Sunteți pe pagina 1din 20

Infeciilechirurgicale

INFECII CHIRURGICALE
Generaliti
Infeciile reprezint totalitatea reaciilor organismului, locale i generale, anatomoclinice
i umorale produse prin ptrunderea, dezvoltarea i aciunea germenilor patogeni sau a
toxinelor acestora la nivelul organismului. n patologia general infeciile ocup un loc
important. Ele se mpart n dou mari categorii: infecii medicale i infecii chirurgicale, cu
precizarea c cele dou categorii se ntreptrund adesea. Caracteristicile principale ale
infeciilor chirurgicale sunt:

etiologia plurimicrobian

focarul infecios ce se dezvolt local, cu posibilitatea de generalizare

depistarea facil prin examen local i paraclinic

conduita terapeutic prin abordul chirurgical

Etiologie
Germenii patogeni implicai n dezvoltarea infeciilor chirurgicale sunt reprezentai de
bacterii, fungi i virusuri. Din punctul de vedere al condiiilor de via i de mediu, bacteriile
sunt clasificate n aerobe i anaerobe. Dintre germenii aerobi, stafilococul i streptococul sunt
cel mai frecvent implicate n producerea infeciilor acute chirurgicale. Stafilococul auriu
coagulazo-pozitiv, rspndit la nivelul tegumentelor, contamineaz frecvent orice soluie de
continuitate. Dintre bacilii gram-negativi frecven crest o au b. proteus, b. piocianic, b. coli.
Anaerobii sunt ageni etiologici ai unor infecii cu prognostic grav. Bacilii gangrenei gazoase
(clostridium perfringens, septicum, histolyticum), b. tetanic, streptococul nehemolitic, au
aciune necrozant la nivelul leziunilor neaerate colmatate, n care metabolismul oxidativ este
compromis. O problem deosebit o constituie plgile contaminate plurimicrobian cu germeni
anaerobi sau aerb-anaerobi, deoarece izolarea speciilor diferite pe medii de cultur i
executarea antibiogramei necesit timp ndelungat. De aceea, tratamentul antibiotic trebuie
combinat, n sensul folosirii unor antibiotice cu spectru larg aerob-anaerob.
Sursele de infecie i cile de contaminare sunt multiple. Din punct de vedere al asepsiei
chirurgicale, sursele de infecie pot fi:

umane - atunci cnd contaminarea se face prin autoinfecie sau prin transmiterea
germenilor de la un individ la altul

mediul nconjurtor - contactul plgii cu obiecte, materiale sau instrumente


contaminate

32

Infeciilechirurgicale

Factorii condiionai ai infeciilor chirurgicale sunt:

germenul patogen (microorganismul)

poarta de intrare (terenul local)

macroorganismul (terenul sistemic)

Microorganismul prezint o serie de caractere specifice, ce intervin n declanarea, evoluia i


caracterul viitoarei infecii:

virulena microbian

patogenitatea - puterea (capacitatea) germenilor de a produce infecii

numrul germenilor - probabilitatea apariiei infeciei este direct proporional cu


numrul germenilor (pn la un anumit prag)

timpul de contact al germenilor la poarta de intrare


Poarta de intrare este reprezentat de leziunea tisular (soluia de continuitate) i

intervine prin suma reaciilor locale de rspuns i aprare ale organismului la agresiunea
microbian. Sexul, vrsta, starea fizic, anemia, bolile cronice asociate, medicaia
imunosupresiv, diabetul sunt factori ce afecteaz puterea de aprare.

Patogenie
Rspunsul organismului la contaminarea tisular se constituie din cuplarea unor
mecanisme de aprare antiinfecioas cu caracter local i general. Prima reacie de aprare are
loc la nivelul porii de intrare, prin intervenia leucocitelor i macrofagelor. Fagocitoza este un
mijloc de aprare nespecific n cadrul reaciei inflamatorii locale. Cea de-a doua linie
defensiv este reprezentat de sistemul reticulo-histiocitar. Local apar modificri vasomotorii
n cadrul inflamaiei prin eliberarea de substane vasodilatatoare locale (kinine) i se produce
vasodilataia arteriolo-capilar, ce explic semnele celsiene (dolor, rubor, calor), precum i
staz i diapedez care realizeaz edemul. Ganglionii limfatici acioneaz ca un filtru
regional, la nivelul cruia vor fi reinute microorganismele de ctre polimorfonucleare i
macrofage. Rspunsul imun general are loc prin activarea celor dou linii principale ale
imunitii: cea celular i cea umoral.

Tablou clinic
n evoluia clinic a infeciilor, de la contaminare i pn la constituirea acestora sunt
descrise mai multe etape:
1. contaminarea microbian - implic existena unor leziuni muco-tegumentare (soluii
de continuitate)

33

Infeciilechirurgicale

2. incubaia - timpul scurs de la contaminare pn la declanarea infeciei. Depinde de


specia, virulena, patogenitatea germenilor, de calitatea reaciilor locale de aprare.
3. faza bacteriologic (preclinic) - se evideniaz prin izolarea endotoxinelor circulante.
Este etap dinaintea apariiei semnelor clinice.
4. faza de debut - semnele clinice ncep s se manifeste, fr a putea vorbi despre
existena unui tablou clinic clasic infeciei.
5. faza de infecie declarat - cu tablou clinic manifest
Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale sunt:
A.

semnele locale

B.

semnele generale

C.

Semnele locale

Semnele locale ale infeciilor au fost descrise de Celsius, fapt pentru care se mai numesc i
celsiene. Ele constau n:

durere (dolor) - produs prin excitarea terminaiilor nervoase ale durerii de ctre
modificrile inflamatorii de la nivelul plgii infectate, n special de anoxie i edem.

creterea temperaturii locale (calor) - apare n localizrile superficiale i produce o


activitate metabolic i circulatorie crescut n cadrul inflamaiei.

roeaa (rubor) - se datoreaz hiperemiei intense i apare numai n cazurile n care


este atins i pielea. Durerea i roeaa sunt semne locale de debut ale infeciilor.

tumefacia (tumor) - nsoete infeciile esuturilor moi. Clinic, acumularea lichidian


intratisular se exprim prin edem depresibil la palpare.

impotena funcional (functio laesa) - se adug principalelor semne celsiene i


const din reducerea capacitii funcionale a segmentului lezat prin imobilizare
reflex sau voluntar.

Semnele generale sunt expresia rsunetului infeciilor la nivelul ntregului organism i depind
de caracteristicile patogenice ale agenilor infectani, precum i de reacia general de rspuns
a organismului la agresiune.

febra - este un simptom inconstant, dar de cele mai multe ori prezent n infecii,
necaracteristic acestora. Caracteristicile curbei febrile difer n funcie de agentul
patogen, tipul infeciei i reactivitatea organismului.

frisonul - reprezint o reacie neuro-endocrino-vegetativ produs prin eliberarea


brusc n circulaie a substanelor pirogene. Poate fi ntlnit fie ca frison solemn (prim

34

Infeciilechirurgicale

semn care nsoete febr, ca n erizipel), fie ca manifestare n formele grave ale
infeciilor (septicemii)

pulsul - modificrile pulsului sunt variabile, de la pulsul normal n infeciile minore


pn la tahicardia din infeciile grave.

alte semne generale - astenie, cefalee, tulburri dispeptice, tulburri neuro-psihice,


putndu-se ajunge n cazuri extreme pn la starea de com.

Principii generale de tratament al infeciilor chirurgicale


Tratamentul infeciilor chirurgicale este complex i combin terapia local cu cea
general. Vizeaz aciuni cu caracter profilactic, etiologic, simptomatic, imunologic,
chirurgical. Se efectueaz la nivel local i general.
1. Tratamentul local este indispensabil n majoritatea infeciilor chirurgicale. Se aplic
msuri terapeutice caracteristice fiecrei etape de evoluie a procesului infecios. n faza de
debut a infeciei (pn la formarea coleciei) se recurge la mijloace conservative, urmrinduse: retrocedarea (resorbia) procesului inflamator i favorizarea formrii coleciilor.
Compresele revulsive aplicate la nivelul leziunii favorizeaz resorbia, n timp ce compresele
calde grbesc evoluia spre formarea coleciilor. n faza de colecie constituit (abcedare),
evacuarea coleciei prin incizie i drenaj este obligatorie.
Toate plgile accidentale sau chirurgicale sunt expuse riscului infeciei i al generalizrii
ei. De aceea, trebuie luate toate msurile de tratare a plgilor, pentru a preveni infecia, prin
ndeprtarea corpilor strini, a fragmentelor de esut traumatizat, zdrobit, necrozat.
2. Tratamentul general este indicat n formele de infecie n care aciunea local este
insuficient pentru a asigura vindecarea. Const n aplicarea unor msuri cu caracter etiologic
(administrare de antibiotice i chimioterapeutice).
a. Antibioterapia este un tratament adjuvant al infeciei. Este mai util n infeciile acute
generalizate (septicemii, celulita retroperitoneal, celulita mediastinal, peritonit) dect n
cele localizate. n infeciile localizate, de tipul abceselor, penetrana antibioticelor este
minim i nu poate nlocui incizia i drenajul. n infeciile cu tendina la generalizare,
antibioterapia va fi prim msur luat, folosindu-se la nceput un antibiotic cu spectru larg,
urmrindu-se ulterior indicaiile antibiogramei. Culturile (hemocultura, urocultura, puroi) se
vor face obligatoriu naintea nceperii tratamentului antibiotic sau dup o ntrerupere de cel
puin 48 h a tratamentului.
Tratamentul antibiotic trebuie s se supun unor reguli de utilizare, pentru a fi eficient.
Alegerea tipului de antibiotic se face dup criterii precise:

35

Infeciilechirurgicale

1. Spectrul antimicrobian al antibioticului trebuie s cuprind obligatoriu germenii


suspicionai de ctre clinician c ar sta la originea producerii infeciilor respective.
2. n cazurile n care se ofer marja de timp necesar obinerii rezultatelor antibiogramei,
se instituie tratamentul antibiotic conform acesteia.
3. Cazurile de infecii grave cu prognostic sever vor fi tratate iniial cu antibiotice cu
spectru larg i aciune bactericid, ulterior tratamentul fiind reajustat conform
rezultatelor antibiogramei.
4. Calea de administrare a antibioticului trebuie s asigure ajungerea acestuia la nivelul
focarului infecios. De exemplu, nu se va utiliza cale de administrare oral la bolnavii
cu infecii grave sau la cei cu tulburri de absorbie digestiv.
5. Se va ine cont de calea de excreie a antibioticului i de circuitul metabolic al
acestuia.
6. Se va ine cont de aciunea toxic a antibioticului, de reaciile adverse ale acestuia, n
concordan cu starea biologic a bolnavului i tarele asociate.
7. Se va lua n considerare posibilitatea ca, pe parcursul tratamentului aplicat, unele
tulpini, iniial sensibile, s ctige rezisten la antibioticul respectiv.
8. Antibioterapia asociat se face innd cont de mecanismul de aciune al drogurilor.
9. Infeciile multimicrobiene necesit tratament chimioterapic asociat.
Decizia instituirii tratamentului curativ antibiotic trebuie s parcurg o serie de etape
obligatorii:

anamneza, examenul clinic i paraclinic, pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de


infecie

recoltarea i prelucrarea bacteriologic a produselor patologice (diagnosticul etiologic)

hotrrea oportunitii antibioterapiei, alegerea antibioticului i a momentului nceperii


tratamentului
b. Tratamentul imunologic este o achiziie modern n terapia antiinfecioasa i const

n creterea puterii de aprare specifice i nespecifice a organismului mpotriva agenilor


infecioi.
c. Tratamentul simptomatic este individualizat la fiecare bolnav, n funcie de starea
biologic a acestuia, de afeciunile asociate. n infeciile grave se intervine pentru susinerea
funciilor vitale prin corectarea dezechilibrelor hidro-volemice i electrolitice, a funciei de
excreie renal, susinerea cardiac. Administrarea de antialgice mbuntete confortul
bolnavului i are efect benefic asupra evoluiei.

36

Infeciilechirurgicale

Clasificarea infeciilor chirurgicale


Dup evoluia clinic, infeciile chirurgicale se mpart n dou mari categorii: infecii
acute i infecii cronice.
Infeciile acute se caracterizeaz prin:

debut brusc

manifestri fizice locale sau generale cu caracter evolutiv

caracter nespecific (acelai tablou clinic poate fi prezentat de o gam variat de


germeni -ex.: abcese, flegmoane cu etiologii diferite)

n anumite tipuri de infecii, cu toate c acestea sunt nespecifice, exist


posibilitatea cunoaterii agentului etiologic conform unor criterii probabilistice de
frecven i repetare (ex.: panariiu - stafilococ, erizipel - streptococ)

Infeciile acute pot fi localizate sau generalizate:


1. infeciile acute generalizate, gravitatea i complexitatea lor (septicemii, septicopiemii)
pun n pericol viaa pacientului i trebuiesc tratate n secii de terapie intensiv
2. infeciile acute localizate constituie o cauz frecvent de morbiditate, determinnd
scderea capacitii de munc i uneori sechele funcionale. De aceea se va insista
asupra lor, ele intrnd adesea n atenia medicului generalist practician.
Infeciile cronice se caracterizeaz prin:

debut insidios

evoluie trenant de tip medical

caracter specific - sunt produse ntotdeauna de ctre acelai agent microbian


(ex. TBC osteo articular, visceral)

numai diferite localizri ale acestora se supun unui tratament chirurgical (ex.
abcesul rece tuberculos, gomele ulceroase sifilitice n faza a III-a a bolii)

exist posibilitatea transformrii caracterului acut al unei infecii ctre infecia


cronic:

n cazul lipsei unui tratament antibiotic i/sau chirurgical corect aplicat

la bolnavii cu echipament de aprare insuficient

Dup timpul n care devin manifeste, se disting:


1. Infecii chirurgicale preoperatorii (cu poart de intrare cunoscut sau necunoscut)
2. Infecii chirurgicale operatorii - microbii invadeaz organismul n timpul actului
chirurgical.

37

Infeciilechirurgicale

3. Infecii chirurgicale postoperatorii - complicaii ale operaiilor sau ale tratamentului


postoperator:
a. infecii ale plgilor chirurgicale
b. infecii ale cilor respiratorii
c. infecii ale cilor urinare
4. Infecii chirurgicale acute

I. Infeciile chirurgicale acute localizate


Agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii sunt germenii prezeni la nivelul
tegumentului n mod normal (flor saprofit: stafilococi i streptococi).
Clasificare:
A. Piodermite
B. Piocelulite
C. Supuraii cu localizare special: supuraii ale degetelor i minii (vezi capitolul
respectiv)

A. Piodermitele

1. Erizipelul
Etiopatogenie. Erizipelul este o boal infectocontagioas produs de streptococul Fehleissen
(streptococ hemolitic grupa A), mai rar de stafilococ, caracterizat printr-o leziune local
tipic placa erizipelatoas sau placardul erizipelatos. Substratul morfopatologic este
reprezentat de ctre o infecie streptococic acut a limfaticelor tegumentare superficiale.
Germenii au un pronunat caracter limfotrop, producnd obliterarea limfatic cu apariia de
edeme limfatice. Poarta de intrare este reprezentat de o soluie de continuitate la nivelul
tegumentelor.
Apariia bolii este favorizat de urmtorii factori:

ulceraii cutanate

eczeme

abcese

subalimentaie

debilitate (uneori)

Erizipelul este o dermatit acut cu localizarea procesului inflamator n special n


regiunile limfatice. Placardul erizipelatos este leziunea caracteristic, ce se prezint ca o zon
uor ridicat, cu marginile policiclice, uor crmizii. Bureletul erizipelatos este o denivelare

38

Infeciilechirurgicale

asemntoare unui prag, situat la periferia placardului i la nivelul cruia reacia inflamatorie
este mai puternic, deoarece aici se gsesc numeroase lanuri de streptococi. Zona placardului
se extinde zilnic, n timp ce coloraia viinie central plete treptat. Urmeaz patru perioade
evolutive:
1- Perioada de incubaie - este foarte scurt, de la cteva ore la 4-5 zile
2- Perioada de invazie - coincide cu debutul bolii. Semnele clinice se instaleaz
brutal: frison puternic cu durat variabil, hipertermie (39-400C), tahicardie, cefalee
intens, greuri, dureri musculare, oligurie, edem local caracteristic - placardul
erizipelatos: rou (se coloreaz succesiv n roz i rou), tumefiat, pruriginos, dur,
mrginit de bureletul caracteristic, piele lucioas, nsoit de adenopatie loco-regional
precoce
3- Perioada de stare - dureaz 5-6 zile, timp n care simptomatologia clinic se
menine. Febra are caracter continuu.
4- Perioada de remisiune - dup 6-8 zile semnele generale i locale regreseaz, febra
ncepe s scad.
Boala se vindec, uneori cu sechele cum ar fi: pahidermite (edemul cronic al
tegumentului) sau eritrodermite vasomotorii persistente (remanente roietice la nivelul plcii
erizipelatoase).
Forme clinice. nafara erizipelului eritematos (forma comun) se mai descriu:

Erizipel flictenular

Erizipelul serpiginos

Erizipelul hemoragic

Erizipel flegmonos

Erizipelul gangrenos necrotic

Erizipelul recidivant

Erizipelul mucoaselor

Erizipelul nou-nscutului

Erizipelul puerperal

Localizri. Cea mai frecven localizare este la nivelul feei i nasului, cu punct de plecare
endonazal i aspect de aripi de fluture. Localizrile de la nivelul gambelor sunt grefate, de
obicei, pe un teren de staz venoas sau limfatic i pot complica evoluia bolii ctre
elefantiaze monstruoase ale membrelor.

39

Infeciilechirurgicale

Evoluie

erizipel benign, cu evoluie uoar i remisiune rapid

erizipel recidivant

Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza apariiei semnelor generale (debut acut,
febr persistent, frison, cefalee) i locale (placardul erizipelatos). Testele de laborator arat
hiperleucocitoz i VSH crescut. Diagnosticul diferenial se face fa de diferite dermatite
exematiforme, alergii cutanate, eritem infecios, zona zoster, angina streptococic, angina
herpetic (n localizrile de la nivelul laringelui), etc.
Tratament. Tratamentul profilactic const n inerea sub observaie a bolnavilor cu
predispoziie (sindroame de staz), n combaterea stazei i n profilaxia inoculrii microbiene
(msuri de igien). Tratamentul patogenic se realizeaz prin punerea bolnavului n repaus,
badijonri antiseptice cu iod, ichtiol a zonei placardului, precum i efectuarea unui tratament
cu raze ultraviolete, aplicate progresiv, 1-4 min. Tratamentul etiologic const n administrarea
de antibiotice (Penicilina G, n doze mari, 2-4 ml/zi, timp de o sptmn). Tratamentul
chirurgical const n incizie i drenaj i se practic atunci cnd erizipelul se complic cu
flegmon.

2. Foliculita
Foliculita este inflamaia foliculului pilos. Inflamaia este, de obicei, de natur
stafilococic, innd cont c stafilococul auriu, germen de tranzit cu regim de rezident pe
tegument, se localizeaz cu predilecie la nivelul ostiumului glandelor sudoripare i sebacee.
n afara diferitelor tulpini de stafilococi, foliculita necesit prezena unor factori iritani locali
la nivelul tegumentului.
Leziunile foliculitice se prezint c mici zone centrate de firele de pr, care bombeaz
dnd natere unor flictene cu coninut purulent, ce se sparg dup cteva zile.
Localizrile predilecte sunt zonele bogate n foliculi piloi - scalpul, regiunea pubian,
coapsele, gambele i mai ales faa dorsal a falangelor proximale.
Leziunea primar este o zon hiperemic local, la nivelul creia apare un prurit
moderat. Durerea apare cnd zona ncepe s bombeze superficial, formnd flictene i dispare
dup evacuarea coninutului purulent al acesteia. Prin evacuarea flictenei i a firului de pr,
fenomenele inflamatorii locale retrocedeaz, ns, adesea, datorit faptului c foliculita este,
de obicei, neglijat, aceste fenomene inflamatorii se pot croniciza, n sensul c noi i noi
foliculi piloi se infecteaz unul de la altul.

40

Infeciilechirurgicale

Tratamentul este conservativ i const n extragerea cu ajutorul pensei a firului de pr


situat n mijlocul flictenei. Se realizeaz n stadiul supurativ al bolii, obinndu-se vindecarea.

3. Furunculul
Furunculul este o infecie chirurgical acut, necrozant, a foliculului pilos i a glandei
sebacee adiacente. Furunculoza este caracterizat prin apariia concomitent sau succesiv a
mai multor furuncule.
Agentul etiologic este stafilococul auriu, tulpinile rezistente la antibiotice ale acestuia
(pelicilinazo-secretoare). Exotoxina produs de stafilococi este rspunztoare de caracterul
necrozant al leziunilor. Infecia se dezvolt adesea la bolnavi cu tare imunologice: diabet,
imunodeficien, lipsa de igien.
Debutul i evoluia bolii se aseamn cu cele ale foliculitei, ns n scurt timp furunculul
crete n volum, ajungnd la dimensiuni apreciabile. Iniial apare o zon eritematoas, dur,
dureroas, pruriginoas, centrat de ctre un fir de pr. La vrful zonei inflamatorii apare o
pustul (la aproximativ 2-3 zile), tumefierea ncepnd s aib un aspect conic. Ulterior pustula
se sparge, aprnd o secreie glbuie, iar esutul nconjurtor se ramolete prin necroz sub
aciunea exotoxinelor. Astfel ia natere bourbillonul (dopul necrotic). Evoluia este ctre o
delimitare i eliminare spontan la o sptmn. Zona crateriform restant se vindec prin
granulaie secundar. Semnele generale (febr, starea toxic) lipsesc n evoluia necomplicat
a furunculului.
Diagnosticul diferenial se face cu ancrul sifilitic, n care leziunea este dur,
nedureroas, iar probele serologice sunt pozitive. Se face, de asemenea, i cu pustula malign
(crbunele, antraxul), care se prezint ca o mic zon necrotic circular, nconjurat de
microvezicule. Examenul bacteriologic pune n eviden bacilul crbunos n lichidul
veziculei.
Complicaiile locale

limfangita

adenoflegmon secundar

erizipel

abcese la distan (perirenal, pulmonar)

osteomielita

Tratamentul este complex i trebuie adaptat etapelor evolutive ale procesului infecios.
Tratamentul local vizeaz eliminarea dopului necrotic. NU SE INCIZEAZ deoarece este

41

Infeciilechirurgicale

vorba despre necroz i nu despre o supuraie, incizia sau excizia fiind indicate numai n cazul
complicrii, dup evacuarea dopului, cu o celulit.
n faza de debut (foliculit) se poate recurge la:

badijonarea zonei cu antiseptice

unguente antiinflamatorii

piretoterapie (raze infraroii)

radioterapie n doze antiinflamatorii

n faza de stare (furuncul constituit, copt) se recurge la:

decaparea flictenei

extragerea dopului necrotic dac este posibil. Extragerea se face numai n


momentul n care dopul este detaat de esuturile vecine. Manevrele de stoarcere
nu sunt permise, acestea ducnd frecvent la apariia complicaiilor. Cicatrizarea
este spontan dup eliminarea dopului.

Tratamentul general este indicat n cazurile cu evoluie sever, cu fenomene generale


prezente, precum i n cazurile cu localizri particulare. Antibioticele se administreaz
conform examenului bacteriologic i al antibiogramei. Bolile asociate se trateaz concomitent,
deoarece pot favoriza dezvoltarea furunculului (diabet, avitaminoz).
Forme clinice grave sunt:

Furunculul feei - localizarea cea mai frecvent este la nivelul buzei


superioare, aripii nasului, pleoapelor. Complicaiile sunt redutabile datorit
nsmnrilor microbiene pe cale limfatic i venoas, cea mai grav fiind
tromboflebita de sinus cavernos. Antibioterapia este obligatorie.

Furunculoza - Se definete ca o stafilococie cutanat n care apar i se dezvolt


concomitent sau succesiv mai multe furuncule la acelai pacient. Factorii
predispozani ai furunculozei sunt: o slab reacie de aprare a organismului
(imunodepresivi, avitaminoz, diabet), selecionarea unor tulpini stafilococice
foarte virulente i rezistene, tratament antibiotic incorect aplicat, lipsa de
igien a pacientului. Tratamentul general este energic, const din antibioterapie
intit,

stimularea

sistemului

imun

prin

vaccinoterapie

(cu

vaccin

antistafilococic sau autovaccin), vaccin polimicrobian, Polidin, gamaglobulin.

Furunculul antracoid (carbunculul) - const n prinderea n procesul


inflamator a mai multor foliculi piloi nvecinai. Este o form grav a
furunculului. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul cefei, prezentndu-

42

Infeciilechirurgicale

se ca un conglomerat de furunculi dezvoltat pe o suprafa de pn la 5 cm2.


Local, pielea are un aspect cenuiu-brun (antracoid) din cauza necrozei extinse.
Evoluia natural este ctre fistulizare n mai multe puncte, eliminndu-se
astfel dopurile necrotice. Cicatrizarea cavitii reziduale se face inestetic,
datorit lipsei de substan de la nivelul regiunii. Diagnosticul diferenial se
face cu antraxul (crbunele) i pustula malign. Tratamentul este indicat s se
efectueze de ctre medicul specialist. Antibioterapia pe cale general este
obligatorie. Tratamentul local const, n fazele iniiale, din aseptizarea regiunii
i pansament de protecie. Furunculul antracoid matur n care zonele de
necroz au confluat necesit tratament chirurgical. Este de preferat ca incizarea
regiunii s se fac sub anestezie general. Anestezia local poate favoriza
diseminarea infeciei. Incizarea se face fie n cruce, cu decolarea lambourilor,
fie prin excizie circular.

4. Hidrosadenita
Este o inflamaie stafilococic acut, localizat la nivelul glandelor sudoripare ale axilei,
regiunii perianale sau areolei mamare. Inflamaia este mai extins dect n cazul furunculului,
cuprinde glandele sudoripare de la nivelul dermului. Procesul supurativ are tendina la
confluen, putnd da natere unui abces sau flegmon al zonei respective. Adesea, la nivelul
zonei afectate se pot ntlni concomitent supuraii localizate n diferite faze evolutive:
cicatriceal, inflamatorie, de abcedare.
Debutul este asemenea celorlalte infecii acute localizate, printr-o mic tumoret
superficial, dureroas, de culoare roie. n faza de stare este prins hipodermul, evolueaz
ctre necroz i supuraii, dar fr tendin de eliminare. n faza terminal se poate produce
fistulizare spontan. Uneori inflamaia poate regresa spontan, nainte de a ajunge la faza de
colecie. Recidivele sunt relativ frecvente prin nsmnri de vecintate la glandele
sudoripare indemne. Evoluia este trenant, inflamaiile sunt adesea rezistente la tratament.
Tratamentul este: patogenic, etiologic, chirurgical. Tratamentul patogenic se face prin:
repausul regiunii i evitarea iritaiei produse prin mbrcminte i transpiraie, epilaie n faza
congestiv, echilibrarea glicemiei la diabetici. Tratamentul etiologic se face prin
administrarea intit a antibioticelor. Tratamentul chirurgical, n funcie de faza de evoluie a
bolii, se face prin: infiltraii subcutane cu Xilina, incizii i drenaj, antiseptice locale i
antibioterapie n cazul abceselor mari.

43

Infeciilechirurgicale

B. Piocelulitele acute

Abcesul cald
Abcesul cald se definete ca o infecie acut localizat, purulent, bine delimitat a
esutului celular lax (mai frecvent) sau a altor niveluri. Se caracterizeaz prin prezena unei
membrane piogene de neoformaie i prin coninutul sau purulent. De obicei are c ageni
etiologici stafilococul sau streptococul (stafilococul este responsabil de aproximativ 80%
dintre abcesele calde). Mai rar pot fi ntlnii bacilul coli, pneumococul, anaerobi. Abcesul
cald aseptic de deosebete de forma infecioas, fiind cauzat de injectarea greit de
substane iritante (iod, calciu). Poarta de intrare este constituit de plgi superficiale,
escoriaii, nepturi, corpi strini, traiectul acelor n cazul injeciilor efectuate n condiii
precare de asepsie.
Abcesul are un perete de neoformaie i un coninut purulent. Peretele abcesului
(membrana piogen) se formeaz ca urmare a reaciei de aprare a esutului conjunctiv. Are
consisten fibro-elastic i i se descriu trei straturi:
1. Stratul intern - este situat ctre cavitatea abcesului i este format dintr-o reea de
fibrin n care sunt incluse leucocite i microbi
2. Stratul mijlociu - este reprezentat de esut conjunctiv tnr, conine o bogat reea
vascular de neoformaie i capilare cu dezvoltare anarhic, embrionar
3. Stratul extern - este reprezentat de esut scleros i constituie o barier biologic
ntre esutul infectat i cel sntos din vecintate.
Coninutul abcesului este reprezentat de puroi (microbi, leucocite polinucleare, limfocite,
resturi celulare, hematii alterate). Puroiul difer ca i consisten, aspect, miros, culoare, n
funcie de agentul microbian:

stafilococul produce un puroi cremos, vscos, fr miros

streptococul produce un puroi gros, bogat n fibrin, de culoare verzuie

anaerobii dau colecii seroase, cenuiu-murdare, fetide.

Antibiograma efectuat pe culturi obinute prin nsmnri pe diferite medii permite


efectuarea unei antibioterapii intite.
Clinic se descriu simptome locale i generale. Simptomatologia local este reprezentat
n special de semnele celsiene (calor, rubor, tumor, dolor). Inspecia regiunii pune n eviden
roeaa i tumefierea tegumentelor. Zona este sensibil la palpare, dureroas, fierbinte. n
funcie de etapa evolutiv, esuturile pot fi ndurate sau fluctuente. Uneori este necesar
puncia pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de abces sau a etapei evolutive a

44

Infeciilechirurgicale

acestuia (congestie sau colecie). Impotena funcional i adenopatia satelit local se pot
asocia semnelor locale deja amintite. Semnele generale sunt reprezentate de febr (3839,5*C), eventual frison, stare general alterat.
Evoluia este dominat de simptomatologia dureroas de debut, la 3-4 zile fenomenele
dureroase scad n intensitate, apare o senzaie de tensiune dureroas, zona central a
tumefaciei se ramolete i apare fluctuena. Fenomenele generale persist, febra devine
oscilant. n funcie de localizare, de agentul etiologic incriminat, de capacitatea de aprare a
organismului, evoluia ulterioar poate fi ctre: fistulizare spontan, evacuare la exterior prin
intermediul unui traiect fistulos n cazul abceselor superficiale, evacuare n alte organe n
cazul abceselor cu localizri parenchimatoase.
Examenele de laborator pun n eviden hiperleucocitoz, granulocitoz, VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i a punciei aspirative. Diagnosticul
diferenial se face cu: tumori maligne cu evoluie acut, tumori benigne infectate (chist
sebaceu), abcesul rece suprainfectat, la care anamneza pune n eviden antecedente
tuberculoase.
Tratamentul este aplicat n funcie de etapa evolutiv i anume:

n faza pre-supurativa se vor aplica revulsive, cu intenia regresiunii procesului

n faza de colecie se practic incizia larg, urmat de evacuare i drenaj

n cazul apariiei fenomenelor locuionale sau generale se recurge la tratamentul pe cale


general cu antibiotice. Nu trebuie pornit niciodat de la premisa c antibioterapia (chiar n
cazul n care este efectuat local) se substituie tratamentului chirurgical prin incizie, acesta
fiind obligatoriu n faza de colecie).

Flegmonul difuz
Flegmonul este o inflamaie acut i difuz a esutului conjunctiv, caracterizat prin
propagarea fr tendin la limitare i complicat prin necroza esutului afectat. Este deci o
celulit progresiv ce intereseaz mai ales esutul subcutanat sau interstiiile conjunctive cu
mare toleran, cum ar fi spaial retroperitoneal, submandibular, retromamar.
Cel mai frecvent boala este dat de streptococul aerob - hemolitic, mai rar putnd fi
ntlnii stafilococul, bacilul coli, anaerobi. Asocierile microbiene de germeni foarte viruleni,
n special anaerobi, pot produce distrucii gangrenoase de tipul flegmoanelor periuretrale sau
postoperatorii, cu evoluii dintre cele mai grave.
Dintre factorii care favorizeaz apariia i dezvoltarea flegmoanelor trebuie amintii:
diabetul, insuficien hepatic, insuficien renal, infecii cu germeni avnd o virulent
exacerbat.
45

Infeciilechirurgicale

Localizarea cea mai frecvent este la nivelul esutului subcutanat sau subaponevrotic al
membrelor. Sunt descrise 4 faza evolutive:
1. Perioada de invazie - corespunde primelor dou zile. Semnele locale sunt
dominate de edem i inflamaie a esutului superficial, fr secreie purulent.
Concomitent apar semnele generale toxice.
2. Perioada de necroz - dureaz aproximativ dou zile i se caracterizeaz prin
prezena procesului de distrucie celular (necroz). Puroiul este necolectat, n
cantitate mic, pe fondul unei necroze tisulare excesive. Din plag se scurge o
serozitate murdar cu resturi sfacelate i striuri sangvinolente.
3. Perioada de supuraie propriu-zis - apare supuraia tipic masiv, cu eliminri de
sfaceluri. n cazurile grave infecia ia aspectul flegmonului total, disecant,
infiltrnd musculatura, tendoanele, oasele. Complicaiile de tipul flebitelor,
arteritelor, septicemiilor sunt factori de gravitate deosebit n evoluia bolii.
4. Perioada de reparaie - se caracterizeaz prin procese lente de eliminare a
sfacelurilor, cu supuraie masiv i puroi verzui-fetid. Dup eliminare (spontan
sau chirurgical) ncepe procesul de vindecare lent, cu formarea unei cicatrici
vicioase, retractile, ea lsnd sechele funcionale.
Tabloul clinic este dominat de la nceput de semne generale ale strii toxico-septice: febr 3940*C, frison, nelinite, agitaie, tahicardie, delir, insomnii, vrsturi. n final apare tabloul
clinic al septicemiei, care poate duce la deces prin oc toxico-septic. Semnele locale se traduc
prin:

edem extensiv care devine dureros spontan i la palpare

tegumente calde, lucioase, cu pete livide ce variaz ntre rou i brun

ntre zilele a 3-a i a 8-a, n perioada de mortificaie, fenomenele locale scad n intensitate,
tensiunea local este nlocuit cu fluctuen, ce se percepe prin palpare blnd.
Diagnosticul diferenial se face cu:

erizipel flegmonos (acesta se exclude prin prezena bureletului marginal


caracteristic)

gangrena gazoas (se difereniaz pe baza petelor bronzate, a crepitaiilor


superficiale i a imaginii radiologice tigrate caracteristice)

abcesul cald

osteomielita acut (apar imagini radiologice de liz osoas)

46

Infeciilechirurgicale

Tratamentul este, n principiu, local i general. Antibioterapia i tratamentul chirurgical


stau pe acelai plan i se execut concomitent. Local, n funcie de faza evolutiv, se recurge
la:

comprese umede cu efect antiflogistic, imobilizare la pat n poziii de drenaj decliv


n faza de invazie. Incizarea flegmonului nainte de colectare este contraindicat i
constituie un factor suplimentar de diseminare.

incizii largi, multiple, urmate de drenaj - obligatorii n faza de flegmon constituit.

Administrarea antibioticelor pe cale general se face n mod obligatoriu de la prezentarea


bolnavului la medic, indiferent de stadiul evolutiv.
Supuraii cu localizare special. Infeciile acuta ale minii i degetelor reprezint un capitol
special al practicii chirurgicale i necesit o atenie special n ngrijire, innd cont de
potenialul invalidant al acestor afeciuni.

II. Infecii anaerobe i necrozante


Sunt situate la limita dintre infeciile acute locale i cele acute sistematizate datorit
potenialului toxic i ocogen, a evoluiei grave i rapide ctre generalizare.

Tetanosul
Tetanosul este o toxiinfecie acut cauzat de bacilul tetanic (clostridium tetani
nicobacter). Clostridium tetani este un bacil gram pozitiv, sporulat, anaerob, mobil. Toxina
tetanic difuzeaz de la nivelul porii de intrare n circuitul sanguin, producnd crize de
contractur muscular spasmodic. Simpla contaminare a plgii cu bacil tetanic nu este
suficient pentru declanarea bolii. Sunt necesare o serie de condiii:

asocierea cu ali microbi aerobi sau anaerobi

crearea condiiilor anaerobe la nivelul porii de intrare

plgi tetanigene

Leziunile provocate de exotoxina tetanic sunt microscopice i se traduc prin leziuni


degenerative la nivelul celulelor nervoase (citoliz i cromatoliz). Toxina difuzeaz pe cale
sanguin i nervoas pn la nivelul SNC. De aici disemineaz n tot organismul. Se produce
blocarea sinapselor inhibitorii interneuronale de la nivel spinal i al trunchiului cerebral.
Evoluie clinic se produce n urmtoarele etape:
1. Perioada de incubaie - variaz ntre 2 i 30 de zile i caracterizeaz gravitatea bolii
(evoluie scurt=gravitate mare).

47

Infeciilechirurgicale

2. Perioada prodromic (de invazie) - semnele de debut sunt vagi i se traduc prin
cefalee, dureri la nivelul plgii, oboseal, vindecare ntrziat, contractur limitat n
zona plgii, nevrita maxilofacial (dureri, trismus, risus sardonicus). Cel mai banal i
precoce semn este trismusul, care poate fi asociat cu redoarea cefei, contractura
muchilor spatelui i ai abdomenului. Faa ia aspectul caracteristic al rsului sardonic.
3. Perioada de stare - const n generalizarea contracturii muchilor striai, fotofobie,
febr, deshidratare. Contracia muchilor cefei i dorso-lombari determin poziia
caracteristic de opistotonus (bolnavul se sprijin n extremitatea cefalic i clcie,
avnd corpul n extensie. Emprostotonusul se realizeaz prin contracia muchilor
abdominali. Pleurostotonusul apare prin contractur unei jumti de corp, iar
ortotonusul n cazul contracturii simetrice generalizate. Peste aceast contractur
tonic se suprapun crize de contracie clonic, care sunt declanate de ctre stimuli
externi (micarea bolnavului, excitaii acustice), iar mai trziu apar spontan, la
intervale din ce n ce mai scurte i au o durat progresiv. Ele epuizeaz bolnavul
(factor de gravitate).
4. Perioada terminal - contractura muchilor respiratori duce la asfixie. Alte semne de
gravitate sunt: puls > 100 bat/min, febr >40*C. Tulburrile respiratorii sunt date de
contracia muchilor respiratori, dar fenomenele asfixice grave sunt rezultatul
intoxicaiei centrilor respiratori bulbari de ctre toxina tetanic.
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni:

arterita temporo-mandibular

parotidita

flegmoane cervicale care prezint trismus

contracturile din hipocalcemii

tetaniile din turbare

eclampsie

redorile cefei din meningit

Tratamentul este profilactic i curativ. Tratamentul profilactic se face prin imunizare


activ cu anatoxin tetanic purificat i absorbit pe fosfat de aluminiu (A.T.P.A.). Conduita
profilactic i terapeutic n cazul plgilor cu risc tetanigen const din:

msuri de protecie nespecifice obligatorii:


o curirea chirurgical a plgilor

48

Infeciilechirurgicale

o aseptizarea plgii cu ap oxigenat, hipermanganat de K 1/400, Bromocet


1/1000
o antibioterapie: Penicilin G, 7-10 zile, doz zilnic 600000-1000000 u.i.la
aduli

msuri de protecie specific:


o la persoanele sigur vaccinate (sigur imunizate) se administreaz o singur
doz de 0,5 ml A.T.P.A., i.m., i nu se administreaz ser antitetanic
o la persoanele nevaccinate sau cu vaccinri incomplete n antecedente se
recurge la: ser antitetanic, 3000-15000 U.A.I., i.m., n doz unic, cu
desensibilizare prealabil; A.T.P.A., 0,5 ml i.m. (n alt loc dect serul
antirabic), n 3 doze, dintre care prima imediat dup rnire, iar urmtoarele
dou la 14 zile interval (vaccinare de urgen).

Tratamentul curativ debuteaz odat cu stabilirea diagnosticului i trebuie s fie intensiv


pentru a prentmpina avansarea paraliziei respiratorii. Msurile prioritare sunt:

neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic

suprimarea focarului infecios tetanigen prin excizia i debridarea plgilor; acestea


se lsa deschise, tratndu-se cu ap oxigenat

asistarea respiraiei

administrarea de antibiotice: se recomand Penicilin 6-10-40 milioane u. i/zi

Prognostic. Tetanosul este o boal grav, rata mortalitii n cazurile de insuficient


respiratorie este de 40-60%, fiind invers proporional cu durata incubaiei i direct
proporional cu severitatea simptomelor.

Gangrena gazoas
Gangrena gazoas este o toxiinfecie grav produs de germeni anaerobi, caracterizat
prin simptome generale intense, prin gangren masiv i extensiv a esuturilor, prin crepitaii
gazoase.
Afeciunea este produs de bacilii gangrenei gazoase: vibrionul septic, cl. perfringens,
oedematiens, histolyticum. Acetia sunt germeni anaerobi ce se gsesc sub form de spori n
pmnt, sunt rezisteni, cu capacitate mare de nmulire, saprofii ai tractului intestinal i
produc un numr mare de toxine i enzime cu aciune necrozant i hemolitic. La nivel local,
n focarul traumatic, germenii determin leziuni de tip inflamator, edematos, gazos i
necrobiotic. Toxinele (-toxina i lecitinaza) au difuzibilitate mare, distrugnd structurile
membranare.

49

Infeciilechirurgicale

Orice plag se poate complica (teoretic) cu gangrena gazoas, ns sunt necesare o serie
de condiii favorizante:

plgi contuze cu mas mare de esuturi devitalizate

irigaia local deficitar i ischemie posttraumatic ntins

inocularea de corpi strini la nivelul plgilor

intervenii chirurgicale pe tractul digestiv i urinar

Principalii factori patogenici ai gangrenei gazoase sunt: asocierea aerob-anaerob, prin


care germenii aerofili pun la adpost anaerobii de aciunea oxigenului i fagocitoza
ischemia esuturilor ce nu permite o oxigenare adecvat i scderea rezistenei
imunoglobulinice a organismului.
Macroscopic - apar acumulri de gaze cu miros fetid, edem i necroz la nivelul plgii;
n jurul plgii se dezvolt flictene cu coninut roietic-verzui fetid. Incizarea esuturilor
afectate evacueaz o serozitate murdar, abundent, musculara are aspect de unc fiart,
infecia difuzeaz n spaiile intermusculare propagndu-se la nivelul tecilor vasculare.
Tablou clinic. Perioada de incubaie - variaz ntre 12h i 5-6 zile (n formele latente),
fiind invers proporional cu prognosticul bolii (formele grave au o perioad de incubaie
scurt). Semnele locale se manifest violent, cu dureri puternice i senzaie de tensiune la
nivelul plgii. Din cauza edemului masiv bolnavii au senzaia c i strnge pansamentul. Din
plag se scurge o secreie murdar, brun, fetid, iar examinarea digital a plgii apar la
suprafa bule de gaz, crepitaii gazoase. Tegumentele nconjurtoare sunt edemaiate, palide
i pstreaz amprenta pansamentului. La examenul radiologic al maselor musculare apare
imaginea tigrat tipic datorit infiltraiei gazoase a interstiiilor. Leziunile au caracter rapid
extensiv i evolueaz cu alterarea strii generale. n evoluia local se asociaz tulburri
vasculare datorit trombozelor i edemului local. Acestea conduc la rcirea tegumentelor i
dispariia pulsaiilor arteriale. Simptomele generale se datoresc toxemiei. Formele grave se
caracterizeaz prin oc septic, colaps circulator, febr ridicat, frisoane, iar mai trziu se
asociaz oliguria i icterul hemolitic.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor locale (crepitaii, tegumente marmorate, edem,
tensiune local, secreie murdar fetid), generale, hemoculturii i examenului bacteriologic.
Diagnosticul diferenial se face cu flegmonul gangrenos din jurul unui corp strin, erizipelul i
antraxul.
Tratamentul este important s fie rapid instituit i energic - printr-un tratament complet
i judicios aplicat sunt salvai tot mai muli oameni cu afeciune care n trecut era considerat
ca fiind invariabil letal. Tratamentul profilactic const din excizia sfacelurilor, debridare,
50

Infeciilechirurgicale

suprimarea fundurilor de sac, extragerea corpilor strini de la nivelul plgilor suspecte de a fi


contaminate cu anaerobi. Se spal cu ap oxigenat, iar cnd toaleta chirurgical are loc la
mai mult de 6 ore de la producerea rnii sau atunci cnd suntem n imposibilitatea de a efectua
un tratament absolut corect nu suturm plaga i lsm cicatrizarea s se produc per secund.
Tratamentul curativ cuprinde:

tratamentul chirurgical - asanarea larg a focarului infecios, drenaj eficient,


desfiinarea condiiilor de anaerobioz. Pentru prevenirea extinderii leziunii se
recomand infiltrarea perifocal cu ser antigangrenos polivalent. n cazuri grave,
ca ultim soluie, se recurge la necrectomii extinse, amputaii, dezarticulaii.

tratamentul antibiotic - Penicilin G n cantiti mari, 20000000 u.i., i.v. sau i.m.
sau/i alte antibiotice pentru germeni anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) Se
poate folosi i local

combaterea i tratarea ocului toxico-septic - prin msuri terapeutice intensive

oxigenoterapia hiperbar - const n introducerea bolnavului ntr-un cheson, la o


hiperpresiune a oxigenului de 3 atm.

51