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En el nio, el contenido total de agua vara, de acuerdo a su edad, entre el 60% al 78% de su peso
corporal, la que se distribuye en dos compartimentos intracelular (LIC) y extracelular (LEC)
separados ambos por la membrana celular. Por consiguiente, el desplazamiento de agua entre estos
dos compartimentos, con sus consecuencias sobre el volumen celular, va a depender de los cambios
en la osmolaridad del LEC, de modo tal que este solo hecho fisiopatolgico condiciona la velocidad
con la que se pueda corregir un cuadro de deshidratacin: Correccin rpida en 18 a 24 horas si no hay
alteracin osmolar, y correccin lenta en 48 a 72 horas, si existe un trastorno osmolar de base.
Conocer el agua corporal total en las diferentes edades, es necesario para estimar los
dficit tanto de agua como de sodio:
A.C.T
L.I.C
L.E.C
RN
6 meses
1 ao
15 aos
78%
33%
45%
70%
38%
32%
65%
40%
25%
60%
40%
20%
Deshidratacin
Normalmente el organismo est en situacin de balance en relacin al agua y electrolitos,
de modo que los egresos o prdidas deben ser iguales a los ingresos. Cuando este balance se
pierde en relacin al agua, tenemos un cuadro de deshidratacin, con disminucin del LEC, y
cuya severidad puede llegar a provocar la muerte.
Para calificar y poder manejar adecuadamente una deshidratacin, se debe conocer:
Magnitud
Tipo osmolar
Alteracin cido-base
Alteracin en los niveles de potasio
Eventual alteracin de la funcin renal
La magnitud se puede estimar por la prdida de peso si es que se conoce el peso inmediatamente
previo a producirse el trastorno (situacin excepcional), o, efectuando una estimacin clnica a
travs de la valoracin de diferentes parmetros de fcil interpretacin como son alteracin de
conciencia, sequedad de mucosas (no til en respiradores bucales), presencia de lgrimas, tensin
de bregma, llene capilar, frecuencia cardaca, presin arterial, presencia de diuresis.
Por el comportamiento diferente de los volmenes de cada compartimento (LIC, LEC) de
acuerdo al tipo osmolar de la deshidratacin, el dficit de volumen tiende a sobrevalorarse
en las hipotnicas y lo contrario sucede en las hipertnicas.
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Leve
5%
3%
Moderada
10%
6%
Severa
15%
9%
Conciencia
Ojos
Bregma
Mucosas
Lgrimas
Llene capilar
Presin arterial
Diuresis
Alerta
Levemente hundidos
Normal - excavada
Algo secas
Escasas
Normal
Normal
Normal
Irritable
Hundidos
Excavada
Secas
Ausentes
Prolongado
Normal
Disminuida
Somnoliento
Hundidos
Excavada
Muy secas
Ausentes
Prolongado
Disminuida
Dismin/ausente
La alteracin osmolar se define por el nivel de Na plasmtico: Isotnica si el Na est en 130150 mEq/L, hipertnica si es mayor a 150 mEq/L o hipotnica si es menor a 130 mEq/L.
Evaluacin cido-base se efecta en base a la clnica, determinacin de gases y electrolitos
en plasma con clculo del anin-gap, electrolitos en muestra aislada de orina con clculo de
gap urinario y eventualmente con medicin de pH en orina (ver gua de acidosis metablica).
Trastorno del potasio: Requiere conocer el nivel de potasio plasmtico, calcio y necesariamente
un ECG. No es posible valorar la severidad de una alteracin en la kalemia sin ECG.
Alteracin de la funcin renal: Creatinina y nitrgeno ureico en plasma. Por otra parte es
esperable que si la deshidratacin es de moderada a severa, se acompae de oliguria, y sea
necesario diferenciar un cuadro de insuficiencia prerrenal con una renal, para lo cual se
requiere determinacin de Na en orina, clculo del ndice O/P de nitrgeno ureico, FeNa
(excrecin fraccional de sodio), Fe (excrecin fraccional) de nitrgeno ureico, etc.
Manejo
Debe considerar tres aspectos diferentes: Requerimientos de mantencin normal, correccin del dficit (si existiera), y reemplazo de prdidas anormales.
Requerimientos de mantencin normal: Que deben cubrir prdidas obligadas por piel y rin.
Como se supone que el programa de hidratacin parenteral es de corta duracin, en los
requerimientos slo se considera agua, electrolitos y aporte calrico. El objetivo de cubrir estos
requerimientos es mantener el balance de agua y electrolitos en cero, y como ellos bsicamente
dependen del gasto metablico se calculan de acuerdo a la estimacin de este gasto.
En el nio hospitalizado, este gasto metablico est representado por el gasto basal ms un adicional
destinado a cubrir la mnima actividad fsica del paciente en cama, y corresponde a:
de 3 a 10 kg de peso
100 cal x kg
11 a 20 kg de peso
50 cal x kg
+ de 20 kg
20 cal x kg
Requerimientos de agua: Estn representados por prdidas insensibles y diuresis. No se
consideran prdidas por deposiciones (a menos que stas sean anormales) dado que tampoco
se considera en los aportes el agua de oxidacin (en pacientes crticos o en situaciones de
oligoanuria por insuficiencia renal se debe considerar agua de oxidacin, 15 ml x 100 cal
metabolizadas). Tampoco se considera prdidas por sudoracin, dado que en las condiciones
ambientales normales de una sala de hospitalizacin este fenmeno es mnimo o est ausente.
Prdidas insensibles:
45 cc x 100 cal (30 cc x piel y 15 cc x pulmones)
Diuresis
55 cc x 100 cal
Total requerimientos de agua:
100 cc x 100 cal metabolizadas.
Cuando se asigna a diuresis un volumen de 55 cc x 100 cal, se est aportando un volumen tal
que permite al rin excretar un amplio rango de carga renal de solutos (entre 10 a 40 m/Osm x 100
caloras) sin variar extremadamente la osmolaridad urinaria.
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Na
20-80
120-140
100-140
120-140
45-135
10-90
10-30
50-130
33
K
5-20
5-15
5-15
5-15
3-15
10-80
3-10
5-15
19
Cl
10-150
90-120
90-130
80-120
20-115
10-110
10-35
50-110
34
HCO3
0
100
40
25-30
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La nica manera de estimar el volumen de prdidas es a travs de un balance de ingresosegresos que slo puede ser efectuado cuando el nio est hospitalizado.
Correccin de la deshidratacin
El manejo del nio deshidratado va a depender de la severidad del cuadro y del trastorno osmolar
asociado. En cualquier caso, ste es un manejo secuencial en el que podemos definir varias fases.
1. Fase de expansin del vascular o de reanimacin.
2. Fase de expansin del LEC y correccin parcial del dficit.
3. Fase de correccin completa del trastorno osmolar, cido-base y dficit de potasio.
1. Fase de expansin del vascular. Se aplica a todos los cuadros de deshidratacin severa, o
con shock (evidente o encubierto). Su objetivo es restablecer el volumen circulante y
conseguir estabilidad hemodinmica. Su duracin se ajusta al logro de este objetivo, en
general 30 a 90 minutos.
En esta fase deben utilizarse slo soluciones isotnicas (independiente de la edad del nio y
del tipo osmolar de deshidratacin) tales como:
Suero fisiolgico al 09% en volumen de 20 a 30 cc/kg, a pasar en 20-30 minutos, que
eventualmente se puede repetir. Si hay evidencia de acidosis metablica, se puede utilizar
solucin alcalinizante de expansin en igual volumen (SF 0,9% 750 cc + SG 5% 220 cc
+ HCO3 8% 30 cc). Esta solucin a 20 cc/kg/hora, aporta 0,6 mEq/kg/h de HCO3 y 3,6
mg/kg/min de glucosa.
El cumplimiento de los objetivos de esta fase se medir por mejora de los parmetros
hemodinmicos (Pr arterial, pulso, llene capilar perifrico), mejora de nivel de conciencia,
aparicin o mejora de la diuresis. Debe monitorearse presin arterial, presin venosa central,
pulso, frecuencia respiratoria y diuresis. Vigilar aparicin de signos de encharcamiento pulmonar.
Una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente, se inicia fase 2.
2. Fase de expansin del LEC: Dura habitualmente desde el trmino de la fase de expansin
del vascular hasta las primeras 24 a 48 horas. En esta fase se aportan los requerimientos de
mantencin normal (comunes a cualquier tipo de deshidratacin), y se inicia la correccin
del dficit de volumen y de los trastornos osmolar y cido base de acuerdo al tipo especial
de deshidratacin (ver ms adelante).
Objetivos de esta fase: Mantener situacin hemodinmica estable, correccin parcial del
dficit de volumen, correccin parcial del trastorno osmolar, correccin parcial del trastorno
cido base, mantener diuresis estable.
3. Fase de correccin del dficit: Dura desde el trmino de la fase 2, hasta el segundo a tercer
da de manejo. En ella se completa la correccin del dficit de volumen y se efecta la
correccin total del trastorno osmolar, correccin total del trastorno cido base y correccin
(parcial) del dficit de potasio.
Deshidratacin isotnica
Natremia 130-150 mEq/L.
Por definicin en esta deshidratacin la prdida de H2O y electrolitos es isotnica en
relacin al plasma. Hay contraccin del LEC, no afectando el volumen del LIC dado que no se
crea una gradiente osmtica entre ambos. Las prdidas de sodio y potasio son muy semejantes
en magnitud. Como la concentracin plasmtica de K es muy baja, la mayor proporcin de la
prdida de este in ocurre desde el LIC lo que motiva la entrada de Na a la clula para
mantener su electroneutralidad. De modo que en este tipo de deshidratacin junto con la
prdida externa de Na, hay desplazamiento de este in hacia el LIC. El dficit de volumen en
este tipo de deshidratacin, puede corregirse en las primeras 24 horas de manejo.
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Req. basal
Dficit
P. anormales
Total
H20
Na
1.000 cc
1.500 cc
25 mEq/l
210 mEq/l
25
2.500 cc
235 mEq/l
25
HCO3
(asumiendo que no presenta prdidas anormales actuales y que no tiene acidosis, para simplificar
los clculos).
Este paciente debiera recibir una mezcla de 2.500 cc de suero glucosado 5% con 235 mEq
de Na y 25 mEq de K (dficit de potasio se comienza a corregir lentamente desde el segundo
da a menos que exista hipokalemia real menor de 3 mEq/litro).
Considerar que este plan de hidratacin no es rgido y deber evaluarse peridicamente al
paciente, por clnica y laboratorio (fundamentalmente gases y electrolitos) para adecuar el
programa si es necesario.
El dficit de potasio, debe empezar a corregirse desde el segundo da en forma lenta (2-3
mEq/kg/da), clculo que se suma a su requerimiento basal.
El dficit de potasio siempre existe, es fundamentalmente intracelular y debe corregirse
aunque la kalemia pueda, en un momento dado, estar en cifras normales o cercanas a lo
normal. Mantener este aporte de potasio por 5-7 das, de acuerdo a situacin clnica.
Si el paciente al segundo da de manejo est iniciando su alimentacin enteral, se debe
descontar slo el volumen de la alimentacin del volumen total del lquido calculado. Las
prdidas anormales (diarrea, vmito, etc.) deben ser medidas y reemplazadas diariamente con
una solucin igual en volumen y composicin que se agrega al clculo diario de la
programacin.
BIBLIOGRAFA
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200
HIPONATREMIA
Corresponde a una concentracin de sodio plasmtico menor a 135 mEq/l y constituye la
alteracin electroltica ms frecuente en pacientes hospitalizados. Puede acompaarse de
osmolaridad plasmtica elevada (hiperglicemia) o disminuida.
Como el sodio est en la fase acuosa del plasma y su concentracin se expresa por litro de plasma,
toda vez que el agua plasmtica est disminuida por un aumento importante en la concentracin de
lpidos (ej: sndrome nefrtico) o de protenas si la medicin de la natremia se efecta con fotometra
de llama, aparece una pseudohiponatremia con osmolaridad plasmtica. Esto no ocurre si la lectura se
efecta con electrodo in especfico que es el mtodo actual.
La respuesta inicial a la hiponatremia, es la frenacin de la actividad de la ADH, con aumento de
la eliminacin de agua libre y restablecimiento de la osmolaridad plasmtica normal. Este mecanismo
es muy eficiente para evitar la perpetuacin de la hiponatremia, de modo que para que ello ocurra
necesariamente debe existir una alteracin en la formacin de agua libre.
Establecida la hiponatremia, hay movimiento de agua desde el LEC al LIC, con el
consiguiente edema celular que a nivel del sistema nervioso central puede producir convulsiones, coma y enclavamiento dependiendo de la severidad y de la velocidad con que se ha
instalado la hiponatremia.
La clula se defiende frente a este trastorno primero perdiendo electrolitos y luego
osmolitos orgnicos, hasta igualar la osmolaridad del LEC. El proceso se completa aproximadamente a las 48 horas de iniciado, lo que permite clasificar como hiponatremia aguda aquella
que tiene menos de 48 horas de evolucin y como hiponatremia crnica aquella que tiene ms
de 48 horas y que por ello exige una correccin lenta.
Los mecanismos para generar hiponatremia son dos:
Prdida de sodio
Ganancia de agua
Orientacin diagnstica: Se consigue midiendo prdida de sodio urinario y evaluando
volemia. Una concentracin de sodio en orina menor de 20 mEq/l orienta a prdidas
extrarrenales o a cuadro edematoso (sndrome nefrtico, cirrosis, etc).
Un sodio en orina mayor de 40 mEq/l con hipovolemia orienta a sndrome pierde sal
cerebral, dficit de mineralocorticoides o a prdida renal de sodio. Si la volemia es normal o
aumentada, orienta a SSIADH, dficit de glucocorticoides o a hipotiroidismo.
Deshidratacion hiponatrmica
Na plasmtico menor de 130 mEq/litro. En este cuadro, la prdida neta es mayor de sodio
que de agua, resultando en una deshidratacin con sodio plasmtico menor de 130 mEq/litro,
de modo que al trastorno de volumen se agrega un trastorno osmolar.
Este cuadro plantea una situacin de manejo especial. Estudios clnicos y experimentales han
demostrado que la correccin rpida de la hiponatremia (definida como mayor a 0,7 mEq/litro
por hora) es capaz de provocar serio dao neurolgico. Por ello la recomendacin es que la
correccin del dficit de sodio no debiera ser mayor a 12 mEq/litro por da.
201
12 x ACT x kg
Durante todo el periodo que requiere la correccin del dficit (2-3 das) deber controlarse
peridicamente progresin de aumento de natremia con medicin de electrolitos plasmticos
cada 6-8 horas.
Ejemplo: Lactante de 1 ao, con peso de 10 kg, portador de deshidratacin moderada, con
un Na plasmtico de 116 mEq/litro.
El programa de hidratacin a efectuar sera el siguiente:
Dficit de volumen 10% (deshidratacin moderada) = 1.000 cc de solucin isotnica
A.C.T. 0,65
Dficit de Na a corregir (diario) segn frmula 12 x 0,65 x 10 = 78 mEq
Primer da
Req. basal
Dficit volumen
Dficit Na
Prd. anorm.
H2O
1.000 cc
1.000 cc
Na
25
140
78
K
25
Total
2.000 cc
243 mEq
25 mEq
202
La indicacin sera:
S.G. 5% 1.837 cc
+Na CI 10% 143 cc
+KCI 10% 20 cc
2.000 cc a 83 cc/hora
Esta mezcla tiene una concentracin de sodio de 121 mEq/litro y a ella se deber agregar
las prdidas anormales si existieran.
El programa para el segundo da (previo natremia de control) debe incluir:
Continuar aporte de sodio para corregir dficit de sodio
Iniciar correccin dficit de potasio
Requerimientos basales
Segundo da
Reg. basal
Dficit Na
Prd. Anorm
H2O
1.000
Na
25
78
K
25
30 (#)
Total
1.000
103 mEq
55 mEq
La indicacin ser:
- S.G. 5% 898 cc
+ NaCI 10% 60 cc
+ KCI 10% 42 cc
1.000 a 42 cc/hora
El dficit de Na debe continuar corrgindose hasta obtener una natremia de 135 mEq/litro.
Mientras se est corrigiendo el dficit de Na debe monitorearse peridicamente electrolitos
plasmticos, con la idea de no permitir una elevacin de la natremia de ms de 12 mEq/
litro/da. Si en un periodo de 6-12 horas observa una tendencia a superar este objetivo en la
proyeccin a 24 horas, se evala primero la aparicin (o el aumento) de prdidas anormales
(habitualmente hipotnicas que tienden a elevar la natremia por prdida de agua libre) y se
reemplazan, si no existen prdidas anormales, se disminuye el aporte de sodio en la mezcla,
pero no se cambia su volumen.
(#) Si hay hipokalemia, se debe mantener la correccin del dficit asociado de potasio durante
3-4 das o ms.
En caso de existir hiponatremia sintomtica (convulsiones, coma) sta tambin debe
corregirse lentamente, 1-2 mEq/litro por hora durante 2-3 horas con NaCl al 3% (Na Cl al 10%
diluido al 1/3 con S.G. 5% o agua bidestilada); 3 cc x kg de NaCl al 3% suben la natremia en
aproximadamente 2 mEq/litro.
El Na aportado en esta situacin debe restarse del aporte diario calculado para la
correccin del dficit.
BIBLIOGRAFA
1. Verbalis J, Goldsmith S, Greenberg A, Schrier R, Sterns R: Hyponatremia Treatment Guidelines 2007:
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4. Adrogu H. Consequences of Inadecuate Management of Hiponatremia. Am J Nephrol 2005; 25: 240-9.
203
HIPERNATREMIA
La natremia expresa slo una relacin soluto-solvente. Cuando la concentracin de sodio
supera los 150 mEq/L corresponde a una hipernatremia, y por consiguiente a una
hiperosmolaridad, dado que el Na es el soluto ms abundante del LEC, pero su hallazgo no
significa necesariamente un aumento en el contenido de sodio corporal total sino que
representa un dficit relativo de agua en relacin al sodio.
La respuesta normal a la hipernatremia es un aumento en la liberacin de ADH, con ahorro
renal de agua, y aparicin de sed, lo que restablece la osmolaridad a lmites normales. El
ahorro renal de agua est limitado por la capacidad de concentracin del rin y por la carga
renal de solutos, de modo que el principal mecanismo de defensa frente a la hipernatremia lo
constituye la sed, as los pacientes en riesgo de desarrollarla son aquellos que no tienen acceso
libre al agua: Lactantes, pacientes con dao neurolgico, ancianos, y aquellos que tienen una
alteracin en el mecanismo de la sed.
El efecto primario de la hiperosmolaridad provocada por la hipernatremia, es un
desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, y por ende una disminucin del volumen
celular, lo que a nivel del sistema nervioso central puede provocar sangramiento por
elongacin y rotura de vasos sanguneos.
La clula se defiende de esta disminucin de volumen, aumentando su propia osmolaridad a
travs de la activacin de transportadores de membrana y creando osmolitos orgnicos, proceso
que no est completo antes de 48 horas, lo que permite catalogar a las hipernatremias como agudas
si llevan menos de 48 horas de evolucin, y por lo tanto pueden corregirse rpidamente, e
hipernatremias crnicas, con ms de 48 horas, en que su correccin necesariamente debe ser lenta.
Existen dos mecanismos a travs de los cuales se puede llegar a hipernatremia: Prdida de
agua o ganancia de sodio.
Prdida de agua:
- Aumento de prdidas insensibles (fiebre, golpe de calor, etc.)
- Diabetes inspida (central o nefrognica)
- Prdidas hipotnicas (GI, renales, piel)
- Falta de aporte (alteracin de conciencia, hipoalimentacin en
RN, ausencia de sed
Ganancia de sodio: - Uso de soluciones hipertnicas (paro cardaco, errores de formulacin, enemas, etc.)
- Ingesta accidental o maltrato en lactantes (mamaderas con sal)
La clnica de la hipernatremia depende de la velocidad de instalacin y de la velocidad
de correccin: Irritabilidad, taquipnea, debilidad muscular, insomnio, fiebre, convulsiones.
Deshidratacin hipernatrmica
En este cuadro, la alteracin bsica la constituye una prdida mayor de H20 que de
electrolitos lo que lleva a una deshidratacin con Na mayor de 150 mEq/litro.
El riesgo en esta situacin tambin lo constituye la correccin rpida del trastorno osmolar
lo que frecuentemente lleva a convulsiones por edema cerebral secundario y eventualmente a
coma y muerte.
Su manejo requiere de algunas consideraciones especiales:
Medir densidad urinaria para establecer indemnidad de eje ADH-rin; esto es vital dado
que el manejo es radicalmente diferente tratndose de una deshidratacin hipernatrmica
con eje ADH-rin intacto o alterado. Aqu se discutir manejo de hipernatremia con eje
ADH-rin conservado. En esta situacin debiera esperarse una densidad urinaria elevada
(1.020 o ms en ausencia de glucosuria).
204
Medir densidad U
Orina diluida
Orina concentrada
Hipovolemia
Eu/hypervol
Hipovolemia
Eu/hypervol
Diabetes inspida
central o nefrognica
Exceso
mineralocortic.
Prdida
extrarrenal de agua
Exceso de sal
En el clculo de las necesidades basales slo se aporta el 75% de las necesidades basales de
agua (hipernatremia = aumento osmolaridad plasmtica = aumento actividad ADH antidiuresis) ms el requerimiento total de electrolitos.
El dficit de volumen debe estimarse lo ms exactamente posible (recuerde que en las
hipernatremias la clnica de deshidratacin es pobre, de modo que habitualmente se subvalora
el dficit de H2O).
Si no es posible una estimacin clnica apropiada, el dficit de H20 puede calcularse con la
siguiente frmula: Dficit de H2O = A.C.T.x [1 - ( Na actual/140)].
Este dficit estimado debe corregirse en dos das si la natremia es menor de 165 mEq/litro
o en 3 das si es mayor de esa cifra.
El objetivo es no provocar un descenso del sodio mayor a 10 mEq/litro/da. Como en el
caso anterior, el manejo de una deshidratacin hipertnica requiere de un control clnico y de
laboratorio cuidadoso vigilando el descenso de la natremia cada 6 horas con electrolitos
plasmticos. Si el descenso de la natremia es mayor de lo esperado, disminuir la velocidad de
aporte de lquido.
Ejemplo:
Paciente de 1 ao de edad, 10 kg de peso ingresa con historia de diarrea de dos das de
evolucin, deshidratado con una natremia de 168 mEq/litro. Densidad orina de 1.025.
El programa de hidratacin sera el siguiente:
A.C.T.= 0,65
Dficit de agua segn frmula
= 0,65 x 10 x [1 - 168/140]
= 1,3 litros.
Por natremia de 168 mEq/litro, este dficit debe corregirse en 3 das.
Considerar adems, un dficit de Na de 2-4 mEq/100 cal (vlido para todas las situaciones
en que exista prdidas de agua y sodio como en caso de diarrea).
1er da:
- Req. basal (75%)
- Dficit H20 1/3
- Dficit de Na
- Prd. anormales
H2O
750
433
Total
K
25
-
Na
25
20
-
1.183
45
25
205
La indicacin sera:
S.G. 5%
+NaCl 10%
+KCI 10%
1.183
1.138 cc
26 cc
19 cc
cc
Reg basal
Dficit H2O (1/3)
Dficit de Na
Prd. anorm.
Total
H2O
750
433
K
25
-
Na
25
20
-
1.183
45
25
Recordar siempre que el clculo que se hace es slo una aproximacin a las necesidades
del nio, por lo que probablemente requiera de ajustes de acuerdo a la evolucin clnica y de
laboratorio.
BIBLIOGRAFA
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206
El potasio (K) total almacenado en un adulto normal es de 3.000 a 4.000 mEq. Cerca del
98% (150 mEq/l) se localiza en el compartimiento intracelular (LIC), alcanzando una
concentracin en plasma de 3,5 a 5 mEq/l. Por esta razn, la calemia no se correlaciona
necesariamente con el contenido total de potasio en el organismo.
El K desempea un papel importante en la funcin celular y en la transmisin
neuromuscular. En la clula participa en la regulacin de la sntesis de glicgeno y de
protenas y es el determinante del potencial de reposo de la membrana celular. El potencial de
membrana est determinado por la proporcin entre la concentracin de K intra y extracelular.
Las alteraciones en este potencial ejercen una gran influencia en la actividad del msculo
cardaco y esqueltico.
HIPOCALEMIA
Es la concentracin de K en el plasma menor a 3,5 mEq/l. Habitualmente se acompaa de
disminucin del K intracelular por lo que es posible encontrar alteraciones en el metabolismo
celular y en la estructura de algunos tejidos. Cuando hay hipocalemia sin deplecin celular,
como en la redistribucin interna de K, las manifestaciones clnicas estn principalmente
limitadas a sntomas neuromusculares y cardiovasculares.
Neuromusculares: Debilidad muscular y parlisis
(K <2,5) Radbomiolisis. Mioglobinuria. Necrosis y fibrosis muscular.
Cardiovasculares: Con K <3 alteraciones progresivas en electrocardiograma (ECG). Onda
U (sobre 1 mm), depresin S-T, disminucin de amplitud o inversin de onda T,
ensanchamiento de P, prolongacin del PR (bradicardia sinusal. Bloqueo AV),
ensanchamiento de QRS. Resistencia a catecolaminas.
Renales: Nefropata hipocalmica. Disminucin de capacidad de concentracin.
Aumento de produccin de amonio. Estimulacin de renina y prostaglandina E2.
Metablicas: Alteracin en secrecin de insulina. Balance nitrogenado negativo.
Gastrointestinales: Anorexia, nuseas, vmitos, leo.
Otros: Apata, decaimiento, confusin, irritabilidad, convulsiones.
Etiologa
Hipocalemia con K corporal total normal
1. Pseudohipocalemia (ECG normal. El K es incorporado antes de procesar la muestra por un
recuento elevado de clulas sanguneas).
2. Redistribucin:
Aumento del pH. Alcalemia.
Administracin de glucosa e insulina.
Aumento de la actividad beta2 adrenrgica (estrs, uso de beta2 agonistas).
Parlisis peridica familiar en su forma hipocalmica.
207
HIPERCALEMIA
Es la concentracin de K en plasma sobre 5,5 mEq/l. Para evaluar adecuadamente la
severidad de la hipercalemia debe efectuarse en forma concomitante un ECG. Clasificacin:
Hipercalemia leve: K de 5,5 a 6,5. Sin alteracin ECG.
Hipercalemia moderada: K de 6,5 a 7,5 y/o alteraciones ECG mnimas (onda T alta).
Hipercalemia severa: K mayor de 7,5 y/o alteraciones ECG ms severas.
208
Las manifestaciones clnicas de la hipercalemia comprometen corazn y msculo esqueltico. La hiponatremia y la hipocalcemia potencian sus efectos adversos.
La debilidad muscular no aparece hasta que la calemia sube de 8 mEq/l, salvo en los
pacientes con parlisis peridica que pueden hacerse sintomticos con cifras ms bajas. Las
alteraciones cardacas progresivas son onda T picuda, disminucin QT, ensanchamiento QRS,
desaparicin onda P y fibrilacin ventricular.
Etiologa
Aumento del aporte.
Pseudohipercalemia (ECG normal. Toma de muestra con hemlisis, aumento marcado de
clulas sanguneas).
Redistribucin:
Acidosis metablica
Dficit de insulina e hiperglicemia
Catabolismo tisular
Bloqueo beta2 adrenrgico
Ejercicio severo
Sobredosis de digital
Parlisis peridica en su forma hipercalmica
Uso de succinilcolina
Disminucin de la excrecin urinaria
Insuficiencia renal
Disminucin de volumen circulante efectivo
Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal tipo IV y la forma hipercalmica de la tipo I.
Diagnstico
Repetir determinacin. Descartar pseudohiperkalemia. ECG.
Aproximacin con la historia clnica (dieta, antecedentes de insuficiencia renal, uso de
diurticos ahorradores de K, episodios recurrentes de debilidad muscular, etc.).
Descartar causas de redistribucin. Medicin de gases y electrlitos en sangre, creatininemia,
nitrgeno ureico, glicemia, calcemia, electrlitos y creatinina en orina.
Evaluar la capacidad de excrecin urinaria. Si la funcin renal es normal y no hay ninguna
otra causa aparente, debe sospecharse un hipoaldosteronismo.
La gradiente transtubular de K (GTTK) permite una buena estimacin de la actividad de
aldosterona cuando la orina no est diluida y con sodio en orina >25 mEq/l.
GTTK = O/P de K : O/P Osmolar
En condicin de hipercalemia, un GTTK por debajo 7 y sobre todo bajo 5 permiten
plantear un hipoaldosteronismo que es necesario objetivar con medicin de aldosterona y
medicin de actividad de renina plasmtica.
Tratamiento
Hay tres medios para manejar una hipercalemia: Antagonizar su toxicidad a nivel de
membrana (calcio), estimular su entrada a la clula (HCO3-, insulina ms glucosa, beta2
agonista) y remocin del organismo (diurticos, dilisis, resinas de intercambio).
Hipercalemia severa. Requiere manejo inmediato.
Administracin de gluconato de calcio 10%: 0,5 a 1 cc/kg/dosis. Dosis mxima simple 10
cc que se puede repetir a los 5 minutos si persisten alteraciones ECG graves. El efecto es
209
inmediato pero de corta duracin. Debe ser seguido por medidas que estimulen su paso al
LIC.
Redistribucin interna.
1. Uso de beta2 agonistas como el salbutamol en nebulizacin 0,05 ml/kg/dosis por tres
veces o 2 puff x 3 veces cada 5 minutos disminuye la calemia en 90 minutos. En caso
necesario, la infusin de salbutamol intravenoso en dosis de 0,1-0,3 /kg/min durante
una o dos horas tarda 30 minutos en provocar disminucin de calemia. Duracin 4 a 6
horas.
2. La administracin de 1 mEq/kg/dosis de NaHCO3- es til si existe acidosis metablica
moderada o severa. Al recuperar el pH, entra K a la clula disminuyendo la calemia en
0,6 mEq por cada 0,1 unidad que aumenta el pH. Su efecto se inicia alrededor de los
20 a 30 minutos y dura entre 4 a 6 hrs.
3. La infusin de glucosa ms insulina disminuye en 0,5 a 1,5 mEq/l la calemia al cabo de
una hora. Se administra 1 U de insulina cristalina por 4 a 5 gramos de glucosa en una
solucin de glucosa a 10%, con una velocidad de infusin de 10 ml/kg/hora durante 30
minutos. Uso con precaucin en RN y lactantes.
Utilizacin de resinas de intercambio (resin-Na o resin-Ca) en forma oral o enema de
retencin, intentando que permanezca en colon al menos 1 hora. Se utiliza 1 g/kg/dosis que
se puede repetir c/4-6 horas. Por cada mEq de K que retira, entrega 1-2 mEq de Na, lo cual
limita su uso cuando existe sobrecarga de volumen (usar resin-Ca). Cada dosis de 1 g/kg,
disminuye la calemia en 1 mEq/l. Discutible utilidad en agudo, pero efectivo para la remocin
crnica.
Cuando las medidas conservadoras son inefectivas, la dilisis es el mtodo ideal para remover
K. Se prefiere la hemodilisis porque la eliminacin es bastante ms rpida que la
peritoneodilisis. La dilisis es especialmente importante en pacientes con falla renal aguda
en estado hipercatablico. Los diurticos son tiles en la hipercalemia crnica 2 a
hipoaldosteronismo o cuando existe un defecto selectivo de secrecin de K. En insuficiencia
renal generalmente no hay respuesta.
Hipercalemia moderada: Utilizar medidas de redistribucin interna y resinas de intercambio.
Hipercalemia leve: Se puede manejar solo con resinas de intercambio (Kayexalate).
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cido-base. Hipopotasemia. 836-87. Marbn Libros, Quinta edicin, 2002.
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210
211
Tabla 1. Compensaciones
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
HCO3 HCO3-
Acidosis respiratoria
Aguda
Crnica
pCO2
Alcalosis respiratoria
Aguda
Crnica
pCO2
pCO2 1,2 mm x 1 mEq HCO3 pCO2 0,7 mm x 1 mEq HCO3 HCO3- 1 mEq x 10 mm pCO2
HCO3- 3,5 mEq x 10 mm pCO2
HCO3- 2 mEq x 10 mm pCO2
HCO3- 4 mEq x 10 mm pCO2
212
est reflejando la magnitud de la carga cida) es siempre mayor (o a lo menos igual) que el delta del
HCO3- (que est reflejando el consumo del buffer extracelular ocupado en tamponar la fraccin de
la carga cida neutralizada en el LEC). El valor normal de esta relacin delta del anin gap/delta del
HCO3- es entre 1-2. Una relacin menor de 1 sugiere que hay agregada una acidosis por prdida de
HCO3- (por ejemplo una acidosis lctica agregada a una acidosis por prdidas digestivas) y una
relacin sobre 2 expresa la existencia de una alcalosis metablica previa.
Calcular gap urinario: (Na u + K u) - Cl u. Expresa la capacidad de acidificacin distal y es
una medicin indirecta de la excrecin de amonio dado que ste se elimina como cloruro de
amonio. En condiciones de acidosis metablica el gap urinario debe ser claramente negativo
y un gap de 0 o positivo sugiere una alteracin en la produccin de amonio y por consiguiente
un origen renal de la acidosis metablica. Para su adecuada interpretacin, requiere que el
rin no est en situacin de ahorro renal de sodio (Na u sobre 20 mEq/l) y por consiguiente
de Cl, lo que limita la excrecin de amonio.
Acidosis metablica
La acidosis metablica (AM) es un trastorno del equilibrio cido-base que se caracteriza
por un aumento en la concentracin de hidrogeniones o cada del pH, disminucin del HCO3plasmtico y una disminucin compensatoria en la pCO2.
Clasificacin: Las causas ms frecuentes de acidosis metablica en pediatra son las provocadas
por prdida de HCO3- en cuadros de diarrea aguda y las secundarias a hipoxia tisular por mala
perfusin en los pacientes severamente deshidratados o en shock, con ganancia de cido lctico.
El anin gap representa la diferencia entre los cationes no medidos y los aniones no medidos en el
plasma y su valor medio es 12 (8 - 16). Las AM se pueden clasificar en AM con anin gap normal,
llamadas tambin hiperclormicas, y que se caracterizan por prdida de bicarbonato, y AM con anin
gap aumentado en que existe ganancia de hidrogeniones y no existe prdida de bicarbonato, su
disminucin en el plasma se debe a que est siendo utilizado en tamponar esta carga cida. Una vez que
esta carga cida se remueve (mejora de la perfusin en las acidosis lctica, metabolizacin de cetocidos
en la cetoacidosis diabtica por ejemplo), el HCO3- es liberado normalizando su nivel en sangre.
Causas de acidosis metablica con anin gap normal
Con hipokalemia
Diarrea, fstula intestinal, abuso de laxantes
Acidosis tubular renal proximal y distal (tipo 1)
Con hiperkalemia
Acidosis tubular renal tipo IV
Uropata obstructiva
Hipoaldosteronismo
Falla renal precoz
Drogas (inhibidores de la convertasa, AINES, espironolactona, ciclosporina etc.)
Administracin de soluciones ricas en cloro
Causas de acidosis metablica con anion gap alto
Acidosis lctica tipo A (con hipoxia tisular): Shock, insuficiencia respiratoria, sepsis, anemia
severa, hemorragia severa, intoxicacin por CO etc.
Acidosis lctica tipo B (sin hipoxia tisular): Insuficiencia heptica, defectos enzimticos,
leucemia, convulsiones, quemaduras etc.
Cetoacidosis
Falla renal (aguda y crnica)
Txicos (etilenglicol, metanol, saliclicos, propilenglicol etc.)
213
BIBLIOGRAFA
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214
Alcalosis metablica
Jean Grandy H.
215
Etiologa y diagnstico
La etiologa de la AlcM se puede sospechar con la historia clnica, el antecedente de
prdida de HCl por vmitos, deshidratacin o el uso de diurticos de asa. La gasometra
confirma el diagnstico y se estima que por cada 1 mEq de HCO3- que se gana, la pCO2 se
eleva en 0,7 mmHg.
La compensacin respiratoria no es eficiente en la regulacin del pH y la pCO2 no sube
ms all de 55 a 60 mmHg. Valores superiores orientan a una acidosis respiratoria agregada.
Los electrolitos plasmticos (ELP) suelen mostrar hipocloremia e hipocalemia. La evaluacin
se complementa con el estado de hidratacin y del volumen circulante efectivo. Esto lo
conseguimos a travs de los signos clnicos de hipovolemia y la medicin de Na y/o cloro en
muestra aislada de orina.
Las causas de AlcM se pueden agrupar segn el cloro en muestra de orina aislada:
Cl o <20 mEq/l
Existe deplecin de Cl. Adecuado manejo renal y buena respuesta al uso de NaCl.
Vmitos profusos (estenosis hipertrfica del ploro). Drenaje gstrico
Uso de diurticos (tardo)
Alcalosis de contraccin
Clorhidrorrea congnita
Fibrosis qustica
Alcalosis poshipercpnica
Cl o 20 mEq/l
Existe deplecin de Cl por prdida renal primaria o asociada. Cursan con resistencia al uso
de NaCl.
Hiperaldosteronismo primario
Uso de diurticos (inicial)
Deplecin grave de K+
Sndrome de Bartter, S. de Liddle, S. de Gitelman
S. de Cushing
Los pacientes con sndrome de Bartter tienen AlcM hipoclormica, hipocalmica con
cifras tensionales normales. Aqu existe un defecto gentico de canales de cloro. Se acompaa
de una hiperplasia del aparato yuxtaglomerular con niveles elevados de renina y aldosterona,
sin embargo, por la presencia de altos niveles de prostaglandinas se anula este efecto evitando
la aparicin de hipertensin arterial (HTA). Por su parte el sndrome de Liddle y el
hiperaldosteronismo primario cursan con HTA.
Tratamiento
En alcalemias severas, la idea es lograr una correccin inicial que permita llevar el pH
por debajo de 7,55, reduciendo el bicarbonato plasmtico a niveles por debajo de 40 mEq/
l.
AlcM cloruro sensible:
Reexpansin del volumen circulante efectivo a travs de la administracin de soluciones
con NaCl y la correccin del dficit de K+.
AlcM cloruro resistente:
Siempre evaluar y corregir hidratacin si procede. Generalmente cursan con normo o
hipervolemia.
216
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