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GuaclnicadeMacrocitosis

Macrocitosis
Fechadelaltimarevisin:09/06/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessuetiologa?
3. Evaluacindelpacienteconmacrocitosis
4. Algoritmodiagnstico
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?
Losvaloresnormalesdelvolumencorpuscularmedio(VCM)difierendeacuerdoalaedad.Enlos
adultoselrangonormaldelVCMes8096fL(mediaSD=884fL),yaproximadamenteel2,5%de
lapoblacinadultasanatendrunVCM>96yun0,5%tendrunMCV>100.Enlapoblacin>65
aoslamediadelVCMesligeramentesuperioryun2,46,3%depoblacinsanatieneunVCM>100
fL.EnelniolosvaloresnormalesdelVCMsepresentanenlatabla1(SeppK,1996RumseySE,
2007).
Tabla1.ValoresnormalesdelVolumenCorpuscularMedio(VCM)enniosyadolescentes.

Edad

VCMenfL(lmitesdelintervalode
confianzadel95%)

Nacimiento

98a118

1a3das

95a121

2semanas

86a124

2meses

77a115

3a6meses

74a108

0,5a2aos

70a86

2a6aos

75a87

6a12aos

77a95

12a18aos,
mujeres

78a102

12a18aos,
hombres

78a98

Eltrminomacrocitosisesutilizadoparareferirsealaumentodeltamaodeloseritrocitos,ysedefine
comounaumentodelVCMmayoroiguala100fLenloscontadoresautomatizadosdeclulas
sanguneas,soloasocindoseaanemiael40%deestosresultadosanalticos.Eldiagnstico
confirmatorioserealizaramediantelapresenciadeclulasmacrocticasenelexamendelfrotisde
sangreperifrica,caracterizadasporserhematesmsgrandesqueeltamaodelncleodeun
linfocito(SeppK,1996KaferleJ,2009SchrierSL,2013).
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Lamacrocitosisesunhallazgorelativamentefrecuenteenlasanalticasderutina,estimndoseuna
prevalenciadel1,77%enelmbitodeatencinprimarialaprevalenciademacrocitosissesitaentre
el24%,siendomsfrecuenteenhombresyaumentandoconlaedadenmayoresde65aosesdel
6,3%enhombresy3,3%enmujeres(InelmenEM,1994AsliniaF,2006).

Lascausasdemacrocitosisconanemiaestnbiencatalogadas,remitindoseallectorparasuestudio
alaguadeFisterrasobreEstudiodeunaanemia.Enestaguaseanalizalaetiologaylaactituda
seguiranteelhallazgodeunVCMelevadoenunpacientesianemia.

Culessuetiologa?
Loshematesentranenlacirculacinprocedentesdelamdulaseacomoreticulocitos,queson
hematesmacrocticos.Elrestodehematesmacrocticosseformancomoconsecuenciade
anomalascongnitasoadquiridasdelmetabolismodecidonucleicoenlosprecursoreseritroides,
cambiosenlaestructuralipdicadelamembrana,alteracionesenlasvasqueregulanelcontenidode
aguadeloshemates,yotrosfactores(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).

Patognicamentelasmacrocitosispuedenserclasificadascomomegaloblsticasyno
megaloblsticas.Aunqueestadivisinesalgoartificial,alnoconocerseporcompletolosmecanismos
quelaproducen,elconceptosiguesiendotilparaayudaraenfocarlaposibleetiologadela
macrocitosis(tabla2)(SavageDG,2000KaferleJ,2009).
Tabla2.Clasificacindelasmacrocitosis.

Macrocitosis
megaloblstica

DficitdevitaminaB12ycidoflico.
Frmacos:antirretrovirales(zidovudina,
lamivudina,estavudina,etc.),antiepilpticos
(cidovalproico,difenilhidantoina),
antagonistasdefolatos(metotrexato),
anlogosdepurinas(6MP,6TG,
azatioprina,aciclovir),inhibidoresdela
reductasaderibonucletido(hidroxiurea,
citarabina),otrosfrmacos:metformina,
omeprazol.
Trastornoshematolgicos:anemia
aplsica/anemiadeFanconi,aplasiapura
declulasrojas,leucemialinfoctica
granulardeclulasgrandes.
Trastornoshematolgicoshereditarios:
anemiasdiseritropoyticascongnitas.

Macrocitosis
no
megaloblstica

Abusodealcohol.
Hipotiroidismo.
Hepatopatiacrnica.
Sndromemielodisplsico.
Hemlisis.
Hemorragiaaguda.
EPOC.
Tabaquismo.
Esplenectomia.
Mielomamltipleyotrostrastornosde
clulasplasmticas.

Macrocitosis
espurias
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Aglutininasfrasycalientes.
Hiperglucemia.
Leucocitosis.
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Lasmacrocitosismegaloblsticassecaracterizanenlaextensindesangreperifricaporlapresencia
demacroovalocitosyneutrfiloshipersegmentados,rasgosqueestnausentesenlasmacrocitosisno
megaloblsticas(ColonOteroG,1992HoffbrandV,1997KaferleJ,2009).
Lafrecuenciadelasdistintascausasdemacrocitosisvaradeformaimportantedeunosestudiosa
otros,fundamentalmenteenfuncindelmbitoypoblacinestudiada(tabla3)(KaferleJ,2009
DomnguezRuizdeLenP,2011):

Engeneralelalcoholismoeslacausamscomndemacrocitosisenlapoblacingeneral.
Losfrmacossonlaetiologamsfrecuenteenpacientesatendidosenelmbitohospitalario.
Entrelosfrmacosimplicadoshayquedestacarlahidroxiurea,metotrexato,lazidovudina(se
haconvertidoenlacausamscomnenalgunoshospitales),laazatioprina(o6
mercaptopurina),capecitabina,cladribina,imatinib,sunitinib.Elusodealgunosdeestos
frmacos(especialmentehidroxiureayzidovudina)estasociadotancaractersticamentea
macrocitosisqueestapuedeserutilizadaparacontrolarlaadherenciaaltratamiento(Schrier
SL,2013).Sinembargo,enelmbitodeatencinprimarialosfrmacosmsfrecuentemente
implicadossonlametforminaylosantiepilpticos(DomnguezRuizdeLenP,2011).
LadeficienciatantodevitaminaB12comodecidoflicosonunasdelasprimerascausasa
descartar,aumentandosufrecuenciaconlaedad,cuandoelprofesionalseenfrentaal
diagnsticodiferencialdelamacrocitosistantoenelmbitodeatencinprimariacomo
hospitalario.
Elhipotiroidismofiguraenprimerlugarcomocausademacrocitosisenalgunosestudios
(DomnguezRuizdeLenP,2011),siendomsfrecuenteenmujeresyaumentadoconla
edad.Elmecanismodelamacrocitosisenelhipotiroidismonoestclarohayun10%de
incidenciadeanemiaperniciosaenpacientesconhipotiroidismodebidoalatiroiditiscrnica
autoinmune,queseasociaconanticuerposanticlulasparietales,cambiosmegaloblsticosen
lamdulaseayalteracindelaabsorcindevitaminaB12.
Lareticulocitosisesunacausafrecuentedemacrocitosisespecialmenteenelmedio
hospitalario.
EnEspaalashepatopatascrnicasdeetiologanoalcohlicasiguensiendounacausa
frecuentedemacrocitosis.
Lapresenciademacrocitosisenunapersonamayortambinnosdebehacersospecharun
sndromemielodisplsico,especialmentecuandoseasociaconanemiaocitopenias,siendolas
alteracionesmielodisplsicasenmdulaseaespecialmentefrecuentes(15%)enmayoresde
75aos.
Otrascausasdescritasdemacrocitosisson:consumodetabaco,EPOC,hiperglucemia,
esplenectoma.
Asimismo,esfrecuenteencontrarquelamacrocitosisestasociadaavariascausasla
asociacinmsfrecuenteencontradaenunestudio(DomnguezRuizdeLenP,2011)fueel
consumodetabacoyalcoholenun3,8%delospacientes,seguidodelconsumodealcohol
unidoahepatopatacrnicamsEPOCydficitdevitaminaB12.
Tambinhayquetenerencuentalasmacrocitosisespurias.Setratadefalsasmacrocitosis,
comoresultadodelautilizacindecontadoresautomatizadosdeclulas.Haytresmecanismos
principalesporlasqueestopuedeocurrir:a)usodealtasconcentracionesdeEDTAb)
hinchaznosmticadeloshematesdespusdeunepisodiodehiperglucemiaseveraen
pacientesdiabticoscuandoloshematesseexponenalasolucinhipotnicaenelcontador
automticoc)presenciadeaglutininasfrasocalientes.Laformamssencilladedeterminar
quesetratadeunamacrocitosisespuriaeselexamendelfrotisdesangreperifrica.

Adems,laetiologadelamacrocitosisdifiereentrelosadultosylosnios.Elalcoholismoesraroen
nios,peroelusodemedicamentosanticonvulsivos,uotrosfrmacosamenudoconducenal
desarrollodemacrocitosisenlosnios.Comoenlosadultos,lareticulocitosis,trastornosdel
metabolismodelcidoflicoovitaminaB12,ylashepatopatascrnicascomnmenteseasociancon
macrocitosisenlosnios.Entrelascausasespecficasdemacrocitosisennioshayquedestacar:
enfermedadescongnitasdelcorazn,sndromedeDownyotrossndromesgenticosraros(por
ejemplo,anemiadeFanconi,anemiadiseritropoyticacongnita,sndromedelaanemia
megaloblsticasensibleatiamina(PappoAS,1992DavidO,1996BorgnaPignattiC,2009).
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Tabla3.Etiologadelamacrocitosissegnmbitoypoblacinestudiada.

mbitodeestudio
Pacientes
Pacientes
de
Personas
finlandeses
consultas
>75aos
y
deatencin
finlandeses
americanos
primaria
Espaa

Etiologa

Pacientes
hospitalizados
enNueva
York

Pacientesde
consultasde
atencin
primaria
Finlandia

Alcohol

26%

65%

15%

36%

15%

Deficienciade
vitaminaB12
ycidoflico

6%

9%

28%

21%

16%

Frmacos

37%

3%

2%

11%

11%

Hipotiroidismo

1%

12%

5%

16%

Displasiasde
mdulasea

6%

1%

15%

5%

6%

Hepatopatas
crnicasno
alcohlicas

6%

2%

6%

10%

Reticulocitosis

8%

7%

Otras*

3%

21%

13%

7%

Idioptica

7%

22%

12%

37%

*Consumodetabaco,EPOC,hiperglucemia,esplenectoma,etc.

Evaluacindelpacienteconmacrocitosis
ElhallazgodeunVCMporencimade100fLenunadultorequiereserestudiado.El60%deestos
resultadosanalticosnoseasocianconanemia,loqueenocasionesllevaalprofesionaladarmenor
relevanciaalhallazgoalnoexistiraparenterepercusinclnica.Sinembargo,laimportanciadesu
estudio,tantoenelpacienteconanemiacomosinanemia,radicaenlaposibilidaddetratamientode
laenfermedadsubyacente.

Unavezlamacrocitosisesidentificada,lahistoriaylaexploracinfsicaayudarnarealizarun
diagnsticodiferencialylasexploracionescomplementariasarealizar.Lapresenciadeantecedentes
yenfermedadesconcretas,anemia,gradodeelevacindelVCM,laedadyelestadogeneraldel
pacienteayudarnaenfocareldiagnstico(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).

Anamnesis
Laevaluacindelpacienteconmacrocitosissinanemiadebecomenzarporlarealizacindeuna
historiageneralydirigidasobreelgradodeconsumodealcoholytabaco,antecedentesde
tratamientosfarmacolgicosantiepilpticos,quimioterapia,metformina,omeprazol,antiretrovirales
(zidovudina,lamivudina,estavudina,etc.),tipodealimentacinodietas(especialmenteenlosadultos
mayoresyalcohlicos),antecedentesdeesplenectomaoreseccinintestinal,presenciadesntomas
ysignosdeenfermedadeshepticas,intestinales(diarreacrnica,etc.)sntomasdehipotiroidismo,
EPOC,enfermedadeshematolgicas,infeccinporVIH,neoplasias,etc.(SchrierSL,2013).

Exploracinfsica
Sedebeprestarespecialatencina:coloracindepielymucosas,estadonutricional,bocio,
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adenopatas,hepatoesplenomegalia,masasabdominales,ataxia,disminucindelasensibilidad
vibratoria,parexia,hiperreflexiaysignodeBabinskypositivo,etc.
Exploracionescomplementarias
Amenosquelahistoriaapunteclaramenteaundiagnstico,laspruebasdelaboratorioderutina
consistenenelexamendelfrotisdesangre,elrecuentodereticulocitos,lamedicindenivelesen
suerodevitaminaB12ycidoflico(KaferleJ,2009).

Frotisdesangre.Laextensindesangreperifricapuedeponerdemanifiesto:macro
ovalocitos,anillosdeCabot,cuerposdeHowellJolly,poiquilocitosis,hipersegmentacindelos
neutrfilos,pancitopenia,plaquetasgigantes,enlaquesugierendficitdevitaminaB12ode
cidoflico,mientrasquelapresenciadelasclulasdianasugiereenfermedadheptica.El
examendelaextensindesangreperifricapermitedescartarlasmacrocitosisespurias
(KaferleJ,2009).
Recuentodereticulocitos.Lareticulocitosispuedeserexcluidacomocausademacrocitosis
sielporcentajedereticulocitoscorregidoesmenordeun2%(reticulocitoscorregidos=
reticulocitos(%)xHcto(%)/45).Lahemorragia,lahemlisisylarecuperacindeunaanemia
sonlascausasmsfrecuentesdereticulocitosis(d'OnofrioG,1995).
MedicindenivelesdevitaminaB12ycidoflico.Debetenerseencuentaquelosniveles
decidoflicoensueropuedenserengaosos,yaqueelalcoholreduceelniveldecidoflico,
inclusoenpacientesquenotienendficit.Adems,inclusounacomidaadecuadapuedeser
suficienteparacorregirlosnivelesdecidoflicoenpacientesquetienendeficiencia.Unavez
establecidoeldiagnsticodedficitdevitaminaB12odecidoflico,elpacientedebeser
evaluadoparadeterminarlacausadeladeficiencia(HarkinsLS,1994).Enlatabla4se
enumeranlascausasdedficitdevitaminaB12ycidoflico,remitindosetambinallectora
laguadeFisterradeAnemiaperniciosa.Msrecientementesedisponededospruebasde
laboratorioparadiagnosticareldficitdevitaminaB12ycidoflico:losnivelessricosdecido
metilmalonico(MMA)yhomocisteina(HC).Ambosaumentanmuyprecozmenteeneldficitde
vitaminaB12,mientrasqueeneldficitdeflicosloaumentalaHC.Suutilizacinpuedeser
tilenpacientesconnivelessricosdevitaminaB12entre100300pgporml,yenelcasode
afectacinneuropsiquitricaspordficitdevitaminaB12sinalteracioneshematolgicasambos
puedenestaraumentadosenpersonassinanomalashematolgicasyconnivelessricosde
vitaminaB12ycidofliconormalesysenormalizanconsuplementosdeestasvitaminas
(SavageDG,1994KaferleJ,2009).
Enlospacientesconsospechadeconsumodealcohollasdospruebasdecribadomstiles
sonelMichiganAlcoholismScreeningTest(MAST)yelcuestionarioCAGE,ascomola
determinaciondeGGT.Elalcoholmscomnmentecausamacrocitosisatravsdesuefecto
txicomasqueatravsdeladeficienciadecidoflico.Laabstinenciadealcoholcorrige
rpidamentelamacrocitosis(MaruyamaS,2001KaferleJ,2009).
Otrasexploracionescomplementarias
Cuandolahistoria,laexploracinfsica,elexamendelfrotisdesangreperifrica,niveldeB12,cido
flicoyelrecuentodereticulocitosnoconducenaldiagnsticosedebeampliarelestudioparabuscar
enfermedadestiroiodeas(TSA)hepticas,renal,enfermedadpulmonarobstructivacrnica,yrealizar
electroforesisdeprotenasparadescartarlosraroscasosdemacrocitosispormielomamltipleu
otrasdiscrasiasdeclulasplasmticas,etc.(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).Enpacientes
mayorestambinhabrqueconsiderarposibilidaddeunsndromemielodisplsico(SMD),sugerida
porlapresenciadediversosgradosdecitopeniaqueimplicanaunaomslneascelulares,juntocon
rasgosdediseritropoyesis,disgranulopoyesisydistrombopoyesisenpacientesconvaloresnormales
deB12ycidoflico(AnttilaP,1995).Elaspiradoybiopsiademdulaseadebeconsiderarseenla
poblacinquecumplelossiguientes4criterios:edad65aos,VCM>96,amplituddeladistribucin
eritrocitaria(RDW)>14,5%,ylactatodeshidrogenasa(LDH)>250UI/L.Lasensibilidadyespecificidad
paraeldiagnsticodeSMDesdel74%y46%,respectivamentesisecumplendoscriteriosydel39%
y79%,respectivamente,sisecumplentrescriterios(RauwJ,2011).
Tabla4.CausasdedeficienciadevitaminaB12ydecidoflico.

DeficienciadevitaminaB12
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Deficienciadecidoflico
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Poraportealimentarioinsuficiente:
vegetarianosestrictos.
Produccininsuficientedefactorintrnseco:
anemiaperniciosa,gastrectoma/ciruga
baritrica,ausenciacongnitadelFIodefecto
funcionaldelFI.
Enfermedadesdelleondistal:enteritis
regional,espruetropicalynotropical,
reseccinintestinalamplia,neoplasias,
procesosgrnulomatososdelleondistal,
sndromedeImerslund(malabsorcin
selectivadecobalamina),etc.
Factoresquecompitenconlacobalamina:
cestodosdeD.Latum(pasesescandinavos),
bacterias:sndromedelasaciega,
divertculos,anastomosis,seudoobstruccin
intestinal.
Frmacosqueinhibenoalteranlaabsorcin:
neomicina,biguanidas(porejemplo,
metformina),inhibidoresdelabombade
protones(porejemplo,omeprazol),
antagonistasdelosreceptoresH2(por
ejemplo,cimetidina),anestesiaconN2O
(inhibelametioninasintasa).
Otros:infeccinporHelicobacterpylori,dficit
deTranscobalaminaII.

Aportedietticoinsuficiente:
alcohlicos,adolescentes,
nios.
Aumentode
requerimientos:embarazo,
lactancia,neoplasias,
hematopoyesis
incrementada(anemia
hemolticacrnica),
hemodilisis,procesos
exfoliativoscrnicosdela
piel.
Malabsorcin:enfermedad
inflamatoriaintestinal,
espruetropicalynotropical,
alcohol,frmacos:fenitoina,
barbitricos,etc.
Alteracionesdel
metabolismodelcido
flico:inhibidoresdela
dihidrofolatoreductasa:
metotrexato,pirimetamina,
triamtirene,pentamidina,
trimetoprima.

Algoritmodiagnstico
Enlafigurasepresentaunalgoritmodeldiagnsticodelamacrocitosissinanemia.

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Autores
RicardoRuizdeAdanaPrez MdicoEspecialistaenMedicinaInternayMedicinaFamiliary
Comunitaria
MaraAuroraMarco
Gutirrez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

CentrodeSaluddeSegre.ServicioMadrileodeSalud.Madrid.

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