Sunteți pe pagina 1din 5

RAA

Cele trei obiective principale ale diagnosticului i managementul faringoaamigdalitei cu streptococ de grup A:
Societatea american de boli infectioase (IDSA):
1. Prevenia RAA
2. Prevenia complicaiilor supurative
3. Scderea rapid a ratei de infecie

Tratamentul va ncepe ct mai curnd posibil, fr atepta rezultatul culturii.


Tratamentul antibiotic previne RAA, chiar dac a fost iniiat la 9 zile de la debutul bolii.

RAA
Boala inflamatorie autoimuna a tesutului conjunctiv, acuta, febrila, autolimitata
Afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos
Precedata de infectie faringiana cu Streptococ -hemolitic grup A
Etiologie: Streptococ grup A proteina M - mai frecv sunt citate serotipurile: 1, 3, 5, 6,18, 19(reumatogene)
Epidemiologie
Boala se intalneste mai frecvent intre 5-15 ani cu distributie egala pentru fete si baieti.
Se considera ca 5% din anginele streptococice sunt urmate de RAA
30% din anginele premonitorii sunt simptomatice sau cu simptomatologie minima.
Conditii socio-economice bune si tratament corect al faringoamigdalitei streptococice incidenta bolii
PATOGENIE
- inca neclara deoarece nu s-a stabilit legatura intre infectia streptococica si modificarile de organe
1. Teoria citoxicitatii considera ca anumite toxine ale streptococului grup A produc modificarile cardiace,insa
nu explica intervalul de latenta intre infectie si aparitia bolii
2. Teoria imunologica explica intervalul de latenta 14-28 zile dupa infectia(F.a) ca o consecinta unui raspuns
hiperimun atat pe imunitatea celulara cat si umorala din partea unui organism susceptibil (HLA-DR4,-2,-3, DRW10) .
**S-a demonstrat coincidenta Ag intre capsula strep si structuri cord, SNC, tes.conjunctiv, cu aparitia autoAc
DIAGNOSTIC
Criteriile Jones(1944,revizuite in1992):
Majore:
Cardita,
poliartrita,
coree,
eritem marginat,
noduli subcutanati .

Minore:
Artragii
Febra
Reactanti faza acuta(VSH,proteina C reactiva),
Prelungirea intervalului PR

CLINIC-PERIOADA DE STARE
ARTRITA:
principalul semn major, de obicei febrile; cea mai frecventa manifestare in RAA, este prezenta la 3/4 caz la
primul puseu
2 forme
poliartrita (2 articulatii cel putin)
monoartrita (10-25%din manif. majore)
Localizare: artic mari, rar mici, cu evol. fluxionara, migratorie, semne inflamatorii (2-7 zile), nu lasa sechele
CARDITA
Cea mai importanta/singura care angajeaza prognosticul.
sechele valvulare- 40% la primul puseu
risc de o noua cardita la urmatoarele.
fara relatie directa intre severitatea carditei si artritei

70% apar in prima saptamana.


mimetismul
Sunt considerate manifestari sugestive de cardita:
tahicardia disproportionata cu febra, prezenta si in somn,
asurzirea zg1,
zgomote cardiace. indepartate,
suflu semnificativ
Clasificare:
usoara: cord N, absenta Insuf.cardiace ,pericardita izolata, suflu sistolic<gradul3
moderata: cord usor marit, fara insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens
severa: cardiomegalie, insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens

Endocardita: asurzire zgomote cardiace, apar noi sufluri, schimb caract suflu
Pericardita: durere, zgomote cardiace asurzite frecatura pericardica, ortopnee
Miocardita: tahicardie + insuficienta cardiaca

COREE
miscare coreica invol. aritmica, ilogica, bilaterala,
accentuata de emotii, dispare in somn
hipotonie, tulburari de coordonare, cerebeloasa
tulburari psihice (iritabilitate, apatie, crize nemotivate ras-plans, modif atentie)
se asociaza afectare cardiaca in 18-30%
tratament al RAA puseu acut
tratament evolutie buna dupa 1-2 saptamani
NODULI MEYNET
manifestare tardiva a atacului (cateva sapt.), f. rari
forma severa de boala
se observa dupa mai multe atacuri in prezenta unei cardiopatii
0,1-1cm duri, durerosi, suprafete extensie (cot, genunchi, coloana vertebrala)
ERITEM MARGINAT
rash fugace
placarde eritematoase roz usor proeminente serpiginoase, migratorii, nepruriginoase
dispare in ore, zile.
localizat pe trunchi, membre .
recidiva dupa saptamani, luni.
prezent la 10%, in forme severe.
Obligatoriu
Infectie streptococica grupA in antecedente:
Exudat faringian pozitv(cultura sau test rapid antigen streptococic),
Titru anticorpi antistreptococ pozitv sau in crestere
Pentru diagnostic in prezenta dovezii infectiei streptococice sunt necesare :
o 2 criterii majore si 1 minor sau 1major si 2 criterii minore
o SPM ?
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artrita:
Artrita bacteriana
Artrita reumatoida
Artrita posttraumatica
Artrita reactiva(Shigella,Salmonella, Yersinia)
Purpura rheumatoida

Leucemie acuta
LES
Necroza aseptica cap femural,
Colita ulceroasa,
Boala Lyme

Cardita:
miocardita virala,
pericardita virala,
endocardita,
Cardiopatii congenitale,
boala Kawasaki suflu inocent

Coree:
B. Wilson,
LES,
Coree Huntinghton,
Ticuri

TRATAMENT
Repaus la pat Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat si monitorizarea cordului.
Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome
In cazul coreei, pacientul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste.
Tratament antibiotic: penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici
se poate administra pentru 10 zile Benzatin Penicilina (G) 600.000u/zi(<27kg) sau 1.200.000/zi(>27kg) intr-o
singura injectie sau
Penicilina V 40mg/kg in 3 administrari -10 zile
La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize 10 zile.

Apoi va continua cu preventia secundara


o la cei fara cardita: benzatin penicilina 1.200.000U la3-4 saptamani timp de 5 ani sau pana la 21 ani
o la pacientii cu cardita: timp de 10 ani (in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie
streptococica se poate continua)
Se mai pot folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau Eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici), acelasi interval

Tratament antiinflamator
RAA fara afectare cardiaca
Aspirina
80 -100mg/kg sub 25kg;
65-80mg/kg peste25 kg
Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze.
Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani ,apoi
se reduce treptat in urmatoarele 4-6 s
RAA-cardita usoara /medie - aceleasi doze de Aspirina
4-8s cu scadere treptata in 4s

RAA cu cardita severa


Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere
trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.
In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac
pentru 3-4s pentru a preveni reaparitia
simptomatologiei
Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu
prednison
Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta
afectarii cronice cardiace.

MONOARTRITA LA COPIL
- proces inflamator al unei articulatii.
Artrita acuta: procesul inflamator articular cu durata de 15 zile,
artrita subacuta: durata 15 zile- 3 luni,
artrita cronica durata peste 3 luni.
Incidenta: 5-10/100 000 copii (sub 16 ani) pentru formele cronice, 20-40/100 000 copii pentru formele acute.
Stabilirea diagnosticului
datele de anamneza: debutul, localizarea, modificarile locale, impotenta functionala, existenta unui factor
declansator (traumatism),
contextul epidemiologic (episod infectios care precede artrita).
Anamneza
in familie exista manifestari articulare de tipul afectiunilor reumatismale cronice, psoriazis, patologie articulara
asociata cu uveite sau enteropatie cronica.
Datele clinice
deficientele de mobilitate a membrelor, tumefactia, durerea, caldura sau roseata locala.
manifestari asociate: cutanate, intestinale, ganglionare, prezenta unui focar infectios.

Investigatii paraclinice
In mod obisnuit se efectueaza: hemograma, reactanti de faza acuta: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva.
La tumefactie punctionabila - efectuarea punctiei articulare, studiul citologic si bacteriologic.
Nr.leucocite diferentiaza artrita inflamatorie (> 1500 elemente/mm3) de artrita posttraumatica (< 1000
elemente/mm3).
posibila etiologie infectioasa - prelevarea de probe biologice pentru culturi (hemocultura, lichid articular),
serologie pentru boala Lyme,
antecedente digestive recente + manifestari articulare - serologie pentru salmonella sau yersinia,
context viral eruptiv recent - serologie pentru parvovirus B 19.
debut al unui reumatism cronic - factor reumatoid, anticorpi antinucleari, examen oftalmologic, tipare HLA,
analiza lichidului articular (ragocite).
Examen radiologic
Se recomanda examen radiologic bilateral si comparativ.
In functie de orientarea diagnostica si suspectarea unei spondiloartropatii se recomanda radiografia de bazin.
Echografia
este indispensabila in caz de implicare a articulatiei soldului pentru depistarea unui lichid articular
devine inutila in cazul articulatiilor usor palpabile (genunchi).
Examenele complementare (CT, RMN, Scintigrafie osoasa) nu sunt necesare decat in situatii deosebite.
DIGNOSTIC ETIOLOGIC
Artrita acut traumatic
Anamneza poate orienta diagnosticul (traumatism).
Se vor investiga tulburrile hemostazei (hemofilie) n cazul unui traumatism declanator al unei hemartroze.
Existena unei hemartroze - i posibilitatea unei fracturi intraarticulare sau leziuni articulare majore.
n caz de leziuni ale esuturilor moi -necesar RMN. (angiom sinovial, sinovit vilonodular).
Artrita acut infecioas
Monoartrita acut n context febril de etiologie bacterian este o urgen terapeutic prin riscul de leziuni
osteocartilaginoase ireversibile.
Suspiciunea de artrit septic - spitalizare rapid cu prelevri bacteriologice la nivel articular i periferic
(hemoculturi).
Investigaiile paraclinice
o leucocitoz cu neutrofilie,
o creterea VSH, proteina C reactiv
o citologia lichidului articular cu 10 000-20 000 elem/mm3 cu predominena polinuclearelor.
o Cel mai frecvent se izoleaz stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae
Tratament: Antiinfectios, antiinflamator, suportiv
Artrita din boala Lyme
n zona endemic,incubatie :4-20 zile,varsta:oricare
infecia cu spirocheta Borrelia Burgdorferi-capusa.
Eruptie maculoeritematoasa post intepatura:eritem migrator
Precoce(sapt.): frebra cefalee,mialgii,artralgii,limfadenpatii
Tardiv(luni): diseminare infectie-meningita,paralizii nervi,miocardita,artrita
Serologia permite diagnosticul
titru crescut al IgM, (infecia recent)
Lichidul articular- >10 000 elemente/mm3, sindrom inflamator biologic.
Precoce localizata
<8 ani Amoxi,50mg/kg/zi/p.o(max1,5g)in3 adm14-21zile.
>8ani,Doxycyclina 100mg,p.o.de2ori/zi 14-21 zile
Ceftriaxon30 mg(max1000mg/zi)sau 1g/zipt 14-21 zile
Artrita reactiv
artrit survenit n cursul unei infecii care nu comport prezena de microbi n articulaie.
Modelul clasic - artrit postinfecioas din infectia streptococica

Artrita postinfectioasa
Artropatie reactiva post inf.steptococ A,G
Apare dupa 14 zile post faringita stept.(+)
Nu este migratorie, persista luni de zile, pauci sau poliarticulara(arti.mici, mari)
Artalgii, Febra, mialgii
Foarte RAR leziuni valvulare
ASLO (n cazul n care ASLO este normal dozarea altor elemente ca streptodornaza pentru stabilirea
diagnosticului este util. )
Absenta criteriilor majore
Tratament: AINS,profilaxie secundara cu penicilina 1 an(+/-)
Sinovita acut benign a oldului - etiologie necunoscut (viral), localizat la nivelul oldului.
Tabloul clinic caracteristic:
o apariie brutal cu durere acut a oldului, cu impoten funcional a articulaiei
o copil 3-6 ani
o sex M: F = 2:1
Examenul clinic- limitare dureroas articular.
Examenul radiologic i echografic - prezena lichidului articular.
Investigaiile biologice - absena sindromului inflamator.
Evoluia - regresia manifestrilor clinice n 3-5 zile, influenat de repaus
Tratament: AINS
Artrita subacut - artrita micobacterian, artrita din leucemia acut, artrita ce relev o metastaz a
neuroblastomului.
Tabloul clinic
stare general alterat,
durere articular permanent n situaia n care se constat citopenie periferic i mielograma confirm
diagnosticul.
Dg,Tratament specific
Monoartrita cronic
monoartritele din poliartritele sistemice, poliartritele cu factor reumatoid pozitiv sau negativ, spondilopatiile,
reumatismul psoriazic.