Sunteți pe pagina 1din 2

Anexa nr. 7 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"


__________________________

Timp necesar pentru completarea


formularului

Minim : 200

|__________________________|

Mediu : 300

(nr. i data nregistrrii

Maxim : 500

la unitatea care primete


cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar


Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________


prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru
______________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afar de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul


pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________

_____________________
1) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii certificatului de

cazier judiciar i a unor situaii statistice anonimizate.