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ACOLHIMENTO DE REFUGIADOS:
ALIMENTAO E NECESSIDADES
NUTRICIONAIS EM SITUAES DE
EMERGNCIA
Dezembro de 2015
ACOLHIMENTO DE REFUGIADOS:
ALIMENTAO E NECESSIDADES
NUTRICIONAIS EM SITUAES DE
EMERGNCIA
Autores
Rui Valdiviesso
Maria Joo Gregrio
Sofia Mendes de Sousa
Cristina Teixeira Santos
Manuel Ramos Graa
Andreia Correia
Clara Salvador
Jssica Filipe
Joana Carrio
Antnio Guerra
Pedro Graa
Design
IADE - Instituto de Arte, Design e Empresa
Editor
Programa Nacional para a Promoo da Alimentao Saudvel
Direo-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa
Portugal
Tel.: 21 843 05 00
E-mail: geral@dgs.pt
Lisboa, 2015
ISBN
978-972-675-234-9
NDICE
RESUMO
ABSTRACT
NOTA INTRODUTRIA
10
11
34
50
70
ANEXO 1
78
Avaliao do Estado Nutricional e Adequao da Ajuda Alimentar ....................................... 78
Critrios de avaliao da malnutrio ..................................................................................... 84
Interveno alimentar e nutricional para situaes especficas ............................................. 86
ANEXO 2
86
Ajuste dos valores da interveno alimentar e nutricional inicial .......................................... 87
Caractersticas demogrficas .................................................................................................. 87
Nvel de Atividade Fsica.......................................................................................................... 88
Estado de sade ...................................................................................................................... 88
ANEXO 3
92
Boas prticas de higiene e fabrico .......................................................................................... 92
ANEXO 4
104
Metodologia 4 Cs ................................................................................................................. 104
ANEXO 5
105
Referncias bibliogrficas dos anexos .................................................................................. 108
NDICE DE TABELAS
TABELA 1 - Medidas antropomtricas e ndices nutricionais para cada grupo populacional. .... 16
TABELA 2 - Principais sinais e sintomas clnicos de malnutrio calrico-proteica em crianas e
adultos. ................................................................................................................................ 18
TABELA 3 - Classificao de problemas de sade pblica em funo de deficincias de
micronutrientes utilizando diferentes indicadores. ............................................................ 19
TABELA 4 - Necessidades mdias dirias de energia, protenas, lpidos, vitaminas e minerais
para populaes em situaes de emergncia. .................................................................. 23
TABELA 5 - Exemplo de um dia alimentar. .................................................................................. 27
TABELA 6 - Percentagem de adequao do dia alimentar apresentado, tendo por base as
necessidades mdias dirias de vitaminas e minerais para populaes em situaes de
emergncia. ......................................................................................................................... 29
TABELA 7 - Fontes alimentares selecionadas por teor de vitaminas e minerais. ....................... 29
TABELA 8 - Comparao das necessidades em micronutrientes entre mulheres em idade frtil,
mulheres grvidas e mulheres a amamentar...................................................................... 36
TABELA 9 - Fontes alimentares selecionadas por teor de vitaminas e minerais (Vitamina B12 e
clcio). ................................................................................................................................. 42
NDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 - Carncias de micronutrientes mais prevalentes em populaes em situaes de
emergncia. ......................................................................................................................... 24
FIGURA 2 - Necessidades energticas e nutricionais na gravidez. .............................................. 37
FIGURA 3 - Cinco chaves para uma alimentao mais segura .................................................... 57
RESUMO
A Europa neste momento um dos principais destinos de um intenso fluxo migratrio
provocado por diferentes conflitos armados no Mdio Oriente e em frica, tendo a Comisso
Europeia (CE) acordado na distribuio de uma parte destas pessoas em clara necessidade de
proteo nacional, pelos diversos Estados Membros. As populaes em trnsito e as
caractersticas do seu acolhimento possuem especificidades que podem comprometer o
acesso a uma alimentao adequada e a cuidados bsicos de sade, influenciando a
morbilidade e a mortalidade nos grupos afetados.
Este manual pretende estabelecer um referencial para a interveno alimentar e nutricional
aos refugiados que chegam a Portugal. Destina-se a todos aqueles que prestam apoio, quer a
nvel individual, quer a nvel institucional, e que sejam responsveis por qualquer aspeto
relacionado com a sade e a alimentao dessas populaes, facilitando a operacionalizao
da assistncia e fornecendo ferramentas para a tomada de decises.
O manual est organizado em 3 partes. Inicia-se com a avaliao do estado nutricional da
populao a acolher, apresenta depois diversas estratgias para o desenho da interveno
alimentar e nutricional tendo por base as necessidades nutricionais previstas para estes grupos
populacionais e, na parte final, aborda a importncia de garantir a higiene e segurana dos
alimentos na prestao desta assistncia alimentar. Este manual apresenta ainda algumas
consideraes relacionadas com os cuidados bsicos na rea da psicologia destinados s
equipas que esto no terreno.
ABSTRACT
Europe is now a major destination of an intense migratory flow caused by armed conflicts in
the Middle East and Africa. In this sense, the European Commission (EC) agreed on the
distribution of some of these people in clear need of international protection by various
Member States. The populations in transit and the characteristics of its reception have
specificities that can compromise the access to adequate food and basic health care. They can
also influence morbidity and mortality in affected groups.
This manual aims to establish a framework of nutrition and food intervention to refugees in
Portugal. It is aimed at all those who support it, either individually or institutionally, and are
responsible for any aspect related to the health and nutrition of these populations, facilitating
the implementation of care and providing tools for decision making. The manual is organized
into 3 parts. It begins with the assessment of nutritional status of the population. Then
presents several strategies to support the design of food and nutrition intervention based on
the estimated nutritional needs for these population groups. In the final section it addresses
the importance of ensuring food safety and hygiene when providing this food assistance. This
manual also addresses some considerations towards basic psychological intervention
principles, destined to help the teams on the field.
NOTA INTRODUTRIA
Desafios complexos exigem solues integradas e equipas multidisciplinares, capazes de
adaptarem a evidncia cientfica mais recente realidade local.
Foi com este esprito, e tambm com a noo de servio pblico, que se reuniram
nutricionistas, dietistas, mdicos, veterinrios, psiclogos e especialistas em relaes
internacionais, de forma a construir um manual orientador para o acolhimento de refugiados,
na vertente alimentar, destinado a cidados e tcnicos que acolhem grupos de pessoas em
situaes de emergncia e a quem a Direo-Geral da Sade (DGS) e o Programa Nacional para
a Promoo da Alimentao Saudvel (PNPAS) agradecem.
Agradecemos tambm ao corpo docente da Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao
da Universidade do Porto (FCNAUP) e jovem equipa tcnica do PNPAS, todo o apoio prestado
ao longo de vrios meses na construo deste exemplo de colaborao interdisciplinar. E
tambm Cmara Municipal de Odivelas, com quem trabalhamos em outras reas, e que, de
certa forma, nos inspirou inicialmente atravs do seu esforo excecional para integrar as
diferentes minorias que fazem parte da sua comunidade.
Um manual bsico de apoio e em construo permanente, que espera poder beneficiar da
experincia dos autores, mas tambm, e no futuro, de todos os que vo participar no
acolhimento a refugiados em Portugal. Esperamos que tambm possa ser til em outras
situaes de emergncia.
O nosso pas possui uma cultura alimentar comum a tantos outros povos da bacia
mediterrnica e uma j larga tradio cientfica de pensamento no domnio das cincias da
nutrio que, em conjunto com a nossa tradicional capacidade de bem receber, podem fazer
escola nesta rea to carenciada de ao qualificada.
Esperemos que este documento contribua para iniciar esta discusso e que seja til a quem
acolhe e aos prprios que recebem apoio.
Pedro Graa
Diretor Programa Nacional para a Promoo da Alimentao Saudvel (PNPAS)
10
(1)
. Neste
contexto, a Europa tem sido tambm um dos principais destinos deste fluxo migratrio que j
se assume como um dos mais significativos desde a Segunda Guerra Mundial.
Em maio de 2015, a Comisso Europeia (CE) acordou na distribuio de 40.000 pessoas em
clara necessidade de proteo internacional pelos diversos Estados Membros. Face a presses
crescentes que o aumento do xodo de refugiados1 causou em pases fronteirios da Unio
Europeia, foi decidida, em setembro, uma distribuio adicional de 120.000 pessoas. Portugal
dever receber uma parte proporcional destes refugiados (3, 4).
Esta realidade exige uma resposta de cada um dos Estados Membros no sentido de garantir
um acolhimento em conformidade com os elevados padres de proteo internacional que a
Europa defende para todos os refugiados.
Garantir o acesso aos alimentos e a manuteno de um estado nutricional adequado encontra-se no centro das medidas de proteo s populaes afetadas por situaes de emergncia.
Neste manual, entende-se por emergncia qualquer situao relacionada com os fluxos
migratrios das pessoas em clara necessidade de proteo internacional. Por definio, estas
situaes de emergncia verificam-se quando a vida ou o bem-estar dos refugiados est
ameaada, a no ser que medidas imediatas e adequadas sejam tomadas, as quais exigem uma
resposta fora do comum e a tomada de medidas excecionais (5).
As situaes de emergncia pem em risco a sade pblica, comprometendo o acesso a
alimentos e a cuidados bsicos de sade. Nestas situaes, a malnutrio geralmente o
problema de sade pblica mais grave e uma das principais causas de morte. Como tal, a
alimentao e a nutrio adequadas tm um papel essencial em situaes de emergncia,
contribuindo decisivamente para a reduo da morbilidade e da mortalidade nos grupos
afetados
(6)
Para este manual utilizou-se a definio de refugiado proposta pela Organizao das Naes Unidas (ONU) pessoa que temendo ser perseguida por motivos de raa, religio, nacionalidade, grupo social ou opinies
polticas, se encontra fora do pas de sua nacionalidade e que no pode ou, em virtude desse temor, no quer valerse da proteo desse pas, ou que, se no tem nacionalidade e se encontra fora do pas no qual tinha sua residncia
(1)
habitual em consequncia de tais acontecimentos, no pode ou, devido ao referido temor, no quer voltar a ele. .
(1)
Organizao das Naes Unidas. Conveno relativa ao estatuto dos refugiados. 1951. Disponvel em:
http://www.acnur.org/t3/fileadmin/Documentos/portugues/BDL/Convencao_relativa_ao_Estatuto_dos_Refugiado
s.pdf?view=1.
11
12
13
cuidadas por profissionais do sexo masculino. de extrema importncia que estas limitaes
sejam esclarecidas e respeitadas, para que o apoio tenha a maior qualidade possvel.
Este manual pretende, assim, estabelecer um referencial de interveno alimentar e
nutricional aos refugiados que chegam a Portugal. Destina-se a todos aqueles que prestam
apoio, quer a nvel individual quer a nvel institucional, e que sejam responsveis por qualquer
aspeto relacionado com a sade e a alimentao dessas populaes, facilitando a
operacionalizao da assistncia e fornecendo ferramentas para a tomada de decises.
O manual est organizado em 3 captulos:
- Numa primeira parte, destaca-se a importncia da avaliao do estado nutricional da
populao a acolher, para que seja possvel adaptar a interveno alimentar e nutricional em
situaes de emergncia s necessidades especficas identificadas;
- Numa segunda parte, apresentam-se as estratgias para o desenho da interveno alimentar
e nutricional tendo por base as necessidades nutricionais previstas para estes grupos
populacionais;
- Finalmente, na terceira parte, aborda-se a importncia de garantir a higiene e segurana dos
alimentos na prestao desta assistncia alimentar a cidados deslocados, tendo como
objetivo garantir a salubridade e a qualidade da oferta alimentar.
O manual possui ainda uma referncia aos cuidados bsicos na rea da psicologia destinados
s equipas que esto no terreno e um conjunto de anexos com materiais de suporte tomada
de deciso.
14
Critrios Antropomtricos
A utilizao de medidas antropomtricas tais como o peso, a altura, o permetro da cintura e o
permetro do brao, por exemplo, so utilizadas para o diagnstico do estado nutricional e
avaliao do risco de algumas doenas.
De acordo com a OMS
(6)
devem ser prioritrias na avaliao do estado nutricional. Os indicadores a aplicar nesta faixa
etria so o Z score do peso-pelo-comprimento (WFL, Weight For Lenght) at aos 2 anos ou 86
cm de comprimento, e o Z score do peso-pela-altura (WFH, Weight For Height), a partir dos 2
anos ou dos 87 cm, de acordo com os standards de crescimento da OMS de 2006 (15).
15
Entre os 2 e os 5 anos poder ser tambm usado o Z score do ndice de massa corporal (BMI).
O permetro do brao sem contrao (MUAC, Mid Upper Arm Circumference), pode tambm
ser utilizado em crianas dos 3 meses aos 5 anos
(6, 8)
Para crianas dos 0 aos 6 meses no existem standards bem definidos para a medida e o
registo de dados antropomtricos especificamente em situaes de emergncia(6, 8). Caso seja
necessrio intervir sobre este grupo etrio, podem ser usados os mesmos standards aplicveis
s crianas que nascem em Portugal, sendo o Z score do WFL o parmetro preferencial a
utilizar.
O MUAC deve ser tambm medido em grvidas, para estabelecer o seu grau de desnutrio (8).
Dos 5 aos 19 anos, dever usar-se o Z score do ndice de massa corporal (BMI, Body Mass
Index), de acordo com os standards da OMS de 2007 (16).
Em adultos, o ndice de massa corporal o indicador do estado nutricional que dever ser
utilizado (8).
TABELA 1 - Medidas antropomtricas e ndices nutricionais para cada grupo populacional.
Grupo populacional
Parmetro
antropomtrico ou
desnutrio aguda
ndice nutricional
Crianas
WFL
WFH ou BMI
(0-2 anos)
Crianas (2-5 anos)
MUAC
Crianas e adolescentes
BMI
BMI
(519 anos)
Adultos (incluindo idosos)
MUAC
< 22 cm
Peso-pelo-comprimento (WFL - Weight For Lenght); Peso-pela-altura (WFH - Weight For Height);
Permetro do brao sem contrao (MUAC - Mid Upper Arm Circumference); Indce de massa corporal
(BMI - Body Mass Index).
16
Malnutrio calrico-proteica
Os estados de malnutrio calrico-proteica atingem, sobretudo, crianas dos 6 meses aos 5
anos, o que atesta bem a prioridade que deve ser dada a este grupo em todas as intervenes
nutricionais. As principais afees relacionadas com os estados de malnutrio calricoproteica em crianas so (6):
Marasmo estado de desnutrio severa, caraterizado pela depleo de gordura e
msculo corporais. Os indivduos ficam com um aspeto de pele e osso. Resulta
essencialmente do aporte insuficiente de energia e protena.
Kwashiorkor caraterizado por edema, que geralmente se inicia nas pernas e se
estende a todo o corpo; acompanhado, por vezes, de descolorao capilar e pele
ressequida. Resulta, principalmente, de uma ingesto alimentar que pode ser
suficiente em hidratos de carbono, mas extremamente pobre em protena.
Kwashiorkor marsmico caraterizado por uma combinao de magreza extrema e
edema.
17
Grupo populacional
Presentes s vezes
Crianas
Marasmo
Fome
adiposo (wasting)
Aparncia encarquilhada
Comportamento irritvel
Falta de apetite
Kwashiorkor
Edema
Alteraes cutneas
(dermatoses)
Alteraes capilares (cabelo
descolorado, liso, laxo)
Kwashiorkor
marsmico
Adultos
1
Edema + Wasting
Wasting e Fraqueza
Adaptado de: WHO. The management of nutrition in major emergencies. Geneva, 2000.
Carncias de micronutrientes
As carncias de micronutrientes, apesar de ocorrerem globalmente, podem estar
particularmente presentes em populaes em situaes de emergncia.
A prevalncia de carncias de micronutrientes numa dada populao um bom indicador da
falta de acesso a esse micronutriente, quer atravs da disponibilidade geogrfica reduzida,
como acontece por exemplo com o iodo, quer por uma alimentao pouco variada e pobre,
principalmente, em hortcolas frescos e cereais integrais (6). Prevalncias mdias a elevadas de
carncias constituem riscos de sade pblica e justificam intervenes populacionais.
importante definir, portanto, critrios que utilizem prevalncias de carncias em
micronutrientes em populaes, sendo que as pessoas que as apresentem devem ser tratadas
individualmente (8).
18
Indicador de deficincia de
micronutrientes
Grupo
recomendado
para a medio de
pblica
prevalncia
Severidade
Prevalncia (%)
Baixa
>0-<1
Moderada
1 -< 5
Alta
6-71 meses
No especificada
> 0,5
6-71 meses
No especificada
> 0,01
6-71 meses
No especificada
> 0,05
Retinol srico
6-71 meses
Baixa
2 < 10
Moderada
10 < 20
Alta
20
Crianas em idade
Baixa
5,0 19,9
escolar
Moderada
20,0 29,9
Alta
30,0
Deficincia de vitamina A
24-71 meses
Cegueira noturna
(XN)a (17)
Manchas de Bitot (X1B)
a (17)
Esclerose da
crnea/ulceraes/
queratomalcia (X2, X3A,
X3B)a
( 0,7 mol/L)
Deficincia de Iodo
Bcio (visvel + palpvel)
Concentrao da excreo
Crianas em idade
Ingesto excessiva
> 300b
escolar
Ingesto
100 199b
adequada
Deficincia leve
50 99b
Deficincia
20 49b
moderada
Deficincia severa
< 20b
19
Deficincia de Ferro
Anemia
Mulheres e
Baixa
5 20
(Nveis de hemoglobina:
Moderada
20 40
meses
Alta
40
Toda a populao
Baixa
1 caso e <1%
Moderada
1-4
Alta
Baixa
(B1)
Moderada
5 19
Alta
20 49
Crianas 2 5
Baixa
Sem aumento
meses
Moderada
Ligeiro aumento
Alta
Pico marcado
Mortalidade infantil
Toda a populao
Toda a populao
Baixa
1 caso e <1%
diarreia e demncia)
ou mulheres > 15
Moderada
1-4
anos
Alta
Ingesto diria de
Toda a populao
Baixa
5 - 19
ou mulheres > 15
Moderada
20 - 49
mg
anos
Alta
50
Toda a populao
Baixa
1 caso e <1%
Moderada
1-4
Alta
Adaptado de: The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian
Response. Minimum standards in food security and nutrition. 139-238. Rugby, 2011.
a
Classificaes de acordo com: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application
20
Classificaes de acordo com: WHO. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination:
a guide for programme managers. 2007
(18)
21
22
(6, 9)
(19)
Energia / Nutrientes
Energia
2100 Kcal
Protenas
Lpidos
Vitamina A
550 g
Vitamina D
6,1 g
Vitamina E
Vitamina K
48,2 g
Vitamina B1 (Tiamina)
1,1 mg
Vitamina B2 (Riboflavina)
1,1 mg
Vitamina B3 (Niacina)
4,6 mg
Vitamina B6 (Piridoxina)
1,2 mg
23
363 g
2,2 g
Vitamina C
41,6 mg
Ferro
32 mg
Iodo
138 g
Zinco
12,4 mg
Cobre
1,1 mg
Selnio
27,6 g
Clcio
989 mg
Magnsio
201 mg
Adaptado de: The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian
Response. Minimum standards in food security and nutrition. 139-238. Rugby, 2011
24
(8)
(13)
25
alimentos diferentes de cada um dos grupos de alimentos. Por exemplo, uma seleo de
hortcolas que no contenha apenas vegetais de folha verde mas tambm outro tipo de
vegetais, como cenoura, pimento, tomate, pepino ou cebola, garantir um aporte muito mais
diversificado de micronutrientes. Da mesma forma, no grupo dos cereais, derivados e
tubrculos, a incluso de cereais integrais poder trazer benefcios em algumas vitaminas e
minerais.
Incentivar o consumo de gua e outras bebidas que contribuam para uma hidratao
adequada, nomeadamente ch e infuses. Destaca-se tambm a sopa e bebidas como
o leite, como importantes fontes de hidratao.
26
Refeies
Dia alimentar
240ml de leite meio gordo
Pequeno-
1 po de mistura (50g)
leite)
-almoo
10g de marmelada
7g de acar
tubrculos (1 po)
1, 5 pores de hortcolas (sopa)
de 55g)
1 laranja (100g)
1 poro de gorduras e leos (1
po de mistura
Lanche
1 po de mistura (50g)
1 poro de cereais e derivados,
1 colher de ch de manteiga
tubrculos (1 po)
27
7g de acar
Jantar
gro-de-bico
tubrculos ( batata + po + 6
atum (60g))
1 ma (100g)
po de mistura
1 po de mistura (50g)
1 colher de ch de manteiga
Ceia
1 banana (50g)
colher de ch de manteiga)
Ch
1 poro de fruta (banana)
Informao
nutricional
2033 kcal
13% protena (66g)
18% lpidos (39,7g)
28
TABELA 6 - Percentagem de adequao do dia alimentar apresentado, tendo por base as necessidades
mdias dirias de vitaminas e minerais para populaes em situaes de emergncia.
Valor obtido
Valor dirio
Percentagem de
(exemplo de
recomendado
adequao
39,4 g
25g
158%
Vitamina A
1254 g
550 g
228%
Vitamina D
1,4 g
6,1 g
24%
Vitamina B1 (Tiamina)
1 mg
1,1 mg
99%
Vitamina B2 (Riboflavina)
1,7 mg
1,1 mg
157%
Vitamina B3 (Niacina)
17,6 mg
Vitamina B6 (Piridoxina)
1,65 mg
1,2 mg
137%
2,3 g
2,2 g
107%
Vitamina C
92,9 mg
41,6 mg
223%
Ferro
16,1 mg
32 mg
50%
Clcio
912 mg
989 mg
92%
dia alimentar)
Fibra
13,8 mg (equivalentes de
niacina)
127%
Quantidade por
Fontes alimentares
Poro1
Cenoura, crua
1372 g
prato (120g)
434,4 g
Meloa
1 taa (128g)
213,8 g
Brcolos, cozidos
prato (133g)
151,6 g
Tomate
prato (84g)
71,4 g
Salmo, grelhado
1 posta (173g)
15,9 g
Vitamina D
Solha, grelhada
1 posta (90g)
9,9 g
Vitamina D
Sardinha em lata
6 g
Micronutriente
poro2
Vitamina Ab
29
(cont.)
cido Flico
Ovo, cozido
1 unidade (56g)
0,95 g
Leite MG
1 copo (200ml)
0,1 g
Feijo-frade, cozido
126 g
Espargos, cozidos
5 espargos (60g)
93 g
Lentilhas, cozidas
28,5 g
Gro-de-bico, cozido
27,5 g
20,6 g
Pimento, cru
1 unidade (169g)
152 mg
Morangos
Vitamina C
Ferro
10 morangos mdios
(270g)
127 mg
Laranja
91,7 mg
Couve-flor, cozida
prato (141g)
63,5 mg
Kiwi
56,2 mg
100g
2mg
Po trigo integral
2 fatias (46g)
1,38 mg
1,3 mg
Ovo, cozido
1 unidade (56g)
1,2 mg
0,1 mg
Sal iodado
1 colher de sopa
400 g
Sardinha/Mexilhoc
100g
95-100 g
Atum/Cavalac
1 posta de 100g
50-60 g
Ovo
1 unidade
18-26 g
Feijo manteiga,
cozinhado
Iodo
Pores retiradas de Goios, A., et al., Pesos e Pores de Alimentos. Faculdade de Cincias da Nutrio e
Alimentao do Porto FCNAUP. Porto, 2014.
2
Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge. Tabela da composio de alimentos. Lisboa: INSA; 2010
3
Adaptado de MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Princpios nutricionais. Vitaminas. In: Krause Alimentos, Nutrio e
c
Dietoterapia. 10ed. Roca: So Paulo, 2003. cap. 4. p.76-77, excepto Haldimann M, et al. (2005).
b
Quantidades de vitamina A em g, sendo que 1 g = 1 Equivalente de Retinol (RE) = 12 g de -caroteno = 3,33 UI
de vitamina A.
30
Crianas;
Idosos;
Doentes;
31
32
Fase de estabilizao
As fases anteriores de um programa de interveno alimentar e nutricional servem para
responder, rapidamente, s exigncias nutricionais e de sade da populao num contexto de
emergncia e para tratar indivduos e grupos de indivduos com carncias ou afees
especficas. Em muitos locais onde prevalecem estados de emergncia, os programas mantmse permanentemente na fase de adequao ao apoio alimentar inicial, na qual a interveno
alimentar responde constantemente s variaes do meio e do estado de sade da populao.
33
2. Fase de
adaptao
3. Fase de
estabilizao
Melhorar a
oferta alimentar
em quantidade,
variabilidade e
adequao
cultural
Continuar a
monitorizar o
estado
nutricional e de
sade
Garantir que o
apoio alimentar
utilizado pelos
indivduos
34
(9)
35
Micronutrientes
Mulheres em idade
Grvidasa
frtila
Mulheres a
amamentara
Vitamina A (g/dia)
700
770
1300
Ferro (mg/dia)
18
27
400
600
500
Iodo (g/dia)
150
220
290
Adaptado de: Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin
B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K,
Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium,
a
36
Aumentar a
ingesto adequada
de iodo
Garantir um
aporte dirio de
27mg de ferro
Aumentar a
ingesto proteica
diria
Fornecer 300g
adicionais de
cido flico
Aumentar o
aporte dirio
de energia em
cerca de 340 a
450 kcal
37
Por ltimo, vale a pena referir que os cuidados com a higiene e segurana dos alimentos
determinante durante a gravidez, no sentido de evitar a contaminao por agentes
patognicos como, por exemplo, o Toxoplasma gondii, evitando assim as consequncias de
contrair toxoplasmose para a sade e para o correto desenvolvimento do feto. As questes
referentes higiene e segurana dos alimentos esto descritas na seco 3 deste manual.
Crianas
Em situaes de emergncia, a morbilidade e a mortalidade infantis sofrem frequentemente
aumentos dramticos. A malnutrio calrico-proteica durante os primeiros anos de vida tem
um impacto negativo no desenvolvimento das funes cognitivas, motora, social e emocional.
Como tal, preconizam-se intervenes especficas no sentido de otimizar boas prticas de
alimentao infantil.
A mais importante destas intervenes diz respeito amamentao exclusiva nos primeiros 6
meses de vida. O leite materno o alimento ideal para promover o crescimento e
desenvolvimento das crianas, providenciando no apenas todos os nutrientes necessrios em
quantidades e propores que dificilmente se encontram nas frmulas de substituio, como
tambm uma insubstituvel proteo contra as infees, ao fornecer anticorpos maternos ao
lactente. Adicionalmente, a amamentao potencia a criao de laos emocionais e afetivos
entre a me e o beb.
Em situaes de emergncia, a importncia da amamentao acrescida dado que, alm dos
fatores descritos, permite uma forma segura, econmica e sustentvel de alimentao.
A substituio da amamentao materna por alimentao baseada em frmulas s deve ser
usada como soluo de recurso, quando as outras alternativas no forem possveis. Nestas
circunstncias, as frmulas apenas devem ser prescritas, preparadas e distribudas com base
na avaliao das necessidades e por profissionais qualificados, de forma a garantir a correta
mistura das frmulas e a assegurar a higiene e a segurana do processo (7, 9).
38
39
(25)
. Informao mais
Pessoas idosas
Em situaes de emergncia, as pessoas idosas podero estar em risco nutricional e , por isso,
importante prestar especial ateno a este grupo etrio, empreendendo esforos para
assegurar o acesso a uma alimentao adequada
(9)
40
protenas de elevado valor biolgico. Deste modo, importante garantir uma adequada
ingesto de alimentos ricos em protenas de elevado valor biolgico. Como exemplos
destacam-se a carne, pescado, ovos e leite e derivados. No quadro seguinte, apresentam-se
algumas orientaes para garantir uma adequada ingesto proteica.
Incluir, sempre que possvel, uma fonte de protena nas refeies principais (ex: carne,
pescado, ovos ou leguminosas) e intermdias (ex: laticnios);
41
ferro, nomeadamente alimentos ricos em protenas de origem animal (carne, pescado, ovos e
laticnios) (tabela 7).
Nesta faixa etria tambm essencial assegurar uma adequada ingesto de vitamina D e de
clcio. A sntese de vitamina D atravs da pele, assim como a sua converso para a forma ativa
pelos rins, tm a sua eficcia reduzida nesta faixa etria. Estes fatores, conjugados com uma
baixa ingesto desta vitamina e uma exposio inadequada luz solar, reduzem a absoro de
clcio nas pessoas idosas. Por este motivo, e pelo facto de se verificar uma menor
biodisponibilidade do clcio, as necessidades neste mineral podem estar aumentadas. Como
tal, importante fornecer alimentos que sejam fontes de vitamina D (tabela 7) e de clcio,
como leite e derivados e hortcolas de folha verde (tabela 9).
TABELA 9 - Fontes alimentares selecionadas por teor de vitaminas e minerais (Vitamina B12 e clcio).
Micronutriente
Quantidade por
Fontes alimentares
Poro1
Coelho
10,3 g
100g
2 g
Ovo cozido
1 unidade (56g)
0,28 g
Carapau, grelhado
3 g
Dourada, grelhada
7,6 g
Leite MG
1 copo (200ml)
224 mg
1 unidade (125g)
147,5 mg
Queijo flamengo
1 fatia (18g)
144 mg
Sardinhas em lata
402 mg
prato (120g)
316,8 mg
Brcolos, cozidos
prato (133g)
74,5 mg
Tofu, bife
137g
178 mg
1 mo (30g)
79,8 mg
poro2
Vitamina B12
Clcio
Pores retiradas de Goios, A., et al., Pesos e Pores de Alimentos. Faculdade de Cincias da Nutrio e
Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge. Tabela da composio de alimentos. Lisboa: INSA; 2010
42
43
Restries
A maior parte dos cidados deslocados que sero acolhidos em Portugal insere-se
socioculturalmente nos pases de cultura islmica, havendo, portanto, que salvaguardar um
conjunto de condies impostas alimentao quer por motivos religiosos no que concerne
a determinadas restries, quer por motivos culturais, pois mesmo os cidados provenientes
da mesma zona mas que no professem o islamismo, dificilmente tero acesso a determinados
alimentos sobre os quais imperem restries de ordem religiosa e, portanto, no faro parte
dos seus hbitos alimentares.
Relativamente s restries alimentares por motivos religiosos, os muulmanos regem-se por
um conjunto de regras implcitas ou explcitas no Coro e noutros textos religiosos, que define
um conjunto de alimentos proibidos haram e permitidos halal.
A restrio mais comum a da carne de porco e derivados. Deve haver especial cuidado por
parte das instituies que fornecem alimentos para no inclurem produtos de origem suna,
incluindo: carne, fiambre, salsichas, chourio, presunto, mortadela, paio, salpico, farinheira,
morcela, entranhas (tripas, fgado, pulmo, etc.) ou banha. Gelatina produzida a partir de
protena animal deve ser tambm evitada.
Para a manipulao de produtos de origem suna nas instituies que fornecem e/ou
preparam alimentos para os cidados deslocados, devem-se aplicar os mesmos processos de
segurana alimentar de modo a evitar a contaminao cruzada, ou seja, os equipamentos,
superfcies e utenslios que entrem em contacto com produtos de porco devem ser
convenientemente lavados e higienizados.
44
45
Ainda relativamente carne, nos casos em que no haja qualquer tipo de restrio, o borrego
a espcie culturalmente mais aceite nos locais de origem dos cidados deslocados, seguido
da carne de frango.
Nos casos em que os indivduos sigam um padro alimentar vegetariano, por razes culturais,
pessoais ou religiosas, recomenda-se a leitura das Linhas de Orientao para uma Alimentao
Vegetariana Saudvel, do Programa Nacional para a Promoo da Alimentao Saudvel, da
DGS (29).
As fontes vegetais de protena so extremamente teis em situaes de emergncia.
Convenientemente, a maior parte dos locais de origem dos cidados deslocados tem um
historial gastronmico rico nestes produtos. Nos pases do Mediterrneo Leste, leguminosas
como o gro-de-bico e a lentilha so usados em larga escala.
Um fator de grande convenincia a prevalncia de muitos aspetos da Dieta Mediterrnica na
maior parte dos pases do Mediterrneo Leste, que ajuda a adequar a oferta alimentar em
Portugal de muitos dos cidados a acolher.
A Dieta Mediterrnica no apenas um conjunto de recomendaes nutricionais e
alimentares, enquadrando-se tambm num estilo de vida que propicia a socializao volta
das refeies, entendidas como momentos de fruio da vida e da companhia de familiares e
amigos
(30)
. Assim, alm da natural identificao cultural com alguns dos hbitos alimentares
46
Apesar da maior parte dos refugiados a acolher seno a sua totalidade ter provenincia em
pases cuja tradio alimentar tem por base um padro alimentar do tipo mediterrnico,
determinados constrangimentos de ordem econmica, geogrfica e edafoclimtica, alm dos
j referidos de ndole social, cultural ou religiosa, fazem variar a disponibilidade de certos
alimentos:
- O pescado mais consumido nas zonas litorais destes pases. Por exemplo, na Sria, o
consumo de peixe, marisco e moluscos aquticos bastante raro no interior do pas;
- Determinadas fontes de hidratos de carbono, como a batata e as massas alimentares no
tm um consumo muito expressivo. Por outro lado, o arroz parece estar na base de diversos
pratos. O triguilho (ou bulgur) uma preparao de trigo-duro raro em Portugal mas
usado em muitas confees;
- Uma grande variedade de hortcolas est disponvel em Portugal, mas a beringela, que
central na gastronomia do Mediterrneo Leste, menos frequente;
- As leguminosas mais comuns em Portugal, nomeadamente o feijo e a ervilha, so
secundrias ao gro-de-bico e s lentilhas em certos pases da frica Subsariana e Mdio
Oriente de onde vem a maioria dos refugiados e que, por uma questo de facilidade,
designmos aqui por Mediterrneo Leste.
A tabela seguinte resume alguns alimentos presentes na dieta dos pases do Mediterrneo
Leste (31) em funo da facilidade com que se podem encontrar em Portugal.
TABELA 10 - Alimentos presentes na dieta dos pases do Mediterrneo Leste
(31)
em funo da
Grupos de gneros
Muito comum
Moderadamente
Raro
alimentcios
em Portugal
comum
em Portugal
- Tomate
- Beringela
- Cebola
- Folhas de videira
- Quiabo
- Alho
- Pimentos
Hortcolas
- Couve-flor
- Pepino
- Espinafre
- Curgete
- Couve-corao
47
- Limo
Fruta
- Lima
- Laranja
- Ma
- Pera
Cereais, tubrculos e
derivados
Carne, pescado e
ovos
Leguminosas
Gorduras e leos
- Farinha de trigo
- Triguilho (bulgur ou
- Arroz
burghur)
- Frango
- Alguns tipos de
- Ovos
peixe (alabote,
- Vaca
arinca)
- Gro-de-bico
- Lentilhas
- Fava
- Azeite
- leo de ssamo
- Manteiga
- Leite de vaca
Leite e derivados
- Borrego
- Queijo Feta
- Alguns tipos de
- Iogurte (natural,
queijo (Chancliche,
sem acar)
- Manteiga
Shelal)
Frutos Gordos,
- Pinho
- Pistcio
Frutos Secos e
- Amndoa
- Tmara
Sementes
- Passas de uva
- Damasco
- Pimento (colorau)
- Cardamomo
- Ssamo
Oleaginosas
- Hortel-pimenta
- Pimenta de Aleppo
(pimenta halaby)
- Salsa
Temperos
- Pimenta
- Tomilho
- Cominhos
- Canela
- Coentros
Como se constata, existe uma boa aproximao em termos da disponibilidade da maior parte
dos alimentos. No entanto, as formulaes gastronmicas dos pases do Mediterrneo Leste
so bastante diferentes. Seria benfico encontrar compromissos entre os mecanismos de
48
assistncia alimentar, no sentido de fornecer alguns destes alimentos aos indivduos. Algumas
sugestes neste sentido podem ser encontradas na seco seguinte.
Compreender que uma correta adequao cultural da dieta contribui para uma
alimentao mais equilibrada;
Evitar alimentos sobre os quais possam existir restries religiosas, tais como:
- Produtos ou subprodutos de porco;
- Sangue de animais ou produtos contendo sangue;
- Em alguns casos, carne de aves ou mamferos que no tenham sido sacrificados de
acordo com rituais especficos;
- Bebidas alcolicas ou produtos contendo lcool na sua formulao, preparao ou
confeco;
Substituir adequadamente alimentos que esto restritos por outros com constituio
nutricional aproximada;
Promover a Dieta Mediterrnica como base para uma alimentao saudvel, variada,
equilibrada, econmica e ambientalmente sustentvel e com identificaes culturais
com a maior parte dos refugiados a acolher.
49
Frutos gordos
Gro-de-bico
Lentilhas
Especiarias e ervas
aromticas
(principalmente
tomilho, colorau,
cominhos)
(amendoim, amndoas,
pinhes, nozes)
Triguilho
Azeite
Arroz
(Bulgur)
Relativamente aos bens perecveis, como hortcolas e fruta frescos, ovos e laticnios, a
sensibilizao poder ser feita principalmente s empresas produtoras e distribuidoras, como
uma medida que pode tambm contribuir para a reduo do desperdcio alimentar por parte
destas empresas. Seria extremamente interessante, do ponto de vista da identificao
50
TABELA 11 - Alimentos bsicos a incluir num cabaz para atingir as quantidades individuais mdias de
energia, protenas e lpidos preconizadas para a primeira fase de assistncia.
Item
Quantidade (g)
390
Leguminosas
50
Leite
240
30
Carne e peixe
50
Acar
22
100
Energia
2100 Kcal
Protenas
Lpidos
Adaptado de WFP, UNHCR. Guidelines for estimating food and nutritional needs in emergencies,
1997.
Este exemplo pode servir de base para a construo de um cabaz bsico de alimentos por
parte das instituies de apoio/acolhimento. importante ter em conta a quantidade e
diversidade mnimas, por indivduo e por dia, a fornecer ou a incluir na alimentao para estas
populaes.
51
52
53
54
deve ser olhada com os devidos cuidados. A formao dos colaboradores das instituies
tambm um ponto importante.
Para instituies encarregues de qualquer um dos processos de assistncia alimentar em
emergncia e que no tenham um sistema de segurana alimentar implementado ou
adequado, o programa de assistncia alimentar aos refugiados que seja feito atravs dessas
instituies pode ser visto como uma oportunidade para a implementao de um sistema.
Alis, o Decreto-Lei n. 64/2007(35), que define o regime jurdico de instalao, funcionamento
e fiscalizao dos estabelecimentos de apoio social, estabelece que para efeitos das aes de
avaliao e fiscalizao, o Instituto da Segurana Social, I. P., pode solicitar a colaborao de
peritos e entidades especializadas, da Inspeo-Geral do Ministrio do Trabalho e da
Solidariedade Social, Autoridade Nacional de Proteo Civil, da autoridade de sade e de
outros servios competentes, tendo designadamente em considerao as condies de
salubridade e segurana, acondicionamento dos gneros alimentcios e condies
hgiossanitrias. Como tal, as Instituies Privadas de Solidariedade Social (IPSS) podem
contar com apoios de organismos oficiais pblicos na assistncia e monitorizao da
implementao de sistemas de segurana alimentar, se tal for solicitado ao Instituto da
Segurana Social.
No caso de instituies que j tenham um ou mais sistemas integrados, dever ser feita uma
avaliao no sentido de verificar se esses sistemas/metodologias respondem especificidade
do apoio alimentar a ser prestado.
Os Nutricionistas, entre outros profissionais de sade, tm um papel essencial na organizao
de sistemas de segurana alimentar, devido ao conhecimento integrado da higiene, segurana
e qualidade alimentar, dos diversos processos, procedimentos e metodologias que lhe
assistem, do seu design, implementao, manuteno/monitorizao e avaliao da garantia
de qualidade alimentar que estes sistemas devem instituir, promovendo uma alimentao no
apenas segura do ponto de vista sanitrio, mas nutricionalmente adequada e
organoleticamente agradvel.
Relativamente aos referenciais para a higiene e segurana alimentar, destacamos o
Regulamento (CE) n. 852/2004(33), Cdigos de Boas Prticas de Higiene e Fabrico destinados
ao setor de atividade, quer nacionais quer comunitrios quer o Codex Alimentarius
(36)
, que
consiste num conjunto de regras gerais e especficas relativas higiene dos gneros
alimentcios baseadas em evidncia cientfica aceite internacionalmente. Este documento
55
(38)
. No Anexo 3
56
Mantenha a limpeza
Muitos dos processos so simples de implementar e podem contribuir para controlar um dado
risco de forma eficiente e com pouco dispndio de recursos. Trata-se, muitas vezes, por
exemplo, de controlar uma dada temperatura na preparao de um alimento, higienizar uma
superfcie que no era alvo de cuidados anteriormente, reorganizar a disposio de uma
bancada para evitar contaminao cruzada, etc.. Estas pequenas alteraes podem, se
convenientemente sistematizadas, significar muito em termos de segurana alimentar. No
entanto, necessrio um elevado conhecimento dos processos para detetar e avaliar os
perigos/riscos (probabilidade de o risco se manifestar).
Os beneficirios, destinatrios finais da cadeia dos alimentos, devem ter tambm um papel
importante na garantia da segurana alimentar. No caso de receberem cabazes de alimentos,
devero ter todas as condies de segurana para os transportar, armazenar, preparar,
cozinhar e consumir. Estas condies consubstanciam-se nas instalaes, equipamentos e
utenslios de que dispem, mas tambm num conjunto de comportamentos de higiene que
devero ter. Nesta situao, a responsabilidade pela segurana alimentar passa a estar do lado
da famlia ou agregado a partir do momento em que recebe o cabaz, pelo que a manuteno
das regras de segurana exige um aturado esforo de comunicao e formao direcionada
aos destinatrios. Tambm aqui, o papel dos mediadores culturais poder ser essencial.
57
58
O manual 5 Chaves para uma Alimentao Mais Segura pode ser utilizado como instrumento
de formao para as instituies. Esta publicao est disponvel no website da OMS:
Lngua Portuguesa:
http://www.who.int/foodsafety/consumer/manual_keys_portuguese.pdf
Lngua Inglesa:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43546/1/9789241594639_eng.pdf?ua=1
Lngua rabe:
http://www.who.int/foodsafety/publications/consumer/manual_keys_ar.pdf
O manual acompanhado de um poster com o resumo das 5 chaves, que poder ser afixado
na instituio ou fornecido s famlias.
Porqu?
Embora a maior parte dos microrganismos no provoque doenas, grande parte dos mais
perigosos encontra-se no solo, na gua, nos animais e nas pessoas. Estes microrganismos so
veiculados pelas mos, passando para roupas e utenslios, sobretudo para as tbuas de corte,
donde facilmente podem passar para o alimento e vir a provocar doenas de origem alimentar.
59
Porqu?
Alimentos crus, especialmente a carne, o peixe e os seus exsudados, podem conter
microrganismos perigosos que podem ser transferidos para outros alimentos durante a sua
preparao ou armazenagem.
Porqu?
Uma cozedura adequada consegue matar quase todos os microrganismos perigosos. Estudos
demonstraram que cozinhar os alimentos a uma temperatura acima dos 70C garante um consumo
mais seguro. Os alimentos que requerem mais ateno incluem carne picada, rolo de carne,
grandes peas de carne e aves inteiras.
60
Porqu?
Os microrganismos podem multiplicar-se muito depressa se os alimentos estiverem temperatura
ambiente. Mantendo a temperatura abaixo dos 5C e acima dos 60C, a sua multiplicao
retardada ou mesmo evitada. Alguns microrganismos patognicos multiplicam-se mesmo abaixo
dos 5C.
Porqu?
As matrias-primas, incluindo a gua e o gelo, podem estar contaminadas com qumicos ou
microrganismos perigosos. Podem formar-se qumicos txicos em alimentos estragados ou com
bolor. Tenha ateno na escolha das matrias-primas e no cumprimento de prticas simples que
podem reduzir o risco, tais como a lavagem e o descascar.
61
62
Este tipo de situaes extremas causa sofrimento visto que os indivduos podem ter perdido as
suas casas e os seus empregos, e correm o risco de perder contacto com a sua famlia ou com
a sua comunidade, podendo ainda, durante todo o percurso, ter testemunhado situaes de
violncia, destruio e morte. Existe, mesmo assim, uma grande variedade de reaes e
sentimentos de cada pessoa em situaes de crise. Nestes casos, a presena de familiares
pode ter um efeito teraputico em pessoas que sobreviveram a experincias traumticas e
desempenha um papel fulcral na prestao de apoio emocional e fsico (43).
Existem pessoas que reagem de forma mais ligeira e outras que reagem de forma mais intensa
e impulsiva. Alguns exemplos de reaes psicolgicas a uma crise so sintomas fsicos (por
exemplo: tremores, dores de cabea, cansao intenso, perda de apetite, dores), choro, tristeza,
humor depressivo, pesar, ansiedade, medo, agitao, atitudes exageradamente defensivas,
preocupao, perceo de que algo muito mau poder acontecer, insnias, pesadelos,
irritabilidade, raiva, culpa, vergonha (por exemplo: por ter sobrevivido ou por no ter ajudado
outras pessoas), confuso, sentimento de que a situao irreal ou que est a delirar,
sentimento de anestesia emocional, apatia, no responder s pessoas, ficar calado,
desorientao (por exemplo: no saber o prprio nome, de onde ou o que aconteceu), no
ser capaz de cuidar de si mesmo ou dos prprios filhos (por exemplo: no comer ou beber, no
ser capaz de tomar decises simples) (39, 44).
A forma como a pessoa reage depende de diversos fatores, como a natureza e intensidade dos
acontecimentos aos quais foi exposta, a vivncia anterior de situaes de crise, o apoio que
recebeu de outras pessoas durante a vida, o estado de sade fsica, o historial pessoal e
familiar relacionado com problemas de sade mental, a cultura e tradies pessoais e a idade
(por exemplo: as crianas, dependendo da faixa etria, reagem de modo diferente) (39). Tendo
em conta estes fatores, existem algumas situaes de maior risco como pessoas que precisem
de apoio adicional em virtude da sua idade (crianas e idosos), devido a problemas fsicos ou
mentais, ou por pertencerem a grupos que podem ser marginalizados ou alvo de violncia.
Deve ter-se especial ateno s pessoas que necessitam de apoio especializado imediato,
como pessoas com leses srias, que corram perigo de vida, que necessitem de cuidados
mdicos de emergncia, que estejam fragilizadas ao ponto de no conseguirem cuidar de si ou
dos prprios filhos, pessoas que possam ferir-se a si mesmas ou a outras pessoas (39, 44).
Segundo o Projeto Sphere
(8)
(45)
, os primeiros
63
pessoas que analisem o que lhe aconteceu, ou que descrevam ou relatem acontecimentos
ocorridos por ordem cronolgica. A prestao dos primeiros cuidados pode no envolver,
necessariamente, uma discusso detalhada sobre os acontecimentos que causaram
sofrimento. Estes cuidados devem proporcionar, a longo prazo, segurana, calma e esperana,
apoio social, fsico e emocional e capacidade dos indivduos se ajudarem a si mesmos e aos
outros (39).
Dignidade
(39)
Questes ticas
Relativamente ao ponto de vista tico apresentado, de seguida, um guia sobre o O que fazer
e o que no fazer para oferecer o melhor cuidado possvel e de forma a atuar apenas em
benefcio dos interesses dos refugiados (39).
O que fazer?
Seja honesto e inspire confiana;
Respeite o direito que a pessoa tem para
tomar as suas prprias decises;
Fique atento aos seus prprios
preconceitos e preferncias e coloque-os
de lado;
Explique s pessoas que mesmo que no
queiram ajuda agora, podero obt-la
posteriormente;
O que no fazer?
No se aproveite da sua relao
como cuidador;
No pea dinheiro ou favores para
ajudar as pessoas;
No faa falsas promessas ou fornea
informaes falsas;
No exagere sobre as suas
competncias;
64
Adaptado livremente de: Primeiros cuidados psicolgicos: guia para trabalhadores de campo
(39)
Questes:
Vesturio
Idioma
Gnero, idade e
poder
Toque e
comportamento
65
Religio e Crenas
(39)
Caso existam, saiba quais as respostas de emergncia que esto organizadas e que
recursos esto disponveis para ajudar as pessoas;
(39)
66
No se esquea que deve preparar-se antes de agir, informando-se sobre a situao de crise,
sobre quais os servios e apoios que esto disponveis e sobre as questes de segurana e
proteo.
Os primeiros cuidados psicolgicos tm princpios bsicos de ao, como sejam observar,
escutar e aproximar. Desta forma, deve:
Observar: verifique o estado de segurana, se h pessoas com necessidades bsicas
evidentes e urgentes ou com reaes srias de stresse psicolgico;
Escutar: aborde pessoas que possam precisar de ajuda, pergunte sobre as suas
preocupaes e necessidades, escute-as e ajude-as a sentir-se mais calmas;
Aproximar: ajude as pessoas a resolver as suas necessidades bsicas e a ter acesso aos
servios, ajude-as a lidar com os problemas que encontrem, fornea informaes e aproxime
as pessoas dos seus entes queridos e do apoio social (39).
Necessidades frequentes
Os migrantes apresentam frequentemente as seguintes carncias: abrigo, comida, gua e
saneamento bsico, servios de sade para pessoas feridas ou para pessoas com doenas
67
68
APOIO ON-LINE
Nesta seco pode encontrar alguns endereos electrnicos gratuitos para apoio a atividades
complementares de educao ou informao sobre alimentao saudvel.
Cartaz "Pores Dirias Recomendadas Segundo a nova Roda dos Alimentos"
Trata-se de um cartaz onde, de forma pedaggica, se explica como atingir as pores dirias
recomendadas dentro dos 7 grupos de alimentos representados. Disponvel em:
http://www.alimentacaosaudavel.dgs.pt/cartazes-e-manuais-de-referencia/
Manual de Capitaes de Gneros Alimentcios para Refeies em Meio Escolar
Trata-se de um manual que permite identificar as quantidades adequadas de alimentos para a
construo de uma ou vrias ementas para crianas em idade escolar. Disponvel em:
http://www.alimentacaosaudavel.dgs.pt/cartazes-e-manuais-de-referencia/
Stio do PNPAS e blogue Nutrimento
Nestes
espaos,
que
pode
consultar
em
www.alimentacaosaudavel.dgs.pt
69
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http://www.efpa.eu/news/refugees-crisiseuropean-psychologists-offering-their-expertise.
42.
dever
ajudar".
2015.
Disponvel
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https://http://www.ordemdospsicologos.pt/pt/noticia/1527
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http://www.psychology.org.au/community/public-interest/refugees/.
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73
74
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10. Franchini B, Rodrigues S, Graa P, de Almeida M. A nova roda dos alimentos: um guia para
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76
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http://refugeehealthnetwork.org.au/wp-content/uploads/PRH-online-edition_July2012.pdf
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Response. Geneva: The Sphere Project. http://www.sphereproject.org.
8. Inter-Agency Standing Committee (IASC) (2007). IASC Guidelines on Mental Health and
Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: IASC.
http://www.who.int/mental_health_psychosocial_june_2007.pdf
77
ANEXO 1
Avaliao do Estado Nutricional e Adequao da Ajuda Alimentar
Critrios Antropomtricos
A avaliao do estado nutricional em crianas dos 0 aos 5 anos segue os standards de
crescimento da OMS de 2006, sendo que as medidas preferenciais a usar so o Z score do
peso-pelo-comprimento (WFL, Weight-For-Lenght) e do peso-pela-altura (WFH, Weight-ForHeight).
O Z score expressa o nmero de desvios-padro acima ou abaixo do valor da mediana de
referncia, considerando uma distribuio normal, ou o desvio de um valor individual do valor
mediano da populao de referncia, dividido pelo desvio-padro da populao de referncia
(8, 15)
O WFL determinado em crianas com menos de 24 meses. As crianas devem ser medidas
para o comprimento, ou seja, em supinao. O WFH deve ser determinado apenas em crianas
com mais de 24 meses, com os indivduos em p. Para efeitos de simplificao, o comprimento
deve ser medido em crianas at 86 cm e a estatura em crianas com 87 cm ou mais (15). Deve-se recorrer, portanto, a um infantmetro para o primeiro caso e a um estadimetro para o
segundo.
O permetro do brao sem contrao (MUAC, Mid Upper Arm Circumference) poder ser um
indicador alternativo para uma avaliao inicial do estado nutricional, quer em crianas, quer
em adultos (6, 8). Para medir este permetro, o indivduo deve permanecer relaxado na posio
bpede com os membros superiores pendentes ao longo do tronco. A fita deve ser colocada
horizontalmente na circunferncia do brao ao nvel do ponto mdio acromial-radial (46).
O MUAC usado, tambm, como ferramenta de monitorizao para medir o estado de
desnutrio em grvidas e decidir sobre a sua entrada num programa de alimentao seletiva.
O MUAC reflete o risco de baixo desenvolvimento do feto, sendo severo quando menor que
20,7 cm e moderado se abaixo dos 23 cm. Neste manual, sugere-se um ponto de corte de 22
cm (8).
O ndice de massa corporal (BMI, Body Mass Index), definido como a diviso do peso em kg
pelo quadrado da estatura em cm, usado em adultos.
O BMI tambm usado para crianas e adolescentes dos 5 aos 19 anos, usando os standards
de crescimento da OMS de 2007 (16).
78
Grupo populacional
Parmetro
antropomtrico ou
desnutrio aguda
ndice nutricional
Crianas
WFL
(0-2 anos)
Crianas (2-5 anos)
WFH ou BMI
Crianas (3 meses-5anos)
MUAC
Crianas e adolescentes
BMI
(519 anos)
Adultos (incluindo idosos)
BMI
Grvidas
MUAC
< 22 cm
79
Tabelas de referncia:
- Z score e percentis do WFL e WFH (0-5 anos) (47):
http://www.who.int/childgrowth/standards/weight_for_length_height/en/
- Z scores e percentis do BMI (2-5 anos) (48):
http://www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/
- Z score e percentis do BMI (5-19 anos) (16):
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/
- Z score e percentis do MUAC (3 meses-5 anos) (49):
http://www.who.int/childgrowth/standards/ac_for_age/en/
Critrios Clnicos
Malnutrio calrico-proteica
Os estados de malnutrio calrico-proteica atingem sobretudo crianas dos 6 meses aos 5
anos, o que atesta bem a prioridade deste grupo em todas as intervenes nutricionais. As
principais afees relacionadas com os estados de malnutrio em crianas so (6):
Marasmo estado de desnutrio severa, caraterizado pela depleo de gordura e
msculo corporais. Os indivduos ficam com um aspeto de pele e osso. Resulta
essencialmente de insuficincia no aporte de energia e protena.
Kwashiorkor caraterizado por edema, que geralmente se inicia nas pernas e se
estende a todo o corpo; pode ser acompanhado por descolorao capilar e pele
ressequida. Resulta, principalmente, de uma dieta por vezes suficiente em hidratos de
carbono mas extremamente pobre em protena.
Kwashiorkor marsmico caraterizado por uma combinao de magreza extrema e
edema.
80
Grupo populacional
(15)
Sinais / Sintomas
Sempre presentes
Presentes s vezes
Crianas
Marasmo
Fome
adiposo (wasting)
Aparncia encarquilhada
Comportamento irritvel
Falta de apetite
Kwashiorkor
Edema
Alteraes cutneas
(dermatoses)
Alteraes capilares (cabelo
descolorado, liso, fraco)
Kwashiorkor
marsmico
Edema + Wasting
Adultos
Wasting e Fraqueza
Alteraes mentais
Adaptado de: WHO. The management of nutrition in major emergencies. Geneva, 2000.
Carncias de micronutrientes
A tabela seguinte resume as principais carncias em micronutrientes e seus indicadores, os
grupos que devem ser avaliados e, quando aplicvel, o grau de severidade da sua prevalncia
para a definio de problemas de sade pblica.
81
1.
Indicador de deficincia de
Grupo
micronutrientes
recomendado para
pblica
a medio de
prevalncia
Severidade
Prevalncia (%)
Baixa
>0-<1
Moderada
1-<5
Alta
Deficincia em vitamina A
Cegueira noturna
24-71 meses
(XN)a (17)
6-71 meses
No especificada
> 0,5
Esclerose da
6-71 meses
No especificada
> 0,01
6-71 meses
No especificada
> 0,05
Retinol srico
6-71 meses
Baixa
2 < 10
Moderada
10 < 20
Alta
20
Baixa
5,0 19,9
Moderada
20,0 29,9
Alta
30,0
Ingesto excessiva
> 300b
Ingesto adequada
100 199b
Deficincia leve
50 99b
Deficincia
20 49b
crnea/ulceraes/
queratomalcia (X2, X3A,
X3B)a
( 0.7 mol/L)
Deficincia de Iodo
Bcio (visvel + palpvel)
Crianas em idade
escolar
Concentrao da excreo
Crianas em idade
escolar
moderada
82
Grvidas
Deficincia severa
< 20b
Ingesto excessiva
500
Ingesto acima do
250-499
c (50)
(iodria, g l)
recomendado
Ingesto adequada
Ingesto
150-249
<150
insuficiente
Deficincia de Ferro
Anemia
(Nveis de hemoglobina:
mulheres no grvidas <12.0
Mulheres, crianas
dos 6-59 meses e
Baixa
5 20
Moderada
20 40
Alta
40
Baixa
1 caso e <1%
Moderada
1-4
Alta
Baixa
Moderada
5 19
Alta
20 49
Baixa
Sem aumento
Moderada
Ligeiro aumento
Alta
Pico marcado
Baixa
1 caso e <1%
Moderada
1-4
Alta
idosos
Toda a populao
Toda a populao
Mortalidade infantil
Crianas 2 5
meses
Toda a populao
demncia)
ou mulheres > 15
anos
83
Ingesto diria de
Toda a populao
ou mulheres > 15
Baixa
5 - 19
Moderada
20 - 49
Alta
50
Baixa
1 caso e <1%
Moderada
1-4
Alta
anos
Escorbuto (deficincia de vit. C)
Sinais clnicos (edema e hemorragia
Toda a populao
Adaptado de: The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian
Response. Minimum standards in food security and nutrition. 139-238. Rugby, 2011.
a
Classificaes de acordo com: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their
Classificaes de acordo com: WHO. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their
elimination: a guide for programme managers. 2007
84
TABELA A2.1: Definio dos graus de desnutrio em crianas dos 6 meses aos 5 anos
Crianas dos
6 meses aos 5 anos
(15)
GAM
MAM
SAM
WFL,WFH -3 -2 Z
score
e/ou
MUAC
11,5 12,5cm
Adaptado de: The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian Response.
Minimum standards in food security and nutrition. 139-238. Rugby, 2011
85
ANEXO 2
Interveno alimentar e nutricional para situaes especficas
86
Caractersticas demogrficas
A composio da populao em idade e gnero afeta o clculo das necessidades nutricionais.
Por exemplo, uma populao composta exclusivamente por mulheres e crianas ter como
referncia uma necessidade energtica cerca de 6% menor que a de uma populao com a
distribuio standard.
As necessidades energticas totais so determinadas somando as necessidades de energia de
cada grupo populacional de acordo com a proporo do grupo na populao, de acordo com a
tabela seguinte.
TABELA A2.2: necessidades energticas por grupos de sexo e idade
Homens
Gnero
Necessidades
Energticas
Homens e Mulheres
(Kcal/pessoa/dia)
(Kcal/pessoa/dia)
1.31
1.26
1.25
1.25
1.24
850
1250
1430
1560
1690
1.27
1.20
1.20
1.19
1.18
780
1190
1330
1440
1540
2.59
2.46
2.45
2.44
2.43
0-4
5-9
10-14
15-19
20-59
60+
Grvidas
Amamentar
6.32
6.00
5.39
4.89
24.80
3.42
1320
1980
2370
2700
2460
2010
6.05
5.69
5.13
4.64
23.82
3.82
2.4
2.6
1250
1730
2040
2120
1990
1780
285 (extra)
500 (extra)
12.37
11.69
10.53
9.54
48.63
7.24
2.4
2.6
Toda a
populao
50.84
2250
49.16
2010
0
1
2
3
4
Necessidades
Energticas
Mulheres
% da
populao
total
Idades
(anos)
% da
populao
total
% da
populao
total
Necessidades
Energticas
(Kcal/pessoa/dia)
820
1220
1380
1500
1620
1290
1860
2210
2420
2230
1890
2070
Adaptado de: WFP, UNHCR. Guidelines for estimating food and nutritional needs in emergencies, 1997
(11)
87
Elevado
Homens adultos
+ 360
+ 850
Mulheres adultas
+ 100
+ 330
+ 140
+ 350
Adaptado de: WHO. The Management of Nutrition in Major Emergencies. Geneva, 2009.
Estado de sade
Determinados quadros clnicos influenciam as necessidades nutricionais dos indivduos e, no
limite, de toda a populao. Elevadas prevalncias de doenas infeciosas, por exemplo, exigem
aportes de energia e micronutrientes mais elevados. Indivduos com HIV/SIDA podero
apresentar baixa taxa de absoro intestinal devido s complicaes da doena, ou ter baixo
apetite, afetando assim o seu aporte nutricional. Estas situaes, identificadas no acolhimento,
devem ser encaminhadas para uma interveno alimentar e nutricional especfica.
A checklist da tabela seguinte poder ser usada para facilitar a alterao dos valores iniciais de
energia e aporte nutricional.
88
Condies
A maior parte da populao est envolvida em
Check
(15)
Alteraes a desenvolver
Aumentar 140 Kcal em caso de
atividade fsica moderada ou
350 Kcal para atividade fsica
2
pesada .
Aumentar 100 Kcal por cada
decrscimo de 5C na
temperatura mdia diria.
Para prevalncia de
multidisciplinar e discutir
eventuais alteraes na energia
total ou na composio da
rao.
Ajustar as necessidades
energticas de acordo com a
proporo de cada grupo na
populao.
Contabilizar a assistncia
89
Adaptado de UNHCR, UNICEF, WFP, WHO. Food and Nutrition Needs in Emergencies. 2002.
Valores mdios para toda a populao, incluindo homens, mulheres e crianas. Para cada grupo,
90
FIGURA A2.1: Esquema-resumo da articulao da ajuda alimentar com o estado nutricional dos indivduos,
nas vrias fases do apoio alimentar.
91
ANEXO 3
Boas prticas de higiene e fabrico
Neste anexo pretende-se descrever um conjunto de regras que podero ser tidas em conta no
processo de produo de alimentos. De uma forma geral, este conjunto de orientaes foi
elaborado para instituies que produzem refeies. No entanto, grande parte destas boas
prticas de higiene aplicam-se a uma cozinha domstica.
1. Fases do processo de produo
Em
todas
as
fases
do
processo
produtivo
(Receo
das
matrias-primas;
92
alimentos seja assegurada por uma manipulao correta, meios de transporte, conservao e
armazenagem adequados.
A VERIFICAR NA RECEO:
93
94
95
96
Mariscos
3 meses
Peixes gordos
3 meses
Peixes magros
3 meses
Po
3 meses
Bolos
3 meses
12 meses
Hortcolas
12 meses
97
- O centro trmico dos alimentos deve atingir temperaturas superiores a 75C ou 70C durante
2 minutos.
No final destas duas fases do processo produtivo, os alimentos no devem constituir risco para
a sade dos consumidores.
PREPARAO
So exemplos de operaes da preparao lavar, eviscerar, cortar, descascar e descongelar.
Nas zonas de preparao:
- As atividades devem ser organizadas, no espao e no tempo;
- Deve-se seguir o sistema marcha-em-frente;
- Todos os manipuladores devem manter uma boa higiene pessoal e uma conduta apropriada
para as suas funes;
- Todos os utenslios, equipamentos e superfcies devem ser cuidadosamente higienizados;
- Devem existir utenslios e equipamentos em quantidades suficientes para a atividade da
unidade de produo;
- Os utenslios devem ser utilizados para uma tarefa, devendo ser lavados e higienizados aps a
concluso da mesma;
- Idealmente deveria existir trs/quatro reas distintas e isoladas para preparao de
alimentos: pescado; carnes; hortofrutcolas; sobremesas;
- recomendado o uso do sistema de cores;
- Os caixotes do lixo presentes nestas zonas devem ser acionados por pedal e a sua rea
circundante deve estar, dentro do possvel, sempre higienizada (limpa e desinfectada);
- Deve existir uma separao fsica ou espacial dos alimentos crus e confeccionados;
- De igual modo, os alimentos no devem ser manipulados juntos dos sujos;
- muito importante que a descongelao seja realizada em condies timas, pois caso
contrrio existe uma grande probabilidade de contaminao dos alimentos;
- Este passo deve ser realizado com antecedncia, para que no momento de confeo os
alimentos estejam totalmente descongelados: se os alimentos no estiverem totalmente
descongelados, o seu interior pode no atingir as temperaturas ideais durante a confeo.
98
CONFEO
So exemplos de operaes da confeo, assar, cozer, fritar, grelhar, micro-ondas. Todas as
formas ou mtodos de confeo, quando efetuados de forma correta, asseguram uma
adequada destruio dos microrganismos presentes nos alimentos.
Todas as partes do gnero alimentcio devem ser totalmente confecionadas. Os chamados
alimentos mal passados como as carnes e os ovos podem causar toxinfees alimentares.
Os alimentos confecionados e prontos a consumir devem ser servidos o mais rapidamente
possvel e a sua manipulao deve ser correta e reduzida ao mnimo imprescindvel.
Durante a confeo, os alimentos nunca devem ser provados com os dedos mas sim com
utenslios prprios para o efeito, de utilizao nica, ou seja, apenas usado uma vez,
devendo ser higienizado de seguida.
Quando confecionados com antecedncia, os alimentos devem ser refrigerados ou congelados
em equipamentos apropriados para a tcnica/mtodo de conservao a frio.
importante monitorizar a etapa de fritura, uma vez que a mesma pode contaminar
quimicamente os alimentos durante a sua operacionalizao.
Podem usar-se testes, frequentemente, para se averiguar a quantidade de compostos polares
presentes no leo (periodicidade definida e registo).
99
DISTRIBUIO A QUENTE
fundamental o controlo de temperatura, uma vez que os alimentos no iro sofrer nenhum
tipo de confeo posteriormente, sendo apenas servidos aos consumidores.
importante garantir que os alimentos se mantenham a temperaturas que no se situem
dentro da zona de perigo at ao momento do seu consumo.
Neste tipo de conservao dos alimentos prontos a consumir, podem-se utilizar diversos tipos
de equipamentos, como estufas, convetores e banho-maria.
Um dos aspetos a controlar o tempo de exposio dos alimentos, no devendo este ser
superior a 2 horas e no mximo 3 horas, sendo importante monitorizar a temperatura dos
alimentos e da gua do banho-maria.
Em qualquer um dos tipos de conservao a quente, o acondicionamento correto dos gneros
alimentcios essencial de forma a prevenir a contaminao dos mesmos.
100
DISTRIBUIO A FRIO
importante manter a cadeia de frio, de forma a reduzir a probabilidade dos alimentos se
contaminarem.
Como na distribuio a quente, essencial que os alimentos sejam conservados a
temperaturas que no se encontrem na zona de perigo.
Alimentos como laticnios, saladas, sobremesas frias e molhos devem ser mantidos a
temperaturas que no ultrapassem os 5C (> 0C 5C).
101
2. Aproveitamento de Sobras
As sobras correspondem a alimentos que foram confecionados em excesso e no chegaram a
ser servidos.
Em alguns casos as sobras podem ser reaproveitadas, contudo, esta operao deve ser sempre
bem considerada, uma vez que apresenta um elevado risco de contaminao dos alimentos.
Deste modo essencial que, no caso desta operao se realizar, sejam tomados todos os
cuidados necessrios.
De um modo geral deve ter-se em ateno a manuteno da cadeia de frio, logo os alimentos
que iro ser reaproveitados devem ser colocados o mais rapidamente possvel a temperaturas
de refrigerao, sendo que os mesmos s podem ser congelados se a unidade dispuser de
equipamentos de congelao.
Todas as sobras devem ser acondicionadas corretamente e ao acondicionar deve rotular-se
devidamente todos os produtos com a identificao dos produtos, data de produo e prazo
de validade.
Segundo o Codex Alimentarius, as sobras no devem ser armazenadas por perodos superiores
a 5 dias.
Nunca se devem misturar sobras com produtos que no foram utilizados.
Os alimentos s podem ser reaproveitados uma vez, depois de serem colocadas novamente
temperatura ambiente, as sobras se no forem regeneradas e/ou consumidas tero de ser
rejeitadas.
Existem alimentos que no podem ser reaproveitados: os alimentos de alto risco, por exemplo
ovos crus, carne picada, vsceras, alimentos com maionese, bolos com cremes.
102
103
ANEXO 4
Metodologia 4 Cs
O QUE SIGNIFICA?
Manter limpo
Manter Frio
Manter Quente
104
ANEXO 5
FIGURA A5.1: Pster resumo da 5 Chaves para uma Alimentao Mais Segura em Portugus.
105
FIGURA A5.2: Pster resumo da 5 Chaves para uma Alimentao Mais Segura em Ingls.
106
FIGURA A5.2: Pster resumo da 5 Chaves para uma Alimentao Mais Segura em rabe.
107
Pottie K, Martin JP, Cornish S, Biorklund LM, Gayton I, Doerner F, et al. Access to
healthcare for the most vulnerable migrants: a humanitarian crisis. Conflict and Health 2015;
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http://www.acnur.org/t3/fileadmin/Documentos/portugues/BDL/Convencao_relativa_ao_Est
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the United Nations Childrens Fund. 2009
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Toronto Public Health. Guide to Understanding Halal Foods. 2004. Disponvel em:
https://http://www.utsc.utoronto.ca/~facilities/documents/GuidetoHalalFoods.pdf.
28.
Islamic Food and Nutrition Council of America (IFANCA). Halal Foodservice Kit. 2010.
Silva SCG, Pinho JP, Borges C, Santos CT, Santos A, Graa P. Linhas de Orientao para
Gregrio MJ, Santos MCT, Ferreira S, Graa P. Alimentao Inteligente - coma melhor,
109
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aneiro de 2002, que determina os princpios e normas gerais da legislao alimentar, cria a
Autoridade Europeia para a Segurana dos Alimentos e estabelece procedimentos em mat ria
de segurana dos g neros alimen cios. 2002
33.
Food Standards Agency. Food hygiene a guide for businesses. 2013. Disponvel em:
http://www.food.gov.uk/sites/default/files/multimedia/pdfs/publication/hygieneguidebooklet
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