PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 mt. de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel, rodadura lateral o donde el Dpto. de Seguridad Industrial lo requiera

1.- DATOS GENERALES

Lugar de Trabajo: NAVE DE BOBINAS

Fecha:

Descripcin del trabajo a realizar: MANTENIMIENTO PUENTE GRUA 10 TN

Hora de Inicio / final: 8:00 am

2.- NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LOS TRABAJOS
Apellidos y Nombres

Empresa

Cargo

Experiencia
Aos

Aquiles Brinco Alto

EGA S.A

Operario mantenimiento

14

Zacarias Flores Del Cmpo

EGA S.A

Operario mantenimiento

Benito Camelo Parata.

Vitusac

Ayudante Mantenimiento

Zoila Vaca Del Valle

Vitusac

Ayudante Mantenimiento

(Marque con una "X" donde corresponda)

3.- VERIFICACIONES PREVIAS
Descripcin

SI

NO

N/A

Descripcin

a.)El personal tiene entrenamiento vigente en trabajos en altura (1 ao)?

e.) Se han identificado los puntos de anclaje adecuados?

b.)El personal ha pasado evaluacin de suficiencia mdica anual?

f.)Se ha realizado el Anlisis Seguro de Trabajo (AST) con todos los participantes?

c.)'El personal conoce el uso de los equipos de proteccin anti cadas a usar?

g.)Los trabajadores han sido informados acerca de los mtodos de control a ser usados?

d.)Se han inspeccionado los Equipos anti-cadas y estn en buen estado?

h.)Los trabajadores conocen sus responsabilidades en la implementacin de los controles?

El permiso ser denegado por incumplimiento de los punto (a,b)

4.- METODOS DE PREVENCION Y PROTECCION

Descripcin

Medida de control

Descripcin

Medid

Cada del personal

USO DE ARNES CORPORAL

Peligros mecnicos

Check L

Cada de equipos

ASEGURADO CON CUERDAS

Peligros elctricos

Desconec

Cada de herramientas

ASEGURADO CON CUERDAS

Peligros de Incendio

Otros (detalle)

Uso d

Otros (detalle)

Sealiza

5.- EQUIPOS y ACCESORIOS DE APOYO (Adjuntar Check list de Equipo)

SI

NO

Observaciones

N/A

SI

Escalera tijera

NO

Obs

N/A

Escalera telescpica

CHECK LIST

Arns corporal
Otros (detalle):

En el lugar s

Elevador Personal
Otros (Detalle)

6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD

Del lugar de Trabajo

SI

NO

N/A

Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo en nivel inferior (suelo)

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas (techos o coberturas) se colocaron sistemas o medidas (ejemplo
sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de cada.

Del punto anterior; en caso de emergencia se han sealizado las salidas inmediatas y stas ofrecen estabilidad en caso
de evacuacin

Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su lnea de anclaje, de tal form
este desprotegido

Si el equipo de proteccin contra cadas dificulta el trabajo a realizar, se utilizar equipos m

como: elevadores, manlift, gra mvil, etc.

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura

El personal cuenta con EPP Bsico y Especializado (arns, barbiquejo, etc.)

Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de proteccin contra cadas (cin
de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

De observarse bordes con posibilidad de cada se han colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y
travesaos intermedios)

Del equipo de proteccin personal e instrucciones

Si los trabajos se han de realizar a ms de 1,8 mts de altura, el personal cuenta con certific
para trabajos en altura estructural.

Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble

anclaje.

Del Sistemas de Proteccin Contra Cadas

El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
respectiva.

Otros

Los andamios, segn su altura estn asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad
de colapsamiento.

Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a realizar

Las plataformas estn debidamente aseguradas y de considerarse tablones stos tienen un mnimo de 5 cm de espesor;
60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.

Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de ento

cada de materiales y/o carga.

Los puntos de anclaje y lneas de vida estn ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.

Se ha considerado necesario la utilizacin de equipo de comunicacin como: radios, lintern

etc.

7.-SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Autorizacin

Nombre y Apellidos

Responsable Ejecutante

Encargado del equipo de Trabajo

Firma

Responsable Autorizante
VB SSOMA

Jefe o supervisor encargado de labores

Supervisor o encargado de seguridad

SIG-FO-56
00
Jhuls Quiclla
Jos Cachay
Jos Cachay
9/9/2016
Pagina 1 de 1

CDIGO
EDICIN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
APROBADO POR
FECHA DE APROBACION
PAGINA

o y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel, rodadura lateral o donde el Dpto. de Seguridad Industrial lo requiera.)

Fecha:
Hora de Inicio / final: 8:00 am - 11 am
Experiencia

Firma

Meses

11
5

con una "X" donde corresponda)

SI

NO

N/A

negado por incumplimiento de los punto (a,b)

Medida de Control
Check List de Equipos
Desconeccion de energia
Uso de Extintores
Sealizacion de reas

Observaciones
En el lugar solo por Prevencion

Del equipo de proteccin personal e instrucciones

SI

NO

Si los trabajos se han de realizar a ms de 1,8 mts de altura, el personal cuenta con certificacin mdica
para trabajos en altura estructural.

El personal cuenta con EPP Bsico y Especializado (arns, barbiquejo, etc.)

Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de proteccin contra cadas (cinturones, lneas
de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su lnea de anclaje, de tal forma que nunca
este desprotegido

Si el equipo de proteccin contra cadas dificulta el trabajo a realizar, se utilizar equipos mecnicos
como: elevadores, manlift, gra mvil, etc.

Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble lnea de

anclaje.

Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a realizar

Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible
cada de materiales y/o carga.

Se ha considerado necesario la utilizacin de equipo de comunicacin como: radios, linterna de colores

etc.

Firma

N/A

Fecha