantajele recoltrii de os zigomatic n cadrul unui grup
de pacieni edentai parial anterior plasrii implanturilor. n literatura actual nu exist niciun
studiu prospectiv sau retrospectiv care s descrie succesul i rata complicaiilor aprute n cazul
folosirii grefelor osoase zigomatice n implantologia oral.

1.1 Consideraii etice

Acest studiu s-a desfurat n conformitate cu principiile etice inclusiv cele din World
Medical Association Declaration of Helsinki. Datele pacienilor au fost prelucrate sub
confidenialitate i sub consimmntul informat al acestora. Acest studiu a fost evaluat i aprobat
de o comisie de etic. Studiul respect recomandrile STROBE n legtur cu studiile
observaionale (Strobe Statement, 2014).

2. Material i metod
S-a efectuat un studiu retrospectiv din Ianuarie 2008 pn n Decembrie 2010, asupra
unor pacieni supui procedurii de grefare osoas folosind os zigomatic. S-au evaluat fie a 112
pacieni care au suferit grefri osoase. Criteriile de excludere ale pacienilor au fost: a) necesitatea
grefrii defectelor cauzate de rezecia unor tumori, osteoradionecroz sau osteonecroz cauzat de
bisfosfonai; b) necesitatea grefrii defectelor alveolelor prostextracionale sau a celor
intraalveolare cu inserarea imediat a implanturilor.
Au fost nregistrate: istoricul medical, etiologia edentaiilor i fumatul. Toi pacienii au
fost supui examinrilor clinice i radiologice primare i au fost diagnosticai ca avnd un volum
insuficient de os pentru inserarea implanturilor. Etiologia pierderii dinilor a fost reprezentat de
carii sau boala parodontal n 98 de cazuri i de traumatisme n 15 cazuri.
Necesitatea augmentrii defectelor crestei alveolare a fost evaluat preoperator dup o
examinare clinic atent i utilizarea radiografiilor panoramice pentru observarea resorbia
vertical a crestei alveolare. Toi pacienii au fost informai n prealabil c va fi necesar o
reconstrucie osoas anterioar inserrii implanturilor.
Am folosit o tehnic chirurgical n 2 stadii standardizat. n prima intervenie s-a
recoltat grefa osoas din osul zigomatic i a fost fixat pe situsul receptor, ca o gref onlay, cu
uruburi de osteosintez din titan. Aceast etap s-a efectuat pentru obinerea unei augmentri
orizontale a volumului crestei. n cursul celei de-a doua intervenii, dup 4 6 luni, au fost
ndeprtate uruburile i s-au inserat implanturile. Rezultatele privind obinerea augmentrii
osoase, morbiditatea situsurilor receptor i donor, stabilitatea grefei osoase i resorbia anterioar
inserrii implantului au fost nregistrate n timpul perioadei postoperatorii i al fazei de vindecare.
Complicaiile asociate acestei proceduri au fost reprezentate mai ales de infecii, dehiscena plgii
la nivelul liniei de incizie, perforarea membranei sinusale, disfuncie nervoas sau mobilizarea
grefei.
Au fost tratate 113 segmente de creast alveolar i toate procedurile au implicat numai
maxilarul. Doi pacieni inclui n studiu au fost tratai prin proceduri separate de augmentare a
diferitelor situsuri alveolare. Fiecare situs augmentat a fost studiat. Toate procedurile chirurgicale
s-au efectuat sub anestezie local i toate situsurile au fost abordate similar. Au fost nregistrate i
numrul de blocuri osoase, de situsuri donoare i de implanturi inserate la nivelul fiecrui situs
augmentat. Alegerea situsului donor, stng sau drept, a fost fcut preoperator i s-a bazat pe
morfologia defectului i localizarea situsului receptor. Cnd augmentarea s-a efectuat n zona
maxxilar posterioar, un singur cmp chirurgical a fost suficient reducnd astfel discomfortul
pacientului. Anterior grefrii, situsul receptor trebuia s fie complet vindecat.
2.1. Protocolul chirurgical
2.1.1. Primul stadiu chirurgical
Anestezia local a situsurilor receptor i donor s-a efectuat cu Ultracain D-S (Hoechst
Mrion Roussel Deutschland, Frankfurt, Germania) coninnd 1:200000 epinefrin. Cu cateva
minute nainte de intervenia chirurgical, s-au administrat 2.2 g de penicilin (Augmentan,

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG) i.v. sau, n caz de alergii la penicilin,
600 mg clindamicin (Clinda saar, MIP Pharma GmbH) precum i 250 mg prednisol (Solu
Decortin, Merck Pharma GmbH).
O vedere de ansamblu a unui pacient din cadrul acestui studiu relev un spaiu unidentar
n zona frontal maxilar dreapt. n toate cazurile, expunerea situsului receptor s-a fcut anterior
recoltrii grefei. Astfel, s-au putut determina dimensiunea i morfologia defectului osos i s-a
putut reduce la minim timpul scurs ntre recoltarea i aplicarea grefei. (Fig.1)

Fig. 1 Atrofia crestei alveolare n cadranul posterior maxilar

Situsul receptor a fost examinat i preparat cu Safescraper (C.G.M S.p.A., Divisone

Medicale META, Italy) prin mpingerea vrfului instrumentului spre suprafaa osos i tragerea lui
napoi. Recoltarea a 2 3 ml de os a fost posibil ntr-un timp chirurgical de 5 minute. Osul
recoltat a fost pstrat ntr-un mediu steril pn la momentul grefrii. Dup anestezia nervului
infraorbital i a celui alveolar supero-mijlociu, s-a realizat un lambou mucoperiostal printr-o
incizie vestibular pornind de la nivelul premolarului doi superior, similar cu osteotomia Le Fort
I. CT urile preoperatorii, coronar i sagital, s-au folosit pentru determinarea mrimii osului
zigomatic la diferite nivele i pentru estimarea volumului osului zigomatic. Att grosimea ct i
lungimea au fost msurate la nivelul gurii infraorbitale. Osteotomia a fost efectuat cu un kit de
osteotomie pentru piezochirurgie (Mectron, Deutschland Vertriebs GmbH). Un transplant de os

cortical de 1,5 2 cm2 a fost recoltat din extremitatea caudal ipsilateral a osului zigomatic. (Fig.
2)

Fig. 2 Grefa osoas este recoltat din osul zigomatic stng

De-a lungul ntregii linii de incizie s-a lovit uor cu o dalt subire avndu-se grij s se
menin paralelismul cu suprafaa lateral a osului zigomatic astfel nct o fractur va fi produs la
un anumit nivel dar, fr perfoarea membranei sinusului maxilar. Acest nivel poate fi ajustat
pentru predetermina mrimea grefei osoase. Dac s-a produs o perforare a membranei sinusale,
zona donoare va fi umplut cu o membran de colagen pentru protecia esuturilor moi.
Grefa de bloc osos zigomatic a fost apoi fixat cu uruburi de osteosintez din titan i cu
un diametru mic (Matrix Midface, Synthes 2011 NHS Supply Chain). Osul spongios recoltat cu
Safescraper (C.G.M. S.P.A., Divisione Medicale META, Italy) a fost folosit pentru umplerea
spaiilor mici dintre grefa osoas i osul alveolar. (Fig. 3)

Fig. 3 Grefa osoas este plasat ntr-un defect osos din zona frontal maxilar stng i este
fixat cu uruburi de osteosintez din titan

n toate cazurile, s-a tiat i s-a adaptat o membran de colagen (Bio-Gide, Geistlich
Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) pentru a acoperi defectul, existinzndu-se 2-3 spre
exteriorul defectului de acoperit. Membrana sub form de a s-a aezat peste gref. Ea a fost
introdus sub lamboul palatinal pentru a acoperi creasta alveolar i defectul vestibular, a fost
umezit i presat uor pentru a se adapta la nivelul osului subiacent. (Fig. 4)

Fig. 4 Adaptarea membranei de colagen sub lamboul papaltinal pentru acoperirea defectului

S-au efectuat incizii pentru menajarea periostal pentru obinerea unei aplicri uoare, fr
tensiune a lamboului peste gref. Mereu s-au realizat controale postoperatorii ortopantomografice
pentru evaluarea rezultatului procedurii chirurgicale.
Postoperator, pacienii au fost instruii s foloseasc ap de gur cu clorhexidin 0,2% de 2
ori pe zi, timp de 2 3 sptmni, dup care firele de sutur au fost suprimate. Protezele detabile
provizorii au fost ajustate generos. Pacienii au fost sftuii s nu poarte pe tot parcursul perioadei
de vindecare aceste proteze, ci doar din considerente estetice sau pentru a mnca. Antibioterapia
nu a fost continuat dup intervenia chirurgical iar pacienii au fost instruii s utilizeze
antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, Docpharm Arzneimittelvertrieb GmbH & Co. KgaA)
doar dac apare durerea.
2.1.2. Al doilea stadiu chirurgical
Perioada de vindecare n urma procedurii de grefare a fost variat. Cu toate acestea, o
perioa de minim 4 luni a fost necesar ntre momentul grefrii i cel al inserrii implantului.
Preoperator s-au efectuat investigaii clinice i radiografice. Implanturile au fost plasate ntr-o
manier standard folosindu-se un program special pentru intervenii chirurgicale implantare
ghidate CoDiagnostiX (IVS Solutions AG). La toi pacienii, CT-urile s-au efectuat anterior de
inserarea implanturilor pentru stabilirea, pe calculator, a poziiei optime a implantului. Rezultatul a
fost transferat n cavitatea oral. S-au utilizat implanturi din titan la nivelul osului majoritatea fiind
Straumann Bone Level (Institut Straumann AG, Switzerland), uramte de Astra (Astra Tech Inc.) i
de Camlog (CAMLOG Vertriebs GmbH, Germany). n total, 134 de implanturi au fost inserate.

Dup o perioad de osteointegrare de 4 6 luni, implanturile au fost descoperite i s-au iniiat

procedurile de suprastructur. S-a realizat o incizie crestal i o disecie subperiostal a alveolei iar
uruburile de fixare au fost ndeprtate (Fig. 5). Prepararea situsului implantar a fost realizat prin
ghidaj cu ajutorul unei atele realizat n laborator iar apoi implanturile au fost inserate.

Fig. 5 Zona operatorie dup ndeprtarea uruburilor de osteosintez

ndeprtarea uruburilor de vindecare s-a realizat dupa 3 4 luni de la inserarea

implanturilor iar dup cteva sptmni s-a finalizat protezarea. n timpul controalelor clinice
postoperatorii s-au evaluat orice complicaii aprute la nivelul situsului donor sau receptor precum
dehiscena, infecia, edemul, perturbri senzoriale sau hemoragie. Pierderea sau ndeprtarea
grefei au fost definite ca eecuri. Edemul, dehiscena plgii, deschiderea liniei de incizie, infecia
cu puroi sau parestezia temporar au fost considerate complicaii.
Analiza statistic a inclus statistica descriptiv utiliznd SAS Software Version 9.3. Pentru
evaluarea statistic s-au folosit teste x2 iar nivelul de importan al acestor teste a fost setat la p
0.05.
Echipa din departamentul noastru a urmrit toi pacienii. Rezultatele au fost analizate n
termini procentuali i sunte prezentate n tabele i diagrame.

3. Rezultate

Un total de 113 (n=113) proceduri de grefare de os zigomatic s-au efectuat la 112 pacieni,
108 brbai i 4 femei. Pacienii aveau vrsta cuprins ntre 20 i 61,5 ani (medie de 34,3 ani).
Pentru ca rezultatele s poat fi mai bine prezentate, lotul de pacieni a fost mprit n 2 grupe n
funcie de vrst: grupul 1 35 ani i cellalt grup 35 ani. Din cei 112 pacieni care au primit
grefe, 74 erau fumtori. (Tabelul 1) apte pacieni au fost prediagnosticai cu boal parodontal
general avansat care a fost tratat cu succes naintea grefrii osoase.
Tabelul 1 Repartizarea pacienilor n funcie de sex i de obiceiul de a fuma

Toate procedurile au implicat numai maxilarul. Doi din cei 112 pacieni au fost tratai n 2
situsuri alveolare diferite, n timp ce restul pacienilor au fost tratai doar ntr-o singur zon
atrofiat. n ceea ce privete creasta alveolar, 89 de cazuri au fost nregistrate ca avnd spaiu
edentat unidentar, 18 ca avnd multiple edentaii unidentare iar 6 cu edentaii terminale.
Din cele 113 grefe osoase, 93 (82.3%) au fost un real succes, 20 (17,7%) au prezentat
efecte adverse precum dihiscena liniei de incizie, edem sau infecia plgii cu eliminare de puroi
sau expunerea grefei. Din toate zonele care au prezentata complicaii, 4 erau n situsul donor iar 20
n zona receptoare. Doar 2 grefe (1,7%) adic 2 pacieni au reprezentat eecuri (expunerea grefei i
mobilizarea urubului).
Edemul zonei operate apare ca o complicaie postoperatorie normal. n ceea ce priveste
edemul postoperator care apare dup procedurile de grefare osoas, la 2 sptmni postoperator
majoritatea pacienilor au reclamat doar o uoar deformare facial care nu a durat mai mult de 3
zile. La 2 sptmni postoperator, niciunul din cei 112 pacieni nu a reclamat durere persistent.
Nu s-au observat complicaii majore legate de situsul donor cu excepia a 2 pacieni care au
prezentat simptome de sinuzit postoperatorie combinate cu o fistul persistent. n cazul acestor 2
pacieni, intraoperator s-a observat perforarea membranei sinusului maxilar. Nu au aprut
dihescene ale liniilor de incizie. Incidena paresteziei nervului infratemporal, n momentul
suprimrii firelor de sutur dup recoltare, a fost de 1,7%, n 2 din cele 113 cazuri. La momentul

inseriei implantului, nu s-a reclamat mai reclamat persistena alterrii senzoriale n cazul acestor 2
pacieni.