CETO-ACIDOZA DIABETICA (CAD)

Dr. Victoria Cret

Mai 2013

Cauze:

- debutul diabetului: CAD inaugurala;

- necesar crescut de insulina, necompensat de posologia anterioara: orice tip de stress
infectios, chirurgical, etc. (prin actiunea hormonilor de contrareglare);
- omiterea tratamentului sau doze prea mici.

Evaluarea in urgenta a CAD:

1. Evaluarea clinica:
a) precizarea diagnosticului de CAD:
- gradul de deshidratare
- respiratie Kussmaul;
- greturi, varsaturi, dureri abdominale (mimeaza abdomenul acut);
- obnubilare pierdere progresiva a constientei;
- febra (in asociere cu infectia);
- masurarea greutatii pacientului (necesara pentru calcule).
b) evaluarea severitatii* deshidratarii: - prelungirea timpului de reumplere capilara (> 1,5 2 sec);
- turgor cutanat mai flasc, inelastic;
- hiperpneea;
+ alte semne: mucoase uscate, absenta lacrimilor, puls slab, extremitati reci;
* Cu cat semnele sunt mai evidente cu atat gradul de deshidratare este mai sever.
Deshidratarea > 10% este sugerata de puls slab/nepalpabil, hipotensiune arteriala si oligurie.
c) evaluarea starii de constienta, prin scala Glasgow
2. Evaluarea biochimica:
- recoltare sange pentru:

- glicemie
- electroliti: Na, K, Cl, Ca, P, Mg
- parametri Astrup (pH, bicarbonat, deficit de baze, PCO2)
- uree, creatinina
- HbA1c
- hemograma completa
- recoltare urina pentru corpi cetonici
- masurarea beta-hidroxibutiratului din sange cetonemia (daca este disponibil) util pentru
confirmarea CAD si pentru monitorizarea raspunsului la tratament;
- culturi din: sange, urina, exudat faringian (daca exista semne de infectie)
- monitorizare EKG
Criterii biochimice de CAD:
- hiperglicemie: glicemia > 200 mg%;
- cetonemie si cetonurie
- acidoza metabolica: pH venos<7,3+; bicarbonat<15 mmol/l;
- leucocitoza cu neutrofilie;
- hiperamilazemie nespecifica
1

Monitorizarea ulterioara, clinica si biochimica, a pacientilor cu CAD:

- din ora in ora:

- semnele vitale: frecventa respiratorie si cardiaca, TA;

- evaluarea neurologica (scala Glasgow)
- teste de laborator: glicemia din sange capilar
- se va nota:

- la 2 ore interval, primele 12 ore:

- cantitatea de lichide perfuzate + ingerate

- diureza
- doza de insulina administrata
glicemia din sange venos
Glicozuria; cetonuria
ionograma serica; parametri Astrup
ureea,
hematocritul

Pot fi facute si calcule aditionale cu rol informativ:

- hiatusul anionic: Na - (Cl + HCO3); in CAD poate fi de 20 30 mmol/L (VN: 12+2)
- osmolaritatea plasmei: glicemia/18 + 2 x (Na + K) + ureea/2,4 (N: 280 300 mOsm/L)
Tratamentul CAD (dupa ISPAD Clinical Practice Guidelines 2009 si IDF/ISPAD 2011):
1. - abordare venoasa periferica - doua linii venoase:
- pentru reechilibrare hidroelectrolitica
- pentru administrarea continua a insulinei i.v., cu infuzomatul
2. - restabilirea circulatiei periferice: administrarea de solutie salina 0,9% (ser fiziologic):
- in bolus: 10 20 ml ser fiziologic/Kg/ora pe durata primelor 12 ore
(daca deshidratarea este severa)
a) calcularea necesarului de lichide care trebuie inlocuite (necesarul bazal + pierderi):
- calculul necesarului bazal: 100 ml/Kg/24 h - pentru fiecare Kg din primele 10Kg
+ 50 ml/Kg/24 h pentru fiecare Kg din greutatea 11 20 Kg
+ 20 ml/Kg/24 h pentru fiecare Kg din greutatea > 20 Kg
(la o greutate mai mare de 32 Kg volumul de lichide va fi ajustat in asa fel incat sa
nu depaseasca de 2 ori necesaul bazal)!!
- calculul pierderilor: in functie de gradul de deshidratare, va fi apreciat la:
5- 7% (50 70 ml/Kg) in CAD usoara / moderata si
7 -10% (70 100 ml/Kg) in CAD moderata / severa
O alta formula de calcul (IDF+ISPAD, 2011) exprima ml/Kg/ora, in functie de greutate
Greutatea (Kg)
Rata pe perfuzie (ml/kg/ora)
4-9
6
10 - 19
5
20 - 39
4
40 - 59
3.5
60 - 80
3

b) cantitatea totala calculata / 24 ore va fi administrata cu un ritm orar egal, pe o durata

de 24 pana la 48 ore
! cu cat pacientul are varsta mai mica cu atat durata pentru administrarea cantitatii
calculate va fi mai mare !
!! cantitatea administrata in bolus i.v. nu se scade din cantitatea totala calculata dar
lichidele ingerate trebuie scazute !
40-59 kg/h
c) solutiile de perfuzat:
- serul fiziologic (solutie clorura de sodiu 0,9%): se administreaza pana cand valoarea
glicemiei scade sub 300 mg%;
- solutia de glucoza 5%: se adauga in proportie de 1/2 la solutia salina 0,9% cand valoarea
glicemiei scade sub 300 mg%;
- solutia de glucoza 10%: se adauga, in proportie de 1/3 la glucoza 5%, daca rata de scadere
a glicemiei este mai mare 90-100 mg% / ora si glicemia scade sub 150 200 mg%;
!!! Este importanta mentinerea glicemiei, in primele 24 ore, la valori in jur de 200 mg% !
ATENTIE la rata de scadere a glicemiei! NU trebuie sa scada mai mult de 90 100 mg%/ora !
3. - corectia deficitului de insulina: terapia cu insulina:
- nu este necesar bolus de insulina creste riscul de edem cerebral acut (ECA)!
- se initiaza dupa montarea liniei de perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitica, chiar
dupa prima ora de administrare a solutiei de clorura de sodiu 0,9%;
- calea de administrare: i.v.;
- tipul de insulina: DOAR insulina rapida (Actrapid, HumulinR sau InsumanR) sau analogi
de insulina cu actiune rapida (NovoRapid, Humalog, Apidra);
- doza: 0,05 0,1 u/Kg/ora (metoda: se dilueaza 50 u insulina rapida in 50 ml ser fiziologic,
rezultand 1 u insulina / 1 ml ) administrare cu infuzomatul !*
- durata administrarii i.v.: pana la disparitia CAD (pH > 7.30; HCO3 > 15) care dureaza
mai mult decat normalizarea glicemiei !
* In lipsa infuzomatului, se poate utiliza schema Lestradet-Dieterlen (1991):
22 u insulina la 1000 ml solutie de perfuzat (schema mult utilizata si cu rezultate foarte bune)
- trecerea la administrarea s.c. a insulinei:
- dupa disparitia acidozei si restabilirea tolerantei digestive;
- se administreaza u/Kg s.c. la interval de 3 4 ore pana la disparitia cetozei;
- la 30 minute dupa prima injectie s.c. se sisteaza perfuzia cu insulina.
4. - inlocuirea pierderilor de potasiu:
- terapia de reechilibrare este necesara, indiferent de valoarea potasiului sau diureza !
- concentratia initiala de K trebuie sa fie de 40 mmol la 1000 ml solutie perfuzata;
- pot fi folosite solutiile de clorura de potasiu, acetat de potasiu sau fosfat de potasiu;
- se va administra pe toata durata perfuziei.
5. - administrarea de bicarbonat: NU este recomandata (risc de acidoza cerebrala paradoxala !)