Sunteți pe pagina 1din 2

PROCES-VERBAL

de constatare si evaluare a pagubelor


Nr. ........../..........
I. Comisia de constatare si evaluare a pagubelor, constituita din:
1. .......................... , (functia) ..............
2. .......................... , (functia) ..............
3. .......................... , (functia) ..............
am constatat si am stabilit urmatoarele:
La data de .................... s-au produs pagube dupa cum urmeaza:
1. ................... (obiectul/produsul, suma)
2. ...................
3. ...................
Total suma : ........
Avand in vedere cele prezentate, raspunderea civila pentru pagubele constatate si evaluate potrivit
prezentului proces-verbal (nu) revine ............................... .
Drepturile de despagubire cuvenite se vor vira in contul nr. ................................, deschis
la .........................................., sau prin mandat postal pe adresa .................................., sau vor fi
retinute din salariul lunar, cf. legii.
Prin plata despagubirii se sting orice pretentii in legatura cu paguba mai sus mentionata.
Procesul-verbal s-a incheiat in ... exemplare, cate unul pentru fiecare participant nominalizat la pct. I.
COMISIA (numele, functia, semnatura):
1. .........................................................................;
2. .........................................................................;
3. ........................................................................ .

sau
PROCES-VERBAL
de constatare si evaluare a pagubelor
Incheiat astazi, ..............., la (Denumirea subunitatii in gestiunea careia se afla obiectivul
prejudiciat) ...............
I. Subsemnatii (Numele si prenumele, functia, calitatea pe care o are in comisie si departamentul/sectia din
partea careia participa):
.....................,
.....................,
.....................,
intruniti in comisia convocata de ............................................., ne-am deplasat la (Denumirea si
localizarea departamentului/sectiei prejudiciate): ..........
.......................
unde am constatat urmatoarele (se va inscrie obiectul/produsul afectat, principalele sale caracteristici,
precum si factorul vatamator, perioada in care a actionat, intensitatea acestuia si alte elemente ce pot
justifica pierderile inregistrate):
...............................................
...............................................
...............................................
II. Din analiza situatiei din teren si a documentelor de birou, comisia constata cu privire la
lucrarile/produsele/obiectele prejudiciate, urmatoarele (Se vor inscrie datele din care sa rezulte ca obiectivul
prejudiciat functiona corespunzator, in care scop se vor face precizari cu privire la: conditiile tehnice de
executie, calitatea materialului utilizat, daca lucrarile de intretinere au fost suficiente si corespunzator
executate, etc ...)
.................................................

.................................................
.................................................
III. Fata de cele mentionate, comisia concluzioneaza urmatoarele :
1. Se estimeaza ca pierderea inregistrata este de (Se va inscrie unitatea de masura specifica obiectului
prejudiciat, cantitatea pierderilor ce se vor inregistra si se va preciza procedeul prin care s-a determinat
cantitatea respectiva): ............ la (Denumirea obiectivului prejudiciat ): ......................,
2. ................
Prezentul proces-verbal a fost incheiat in 3 exemplare, din care (se va mentiona modul in care s-au repartizat
exemplarele procesului-verbal): .............
Comisia de constatare :
Numele si prenumele / Unitatea si functia / Semnatura
............... ............... ............
Daca se convoaca a doua oara comisia, se va intocmi un nou proces-verbal, notificndu-se pe prima pagina
"convocarea a II-a".