Hematologie

Curs 3
Celula stem .Boala de celula stem.
Are 2 propr esentiale :
1.-autoreplicarea=multiplicarea
2.-diferentierea
3.-platicitatea(pana acum 1 an jumate)
1. Autoreplicarea are 2 aspecte:-diviziune simetrica in care cele doua celule care
apar sunt identice
-asimetrica : celula idsentica cu cea din care a provenit(o
va inlocui) , iar cealalta este usor mai diferentiata luand calea diferentierii si maturari.
Celulele stem se gasesc in numar ft mic fiind prezzente intr-un compartiment de
celule stem care pastreaza acelasi numar toata viata. Sunt de obicei in faza G0 (in repaus)
fiind ft rar implicate in diviziune.
Ovulul fecundat e capabil sa genereze atat cele 3 foite ale viitorului embrion cat si
trofoblastul (placenta) , care reprezinta cea mai puternica celula stem (tuti potent)
Intre zilele 7-10 de la fecundare are caracter de celula pluripotenta (celula
capabila sa genereze toate org ale embr dar nu are cap de a forma trofoblastul)
Dupa ziua 10 celulele stem sunt identice cu celulele stem adulte. Sunt
multipotente, capabile sa produca organe sau tesuturi ap unei sg foite embr.
Actual maj tes si org poseda celule stem adulte cu capacitate de a mentine
integritatea si buna funct ca tes toata viata. Explicatii si exceptii:- pancreasul care nu
poseda celule stem adulte celulele Langherhans fiind capabile sa se diferentieze si sa se
multiplice cand e necesar , dar caplacitatea e limitata de unde rezulta ipoteza ap
diabetului zaharat de maturitate.
3.Plasticitatea : cea de-a treia propr a cel stem => cel stem adulte sunt capabile sa
gen cel mature ce apartin unei sg celule embrionare . Celula stem nervoasa e capabila sa
genereze neuroni , microglie si macroglie . Celula hematopoietica genereaza intreaga
varietate a celulei sanguien.S-a dovedit ca celula stem adulta hematopoietica are
capacitatea in conditii de mediu diferite sa genereze hepatocite=>aparitia altui organ ce
nu sintetizeaza sange.
In prezent in 2006 un grup de cercetator Jap au reusit sa induca intr-o celula
somatica un keratinocit provenit din piele prin in troducerea unor gene din celule
pluripotente embrionare=>celule pluripotente embrionare (transformate in celula
somatica) capabila sa genereze orice tesut uman , ce pot fi folosite in clinica fie pt a gen
celule nervoase cand sunt prezente boli degenerative ,fie pt formarea unor tesuturi si
organe care sa permita tratament personalizat pentru diferite afectiuni. Astfel de celule
pot fi folosite in transplantul de organe pt ca sunt HLA identice => fara reactie de
respingere.
La nivelul animalelor de experienta aceste celule stem embrionare induse se pot
diferentia in cardiocite in neuroni motori/dopaminergici , tesut precursor tesutului
hematopoietic. Pot ameliora orbirea retiniana , boala Parkinson , injurii ale maduvei
osoase , DZ tip 1 , IMA .
Celula stem adulta hematopoietica
Celulele sanguine particularitati:- mare varietate
-durata relativ scurta de viata

Hematopoieza= proces complex de producere a elementelor celulare cu

morfologie si functie variata. In decursul unei ore 10 miliarde de eritrocite 100 milioane
1 miliard leucocite .
Modelul celulei stem hematopoietice: toata limfohematopoieza =>dintr-un
compariment celular redus. Procesul perpetuat implica o succesiune de etape in care
intervin mecanisme ce duc la moarte celulara programata(apoptoza)/supravietuire.
Celulele hematopoietice prezinta pe suprafata receptori pentru interrelatia ligandreceptor cat si receptori pentru citokine, IL , hormoni ; o celula umana nu se leaga decat
intr-un loc in cafre receptorii ei gasesc liganzi/citokine cu care sa interactioneze.
Evolutia unui proces biolagic:fiecare etapa creaza interrelatii =>continuare a
procesului . Exista o succesiune de procese si evenimente:
-daca lucrurile merg bine : proliferare , diferentiere , maturare, moarte celulara
-anormal : blocarea mecanismelor +apoptoza
Dintr-un compartiment capabil de reproducere se desprinde o celula stem
multipotenta capabila sa genereze celula stem hematopoietica +celula stem limfoida , in
prezenta unor citokine.
Linia Limfoida = Limfocit B
Limfocit T
Schema hematopoiezei functioneaza printr-un program din genom dar este si
modulata de interactiune receptor-ligand si de prezenta citokinelor. Celulele stem
hematopoietice au aspect de limfocit mic si nu pot fi identificate nici prin
MO,ME(microscopie) si de baleaj ,ci prin evaluare markerilor de suprafata si prin
capacitatea lor de a genera in cultura unul sau mai multe tipuri de celule in functie de
stimulii pe care ii primesc. Odata cu diferentierea si maturarea celula capata o anumita
capacitate functionala dar pierde capacitatea de multiplicare si diferentiere.
CD34+=> marker de celula tanara ce apare in 0.1% din sangele periferic si 2-5 %
in MO hematogena .Din celulele CD34+ numai 1 % sunt celule stem hematopoietice
capabile sa refaca hematopieza umana in conditii de transplant .
Boala de celula stem cuprinde :
A.-aplazia medulara
B.-neoplaziile mieloide
Aplazia medulara= insuficienta medulara generata de o maduva intens
depopulata sau infiltrat grasos.
Clinic :
-pancitopenie periferica
-sindrom hemoragipar
-sindrom infectios (datorita neutropeniei).
E generata de incapacitatea celulelor stem de a sustine hematopoieza normala dat
nr redus de celule stem. La origine exista o multitudine de factori de agresiune:
medicamentosi ; chimici ; virali ; endocrini ; congenitali. Este o boala nonmaligna
nonclonala dar mai ales cea la adult cup[rinde un procent de pana la 68% populatii
celulare (hematii si granulocite) care imunofenotipic se aseamana cu celule cu HPN
(hemoglobinurie paroxistica nocturna), care este o afectiune clonala in care exista un
deficit ala ancorei glicozid-fosfatidil => o sensibilitate accentuata a eritrocitelor dar si
neutrofilelor la activarea complementului .

A fost identificata prima data ca o reactie idiosincrazica la fenilbutazona , saruri

de aur si cloramfenicol. Este o boala rara cu incidenta 2 la 1000000 cu varsta medie 15
-24 ani.
Etiopatogenie:
-60 -90 % idiopatic
-radiatii ionizante(expunere in cadrul unor tratamente medicale )
-industrial si accidental
De obicei expunerea unica la radiatii ionizante agraveaza o citopenie in functie de doza si
suprfataa. Daca iradierea este indepartata bolnavul isi revine in 2-3 saptamani fara
sechele . Expunere cronica genereaza sindroame mielodisplazice si leucemii nu aplazie
medulara.Ipoteza virala este cea mai frecventa dupa hepatitele acute.
Aplazia medulara severa aparuta la cateva luni de la hepatita nu are legatura cu
gravitatea efectiunii hepatice , nu e generata de virusurile hepatice cunoscute. Acest tip de
aplazie medulara are caract letal daca tratamentul nu este instituit corect .
Citopeniile hematologice in infectiile cu virus Epstein Barr si HIV , unde se
considera ca modularea imuna afecteaza celula stem hematopietica determinand aplazie
medulara , de obicei tranzitorie . Cel mai frecvent parvovirusul B19 capabil sa induca o
anemie aplastivca moderata in cazurile cu anemie hemolitica congenitala .
Anemia aplastica congenitala manifestata prin pancitopenie (Sdr Fanconi:deficit
in repararea ADN-ului ; apare o singura citopenie (Anemia Diamond- Blafans)
Sindrom Fanconi ; maladie hematogena diagnosticata pana la 16 ani cu patogenie
multipla , care tine de fragilitatea cromozomiala si de aparitia unor leziuni la nivelul
ADN care nu se vindeca , nu pot fi reparate ; factor congenital de aplazie medulara .
CLINIC:
-coloratie tegumentara, statura mica , anomalii ale membrelor(abs radiusului si ulnei ) ,
modificari ale mainii , hipogonadism , malformatii oculare ale urechii si renale .
ETIOPATOGENIE:
-legata de droguri si substante chimice
CLASIFICARE:
- aplazie medulara temporara generata de doze de med citostatice in care apar
citopenii care de obicei sunt reversibile la 2-3 saptamani de la intreruperea
treatamentului si sunt dependente de doza
- aplazie medulara indiferent de doza = reactie idiosincrazica la fenilbutazona ,
saruri de aur si cloramfenicol, care tine de metabolismul diferit al organului
respectiv si care determina distrugerea celulelor stem => un nr insuficient de
celule stem incapabile sa mentina hematopoieza
Indiferent de agresiunea directa care s-a manifestat asupra celulelor stem
hematopoietice in majoritatea anemiilor aplastice exista o asociere/ etiopatogenie
imuna sustinuta de prezenta anemiei aplastice in transplantul alogenic de maduva
ososasa hematogena , faptul ca limfocitele de la bolnavul cu anemie aplastica pot
inhiba hematopoieza normala in anumite afectiuni imunologice .
Transplantul medular la bolnavii care au un frate geaman identic cu aplazie
medulara in 70 % din cazuri nu se obtine vindecarea . Repetarea transplantului medular
dupa terapia de conditionare cu citostatice in doze mari => raspuns nefavorabil in 50 %
din cazuri . In patologia imuna intervin : Limfocite T supresoare, INF gama , INF alfa si
deficit de celule NK (natural killer).

Desi la copil anemia aplastica nu releva caracterul clonal la adult pana la 68 % din
pacienti poseda celule cu caracter HPN adica de boala cu caracter clonal . Micromediu
medular nu pare a fi implicat pentru ca e capabil sa sustina celule stem hematopoietice de
la un individ sanatos .
CLINIC:
- sangerari (gingivoragii , epistaxis , menstruatii prelungite , cel mai frecvent
simptomatolagia apare dat scaderii nr de plachete sanguine , se asociaza cu
purpura , hemoragii retiniene +- hematoame cerebrale )
- anemie in 27 % din cazuri cand instalarea simptomatologiei are caracter lent
- pacientul pare a fi OK in ciuda scaderii elementelor figurate
- escoriatii + leziuni datorate granulocitopeniei
- nu are scadere ponderala sau astenie fizica marcata.
ANAMNESTIC:
Trebuie excluse expunerea la radiatii , medicamentoasa , toxice , infectii virale
(hep ,Ep Barr , parvovirus)
PARACLINIC:
-HLG: anemie normocroma normocitara , trombocite moderat scazute/ sever uneori
asociata cu macrotrombocite , leucocite scazute/ normal ,
Dupa HLG urmeaza explorarea sectorului central unde la punctie biopsie se extrage
decat sange , nu extrage suc medular. Biopsia osteomedulara pune diagnosticul ;
investigatie histologica care permite aprecierea raportului intre tesutul osos , stroma ,
tesut grasos si tesut hematopoietic .
Diagnosticul de aplazie medulara trebuie sa implice urmatoarele aspecte:
- maduva hipocelulara de tesut hematopoietic; in spatiul medular adipocite si stroma.
- celule hematopoietice rezidual;e au caract morfologic normal .
-hematopoieza reziduala sa nu aiba aspect megaloblastic
-sa fie absente infiltrate medulare sau fibroza medulara .
Odata cu evaluarea morfologica in caz de dubiu se face evaluarea clonalitatii pt
evaluarea mielodisplaziei sau LEA :
-imunofenotipare CD55 si CD59
-teste serologice pentru eliminarea infectiei virale
-electroforeza si CT care pot pune in evidenta un timon care asociaza aplazide medulara
si remite dupa indepartarera lui .
CRITERII DE DIAGNOSTIC IN APLAZIA MEDULARA MODERATA:
-celularitate medulara sub 30%
-absenta unei pancitopenii severe
-leucocitopenie
CRITERII PENTRU ANEMIA SEVERA
-tesut hematopoietic sub 25 % sau cand exista o celularitate mai abundenta dar sub 30%
plus inca 2 din urmatoarele elemente: - reticulocitopenie sub 40000 pe mm3
- neutropenie sub 500 pe mm3
- trombocite sub 20000 pe mm3
CRITERII PENTRU ANEMIA FOARTE SEVERA
-neutropenie sub 200 pe mm3
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN ANEMIA APLASTICA

HLG->pancitopenie->puncie medulara:- infiltrat blastic, fibroza sau aspect normal dar

exista suspiciune de mielodisplazie , efectuam cariotipul (LA sau sindrom
mielodisplazic )
- maduva hipocelulara +infiltrat grasos=>
flocitometrie pentru depistarea sau infirmarea sindr Fanconi
PROGNOSTIC
-depinde de severitatea anemiei si varsta bolnavului
-peste 70% din anemia aplastica severe/ft severa netratate patogenic mor pana la sfarsitul
primului an
-la B si varstnici varstnici forme mai grave
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-hipoplazie medulara asociata cu LEA sau mielodisplazie
-HPN
-In rare cazuri citopenii de cauza periferica (sindr EVANS: anemie henolitica +
trombocitopenie)
-Lupus eritematos diseminat
In aceste cazuri simptomatologie si manifestarile clinice le bolii de baza sunt mai intesnse
si mai pregnante decat trombocitopenia
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament de fond pentru forme severe/ft severe la pac mai tineri de 20 ani cu donator
familial HLA compatibil este alotransplantul medular 90 % supravietuiesc in primul an .
Atunci cand nu exista donatori familial HLA compatibili se considera ca alotransplantul
de la un donator incomplet are caracter experimental .
Se face terapia imunosupresoare cu ser antitimocitar produs pe cal sau epure care il face
pe bolnav independent de transfuzii , fara sindrom hemoragip[ar si fara o sensibilitate
crescuta la infectii
Asocierea ciclosporinei creste rata de eficienta la inca 25 5 din pacienti
Corticoterapia de intensitate crescuta si durata mica faciliteaza imunosupresia si
blocheaza manifestarile clinice ale bolii serului
Alotransplantul medular :caracter curativ complet
Terapia imunosupresoare are caracter relativ paleativ:
- nu rezolva toate citopeniile
- pot aparea recaderi
- creste procentul clonale (HPN 10 % , LAL 16 %)
- prezinta reactii adverse
La barbati intre 20-45 ani cu anemie severa : daca au donator familial HLA compatibil
intrucat creste rata rejectiei nu se indica ; de preferat imunosupresia .
La barbati peste 45 ani imunosupresie .
Tratament de sustinere.
-transfuzii de ME si MT
-terapie contra infectiilor
-terapia prin anticonceptionale a fluxului sanguin menstrual
-terapia chelatoare in transfuzii
-evitarea tuseelor rectale si vaginale
Neoplazii mieloide :

1.-acute :LAM ; criterii de diagnostic: 20% blasti in MO sau in sangele periferic

2.-cronice: criterii de diagnostic : blasti sub 20%
1.LAM sunt boli maligne clonale in care exista o anomalie genetica complexa
aparuta multistep care afecteaza major programul de proliferare , diferentiere si maturare.
Astfel MO se umple de blasti care scad hematopoieza normala =>pancitopenie . Ulterior
blastii trec in sangele periferic , infiltreaza fostele organe hematopoietice *(splina si ficat)
dar pot infiltra orice alt tesut sau organ .
2.Neoplazii mieloide cronice sunt in numar de 3 :
1. sindrom megadisplazic : afectiune maligna caracterizata prin anomalie de
proliferare si apoptoza care dpdv fiziopatologic si clinic determina anomalii calitative si
cantitative ale hematopoiezei , astfel apar citopenii unice, duble sau triple + anomalii
functionale ale hematiei , plachetelor si granulocitelor : modificari mielodisplazice ;
modificari de agregare si adeziune ; modificari de fagocitoza si structura .
subtipuri de sindroame mielodisplazice : -low risk , sub 5 % blasti in MO
-high risk , pana la 19 % blasti in MO
Intre 5-55 % din cazuri in functie de prgnostic poseda anomalii citogenetice si evolueaza
catre leucemie acuta.
2.-sindrom mieloproliferativ cronic : LGC ; LC cu neutrofile ; Policitemia vera ;
trombocitemie hemoragica ; mielofibroza primare/idiopatica ; LC cu eozinofile ;
mastocitoza .
Se imopart in 2 :
a. mieloproliferari crionice cu Ph1 pozotiv /si a genei hibride BRC
b. mieloproliferari cronice cu PH 1 negaticv : policitemia vera ; trombocitemie
hemoragic ; mielofibroza idiopatica
Sunt boli maligne clonale care au capacitate de proliferare mai putin crescute decat
normale si poseda capacitate de diferentiere si maturare cvasinormale=> hematopoieza si
celulele din sangele periferic sunt generate din clona maligna hematopoieza reziduala
fiinde sub 1 % . Clona maligna are capacitate de diferentiere normala , iar elementele
figurate au functii normale : eritrocitele transporta oxigen
-leucocitele fagociteaza microbii
-clinic: hepato-splenomegalie , proliferari excesive pe 1 sau
mai multe linii celulare ; LCG=>proliferare prevalent pe linia granulocitara ; PV =>
proliferare prevalent pe linia eritrocitara ; TH=> pe linia cariocitare (in exces) ; fibroza
idiopatica=> megacariocitara + granulocitara .
Desi caracteristica esentiala a mielofobrozei croniece este fibroza medulara ,
aceasta are caracter reactiv fiind indusa de clona maligna prin sinteza de citokine care
face sa prolifereze fibrele de colagen care se vor transforma in timp in fibroza si mielosleroza => tesutul hematopoietic normal migraza in splina/ficat =>hematopoieza
extramedulara .
In cadrul sindroamelor mieloproliferative cronice exista posibilitatea evolutiei
catre alte entitati clinice de neoplazii mieloide:
- PV+TH pot evolua in timp catre MMM (metaplazie mieloida cu mielofibroza).
- Pana la 75 % din LGC are transformare blastica :LAL 25 % si LAM 75 % .
Aceasta dovedeste ca celula stem a neoplaziei din LGC este o celula ce apartine
compartimentului multipotent pentru ca poate evolua atat catre LAL cat si spre toate
subtipurile de LAM.

Celula neoplazica = leziuni genetice multiple cu caracter nonletal. Afectiuni care

modifica capacitatea de proliferare (sindroame mielodisplazice) + alta anomalie care
blocheaza => celula maligna . Aceasta ipoteza a bolii de celula stem este justificata de:
-capacitatea anemiei aplastice de a evolua catre sindromul mielodisplaazic, leucemie
acuta
- transformarea celulei mielodisplazice in procente variabile in functie de clasa de risc
in LA
- transformarea sindromului mielodisplazic in PV in mieloproliferare secundara (din
una in alta )
- transformarea celulei mielodisplazice in LAM cu diferite aspecte morfologice si
imunofenotipice .
- prezenta acestor LA cu linie de proliferare ambigua .
3. Existenta celei de-a 3-a categorii de mieloproliferare cronica in care persista atat
caractere de mieloproliferare cronica cat si de mielodisplazie