ACCIDENTE OFIDICO

DEFINICIN
Se considera accidente ofdico al contacto accidental con un ofidio ya sea venenoso o no. No
siempre este contacto causa envenenamiento ya sea porque la serpiente no era venenosa o
porque hubo mordedura sin inyeccin de veneno. En caso de presentarse envenenamiento este
se denomina ofidiotoxicosis. Sus manifestaciones clnicas dependen de la serpiente agresora, de la
cantidad de veneno inoculado y de las caractersticas de la vctima. Es una notificacin obligatoria.

EPIDEMIOLOGIA
En Colombia se han descrito 300 especies de las cuales 47 son venenosas. La incidencia es de
6.97 por 100.000 habitantes/ao y las regiones ms afectadas son la andina, la caribe y la pacfica.
El 25% de los casos ocurre en los departamentos de Antioquia y Choco. Ocurren principalmente en
zonas rurales 86% afectando agricultores, mineros, y amas de casa con predominio del gnero
masculino.
El grupo etario ms afectado es el de 15 a 44 aos, seguido de escolares de 5 a 14 aos (25%).
Las mordeduras afectan principalmente las extremidades inferiores, seguido por las superiores.
Las especies de importancia clnica en Colombia se agrupan en 3 familias: viperidae (Bothrops,
Crotalus y Lachesis.) Elapidea (Micrurus y Pelamis) Colubridae. El 90-95% de los accidentes en el
pas es causado por el gnero Bothrops. Mortalidad entre el 3-5%.

CARACTERISTICAS DE LAS SERPTIENTES VENENOSAS

Presencia de colmillos: las serpientes venenosas los requieren para inocular el veneno. Se
denominan proteroglifas si los tienen en la parte anterior u opistoglifas en la parte posterior
de la boca.
Fosa termoreceptora: les permite detectar su presa estando a cierta distancia
Tienen hbitos nocturnos y movimientos lentos
Cabeza triangular y cola que se adelgazada bruscamente.

PRINCIPALES SERPIENTES VENENOSAS EN COLOMBIA

Bothrops atrox y Bothrops asper (cuatronarices, mapan. Taya X): mide entre 1.5 y 2.5
metros, es muy agresiva y altamente venenosa. Su veneno tiene efectos mionecrticos,
nefrotxico y desfibrinante, hemorrgico y hemoltico. Es la especie que ms causa
accidentes en Colombia.
Crotalus durissus terrificus (cascabel): alcanza una longitud de 1.5 metros. Tiene cabeza
triangular, pupila vertical. Su veneno es neurotxico, citotxico y hemoltico. Causa la
mayor parte de muertes en suramerica, ya que su veneno es muy potente y son animales
muy agresivos.
Lachesis muta muta (verrugoso): vive en la selva tropical. Mide entre 2.5 y 4 metros. Tiene
escamas, dientes, fosa termoreceptora, y cuello bien definido. Su accidente es raro pero
muy grave, porque inyecta gran cantidad de veneno, el cual es semejante al de la
Bothrops, pero con un componente neurotxico.

Micrurus mipartitus (coral, rabo de aji): tiene costumbres subterrneas, tambin se oculta
en grietas, troncos podridos y basura vegetal. Mide 50 y 90cm. Est decorada con franjas
de colores rojo, amarillo, negro, blanco. Su veneno es muy neurotxico. Es poco agresiva,
pero su accidente es de alta mortalidad.

CARACTERSTICAS DE LOS VENENOS

Botrpico y lachsico: altera cascada de la coagulacin, miotxico, nefrotxico

Elapdico: neurotxico
Crotlico: Mezcla de ambos

FISIOPATOLOGA DEL ENVENENAMIENTO OFIDICO

El veneno inoculado se difunde por va linftica y venosa. Produce efectos locales y sistmicos en
el husped.

Efectos locales
- Edema: causando liberacin de sustancias vasoactivas que generan vasodilatacin y aumento
de la permeabilidad capilar. Se puede asociar a flictenas o ampollas en la piel. En los casos de
envenenamiento por vboras es el marcador ms temprano.
- Hemorragia local: las hemorragias juegan un papel fundamental, pues lesionan la pared capilar,
rompiendo la unin de las clulas endoteliales y favoreciendo la aparicin
de sangrados y
empeoramiento de edema.
- Miototxidad (bothrops y lachessis): secundaria a la ruptura de la miofibrilla, fenmeno favorecido
por la fosfolipasa A2, entre otras enzimas y agravada por la coagulacin intravascular local y la
isquemia. El resultado final el mionecrosis. El gnero que ms causa efectos locales es el
bothrops.

Efectos sistmicos
- Hemorragias sistmicas: causada por la activacin de la cascada de coagulacin, con la
produccin de trombina y otros factores, que llevan a una coagulopata intravascular diseminada,
asociada a trombocitopenia e hipofibrinogenemia. El paciente presenta alteracin de las pruebas
de coagulacin.
- Hipotensin: secundaria a la vasodilatacin por kalicreina y los pptidos inhibidores de la ECA
sumado a la hipovolemia por hemorragias y por perdida de plasma al intersticio.
- Nefrotoxicidad: se debe a las nefrotoxinas del veneno y factores como la hipovolemia, la
glomerulonefritis hemorragica, la mioglobinuria, el uso de AINES y aminoglicsidos.

- Neurotoxicidad: generada por neurotoxinas que inhiben receptores de la acetilcolina en la

membrana basal muscular y producen un bloqueo no despolarizante. Est presente el veneno de la
Micrurus y la cascabel.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Van desde reaccione locales leves hasta reaccione sistmicas que amenazan la vida como
parlisis flcida, rabdomilisis, coagulopata, hemorragia, falla renal, cardiotoxicidad y mionecrosis
en el sitio de la mordedura.
La severidad depende de:

La especie
El tamao de la vbora
El volumen de veneno inoculado
La edad
Estado de salud de la victima
Localizacin de la mordedura

Los nios tienen una morbimortalidad significativamente ms alta, porque sufren un mayor
envenenamiento con respecto a su tamao corporal.

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor y edema se inician en los primeros 5 a 30 minutos, seguidos por equimosis y la hemorragia
local. Las flictenas aparecen de 6 a 8 horas despus de la mordedura. El grado de
envenenamiento local es definido por la intensidad y extensin del edema, la presencia de
sangrado local y la necrosis. La desfibrinacin es el signo clsico del envenenamiento sistmico
ocurre en un 60% a un 70% de los casos y aparece entre 30 y 60 minutos de la mordedura como
consecuencia alteracin de las pruebas de coagulacin, gingivorragia, hematuria, hematemesis,
epistaxis, hemoptisis, hemorragia del SNC. La hipotensin o choque ocurre solamente en el 7% de
los casos. Los efectos sistmicos solo revierten con la administracin del suero antiofdico.

Sntomas de envenenamiento ofdico

Sntomas hemototxicos
Bothrops, lachesis, crotalus
Dolor intenso
Edema
Debilidad
Parestesia
Taquicardia
Equimosis
Fasciculaciones
Sabor metlico en la boca
Vmito
confusin

Sntomas neurotxicos
Crotaluss y micrurus
Mnimo dolor (no aplica para la cascabel)
Ptosis
debilidad
Anestesia en el sitio de la mordedura
Diplopa
Disfagia
Diaforesis
Sialorrea
Hiporreflexia
Depresin respiratoria

COMPLICACIONES

Infeccin de tejidos blandos (celulitis, abscesos, fascitis) en un 11-18%

Insuficiente renal 11%
Sndrome compartimental 3%
Hemorragia intracerebral 2-3%.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del envenenamiento ofdico se puede hacer por tres mtodos:

Etiolgico: por identificacin de la serpiente agresora. Solo se logra en el 50% a 70% de

los casos, segn la descripcin que hace el paciente.
Inmunolgico: mediante la determinacin por ELISA de los antgenos circulantes
((toxinas) de venenos en sangre, suero, orina o en el contenido de las flictenas.
Actualmente no se realiza de rutina.
Clnico: es el ms prctico, pues permitir definir la intensidad del envenenamiento y
clasificarlo por genero de serpiente para definir tratamiento.
Accidente
ofdico
Local

Sistmico

LEVE

MODERADO

GRAVE

Dolor local.
Edema de 1 o 2 segmentos.
No necrosis.
Sangrado local escaso o
ausente.
Flictenas escasas o ausentes.
No sangrado espontneo.
No hay compromiso
hemodinmico.
No hay complicaciones.
TP y TPT normales.

Edema de 3 segmentos
(no tronco).
Permetro > 4cm.
Hemorragia local activa.
Flictenas hemorrgicas.
No necrosis.
Gingivorragia.
Hematuria u otro tipo de
sangrados que no
afecten SNC y sin
compromiso
hemodinmico.
TP y TPT prolongados.

Edema hasta el
tronco.
Presencia de necrosis.
Ofidio mayor 1 mt
Mordedura cara,
genitales.
Hemorragia del SNC.
Compromiso
Hemodinmico.
Complicaciones: CID,
IRA, etc.
Ofidio >2 mt.
TP y TPT infinitos.

En la historia clnica se deben describir los detalles del accidente, el tiempo de evolucin, los
sntomas, los signos y los tratamientos tradicionales realizados.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
HLG

Bun y Creatinina

Plaquetas
Hemoclasificacin
Pruebas de funcin heptica
TP
TPT
Fibringeno

Citoqumico de orina
CPK
Ionograma
Gases arteriales
Glicemia
Ekg

Prueba de coagulacin del todo o nada: es una prueba rpida y sencilla para cuando no se tiene
disponibilidad de los tiempos de coagulacin. Se deja en reposo 20 minutos a temperatura
ambiente un tubo de ensayo de vidrio, limpio y seco, con 3 ml de sangre, y luego se lo inclina
suavemente para observar si hay o no formacin de cogulo total y firme.

TRATAMIENTO
La medida salvadora es la aplicacin del suero antiofdico, es por esto que la atencin mdica es
prioritaria con el fin de no retrasar su aplicacin.

ANTIVENENO

FABRICANTE

SUERO
ANTIOFIDICO
POLIVALENTE (IgG)I
SUERO
ANTIOFIDICO
POLIVALENTE (IgG)
FABOTERAPEUTIC
O POLIVALENTE
ANTIOFIDICO F
(AB)2
Antivipmyn TRi

POTENCIA
Mg de veneno / 10ml
BOTHROPS CROTALUS
LACHESIS

PRESENTACION

INS

70

10

LIQUIDO

PROBIOL

25

10

10

LIOFILIZADO

BIOCLON

30

15

15

LIOFILIZADO

ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO

A. Medidas prehospitalarias.
1. Inmovilizar la extremidad en posicin neutral.
2. Consultar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano para iniciar el antdoto.
3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura.
4. No utilizar torniquete.
5. No succionar la herida.
6. No tomar bebidas alcohlicas o hidrocarburos como petrleo.
7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.
8. No aplicar hielo local.
9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petrleo).
10. No consultar curanderos ni empricos.

B. Medidas hospitalarias.
Tratamiento especfico:
1. Se canalizan dos venas, una para el suministro de lquidos y la otra para el antiveneno.

2. Iniciar la infusin del antiveneno (monovalente o polivalente) sin previa prueba de sensibilidad,
todo paciente se considera un posible reactor. Se reconstituye cada ampolla del antiveneno
liofilizado en los 10 mL de agua destilada que provee el fabricante, y se diluyen en solucin salina
isotnica (250 mL para adultos y 100 mL para nios) y se inicia el goteo a una velocidad de 10 - 15
gotas por minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se finaliza la infusin en 30 - 60 minutos . La
dosis vara segn la clasificacin del envenenamiento as: LEVE: 2 - 4 ampollas, MODERADO: 4
8 ampollas, GRAVE: 6 - 12 ampollas.
3. En caso de mordedura por Bothrops > 1m o verrugoso, aplicar 6 a 12 ampollas.
4. Si durante la infusin del antiveneno ocurre una reaccin alrgica , se cierra el goteo y se trata
de la siguiente manera: si la reaccin compromete solo la piel, administrar antihistamnico
intravenoso, si la reaccin cumple los criterios de la Tabla, se administra adrenalina 1:1000
(ampolla 1 mg/mL) por va subcutnea intramuscular una dosis de 0.01 mg/kg (sin pasar de 0.3 mg
en nios y 0.5 mg en adultos por dosis), que se pueden repetir a necesidad cada 15 minutos hasta
por 4 dosis. Si luego de una hora de tratamiento no hay respuesta el paciente requiere el uso de
adrenalina intravenosa en infusin, pero por esta va solo se recomienda en manos de personal
especializado, con estricta monitorizacin en la unidad de cuidados intensivos. El uso de
antihistamnicos y esteroides en estos casos, no est contraindicado, y segn las publicaciones
recientes tiene un mnimo papel en revertir la reaccin aguda, por lo que su uso se deja a criterio
del mdico tratante. Una vez ceda la reaccin se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de
pasarlo en 1 - 2 horas, por una lnea venosa diferente a la de los lquidos y de la adrenalina.

C. Medidas de soporte.
1. Si existe hipotensin o choque, corregir la hipovolemia, administrar cristaloides (solucin salina o
lactato de Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay mejora se
administran coloides y si no responde se deben administrar inotrpicos; administrar oxgeno (si
saturacin <92%). Corregida la hipovolemia se dejan lquidos de reposicin. Si hay rabdomilisis,
se debe mantener una diuresis de 3 mL/kg/h.
2. Analgesia: deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las plaquetas), y el uso de otros
analgsicos por va intramuscular, se recomienda el uso de acetaminofn va oral o tramadol IV.

3. Aplicar el toxoide tetnico con o sin antitoxina de acuerdo al estado de inmunizacin del paciente
y cuando las pruebas de coagulacin se hayan normalizado.
4. Inmovilizar a la vctima en una posicin cmoda con la extremidad al nivel de la cama.
5. Remocin de joyas, ropa, y todo tipo de elementos que puedan actuar como torniquete.
6. Lavado del sitio de la mordedura con agua o solucin salina y jabn antisptico, y cubrir sin
compresin con gasas limpias humedecidas con solucin salina.
7. Drenaje diario de las flictenas con jeringa estril, previa asepsia y cultivo del lquido drenado.
8. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 24 a 48 horas, para no producir hematomas.
9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores como etanol.

D. Evolucin y seguimiento del paciente.

1. Control de signos vitales: evaluacin de pulsos perifricos, diuresis, progresin del edema,
sangrado local y sistmico cada hora durante las primeras seis horas, y luego cada 6 horas al
menos por 48 horas.
2. Controles de coagulacin, plaquetas y funcin renal a las 12, 24, 48 y 72 horas de iniciado el
tratamiento.
3. El edema cesa en las primeras 24 horas en el 80% de los casos y en 48 horas en el 100% de los
casos. La progresin del edema en las primeras 24 horas, no es criterio para administrar dosis
adicionales de antiveneno.
4. Las plaquetas y los niveles de CK deben normalizarse en 3 - 5 das. Una adecuada respuesta
teraputica debe reflejarse en la desaparicin del sangrado local y sistmico en las primeras 12
horas. Los parmetros de la coagulacin deben normalizarse en ms del 50 % de los pacientes en
12 horas y en el 95 % - 100 % de los casos en 24 horas. Se recomienda una dosis adicional de
antiveneno (2 - 3 ampollas), si en 12 horas no ha cesado el sangrado (excepto la hematuria), o si
en 24 horas no se han normalizado las pruebas de coagulacin.
5. ADVERTENCIA: no utilizar otros criterios (edema que no mejora, prueba del todo o nada
persiste no coagulable antes de 24 horas de aplicado el antiveneno) para aplicar dosis adicionales
de antiveneno, diferentes al esquema explicado previamente, con el objetivo de minimizar el uso
excesivo o irracional del antiveneno y el riesgo de reacciones adversas tardas (enfermedad del
suero)
6. El deterioro neurolgico (focalizacin, convulsiones, deterioro del estado de conciencia), puede
significar una hemorragia en el sistema nervioso central, esta puede necesitar drenaje, previa
certeza de la normalizacin de las pruebas de coagulacin o la aplicacin de plaquetas,
crioprecipitado y plasma fresco congelado.
7. Los pacientes anmicos (hemoglobina < de 7g/dL) o con choque hipovolmico, pueden requerir
transfusin. Los hemoderivados siempre que se requieran deben administrarse solo despus de
haber aplicado el antiveneno.

8. Sndrome compartimental: en caso de sospecha administrar manitol al 20%, 5 mL/kg IV en una

hora, si no hay mejora de las manifestaciones o si hay empeoramiento, debe considerarse la
realizacin de las fasciotoma.
9. El desbridamiento de reas de necrosis se debe realizar despus del quinto da del
envenenamiento
10. No administrar antimicrobianos rutinariamente independiente de la gravedad del accidente,
puesto que la incidencia global de infecciones asociadas al accidente ofdico es menor al 20%. Las
infecciones suelen aparecer en el sitio vecino a la mordedura hacia el tercer o cuarto da, si existen
flictenas, de all puede tomarse una muestra para Gram y cultivo. Debe remitirse el paciente a un
centro de mayor complejidad.
11. En caso de no ser posible la remisin y ante la confirmacin de infeccin inicie
antibioticoterapia en dosis teraputicas y no con fines profilcticos, con cubrimiento para bacilos
Gram negativos, anaerobios y cocos gram positivos. Se debe evitar agentes nefrotxicos como
aminoglicsidos.
Las alternativas en su orden son:
- Ciprofloxacina + Clindamicina
- Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generacin
- Clindamicina + Cefalosporina 3a generacin
- Ampicilina/sulbactam, no debe usarse como monoterapia por la resistencia intrnseca de la
enterobacteriacea Morganela morganii (AmpC+), que es altamente prevalente en este tipo de
infecciones.
12. Otros.
- Proteccin gstrica con omeprazol oral o ranitidina oral o venosa
- Va oral segn la condicin del paciente

E. Consideraciones para la remisin de los pacientes.

1. Hora y fecha del accidente.
2. Realizacin de medidas prehospitalarias, especificando cules.
3. Hora y fecha de ingreso al primer sitio de atencin.
4. Hora y fecha de aplicacin del antiveneno
5. Nmero de ampollas aplicadas y marca (INS, Probiol o Bioclon).
6. Medicamentos administrados (antibiticos, analgsicos, manitol, lquidos IV) con sus respectivas
rutas y dosis.

ACCIDENTE CROTLICO
A. Medidas prehospitalarias.
- Las mismas que para el accidente Bothrpico y Lachsico

B. Medidas hospitalarias.
Son las mismas que en el accidente ofdico bothrpico y lachsico, con algunas consideraciones
especialmente en la dosis del antiveneno:

Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de falla ventilatoria.

Antdoto: administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) o el anticrotlico del instituto
Butantn de Brasil, los que neutralizan entre 10 15 mg de veneno de C. durissus por
cada 10 mL. El polivalente de Probiol neutraliza menos de 10 mg de veneno. Los
accidentes moderados se tratarn con 10 ampollas y los graves con 20 ampollas. La
dilucin y la infusin es la misma que en el accidente ofdico bothrpico y lachsico.
Tampoco se requiere prueba de sensibilidad. En caso de reacciones adversas tempranas
seguir las indicaciones descritas en el accidente ofidico bothrpico y lachsico.

C. Seguimiento y consideraciones.
- Los mismos que en el accidente ofdico Bothrpico y Lachsico.

ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO

A. Medidas prehospitalarias
- Las mismas para el accidente Bothrpico y Lachsico

B. Medidas hospitalarias.
1. Realizar ABCD.
2. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parlisis respiratoria y necesidad de
ventilacin mecnica.
3. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno
4. Si existe hipotensin o choque, corregir la hipovolemia, administrar cristaloides (solucin salina o
lactato de Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay mejora se
administran coloides y si no responde se deben administrar inotrpicos; administrar oxgeno (si
saturacin <92%). Corregida la hipovolemia se dejan lquidos de reposicin.
5. Antdoto: todos los accidentes por corales se tratarn como graves, por lo que se administran 5 a
10 ampollas de antiveneno monovalente anticoral, del instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o
del instituto Butantan de Brasil. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al
accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas despus. Se diluyen en 250 mL de
solucin salina normal 0.9% en adultos y en 100 mL de la misma solucin en nios . Se inicia goteo
10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reaccin terminar de administrar en 30 60
minutos. En caso de reacciones adversas tempranas, suspender infusin y seguir el mismo
esquema explicado en accidente ofdico bothrpico y lachsico.
6. Administrar toxoide tetnico IM teniendo las misma consideraciones que en el accidente ofdico
bothrpico y lachsico.

7. No requieren tratamiento antibitico pues la inoculacin bacteriana por estas serpientes es

escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas es slo del 3 %.
8. Si no se cuenta con el suero especfico puede hacerse una prueba teraputica con edrofonio o
neostigmina, previa administracin de atropina, la respuesta debe aparecer rpidamente (en
menos de diez minutos, hay mejora de la ptosis palpebral y del volumen expiratorio forzado en el
primer minuto VEF1). De ser positiva, se administra un goteo de mantenimiento
concomitantemente con atropina, para contrarrestar los efectos colinrgicos, el paciente debe
mantener presin arterial y frecuencia cardaca normales, piel normotrmica, sin exceso de
secreciones (para dosis ver tabla 43.3). El tratamiento con agentes anticolinesterasas puede
necesitarse por varios das y una vez finalizado, la infusin de atropina debe suspenderse
gradualmente, nunca de manera abrupta.

C. Consideraciones para la remisin de los pacientes .

- Las mismas que en el accidente ofdico Bothrpico y Lachsico

NOTA CULTURAL:
Machu picchu(del quechua sureo machu pikchu, Montaa Vieja) es el nombre contemporneo
que se da a una llaqta antiguo poblado andino incaica construida a mediados del siglo XV en
el promontorio rocoso que une las montaas Machu Picchu y Huayna Picchu en la vertiente
oriental de la cordillera Central, al sur del Per y a 2490 msnm, altitud de su plaza principal. Su
nombre original habra sido Picchu o Picho.
Es considerada al mismo tiempo una obra maestra de la arquitectura y la ingeniera.
Machu Picchu est en la Lista del Patrimonio de la Humanidad de la Unesco desde 1983, como
parte de todo un conjunto cultural y ecolgico conocido bajo la denominacin Santuario histrico de
Machu Picchu. El 7 de julio de 2007 Machu Picchu fue declarada como una de las nuevas siete
maravillas del mundo moderno en una ceremonia realizada en Lisboa, Portugal, que cont con la
participacin de cien millones de votantes en el mundo entero.

BIBLIOGRAFIA:
Lina Mara Pea A., Claudia Luca Arroyave H., Jos Julin Aristizbal, Ubier Eduardo Gmez C.
Toxicologa clnica. Editorial: Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Edicin: 1 Ao: 2010.
Robert Kliegman. Richard E. Behrman. Hal B. Bonita F. Jenson. Stanton. Nelson tratado de
pediatra. Editorial: Elsevier Saunders. Vol: 2. Ed: 18.
Universidad de Antioquia, 2012 Protocolos de manejo del paciente intoxicado Primera Edicin,
2012.
Editores Lina M. Pea, MD .Andrs F. Zuluaga, MD. Protocolos de manejo del paciente intoxicado.
DIRECCION SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL DE ANTIOQUIA. .Primera
Edicin, 2012.
Ana Isabel Henao, Ana Carolina Sierra, Andrs Cifuentes, Astrid Garca, Augusto Hernndez,
Rosalba Vivas Trochez. XXVI Congreso de residentes de pediatra UdeA. Medelln agosto 2009.
Diana Walteros. Andrea Paredes. Protocolo de Vigilancia en Salud Pblica. ACCIDENTE OFDICO.
Instituto Nacional de Salud.Versin:01. 2014.