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MASTRE SPCIALIS
GNIE CIVIL EUROPEN
Anne 2013/2014
Veuillez rpondre en franais dune manire complte, claire et prcise chaque question.
A remplir lectroniquement avant impression et signature.
1. Coordonnes personnelles
Photo
Nom
Prnom
Date de naissance
Sexe
M
Nationalit
2. Adresse
Numro et rue
Code postal
Ville
Pays
Tlphone
Adresse email
Code postal
Ville
Pays
Tlphone
1/6
Date dobtention
tablissement frquent
5. Langues
Quelle est votre langue maternelle ?
Lu
Franais
crit
Parl
Compris
Excellent
Excellent
Excellent
Excellent
Bon
Bon
Bon
Bon
Moyen
Moyen
Moyen
Moyen
Faible
Faible
Faible
Faible
Indiquez les diplmes de langue obtenus le cas chant (DELF, DALF, TFI,
TOEFL, TOEIC)
Date d'obtention
2/6
6. Etudes suprieures
Indiquez dans le tableau ci-dessous, anne par anne, depuis le dbut de vos tudes suprieures :
Les tablissements universitaires que vous avez frquents ;
Les cursus que vous avez suivis ;
Les diplmes obtenus, les notes ainsi que les mentions correspondantes ;
Les interruptions ventuelles de scolarit.
Noubliez pas de joindre au dossier de candidature les photocopies des relevs de notes et des diplmes mentionns.
De : mois/anne
: mois/anne
Mentions obtenues
Moyennes et rangs
3/6
7. Expriences professionnelles
De :
mois/anne
:
mois/anne
Nom de lentreprise
ou organisme
Poste occup
Mission / Activits
Indiquez sil sagit dun travail temps
plein ou partiel, prcisez sil sagit dun
stage
8. Autres questions
Comment avez-vous eu connaissance du Mastre Spcialis GCE ?
Votre cole / universit :
Salon :
Presse :
Internet :
Votre entreprise :
Autre (prcisez) :
4/6
9. Type de financement
Mode de financement envisag :
Ressources personnelles :
Financement par mon entreprise / organisme :
Cong formation :
Prt bancaire :
Autre (prcisez) :
Oui
Non
Je soussign(e)
(Nom et prnom du candidat)
certifie exactes les dclarations faites en rponse aux questions ci-dessus et certifie avoir pris connaissance
des conditions requises pour ladmission au Mastre Spcialis Gnie Civil Europen et mengage rgler
tous les cots de la formation lcole des Ponts ParisTech.
Notamment, en cas dacceptation de ma candidature, je dclare avoir pris connaissance que je devrai acquitter
un acompte non-remboursable de 2000 euros afin de confirmer mon inscription, et reconnais que le non
paiement de cet acompte peut entraner la perte de ma place au profit dun autre candidat sur liste dattente.
Jatteste par ailleurs avoir dfini un plan de financement de mes tudes me permettant de macquitter, au plus
tard le 16 septembre 2013, de lintgralit du cot de la formation, ce plan de financement me permettant en
outre de subvenir mes frais de vie courante et de logement.
Date et signature du candidat :
5/6
Vous disposez d'un droit d'accs, de modification, de rectification et de suppression des donnes qui vous
concernent (art.34 de la loi "Informatique et Liberts). Pour l'exercer, adressez vous : Lcole Nationale des
Ponts et Chausses, 6 et 8 avenue Blaise Pascal, Cit Descartes, Champs-sur-Marne 77455 Marne-la-Valle
Cedex 2
Admis
Refus
Liste dattente
Date et signature
Le responsable du Mastre Spcialis GCE
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