1/4/2016 Guía clínica de Fiebre tifoidea

Fiebre tifoidea
Fecha de la última revisión: 26/02/2013 

Índice de contenidos
1.  ¿De qué hablamos?
2.  ¿Cómo se diagnostica?
3.  ¿Cómo se trata?
4.  Bibliografía
5.  Más en la red
6.  Autores

¿De qué hablamos?
(Hohmann EL, 2012; López­Aldeguer J, 2006; Nataro JP, 2011)

El género Salmonella forma parte de la familia de las Enterobacterias. Son bacilos gramnegativos, con alta
resistencia a los agentes externos y que originan en el ser humano un espectro de síndromes clínicos
característicos: fiebre tifoidea, gastroenteritis, fiebre entérica, bacteriemia (primaria o secundaria a
enteritis), infecciones focales no digestivas y el estado de portador crónico asintomático.

Los estudios de taxonomía genética han demostrado que este género está formado, en la actualidad, por
tres especies: S. enterica, S. bongoriy, S. subterranea, siendo la primera la de mayor repercusión clínica.
S. enterica incluye más de 2.400 serotipos que se distribuyen en seis subespecies, aunque la mayor parte
de los patógenos humanos se incluyen en la S. enterica subespecie enterica. La nomenclatura
recomendada comporta escribir la especie seguido de la subespecie y el serotipo (por ejemplo: Salmonella
enterica subesp. enterica serotipo typhi), sin embargo por razones prácticas sigue utilizándose la
nomenclatura antigua (género seguido del serotipo, por ejemplo: Salmonella typhi).

La fiebre tifoidea es una enfermedad febril sistémica aguda de origen entérico causada por Salmonella
typhi; causas menos frecuentes son S. paratyphi A, S. paratyphi B (también conocida como S.
schottmuelleri) y S. paratyphi C (también conocida como S. hirschfeldii). A diferencia de otras, estas
salmonellas no tienen un reservorio animal conocido y afectan sólo a los humanos. Habitualmente cursan
con afectación sistémica y en raras ocasiones puede originar complicaciones graves.
 
Epidemiología

Los pacientes infectados y los portadores crónicos son los únicos huéspedes y reservorios naturales.

La infección se transmite por vía fecal­oral a través de la ingestión de alimentos o agua contaminados con
heces. Se pueden dar brotes en comunidad a partir de aves, huevos o productos lácteos contaminados,
que son las fuentes más frecuentes de infección.

La incidencia de las fiebres tifoideas en España es baja y progresivamente decreciente desde los años 90,
con una mortalidad prácticamente ausente. El total de infecciones por Salmonella typhi y Salmonella
paratyphi notificadas al Sistema de Información Microbiológica desde 1998 a 2008 ha sido de 228 casos,
procedentes de 11 Comunidades Autónomas. La mediana de casos anuales notificados durante todo el
periodo ha sido de 19 casos/año (rango: 10­34). De los 228 casos, el 81% eran infecciones por S. typhi, el
10% por S. paratyphi A, el 8% por S. paratyphi B y 2 casos por S. paratyphi C. La distribución temporal de
los casos no muestra una estacionalidad clara, aunque el mayor número (25% de los casos) se produce en
los meses de septiembre y octubre. El riesgo de infección se incrementa en los viajes a países endémicos
como India, Sudeste Asiático y África.
 
Patogenia

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El desarrollo de la enfermedad tras la ingestión de S. typhi depende del número y virulencia de los
microorganismos y de los factores dependientes del huésped.

Los organismos penetran en la mucosa intestinal, se multiplican en los tejidos linfoides, y se liberan en la
sangre, causando una fase de bacteriemia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se
extienden por todo el cuerpo a diversos órganos, con mayor frecuencia el hígado, el bazo, la médula ósea,
y la vesícula biliar. Se eliminan al exterior por las heces desde el intestino o la vesícula biliar.

Desarrollo etiopatogénico de la fiebre tifoidea

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¿Cómo se diagnostica?
(Hohmann EL, 2012; López­Aldeguer J, 2006; Nataro JP, 2011; WHO, 2003)

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es muy variable, oscila entre 3 días y 2 meses, pero la mayoría de pacientes
presentan síntomas de 1 a 3 semanas tras la exposición.

La gravedad de los síntomas es muy variable; los síntomas comunes incluyen:
 

Fiebre mantenida de hasta 39­40 °C que casi nunca se acompaña de herpes labial y es precedida
de escalofríos en un 30% de los casos. Bradicardia relativa con respecto a la intensidad de la fiebre.
Malestar general, anorexia, dolor de cabeza, mialgias. Paciente postrado y estupuroso. Durante el
periodo de fiebre, hasta un 25% de los pacientes muestran exantema (roséola) en el tórax, abdomen
y espalda.
Síntomas gastrointestinales: estreñimiento (en adultos) o diarrea (en niños y pacientes VIH), dolor
abdominal difuso o localizado en fosa iliaca derecha, lengua saburral, náuseas, vómitos, pérdida del
apetito.
Hepatoesplenomegalia (frecuente).
Síntomas respiratorios (50% de los casos): tos seca.

 
La enfermedad puede evolucionar a la curación en 2 semanas o prolongarse con infecciones localizadas a
partir de la quinta semana.
 
Complicaciones

Pueden aparecer complicaciones graves entre el 10 al 15% de los enfermos, dependiendo del estado
clínico y del inicio de un tratamiento médico adecuado:

Digestivas:

Hemorragia intestinal: es la complicación más frecuente (10­20% sangre oculta en heces; 3%
melenas). Suele aparecer a partir de la segunda semana.
Perforación intestinal (a nivel del íleon): hasta en el 3% de los adultos hospitalizados. Suele aparecer
durante la tercera semana de la enfermedad.

Neurológicas:

Encefalopatía tifoidea: presenta una elevada mortalidad. Generalmente cursa con delirio o
embotamiento, raramente con coma.
Meningitis tifoidea, encefalomielitis, síndrome de Guillain­Barré, neuritis craneal o periférica, y
síntomas psicóticos, aunque raros, han sido descritos.

Estado de portador crónico: definido por la eliminación de Salmonella en heces u orina durante más de un
año, ocurre entre 1% y el 5% de los pacientes ­dependiendo de la edad (>50 años), sexo (femenino) y
patología concomitante (urinaria o biliar)­  al acantonarse la S. typhi en la vesícula biliar. Constituye el
principal reservorio de la enfermedad.

Son excepcionales y relacionadas con cepas de S. typhi multirresistentes las pericondritis, espondilitis,
parotiditis, hepatitis, miocarditis, endocarditis, neumonía, tromboflebitis, coagulación intravascular
diseminada, trombocitopenia y síndrome urémico hemolítico.
 
Datos de laboratorio

Discreta anemia normocítica y normocrómica.
Leucocitosis al comienzo con posterior leucopenia y desviación a la izquierda (es característica).
Ausencia de eosinofilia.
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Velocidad de sedimentación globular discretamente elevada.
Puede existir trombocitopenia yelevación leve de transaminasas.
Hemocultivo positivo (90% de los casos en la primera semana de la enfermedad).

 
Diagnóstico

El diagnóstico diferencial de las fiebres tifoparatíficas se plantea con otras enfermedades febriles agudas
que cursan sin focalidad. La presencia de fiebre de más de 3 días junto con leucopenia, bradicardia,
hepatosplenomegalia y/o roséola, deben hacer pensar en esta entidad.

El diagnóstico microbiológico de confirmación se obtiene por cultivo y aislamiento del patógeno en sangre
(hemocultivo), o también en médula óseau otras lesiones anatómicas específicas (roséola). El hemocultivo
es positivo en el 90% de los casos en la primera semana, y va perdiendo sensibilidad con el paso de los
días (50% en la tercera semana). Las muestras obtenidas de médula ósea permiten el aislamiento del
germen al comienzo de la enfermedad, incluso en aquellos que han recibido antibióticos.

El coprocultivo orienta el diagnóstico en caso de ser positivo, pero no se considera de confirmación por la
existencia de portadores asintomáticos (portador crónico).

El coprocultivo suele ser negativo en la primera semana, mientras que en la tercera semana es positivo en
el 75% de los casos. En el caso de un portador crónico el coprocultivo positivo puede inducir a error.

Las pruebas serológicas basadas en la detección de anticuerpos tienen baja rentabilidad por su escasa
especificidad (debido a reacciones cruzadas con otras enterobacterias). También existe la posibilidad de
detectar el genoma bacteriano en sangre mediante técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR),
aunque su uso no está muy extendido debido a la alta rentabilidad de las pruebas diagnósticas basadas en
cultivos bacterianos.

¿Cómo se trata?
(WHO, 2003; Hohmann EL, 2012; Mensa Pueyo J, 2006; WHO, 2009)

Tratamiento

Medidas generales: hidratación oral o intravenosa, nutrición apropiada y, si está indicado, transfusión de
sangre. Está discutido el uso de antipiréticos.

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en casa con antibióticos orales (tabla 1) y un seguimiento
médico  estrecho  de  las  posibles  complicaciones  o  fallos  de  respuesta  al  tratamiento.  La  presencia  de
vómitos persistentes, diarrea grave y distensión abdominal requieren tratamiento hospitalario. 
 

  Tabla 1. Tratamiento antibiótico

Situación Tratamiento Antibiótico Duración

Cefixima oral (400 mg/d)2 ó ceftriaxona iv (1­2 g/día) 10­14 días
De elección
Azitromicina oral (1g/día)2 5 días

Alternativas Ciprofloxacino oral (500 mg/12 h)3 7 días

Fiebre Tifoidea1 Amoxicilina oral (1g/6 h) ó ampicilina iv (150 14 días
mg/Kg/día)4

Cloranfenicol* oral o iv (50 mg/Kg/día)4 14 días

Cotrimoxazol oral o iv (10 mg/Kg/día)4 14 días

De elección Ciprofloxacino oral (750 mg/12 h)3 28 días

Portador crónico5 Amoxicilina oral (100 mg/Kg/día, en 4 dosis)4 3 meses

Alternativas

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Cotrimoxazol oral (10 mg/Kg/día)4 3 meses

1 Corticoides están indicados en casos graves con afectación del sistema nervioso central:
dexametasona dosis de choque de 3 mg/Kg en 30 min seguido de 1 mg/Kg cada 6 h durante 24­48 h.
2 De elección en niños.
3 En España se han observado elevadas tasas de resistencia al ácido nalidíxico (cercanas al 50%).
4 Se han descrito cepas de Salmonella resistentes a ampicilina, cloranfenicol* y cotrimoxazol.
5 Si presenta colelitiasis puede estar indicada la colecistectomia.
Nota: Las recidivas deben de tratarse con las mismas pautas recomendadas para la infección inicial.
*No está comercializado en España.

Prevención y control de la fiebre tifoidea

Las intervenciones de salud pública incluyen la detección precoz y la educación en salud sobre la higiene
personal, especialmente lavado de manos tras el uso del excusado y antes de la preparación de los
alimentos, abastecimiento de un suministro de agua segura y excluir a los portadores de la enfermedad de
la manipulación de alimentos.

Se requieren medidas de aislamiento entérico durante toda la enfermedad que consisten en lavar la ropa y
los útiles de vajilla utilizados por el enfermo sumergiéndolos en una solución con 200 mililitros de lejía por
cada cinco litros de agua o en lavadora y lavavajillas con programa de lavado a temperatura superior a 80
grados.

La fiebre tifoidea es una enfermedad de declaración obligatoria.

La OMS recomienda la vacunación de los viajeros a destinos de áreas de alto riesgo donde la enfermedad
es endémica, de trabajadores de laboratorio en contacto frecuente con el microorganismo y de
convivientes de portadores crónicos de la Salmonella typhi. La vacuna no proporciona una protección total
de la infección (eficacia del 50­80%) y se requieren vacunaciones de refuerzo para las personas que
siguen estando en riesgo debido a que la inmunidad obtenida es corta (2 años).

Existen comercializadas dos tipos de vacunas:

Vacuna atenuada (cepa Ty21a) de administración oral: tres dosis orales a días alternos (al menos 1
hora antes de una comida). La protección se inicia a la semana de la última dosis. Confiere
protección en el 53,78% de los vacunados. Revacunación completa cada 3­5 años si persiste el
riesgo. No administrar antimaláricos en las 24 horas anteriores y en los tres días post­inmunización.
No está indicada en menores de 6 años, embarazadas e inmunocomprometidos.
Vacuna inactivada (constituida por polisacárido capsular Vi) de administración parenteral: una sola
dosis vía intramuscular. Confiere protección en el 70% de los vacunados. Revacunar cada 3 años si
persiste el riesgo. No se debe utilizar en menores de dos años. Contraindicada en pacientes con
reacción de hipersensibilidad grave a exposiciones previas.

Bibliografía
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UpToDate; 2012 [acceso 28/6/2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com
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28/6/2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com
Hohmann EL. Treatment and prevention of typhoid fever [Internet]. En Walthman MA: UpToDate;
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López­Aldeguer J, Prats G. Infecciones por enterobacterias patógenas primarias. En: Ausina V,
Moreno S (eds). Tratado S.E.I.M.C. de enfermedades infecciosas y microbiología. Madrid: Editorial
Médica Panamericana, S.A.; 2006. p. 329­31. ISBN 13: 978­84­7903­921­9
Mensa Pueyo J. Guía de terapéutica antimicrobiana. 16ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.
ISBN 13: 978­84­458­1609­7
Nataro JP. Escherichia, Shigella and Salmonella. En: Versalovic J. Manual of clinical microbiology.
10ª ed.; 2011. p. 603­26.
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2003. Texto completo

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World Health Organization. Initiative for Vaccine Research (IVR). Diarrhoeal Diseases (Updated
February 2009) [Internet]. [acceso 28/6/2012]. Disponible en:
http://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/en/index.html

Más en la red
Fiebre tifoidea­salmonelosis en Medline
Butler T. Treatment of typhoid fever in the 21st century: promises and shortcomings. Clin Microbiol
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Zaki SA et al. Multidrug­resistant typhoid fever: a review. J Infect Dev  Ctries. 2011 May 28;5(5):324­
37. PubMed PMID: 21628808.

Autores
  Inocencia Martínez­Mir Técnica Superior de Investigación (1)

  Blanca Folch Marín Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

  Javier Colomina Rodríguez Especialista en Microbiología (3)

  Vicente Palop Larrea Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)

(1) Dirección Área Servicios Médicos. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Fundación
HGU). Departamento de Salud Hospital General. Valencia, España.
(2) Centro de Salud de Sueca. Departamento de Salud de la Ribera. Valencia, España. Grupo de
Infecciosos de la SVMFiC.
(3) Jefe del Servicio de Microbiología. Departamento de Salud de la Ribera. Valencia, España.
(4) Subdirector Asistencial. Departamento de Salud de la Ribera. Valencia, España. Grupo de Fármacos
de la SEMFYC. Grupo del Medicamento de la SVMFiC.

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© Elsevier 2016

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